Ministère de la Transition écologique et de la Cohésion des territoires : rapport d'enquête technique sur la chute sur la voie du conducteur d'un TGV en marche survenue le 24 décembre 2024 à Crisenoy (77)

rapport d'enquête technique sur la chute sur la voie du conducteur d'un TGV en marche survenue le 24 décembre 2024 à Crisenoy (77)

Auteur moral

France. Bureau d'enquêtes sur les accidents de transport terrestre

Auteur secondaire

Résumé

Le 24 décembre 2024, un TGV reliant Paris à Saint-Étienne s'arrête d'urgence après l'activation du système de veille automatique, sans retour du conducteur. Son corps sera retrouvé le long de la voie ferrée : l enquête diligentée, exclut tout acte criminel ou accidentel, pour privilégier le suicide. Elle laisse apparaître, par ailleurs, des anomalies de conduite et des défaillances organisationnelles. À l'issue de son enquête le BeaTT présente plusieurs recommandations portant sur la prévention (suivi médical, organisation du travail) et la gestion de crise (communication, formation, procédures), et des propositions pour la coordination avec les secours et l'adaptation des moyens techniques.

Editeur

Ministère des Transports

Descripteur Urbamet

accident ;conducteur ;TGV ;prévention des risques

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

Modèle des textes de prescription pour Word 2000RAPPORT D?ENQUÊTE TECHNIQUE sur la chute sur la voie du conducteur d'un TGV en marche survenue le 24 décembre 2024 à Crisenoy (77) décembre 2025 Avertissement L?enquête technique faisant l?objet du présent rapport est réalisée dans le cadre des articles L.1621-1 à 1622-2 et R.1621-1 à 1621-26 du Code des transports relatifs, notamment, aux enquêtes techniques après accident ou incident de transport terrestre. Cette enquête a pour seul objet de prévenir de futurs accidents. Sans préjudice, le cas échéant, de l?enquête judiciaire qui peut être ouverte, elle consiste à collecter et analyser les informations utiles, à déterminer les circonstances et les causes certaines ou possibles de l?évènement, de l?accident ou de l?incident et, s?il y a lieu, à établir des recommandations de sécurité. Elle ne vise pas à déterminer des responsabilités. En conséquence, l?utilisation de ce rapport à d?autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. Glossaire ? ATESS: Acquisition et Traitement des Évènements de Sécurité en Statique, SNCF-V ? BP Urg: Bouton Poussoir d?Urgence, du train ? CBORD: Chef de Bord, SNCF-V ? CCC: Chef Centre Circulations, SNCF-R ? CCSE: Centre Circulation Sud-Est, SNCF-R ? CIL: Chef d?Incident Local, SNCF-R ? COS (sapeur pompier): Commandant des Opérations de Secours ? COS(SNCF-V): Centre Opérationnel des Services ? COVIT: Contrôle de Vitesse, SNCF-V ? CNOF: Centre National des Opérations Ferroviaires, SNCF-R ? DNV: Directeur National Voyageurs, SNCF-V ? EIC: Établissement Infra-Circulations, SNCF-R ? EPSF: Établissement Public de Sécurité Ferroviaire ? ERA: European Railway Agency (Agence de l?Union Européenne pour les chemins de fer) ? LGV: Ligne Grande Vitesse ? SGC: Service de Gestion des Circulations, SNCF-R ? SNCF-V:Société Nationale des Chemins de Fer Français-Voyageurs ? SNCF-R: Société Nationale des Chemins de Fer Français-Réseau ? TGV: Train Grande Vitesse, SNCF-V ? TVM: Transmission-Voie-Machine, SNCF-R ? VACMA: Veille Automatique à Contrôle de Maintien d?Appui, SNCF-V ? VI: Vitesse Imposée, du train ? VMAS: Visite Médicale d?Aptitudes Sécurité ? VMT: Visite Médicale du Travail, SNCF Bordereau documentaire Organisme auteur: Bureau d?Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT) Titre du document: Rapport d?enquête technique sur la chute sur la voie du conducteur d?un TGV en marche le 24 décembre 2024 à Crisenoy (77) N°ISRN: EQ-BEAT?25-14-FR Affaire n° BEATT-2024-13 Proposition de mots-clés:TGV ? VACMA - veille automatique - visite médicale SOMMAIRE 1 - SYNTHÈSE.......................................................................................................................4 2 - LES CONSTATS IMMÉDIATS ET L?ENGAGEMENT DE L?ENQUÊTE..........................5 2.1 - Les circonstances de l?événement............................................................................5 2.2 - Le bilan de l?événement.............................................................................................7 2.3 - L?engagement de l?enquête.......................................................................................7 3 - LA DESCRIPTION DU FAIT SURVENU..........................................................................8 3.1 - Le contexte de l?événement......................................................................................8 3.2 - La description factuelle des évènements................................................................21 4 - LES ANALYSES DU FAIT SURVENU...........................................................................34 4.1 - Le TGV 6689 de Paris-gare de Lyon à Crisenoy.................................................34 4.2 - L?analyse de la gestion de l?événement..................................................................41 5 - CONCLUSION................................................................................................................47 5.3 - Les mesures prises depuis l?accident.....................................................................50 6 - LES RECOMMANDATIONS ET LES INVITATIONS.....................................................52 6.1 - La confusion existante entre la VMAS et la VMT....................................................52 6.2 - Les prises de service hors résidence d?emploi des agents.....................................52 6.3 - L?entraînement insuffisant des CBORD aux procédures rares...............................53 6.4 - La mise à jour et l?amélioration de l?ergonomie des documents et outils CBORD (VO 0101, DTAO et téléphone de service)......................................................................53 6.5 - Le partage défaillant des informations au sein du CNOF et l?intervention sur l?équipe de recherche......................................................................................................53 6.6 - La non réalisation de l?enquête immédiate..............................................................54 6.7 - Les invitations..........................................................................................................55 Annexe 2: La recommandation anticipée et la réponse apportée..................................58 Annexe 3: Le document «1033»...................................................................................65 Annexe 4: La fiche 21.1 de la DC 3791 (Alarme VACMA).............................................66 RÈGLEMENT GÉNÉRAL DE PROTECTION DES DONNÉES..........................................67 3 1 - Synthèse Mardi24décembre2024, le TGV n°6689 de l?entreprise ferroviaire (EF) SNCF-Voyageurs à destination de Saint-Étienne part de la gare de Paris-Lyon à 19h00. Vers 19h21, peu avant la bifurcation de Crisenoy de la ligne à grande vitesse Sud-Est, et alors que le train circule à la vitesse de 255km/h, son système de veille automatique provoque l?arrêt d?urgence. L?arrêt est obtenu en 2320m. Le système de la veille automatique (VACMA) émet immédiatement un signal radio d?alarme «VA» reçu par le Centre de Commandes Sud-Est (CCSE) de Lyon. Le CCSE tente en vain de joindre le conducteur du TGV au moyen de la radio sol-train. Un agent d?accompagnement du train se rend dans la motrice de tête du TGV. Le conducteur n?est pas dans la cabine de conduite et ne répond pas aux appels. Les secours découvriront le corps sans vie du conducteur à environ 2000m en amont du point d?arrêt. Des conducteurs dépendant du Pôle d?Appui Conduite (PAC) de SNCF-Voyageurs sont dépêchés pour permettre la remise en marche du train. Une enquête judiciaire est ouverte par le parquet du tribunal judiciaire de Melun. Elle se conclut en écartant la thèse criminelle. Le BEA-TT quant à lui écarte également la thèse accidentelle, et expose de nombreuses anomalies de conduite dans le début du parcours, chacune ayant été enregistrée, signalée, puis récupérée par les systèmes de sécurité. La cause de la chute est un état très perturbé qui conduira au suicide. C?est un événement extrêmement rare: un seul autre cas a été retrouvé par le BEA-TT, remontant aux années 80. Les recommandations, dont une partie ont été émises en cours d?enquête, portent sur les points suivants: Sur la prévention de l?événement: - la hiérarchisation inappropriée entre visite médicale d?aptitudes sécurité (VMAS) et visite médicale du travail (VMT), et le maintien du conducteur sur son poste alors que la date de visite médicale du travail (VMT) est dépassée; - l?organisation des prises de service «hors résidence d?emploi». Sur le traitement de l?événement: - le non-respect de la première règle qui sauve du groupe SNCF, et le PAC TGV qui fait réaliser des actions techniques à un agent non autorisé, le partage défaillant des informations au sein du centre national des opérations ferroviaires (CNOF); - le document VO 0250 de l?EF SNCF-V qui nécessite une révision, et les difficultés du CCSE pour joindre les chefs de bord (CBORD) du train; - l?entraînement insuffisant des CBORD aux procédures rares, et l?amélioration des documents et des moyens à leur disposition; - l?organisation des astreintes du gestionnaire d?infrastructure SNCF-R et de l?EF SNCF-V. D?autres points font l?objet d?invitations, notamment sur la coordination entre le gestionnaire du réseau et les services de secours en tenant compte de l?évolution de leurs moyens (drones). 4 2 - Les constats immédiats et l?engagement de l?enquête 2.1 - Les circonstances de l?événement L?événement s?est produit sur la voie 1C en direction de Lyon de la ligne grande vitesse (LGV) n°752100 ? Ligne de Villeneuve-St-Georges à la bifurcation de Moisenay. Le point d?arrêt du train est situé sur la commune de Crisenoy en Seine et Marne (77). C?est une ligne électrifiée en 25000 volts alternatif, exploitée en double voie et équipée de la banalisation (chaque voie peut être empruntée dans les deux sens). Les ordres utiles à la gestion de la circulation et le cantonnement (espacement entre les trains) de la LGV sont réalisés par la Transmission Voie-Machine (TVM). Les informations sont transmises aux trains par l?intermédiaire de signaux électriques circulant dans les files de rails. Des capteurs placés sous chaque motrice du TGV captent les informations. Elles sont décodées par l?ordinateur de bord de la motrice et présentées en continu au conducteur pour lui permettre de respecter la vitesse limite autorisée et pour lui transmettre des ordres de ralentissement et d?arrêt ainsi que ceux liés à la traction électrique. La gestion des circulations de la LGV Sud-Est est commandée par le Centre Circulation Sud-Est (CCSE) de SNCF Réseau, situé à Lyon. Figure 1: Schéma de la ligne Source SNCF modifié et légendé par le BEA-TT 5 Le TGV n° 6689 (départ Paris-gare de Lyon ? arrivée St-Étienne) était composé d?une rame grande vitesse du type Euro-duplex 2N2. Ce train était opéré par l?entreprise ferroviaire (EF) SNCF Voyageurs. Il emportait 347 passagers. L?équipage comprend quatre agents d?accompagnement et un conducteur de ligne. Figure 2: TGV Duplex Source SNCF-V Mardi 24décembre2024, le TGV n°6689 de l?EF SNCF-V à destination de St-Étienne part de la gare de Paris-Lyon à 19h00. Il circule sur la voie 1 de la ligne classique reliant Paris à Dijon jusqu?à la bifurcation de Créteil située au KM 8 (le KM 0 se situe en gare de Paris-Lyon). Il est ensuite dirigé sur la voie 1C de la LGV Sud-Est via Valenton. Vers 19h21, peu avant la bifurcation de Crisenoy et alors que le train circule à la vitesse de 255km/h, le système de veille automatique (VA) provoque l?arrêt d?urgence du TGV (ouverture des disjoncteurs et mise à l?atmosphère de la conduite générale). L?arrêt est obtenu à 19h22min38s en 2320m. Le système de la veille automatique émet immédiatement un signal radio d?alarme «VA» reçu par le CCSE et provoque la présentation du signal d?alerte lumineux par la signalisation avant de la motrice de tête. Le CCSE tente en vain de joindre le conducteur du TGV au moyen de la radio sol-train. Un agent d?accompagnement du train est autorisé à descendre du train pour se rendre dans la motrice de tête du TGV. Le conducteur n?est pas dans la cabine de conduite et ne répond pas aux appels de l?agent d?accompagnement. Un chef d?incident local (CIL) est dépêché sur les lieux pour permettre l?accès à la LGV aux services de secours. La gendarmerie et les pompiers interviennent sur la LGV et découvrent le corps sans vie du conducteur à environ 2000m en amont du point d?arrêt. Une enquête judiciaire est ouverte par le parquet du tribunal judiciaire de Melun. La Brigade de Recherche de la gendarmerie nationale de Melun est chargée de l?enquête. Deux conducteurs dépendant du Pôle d?Appui Conduite de SNCF-V sont dépêchés sur place pour permettre la remise en marche du train vers sa destination. La remise en mouvement est soumise à l?autorisation de l?officier de police judiciaire dirigeant l?enquête. Le TGV n°6689 reprend sa marche à 0h10 et arrive à destination à 03h03. 6 2.2 - Le bilan de l?événement Le conducteur du train est décédé. 2.3 - L?engagement de l?enquête Au vu des circonstances exceptionnelles de cet événement, le directeur du bureau d?enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) a ouvert le 31décembre2024 la présente enquête technique en application des articles L.1621-1 à L.1622-2 et R.1621-1 à R.1621-26 du Code des transports. L?enquête vise à identifier les causes et circonstances de l?accident et de son traitement afin d?établir des recommandations préventives. Les enquêteurs du BEA-TT ont rencontré les représentants de SNCF Réseau, gestionnaire de l?infrastructure ferroviaire (GI), ainsi que les représentants de l?Entreprise Ferroviaire SNCF Voyageurs. Ils ont interviewé les personnels directement impliqués dans l?évènement. Les enquêteurs ont pu disposer de l?ensemble des pièces et documents nécessaires. 7 3 - La description du fait survenu 3.1 - Le contexte de l?événement 3.1.1 - Le site de l?événement La Ligne Grande Vitesse Sud-Est est communément appelée «LN1» (Ligne Nouvelle n°1). Le premier tronçon, de St-Florentin à Sathonay (au nord de Lyon) a été inauguré le 22septembre1981. À partir de 1983, l?accès à la «LN1» depuis Paris s?effectue par le Km 26 de la ligne classique Paris-Lyon. L?entrée de la LGV est située en aval de la gare de Combs-la-Ville. En 1996, un nouvel accès à la «LN1» est ouvert au Km 8 (bifurcation de Créteil) situé après Vert- de-Maison (entre Paris gare de Lyon et Villeneuve St-Georges). Le tracé initial par le Km 26 devient alors un itinéraire de détournement. La bifurcation de Crisenoy est la jonction de la voie 1C en provenance du Nord (dont Paris gare de Lyon et les lignes nouvelles Est et Nord) avec la voie 1 en provenance de Combs-la-Ville par le Km26 dans le sens impair (Paris vers Province) et la division de la voie 2 en voie 2C vers le Nord (dont Paris gare de Lyon et les lignes nouvelles Est et Nord) et en voie 2 vers Combs-la-Ville par le Km 26 dans le sens pair (Province vers Paris). C?est aussi un lieu de changement des points kilométriques, l?origine de la LN1 ayant été initialement fixée par son entrée au Km 26 de la ligne classique Paris gare de Lyon à Melun. Un pont routier surplombe la voie au Pk 39,406 de la voie 1C qui correspond au Pk 17,115 de la voie1 et permet d?accéder par une route à la LGV. Un portail fermé à clé en interdit le libre accès. La ligne est grillagée de part et d?autre des voies pour réduire le risque d?intrusion. Figure 3: Bifurcation de Crisenoy Source SNCF modifié et légendé par le BEA-TT L?ensemble de la LGV Sud-Est est commandé depuis le 13novembre2024 par le CCSE (Centre de Commandes Sud-Est) situé à Lyon. Il dépend de l?Établissement Infra Circulations (EIC) Rhône-Alpes de SNCF Réseau. L?infrapôle LGV Sud-Est assure la maintenance de la ligne et intervient dans le cadre des missions de dirigeants d?enquête et de chef d?incident local pour donner accès aux services de secours aux emprises de la LGV et assurer leur sécurité sur les lieux. 8 3.1.2 - La météorologie La station de Melun (77) a enregistré pour ce jour une température de 7°C à 19h00, une absence de précipitation, la présence de brouillard et un vent avec une vitesse d?environ 11km/h. Ces conditions demeurent quasi identiques pendant tout le stationnement du train sur le site de Crisenoy. 3.1.3 - L?Entreprise Ferroviaire (EF) SNCF-V Le train impliqué Le train n°6689 est un train régulier reliant Paris-Gare de Lyon à St-Étienne opéré par l?EF SNCF-V. Il emprunte la LGV Sud-Est depuis le Km 8 de la bifurcation de Créteil jusqu?à Sathonay pour rejoindre la gare de Lyon-Part-Dieu qu?il dessert. Il est composé d?une rame TGV Euroduplex appelée aussi «2N2». Il circule en unité simple, c?est-à-dire qu?il se compose d?une seule rame. Figure 4: TGV 2N2 Source SNCF-V Ce type de rame est composé de 8 caisses articulées encadrées par 2 motrices, pour un poids d?environ 400t et une longueur de 200m. La vitesse maximale de cette rame est de 320km/h. Interopérables, ces rames peuvent circuler sur les réseaux européens en s?adaptant aux différents types de signalisation et d?énergie électrique. Le jour de l?événement, l?orientation de la rame place les voitures de première classe en tête du train sens de marche (côté Lyon). Un compartiment à bagages se situe à l?extrémité de la voiture 1 qui jouxte la motrice de tête où se situe le conducteur du train. Par mesure de sûreté, la porte d?intercommunication donnant accès à la motrice n?est pas manoeuvrable depuis le fourgon. L?équipage du train est composé d?un conducteur de lignes, d?un Chef de Bord titulaire (agent ayant autorité sur ses collègues pour organiser les opérations à bord du train), d?un Chef de Bord agent B (2d agent placé sous les ordres du titulaire) et de deux Chefs de bord en renfort (agents supplémentaires commandés en service, ils participent aux opérations déterminées par le titulaire du train). Tous sont habilités à la fonction d?agent d?accompagnement. 347 voyageurs ont pris place à bord à Paris-Gare de Lyon, selon les compteurs des dispositifs automatiques de contrôle d?accès au quai. Ce jour-là des policiers sont à bord du train comme voyageurs. Ils se présenteront spontanément aux Chefs de bord pour les accompagner lors des rondes de sécurité suite à l?arrêt prolongé en pleine voie. 9 La production TGV de l?EF SNCF-V Dans le cadre de l?organisation en sociétés anonymes de la SNCF, au sein de l?EF SNCF-V, le produit TGV est défini selon 4 axes (Nord, Est, Atlantique et Sud-Est). Le train n°6689 dépend de l?axe Sud-Est. L?axe Sud-Est regroupe: ? Différentes directions (Ressources Humaines, Sécurité, Marketing, etc.) et la direction «Production Opérations Services» qui pilote le COS (Centre Opérations Services). Le COS est intégré sur le plateau du CNOF (Centre National des Opérations ferroviaires) situé près de la gare de l?Est à Paris. ? Un établissement «Traction» situé à Lyon qui gère les conducteurs de trains. Ils sont répartis sur 5 UP (unité de production): - Bourgogne Franche-Comté Alsace à Dijon: 87 agents - Méditerranée à Montpellier: 71 agents - Paris Sud-est à Paris Gare de Lyon:135 agents - Provence Côte d?Azur à Marseille: 99 agents - Rhône-Alpes à Lyon: 181 agents dont 10 à St-Étienne. Le conducteur du train 6689 appartenait à la résidence Traction de Saint-Étienne. ? Un établissement «Services à bord» situé à Lyon qui gère les Chefs de Bord (CBORD). Ils sont repartis sur différents sites géographiques dont l?Unité Opérationnelle (UO) de Lyon à laquelle appartiennent les quatre CBORD du train n°6689. ? Deux établissements du matériel situés à Paris et à Lyon qui entretiennent les rames TGV. ? Deux établissements «Services et Opérations» qui gèrent les agents chargés des opérations au sol. Ils sont repartis sur différents sites géographiques de l?Axe Sud-Est. La résidence Traction TGV Sud-Est de Saint-Étienne Le bureau spécialement dévolu aux 10 conducteurs TGV de cette résidence est intégré dans l?Unité de Production TER locale de SNCF-V. Les agents ont à leur disposition tous les outils, les informations, les formulaires et les documents utiles à leurs missions. Les conducteurs TGV ont accès à toutes les facilités du site (parking sécurisé, lieux de vie, etc.). Ils communiquent régulièrement avec leurs collègues de l?activité TER et les encadrants du site. À chaque prise de service, ils appellent le Gestionnaire de Moyens de l?UP Rhône Alpes de Lyon pour signaler leur présence et prendre en compte des modifications éventuelles de leur journée de service. La réorganisation de la production de l?axe TGV SE conduit à ne plus maintenir de charge sur ce site. Les agents qui partent à la retraite ne sont pas remplacés et la charge de travail correspondante est redistribuée sur l?UP Rhône-Alpes de Lyon. La fermeture définitive de la résidence de St-Étienne est programmée en 2029 lors du départ à la retraite du dernier conducteur TGV du site. Le conducteur du TGV n°6689 a pris son service le 23/12/24 à St-Étienne. Dans son véhicule personnel garé sur le parking, des affaires personnelles pour participer au réveillon de Noël et des cadeaux emballés seront retrouvés par les enquêteurs de police. Les règles d?emploi des agents de l?EF SNCF comme conducteurs de trains La directive 2007/59/CE du Parlement européen relative à la certification des conducteurs de train assurant la conduite de locomotives et de trains sur le système ferroviaire dans la Communauté 10 indique que chaque conducteur doit être titulaire d?une licence de sécurité, bénéficier du suivi médical et psychologique associé et faire l?objet d?un suivi managérial qui s?assure des compétences professionnelles. Le Code du travail français régit les relations professionnelles entre les salariés et les employeurs. Il encadre et régule tous les aspects du droit du travail. Il aborde le régime applicable aux relations individuelles de travail, la négociation collective, le fonctionnement des institutions représentatives du personnel, la formation professionnelle, la sécurité et la santé au travail. La certification des conducteurs de l?EF SNCF-V Les agents doivent être titulaires d?une licence de conducteur de train délivrée par une autorité nationale de sécurité ferroviaire européenne comme l?EPSF en France. Chaque conducteur est propriétaire de sa licence. Son obtention est subordonnée à la possession d?un niveau de formation scolaire défini ou d?une expérience professionnelle dans le secteur ferroviaire, d?une attestation de réussite à un examen portant sur les connaissances professionnelles relatives à la conduite de trains, être titulaire d?un certificat d?aptitude physique et d?un certificat d?aptitude psychologique délivrés par des professionnels de santé agréés. La Licence est délivrée pour dix ans. Une attestation complémentaire est délivrée par l?employeur pour chaque conducteur, elle liste les compétences professionnelles définies à mettre en oeuvre. Elles sont relatives à la connaissance des matériels roulants, des infrastructures, des systèmes associés et les capacités à les gérer tant en situations normales que dégradées. 1. Le contrôle de l?aptitude physique et psychologique des conducteurs de train ? La périodicité des visites médicales d?aptitude sécurité dépend de l?âge de l?agent. Les examens médicaux (aptitude physique) sont effectués tous les trois ans jusqu?à 55ans, ensuite tous les ans. ? la visite d?aptitude psychologique est à programmer pour demander le renouvellement de la licence de conducteur; la licence est valable 10ans. 2. Le contrôle des compétences professionnelles est assuré par des cadres «Traction» de l?EF. La validation des compétences est réalisée lors des accompagnements des conducteurs en ligne sur leur poste de travail, par l?étude «a posteriori» d?enregistrements conduite et de rapports suite à incidents en ligne, enfin au moyen d?évaluations systématiques lors de l?acquisi- tion de nouvelles compétences. Les conditions de certification du conducteur du TGV n°6689 sont en tous points respectées. La VMAS a été réalisée en juillet 2024. En complément des visites médicales réalisées dans le cadre de la certification des conducteurs, la SNCF a fait le choix de considérer que les conducteurs de trains sont des salariés exposés à des risques particuliers et de les intégrer dans un système de suivi individuel renforcé avec une périodicité de visite médicale n?excédant pas 2ans. La médecine du travail à la SNCF Le Groupe SNCF a mis en place un Groupement d?Intérêt Économique (GIE) appelé «SNCFOptim?services» qui regroupe des Centres de Services Partagés (CSP) dédiés aux différentes sociétés composant la SNCF. Les cabinets médicaux SNCF sont rattachés au CSP des services médicaux. Ils sont répartis régionalement sur le territoire. Ils sont composés de médecins et d?infirmiers spécialisés dans la médecine du travail, de l?aptitude ferroviaire sécurité, et d?équipes médicales pour la médecine de soins dont des médecins spécialistes contractuels à temps partiel. Pour la réalisation des examens biologiques nécessaires, ils disposent de 11 3laboratoires d?analyses médicales (Paris, Lyon, Bordeaux). Les médecins du travail et les infirmières du travail sont embauchés sous contrat par le Groupe SNCF. Les études pour devenir médecin du travail se composent des 6 premières années d?études communes de médecine générale augmentées de 4 années de spécialité. Le médecin du travail a un rôle préventif. Son action consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant leurs conditions de travail et leur état de santé, ainsi que tout risque d?atteinte à la sécurité des tiers évoluant dans l?environnement immédiat du travail. Pour cela, le médecin du travail et l?infirmier collaborateur rencontrent le salarié plusieurs fois au cours de son parcours professionnel. Le cursus normal pour devenir infirmière du travail se compose de 3 années d?études d?infirmière augmentées d?une année complémentaire de formation. Elles collaborent aux actions du médecin du travail et participent à la prévention des risques pour le personnel, étudient les postes de travail et sous délégation du médecin du travail, peuvent dans le cadre des suivis individuels renforcés assurer les visites médicales intermédiaires. Les conducteurs de trains bénéficient d?un suivi médical individuel renforcé (SIR) défini par le Code du travail: ? Ces examens, appelés «Visite Médicale du Travail (VMT)» permettent de s?assurer que le salarié est apte au poste de travail. ? La périodicité des examens médicaux d?aptitude en santé au travail est au plus de 4ans. Ils sont réalisés par le médecin qui peut choisir une périodicité plus courte. ? Une visite intermédiaire est effectuée par un professionnel de santé (ou le médecin) à 2ans entre les visites d?aptitudes, qui donne lieu à un document nommé «attestation de visite», signé du professionnel de santé ou du médecin du travail qui l?a réalisé. Une date de prochain examen y est indiquée, elle ne peut dépasser 2ans. ? À l?issue de chaque visite d?aptitude, un document Avis d?Aptitude, (dénommé «1033» à la SNCF) et signé du médecin de travail détermine la date maximale du prochain examen médical (qui ne peut dépasser 2ans). ? Les examens ont lieu au plus tous les 2ans en alternance: visite d?aptitude / visite intermédiaire. ? Les visites ont lieu sur le temps de travail. Le conducteur du TGV n°6689 ne s?est pas présenté à la VMT programmée le 02/12/2024. Le document SNCF «1033» indique le 30/09/2024 comme date limite de l?aptitude. La veille automatique à bord des trains Parallèlement à l?électrification du réseau débutée dans les années 1940, la SNCF a décidé d?équiper les locomotives électriques d?un dispositif de veille automatique (VA) provoquant l?arrêt automatique du train en cas de défaillance physique du conducteur. Il faut comprendre par défaillance physique tout accident médical rendant le conducteur inconscient ou incapable de conduire le train. L?endormissement éventuel du conducteur en cours de route est aussi pris en compte. À la mise en place de la VA, il s?agissait du contrôle de la réalisation d?un appui en permanence. Un contact électrique était réalisé par une action permanente du conducteur sur une pédale ou un bouton poussoir et maintenait inactif le système de surveillance. La SNCF a fait le choix de faire évoluer ce système de sécurité en imposant au conducteur non seulement le maintien d?un appui mais aussi de ne pas dépasser 1min d?appui environ (30s sur les matériels modernes comme le TGV Euroduplex) d?où la nécessité du relâchement régulier de l?appui sans dépasser un délai de 5s. Le système VA est devenu VACMA (Veille Automatique à Contrôle de Maintien d?Appui). Il équipe désormais tous les engins moteurs de la SNCF à 12 l?exception de ceux utilisés exclusivement pour la manoeuvre. Pour assurer le bon fonctionnement de ce système important pour la sécurité, la SNCF impose des essais systématiques. Un essai a lieu à l?arrêt lors de la préparation courante ou de la remise en service d?un engin moteur et un essai partiel est réalisé en marche lors du premier déplacement (seule la fonction «relâchement d?appui» est testée à chaque première mise en mouvement). La circulation de certains types de trains «agent seul»1 fut rendue possible par la mise en place de la radio sol-train. Ceci a conduit, lorsque le dispositif VACMA entre en action, à associer à la prise en charge par le système, l?émission automatique d?une alarme VA vers le Régulateur exploitation de la ligne. Le Régulateur exploitation assure la surveillance et la coordination des circulations sur un segment de ligne. Le but est de permettre l?identification rapide du train concerné pour tenter de le joindre par radio sol-train et à défaut faire venir à son niveau un autre train ou un agent d?une gare située à proximité. Ainsi, un conducteur, ou un agent de gare est en capacité de porter secours à son collègue et d?aviser le Régulateur exploitation qui déclenche les secours adaptés. La mise en action du système VA suite à son relâchement ou à un maintien d?appui prolongé dépassant le temps maximal déclenche en cabine un klaxon d?alerte pour les cas de relâchement d?appui dépassant 2,5s, une sonnerie d?alerte pour les cas de maintien d?appui dépassant 30s ou 1min selon les engins moteur. Lorsque le conducteur ne réagit pas dans le délai imposé, le système provoque les opérations d?arrêt automatique du train: ouverture du disjoncteur (ou du relais de traction pour les engins moteurs diesel) conduisant à la suppression de l?effort de traction et freinage d?urgence au moyen d?électrovalves qui, désactivées, mettent à l?atmosphère la conduite générale (conduite de frein reliant chaque véhicule du train et maintenue à la pression nominale de 5 bars, tout abaissement rapide de sa pression conduit à la mise en action des freins) et empêchent toute réalimentation des freins tant que le système n?est pas réarmé. Une alerte VA est automatiquement émise vers le Régulateur exploitation de la ligne sur laquelle se situe le train en détresse. La sonnerie ou le klaxon, correspondant à un maintien prolongé ou à une perte de l?appui, retentit en permanence dans la cabine de conduite jusqu?au réarmement du système. Dans le cas d?un TGV Euroduplex situé sur LGV, le relâchement d?un appui après 2,5s conduit à l?émission d?un klaxon d?alerte dans la cabine, puis, passé le délai de 2,5s sans reprise d?un appui, le système provoque les opérations d?arrêt automatique du train: ? l?ouverture du disjoncteur monophasé de la motrice arrière (sur LGV seul le pantographe de la motrice arrière est en contact avec la caténaire, une ligne de toiture haute tension relie les deux motrices pour alimenter leur transformateur) et des 2 disjoncteurs continus (un sur chaque motrice, situé en aval du transformateur); ? la mise à l?atmosphère de la CG et activation de l?électrovalve neutre de l?équipement de commande des freins (pour empêcher la réalimentation de la CG par le robinet du mécanicien); ? l?alarme VACMA est émise à destination du chef circulation du CCSE; ? le Signal d?Alerte Lumineux (SAL) est émis par la signalisation avant du TGV (allumage alterné des feux blancs par clignotement). Il commande au conducteur d?un train croiseur de provoquer l?arrêt d?urgence de son train, émettre le SAL à son tour, se tenir prêt à abaisser les pantographes, vérifier depuis sa cabine que son train ne présente pas d?avarie; ? le klaxon d?alerte continue de retentir dans la cabine de conduite jusqu?au réarmement du système; ? dans la partie voyageurs, l?émission de 25 tops sonores et l?affichage d?un code spécifique sur les 16 écrans digitaux (2 par voitures) du train avisent les agents d?accompagnement de la situation; ? la prise en charge par la VACMA est enregistrée sur le système ATESS (Acquisition et Traitement des Enregistrements Sécurité en Statique). 1 Train ne comportant que le conducteur 13 Figure 5: Schéma de la VACMA Source SNCF légendé BEA-TT Figure 6: Schéma automatisme VACMA Source BEA-TT La VACMA du TGV n°6689 a provoqué les opérations d?arrêt d?urgence 5s après le relâchement du dernier appui réalisé par le conducteur, elle a maintenu en cabine de conduite le son du klaxon signifiant un relâchement d?appui supérieur à 2,5s, elle a provoqué l?émission des 25 tops sonores dans la partie voyageurs et elle a présenté sur les écrans le code associé identifiable par les CBORD, elle a émis le signal d?alerte lumineux et le signal d?alerte au CCSE de Lyon. La prise en charge VACMA a été enregistrée par le système ATESS. 14 Les accès à la motrice et à la cabine de conduite des TGV Euroduplex Très longtemps l?accès aux cabines de conduite des locomotives depuis l?extérieur du train se faisait directement par des portes intégrées aux cabines sur leurs parties latérales. Cette conception fragilisait toutefois la résistance à la déformation des cabines de conduite lors d?un choc frontal avec un obstacle. Figure 7: BB 7200 Source SNCF-V légendé BEA-TT Pour améliorer l?indéformabilité des cabines de conduite, les portes ont pris place dans le compartiment moteur. Ainsi, la cabine de conduite est devenue une zone offrant un meilleur niveau de sécurité pour les conducteurs. Les 2 fenêtres latérales servent d?issues de secours, une échelle de corde amovible fait office de dispositif complémentaire pour s?extraire de la cabine de conduite. De part et d?autre des deux coursives longitudinales du compartiment moteur, des portes à isolement phonique donnent accès à la cabine de conduite. Figure 8: TGV Euroduplex 2N2 Source SNCF-V légendé BEA-TT Les TGV Euroduplex sont des éléments automoteurs composés de deux motrices qui encadrent les voitures accessibles aux voyageurs. Chaque motrice dispose d?une cabine de conduite et d?un compartiment moteur dans lequel des coursives permettent les déplacements des conducteurs. Par mesure de sûreté, la porte donnant accès à la motrice depuis la voiture située en extrémité n?est manoeuvrable que depuis l?intérieur des motrices. L?accès à la motrice depuis l?extérieur se fait par une des deux portes situées de chaque côté de la motrice dans la partie avant du compartiment moteur, elles se font face. Une serrure mécanique avec une clé de sécurité doit être 15 utilisée depuis l?extérieur. Depuis l?intérieur, l?ouverture se fait par l?usage d?une poignée. À l?inverse des portes des voitures voyageurs donnant sur la voie, qui sont verrouillées électriquement tant que la vitesse du train est non nulle et que le conducteur ne commande pas leur libération, les portes des motrices demeurent en permanence manoeuvrables. Figure 9: TGV Euroduplex 2N2 Source SNCF-V légendé BEA-TT Le Centre Opérationnel des Services (COS) Le COS réalise la gestion opérationnelle du plan de transport de l?Axe TGV, il est implanté sur le plateau du CNOF (Centre National des Opérations Ferroviaires): ? en situation normale: il veille au bon déroulement du plan de transport. Il détecte le plus rapidement possible les écarts pour minimiser leurs impacts et il s?assure de la conformité des services, du confort et de l?information délivrée aux clients; ? en situation dégradée: il analyse la situation pour prendre les mesures les mieux adaptées aux clients et il s?assure de leur réalisation. Il détermine et fait appliquer les opérations d?information et de prise en charge des clients en gare et à bord des trains. Les agents du COS sont les interlocuteurs privilégiés des CBORD. On note qu?aucune mission de sécurité ne leur appartient. On remarque que l?acronyme COS pour désigner ce service est identique à celui utilisé par les sapeurs pompiers pour désigner le Commandant des Opérations de Secours. Le Pôle d?Appui Conduite TGV (PAC TGV) C?est un service continu en 7j/7, 24h/24, il est implanté à proximité du plateau du CNOF (Centre National des Opérations Ferroviaires). Le poste de «PAC Man» est tenu par des conducteurs TGV spécialement formés. Ils sont compétents pour guider à distance leur collègue conducteur lors d?un dépannage TGV. Leur mission est d?apporter toute l?aide nécessaire au conducteur qui fait face à une situation technique dégradée complexe sans toutefois prendre l?ascendant sur leur collègue qui demeure en charge de la conduite du train et du traitement de la situation. Ils assurent aussi la conduite de TGV en essai ou en situation dégradée pour les acheminements vers des centres de maintenance. Ils disposent de tous les schémas de chaque série d?engins pour être en mesure de répondre à toutes les sollicitations. 16 Les chefs de bord La mission affectée aux chefs de bord s?articule autour de plusieurs axes fondamentaux. Un axe commercial pour assurer la prise en charge du confort et de l?information des voyageurs à bord des trains et veiller à la sauvegarde des recettes de SNCF-V. Un axe sûreté pour veiller à la régulation et à la qualité de vie des voyageurs à bord des trains. Enfin, un axe sécurité pour lequel une habilitation sécurité leur permet d?être Agent d?Accompagnement (AA). Cela les autorise à effectuer des opérations de sécurité majeures comme le service du train (montée et descente des voyageurs), la surveillance en cours de route du train dans la partie accessible aux voyageurs (fermeture des portes, stabilité des voitures, etc.), la participation à la couverture d?un obstacle sur la voie sur ordre du conducteur ou la réalisation globale de la couverture si le conducteur n?est pas en état de le faire, l?assistance du conducteur lorsque la circulation du train doit être réalisée avec le système VACMA inactif, la protection arrière des trains, etc. Le texte2 VO 0250 de SNCF-V regroupe l?ensemble des prescriptions relatives à la Sécurité de l?Exploitation Ferroviaire (SEF) et à la Sécurité Santé au Travail (SST) applicables par les agents de SNCF Voyageurs lorsqu?ils exercent la fonction d?agent d?accompagnement. La définition du terme agent d?accompagnement (AA) est «Agent, quelles que soient ses autres fonctions, chargé dans un train, tant en marche que lors des arrêts, de certaines tâches concernant la sécurité, notamment l?assistance au conducteur». Le texte précise que chaque fois que cela est possible, la mise en oeuvre des procédures de sécurité des circulations est réalisée sous la responsabilité du conducteur. En dehors des situations réglementaires où sa présence en cabine de conduite utilisée par le conducteur est nécessaire, l?agent d?accompagnement ne doit en aucun cas y prendre place. Ce document indique notamment: ? Règles qui sauvent: Je ne réalise que les missions pour lesquelles je suis autorisé (e). ? SST (Sécurité et Santé au Travail): Seuls les conducteurs de TGV peuvent intervenir sur LGV dans la zone dangereuse ou à proximité. Il est interdit d?intervenir sur toute installation électrique, machine, appareil, d?enlever ou déplacer tout dispositif. ? SEF (Sécurité de l?Exploitation Ferroviaire): sur LGV effectuer le repérage de l?obstacle des deux côtés, s?il n?est pas visible. En cas d?arrêt accidentel, l?agent d?accompagnement doit prendre contact avec le conducteur au moyen de l?interphonie, à défaut, en se rendant jusqu?à la cabine de conduite. Le texte3 «ESB TGV SE VO 00101» de SNCF-V est un document opérationnel de l?Établissement Services Bord qui reprend les renseignements techniques nécessaires aux CBORD pendant leur mission sur les lignes qu?ils parcourent. Ces informations servent à la mise en oeuvre de procédures de sécurité appartenant aux agents d?accompagnement. Toutes les fiches intégrant un parcours sur la partie de LGV, gérée jusqu?au 13/11/2024 par le PAR (Poste d?Aiguillage et de Régulation de Paris Sud-Est), n?ont pas été modifiées pour indiquer, à compter de cette date, le numéro de téléphone du CCSE. Elles indiquent toutes le PAR Sud-Est comme «COGC» concerné et un numéro de téléphone qui n?est plus en service. Le téléphone de service qui équipe les CBORD a un bouton d?appel direct pour le COS et un moyen d?appel du service de gestion des circulations (SGC). Plusieurs mois après l?événement, l?appel lancé par l?application du smartphone des CBORD pour joindre le SGC était toujours dirigé vers le COS. 2 Document non public 3 Document non public 17 Le Centre de Commande de la LGV SE (CCSE) La LGV SE jusqu?au mois de novembre 2024 était commandée par le Poste d?Aiguillages et de Régulation Sud-Est communément appelé «PAR».Les appareils de voies comme le système d?énergie électrique fournissant le courant de traction étaient télécommandés par le «PAR» situé près de la gare de Lyon à Paris. La mise en place de la LGV Méditerranée et la volonté de créer des centres de commandes a conduit à donner sa gestion à deux centres situés à Lyon et à Marseille. Le Poste de Commandes Centraliséesde Lyon remplace désormais le PAR Sud-Est. Les lignes nouvelles sont gérées comme une gare (succession discontinue de secteurs circulation). Dans une même salle se situent les gestionnaires des circulations (Agents Circulation et Chefs Centre Circulations) et de l?alimentation électrique des caténaires de la même zone géographique (Régulateurs sous-station et Chefs Régulateurs). Cette proximité des gestionnaires de la circulation et de l?énergie de traction électrique est favorable pour préserver le fonctionnement global de la LGV en situation dégradée et lors de la réalisation de travaux de maintenance qui impliquent la prise de mesures de sécurité tant au niveau des circulations que du système énergie. Traitement d?une alarme VACMA au CCSE de Lyon Le document4 DC 3791 de SNCF-R «Opérations de sécurité effectuées par les régulateurs» est applicable à la CCSE de Lyon et concerne les Chefs Centre Circulations (CCC). Il décrit sous forme de fiches de procédure, les mesures à prendre pour chaque opération de sécurité effectuée par les régulateurs. La fiche 21.1 de ce document (voir annexe 4) traite l?alarme VACMA. Elle prévoit notamment: ? Interroger le conducteur du train qui a émis le signal et en cas de non-réponse; ? Localiser le train en cause; ? Demander au conducteur d?un autre train de se rendre sur place et de renseigner; ? Prendre les mesures nécessaires pour porter assistance au conducteur; ? Aviser l?EF pour procéder à la relève du conducteur défaillant; ? Autoriser la remise en marche du train. On notera que l?alarme VACMA est reçue sur le poste des AC et non sur celui du CCC. Le centre de supervision maintenance de SNCF-R Sud-Est Le centre de supervision maintenance Sud-Est traite les alarmes issues de la télésurveillance des installations de sécurité du réseau et des modules informatiques de signalisation, ainsi que les incidents signalés par les exploitants. Il transmet l?information à l?Infrapôle concerné par l?installation et déclenche les astreintes. Il est implanté à Lyon. Ses principales missions sont: ? L?identification des incidents; ? L?avis aux services de maintenance; ? Le déclenchement des astreintes dont le CIL et «adjoint CIL»; ? La maintenance prédictive. 18 Le réseau Sud-Est est découpé en zones affectées à une table de surveillance tenue par un superviseur de rang 1. La LGV SE est affectée à la table 1. Les appels du CCSE pour la demande d?un CIL et d?un adjoint CIL sont reçus sur cette table. Le poste de superviseur est tenu sans discontinuité 7j/7 et 24h/24. Trois superviseurs de rang 2 gèrent la maintenance prédictive (à partir de l?étude des enregistrements de données, ils déterminent les fragilités d?un système et avisent l?Infrapôle d?une défaillance envisageable) et ils appuient au besoin leurs collègues de rang1. 3.1.5 - La gestion des événements sécurité sur le RFN Le document5 «RFN IG TR4 D3 n°1» décrit l?obligation faite à SNCF-R, en application de décrets relatifs à la sécurité et à l?interopérabilité du système ferroviaire, en complément des dispositions prévues au document de référence du réseau ferré national et agissant en qualité de Gestionnaire de l?Infrastructure (GI), de définir les modalités de l?enquête à réaliser lors d?un événement sécurité se produisant sur le RFN. Il précise notamment les mesures à prendre pour disposer des constatations immédiates, mettre en oeuvre des mesures conservatoires, mener les enquêtes et investigations utiles, informer les autorités et établir un rapport d?analyse causale. Ce dernier est sauvegardé dans une base de données gérée par le GI, il est envoyé à l?autorité nationale de sécurité (EPSF) pour alimenter sa propre base de données, et mis à disposition des entreprises ferroviaires impliquées. Elles ont un droit de regard sur les événements les concernant. Le BEA-TT a accès à la base de données du GI pour tous les événements. Le document «RFNIGTR4D3n°1» est applicable sur le réseau ferroviaire français par toute Entreprise Ferroviaire titulaire d?un certificat de sécurité délivré par l?EPSF ou l?agence européenne de sécurité ferroviaire (ERA). On notera particulièrement pour ce type d?événement les obligations de: ? désigner un dirigeant d?enquête; ? recueillir les éléments factuels; ? recueillir les témoignages; ? établir un Rapport de Constatations Immédiates (RCI): ? la transmission de la première partie du RCI dans les 12h, ? la transmission du RCI complet dans les 72h; ? établir un Rapport d?Analyse Causale (RAC) dans les 7jours ouvrés. Un document6 de l?EIC RA EIC (RA DC 01139) décline le document national «RFNIGTR4D3n°1». Il précise que sur le périmètre de la LGV SE dépendant du CCSE, la mission de dirigeant d?enquête est assurée par les dirigeants de l?Infrapôle LGV SE. L?établissement Infrapôle LGV SE n?a pas décliné le document national ou adapté celui de l?EIC RA pour organiser la mission de dirigeant d?enquête qui est confiée à ses cadres d?astreintes. Pour le traitement de cet événement, aucun des points de la liste ci-dessus n?a été respecté. 5 Document non public 6 Document non public 19 3.1.6 - L?intervention des services de secours sur LGV Le CCSE de SNCF-R a appelé le Service Départemental d?Incendie et de Secours de la Seine et Marne (SDIS 77) et le Centre d?Opérations de la Gendarmerie de la Seine et Marne (CORG 77) pour signaler l?événement. Le SDIS 77 a déployé 15 personnels sur les lieux dont 2 pilotes de drone et 2 équipes cynophiles. La nature de l?événement exprimé par le requérant les a conduits à faire appel au SAMU 77 (Service d?Aide Médicale Urgente de Seine et Marne). Le SAMU 77 a envoyé un véhicule avec 3 personnels. Le CORG 77 a fait déplacer sur les lieux 30 gendarmes dont 3 officiers. Le document7 DC 2611 «Modalités d?intervention des services de secours sur le Réseau Ferré National» indique la fourniture aux services de secours d?une cartographie facilitant l'accès aux voies du RFN, traite des moyens de géolocalisation des lieux et des points d?accès. Ce document a déjà fait l?objet de remarques de la part du BEA-TT dans l?enquête technique menée pour l?événement du 25 juin 2023 intitulé «mise en danger de voyageurs et des services de secours lors de la détresse du train 5765 de l?EF OSLO à Nuits (89)». Il demeure inchangé et ne considère pas l?intervention des forces de Police et de Gendarmerie. Pour la LGV SE, les interlocuteurs principaux des services d'incendie et de secours sont, sur place, le Chef d?Incident Local (CIL) et, à distance, le Chef Circulations Centre (CCC). ? Le CIL est un membre de l?encadrement de l?Infrapôle LGV Sud-Est. Il appartient au métier «Voie». Il est l'interlocuteur du Commandant des Opérations de Secours (COS) et des gendarmes. C?est lui qui, compte tenu des besoins des services de secours, établit les ententes avec le CCSE pour obtenir les protections nécessaires. Il accompagne les services de secours dans les emprises ferroviaires. Il en est de même pour les forces de Police et de Gendarmerie. ? L?aide CIL est un membre de l?encadrement de l?Infrapôle LGV Sud-Est. Il appartient au métier «Signalisation». Les distances parcourues par les TGV en freinage pouvant atteindre 3000m, il est placé sous les ordres du CIL et à sa demande accompagne les services de secours sur le terrain depuis un accès situé en amont du point d?arrêt. ? Le CCC est un agent de SNCF-R, il dépend de l?EIC Rhône-Alpes (Établissement Infra Circulation). Il est l'interlocuteur du CODIS et du CORG tant que le CIL n?est pas sur place. Il gère les demandes de protection du CIL pour permettre l?intervention des services de secours sur la LGV. Chronologie des interventions au sein du CCSE: ? 19h23: gestion alarme VACMA vers le CCSE; ? 19h39: Appel de l?astreinte CCSE; ? 19h56: Appel à la Supervision par le CCC pour demande d?un CIL et d?un Aide CIL; ? 20h00: Arrivée de l?astreinte CCSE au CCSE; ? 20h07: Appel à la Gendarmerie par le CCC; ? 20h18: Appel aux Pompiers par le CCC; ? 20h27: Arrivée sur place de la Gendarmerie et des Pompiers; ? 21h24: Arrivée sur les lieux du CIL et de l?Aide CIL; ? 21h30: Début des recherches; ? 23h44: Découverte du corps du conducteur au Km 37+140. 7 Document non public 3.2.1 - Le résumé des témoignages Les résumés des témoignages sont établis par les enquêteurs techniques sur la base des déclarations orales ou écrites dont ils ont eu connaissance. Ils ne retiennent que les éléments qui paraissent utiles pour éclairer la compréhension et l?analyse des événements et pour formuler des recommandations. Il peut exister des divergences entre les différentes déclarations ou entre ces déclarations et des constats ou des analyses présentés par ailleurs. Les agents SNCF-V, AXE TGV SE: - Les Chefs de Bord Il s?agit des Chefs de Bord présents sur le train 6689. Tous s?accordent à dire qu?ils n?ont pas eu de contact visuel avec le conducteur. Seul le «titulaire» du train a échangé 10min avant le départ avec le conducteur au moyen de l?interphonie. La communication a été brève et ne concernait qu?un échange rapide pour permettre au chef de bord de savoir que le conducteur avait terminé la préparation technique de la rame et que rien ne s?opposait à la procédure de départ. Lors de la prise en charge par la veille automatique, les opérations de contrôle sont en cours. Les agents sont en voiture7, située à l?arrière du train. Le titulaire du train et un agent en renfort se situent dans la partie haute de la voiture alors que l?agent B avec un autre agent en renfort sont dans la partie basse. Tous mentionnent la sensation d?un freinage d?urgence qui avait été précédé d?une accélération forte. Ils perçoivent un choc contre la caisse du TGV. Certains envisagent qu?il pourrait s?agir d?un accident de personne. Ils entendent un signal de 25tops sonores. La présentation d?un code sur un écran digital situé au niveau d?un compartiment électrique des voitures leur permet d?identifier immédiatement que la veille automatique est à l?origine du freinage d?urgence. Ce freinage est maintenu jusqu?à l?arrêt. Dès l?arrêt, un des chefs de bord au moyen d?une clé assure le maintien de la fermeture des portes donnant sur la voie. Le chef de bord titulaire se rend dans la voiture 4 et tente en vain de joindre le conducteur au moyen de l?interphonie qui est à sa disposition dans un compartiment spécialement dédié aux agents d?accompagnement. Il avise ses collègues de la non-réponse du conducteur et décide d?en rendre compte au Centre Opérationnel Services de SNCF-V (COS). Le chef de bord titulaire au moyen de son téléphone portable professionnel appelle le COS. Ce téléphone portable dispose d?un bouton d?appel automatique pour joindre le COS. Le COS l?avise qu?il va tenter de joindre le conducteur. Il déclare que le COS l?a rappelé et l?a informé de n?avoir pas réussi à joindre le conducteur par radio sol train, puis lui a demandé de descendre de la rame côté talus pour se rendre en cabine de conduite. Le chef de bord s?est muni d?un gilet à haute visibilité et d?une clé permettant de déverrouiller la porte de la motrice. Il actionne un signal d?alarme et décide d?utiliser la porte donnant sur la voie (côté gauche dans le sens du mouvement) située dans la partie compartiment à bagages pour descendre accompagné d?un des 2 agents en renfort et par la suite de l?agent B. Il accède du même côté à la motrice dont il trouve la porte d?accès fermée. Dans la cabine de conduite vide de son conducteur, il constate que les affaires personnelles du conducteur sont disposées sur le pupitre. Il fait état de sonneries d?alarme permanentes. Il décide de se rendre à pied jusqu?aux premiers commutateurs en appelant le conducteur après avoir ouvert la porte donnant accès directement au fourgon depuis la motrice. Il parcourt environ 100m au-delà de la motrice côté voie 1 et revient vers la motrice. L?agent B et un des agents renfort visitent la rame jusqu?en queue et tentent en vain d?appeler le conducteur. Ils ne distinguent rien et reviennent en tête du train. Certains d?entre eux envisagent rapidement que le conducteur pourrait s?être jeté du train en marche. Le deuxième agent renfort est demeuré à bord du train parmi les voyageurs. Le titulaire informe le COS de la situation et de leurs doutes. 21 Des annonces sont faites dans le train sans résultat pour savoir si un conducteur de l?EF SNCF-V serait présent parmi les voyageurs. Des policiers se présentent spontanément et accompagnent les Chefs de Bord pour rassurer les voyageurs. Alors qu?un des chefs de bord est présent en cabine de conduite, il identifie que le manipulateur de traction est sur la position maximale et que le bouton poussoir d?urgence (BP Urg) n?est pas enfoncé. Il répond à un appel radio qu?il pense venir du régulateur dans un premier temps puis identifie qu?il s?agit du Pôle d?Appui Conduite (PAC) TGV. Il précise que le PAC n?a pas d?autorité sur lui mais qu?il accepte de lui obéir, car c?est un cas d?urgence. Le PAC le fait intervenir dans un premier temps pour arrêter l?alarme sonore du signal d?alarme actionné par le CBORD dans la partie voyageurs. Puis le PAC TGV lui fait commander sans résultat la fermeture des disjoncteurs. Il faudra que le chef de bord fasse part de la position inappropriée du manipulateur de traction pour que le PAC TGV lui demande de le placer sur la position 0 et obtenir ensuite la remise sous tension de la rame. Les deux chefs de bord présents dans la cabine de conduite font état d?une certaine accoutumance à l?environnement d?un poste de conduite. L?un a suivi une partie de la formation conducteur de trains avant de s?orienter vers le métier qu?il exerce actuellement, l?autre dans un métier précédent a fait de nombreux voyages en cabine de conduite. Tous les chefs de bord partagent la décision du PAC TGV de les guider à distance pour leur faire manipuler les organes de commande du pupitre de conduite en cas d?absence du conducteur. Ceci pour assurer du confort aux voyageurs et favoriser leur maintien à bord du train en rétablissant la mise sous tension de la rame par la fermeture du disjoncteur monophasé ouvert par l?action de la VACMA. Ensuite des chefs de bord sont demeurés à l?extérieur du train au pied de la cabine dans l?attente de l?intervention des astreintes et des services de secours. Ils déclarent que les secours sont intervenus 1heure après l?arrêt et qu?ils ne pouvaient pas pénétrer dans les emprises de la SNCF, mais que les gendarmes ont demandé que la cabine de conduite soit figée. Ils précisent qu?ils n?ont pas vu le Chef d?incident Local (CIL) et que des astreintes sont arrivées après 2h30 d?arrêt. Les CBORD ont été entendus par l?officier de police judiciaire. Le titulaire du train a été retenu par la gendarmerie pour la prise de son témoignage, l?agent B l?a remplacé dans ses missions. Les sapeurs pompiers ont eu recours à un drone pour localiser le corps du conducteur qui a été retrouvé vers 23h50 à environ 2000m en amont du point d?arrêt. Lors de l?arrêt à Lyon Part Dieu à 01h52, le dirigeant de l?Unité Opérationnelle «services à bord» était présent sur le quai de la gare et a accompagné le train jusqu?à son terminus. Les chefs de bord s?accordent pour estimer que le document V0 0250 est partiellement adapté à leur mission, présente des incohérences et ne traite pas complètement nombre de sujets métier. De plus, des CBORD autres que ceux impliqués dans l?événement, font état d?un entraînement insuffisant à la gestion de situations rares. - L?encadrement des Chefs de Bord La majorité des personnes rencontrées fait état que les documents métiers et les outils de communication ne sont pas suffisamment adaptés au produit TGV et que les incohérences du texte VO 0250 demeurent alors que de nombreuses remontées d?information ont été réalisées. Ils précisent qu?au sein de SNCF-V, tant au niveau des prescripteurs de textes nationaux qu?au niveau interne à leur établissement, il existe une forme d?inertie qui freine la réactivité et l?amélioration du système. Cela conduit les managers locaux à assumer des responsabilités qui ne leur incombent pas afin de gérer des problématiques qui ne peuvent demeurer en l?état. Concernant le fait qu?un des chefs de bord va remettre sous tension la rame TGV, guidé à distance par un agent du PAC TGV, tous sauf un estiment qu?il était nécessaire de réaliser cette opération et valident la situation. Placés face à la problématique posée par la règle qui sauve «Je ne réalise que les missions pour lesquelles je suis autorisé (e).», nombreux sont ceux qui estiment que le caractère exceptionnel de la situation motive le non-respect de la règle, quelques-uns surenchérissent en faisant part de la volonté de former à terme les CBORD à ces opérations jusque-là réservées aux conducteurs de trains ou aux agents du matériel. 22 - Les collègues du conducteur Tous sans exception font état d?une personne polie, agréable, discrète et très impliquée dans le syndicalisme local. La majorité des personnes rencontrées estime, compte tenu des faits portés à leur connaissance, qu?il s?agit d?un suicide. Le conducteur avait partagé avec des collègues les difficultés qu?il rencontrait dans sa vie personnelle. Ils précisent que rien dans son attitude n?aurait pu les alerter sur l?ampleur du malaise qu?il pouvait ressentir. Un d?entre eux est toutefois persuadé qu?il s?agit d?une chute accidentelle du conducteur depuis la porte de la motrice donnant sur la voie. Il précise qu?il est possible qu?il se soit rendu compte en roulant de l?ouverture de cette porte. Il aurait décidé de quitter le poste de conduite, puis la cabine de conduite en maintenant un appui VA le plus longtemps possible pour se rendre dans la partie moteur et tenter de refermer la porte. Il aurait alors chuté malencontreusement sur la voie. Il précise avoir réalisé le test à poste fixe et qu?il serait possible en moins de 5 secondes d?ouvrir la porte de la cabine, se rendre dans la partie moteur, de refermer la porte de la motrice et de revenir dans la cabine de conduite pour reprendre un appui VA. - L?encadrement Traction Leur avis sur le comportement de cet agent dans le cadre professionnel est unanime. L?agent est décrit comme une personne polie et respectueuse dans toutes les situations au sein de la SNCF. Il est perçu comme un conducteur donnant toute satisfaction dans l?exercice de son métier et comme un représentant syndical investi, ouvert au dialogue et toujours accessible. Tous les cadres rencontrés font état que seul le respect des obligations liées à la certification des conducteurs (VMAS) est à prendre en considération pour maintenir un conducteur dans le cadre de son emploi. La VMT n?est pas considérée comme une obligation à respecter scrupuleusement. Le non-respect des délais indiqués par le médecin du travail n?est pas envisagé comme restrictif. Un cadre ajoute que le document «1033» signé d?un médecin du travail qui fixe la date limite pour revoir l?agent en VMT est une forme «d?abus de langage» (le document est consultable en annexe 3). L?agent de l?UP qui a reçu l?information du cabinet médical que le conducteur ne s?est pas présenté pour la VMT prévue n?a pas jugé utile d?en référer à l?un des dirigeants de l?UP TGV de Lyon. Ils précisent qu?aucun texte de l?EF ne détermine le caractère obligatoire des VMT. Les agents SNCF-R, gestion de l?événement CCSE: L?identification et la localisation du train ayant déclenché l?alarme VA ont été aisées. Les agents du CCSE font état de difficultés pour obtenir les numéros de téléphones et joindre les CBORD du train 6689. Les lignes téléphoniques des CBORD étaient occupées en permanence. Le CCSE ne disposait d?aucune information en provenance du terrain. La procédure de la DC 3791 fiche 21.1 qui devait conduire à l?intervention d?un autre conducteur pour rendre compte de la situation n?a pas été menée à terme. Entre-temps un CBORD du train 6689 a avisé le CCSE que la cabine de conduite était inoccupée et que le conducteur demeurait introuvable. Pendant la durée de l?événement, le dirigeant territorial des opérations (DTO) était souvent présent sur le plateau du CCSE et partageait les informations qu?il recevait du CNOF. Il n?est pas intervenu dans les opérations de sécurité gérées par le CCSE. Supervision: L?appel du CCSE a eu lieu lors du changement de superviseur de la table 1. Alors que le cédant faisait un point avec le prenant sur les situations en cours de traitement, c?est un autre superviseur non habitué à la table 1 qui va prendre l?appel du CCSE. Il fait part au superviseur de la table 1 de la nécessité de déclencher un CIL pour une intervention sur la LGV SE à Crisenoy. Seul le CIL est déclenché. Par la suite, le superviseur table 1 se rend compte qu?un aide CIL était aussi à déclencher. Il rappelle le CCSE et réalise le déclenchement de l?aide CIL. 23 DTI: le dirigeant territorial infrastructure est avisé de l?événement de Crisenoy, il se rend à la CCSE pour participer à la gestion de crise. Il détermine avec le CIL et l?aide CIL la distance de freinage du TGV. Ensemble, ils décident de faire intervenir une équipe de secours accompagnée de l?aide CIL depuis un point d?accès à la LGV situé en amont des 2500m évalués. L?équipe de secours recherche le conducteur en se dirigeant vers le TGV arrêté. Il reçoit ensuite un ordre du CNO pour que l?équipe de recherche se dirige en sens inverse. Le CNOF a calculé une distance supérieure à 2500m. Il appelle le CIL pour l?informer de la décision. CIL et aide CIL: ils sont arrivés simultanément sur le terrain. L?un était situé à environ 1h du lieu, l?autre à environ 15 minutes. Leurs appels par la supervision sont espacés de 45 minutes. Les pompiers, gendarmes et SAMU étaient déjà présents et prêts à intervenir. Les ententes ont alors été réalisées avec le CCSE, un briefing sécurité a été fait avec les intervenants avant de prendre place dans les emprises de la LGV. Avec le DTI, ils ont déterminé que la distance de freinage du train était de 2500m environ. Il a été décidé que l?aide CIL se rendrait avec une équipe de secours (agents voie, pompiers et gendarmes) à un accès de la LGV situé en amont du point d?arrêt pour permettre la visite de la voie jusqu?au TGV à la recherche du conducteur sur ces 2500m. Alors que cette équipe de recherche s?approchait du point où le corps du conducteur sera retrouvé, ils ont reçu l?ordre du DTI de faire demi-tour et de rechercher le conducteur au-delà des 2500m évalués. L?équipe de secours située côté tête du train a fait intervenir un drone. Une distance de sécurité à au moins 6m de la caténaire est donnée au pilote du drone. Le corps du conducteur est retrouvé à 2000m du point d?arrêt. Le CIL était aussi dirigeant d?enquête, il estime qu?il lui était impossible de réaliser l?enquête. Il connaît les obligations définies dans la RFN IG TR4 D3 n°1 (texte opposable à tout exploitant ferroviaire régissant les enquêtes à réaliser sur le RFN). CNOF: Le DNO estime que le traitement de l?événement n?a pas été optimal. Les délais pour permettre l?accès aux emprises des services de secours et pour débuter les recherches sont trop importants. Il n?a pas été informé par le représentant de SNCF-V de la présence d?un conducteur du PAC TGV en voyageur sur le train voie 2 arrêté à quelques centaines de mètres du TGV 6689. Concernant l?appui du PAC TGV pour permettre à un CBORD de remettre le TGV sous tension, le DNO a conscience que la règle qui sauve n°1 n?a pas été respectée, il considère que c?était un bon choix s?appuyant sur une analyse «bénéfice/risque». Il se rappelle qu?une discussion a pris place dans le collectif du CNOF pour envisager que la chute du conducteur ait eu lieu en amont des 2500m estimés par le groupe DTI/CIL/aide CIL. Il n?a pas ordonné à l?équipe de recherche de modifier leur sens de progression. Il ne s?est pas assuré de la réalisation de l?enquête immédiate. Il se rappelle qu?il a été difficile le lendemain d?obtenir l?enregistrement ATESS du train. Les agents SNCF-V, gestion de l?événement COS: l?appel du CBORD qui informe que le conducteur du TGV 6689 arrêté accidentellement est injoignable est une situation inédite. Il était nécessaire que le CBORD se rende en cabine pour comprendre la situation. L?aspect sécurité du personnel pour accéder à la cabine de conduite n?est pas perçu. La nécessité de passer par l?extérieur de la rame pour atteindre la cabine n?est pas connue. Les CBORD sont coutumiers d?appeler le COS dès l?apparition d?une situation extraordinaire sans tenir compte si le sujet appartient au domaine de compétences du COS. Pour exemples, le COS est parfois avisé par les CBORD de la présence d?une personne malade à bord (le traitement attendu est: CBORD vers conducteur vers SGC). Dans ce cas le COS demande au CBORD si l?information a été donnée au conducteur. De même, pour des aspects sûreté comme un besoin d?intervention des forces de Police (le traitement attendu est CBORD vers le plateau surveillance générale), dans ce cas le COS rappelle 24 la règle attendue au CBORD. Dans tous les cas l?information est partagée sur le plateau, car la situation va impacter la régularité des circulations. PAC TGV: il a été avisé de la disparition du conducteur du TGV par un membre du CNO. Il a tenté en vain de joindre le conducteur. Il ne se rappelle pas si c?est de sa propre initiative qu?il a communiqué avec un CBORD par radio sol train pour remettre la rame sous tension. Il décide dans un premier temps de guider son collègue CBORD pour arrêter les bips du signal d?alarme. La tentative est infructueuse, le CBORD éteint malencontreusement la radio sol train. La suite des opérations est réalisée par téléphone. Des actions sont réalisées dans le désordre. Elles sont exploitées au point 4.2.2 du rapport. Astreinte Traction: cette fonction intègre la participation aux enquêtes à mener en application du document RFN IG TR4 D3 n°1. Il est compétent pour intervenir sur le périmètre où se situe l?événement du TGV 6689. C?est un cadre traction de SNCF-V appartenant à l?activité «Transilien». Il est muni d?un ordinateur capable de prendre une copie du fichier ATESS du train. Le soir de l?événement il est en famille dans l?ouest parisien. Il est appelé vers 21h00 et arrive sur les lieux vers 23h00. Il ressent une forte émotion chez les différents agents SNCF présents sur les lieux. Il ne réalise pas la copie du fichier ATESS au motif que la cassette devait être retirée rapidement à Lyon. Il ne collecte aucun élément utile à l?enquête. L?établissement d?un RCI n?est pas abordé avec le CIL qui est le dirigeant d?enquête. Il apporte son soutien aux 2 conducteurs du PAC TGV pour préparer leur mission et prend en charge un des chefs de bord retenu par la gendarmerie pour le raccompagner à Paris. Le personnel OPTIM Services, groupe SNCF Il appartient à chaque société anonyme du groupe SNCF d?organiser le suivi de ses agents et leur accès à la médecine du travail. Le respect des dates limites fixées par les médecins du travail est présenté comme primordial. Des créneaux de visites sont régulièrement ouverts par les cabinets médicaux qui en informent les gestionnaires des ressources humaines des établissements. Ces derniers ont pour mission, via un logiciel de traitement de suivi des visites, de programmer les VMT pour respecter les délais. Ceci implique que l?agent convoqué soit dégagé de la tenue de son poste de travail. Le document «1033» signé du médecin atteste de l?aptitude de l?agent à être maintenu sur son poste de travail. À l?instar du Code du travail, aucun texte de l?entreprise ne détermine la conduite à tenir lorsque la date limite de programmation de la VMT fixée par le médecin n?est pas respectée. Les médecins considèrent unanimement que le dépassement de la date limite demeure acceptable si aucun signal faible n?est perçu par les hiérarchiques ou collègues dans l?attitude ou le comportement de l?agent et si le dépassement demeure modeste. Certaines régions peuvent être confrontées, pour des périodes plus ou moins longues, à des non- couvertures de postes de médecin du travail sur leur site (en lien avec des difficultés pour recruter des praticiens) et peinent de ce fait à maintenir une offre pleinement satisfaisante. Les retards de VMT s?expliquent ainsi à la fois par le retard pris lors du COVID, parfois par les contraintes dues au manque de médecins et aussi par la mise en place d?un suivi différent et spécifique selon les SA du Groupe. Le taux de «no show» (non présentation de l?agent à la VMT) est de l?ordre de 5% au niveau national. Au niveau du cabinet médical de la région de Lyon, l?équipe médicale précise qu?elle répond favorablement et rapidement à toute demande de VMT et cela en dépit de l?arrêt de maladie du médecin du travail consultant à St-Étienne; et que de plus, la souplesse et la volonté du personnel de santé permettent de traiter dans un temps très rapide toute sollicitation individuelle des agents ou de l?employeur. 25 Le personnel Orféa de Paris ? gare de Lyon: Certains connaissent le conducteur, ils le présentent comme un agent discret, poli, ne posant jamais de difficultés. Son séjour du 23 au 24 décembre 2024 à la résidence Orféa de Paris Charolais s?est passé sans fait notable. 3.2.2 - Le dépouillement de l?enregistrement ATESS Le dispositif ATESS (Acquisition et Traitement des Évènements Sécurité en Statique), installé à bord des TGV enregistre les évènements de conduite liés à la sécurité des circulations. Il correspond au système d?enregistrement de données attendu pour l?admission des rames TGV à la circulation sur le réseau ferré national. Il enregistre et sauvegarde quantité de données (liste non exhaustive): ? les heures de mise en service; ? la tachymétrie et l?odométrie; ? les actions du conducteur sur des appareils de commande (manipulateurs de traction, de freinage, de pantographes, sifflet, etc.); ? sur ligne classique la répétition des signaux et les données KVB (contrôle de vitesse par balise); ? sur ligne grande vitesse les indications données par la TVM; ? la position des portes donnant sur la voie des voitures voyageurs; ? la mise en action d?un système de sécurité comme la VACMA, le COVIT (contrôle de vitesse sur LGV), un signal d?alarme, etc. Les données sont enregistrées à bord de l?engin moteur dans une cassette qui est changée périodiquement pour offrir en permanence une capacité de mémoire suffisante. Cette cassette est plombée. Le conducteur lors de la préparation de la rame, s?assure de la présence de la cassette, de son plombage et d?une capacité de mémoire suffisante. Les données contenues dans la cassette sont prélevées lors du passage de l?engin moteur sur un site de maintenance. Les données informatiques sont ensuite transférées vers le site central ATESS qui les archive. Cette rame est équipée d?un système qui, dès sa mise en stationnement, envoie automatiquement les enregistrements ATESS vers le site de stockage des données. Les astreintes Traction sont en mesure de relever les informations contenues dans cet enregistreur. C?est une des obligations décrites dans le document RFN IG TR4 D3 n°1 «Incidents et Accidents ? Avis, mesures conservatoires et enquêtes». Les fichiers sont obtenus directement à partir d?un ordinateur portable équipé d?un logiciel de copie relié par câble au tiroir ATESS de l?engin moteur. Cette copie de fichiers n?altère en aucun cas les fichiers enregistrés qui demeurent intègres sur la cassette jusqu?à son vidage. Lors de la rédaction d?un RCI (Relevé de Constatations Immédiates), la copie du fichier ATESS est un élément que l?entreprise ferroviaire doit remettre au dirigeant d?enquête de SNCF Réseau. L?exploitation du fichier permet de décrire factuellement, l?état de l?engin moteur, les situations rencontrées et leur gestion par le conducteur. Le tout permet aux experts de la conduite de trains d?analyser le comportement de l?agent par rapport aux règles attendues. 26 Préparation courante du TGV (essais et vérifications quotidiennes) 18h31min44s: les premiers signes d?activité sur l?enregistrement ATESS. 18h31min54s: la cabine est mise en service Les messages génériques automatiques de mise en service du train s?inscrivent. Les portes sont à l?état «ouverture à gauche» (voyant «LS (AUT-OP)G» allumé). Les pantographes sont levés, tension = 1500V. Les systèmes de sécurité sont armés et les 2 disjoncteurs «courant continu» sont fermés. 18h33min28s: les pantographes sont abaissés et la BL (boite à levier) est verrouillée (cabine hors service). 18h36min56s: la cabine est mise en service. Saisie des données ATESS, montée des pantographes et armement des systèmes de sécurité. Le parcours indiqué sur ATESS Le conducteur indique un départ de Lyon Perrache et une arrivée à Paris Gare de Lyon. (NDLR: c?est une erreur) 18h38min12s: pantographes levés et disjoncteurs fermés. Les systèmes de sécurité sont armés. Commutateur Z(EXPL) est sur la position «STM ou TVM» (pour disposer l?engin en fonction du système d?exploitation de la ligne, le train effectue un début de mission en KVB puis en TVM). Le train est configuré en mode «SN» c?est-à-dire KVB ou TVM. 18h38min58s: mise en service du frein 18h39min: la pression de la conduite générale est à 5 bars 18h41min26s: commande de freinage 27 18h41min32s: commande de desserrage 18h42min08s: commande de freinage, suivie 28 secondes plus tard d?un desserrage complet. 18h44min: essai à l?arrêt de la VACMA. 18h44min36s: la VACMA provoque les opérations d?arrêt automatique 18h47min42s: test d?armement de la signalisation de cabine. Le TGV n?est pas immobilisé au frein continu automatique jusqu?à la mise en mouvement. Mise en vitesse au départ de la Gare de Paris Lyon en ligne classique 18h59min48s: «service train terminé» reçu en cabine à (12 secondes avant l?heure de départ) 18h59min54s: inverseur de sens de marche sur «avant» et commande effort de Traction. 19h00min04s: mise en mouvement. Le signal de sortie est franchi à l?indication «feu vert fixe».Au départ de la gare de Paris-Gare de Lyon Vmax=30km/h. Cette vitesse est respectée sans être proche de la vitesse limite. 340mètres après le signal de sortie, le conducteur rencontre un TIV [70] (Tableau Indicateur de Vitesse) accompagné d?une pancarte [Z] (indique le début de la Zone à Vmax de 70km/h à respecter). La vitesse est de 21km/h. 530mètres après, le conducteur rencontre un TIV [90][Z] (indique le début de la Zone à Vmax de 90km/h à respecter). La vitesse est de 29km/h. 19h03min26s: (après 180m) reprise de la traction, V=34km/h, (après 170m) rencontre une pancarte [R], (indique la Reprise de la Vmax de 100km/h à respecter reprise sur le livret ligne). La vitesse est de 38km/h. Point du kilomètre (PK) 4 franchi à V=83km/h pour une Vmax autorisée à 115km/h. 28 Entrée sur la voie 1C au PK8, ligne classique Au niveau de la bifurcation de Créteil, chute de vitesse et accélération non maintenue pour l?acquisition de la vitesse maximale. Chute de vitesse Accélération non maintenue Le conducteur change le réglage de la traction sur une plus forte intensité en amont immédiat de la section de séparation. Gestion zone de changement de tension du courant (1500V continu / 25000V alternatif) L?effort de traction est interrompu 580m en amont du signal d?exécution à V=128km/h (Vmax=160km/h). Les disjoncteurs sont ouverts et les pantographes sont abaissés. Le sélecteur de tension est placé sur la position LGV. Montée du pantographe 25kV au niveau de la pancarte [REV]. Les disjoncteurs sont fermés et l?effort de traction est repris. 19h12min50s: le train franchit le poste de Yerres avec un retard de 2 minutes 50 secondes. 19h13min30s: à V=150km/h, l?effort de traction est nul avec Vmax=160km/h. Train en marche sur l?erre (sans effort de traction) pendant environ une minute. La vitesse du train chute à 141km/h, puis l?effort de traction est repris. 29 Entrée sur LGV 19h14min52s: armement du CAB signal à l?indication «220E». (Vmax=220km/h) La vitesse croît de manière franche et rapide. L?indication du CAB signal passe à l?indication 270V à 19h15min08s. (Vmax=270km/h) Dépassement de la vitesse limite sur LGV À partir de 19h17min02s, la vitesse limite est dépassée sur 3,08km avec V=288km/h pour Vmax= 270km/h. Prise en charge par le COVIT 19h17min36s: PK 22 FU COVIT (Freinage d?Urgence par le COntrôle de VITesse) V=288km/h. Message «SOS TVM: COVIT» affiché en cabine. Gestion de la prise en charge par le COVIT Le conducteur place le manipulateur de traction à 0. La vitesse du train chute, le train est en freinage d?urgence et les disjoncteurs sont ouverts. 19h17min56s: tentative de commander un effort de traction, V=224km/h. Le manipulateur de traction est mis à «0». 19h18min02s: tentative de commander un effort de traction, V=196km/h. Le manipulateur de traction est mis à «0». V=165km/h, réarmement du COVIT et fermeture des disjoncteurs. V=142km/h, commande du desserrage des freins. 30 Reprise de la vitesse Reprise de l?effort de traction après 4 secondes, la vitesse croit de manière franche et continue. 19h19min40s: V=244km/h, effort de traction interrompu. 19h19min52s: V=249km/h, le conducteur met la VI (Vitesse Imposée).8 Jusqu?à 19h20min46s, à quatre reprises l?effort de traction est commandé puis interrompu. La vitesse oscille entre 234km/h et 256km/h (Vmax=270km/h). Gestion zone de changement de phase du courant 25000V alternatif «coupez courant» du Km 35,195 (changement de phase d?alimentation des caténaires). L?effort de traction est interrompu et les disjoncteurs sont ouverts environ 500m après la pancarte d?annonce «SECT 1000m» (présentation en cabine de l?indication ponctuelle «SECT/SECT»). 19h21min20s: les disjoncteurs sont fermés. 19h21min22s: l?effort de traction est repris à V=253km/h. Prise en charge VACMA 19h21min31s: aucun appui VA. 19h21min33s: émission du son relâchement d?appui,V=255km/h. 19h21min36s: la VACMA déclenche les opérations d?arrêt automatique du train au PK 37. 19h22min38s: arrêt du train au PK 39,31. 19h23min12s: émission alarme VACMA vers le CCSE. 8 La «VI» est un système régulant automatiquement la vitesse déterminée par le conducteur. Son bon fonctionnement est obtenu si le manipulateur est placé sur un secteur de puissance suffisant pour répondre aux sollicitations de modulation de l?effort de traction ou de freinage pour maintenir la vitesse en fonction des déclivités. 31 Actions Chef de Bord 19h32min06s: Signal d?alarme voyageur actionné par un CBORD. 19h52min00s: Fin de détection signal d?alarme. 20h12min04s: Manipulateur de traction mis à zéro. 20h13min38s: Fermeture des disjoncteurs. 20h14min08s: BP URG enfoncé. Actions Conducteurs Pac TGV 00h10min24s: mise en mouvement. 32 3.2.3 - Le conducteur du train C?est un agent de la résidence traction de St-Étienne (lieu de prise et de fin de service). Il devait faire valoir ses droits à la retraite en fin d?année 2025. Il est habilité conducteur de TGV et peut assurer la conduite de ce type de trains sur les lignes reliant la gare de St-Étienne à Paris -Gare de Lyon. Il est investi dans le syndicalisme local. Il possède une licence de conducteur en cours de validité pour laquelle une Visite Médicale d?Aptitude Sécurité (VMAS) a été réalisée au mois de juillet 2024. Comme chaque conducteur de trains de l?EF SNCF, il bénéficie en application du Code du travail et du choix de l?entreprise d?un suivi individuel renforcé de son état de santé. Une Visite Médicale du Travail (VMT) doit être réalisée tous les 2ans. La dernière VMT du conducteur date d?octobre 2022. Le document «1033» de liaison Médecine du travail / Employeur indique que l?agent devait être revu au plus tard le 30/09/2024. Une VMT était programmée le 02 décembre 2024, il ne s?est pas rendu à cette visite et a été maintenu sur son poste de conducteur de ligne par le gestionnaire de moyens informé directement et immédiatement de la situation par un agent du service médical. Le suivi des compétences de l?agent par sa hiérarchie démontre un bon niveau de professionnalisme dans l?exercice de son métier de conducteur de TGV. Les témoignages recueillis dans le cadre professionnel font état d?une personne discrète, polie et soucieuse des autres. Il a pris son service la veille de l?événement à St-Étienne et a assuré la conduite d?un TGV depuis la gare de St-Étienne jusqu?à Paris-gare de Lyon. Il a pris son repos à Paris vers 23h00. La SNCF en partenariat avec le groupe Accor met à disposition de ses agents une offre hôtelière nommée Orféa. Située près de la gare de Lyon, une résidence Orféa accueille les agents dits «en découché», c?est-à-dire ceux prenant leur repos journalier hors résidence d?attache entre deux journées de service juxtaposées. Le jour de l?événement, le conducteur a une prise de service à Paris-gare de Lyon à 18h35, il doit effectuer la préparation courante de l?engin moteur puis assurer la conduite du train n°6689 (départ de Paris à 19h00 pour une arrivée à St-Étienne à 22h13). Sa fin de service était prévue à 22h38. Les données ATESS montrent: 19h21min31s: V=253km/h, le conducteur lâche tout appui VA. 19h21min33s: V=255km/h, émission du son relâchement d?appui. 19h21min36s: la VACMA déclenche les opérations d?arrêt automatique du train. La distance d?arrêt du train est de 2320m. Le corps sans vie du conducteur est retrouvé 2000m en amont du point d?arrêt côté talus de la voie 1C. L?enquête judiciaire a été refermée sur décision du Procureur de la République du Tribunal Judiciaire de Melun. L?éventualité d?une piste criminelle a été écartée. Les analyses toxicologiques réalisées sont négatives. Le conducteur n?était pas sous l?emprise d?alcool. Aucune présence de produits stupéfiants ou de médicaments n?a été décelée. L?enquête de personnalité du conducteur réalisée par la gendarmerie décrit qu?il gérait plusieurs situations personnelles difficiles qui le préoccupaient énormément. Son véhicule personnel a été retrouvé sur le parking de l?UP TER de St-Étienne par la gendarmerie, qui a inventorié des affaires personnelles pour participer au réveillon de Noël et des cadeaux emballés. 33 4 - Les analyses du fait survenu 4.1 - Le TGV 6689 de Paris-gare de Lyon à Crisenoy 4.1.1 - L?analyse du maintien du conducteur sur son poste Le document9 TT 0035 de l?EF SNCF-V traite de la certification des conducteurs qui fait l?objet d?un modèle communautaire décrit dans la directive 2007/59/CE du Parlement européen et du Conseil. Ce document précise que tout conducteur doit posséder l?aptitude et les qualifications nécessaires pour assurer la conduite de trains et être titulaire d?une licence. Ceci atteste que le conducteur remplit les conditions en matière d?exigences physiques et psychologiques, de scolarité et de compétences professionnelles générales. Il doit aussi posséder les attestations complémentaires indiquant les infrastructures et le matériel roulant pour lesquels il est autorisé à conduire. Ce document n?aborde pas le respect du Code du travail et en particulier le respect de la périodicité des dates de visite médicale du travail (VMT). Le document10 GRH 00360 de la SA SNCF traite de l?inaptitude des agents du Groupe SNCF. Il a pour objet de rappeler les principes qui s?appliquent à la politique de maintien dans l?emploi. Il précise que l?examen ou la visite médicale du travail a pour objet de vérifier l?aptitude du salarié. À l?issue des visites médicales, le médecin du travail délivre une attestation de suivi. Les examens médicaux périodiques, occasionnels ou de reprises prévus aux articles R.4624-19 à R.4624-34 du Code du travail, permettent au médecin du travail de délivrer un avis d?aptitude ou d?inaptitude. Il conduit selon le cas au maintien du salarié sur son poste de travail, à la reprise de son emploi après des absences de longue durée pour maladie ou à sa réorientation professionnelle. Ce document aborde aussi le respect de la VMAS: informée de l?inaptitude d?un employé à s?acquitter des tâches essentielles de sécurité ferroviaire à l?issue d?une VMAS, «la société employeur sollicite le médecin du travail en lui adressant cet avis et en lui demandant de formuler des propositions d?aménagements, d?adaptation ou de transformation du poste de travail hors tâches essentielles de sécurité ferroviaire.» (GRH 00360, § 5.2.4 page 9). Le conducteur frappé d?inaptitude à l?issue de la VMAS perd le droit d?exercer les privilèges de sa licence de conduite ainsi que toute possibilité de reclassement hors conduite sur un poste nécessitant une aptitude aux tâches essentielles de sécurité ferroviaire. En termes d?avenir dans l?EF, la décision d?inaptitude a une portée qui dépasse la seule conduite de trains. Cependant, une décision d?inaptitude ne remet pas en cause l?avenir de l?employé dans l?EF sous réserve de lui trouver des conditions de travail compatibles avec sa condition médicale. «Tous les salariés bénéficient d?un suivi individuel de leur état de santé, organisé par l?entreprise dans le cadre de son obligation en tant qu?employeur d?assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale de ses salariés (Cf. Code du travail art. L.4121-1).» (GRH 00360, §5page3) La rédaction d?allure coercitive du Code du travail des modalités de ce suivi peut faire perdre de vue que la VMT est instituée dans l?intérêt de l?employé. Elle vise à vérifier que le salarié est en mesure d?exercer les tâches du poste sur lequel il est affecté afin de déterminer, le cas échéant, quelles conditions de travail sont les plus adaptées à sa condition médicale. La conclusion d?une VMT sur «l?aptitude au poste de travail» d?un employé n?entre pas dans le processus de certification d?un conducteur. Cependant, une diminution de «l?aptitude» au poste de travail d?un conducteur constatée lors de la VMT pourrait nécessiter une réévaluation par une VMAS de son aptitude à s?acquitter des tâches essentielles à la sécurité ferroviaire. 9 Document non public 10 Document non public 34 Il apparaît que la VMAS et la VMT sont des visites de natures radicalement différentes, l?une au profit de la sécurité ferroviaire (VMAS), l?autre au profit du salarié (VMT). Alors que tout semble les différencier, les témoignages montrent qu?une confusion règne parmi les employés. Le BEA-TT considère que cette confusion est entretenue par le terme «aptitude». Dans le cadre de la VMAS, l?aptitude à s?acquitter des tâches essentielles à la sécurité ferroviaire ouvre pour un conducteur le droit de conduire ou pas; dans le cadre de la VMT, l?aptitude au poste de travail précise ou adapte les conditions de travail. L?emploi du terme «aptitude» dans ces deux contextes différents induit une hiérarchisation des visites et par là, de l?intérêt de telle ou telle visite, plus généralement «au profit» de la VMAS. Cette perception inappropriée de la nature de chacune des visites entraîne une perte de chance des employés de bénéficier d?un appui médical au quotidien grâce à la VMT. Les témoignages recueillis sur ce thème montrent l?extrême vigilance de l?ensemble de l?encadrement de l?EF SNCF-V pour respecter sans faillir aux exigences de la certification des conducteurs. Il ne serait pas toléré qu?une visite médicale au maintien d?aptitude sécurité (VMAS) ne soit pas honorée par l?agent sans motivation acceptable et sans une reprogrammation immédiate pour le maintenir sur son poste dans le respect des délais. Tout risque de non-respect de la date limite conduirait au retrait de l?habilitation du conducteur. Dans le cas du conducteur du TGV 6689, la dernière VMAS a été réalisée au mois de juillet 2024. La reconnaissance de son aptitude à l?exercice de la fonction de conducteur a fait l?objet d?un certificat d?aptitude physique signé et daté par le médecin agréé. Le respect de la périodicité de la VMT n?est pas considéré à la même hauteur que celui de la VMAS bien que le document SNCF appelé «GRH 00360» semble assez clair sur ce sujet. D?ailleurs, jusque-là l?EPSF n?opérait aucune surveillance sur ce thème. Il faut toutefois rappeler qu?avant la mise en place des VMAS et VMT pour certains types de métiers à la SNCF, les conducteurs étaient suivis annuellement au moyen d?une visite de sécurité (VS). Elle était réalisée par des médecins SNCF. On peut décrire la VS comme une sorte de mélange des VMAS et VMT actuelles. Il est probable que dans l?esprit de cadres de SNCF-V la VMAS représente la continuité de la VS et que ceci les conduit à considérer que la VMT est de moindre importance. Tous les cadres interviewés, sauf les professionnels de santé, s?accordent à considérer que le dépassement de la date de VMT n?est pas de nature à remettre en cause l?aptitude d?un agent de conduite. Ils arguent que le Code du travail ne prévoit pas le traitement d?une dérogation à la périodicité de ces visites. Nous notons que l?arrêté d?aptitude traitant de la certification ne considère pas plus une situation de dépassement de date de la VMAS et pourtant l?attention apportée est d?un autre niveau. Quant aux professionnels de santé, ils se montrent prudents. Ils insistent sur la double condition qu?aucune situation d?alerte ne soit perceptible et que le dépassement de la date de VMT demeure modeste sans toutefois le quantifier. L?EF SNCF-V a décidé que les conducteurs devaient faire l?objet d?un suivi individuel renforcé et que le médecin du travail renouvelle l?aptitude de l?agent selon la périodicité légale. Nous nous étonnons de la position de SNCF-V qui ne donne pas la même importance à la VMT qu?à la VMAS. L?enquête ouverte par l?inspection du travail de Melun éclaircira ce point. Cette problématique a donné lieu à une «recommandation en cours d?enquête» du BEA-TT à SNCF-V, qui est en annexe 2. Lors des entretiens suivants avec l?Unité de Production TGV du conducteur, nous avons constaté que la procédure interne concernant les VMT et leur suivi avait favorablement évolué. Nous remarquons l?existence d?un point de fragilité concernant l?organisation des prises de service hors résidence d?emploi de l?agent. Le conducteur du TGV 6689 lors de son cheminement depuis la résidence Orféa jusqu?à la gare de Paris-Lyon n?a rencontré aucun agent. Il s?est rendu directement sur son train pour en effectuer la préparation courante. Sans affirmer que cela aurait évité cet événement, on voit tout de même bien l?utilité que pourrait avoir un échange, sous une 35 forme à préciser, avec un gestionnaire de moyens, un représentant local de l?EF ou le chef de bord lors des prises de service ou avant de prendre place à bord du train. Ceci permettrait à l?EF de s?assurer que le conducteur ne présente aucun signe d?alerte décelable, offrirait la possibilité à un agent en difficulté d?en faire part plus aisément et à l?EF de prendre les mesures conservatoires qui s?imposent. Pour le produit TGV, des conducteurs de réserve demeurent à disposition. Ce point avait déjà été mis en avant dans le rapport d?enquête technique du BEA-TT sur la collision suivie du déraillement d?un train de fret suite à un rattrapage sur voie principale le 11février2024 à Metz-Sablon (57). Dans les faits, SNCF-V nous a assurés que dans la grande majorité des cas, le conducteur rencontre au moins le chef de bord du train. Il reste que ceci s?appuie uniquement sur la bonne volonté et le bon sens des agents, et ne fait pas l?objet d?une organisation au sens de poursuivre une intention précise. On notera que le référentiel métier conducteur précise que l?agent d?accompagnement et le conducteur doivent rentrer en contact. 4.1.2 - L?analyse de la conduite du train jusqu?à la prise en charge par la VACMA Pour un des collègues du conducteur rencontrés, il pourrait s?agir d?une chute accidentelle lors d?une tentative de fermeture de la porte de la motrice donnant sur la voie alors que le train était en marche. Il explique que son collègue se serait rendu compte en roulant de l?ouverture de cette porte par le bruit créé par l?air s?engouffrant dans la partie moteur. Il aurait alors décidé de quitter provisoirement le poste de conduite en tenant un appui VA le plus longtemps possible pour se rendre dans la partie moteur pour fermer cette porte donnant sur l?extérieur. Il précise qu?il est possible d?effectuer cette manoeuvre en moins de 5 secondes et de l?avoir testé personnellement à poste fixe sur un TGV du même type en stationnement. Ce scénario a été examiné, nous ne retenons pas son éventualité: ? En premier lieu, les agents de conduite de l?EF SNCF-V et plus particulièrement un agent de ce haut niveau professionnel savent pertinemment qu?il est formellement interdit, sauf cas d?urgence, de quitter le poste de conduite quand le train est en mouvement. ? De plus, ils disposent de moyens pour solliciter le CCSE à tout moment et obtenir l?autorisation d?arrêter le train en pleine voie pour gérer la situation en toute sécurité. Nous rappelons qu?il s?agit d?un conducteur en fin de carrière dont les états de service sont élogieux, et réputé pour son respect scrupuleux des règles caractéristiques de son métier. ? En complément, la porte séparant la cabine de conduite de la partie moteur est une porte assurant l?isolation phonique. La porte donnant sur l?extérieur n?est pas visible depuis le siège du conducteur et il est peu probable que son ouverture à une vitesse d?environ 250km/h crée un bruit émergent dans l?ambiance sonore de la cabine de conduite. ? Enfin, la position du manipulateur de traction, retrouvée par un des CBORD en position maximale de commande l?effort de traction, nous conduit à écarter définitivement que le conducteur ait fait le choix inconsidéré de quitter momentanément le poste de conduite. Le fait que la VI soit utilisée à la suite de la prise en charge pour le dépassement de la vitesse limite, n?est pas un élément qui amènerait un conducteur à abandonner le poste de conduite, même pour un court instant, avec un effort de traction commandé. ? À toute fin utile, une étude de la géométrie de la voie a été réalisée sur les 10km précédant le point où le corps du conducteur a été retrouvé. Les données enregistrées sont dans les normes. Aucune particularité de la voie ne créerait un mouvement brutal (latéral ou vertical) de la motrice qui aurait pu conduire au déséquilibre de l?agent lors de l?éventuelle tentative de fermeture de porte. Un conducteur de ce niveau de professionnalisme et en possession de ses moyens n?abandonne pas le poste de conduite sans avoir ramené préalablement le manipulateur de traction sur la position «0», ne s?expose pas inutilement à une situation hasardeuse et au risque de chuter sur la voie. 36 Les autres témoignages des collègues du conducteur et l?enquête de police réalisée rendent l?hypothèse d?une pulsion suicidaire beaucoup plus probable. La découverte par la gendarmerie d?objets dans la voiture personnelle du conducteur laissée depuis la veille de l?événement sur le parking de l?UP TER de St-Étienne traduit son intention de retrouver des proches pour le réveillon de Noël. Cela écarte l?hypothèse d?un suicide programmé au moment de sa prise de service à Saint-Etienne. L?enregistrement ATESS montre que la préparation technique du train et la conduite jusqu?au déclenchement des opérations d?arrêt automatique présentent des anomalies troublantes qui confortent la présomption que le conducteur n?était pas dans un état serein. Des troubles cognitifs sont perceptibles dans sa manière de conduire et dans sa gestion de la prise en charge par le système de sécurité: difficultés à identifier une situation clairement présentée en cabine et méthode inadaptée pour gérer l?événement. Analyse de l?ATESS jusqu?à la prise en charge par la VACMA ? Préparation du train : Erreur sur le parcours indiqué sur ATESS Le conducteur indique lors de l?enregistrement de ses données sur le système ATESS un parcours départ de Lyon Perrache et une arrivée à Paris-Gare de Lyon. Cette confusion sur le parcours qu?il va effectuer depuis Paris-Gare de Lyon jusqu?à St-Étienne est une erreur très rare. Associée aux autres points troublants cette erreur accrédite l?idée que l?attention du conducteur est déjà partiellement retenue par un élément extérieur à ses obligations professionnelles. ? Mise en vitesse au d épart de la gare de Paris Lyon et parcours en ligne classique : Perte de temps de 2min50s en 12km de parcours La mise en vitesse est réalisée nettement en deçà des vitesses limites à respecter. Une succession de limitations permanentes de vitesse est rencontrée jusqu?à l?entrée de la LGV. Cette vitesse est croissante de 30km/h au départ des voies de la gare à 160km/h au seuil de la LGV avec des paliers intermédiaires à 70, 90, 100, 115, 135 et 140km/h. La vitesse à respecter est reprise sur le terrain par la signalisation latérale au moyen de tableaux indicateurs de vitesse ou donnée par le livret ligne entre des points facilement remarquables. Les vitesses limites sont aussi reprises sur la fiche horaire du train pour l?itinéraire communément utilisé qui a servi à calculer l?équation horaire du train. La vitesse qui est toujours nettement inférieure à celle à respecter s?accorde à l?hypothèse que le conducteur est soumis à des éléments extérieurs qui perturbent et retardent ses décisions. Le départ d?une gare de l?importance de Paris Lyon est une opération qui requiert toute l?attention et une vigilance optimale de l?opérateur pour gérer efficacement la multiplicité et la succession rapide des informations et ordres reçus. Les conducteurs sont formés, dès que le décollage du train est réalisé (vitesse > 0km/h), à effectuer la mise en vitesse du train le plus rapidement possible pour éviter les pertes de temps. Cette règle permet de libérer rapidement les itinéraires de la gare pour faciliter la prise en charge des autres circulations à l?arrivée ou au départ par le service de gestion des circulations. Un conducteur de ce niveau maîtrise évidemment la mise en oeuvre de toutes les aptitudes attendues lorsqu?il est en possession de ses moyens. Sur les douze kilomètres parcourus depuis le départ du train le retard cumulé atteint 2min 50s alors que le train est en situation optimale (tous les blocs moteurs sont en service), la signalisation rencontrée n?est pas restrictive et les conditions d?adhérence sont acceptables. Il s?agit donc d?un retard dû exclusivement à la lenteur anormale de la mise en vitesse. 37 ? Accès à la LGV (initialisation de la signalisation de cabine de type TVM 300) 19h14min52s: armement du «CAB signal» à l?indication «220E» (Vmax=220km/h). La signalisation n?est plus présentée ponctuellement par des signaux implantés le long de la voie. Elle est présentée en continu au conducteur en cabine de conduite. La vitesse croît de manière franche et rapide. 19h15min08s: L?indication donnée par le «CAB signal» passe à l?indication «270V» (Vmax=270km/h). La mise en vitesse est opérée de manière plus active que lors du parcours sur la ligne classique. ? Circulation sur la LGV Dépassement de la vitesse limite (Vmax=270km/h): 19h17min10s: V=285km/h en accélération constante pour atteindre V=288km/h à 19h17min36s Le conducteur omet de regarder l?indicateur de vitesse. 3 minutes après l?entrée sur la LGV, la vitesse limite de 270km/h est dépassée sur 3,08km pour atteindre V=288km/h sans aucune réaction de sa part. Nous estimons qu?à ce moment du parcours, le conducteur est complètement absorbé par ses problèmes personnels. Freinage d?urgence par le Contrôle de vitesse (COVIT): 19h17min36s: FU COVIT (Freinage d?Urgence par le COntrôle de VITesse). Le conducteur ramène le manipulateur de traction à 0 puis aucune action n?est enregistrée durant 20secondes. Il se révèle incapable d?identifier immédiatement la situation et de la gérer efficacement. Il est possible qu?il soit dans un état proche de la sidération. Il fait nuit, la cabine de conduite est dans le noir, seuls quelques indicateurs et instruments sont en permanence éclairés pour en permettre la lecture ou la manoeuvre. La prise en charge par le système «COVIT» est signalisée par la présentation face au conducteur d?un pictogramme qui ne laisse aucun doute sur la nature l?événement et qui s?éteint dès que la vitesse du train redevient compatible avec la vitesse indiquée par le «CAB signal». L?ouverture du disjoncteur par l?action du «COVIT» est aussi signalisée par l?allumage de lampes. La conduite générale est mise à l?atmosphère, le train est en freinage maximal, la vitesse décroît rapidement. Gestion erratique de la prise en charge par le COVIT: 19h17min56s: V=224km/h le conducteur commande un effort de traction et interrompt immédiatement la commande. 19h18min02s: V=196km/h il commande un effort de traction et interrompt immédiatement la commande. À deux reprises, il tente inutilement de créer un effort de traction alors que les disjoncteurs sont ouverts et que le train est en freinage d?urgence. 19h18min10s: V=155km/h le conducteur referme les disjoncteurs 19h18min12s: V=155km/h il desserre les freins 19h18min16s: V=143km/h il commande l?effort de traction. C?est après avoir perdu 145km/h depuis la prise en charge à 288km/h (pour 270km/h au CAB signal) qu?il reprend l?effort de traction. 38 Manoeuvres incohérentes du manipulateur de traction: 19h19min40s: V=244km/h (Vmax=270km/h), effort de traction interrompu. Cette action est nécessaire pour activer la VI (Vitesse Imposée). 19h19min52s: V=249km/h, le conducteur met la VI . Cette action est interprétable comme l?expression de la volonté du conducteur de respecter la vitesse limite pour éviter le renouvellement d?une prise en charge par le COVIT. Jusqu?à 19h20min46s, l?effort de traction est commandé puis interrompu à 4 reprises sans raison compréhensible. La vitesse oscille anarchiquement entre 234km/h et 256km/h. Gestion zone de changement de phase du courant de traction 25000V alternatif: L?effort de traction est interrompu et les disjoncteurs sont ouverts environ 500m après la pancarte d?annonce «SECT 1000m» (présentation en cabine de l?indication ponctuelle «SECT/SECT»). Cette indication ponctuelle donne l?ordre de commander l?ouverture du disjoncteur monophasé pour franchir cette zone sans captage de courant. 19h21min20s: les disjoncteurs sont fermés. 19h21min22s: l?effort de traction est repris à V=253km/h. La gestion de la procédure est correcte. Abandon du poste de conduite: 19h21min31s: à V=255km/h aucun appui VA. 9 secondes après avoir placé le manipulateur de traction sur la position maximale, le conducteur décide de quitter le poste de conduite. Il laisse le manipulateur de traction sur la position maximale (retrouvé par le CBORD dans cette position) pour se rendre dans le compartiment moteur. La VI demeure activée. 19h21min33s: émission du son relâchement d?appui, V=255km/h. Le klaxon retentit dans la cabine. Si le conducteur l?a perçu, cela ne lui permet pas de reprendre ses esprits, il mène sa décision à terme. 19h21min36s: à V=255km/h la VACMA déclenche les opérations d?arrêt automatique du train au PK 37. Conclusion de l?analyse L?exploitation de l?enregistrement des données ATESS révèle une mise en oeuvre chaotique des opérations attendues de la part d?un opérateur de ce niveau. On distingue clairement la succession d?actions appropriées et inappropriées du conducteur dans la gestion de la conduite du train depuis la préparation de l?engin moteur en gare de Paris Lyon jusqu?au franchissement de la section de séparation de phases lors du parcours sur la LGV. À partir de ce point, les conditions psychologiques du conducteur sont d?une extrême fragilité et initient un comportement d?autodépréciation. Les médecins consultés nous ont alertés que le processus qui va conduire à son acte suicidaire pourrait avoir été déclenché par une scène qu?il aurait perçue lors de son cheminement pour se rendre jusqu?à son train. Cette scène, qui apparaîtrait certainement anodine pour toute autre personne, pourrait avoir mis en place chez une personne en proie à des tourments les bases d?un malaise croissant. Il va prendre de plus en plus d?importance au fil du temps et conduire à terme à la volonté de faire cesser la douleur extrême ressentie. Notre attention a été aussi attirée sur l?importance de ne pas tenter de recréer l?ensemble du scénario au-delà de l?interprétation des situations de conduite enregistrées. 39 4.1.3 - L?analyse du fonctionnement de la VACMA L?enregistrement ATESS montre que le système VACMA a fonctionné conformément aux attentes et placé le train en sécurité: 19h21min31s: aucun appui VA détecté par le système, le conducteur vient d?abandonner le poste de conduite. 19h21min33s: émission du son relâchement d?appui, V=255km/h. Le klaxon retentit dans la cabine. Un délai d?environ 2 secondes s?est écoulé depuis la détection de l?absence d?appui VA. 19h21min36s: la VACMA déclenche les opérations d?arrêt automatique du train au PK37. Un délai d?environ 5 secondes s?est écoulé depuis la détection de l?absence d?appui VA. Les disjoncteurs sont ouverts et la conduite générale est mise à l?atmosphère. Le train est en freinage d?urgence. 19h22min38s: arrêt du train au PK39,31. La distance d?arrêt est de l?ordre de 2320m, conforme aux capacités de freinage d?un TGV à 255km/h. 19h23min12s: émission alarme VACMA vers le CCSE et du SAL, émission de tops sonores dans la partie voyageurs et présentation du code défaut attendu. Il s?agit des différentes alertes nécessaires à la prise en charge de la situation en cas de défaillance du conducteur. L?ensemble de ces points détermine une mise en sécurité optimale du train et des voyageurs alors que son conducteur est présumé défaillant. Le jour de l?événement, le fonctionnement attendu du système a provoqué l?arrêt du train, garanti son immobilisation, émis automatiquement les différentes alertes et a été enregistré par l?ATESS du TGV. Les chefs de bord ont perçu les bips d?alerte, identifié la situation et ont pu prendre les mesures immédiates. La VACMA est un outil de sécurité fiable qui bénéficie d?un haut niveau de maintenance et d?essais de fonctionnement systématiques par les conducteurs. Ce niveau de maintenance et de vérifications régulières garantit pour chaque train en circulation sur le réseau ferré le bon fonctionnement de la VACMA en cas de défaillance de son conducteur. 4.1.4 - L?analyse de la libre manoeuvre de la porte de la motrice donnant sur la voie Les portes des engins moteurs donnant sur la voie n?ont jamais fait l?objet d?un système de maintien à la fermeture autre qu?une serrure mécanique. Ces portes sont situées dans un lieu par nature uniquement accessible aux agents de train. Ils sont tous formés à la sécurité du personnel. Ces portes sont désormais installées dans les compartiments moteur, où les agents de train ne se situent pas lorsque le train est en mouvement. Pour cela l?absence de système interdisant leur manoeuvre lorsque l?engin est en mouvement ne constitue pas un danger potentiel. Si cette porte, à l?instar de celles des compartiments voyageurs, avait été munie d?un système de verrouillage complémentaire, nécessairement un système de déverrouillage utilisable par les agents aurait été installé. Cela n?aurait eu pour effet que de retarder de quelques instants l?ouverture en marche de la porte et non pas de s?opposer à la volonté de l?agent. Il est important de se rappeler que le précédent acte suicidaire d?un agent de conduite dans des circonstances relativement analogues date de presque 40 années. 40 4.2 - L?analyse de la gestion de l?événement Cet événement a profondément marqué les esprits des témoins impliqués et des intervenants. Il se produit au cours de la soirée très particulière du réveillon de Noël. Il concerne un de leur collègue de travail. Certains d?entre eux le connaissaient personnellement. Ce choc n?a pas été sans effet sur des décisions et des actions des personnels qui ont vécu toute la situation, traité l?événement sur le site et aussi à distance depuis les différents centres de gestion. 4.2.1 - L?arrêt accidentel du TGV suite à la prise en charge de la VACMA Le CBORD titulaire du train a rapidement identifié que l?arrêt accidentel était provoqué par le système VACMA. Il a pris les mesures immédiates attendues. L?impossibilité d?entrer en communication avec le conducteur n?est pas prévue par les procédures reprises dans le document de référence des CBORD (VO 0250) et le DTAO (document technique d?application obligatoire) qui est une forme de guide de dépannage réservé aux CBORD. Les CBORD ne sont pas entraînés à gérer une situation aussi extraordinaire. Le CBORD titulaire avise le COS TGV alors qu?il s?agit d?une situation liée à la sécurité des circulations. Seul le CCSE est compétent pour gérer tout événement sécurité ayant lieu sur la LGV SE. Les CBORD ne sont pas coutumiers à communiquer avec le CCSE. A contrario, le COS TGV est leur interlocuteur quasi systématique pour la majorité des situations qu?ils rencontrent (retards, gestion des correspondances, etc.). Sa liaison est facilitée par un téléphone de service qui possède une fonction d?appel direct, ce qui n?est pas le cas pour le CCSE. De plus, le numéro pour joindre le CCSE n?était pas porté à la connaissance des CBORD. Ceci sera traité dans le point suivant. L?agent du COS TGV qui réceptionne l?information est un agent très investi dans son emploi. Sans envisager qu?il se situe hors compétence, il invite le CBORD à se rendre dans la cabine de conduite pour rendre compte de ses constatations. Il ne sait pas qu?il est nécessaire de passer par l?extérieur du TGV pour accéder à la motrice et le CBORD n?attire pas son attention sur ce point. Il n?envisage pas qu?il intervient sur le domaine de compétence appartenant au CCSE et que la communication téléphonique en cours empêche le CCSE de joindre le CBORD. Il avise le PAC TGV et le CNOF. Depuis l?événement, le COS TGV a organisé le traitement de ce genre de situation. Les mesures mises en oeuvre sont décrites au point 5.3. Le CBORD titulaire décide d?actionner un signal d?alarme pour signaler au conducteur qu?il intervient et prend la décision de descendre du train par le compartiment à bagage afin de ne pas être visible des passagers. Ce choix de prime abord satisfaisant est en fait une prise de risque non négligeable pour sa propre sécurité. La hauteur du marchepied du compartiment à bagage par rapport au sol est nettement supérieure à celle depuis le marchepied d?une voiture qui est déjà très importante sur LGV compte tenu de la hauteur surélevée du ballast. Dans son témoignage, il a fait part de cette difficulté. Là encore, les CBORD sont insuffisamment préparés à gérer une intervention sur LGV alors que des cas prévus dans leur documentation impliquent qu?ils interviennent sur la LGV. Lorsque le CBORD pénètre dans la cabine de conduite obscure, il constate l?absence du conducteur, voit de nombreuses lampes allumées sur le pupitre et perçoit les alarmes sonores qui retentissent. Il n?est pas en mesure de les identifier. Un conducteur aurait évidemment interprété la situation à sa juste valeur et évité des supputations inutiles au sein du CNO. Ce point sera abordé par la suite. Le CBORD a la présence d?esprit d?ouvrir la porte de la motrice donnant accès au compartiment bagage pour faciliter le passage entre les 2 parties. Il est rejoint par un de ses collègues. Ils se rappellent avoir entendu un choc contre le train lors du freinage d?urgence et décident de partir à la recherche du conducteur. L?un se dirige vers la queue du train. L?autre, envisageant que le conducteur effectue une couverture d?obstacle suite à un heurt, se rend au- delà de l?avant de la motrice pour atteindre le premier commutateur de protection implanté côté 41 voie 1. Le document VO 0250 interdit pourtant aux CBORD de se situer à proximité de la zone dangereuse sur la LGV. Ce point sera abordé par la suite. Ils rendent compte au COS TGV que le conducteur demeure introuvable. Le COS TGV omet que le CCSE a un rôle majeur à jouer. 4.2.2 - La remise sous tension de la rame TGV Le PAC TGV à la demande d?un membre du CNOF communique avec un des CBORD présent dans la cabine de conduite. Le «PAC Man» aurait seul décidé de guider les actions du CBORD pour remettre la rame sous tension afin de garantir le confort des voyageurs. Le «PAC Man» comme le CBORD enfreignent la «règle qui sauve n°1». Il s?agit d?une mise en oeuvre hasardeuse d?opérations essentielles, sans préparation et sans évaluation suffisante des risques encourus. D?ailleurs, l?ordre dans lequel sont réalisées les actions n?est pas conforme. Le bouton poussoir commandant le freinage d?urgence a été actionné après avoir commandé la fermeture du disjoncteur monophasé. Cela pouvait conduire à la réalimentation accidentelle des freins et donc à leur libération. La décision du «PAC Man» confortée par la position du représentant de SNCF-V au CNOF s?appuie sur la crainte que les batteries du TGV, privées d?alimentation électrique assurant leur charge, se vident et placent à terme le train dans l?obscurité. À cela s?ajouteraient l?inaccessibilité des toilettes et le déblocage des portes donnant sur l?extérieur. Il ne fait aucun doute que le «PAC Man» est un agent hautement qualifié et qu?il possède toutes les connaissances et habilitations utiles pour guider un agent de conduite dans le dépannage d?un train. Il n?a toutefois aucune légitimité pour décider, de sa seule autorité, de guider un agent qui n?est pas conducteur dans des opérations de cette importance. De plus, ceci va conduire par la suite, à laisser la rame sous tension sans aucune surveillance et donc sans possibilité en cas d?incendie de prendre les mesures attendues. Depuis l?événement, le PAC TGV a organisé le traitement de ce genre de situation. Les mesures mises en oeuvre sont décrites au point 5.3. La LGV SE est la ligne nouvelle la plus circulée en Europe. Il était donc aisé de faire intervenir un agent de conduite d?un autre train comme le prévoit la procédure (fiche 21.1 de la DC 3791 consultable à l?annexe 4). D?ailleurs, un train situé sur la voie 2, arrêté à quelques centaines de mètres, avait à son bord comme voyageur un conducteur du PAC TGV qui avait proposé son aide. Il aurait pu effectuer ces opérations en toute sécurité. Le non-respect de la règle qui sauve est admis par les agents interrogés. Il est ressenti comme une obligation incontournable dans ce cas. De plus, la situation est en tout point validée, voire espérée, par la majorité des encadrants de haut niveau. Le caractère exceptionnel d?une situation rendrait acceptable le non-respect d?une règle présentée comme absolue. La direction de l?Axe TGV Sud-Est nous a fait part qu?elle n?écartait pas l?éventualité de former tous les CBORD à la mise sous tension d?une rame TGV avec l?appui du PAC TGV pour régler des cas extrêmes. Nous nous interrogeons sur sa faisabilité et les difficultés de maintien de cette nouvelle compétence alors que celles déjà prévues ne bénéficient pas selon les agents rencontrés d?un suivi suffisant. Enfin, on notera aussi que le document VO 0250 de l?EF SNCF-V reprend l?ensemble des règles qui sauvent. Il indique notamment: Les «Règles Qui Sauvent» visent la prévention des risques et ne doivent jamais être contournées. Réflexe du quotidien à adopter, elles sont applicables par tous. Tout est dit pour interdire qu?une situation, même estimée exceptionnelle, rende acceptable le contournement d?une règle qui sauve. Ces points nous ont conduits à adresser très tôt en cours d?enquête une recommandation à SNCF-V (voir annexe 2). 4.2.3 - Les moyens à l?usage des CBORD et leur entraînement aux procédures rares La VO 0250 de l?EF SNCF-V est le document métier CBORD. Il s?applique à toute la population agent d?accompagnement de trains de voyageurs. Il est donc généraliste et traite de tous les types 42 de trains de voyageurs. Nous avons constaté à sa lecture certaines incohérences qui nous ont conduit là encore à adresser une recommandation anticipée à SNCF-V (annexe 2). La correction et l?adaptation du document VO 0250 par types de train le rendraient plus ergonomique. La VO 0101 est un document opérationnel de l?Établissement Services Bord TGV SE. Ce document est constitué de fiches extraites des Renseignements Techniques, de cartes schématiques et des particularités régionales que les agents ont à appliquer ou prendre en compte lors des opérations de sécurité. Ce document n?était pas à jour lors de l?événement. Il n?avait pas pris en considération que le CCSE assurait désormais la gestion de la quasi-totalité de la LGV SE suite à la fermeture du PAR Sud-Est depuis plus d?un mois. Les CBORD n?avaient donc pas les moyens de joindre le CCSE par téléphone s?ils y avaient pensé. L?ergonomie du document demeure améliorable. Pour assurer l?accompagnement d?un TGV de Paris à Lyon un CBORD doit se munir de 3 fiches différentes. Certaines particularités de la ligne sont reprises dans d?autres chapitres du document alors que le CBORD ne l?a pas sur lui en permanence. Un découpage par mission et son intégration dans le téléphone de service auraient du sens pour faciliter sa prise en compte à tout moment. Le DTAO (Document Technologique d?Application Obligatoire) est un guide de dépannage réalisé à l?intention des CBORD. Il permet de résoudre des dysfonctionnements liés à la sécurité et au confort. Il est à disposition des CBORD dans leur compartiment de service situé dans la remorquen°4. Il est aussi dématérialisé sur leur téléphone de service. Ce document permet entre autres de traduire les codes défaut présentés dans les afficheurs des voitures. Dans le cas de la prise en charge par la VACMA, il rappelle l?émission des 25 tops sonores, traduit le code défaut pour permettre d?identifier la situation et invite les CBORD à entrer en communication avec le conducteur. Il ne précise toutefois pas la conduite à tenir en cas de non-réponse. Ceci place le CBORD face à une difficulté supplémentaire. Une mise à jour de la procédure en cohérence avec la réglementation améliorerait la gestion de l?événement par les opérateurs. Le téléphone de service est un outil relativement performant. Il donne aux CBORD différentes informations (fiche train, places libres, présence de policiers à bord, etc.), différents types d?annonces, des liens pour appeler le COS, le SGC et d?autres services d?assistance. Il donne aussi accès au DTAO dématérialisé. Le jour de l?événement et plusieurs mois après l?événement, l?appel lancé par le téléphone pour joindre le SGC était systématiquement dirigé vers le COS. Il aura été nécessaire que le BEA-TT intervienne au niveau des dirigeants de l?Axe TGV SE pour qu?une correction soit réalisée. La mise à jour, le contrôle périodique de cet outil et son amélioration globale permettraient de renforcer le niveau de sécurité opérationnelle des agents d?accompagnement. L?entraînement des CBORD aux procédures d?urgence nous apparaît éloigné de l?image affichée. La majorité des agents qui se sont exprimés sur le sujet nous font part d?une situation inquiétante. Ils déclarent n?avoir jamais mis en oeuvre les agrès nécessaires à la couverture d?obstacle, ne pas savoir utiliser la radio sol train en cabine de conduite, n?avoir jamais mis en oeuvre les gestes attendus en cas de défaillance du conducteur repris sur la plaque affichée en cabine de conduite, n?avoir pas été préparés à descendre d?un TGV sur la LGV, etc. 4.2.4 - La gestion de l?alarme VACMA par le CCSE L?alarme VACMA est présentée sur le poste des AC du CCSE. Nous nous interrogeons sur ce choix alors que sa gestion est de l?autorité du CCC si l?on en juge par la documentation de poste. D?ailleurs c?est bien le CCC qui va prendre en charge l?événement. Le CCC a rapidement identifié le train ayant émis l?alarme VACMA et sa localisation sur le terrain. Le fait que les AC et CCC se trouvent proches et puissent tous percevoir les alarmes ne doit pas conduire à désordonner les responsabilités. Le CCC applique la fiche 21.1 du document DC 3791 de SNCF-R. Elle est présentée en annexe 4. Il tente de joindre le conducteur par radio sol-train. Cette fiche n?envisage pas qu?un agent 43 d?accompagnement présent à bord du train intervienne. Pourtant, sa proximité est favorable pour informer rapidement le sol de la situation et apporter au besoin les premiers secours à son collègue conducteur. Cette fiche prescrit, en cas de non-réponse du conducteur du train, de faire intervenir un conducteur d?un autre train ou un agent de la gare la plus proche. Le CCC va tout faire en premier lieu pour obtenir le numéro de téléphone du CBORD pour prendre connaissance de la situation sur le terrain. Ce choix s?appuie sur le bon sens commun et la volonté de porter secours à un agent supposé en détresse. Il va tenter de joindre le CBORD à de multiples reprises. Rappelons-nous que la ligne téléphonique était occupée par des communications avec le COS et avec le PAC TGV. Après avoir eu connaissance que le conducteur était introuvable, le CCC ne juge pas utile de mener à terme la procédure de la fiche 21.1 et considère être dans la situation de «présence de personne dans la zone dangereuse». Il fait prendre les mesures de protection. Pourtant, l?application exhaustive de la fiche 21.1 aurait permis de bénéficier de l?intervention d?un conducteur. Celui-ci aurait mieux apprécié la situation, renseigné le SGC sur la présomption d?un acte suicidaire, mis la rame sous tension et assuré sa surveillance. La procédure «alarme VACMA» nécessite sans doute d?être adaptée à la LGV et aux trains bénéficiant de la présence d?un agent d?accompagnement. Elle semble conçue pour répondre à un événement ayant lieu sur une ligne classique («un agent de la gare la plus proche» n?est pas envisageable sur LGV) et principalement pour les trains de Fret qui sont conduits majoritairement agent seul. Enfin, pour renforcer considérablement le traitement des informations sol-bord, la mise à disposition immédiate du CCC des numéros de téléphone des agents de trains présents à bord de chaque train serait bénéfique. 4.2.5 - L?intervention des astreintes SNCF-R et SNCF-V sur le site SNCF-R: le CCC ayant fait appel à la gendarmerie et aux sapeurs pompiers, il demande aussitôt au service de Supervision de SNCF-R de déclencher les astreintes locales pour assurer les missions de CIL et d?aide CIL comme il est de règle sur la LGV SE pour toute intervention de services de secours dans les emprises. On notera que la mission de dirigeant d?enquête qui appartient à un agent de SNCF-R comme le prévoit le document RFN IG TR4 D3 n°1 n?est pas désignée. Le temps d?acheminement d?un des agents atteint 1heure. Ce délai important a monopolisé inutilement sur les lieux les services de secours demeurant dans l?attente de l?arrivée des astreintes-CIL de SNCF-R. La documentation de SNCF-R précise qu?en attendant l?arrivée sur place du CIL, le CCC est en charge de prendre les mesures de protection si les services de secours en font la demande. Il faut souligner la très bonne idée (car ce n?est pas une obligation inscrite dans les documents d?organisation) de toujours dépêcher sur LGV SE un spécialiste «voie» accompagné d?un spécialiste «signalisation» pour assurer les missions de CIL et d?aideCIL. ? Appel des astreintes par la supervision: suite à la demande du CCC, seul un des 2 agents nécessaires est appelé immédiatement, par un agent du service «Supervision» ne connaissant pas les pratiques particulières applicables pour la LGV. Ceci a retardé l?arrivée sur les lieux d?un agent SNCF pouvant permettre l?intervention des secours dans les emprises. Ce constat a été partagé avec les responsables du service «Supervision». Un retour d?expérience a été réalisé avec le personnel du site. Au niveau du CCSE, une fiche locale a été améliorée pour la gestion de l?appel au service «supervision» pour déclencher les astreintes. ? CIL et Aide CIL: les ententes avec le CCC pour assurer la protection de l?intervention des services de secours ont été réalisées. Un briefing des services de secours a eu lieu pour rappeler les règles de sécurité à respecter dans les emprises. Lorsque l?éventualité du suicide du conducteur a été évoquée, ils ont estimé avec le DTI la distance possible du lieu de l?événement. Cette estimation se révélera exacte. L?aide-CIL accompagne un groupe de gendarmes et de sapeurs pompiers vers un accès à la LGV situé en amont du point déterminé. Ils se dirigent vers le train à la recherche du conducteur. Alors que le groupe est à l?approche du lieu où le corps sera retrouvé, ils reçoivent l?ordre d?effectuer la recherche dans l?autre sens. Ce point sera exploité par la suite. 44 Le CIL qui demeurait au niveau de la tête du train est sollicité par les sapeurs pompiers pour autoriser le survol de la zone par un drone. Le CIL ne peut pas appuyer sa décision sur un texte de l?entreprise prévoyant la situation. Il décide d?autoriser l?emploi du drone en fixant arbitrairement une distance à respecter vis-à-vis des éléments de traction électrique restés sous tension. Cette décision permettra de retrouver rapidement le corps du conducteur à la distance évaluée. Le recours à un drone représente une amélioration certaine pour effectuer les opérations de recherche de nuit. Une organisation commune aux sapeurs pompiers et à SNCF-R pourrait envisager la mise en oeuvre du drone sans accéder aux emprises par le personnel et par conséquent sans attendre l?arrivée des astreintes SNCF sur les lieux. SNCF-V: l?arrivée du cadre d?astreinte sur les lieux à 23h00 découle de la demande tardive de son intervention et aux deux heures de trajet nécessaires. Cela pose question sur l?organisation des astreintes, leur déclenchement et l?efficacité globale de la démarche. À son arrivée à Crisenoy, il perçoit l?ambiance pesante de la situation agissant sur chacun des acteurs qu?il écoute. Il participe à la préparation de la mission des conducteurs du PAC TGV dépêchés sur les lieux. Au départ du train, il prend en charge un des CBORD retenu par la gendarmerie et le raccompagne jusqu?à la résidence Orféa de Paris-gare de Lyon. L?écoute des agents sur le terrain était nécessaire et mérite d?être remarquée positivement. Elle leur a permis de faire état de leurs émotions et contribué à retrouver une certaine sérénité avant la remise en marche du train vers sa destination. On notera que le cadre d?astreinte n?a pas assuré les investigations attendues en application du document RFN IG TR4 D3 n°1 puisque le dirigeant d?enquête (fonction assurée par le CIL) n?a pas initialisé le Rapport de Constations Immédiates (RCI). 4.2.6 - Le traitement de l?événement au CNOF Toutes les informations ne sont pas systématiquement partagées entre les acteurs. Le DNO ne savait pas qu?un conducteur du PAC TGV, présent à bord d?un train croiseur arrêté sur voie 2 à quelques centaines de mètres du TGV 6689, avait proposé ses services. Il y a eu rétention d?information du représentant de l?EF SNCF-V dans le but de garder une ressource pour assurer éventuellement la reprise de la conduite d?un TGV «intersecteurs» (TGV province-province comme Lyon-Nantes). Ceci interroge sur le degré de priorité donné à secourir un train en détresse. Ce partage d?information aurait certainement conduit à confier à ce conducteur la remise sous tension de la rame, et sa surveillance jusqu?à l?arrivée de l?équipe de conducteurs du PAC TGV. De plus, ses observations auraient sans doute permis d?approcher plus vite de la vérité des faits. Un gain de temps considérable était possible dans la mise en oeuvre de la procédure adaptée. Enfin, cela aurait aussi évité que des gestionnaires du CNOF spéculent sur la possible volonté du conducteur de maintenir artificiellement un appui de la VACMA. Le CNOF n?aurait alors pas fait donner, à l?équipe de recherche conduite par l?Aide CIL, l?ordre inutile de rebrousser leur chemin, alors qu?ils n?étaient plus qu?à quelques dizaines de mètres du corps du conducteur. C?est encore là une perte de temps évitable. Quant à la mise en oeuvre d?un maintien artificiel d?un appui VA sur ce genre de TGV, c?est une action irréalisable; les appuis manuels sont sensitifs et ceux placés aux pieds impliquent un appui à mi-course de la pédale de maintien. 4.2.7 - L?intervention des services de secours La présence d?un grand nombre de sapeurs pompiers et de gendarmes sur le site de l?événement s?explique par la gestion des informations reçues de SNCF-R par les commandements de ces services. Ces effectifs ont été ensuite adaptés une fois la situation clairement identifiée. Le temps d?attente de l?arrivée des astreintes SNCF est important. Il nuit à la disponibilité des moyens de secours et d?investigation pour intervenir sur d?autres événements. Les sapeurs pompiers sont désormais équipés de drones. Cet outil rapide à mettre en oeuvre améliore nettement la conduite d?opérations comme la recherche de victime dans des conditions difficiles ou à risques, et offre une vision qui permet de définir la stratégie et les moyens à engager. 45 SNCF-R n?a pas prévu les règles d?utilisation des drones dans ses emprises par les services de secours. De ce fait, les sapeurs pompiers ont attendu les cadres d?astreintes de SNCF-R pour déterminer avec eux s?ils pouvaient réaliser un survol de la zone. Une fois définies les règles de sécurité vis-à-vis des installations, le drone a rapidement permis de retrouver le corps du conducteur. Le SDIS 77 a depuis pris l?initiative de travailler avec SNCF-R pour établir une procédure commune d?utilisation des drones en milieu ferroviaire. 4.2.8 - L?enquête du GI et de l?EF SNCF-V en application du document RFN IG TR4 D3 n°1 Ce document décrit les dispositions générales en matière d?avis, d?enquête et de mesures conservatoires suite à un incident ou accident sur le réseau ferré. Aucun des points attendus n?a été respecté. Ces obligations qui sont imposées aux GI comme aux EF, semblent un peu perdues de vue. Elles sont pourtant essentielles à toute démarche de progrès ? ou de maintien ? et devraient bénéficier d?une animation suffisante pour un redressement collectif. Il n?existe aucune organisation interne à l?établissement Infrapôle LGV SE déclinant le document opposable RFN IG TR4 D3 n°1. Les astreintes de cet établissement bénéficient toutefois d?une formation initiale et continue réalisée par l?EIC Rhône-Alpes. Ils avaient conscience qu?une enquête était obligatoire pour cet événement mais n?ont pas jugé utile de souscrire à cette contrainte, au motif du caractère exceptionnel de l?événement. Il est pourtant clair que beaucoup de dysfonctionnements se sont produits avant que l?événement ne puisse apparaître comme effectivement exceptionnel. 46 5.1 - Arbre des causes Figure 10: Première partie de l?arbre des causes Source BEA-TT 47 Figure 11: Seconde partie de l?arbre des causes Source BEA-TT 5.2 - Les causes de l?accident Au terme de l?enquête, le BEA-TT considère, au vu des constats et des témoignages recueillis, que la cause de la chute du conducteur du TGV sur la voie retenue est un acte volontaire de l?agent. L?enquête menée par la gendarmerie a écarté toute piste criminelle et mis en avant les difficultés personnelles rencontrées par le conducteur. Le scénario d?un accident lors d?une tentative de fermeture de la porte en cours de route a été écarté. L?exploitation de l?enregistrement ATESS nous fonde à apprécier une conduite du train particulièrement éloignée des standards jusqu?à peu avant l?arrêt d?urgence du train. Compte tenu du haut niveau de professionnalisme du conducteur, nous affirmons que la conduite de ce train s?est effectuée alors qu?il était sujet à une instabilité émotionnelle qui explique les actions anarchiques et incohérentes enregistrées. La découverte dans son véhicule d?indices laissant supposer sa volonté de passer le réveillon avec des proches contrastant avec l?issue brutale d?un début de voyage chaotique permet d?envisager qu?il a été sujet à un raptus11 suicidaire. Cet événement possède des points comparables à un événement étudié par le BEA-aviation civile «Collision avec le relief pendant la descente, lors d?un vol de largage de parachutistes» survenu le dimanche 15 octobre 2023 à Monetier Allemont (05). Le rapport d?enquête sécurité est disponible sur son site Internet.12 11 «Violente crise comportementale accompagnée de perte du contrôle de soi» dans le dictionnaire Larousse 12 https://bea.aero/fileadmin/user_upload/F-HSLE.pdf Plusieurs facteurs systémiques ont été identifiés comme concourant à l?événement de sécurité ou fragilisant son traitement. Ils apparaissent dans l?arbre des causes: ? le maintien du conducteur sur son poste alors que la date de VMT est dépassée; ? le non-respect de la première règle qui sauve; ? le PAC TGV qui fait réaliser des actions techniques à un agent non autorisé; ? le document VO 0250 de l?EF SNCF-V qui nécessite une révision; ? les difficultés du CCSE pour joindre les chefs de bord. Chacun de ces points a été mis en avant dans la recommandation anticipée réalisée le 20février2025. La suite de l?enquête a permis d?établir d?autres points faisant l?objet d?une recommandation dans le présent rapport: ? la confusion entre la VMAS et la VMT; ? l?organisation des prises de service hors résidence d?emploi de l?agent; ? l?entraînement insuffisant des CBORD aux procédures rares, la mise à jour et l?amélioration de l?ergonomie des documents et outils CBORD (VO 0101, DTAO et téléphone de service); ? le partage défaillant des informations au sein du CNOF; ? l?organisation des astreintes du GI SNCF-R et de l?EF SNCF-V; ? la non réalisation de l?enquête immédiate. Les trois points suivants font l?objet d?une invitation dans le présent rapport: ? un point de fragilité a été décelé lors de l?enquête. Il concerne la gestion de l?alarme VACMA au CCSE; ? un point de la recommandation anticipée est étendu à toutes les EF circulant sur le territoire français. Il concerne le maintien du conducteur sur son poste alors que la date de VMT est dépassée. ? la nécessité d?étendre le travail réalisé par la Direction Générale de la Sécurité Civile et de la Gestion des Crises (DGSCGC) avec SNCF-R sur l?ensemble du réseau ferré national. Le SDIS77 a pris l?initiative de travailler de concert avec SNCF-R pour établir une procédure commune d?utilisation des drones en milieu ferroviaire. 49 5.3 - Les mesures prises depuis l?accident 5.3.1 - La mise en oeuvre de la recommandation anticipée par SNCFV Les mesures prises par SNCF Voyageurs ont fait l?objet du courrier du 10/04/2025 de son directeur sécurité. Le courrier est consultable en annexe 2 et sur le site du BEA-TT. 5.3.2 - Les mesures mise en oeuvre par SNCFV (composante AXE TGV SE) UP TGV Rhône-Alpes Modification de la consigne d?organisation de l?UP. Les visites d?aptitude sont suivies en point hebdomadaire chaque lundi matin, les échéances des visites médicales à court terme sont commentées et font l?objet d?actions immédiates. Description d?un processus d?alerte par les gestionnaires de moyens en cas de visite médicale non réalisée. Ces actions sont finalisées. La réorganisation de l?UP par une redistribution des tâches est en cours de mise en place. Le processus «Aptitudes médicales» était mis en oeuvre par 2 fonctions de l?UP (le bureau de commande et la cellule appui/logistique). Au 1er novembre 2025, un circuit court sera mis en place. Le processus sera entièrement réalisé par le bureau de commande. Le texte d?organisation de l?UP sera adapté. Les formations des Techniciens Gestionnaires de moyens ont débuté: ? application du processus de suivi des visites d?aptitude; ? utilisation de l?outil «Registre National des Licences» (interface EPSF). UO Lyon «Services à bord» TGV SE L'Unité Opérationnelle gérant les chefs de bord présents à bord du TGV 6689 a reçu ces agents pour revenir sur la chronologie précise des faits. L?analyse des faits a permis la réalisation d?un retour d?expérience partagé avec l?ensemble du personnel. Une animation au moyen d?un «quiz» à l?attention des agents a été réalisée par l?Unité Opérationnelle. L?animation a permis aux CBORD de mesurer leur niveau de connaissance du texte VO 0101. COS TGV SE Un retour d?expérience a été réalisé et présenté à chaque agent du COS. Une note de sécurité a été réalisée, distribuée et commentée à chaque agent. Le document d?organisation du COS sera mis à jour pour tenir compte de la note de sécurité. PAC TGV Un retour d?expérience a été réalisé et présenté à chaque agent du PAC TGV. Un point de la veille sur les opérateurs a été mis en place pour mesurer le respect des règles dans la gestion d?une situation non prévue. L?habilitation à la fonction de «PAC man» intègre désormais une mise en situation du candidat pour le traitement d?un cas analogue. Il permet de mesurer le respect des règles métier et des «règles qui sauvent». Mise en place d?un outil de management visuel pour gérer une situation complexe ou extraordinaire. 50 5.3.3 - Les mesures mises en oeuvre par SNCF-R (composante EIC RA et Infrapôle) CCSE Amélioration d?une fiche locale applicable par les CCC traitant de l?appel au service «supervision» pour obtenir et s?assurer du déclenchement du CIL et de l?Aide CIL pour tout événement impliquant l?accès des services de secours à la LGV. Supervision Réalisation d?un retour d?expérience sur l?événement, affichage de la fiche REX, présentation à chaque agent du service, annotation du plan de veille du service et intégration de la situation dans la formation des agents. 5.3.4 - Les mesures mises en oeuvre par le SDIS 77 Mise en place d?un travail en commun avec SNCF-R pour déterminer les conditions d?utilisation des drones dans les emprises ferroviaires. 51 6 - Les recommandations et les invitations 6.1 - La confusion existante entre la VMAS et la VMT La VMAS et la VMT sont des visites de natures radicalement différentes, l?une au profit de la sécurité ferroviaire (VMAS), l?autre au profit du salarié (VMT). Cette confusion est entretenue par le terme «aptitude». L?emploi du terme «aptitude» induit une hiérarchisation des visites et par là, de l?intérêt de telle ou telle visite, plus généralement «au profit» de la VMAS. Cette perception inappropriée de la nature de chacune des visites entraîne une perte de chance des employés de bénéficier d?un appui médical au quotidien grâce à la VMT par méconnaissance de la nature et des objectifs de cette visite. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R1 à l?intention du groupe SNCF : Mettre en place une organisation qui garantisse une clarification du cadre de la VMT et son bon fonctionnement au sein du Groupe SNCF. Assurer conseil et soutien aux établissements des SA du Groupe pour garantir la bonne compréhension des enjeux de chaque type de visite médicale. 6.2 - Les prises de service hors résidence d?emploi des agents Le conducteur du TGV 6689 lors de son cheminement depuis la résidence Orféa jusqu?à la gare de Paris-Lyon n?a rencontré aucun agent. Il s?est rendu directement sur son train pour en effectuer la préparation courante. Le BEA-TT est persuadé de l?intérêt d?un échange avec un gestionnaire de moyens du site ou tout agent de l?EF d?appartenance lors des prises de service ou avant de prendre place à bord du train. A minima, il permettrait à l?EF de s?assurer que le conducteur ne présente aucun signe d?alerte décelable sur ses capacités à effectuer sa mission. Il offrirait la possibilité à un agent en difficulté d?en faire part plus aisément et à l?EF de prendre les mesures conservatoires qui s?imposent. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R2 à l?intention de SNCF-V : Mettre en place un contact obligatoire du conducteur notamment suite à un repos hors résidence avec un gestionnaire de moyens ou représentant local de l?EF ou l?agent d?accompagnement du train lors de chaque prise de service ou avant de prendre place à bord du train. L?EPSF et l?ensemble des EF et des GI sont invités à prendre en considération les termes de cette recommandation. 52 6.3 - L?entraînement insuffisant des CBORD aux procédures rares Les rencontres des enquêteurs du BEA-TT avec des CBORD ont mis en avant que la majorité d?entre eux estime ne pas être suffisamment préparés à gérer des situations de sécurité appartenant à leur domaine de compétences. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R3 à l?intention de SNCF-V : Évaluer à partir d?un panel représentatif d?agents d?accompagnement le niveau de connaissances des agents pour traiter les événements de sécurité leur incombant. Mettre en place des actions de formations continue à l?intention des CBORD pour s?assurer de la maîtrise des compétences nécessaires à la gestion de tout événement de sécurité. 6.4 - La mise à jour et l?amélioration de l?ergonomie des documents et outils CBORD (VO 0101, DTAO et téléphone de service) Le regard porté sur les documents et outils à la disposition des CBORD montre la nécessité d?apporter de la cohérence, d?améliorer leur ergonomie et de veiller à leur mise à jour. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R4 à l?intention de SNCF-V : Améliorer et veiller à la cohérence, à l?ergonomie et à la mise à jour des documents et outils à disposition des CBORD. 6.5 - Le partage défaillant des informations au sein du CNOF et l?intervention sur l?équipe de recherche La présence d?un conducteur du PAC TGV qui proposait ses services dans le train croiseur arrêté à proximité du TGV 6689 n?a pas été partagée avec le DNO afin de garder à disposition une ressource de production. L?ordre inutile donné à l?équipe de recherche de rebrousser chemin s?appuyait sur une hypothèse non consolidée et a retardé la découverte du corps du conducteur. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R5 à l?intention de l?EF SNCF-V et du GI SNCF-R : Définir et affirmer pour les représentants de l?EF SNCF-V au CNOF la prédominance du traitement d?un événement sécurité en cours par rapport à l?éventualité d?un besoin de ressources pour une situation envisagée. Partager au sein du CNOF toutes les informations détenues afin d?éviter qu?une décision n?interfère négativement sur les stratégies définies sur le site de l?événement par les intervenants. 53 6.6 - La non réalisation de l?enquête immédiate Aucun point de l?enquête à mener définie dans le document RFN IG TR4 D3 n°1 n?a été mis en oeuvre. Le manque de motivation des astreintes, l?absence de monitoring de l?enquête pendant leur intervention et une organisation disparate au sein des établissements imposent une réactivation forte du système par un engagement collectif. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R6 à l?intention de l?EF SNCF-V et du GI SNCF-R : Promouvoir et veiller à la réalisation des enquêtes conformément au document RFN IG TR4 D3 n°1 pour tout événement ou accident de sécurité survenu sur le réseau ferré national. Renforcer les formations communes aux cadres «Exploitation» et cadres «Infrastructure» à la fonction de dirigeants d?enquêtes. 54 La gestion d?une alarme VACMA L?alarme VACMA est présentée sur le pupitre de l?AC du CCSE alors que le CCC a en charge sa gestion. La fiche 21.1 de la DC 3791 traitant de l?alarme VACMA ne fait pas intervenir l?agent d?accompagnement qui se situe à bord du train. Le BEA-TT émet ainsi l?invitation suivante: Invitation à l?attention de SNCF-R : Améliorer la gestion globale d?une alarme VACMA pour obtenir une information rapide du SGC sur la situation du conducteur présumé défaillant. Le maintien du conducteur sur son poste alors que la date de VMT est dépassée. Le BEA-TT émet ainsi l?invitation suivante: Invitation à l?attention de s Entreprises Ferroviaires circulant sur le RFN : S?assurer du respect des dates des VMT des conducteurs de trains et du traitement des non-conformités. L?extension du travail réalisé de la DGSCGC avec SNCF-R sur l?ensemble du réseau ferré national Le SDIS 77 a pris l?initiative de travailler de concert avec SNCF-R pour établir une procédure commune d?utilisation des drones en milieu ferroviaire. Le BEA-TT émet ainsi l?invitation suivante: Invitation à l?attention de la DGSCGC et de SNCF-R : Partager avec l?ensemble des services de secours susceptibles d?intervenir sur le RFN et avec l?ensemble des gestionnaires de crises SNCF-R le résultat du travail réalisé par le SDIS 77 et SNCF-R sur l?emploi de drones en milieu ferroviaire. La valorisation du travail en commun est à exploiter avec les autres GI dans le cadre du REx commun animé par l'EPSF. 55 ANNEXES Annexe 2: la recommandation anticipée et la réponse apportée Annexe 3: le document «1033» Annexe 4: fiche 21.1 de la DC 3791 (Alarme VACMA) 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Annexe 3: Le document «1033» Dernier avis d?aptitude VMT du conducteur du 6689 du 24/12/2024 65 Annexe 4: La fiche 21.1 de la DC 3791 (Alarme VACMA) Fiche utilisée par le Chef Circulations Centre du CCSE de Lyon 66 Règlement général de protection des données Le bureau d?enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) est investi d?une mission de service public dont la finalité est la réalisation de rapports sur les accidents afin d?améliorer la sécurité des transports terrestres (articles L. 1621-1 et 1621-2 du code des transports, voir la page de présentation de l?organisme). Pour remplir cette mission, les personnes chargées de l?enquête, agents du BEA-TT habilités ainsi que d?éventuels enquêteurs extérieurs spécialement commissionnés, peuvent rencontrer toute personne impliquée dans un accident de transport terrestre (articles L. 1621-14) et recueillir toute donnée utile. Ils traitent alors les données recueillies dans le cadre de l?enquête dont ils ont la responsabilité uniquement pour la seule finalité prédéfinie en garantissant la confidentialité des données à caractère personnel. Les rapports d?enquêtes sont publiés sans le nom des personnes et ne font état que des informations nécessaires à la détermination des circonstances et des causes de l?accident. Les données personnelles sont conservées pour une durée de 4 années à compter de la publication du rapport d?enquête, elles sont ensuite détruites. Le traitement «Enquête accident BEA-TT» est mis en oeuvre sous la responsabilité du BEA-TT relevant du ministère des transports. Le ministère s?engage à ce que les traitements de données à caractère personnel dont il est le responsable de traitement soient mis en oeuvre conformément au règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l?égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (ci-après, «règlement général sur la protection des données» ou RGPD) et à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l?informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes concernées par le traitement, conformément à la législation en vigueur, peuvent exercer leurs droits auprès du responsable de traitement: droit d?accès aux données, droit de rectification, droit à la limitation, droit d?opposition. Pour toute information ou exercice de vos droits, vous pouvez contacter: 1- Le responsable de traitement, qui peut être contacté à l?adresse suivante: - à l?adresse: bea-tt@transports.gouv.fr - ou par courrier (avec copie de votre pièce d?identité en cas d?exercice de vos droits) à l?adresse suivante: Ministère des transports À l?attention du directeur du BEA-TT Grande Arche - Paroi Sud, 29e étage, 92055 LA DEFENSE Cedex 2- Le délégué à la protection des données(DPD) du ministère: - à l?adresse suivante: ajag2.daj.sg@developpement-durable.gouv.fr ; - ou par courrier (avec copie de votre pièce d?identité en cas d?exercice de vos droits) à l?adresse suivante: Ministère des transports À l?attention du Délégué à la protection des données SG/DAJ/AJAG2 92055 La Défense cedex Vous avez également la possibilité d?adresser une réclamation relative aux traitements mis en oeuvre à la Commission nationale informatique et libertés. (3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07) 67 ? Grande Arche - Paroi Sud 92055 La Défense cedex Téléphone : 01 40 81 21 83 bea-tt@transports.gouv.fr www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr 2 - Les constats immédiats et l?engagement de l?enquête 2.1 - Les circonstances de l?événement 2.2 - Le bilan de l?événement 2.3 - L?engagement de l?enquête 3 - La description du fait survenu 3.1 - Le contexte de l?événement 3.1.1 - Le site de l?événement 3.1.2 - La météorologie 3.1.4 - Le Gestionnaire d?Infrastructures (GI) SNCF-R 3.1.5 - La gestion des événements sécurité sur le RFN 3.1.6 - L?intervention des services de secours sur LGV 3.2 - La description factuelle des évènements 3.2.1 - Le résumé des témoignages 3.2.2 - Le dépouillement de l?enregistrement ATESS 3.2.3 - Le conducteur du train 4 - Les analyses du fait survenu 4.1 - Le TGV 6689 de Paris-gare de Lyon à Crisenoy 4.1.1 - L?analyse du maintien du conducteur sur son poste 4.1.2 - L?analyse de la conduite du train jusqu?à la prise en charge par la VACMA 4.1.3 - L?analyse du fonctionnement de la VACMA 4.1.4 - L?analyse de la libre manoeuvre de la porte de la motrice donnant sur la voie 4.2 - L?analyse de la gestion de l?événement 4.2.1 - L?arrêt accidentel du TGV suite à la prise en charge de la VACMA 4.2.2 - La remise sous tension de la rame TGV 4.2.3 - Les moyens à l?usage des CBORD et leur entraînement aux procédures rares 4.2.4 - La gestion de l?alarme VACMA par le CCSE 4.2.5 - L?intervention des astreintes SNCF-R et SNCF-V sur le site 4.2.6 - Le traitement de l?événement au CNOF 4.2.7 - L?intervention des services de secours 4.2.8 - L?enquête du GI et de l?EF SNCF-V en application du document RFN IG TR4 D3 n°1 5 - Conclusion 5.3 - Les mesures prises depuis l?accident 5.3.1 - La mise en oeuvre de la recommandation anticipée par SNCFV 5.3.2 - Les mesures mise en oeuvre par SNCFV (composante AXE TGV SE) 5.3.3 - Les mesures mises en oeuvre par SNCF-R (composante EIC RA et Infrapôle) 5.3.4 - Les mesures mises en oeuvre par le SDIS 77 6 - Les recommandations et les invitations 6.1 - La confusion existante entre la VMAS et la VMT 6.2 - Les prises de service hors résidence d?emploi des agents 6.3 - L?entraînement insuffisant des CBORD aux procédures rares 6.4 - La mise à jour et l?amélioration de l?ergonomie des documents et outils CBORD (VO 0101, DTAO et téléphone de service) 6.5 - Le partage défaillant des informations au sein du CNOF et l?intervention sur l?équipe de recherche 6.6 - La non réalisation de l?enquête immédiate 6.7 - Les invitations Annexe 2: La recommandation anticipée et la réponse apportée Annexe 3: Le document «1033» Annexe 4: La fiche 21.1 de la DC 3791 (Alarme VACMA) Règlement général de protection des données (ATTENTION: OPTION U COVIT (Freinage d?Urgence par le COntrôle de VITesse). Le conducteur ramène le manipulateur de traction à 0 puis aucune action n?est enregistrée durant 20secondes. Il se révèle incapable d?identifier immédiatement la situation et de la gérer efficacement. Il est possible qu?il soit dans un état proche de la sidération. Il fait nuit, la cabine de conduite est dans le noir, seuls quelques indicateurs et instruments sont en permanence éclairés pour en permettre la lecture ou la manoeuvre. La prise en charge par le système «COVIT» est signalisée par la présentation face au conducteur d?un pictogramme qui ne laisse aucun doute sur la nature l?événement et qui s?éteint dès que la vitesse du train redevient compatible avec la vitesse indiquée par le «CAB signal». L?ouverture du disjoncteur par l?action du «COVIT» est aussi signalisée par l?allumage de lampes. La conduite générale est mise à l?atmosphère, le train est en freinage maximal, la vitesse décroît rapidement. Gestion erratique de la prise en charge par le COVIT: 19h17min56s: V=224km/h le conducteur commande un effort de traction et interrompt immédiatement la commande. 19h18min02s: V=196km/h il commande un effort de traction et interrompt immédiatement la commande. À deux reprises, il tente inutilement de créer un effort de traction alors que les disjoncteurs sont ouverts et que le train est en freinage d?urgence. 19h18min10s: V=155km/h le conducteur referme les disjoncteurs 19h18min12s: V=155km/h il desserre les freins 19h18min16s: V=143km/h il commande l?effort de traction. C?est après avoir perdu 145km/h depuis la prise en charge à 288km/h (pour 270km/h au CAB signal) qu?il reprend l?effort de traction. 38 Manoeuvres incohérentes du manipulateur de traction: 19h19min40s: V=244km/h (Vmax=270km/h), effort de traction interrompu. Cette action est nécessaire pour activer la VI (Vitesse Imposée). 19h19min52s: V=249km/h, le conducteur met la VI . Cette action est interprétable comme l?expression de la volonté du conducteur de respecter la vitesse limite pour éviter le renouvellement d?une prise en charge par le COVIT. Jusqu?à 19h20min46s, l?effort de traction est commandé puis interrompu à 4 reprises sans raison compréhensible. La vitesse oscille anarchiquement entre 234km/h et 256km/h. Gestion zone de changement de phase du courant de traction 25000V alternatif: L?effort de traction est interrompu et les disjoncteurs sont ouverts environ 500m après la pancarte d?annonce «SECT 1000m» (présentation en cabine de l?indication ponctuelle «SECT/SECT»). Cette indication ponctuelle donne l?ordre de commander l?ouverture du disjoncteur monophasé pour franchir cette zone sans captage de courant. 19h21min20s: les disjoncteurs sont fermés. 19h21min22s: l?effort de traction est repris à V=253km/h. La gestion de la procédure est correcte. Abandon du poste de conduite: 19h21min31s: à V=255km/h aucun appui VA. 9 secondes après avoir placé le manipulateur de traction sur la position maximale, le conducteur décide de quitter le poste de conduite. Il laisse le manipulateur de traction sur la position maximale (retrouvé par le CBORD dans cette position) pour se rendre dans le compartiment moteur. La VI demeure activée. 19h21min33s: émission du son relâchement d?appui, V=255km/h. Le klaxon retentit dans la cabine. Si le conducteur l?a perçu, cela ne lui permet pas de reprendre ses esprits, il mène sa décision à terme. 19h21min36s: à V=255km/h la VACMA déclenche les opérations d?arrêt automatique du train au PK 37. Conclusion de l?analyse L?exploitation de l?enregistrement des données ATESS révèle une mise en oeuvre chaotique des opérations attendues de la part d?un opérateur de ce niveau. On distingue clairement la succession d?actions appropriées et inappropriées du conducteur dans la gestion de la conduite du train depuis la préparation de l?engin moteur en gare de Paris Lyon jusqu?au franchissement de la section de séparation de phases lors du parcours sur la LGV. À partir de ce point, les conditions psychologiques du conducteur sont d?une extrême fragilité et initient un comportement d?autodépréciation. Les médecins consultés nous ont alertés que le processus qui va conduire à son acte suicidaire pourrait avoir été déclenché par une scène qu?il aurait perçue lors de son cheminement pour se rendre jusqu?à son train. Cette scène, qui apparaîtrait certainement anodine pour toute autre personne, pourrait avoir mis en place chez une personne en proie à des tourments les bases d?un malaise croissant. Il va prendre de plus en plus d?importance au fil du temps et conduire à terme à la volonté de faire cesser la douleur extrême ressentie. Notre attention a été aussi attirée sur l?importance de ne pas tenter de recréer l?ensemble du scénario au-delà de l?interprétation des situations de conduite enregistrées. 39 4.1.3 - L?analyse du fonctionnement de la VACMA L?enregistrement ATESS montre que le système VACMA a fonctionné conformément aux attentes et placé le train en sécurité: 19h21min31s: aucun appui VA détecté par le système, le conducteur vient d?abandonner le poste de conduite. 19h21min33s: émission du son relâchement d?appui, V=255km/h. Le klaxon retentit dans la cabine. Un délai d?environ 2 secondes s?est écoulé depuis la détection de l?absence d?appui VA. 19h21min36s: la VACMA déclenche les opérations d?arrêt automatique du train au PK37. Un délai d?environ 5 secondes s?est écoulé depuis la détection de l?absence d?appui VA. Les disjoncteurs sont ouverts et la conduite générale est mise à l?atmosphère. Le train est en freinage d?urgence. 19h22min38s: arrêt du train au PK39,31. La distance d?arrêt est de l?ordre de 2320m, conforme aux capacités de freinage d?un TGV à 255km/h. 19h23min12s: émission alarme VACMA vers le CCSE et du SAL, émission de tops sonores dans la partie voyageurs et présentation du code défaut attendu. Il s?agit des différentes alertes nécessaires à la prise en charge de la situation en cas de défaillance du conducteur. L?ensemble de ces points détermine une mise en sécurité optimale du train et des voyageurs alors que son conducteur est présumé défaillant. Le jour de l?événement, le fonctionnement attendu du système a provoqué l?arrêt du train, garanti son immobilisation, émis automatiquement les différentes alertes et a été enregistré par l?ATESS du TGV. Les chefs de bord ont perçu les bips d?alerte, identifié la situation et ont pu prendre les mesures immédiates. La VACMA est un outil de sécurité fiable qui bénéficie d?un haut niveau de maintenance et d?essais de fonctionnement systématiques par les conducteurs. Ce niveau de maintenance et de vérifications régulières garantit pour chaque train en circulation sur le réseau ferré le bon fonctionnement de la VACMA en cas de défaillance de son conducteur. 4.1.4 - L?analyse de la libre manoeuvre de la porte de la motrice donnant sur la voie Les portes des engins moteurs donnant sur la voie n?ont jamais fait l?objet d?un système de maintien à la fermeture autre qu?une serrure mécanique. Ces portes sont situées dans un lieu par nature uniquement accessible aux agents de train. Ils sont tous formés à la sécurité du personnel. Ces portes sont désormais installées dans les compartiments moteur, où les agents de train ne se situent pas lorsque le train est en mouvement. Pour cela l?absence de système interdisant leur manoeuvre lorsque l?engin est en mouvement ne constitue pas un danger potentiel. Si cette porte, à l?instar de celles des compartiments voyageurs, avait été munie d?un système de verrouillage complémentaire, nécessairement un système de déverrouillage utilisable par les agents aurait été installé. Cela n?aurait eu pour effet que de retarder de quelques instants l?ouverture en marche de la porte et non pas de s?opposer à la volonté de l?agent. Il est important de se rappeler que le précédent acte suicidaire d?un agent de conduite dans des circonstances relativement analogues date de presque 40 années. 40 4.2 - L?analyse de la gestion de l?événement Cet événement a profondément marqué les esprits des témoins impliqués et des intervenants. Il se produit au cours de la soirée très particulière du réveillon de Noël. Il concerne un de leur collègue de travail. Certains d?entre eux le connaissaient personnellement. Ce choc n?a pas été sans effet sur des décisions et des actions des personnels qui ont vécu toute la situation, traité l?événement sur le site et aussi à distance depuis les différents centres de gestion. 4.2.1 - L?arrêt accidentel du TGV suite à la prise en charge de la VACMA Le CBORD titulaire du train a rapidement identifié que l?arrêt accidentel était provoqué par le système VACMA. Il a pris les mesures immédiates attendues. L?impossibilité d?entrer en communication avec le conducteur n?est pas prévue par les procédures reprises dans le document de référence des CBORD (VO 0250) et le DTAO (document technique d?application obligatoire) qui est une forme de guide de dépannage réservé aux CBORD. Les CBORD ne sont pas entraînés à gérer une situation aussi extraordinaire. Le CBORD titulaire avise le COS TGV alors qu?il s?agit d?une situation liée à la sécurité des circulations. Seul le CCSE est compétent pour gérer tout événement sécurité ayant lieu sur la LGV SE. Les CBORD ne sont pas coutumiers à communiquer avec le CCSE. A contrario, le COS TGV est leur interlocuteur quasi systématique pour la majorité des situations qu?ils rencontrent (retards, gestion des correspondances, etc.). Sa liaison est facilitée par un téléphone de service qui possède une fonction d?appel direct, ce qui n?est pas le cas pour le CCSE. De plus, le numéro pour joindre le CCSE n?était pas porté à la connaissance des CBORD. Ceci sera traité dans le point suivant. L?agent du COS TGV qui réceptionne l?information est un agent très investi dans son emploi. Sans envisager qu?il se situe hors compétence, il invite le CBORD à se rendre dans la cabine de conduite pour rendre compte de ses constatations. Il ne sait pas qu?il est nécessaire de passer par l?extérieur du TGV pour accéder à la motrice et le CBORD n?attire pas son attention sur ce point. Il n?envisage pas qu?il intervient sur le domaine de compétence appartenant au CCSE et que la communication téléphonique en cours empêche le CCSE de joindre le CBORD. Il avise le PAC TGV et le CNOF. Depuis l?événement, le COS TGV a organisé le traitement de ce genre de situation. Les mesures mises en oeuvre sont décrites au point 5.3. Le CBORD titulaire décide d?actionner un signal d?alarme pour signaler au conducteur qu?il intervient et prend la décision de descendre du train par le compartiment à bagage afin de ne pas être visible des passagers. Ce choix de prime abord satisfaisant est en fait une prise de risque non négligeable pour sa propre sécurité. La hauteur du marchepied du compartiment à bagage par rapport au sol est nettement supérieure à celle depuis le marchepied d?une voiture qui est déjà très importante sur LGV compte tenu de la hauteur surélevée du ballast. Dans son témoignage, il a fait part de cette difficulté. Là encore, les CBORD sont insuffisamment préparés à gérer une intervention sur LGV alors que des cas prévus dans leur documentation impliquent qu?ils interviennent sur la LGV. Lorsque le CBORD pénètre dans la cabine de conduite obscure, il constate l?absence du conducteur, voit de nombreuses lampes allumées sur le pupitre et perçoit les alarmes sonores qui retentissent. Il n?est pas en mesure de les identifier. Un conducteur aurait évidemment interprété la situation à sa juste valeur et évité des supputations inutiles au sein du CNO. Ce point sera abordé par la suite. Le CBORD a la présence d?esprit d?ouvrir la porte de la motrice donnant accès au compartiment bagage pour faciliter le passage entre les 2 parties. Il est rejoint par un de ses collègues. Ils se rappellent avoir entendu un choc contre le train lors du freinage d?urgence et décident de partir à la recherche du conducteur. L?un se dirige vers la queue du train. L?autre, envisageant que le conducteur effectue une couverture d?obstacle suite à un heurt, se rend au- delà de l?avant de la motrice pour atteindre le premier commutateur de protection implanté côté 41 voie 1. Le document VO 0250 interdit pourtant aux CBORD de se situer à proximité de la zone dangereuse sur la LGV. Ce point sera abordé par la suite. Ils rendent compte au COS TGV que le conducteur demeure introuvable. Le COS TGV omet que le CCSE a un rôle majeur à jouer. 4.2.2 - La remise sous tension de la rame TGV Le PAC TGV à la demande d?un membre du CNOF communique avec un des CBORD présent dans la cabine de conduite. Le «PAC Man» aurait seul décidé de guider les actions du CBORD pour remettre la rame sous tension afin de garantir le confort des voyageurs. Le «PAC Man» comme le CBORD enfreignent la «règle qui sauve n°1». Il s?agit d?une mise en oeuvre hasardeuse d?opérations essentielles, sans préparation et sans évaluation suffisante des risques encourus. D?ailleurs, l?ordre dans lequel sont réalisées les actions n?est pas conforme. Le bouton poussoir commandant le freinage d?urgence a été actionné après avoir commandé la fermeture du disjoncteur monophasé. Cela pouvait conduire à la réalimentation accidentelle des freins et donc à leur libération. La décision du «PAC Man» confortée par la position du représentant de SNCF-V au CNOF s?appuie sur la crainte que les batteries du TGV, privées d?alimentation électrique assurant leur charge, se vident et placent à terme le train dans l?obscurité. À cela s?ajouteraient l?inaccessibilité des toilettes et le déblocage des portes donnant sur l?extérieur. Il ne fait aucun doute que le «PAC Man» est un agent hautement qualifié et qu?il possède toutes les connaissances et habilitations utiles pour guider un agent de conduite dans le dépannage d?un train. Il n?a toutefois aucune légitimité pour décider, de sa seule autorité, de guider un agent qui n?est pas conducteur dans des opérations de cette importance. De plus, ceci va conduire par la suite, à laisser la rame sous tension sans aucune surveillance et donc sans possibilité en cas d?incendie de prendre les mesures attendues. Depuis l?événement, le PAC TGV a organisé le traitement de ce genre de situation. Les mesures mises en oeuvre sont décrites au point 5.3. La LGV SE est la ligne nouvelle la plus circulée en Europe. Il était donc aisé de faire intervenir un agent de conduite d?un autre train comme le prévoit la procédure (fiche 21.1 de la DC 3791 consultable à l?annexe 4). D?ailleurs, un train situé sur la voie 2, arrêté à quelques centaines de mètres, avait à son bord comme voyageur un conducteur du PAC TGV qui avait proposé son aide. Il aurait pu effectuer ces opérations en toute sécurité. Le non-respect de la règle qui sauve est admis par les agents interrogés. Il est ressenti comme une obligation incontournable dans ce cas. De plus, la situation est en tout point validée, voire espérée, par la majorité des encadrants de haut niveau. Le caractère exceptionnel d?une situation rendrait acceptable le non-respect d?une règle présentée comme absolue. La direction de l?Axe TGV Sud-Est nous a fait part qu?elle n?écartait pas l?éventualité de former tous les CBORD à la mise sous tension d?une rame TGV avec l?appui du PAC TGV pour régler des cas extrêmes. Nous nous interrogeons sur sa faisabilité et les difficultés de maintien de cette nouvelle compétence alors que celles déjà prévues ne bénéficient pas selon les agents rencontrés d?un suivi suffisant. Enfin, on notera aussi que le document VO 0250 de l?EF SNCF-V reprend l?ensemble des règles qui sauvent. Il indique notamment: Les «Règles Qui Sauvent» visent la prévention des risques et ne doivent jamais être contournées. Réflexe du quotidien à adopter, elles sont applicables par tous. Tout est dit pour interdire qu?une situation, même estimée exceptionnelle, rende acceptable le contournement d?une règle qui sauve. Ces points nous ont conduits à adresser très tôt en cours d?enquête une recommandation à SNCF-V (voir annexe 2). 4.2.3 - Les moyens à l?usage des CBORD et leur entraînement aux procédures rares La VO 0250 de l?EF SNCF-V est le document métier CBORD. Il s?applique à toute la population agent d?accompagnement de trains de voyageurs. Il est donc généraliste et traite de tous les types 42 de trains de voyageurs. Nous avons constaté à sa lecture certaines incohérences qui nous ont conduit là encore à adresser une recommandation anticipée à SNCF-V (annexe 2). La correction et l?adaptation du document VO 0250 par types de train le rendraient plus ergonomique. La VO 0101 est un document opérationnel de l?Établissement Services Bord TGV SE. Ce document est constitué de fiches extraites des Renseignements Techniques, de cartes schématiques et des particularités régionales que les agents ont à appliquer ou prendre en compte lors des opérations de sécurité. Ce document n?était pas à jour lors de l?événement. Il n?avait pas pris en considération que le CCSE assurait désormais la gestion de la quasi-totalité de la LGV SE suite à la fermeture du PAR Sud-Est depuis plus d?un mois. Les CBORD n?avaient donc pas les moyens de joindre le CCSE par téléphone s?ils y avaient pensé. L?ergonomie du document demeure améliorable. Pour assurer l?accompagnement d?un TGV de Paris à Lyon un CBORD doit se munir de 3 fiches différentes. Certaines particularités de la ligne sont reprises dans d?autres chapitres du document alors que le CBORD ne l?a pas sur lui en permanence. Un découpage par mission et son intégration dans le téléphone de service auraient du sens pour faciliter sa prise en compte à tout moment. Le DTAO (Document Technologique d?Application Obligatoire) est un guide de dépannage réalisé à l?intention des CBORD. Il permet de résoudre des dysfonctionnements liés à la sécurité et au confort. Il est à disposition des CBORD dans leur compartiment de service situé dans la remorquen°4. Il est aussi dématérialisé sur leur téléphone de service. Ce document permet entre autres de traduire les codes défaut présentés dans les afficheurs des voitures. Dans le cas de la prise en charge par la VACMA, il rappelle l?émission des 25 tops sonores, traduit le code défaut pour permettre d?identifier la situation et invite les CBORD à entrer en communication avec le conducteur. Il ne précise toutefois pas la conduite à tenir en cas de non-réponse. Ceci place le CBORD face à une difficulté supplémentaire. Une mise à jour de la procédure en cohérence avec la réglementation améliorerait la gestion de l?événement par les opérateurs. Le téléphone de service est un outil relativement performant. Il donne aux CBORD différentes informations (fiche train, places libres, présence de policiers à bord, etc.), différents types d?annonces, des liens pour appeler le COS, le SGC et d?autres services d?assistance. Il donne aussi accès au DTAO dématérialisé. Le jour de l?événement et plusieurs mois après l?événement, l?appel lancé par le téléphone pour joindre le SGC était systématiquement dirigé vers le COS. Il aura été nécessaire que le BEA-TT intervienne au niveau des dirigeants de l?Axe TGV SE pour qu?une correction soit réalisée. La mise à jour, le contrôle périodique de cet outil et son amélioration globale permettraient de renforcer le niveau de sécurité opérationnelle des agents d?accompagnement. L?entraînement des CBORD aux procédures d?urgence nous apparaît éloigné de l?image affichée. La majorité des agents qui se sont exprimés sur le sujet nous font part d?une situation inquiétante. Ils déclarent n?avoir jamais mis en oeuvre les agrès nécessaires à la couverture d?obstacle, ne pas savoir utiliser la radio sol train en cabine de conduite, n?avoir jamais mis en oeuvre les gestes attendus en cas de défaillance du conducteur repris sur la plaque affichée en cabine de conduite, n?avoir pas été préparés à descendre d?un TGV sur la LGV, etc. 4.2.4 - La gestion de l?alarme VACMA par le CCSE L?alarme VACMA est présentée sur le poste des AC du CCSE. Nous nous interrogeons sur ce choix alors que sa gestion est de l?autorité du CCC si l?on en juge par la documentation de poste. D?ailleurs c?est bien le CCC qui va prendre en charge l?événement. Le CCC a rapidement identifié le train ayant émis l?alarme VACMA et sa localisation sur le terrain. Le fait que les AC et CCC se trouvent proches et puissent tous percevoir les alarmes ne doit pas conduire à désordonner les responsabilités. Le CCC applique la fiche 21.1 du document DC 3791 de SNCF-R. Elle est présentée en annexe 4. Il tente de joindre le conducteur par radio sol-train. Cette fiche n?envisage pas qu?un agent 43 d?accompagnement présent à bord du train intervienne. Pourtant, sa proximité est favorable pour informer rapidement le sol de la situation et apporter au besoin les premiers secours à son collègue conducteur. Cette fiche prescrit, en cas de non-réponse du conducteur du train, de faire intervenir un conducteur d?un autre train ou un agent de la gare la plus proche. Le CCC va tout faire en premier lieu pour obtenir le numéro de téléphone du CBORD pour prendre connaissance de la situation sur le terrain. Ce choix s?appuie sur le bon sens commun et la volonté de porter secours à un agent supposé en détresse. Il va tenter de joindre le CBORD à de multiples reprises. Rappelons-nous que la ligne téléphonique était occupée par des communications avec le COS et avec le PAC TGV. Après avoir eu connaissance que le conducteur était introuvable, le CCC ne juge pas utile de mener à terme la procédure de la fiche 21.1 et considère être dans la situation de «présence de personne dans la zone dangereuse». Il fait prendre les mesures de protection. Pourtant, l?application exhaustive de la fiche 21.1 aurait permis de bénéficier de l?intervention d?un conducteur. Celui-ci aurait mieux apprécié la situation, renseigné le SGC sur la présomption d?un acte suicidaire, mis la rame sous tension et assuré sa surveillance. La procédure «alarme VACMA» nécessite sans doute d?être adaptée à la LGV et aux trains bénéficiant de la présence d?un agent d?accompagnement. Elle semble conçue pour répondre à un événement ayant lieu sur une ligne classique («un agent de la gare la plus proche» n?est pas envisageable sur LGV) et principalement pour les trains de Fret qui sont conduits majoritairement agent seul. Enfin, pour renforcer considérablement le traitement des informations sol-bord, la mise à disposition immédiate du CCC des numéros de téléphone des agents de trains présents à bord de chaque train serait bénéfique. 4.2.5 - L?intervention des astreintes SNCF-R et SNCF-V sur le site SNCF-R: le CCC ayant fait appel à la gendarmerie et aux sapeurs pompiers, il demande aussitôt au service de Supervision de SNCF-R de déclencher les astreintes locales pour assurer les missions de CIL et d?aide CIL comme il est de règle sur la LGV SE pour toute intervention de services de secours dans les emprises. On notera que la mission de dirigeant d?enquête qui appartient à un agent de SNCF-R comme le prévoit le document RFN IG TR4 D3 n°1 n?est pas désignée. Le temps d?acheminement d?un des agents atteint 1heure. Ce délai important a monopolisé inutilement sur les lieux les services de secours demeurant dans l?attente de l?arrivée des astreintes-CIL de SNCF-R. La documentation de SNCF-R précise qu?en attendant l?arrivée sur place du CIL, le CCC est en charge de prendre les mesures de protection si les services de secours en font la demande. Il faut souligner la très bonne idée (car ce n?est pas une obligation inscrite dans les documents d?organisation) de toujours dépêcher sur LGV SE un spécialiste «voie» accompagné d?un spécialiste «signalisation» pour assurer les missions de CIL et d?aideCIL. ? Appel des astreintes par la supervision: suite à la demande du CCC, seul un des 2 agents nécessaires est appelé immédiatement, par un agent du service «Supervision» ne connaissant pas les pratiques particulières applicables pour la LGV. Ceci a retardé l?arrivée sur les lieux d?un agent SNCF pouvant permettre l?intervention des secours dans les emprises. Ce constat a été partagé avec les responsables du service «Supervision». Un retour d?expérience a été réalisé avec le personnel du site. Au niveau du CCSE, une fiche locale a été améliorée pour la gestion de l?appel au service «supervision» pour déclencher les astreintes. ? CIL et Aide CIL: les ententes avec le CCC pour assurer la protection de l?intervention des services de secours ont été réalisées. Un briefing des services de secours a eu lieu pour rappeler les règles de sécurité à respecter dans les emprises. Lorsque l?éventualité du suicide du conducteur a été évoquée, ils ont estimé avec le DTI la distance possible du lieu de l?événement. Cette estimation se révélera exacte. L?aide-CIL accompagne un groupe de gendarmes et de sapeurs pompiers vers un accès à la LGV situé en amont du point déterminé. Ils se dirigent vers le train à la recherche du conducteur. Alors que le groupe est à l?approche du lieu où le corps sera retrouvé, ils reçoivent l?ordre d?effectuer la recherche dans l?autre sens. Ce point sera exploité par la suite. 44 Le CIL qui demeurait au niveau de la tête du train est sollicité par les sapeurs pompiers pour autoriser le survol de la zone par un drone. Le CIL ne peut pas appuyer sa décision sur un texte de l?entreprise prévoyant la situation. Il décide d?autoriser l?emploi du drone en fixant arbitrairement une distance à respecter vis-à-vis des éléments de traction électrique restés sous tension. Cette décision permettra de retrouver rapidement le corps du conducteur à la distance évaluée. Le recours à un drone représente une amélioration certaine pour effectuer les opérations de recherche de nuit. Une organisation commune aux sapeurs pompiers et à SNCF-R pourrait envisager la mise en oeuvre du drone sans accéder aux emprises par le personnel et par conséquent sans attendre l?arrivée des astreintes SNCF sur les lieux. SNCF-V: l?arrivée du cadre d?astreinte sur les lieux à 23h00 découle de la demande tardive de son intervention et aux deux heures de trajet nécessaires. Cela pose question sur l?organisation des astreintes, leur déclenchement et l?efficacité globale de la démarche. À son arrivée à Crisenoy, il perçoit l?ambiance pesante de la situation agissant sur chacun des acteurs qu?il écoute. Il participe à la préparation de la mission des conducteurs du PAC TGV dépêchés sur les lieux. Au départ du train, il prend en charge un des CBORD retenu par la gendarmerie et le raccompagne jusqu?à la résidence Orféa de Paris-gare de Lyon. L?écoute des agents sur le terrain était nécessaire et mérite d?être remarquée positivement. Elle leur a permis de faire état de leurs émotions et contribué à retrouver une certaine sérénité avant la remise en marche du train vers sa destination. On notera que le cadre d?astreinte n?a pas assuré les investigations attendues en application du document RFN IG TR4 D3 n°1 puisque le dirigeant d?enquête (fonction assurée par le CIL) n?a pas initialisé le Rapport de Constations Immédiates (RCI). 4.2.6 - Le traitement de l?événement au CNOF Toutes les informations ne sont pas systématiquement partagées entre les acteurs. Le DNO ne savait pas qu?un conducteur du PAC TGV, présent à bord d?un train croiseur arrêté sur voie 2 à quelques centaines de mètres du TGV 6689, avait proposé ses services. Il y a eu rétention d?information du représentant de l?EF SNCF-V dans le but de garder une ressource pour assurer éventuellement la reprise de la conduite d?un TGV «intersecteurs» (TGV province-province comme Lyon-Nantes). Ceci interroge sur le degré de priorité donné à secourir un train en détresse. Ce partage d?information aurait certainement conduit à confier à ce conducteur la remise sous tension de la rame, et sa surveillance jusqu?à l?arrivée de l?équipe de conducteurs du PAC TGV. De plus, ses observations auraient sans doute permis d?approcher plus vite de la vérité des faits. Un gain de temps considérable était possible dans la mise en oeuvre de la procédure adaptée. Enfin, cela aurait aussi évité que des gestionnaires du CNOF spéculent sur la possible volonté du conducteur de maintenir artificiellement un appui de la VACMA. Le CNOF n?aurait alors pas fait donner, à l?équipe de recherche conduite par l?Aide CIL, l?ordre inutile de rebrousser leur chemin, alors qu?ils n?étaient plus qu?à quelques dizaines de mètres du corps du conducteur. C?est encore là une perte de temps évitable. Quant à la mise en oeuvre d?un maintien artificiel d?un appui VA sur ce genre de TGV, c?est une action irréalisable; les appuis manuels sont sensitifs et ceux placés aux pieds impliquent un appui à mi-course de la pédale de maintien. 4.2.7 - L?intervention des services de secours La présence d?un grand nombre de sapeurs pompiers et de gendarmes sur le site de l?événement s?explique par la gestion des informations reçues de SNCF-R par les commandements de ces services. Ces effectifs ont été ensuite adaptés une fois la situation clairement identifiée. Le temps d?attente de l?arrivée des astreintes SNCF est important. Il nuit à la disponibilité des moyens de secours et d?investigation pour intervenir sur d?autres événements. Les sapeurs pompiers sont désormais équipés de drones. Cet outil rapide à mettre en oeuvre améliore nettement la conduite d?opérations comme la recherche de victime dans des conditions difficiles ou à risques, et offre une vision qui permet de définir la stratégie et les moyens à engager. 45 SNCF-R n?a pas prévu les règles d?utilisation des drones dans ses emprises par les services de secours. De ce fait, les sapeurs pompiers ont attendu les cadres d?astreintes de SNCF-R pour déterminer avec eux s?ils pouvaient réaliser un survol de la zone. Une fois définies les règles de sécurité vis-à-vis des installations, le drone a rapidement permis de retrouver le corps du conducteur. Le SDIS 77 a depuis pris l?initiative de travailler avec SNCF-R pour établir une procédure commune d?utilisation des drones en milieu ferroviaire. 4.2.8 - L?enquête du GI et de l?EF SNCF-V en application du document RFN IG TR4 D3 n°1 Ce document décrit les dispositions générales en matière d?avis, d?enquête et de mesures conservatoires suite à un incident ou accident sur le réseau ferré. Aucun des points attendus n?a été respecté. Ces obligations qui sont imposées aux GI comme aux EF, semblent un peu perdues de vue. Elles sont pourtant essentielles à toute démarche de progrès ? ou de maintien ? et devraient bénéficier d?une animation suffisante pour un redressement collectif. Il n?existe aucune organisation interne à l?établissement Infrapôle LGV SE déclinant le document opposable RFN IG TR4 D3 n°1. Les astreintes de cet établissement bénéficient toutefois d?une formation initiale et continue réalisée par l?EIC Rhône-Alpes. Ils avaient conscience qu?une enquête était obligatoire pour cet événement mais n?ont pas jugé utile de souscrire à cette contrainte, au motif du caractère exceptionnel de l?événement. Il est pourtant clair que beaucoup de dysfonctionnements se sont produits avant que l?événement ne puisse apparaître comme effectivement exceptionnel. 46 5.1 - Arbre des causes Figure 10: Première partie de l?arbre des causes Source BEA-TT 47 Figure 11: Seconde partie de l?arbre des causes Source BEA-TT 5.2 - Les causes de l?accident Au terme de l?enquête, le BEA-TT considère, au vu des constats et des témoignages recueillis, que la cause de la chute du conducteur du TGV sur la voie retenue est un acte volontaire de l?agent. L?enquête menée par la gendarmerie a écarté toute piste criminelle et mis en avant les difficultés personnelles rencontrées par le conducteur. Le scénario d?un accident lors d?une tentative de fermeture de la porte en cours de route a été écarté. L?exploitation de l?enregistrement ATESS nous fonde à apprécier une conduite du train particulièrement éloignée des standards jusqu?à peu avant l?arrêt d?urgence du train. Compte tenu du haut niveau de professionnalisme du conducteur, nous affirmons que la conduite de ce train s?est effectuée alors qu?il était sujet à une instabilité émotionnelle qui explique les actions anarchiques et incohérentes enregistrées. La découverte dans son véhicule d?indices laissant supposer sa volonté de passer le réveillon avec des proches contrastant avec l?issue brutale d?un début de voyage chaotique permet d?envisager qu?il a été sujet à un raptus11 suicidaire. Cet événement possède des points comparables à un événement étudié par le BEA-aviation civile «Collision avec le relief pendant la descente, lors d?un vol de largage de parachutistes» survenu le dimanche 15 octobre 2023 à Monetier Allemont (05). Le rapport d?enquête sécurité est disponible sur son site Internet.12 11 «Violente crise comportementale accompagnée de perte du contrôle de soi» dans le dictionnaire Larousse 12 https://bea.aero/fileadmin/user_upload/F-HSLE.pdf Plusieurs facteurs systémiques ont été identifiés comme concourant à l?événement de sécurité ou fragilisant son traitement. Ils apparaissent dans l?arbre des causes: ? le maintien du conducteur sur son poste alors que la date de VMT est dépassée; ? le non-respect de la première règle qui sauve; ? le PAC TGV qui fait réaliser des actions techniques à un agent non autorisé; ? le document VO 0250 de l?EF SNCF-V qui nécessite une révision; ? les difficultés du CCSE pour joindre les chefs de bord. Chacun de ces points a été mis en avant dans la recommandation anticipée réalisée le 20février2025. La suite de l?enquête a permis d?établir d?autres points faisant l?objet d?une recommandation dans le présent rapport: ? la confusion entre la VMAS et la VMT; ? l?organisation des prises de service hors résidence d?emploi de l?agent; ? l?entraînement insuffisant des CBORD aux procédures rares, la mise à jour et l?amélioration de l?ergonomie des documents et outils CBORD (VO 0101, DTAO et téléphone de service); ? le partage défaillant des informations au sein du CNOF; ? l?organisation des astreintes du GI SNCF-R et de l?EF SNCF-V; ? la non réalisation de l?enquête immédiate. Les trois points suivants font l?objet d?une invitation dans le présent rapport: ? un point de fragilité a été décelé lors de l?enquête. Il concerne la gestion de l?alarme VACMA au CCSE; ? un point de la recommandation anticipée est étendu à toutes les EF circulant sur le territoire français. Il concerne le maintien du conducteur sur son poste alors que la date de VMT est dépassée. ? la nécessité d?étendre le travail réalisé par la Direction Générale de la Sécurité Civile et de la Gestion des Crises (DGSCGC) avec SNCF-R sur l?ensemble du réseau ferré national. Le SDIS77 a pris l?initiative de travailler de concert avec SNCF-R pour établir une procédure commune d?utilisation des drones en milieu ferroviaire. 49 5.3 - Les mesures prises depuis l?accident 5.3.1 - La mise en oeuvre de la recommandation anticipée par SNCFV Les mesures prises par SNCF Voyageurs ont fait l?objet du courrier du 10/04/2025 de son directeur sécurité. Le courrier est consultable en annexe 2 et sur le site du BEA-TT. 5.3.2 - Les mesures mise en oeuvre par SNCFV (composante AXE TGV SE) UP TGV Rhône-Alpes Modification de la consigne d?organisation de l?UP. Les visites d?aptitude sont suivies en point hebdomadaire chaque lundi matin, les échéances des visites médicales à court terme sont commentées et font l?objet d?actions immédiates. Description d?un processus d?alerte par les gestionnaires de moyens en cas de visite médicale non réalisée. Ces actions sont finalisées. La réorganisation de l?UP par une redistribution des tâches est en cours de mise en place. Le processus «Aptitudes médicales» était mis en oeuvre par 2 fonctions de l?UP (le bureau de commande et la cellule appui/logistique). Au 1er novembre 2025, un circuit court sera mis en place. Le processus sera entièrement réalisé par le bureau de commande. Le texte d?organisation de l?UP sera adapté. Les formations des Techniciens Gestionnaires de moyens ont débuté: ? application du processus de suivi des visites d?aptitude; ? utilisation de l?outil «Registre National des Licences» (interface EPSF). UO Lyon «Services à bord» TGV SE L'Unité Opérationnelle gérant les chefs de bord présents à bord du TGV 6689 a reçu ces agents pour revenir sur la chronologie précise des faits. L?analyse des faits a permis la réalisation d?un retour d?expérience partagé avec l?ensemble du personnel. Une animation au moyen d?un «quiz» à l?attention des agents a été réalisée par l?Unité Opérationnelle. L?animation a permis aux CBORD de mesurer leur niveau de connaissance du texte VO 0101. COS TGV SE Un retour d?expérience a été réalisé et présenté à chaque agent du COS. Une note de sécurité a été réalisée, distribuée et commentée à chaque agent. Le document d?organisation du COS sera mis à jour pour tenir compte de la note de sécurité. PAC TGV Un retour d?expérience a été réalisé et présenté à chaque agent du PAC TGV. Un point de la veille sur les opérateurs a été mis en place pour mesurer le respect des règles dans la gestion d?une situation non prévue. L?habilitation à la fonction de «PAC man» intègre désormais une mise en situation du candidat pour le traitement d?un cas analogue. Il permet de mesurer le respect des règles métier et des «règles qui sauvent». Mise en place d?un outil de management visuel pour gérer une situation complexe ou extraordinaire. 50 5.3.3 - Les mesures mises en oeuvre par SNCF-R (composante EIC RA et Infrapôle) CCSE Amélioration d?une fiche locale applicable par les CCC traitant de l?appel au service «supervision» pour obtenir et s?assurer du déclenchement du CIL et de l?Aide CIL pour tout événement impliquant l?accès des services de secours à la LGV. Supervision Réalisation d?un retour d?expérience sur l?événement, affichage de la fiche REX, présentation à chaque agent du service, annotation du plan de veille du service et intégration de la situation dans la formation des agents. 5.3.4 - Les mesures mises en oeuvre par le SDIS 77 Mise en place d?un travail en commun avec SNCF-R pour déterminer les conditions d?utilisation des drones dans les emprises ferroviaires. 51 6 - Les recommandations et les invitations 6.1 - La confusion existante entre la VMAS et la VMT La VMAS et la VMT sont des visites de natures radicalement différentes, l?une au profit de la sécurité ferroviaire (VMAS), l?autre au profit du salarié (VMT). Cette confusion est entretenue par le terme «aptitude». L?emploi du terme «aptitude» induit une hiérarchisation des visites et par là, de l?intérêt de telle ou telle visite, plus généralement «au profit» de la VMAS. Cette perception inappropriée de la nature de chacune des visites entraîne une perte de chance des employés de bénéficier d?un appui médical au quotidien grâce à la VMT par méconnaissance de la nature et des objectifs de cette visite. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R1 à l?intention du groupe SNCF : Mettre en place une organisation qui garantisse une clarification du cadre de la VMT et son bon fonctionnement au sein du Groupe SNCF. Assurer conseil et soutien aux établissements des SA du Groupe pour garantir la bonne compréhension des enjeux de chaque type de visite médicale. 6.2 - Les prises de service hors résidence d?emploi des agents Le conducteur du TGV 6689 lors de son cheminement depuis la résidence Orféa jusqu?à la gare de Paris-Lyon n?a rencontré aucun agent. Il s?est rendu directement sur son train pour en effectuer la préparation courante. Le BEA-TT est persuadé de l?intérêt d?un échange avec un gestionnaire de moyens du site ou tout agent de l?EF d?appartenance lors des prises de service ou avant de prendre place à bord du train. A minima, il permettrait à l?EF de s?assurer que le conducteur ne présente aucun signe d?alerte décelable sur ses capacités à effectuer sa mission. Il offrirait la possibilité à un agent en difficulté d?en faire part plus aisément et à l?EF de prendre les mesures conservatoires qui s?imposent. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R2 à l?intention de SNCF-V : Mettre en place un contact obligatoire du conducteur notamment suite à un repos hors résidence avec un gestionnaire de moyens ou représentant local de l?EF ou l?agent d?accompagnement du train lors de chaque prise de service ou avant de prendre place à bord du train. L?EPSF et l?ensemble des EF et des GI sont invités à prendre en considération les termes de cette recommandation. 52 6.3 - L?entraînement insuffisant des CBORD aux procédures rares Les rencontres des enquêteurs du BEA-TT avec des CBORD ont mis en avant que la majorité d?entre eux estime ne pas être suffisamment préparés à gérer des situations de sécurité appartenant à leur domaine de compétences. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R3 à l?intention de SNCF-V : Évaluer à partir d?un panel représentatif d?agents d?accompagnement le niveau de connaissances des agents pour traiter les événements de sécurité leur incombant. Mettre en place des actions de formations continue à l?intention des CBORD pour s?assurer de la maîtrise des compétences nécessaires à la gestion de tout événement de sécurité. 6.4 - La mise à jour et l?amélioration de l?ergonomie des documents et outils CBORD (VO 0101, DTAO et téléphone de service) Le regard porté sur les documents et outils à la disposition des CBORD montre la nécessité d?apporter de la cohérence, d?améliorer leur ergonomie et de veiller à leur mise à jour. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R4 à l?intention de SNCF-V : Améliorer et veiller à la cohérence, à l?ergonomie et à la mise à jour des documents et outils à disposition des CBORD. 6.5 - Le partage défaillant des informations au sein du CNOF et l?intervention sur l?équipe de recherche La présence d?un conducteur du PAC TGV qui proposait ses services dans le train croiseur arrêté à proximité du TGV 6689 n?a pas été partagée avec le DNO afin de garder à disposition une ressource de production. L?ordre inutile donné à l?équipe de recherche de rebrousser chemin s?appuyait sur une hypothèse non consolidée et a retardé la découverte du corps du conducteur. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R5 à l?intention de l?EF SNCF-V et du GI SNCF-R : Définir et affirmer pour les représentants de l?EF SNCF-V au CNOF la prédominance du traitement d?un événement sécurité en cours par rapport à l?éventualité d?un besoin de ressources pour une situation envisagée. Partager au sein du CNOF toutes les informations détenues afin d?éviter qu?une décision n?interfère négativement sur les stratégies définies sur le site de l?événement par les intervenants. 53 6.6 - La non réalisation de l?enquête immédiate Aucun point de l?enquête à mener définie dans le document RFN IG TR4 D3 n°1 n?a été mis en oeuvre. Le manque de motivation des astreintes, l?absence de monitoring de l?enquête pendant leur intervention et une organisation disparate au sein des établissements imposent une réactivation forte du système par un engagement collectif. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R6 à l?intention de l?EF SNCF-V et du GI SNCF-R : Promouvoir et veiller à la réalisation des enquêtes conformément au document RFN IG TR4 D3 n°1 pour tout événement ou accident de sécurité survenu sur le réseau ferré national. Renforcer les formations communes aux cadres «Exploitation» et cadres «Infrastructure» à la fonction de dirigeants d?enquêtes. 54 La gestion d?une alarme VACMA L?alarme VACMA est présentée sur le pupitre de l?AC du CCSE alors que le CCC a en charge sa gestion. La fiche 21.1 de la DC 3791 traitant de l?alarme VACMA ne fait pas intervenir l?agent d?accompagnement qui se situe à bord du train. Le BEA-TT émet ainsi l?invitation suivante: Invitation à l?attention de SNCF-R : Améliorer la gestion globale d?une alarme VACMA pour obtenir une information rapide du SGC sur la situation du conducteur présumé défaillant. Le maintien du conducteur sur son poste alors que la date de VMT est dépassée. Le BEA-TT émet ainsi l?invitation suivante: Invitation à l?attention de s Entreprises Ferroviaires circulant sur le RFN : S?assurer du respect des dates des VMT des conducteurs de trains et du traitement des non-conformités. L?extension du travail réalisé de la DGSCGC avec SNCF-R sur l?ensemble du réseau ferré national Le SDIS 77 a pris l?initiative de travailler de concert avec SNCF-R pour établir une procédure commune d?utilisation des drones en milieu ferroviaire. Le BEA-TT émet ainsi l?invitation suivante: Invitation à l?attention de la DGSCGC et de SNCF-R : Partager avec l?ensemble des services de secours susceptibles d?intervenir sur le RFN et avec l?ensemble des gestionnaires de crises SNCF-R le résultat du travail réalisé par le SDIS 77 et SNCF-R sur l?emploi de drones en milieu ferroviaire. La valorisation du travail en commun est à exploiter avec les autres GI dans le cadre du REx commun animé par l'EPSF. 55 ANNEXES Annexe 2: la recommandation anticipée et la réponse apportée Annexe 3: le document «1033» Annexe 4: fiche 21.1 de la DC 3791 (Alarme VACMA) 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Annexe 3: Le document «1033» Dernier avis d?aptitude VMT du conducteur du 6689 du 24/12/2024 65 Annexe 4: La fiche 21.1 de la DC 3791 (Alarme VACMA) Fiche utilisée par le Chef Circulations Centre du CCSE de Lyon 66 Règlement général de protection des données Le bureau d?enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) est investi d?une mission de service public dont la finalité est la réalisation de rapports sur les accidents afin d?améliorer la sécurité des transports terrestres (articles L. 1621-1 et 1621-2 du code des transports, voir la page de présentation de l?organisme). Pour remplir cette mission, les personnes chargées de l?enquête, agents du BEA-TT habilités ainsi que d?éventuels enquêteurs extérieurs spécialement commissionnés, peuvent rencontrer toute personne impliquée dans un accident de transport terrestre (articles L. 1621-14) et recueillir toute donnée utile. Ils traitent alors les données recueillies dans le cadre de l?enquête dont ils ont la responsabilité uniquement pour la seule finalité prédéfinie en garantissant la confidentialité des données à caractère personnel. Les rapports d?enquêtes sont publiés sans le nom des personnes et ne font état que des informations nécessaires à la détermination des circonstances et des causes de l?accident. Les données personnelles sont conservées pour une durée de 4 années à compter de la publication du rapport d?enquête, elles sont ensuite détruites. Le traitement «Enquête accident BEA-TT» est mis en oeuvre sous la responsabilité du BEA-TT relevant du ministère des transports. Le ministère s?engage à ce que les traitements de données à caractère personnel dont il est le responsable de traitement soient mis en oeuvre conformément au règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l?égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (ci-après, «règlement général sur la protection des données» ou RGPD) et à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l?informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes concernées par le traitement, conformément à la législation en vigueur, peuvent exercer leurs droits auprès du responsable de traitement: droit d?accès aux données, droit de rectification, droit à la limitation, droit d?opposition. Pour toute information ou exercice de vos droits, vous pouvez contacter: 1- Le responsable de traitement, qui peut être contacté à l?adresse suivante: - à l?adresse: bea-tt@transports.gouv.fr - ou par courrier (avec copie de votre pièce d?identité en cas d?exercice de vos droits) à l?adresse suivante: Ministère des transports À l?attention du directeur du BEA-TT Grande Arche - Paroi Sud, 29e étage, 92055 LA DEFENSE Cedex 2- Le délégué à la protection des données(DPD) du ministère: - à l?adresse suivante: ajag2.daj.sg@developpement-durable.gouv.fr ; - ou par courrier (avec copie de votre pièce d?identité en cas d?exercice de vos droits) à l?adresse suivante: Ministère des transports À l?attention du Délégué à la protection des données SG/DAJ/AJAG2 92055 La Défense cedex Vous avez également la possibilité d?adresser une réclamation relative aux traitements mis en oeuvre à la Commission nationale informatique et libertés. (3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07) 67 ? Grande Arche - Paroi Sud 92055 La Défense cedex Téléphone : 01 40 81 21 83 bea-tt@transports.gouv.fr www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr 2 - Les constats immédiats et l?engagement de l?enquête 2.1 - Les circonstances de l?événement 2.2 - Le bilan de l?événement 2.3 - L?engagement de l?enquête 3 - La description du fait survenu 3.1 - Le contexte de l?événement 3.1.1 - Le site de l?événement 3.1.2 - La météorologie 3.1.4 - Le Gestionnaire d?Infrastructures (GI) SNCF-R 3.1.5 - La gestion des événements sécurité sur le RFN 3.1.6 - L?intervention des services de secours sur LGV 3.2 - La description factuelle des évènements 3.2.1 - Le résumé des témoignages 3.2.2 - Le dépouillement de l?enregistrement ATESS 3.2.3 - Le conducteur du train 4 - Les analyses du fait survenu 4.1 - Le TGV 6689 de Paris-gare de Lyon à Crisenoy 4.1.1 - L?analyse du maintien du conducteur sur son poste 4.1.2 - L?analyse de la conduite du train jusqu?à la prise en charge par la VACMA 4.1.3 - L?analyse du fonctionnement de la VACMA 4.1.4 - L?analyse de la libre manoeuvre de la porte de la motrice donnant sur la voie 4.2 - L?analyse de la gestion de l?événement 4.2.1 - L?arrêt accidentel du TGV suite à la prise en charge de la VACMA 4.2.2 - La remise sous tension de la rame TGV 4.2.3 - Les moyens à l?usage des CBORD et leur entraînement aux procédures rares 4.2.4 - La gestion de l?alarme VACMA par le CCSE 4.2.5 - L?intervention des astreintes SNCF-R et SNCF-V sur le site 4.2.6 - Le traitement de l?événement au CNOF 4.2.7 - L?intervention des services de secours 4.2.8 - L?enquête du GI et de l?EF SNCF-V en application du document RFN IG TR4 D3 n°1 5 - Conclusion 5.3 - Les mesures prises depuis l?accident 5.3.1 - La mise en oeuvre de la recommandation anticipée par SNCFV 5.3.2 - Les mesures mise en oeuvre par SNCFV (composante AXE TGV SE) 5.3.3 - Les mesures mises en oeuvre par SNCF-R (composante EIC RA et Infrapôle) 5.3.4 - Les mesures mises en oeuvre par le SDIS 77 6 - Les recommandations et les invitations 6.1 - La confusion existante entre la VMAS et la VMT 6.2 - Les prises de service hors résidence d?emploi des agents 6.3 - L?entraînement insuffisant des CBORD aux procédures rares 6.4 - La mise à jour et l?amélioration de l?ergonomie des documents et outils CBORD (VO 0101, DTAO et téléphone de service) 6.5 - Le partage défaillant des informations au sein du CNOF et l?intervention sur l?équipe de recherche 6.6 - La non réalisation de l?enquête immédiate 6.7 - Les invitations Annexe 2: La recommandation anticipée et la réponse apportée Annexe 3: Le document «1033» Annexe 4: La fiche 21.1 de la DC 3791 (Alarme VACMA) Règlement général de protection des données INVALIDE) (ATTENTION: OPTION ntifier immédiatement la situation et de la gérer efficacement. Il est possible qu?il soit dans un état proche de la sidération. Il fait nuit, la cabine de conduite est dans le noir, seuls quelques indicateurs et instruments sont en permanence éclairés pour en permettre la lecture ou la manoeuvre. La prise en charge par le système «COVIT» est signalisée par la présentation face au conducteur d?un pictogramme qui ne laisse aucun doute sur la nature l?événement et qui s?éteint dès que la vitesse du train redevient compatible avec la vitesse indiquée par le «CAB signal». L?ouverture du disjoncteur par l?action du «COVIT» est aussi signalisée par l?allumage de lampes. La conduite générale est mise à l?atmosphère, le train est en freinage maximal, la vitesse décroît rapidement. Gestion erratique de la prise en charge par le COVIT: 19h17min56s: V=224km/h le conducteur commande un effort de traction et interrompt immédiatement la commande. 19h18min02s: V=196km/h il commande un effort de traction et interrompt immédiatement la commande. À deux reprises, il tente inutilement de créer un effort de traction alors que les disjoncteurs sont ouverts et que le train est en freinage d?urgence. 19h18min10s: V=155km/h le conducteur referme les disjoncteurs 19h18min12s: V=155km/h il desserre les freins 19h18min16s: V=143km/h il commande l?effort de traction. C?est après avoir perdu 145km/h depuis la prise en charge à 288km/h (pour 270km/h au CAB signal) qu?il reprend l?effort de traction. 38 Manoeuvres incohérentes du manipulateur de traction: 19h19min40s: V=244km/h (Vmax=270km/h), effort de traction interrompu. Cette action est nécessaire pour activer la VI (Vitesse Imposée). 19h19min52s: V=249km/h, le conducteur met la VI . Cette action est interprétable comme l?expression de la volonté du conducteur de respecter la vitesse limite pour éviter le renouvellement d?une prise en charge par le COVIT. Jusqu?à 19h20min46s, l?effort de traction est commandé puis interrompu à 4 reprises sans raison compréhensible. La vitesse oscille anarchiquement entre 234km/h et 256km/h. Gestion zone de changement de phase du courant de traction 25000V alternatif: L?effort de traction est interrompu et les disjoncteurs sont ouverts environ 500m après la pancarte d?annonce «SECT 1000m» (présentation en cabine de l?indication ponctuelle «SECT/SECT»). Cette indication ponctuelle donne l?ordre de commander l?ouverture du disjoncteur monophasé pour franchir cette zone sans captage de courant. 19h21min20s: les disjoncteurs sont fermés. 19h21min22s: l?effort de traction est repris à V=253km/h. La gestion de la procédure est correcte. Abandon du poste de conduite: 19h21min31s: à V=255km/h aucun appui VA. 9 secondes après avoir placé le manipulateur de traction sur la position maximale, le conducteur décide de quitter le poste de conduite. Il laisse le manipulateur de traction sur la position maximale (retrouvé par le CBORD dans cette position) pour se rendre dans le compartiment moteur. La VI demeure activée. 19h21min33s: émission du son relâchement d?appui, V=255km/h. Le klaxon retentit dans la cabine. Si le conducteur l?a perçu, cela ne lui permet pas de reprendre ses esprits, il mène sa décision à terme. 19h21min36s: à V=255km/h la VACMA déclenche les opérations d?arrêt automatique du train au PK 37. Conclusion de l?analyse L?exploitation de l?enregistrement des données ATESS révèle une mise en oeuvre chaotique des opérations attendues de la part d?un opérateur de ce niveau. On distingue clairement la succession d?actions appropriées et inappropriées du conducteur dans la gestion de la conduite du train depuis la préparation de l?engin moteur en gare de Paris Lyon jusqu?au franchissement de la section de séparation de phases lors du parcours sur la LGV. À partir de ce point, les conditions psychologiques du conducteur sont d?une extrême fragilité et initient un comportement d?autodépréciation. Les médecins consultés nous ont alertés que le processus qui va conduire à son acte suicidaire pourrait avoir été déclenché par une scène qu?il aurait perçue lors de son cheminement pour se rendre jusqu?à son train. Cette scène, qui apparaîtrait certainement anodine pour toute autre personne, pourrait avoir mis en place chez une personne en proie à des tourments les bases d?un malaise croissant. Il va prendre de plus en plus d?importance au fil du temps et conduire à terme à la volonté de faire cesser la douleur extrême ressentie. Notre attention a été aussi attirée sur l?importance de ne pas tenter de recréer l?ensemble du scénario au-delà de l?interprétation des situations de conduite enregistrées. 39 4.1.3 - L?analyse du fonctionnement de la VACMA L?enregistrement ATESS montre que le système VACMA a fonctionné conformément aux attentes et placé le train en sécurité: 19h21min31s: aucun appui VA détecté par le système, le conducteur vient d?abandonner le poste de conduite. 19h21min33s: émission du son relâchement d?appui, V=255km/h. Le klaxon retentit dans la cabine. Un délai d?environ 2 secondes s?est écoulé depuis la détection de l?absence d?appui VA. 19h21min36s: la VACMA déclenche les opérations d?arrêt automatique du train au PK37. Un délai d?environ 5 secondes s?est écoulé depuis la détection de l?absence d?appui VA. Les disjoncteurs sont ouverts et la conduite générale est mise à l?atmosphère. Le train est en freinage d?urgence. 19h22min38s: arrêt du train au PK39,31. La distance d?arrêt est de l?ordre de 2320m, conforme aux capacités de freinage d?un TGV à 255km/h. 19h23min12s: émission alarme VACMA vers le CCSE et du SAL, émission de tops sonores dans la partie voyageurs et présentation du code défaut attendu. Il s?agit des différentes alertes nécessaires à la prise en charge de la situation en cas de défaillance du conducteur. L?ensemble de ces points détermine une mise en sécurité optimale du train et des voyageurs alors que son conducteur est présumé défaillant. Le jour de l?événement, le fonctionnement attendu du système a provoqué l?arrêt du train, garanti son immobilisation, émis automatiquement les différentes alertes et a été enregistré par l?ATESS du TGV. Les chefs de bord ont perçu les bips d?alerte, identifié la situation et ont pu prendre les mesures immédiates. La VACMA est un outil de sécurité fiable qui bénéficie d?un haut niveau de maintenance et d?essais de fonctionnement systématiques par les conducteurs. Ce niveau de maintenance et de vérifications régulières garantit pour chaque train en circulation sur le réseau ferré le bon fonctionnement de la VACMA en cas de défaillance de son conducteur. 4.1.4 - L?analyse de la libre manoeuvre de la porte de la motrice donnant sur la voie Les portes des engins moteurs donnant sur la voie n?ont jamais fait l?objet d?un système de maintien à la fermeture autre qu?une serrure mécanique. Ces portes sont situées dans un lieu par nature uniquement accessible aux agents de train. Ils sont tous formés à la sécurité du personnel. Ces portes sont désormais installées dans les compartiments moteur, où les agents de train ne se situent pas lorsque le train est en mouvement. Pour cela l?absence de système interdisant leur manoeuvre lorsque l?engin est en mouvement ne constitue pas un danger potentiel. Si cette porte, à l?instar de celles des compartiments voyageurs, avait été munie d?un système de verrouillage complémentaire, nécessairement un système de déverrouillage utilisable par les agents aurait été installé. Cela n?aurait eu pour effet que de retarder de quelques instants l?ouverture en marche de la porte et non pas de s?opposer à la volonté de l?agent. Il est important de se rappeler que le précédent acte suicidaire d?un agent de conduite dans des circonstances relativement analogues date de presque 40 années. 40 4.2 - L?analyse de la gestion de l?événement Cet événement a profondément marqué les esprits des témoins impliqués et des intervenants. Il se produit au cours de la soirée très particulière du réveillon de Noël. Il concerne un de leur collègue de travail. Certains d?entre eux le connaissaient personnellement. Ce choc n?a pas été sans effet sur des décisions et des actions des personnels qui ont vécu toute la situation, traité l?événement sur le site et aussi à distance depuis les différents centres de gestion. 4.2.1 - L?arrêt accidentel du TGV suite à la prise en charge de la VACMA Le CBORD titulaire du train a rapidement identifié que l?arrêt accidentel était provoqué par le système VACMA. Il a pris les mesures immédiates attendues. L?impossibilité d?entrer en communication avec le conducteur n?est pas prévue par les procédures reprises dans le document de référence des CBORD (VO 0250) et le DTAO (document technique d?application obligatoire) qui est une forme de guide de dépannage réservé aux CBORD. Les CBORD ne sont pas entraînés à gérer une situation aussi extraordinaire. Le CBORD titulaire avise le COS TGV alors qu?il s?agit d?une situation liée à la sécurité des circulations. Seul le CCSE est compétent pour gérer tout événement sécurité ayant lieu sur la LGV SE. Les CBORD ne sont pas coutumiers à communiquer avec le CCSE. A contrario, le COS TGV est leur interlocuteur quasi systématique pour la majorité des situations qu?ils rencontrent (retards, gestion des correspondances, etc.). Sa liaison est facilitée par un téléphone de service qui possède une fonction d?appel direct, ce qui n?est pas le cas pour le CCSE. De plus, le numéro pour joindre le CCSE n?était pas porté à la connaissance des CBORD. Ceci sera traité dans le point suivant. L?agent du COS TGV qui réceptionne l?information est un agent très investi dans son emploi. Sans envisager qu?il se situe hors compétence, il invite le CBORD à se rendre dans la cabine de conduite pour rendre compte de ses constatations. Il ne sait pas qu?il est nécessaire de passer par l?extérieur du TGV pour accéder à la motrice et le CBORD n?attire pas son attention sur ce point. Il n?envisage pas qu?il intervient sur le domaine de compétence appartenant au CCSE et que la communication téléphonique en cours empêche le CCSE de joindre le CBORD. Il avise le PAC TGV et le CNOF. Depuis l?événement, le COS TGV a organisé le traitement de ce genre de situation. Les mesures mises en oeuvre sont décrites au point 5.3. Le CBORD titulaire décide d?actionner un signal d?alarme pour signaler au conducteur qu?il intervient et prend la décision de descendre du train par le compartiment à bagage afin de ne pas être visible des passagers. Ce choix de prime abord satisfaisant est en fait une prise de risque non négligeable pour sa propre sécurité. La hauteur du marchepied du compartiment à bagage par rapport au sol est nettement supérieure à celle depuis le marchepied d?une voiture qui est déjà très importante sur LGV compte tenu de la hauteur surélevée du ballast. Dans son témoignage, il a fait part de cette difficulté. Là encore, les CBORD sont insuffisamment préparés à gérer une intervention sur LGV alors que des cas prévus dans leur documentation impliquent qu?ils interviennent sur la LGV. Lorsque le CBORD pénètre dans la cabine de conduite obscure, il constate l?absence du conducteur, voit de nombreuses lampes allumées sur le pupitre et perçoit les alarmes sonores qui retentissent. Il n?est pas en mesure de les identifier. Un conducteur aurait évidemment interprété la situation à sa juste valeur et évité des supputations inutiles au sein du CNO. Ce point sera abordé par la suite. Le CBORD a la présence d?esprit d?ouvrir la porte de la motrice donnant accès au compartiment bagage pour faciliter le passage entre les 2 parties. Il est rejoint par un de ses collègues. Ils se rappellent avoir entendu un choc contre le train lors du freinage d?urgence et décident de partir à la recherche du conducteur. L?un se dirige vers la queue du train. L?autre, envisageant que le conducteur effectue une couverture d?obstacle suite à un heurt, se rend au- delà de l?avant de la motrice pour atteindre le premier commutateur de protection implanté côté 41 voie 1. Le document VO 0250 interdit pourtant aux CBORD de se situer à proximité de la zone dangereuse sur la LGV. Ce point sera abordé par la suite. Ils rendent compte au COS TGV que le conducteur demeure introuvable. Le COS TGV omet que le CCSE a un rôle majeur à jouer. 4.2.2 - La remise sous tension de la rame TGV Le PAC TGV à la demande d?un membre du CNOF communique avec un des CBORD présent dans la cabine de conduite. Le «PAC Man» aurait seul décidé de guider les actions du CBORD pour remettre la rame sous tension afin de garantir le confort des voyageurs. Le «PAC Man» comme le CBORD enfreignent la «règle qui sauve n°1». Il s?agit d?une mise en oeuvre hasardeuse d?opérations essentielles, sans préparation et sans évaluation suffisante des risques encourus. D?ailleurs, l?ordre dans lequel sont réalisées les actions n?est pas conforme. Le bouton poussoir commandant le freinage d?urgence a été actionné après avoir commandé la fermeture du disjoncteur monophasé. Cela pouvait conduire à la réalimentation accidentelle des freins et donc à leur libération. La décision du «PAC Man» confortée par la position du représentant de SNCF-V au CNOF s?appuie sur la crainte que les batteries du TGV, privées d?alimentation électrique assurant leur charge, se vident et placent à terme le train dans l?obscurité. À cela s?ajouteraient l?inaccessibilité des toilettes et le déblocage des portes donnant sur l?extérieur. Il ne fait aucun doute que le «PAC Man» est un agent hautement qualifié et qu?il possède toutes les connaissances et habilitations utiles pour guider un agent de conduite dans le dépannage d?un train. Il n?a toutefois aucune légitimité pour décider, de sa seule autorité, de guider un agent qui n?est pas conducteur dans des opérations de cette importance. De plus, ceci va conduire par la suite, à laisser la rame sous tension sans aucune surveillance et donc sans possibilité en cas d?incendie de prendre les mesures attendues. Depuis l?événement, le PAC TGV a organisé le traitement de ce genre de situation. Les mesures mises en oeuvre sont décrites au point 5.3. La LGV SE est la ligne nouvelle la plus circulée en Europe. Il était donc aisé de faire intervenir un agent de conduite d?un autre train comme le prévoit la procédure (fiche 21.1 de la DC 3791 consultable à l?annexe 4). D?ailleurs, un train situé sur la voie 2, arrêté à quelques centaines de mètres, avait à son bord comme voyageur un conducteur du PAC TGV qui avait proposé son aide. Il aurait pu effectuer ces opérations en toute sécurité. Le non-respect de la règle qui sauve est admis par les agents interrogés. Il est ressenti comme une obligation incontournable dans ce cas. De plus, la situation est en tout point validée, voire espérée, par la majorité des encadrants de haut niveau. Le caractère exceptionnel d?une situation rendrait acceptable le non-respect d?une règle présentée comme absolue. La direction de l?Axe TGV Sud-Est nous a fait part qu?elle n?écartait pas l?éventualité de former tous les CBORD à la mise sous tension d?une rame TGV avec l?appui du PAC TGV pour régler des cas extrêmes. Nous nous interrogeons sur sa faisabilité et les difficultés de maintien de cette nouvelle compétence alors que celles déjà prévues ne bénéficient pas selon les agents rencontrés d?un suivi suffisant. Enfin, on notera aussi que le document VO 0250 de l?EF SNCF-V reprend l?ensemble des règles qui sauvent. Il indique notamment: Les «Règles Qui Sauvent» visent la prévention des risques et ne doivent jamais être contournées. Réflexe du quotidien à adopter, elles sont applicables par tous. Tout est dit pour interdire qu?une situation, même estimée exceptionnelle, rende acceptable le contournement d?une règle qui sauve. Ces points nous ont conduits à adresser très tôt en cours d?enquête une recommandation à SNCF-V (voir annexe 2). 4.2.3 - Les moyens à l?usage des CBORD et leur entraînement aux procédures rares La VO 0250 de l?EF SNCF-V est le document métier CBORD. Il s?applique à toute la population agent d?accompagnement de trains de voyageurs. Il est donc généraliste et traite de tous les types 42 de trains de voyageurs. Nous avons constaté à sa lecture certaines incohérences qui nous ont conduit là encore à adresser une recommandation anticipée à SNCF-V (annexe 2). La correction et l?adaptation du document VO 0250 par types de train le rendraient plus ergonomique. La VO 0101 est un document opérationnel de l?Établissement Services Bord TGV SE. Ce document est constitué de fiches extraites des Renseignements Techniques, de cartes schématiques et des particularités régionales que les agents ont à appliquer ou prendre en compte lors des opérations de sécurité. Ce document n?était pas à jour lors de l?événement. Il n?avait pas pris en considération que le CCSE assurait désormais la gestion de la quasi-totalité de la LGV SE suite à la fermeture du PAR Sud-Est depuis plus d?un mois. Les CBORD n?avaient donc pas les moyens de joindre le CCSE par téléphone s?ils y avaient pensé. L?ergonomie du document demeure améliorable. Pour assurer l?accompagnement d?un TGV de Paris à Lyon un CBORD doit se munir de 3 fiches différentes. Certaines particularités de la ligne sont reprises dans d?autres chapitres du document alors que le CBORD ne l?a pas sur lui en permanence. Un découpage par mission et son intégration dans le téléphone de service auraient du sens pour faciliter sa prise en compte à tout moment. Le DTAO (Document Technologique d?Application Obligatoire) est un guide de dépannage réalisé à l?intention des CBORD. Il permet de résoudre des dysfonctionnements liés à la sécurité et au confort. Il est à disposition des CBORD dans leur compartiment de service situé dans la remorquen°4. Il est aussi dématérialisé sur leur téléphone de service. Ce document permet entre autres de traduire les codes défaut présentés dans les afficheurs des voitures. Dans le cas de la prise en charge par la VACMA, il rappelle l?émission des 25 tops sonores, traduit le code défaut pour permettre d?identifier la situation et invite les CBORD à entrer en communication avec le conducteur. Il ne précise toutefois pas la conduite à tenir en cas de non-réponse. Ceci place le CBORD face à une difficulté supplémentaire. Une mise à jour de la procédure en cohérence avec la réglementation améliorerait la gestion de l?événement par les opérateurs. Le téléphone de service est un outil relativement performant. Il donne aux CBORD différentes informations (fiche train, places libres, présence de policiers à bord, etc.), différents types d?annonces, des liens pour appeler le COS, le SGC et d?autres services d?assistance. Il donne aussi accès au DTAO dématérialisé. Le jour de l?événement et plusieurs mois après l?événement, l?appel lancé par le téléphone pour joindre le SGC était systématiquement dirigé vers le COS. Il aura été nécessaire que le BEA-TT intervienne au niveau des dirigeants de l?Axe TGV SE pour qu?une correction soit réalisée. La mise à jour, le contrôle périodique de cet outil et son amélioration globale permettraient de renforcer le niveau de sécurité opérationnelle des agents d?accompagnement. L?entraînement des CBORD aux procédures d?urgence nous apparaît éloigné de l?image affichée. La majorité des agents qui se sont exprimés sur le sujet nous font part d?une situation inquiétante. Ils déclarent n?avoir jamais mis en oeuvre les agrès nécessaires à la couverture d?obstacle, ne pas savoir utiliser la radio sol train en cabine de conduite, n?avoir jamais mis en oeuvre les gestes attendus en cas de défaillance du conducteur repris sur la plaque affichée en cabine de conduite, n?avoir pas été préparés à descendre d?un TGV sur la LGV, etc. 4.2.4 - La gestion de l?alarme VACMA par le CCSE L?alarme VACMA est présentée sur le poste des AC du CCSE. Nous nous interrogeons sur ce choix alors que sa gestion est de l?autorité du CCC si l?on en juge par la documentation de poste. D?ailleurs c?est bien le CCC qui va prendre en charge l?événement. Le CCC a rapidement identifié le train ayant émis l?alarme VACMA et sa localisation sur le terrain. Le fait que les AC et CCC se trouvent proches et puissent tous percevoir les alarmes ne doit pas conduire à désordonner les responsabilités. Le CCC applique la fiche 21.1 du document DC 3791 de SNCF-R. Elle est présentée en annexe 4. Il tente de joindre le conducteur par radio sol-train. Cette fiche n?envisage pas qu?un agent 43 d?accompagnement présent à bord du train intervienne. Pourtant, sa proximité est favorable pour informer rapidement le sol de la situation et apporter au besoin les premiers secours à son collègue conducteur. Cette fiche prescrit, en cas de non-réponse du conducteur du train, de faire intervenir un conducteur d?un autre train ou un agent de la gare la plus proche. Le CCC va tout faire en premier lieu pour obtenir le numéro de téléphone du CBORD pour prendre connaissance de la situation sur le terrain. Ce choix s?appuie sur le bon sens commun et la volonté de porter secours à un agent supposé en détresse. Il va tenter de joindre le CBORD à de multiples reprises. Rappelons-nous que la ligne téléphonique était occupée par des communications avec le COS et avec le PAC TGV. Après avoir eu connaissance que le conducteur était introuvable, le CCC ne juge pas utile de mener à terme la procédure de la fiche 21.1 et considère être dans la situation de «présence de personne dans la zone dangereuse». Il fait prendre les mesures de protection. Pourtant, l?application exhaustive de la fiche 21.1 aurait permis de bénéficier de l?intervention d?un conducteur. Celui-ci aurait mieux apprécié la situation, renseigné le SGC sur la présomption d?un acte suicidaire, mis la rame sous tension et assuré sa surveillance. La procédure «alarme VACMA» nécessite sans doute d?être adaptée à la LGV et aux trains bénéficiant de la présence d?un agent d?accompagnement. Elle semble conçue pour répondre à un événement ayant lieu sur une ligne classique («un agent de la gare la plus proche» n?est pas envisageable sur LGV) et principalement pour les trains de Fret qui sont conduits majoritairement agent seul. Enfin, pour renforcer considérablement le traitement des informations sol-bord, la mise à disposition immédiate du CCC des numéros de téléphone des agents de trains présents à bord de chaque train serait bénéfique. 4.2.5 - L?intervention des astreintes SNCF-R et SNCF-V sur le site SNCF-R: le CCC ayant fait appel à la gendarmerie et aux sapeurs pompiers, il demande aussitôt au service de Supervision de SNCF-R de déclencher les astreintes locales pour assurer les missions de CIL et d?aide CIL comme il est de règle sur la LGV SE pour toute intervention de services de secours dans les emprises. On notera que la mission de dirigeant d?enquête qui appartient à un agent de SNCF-R comme le prévoit le document RFN IG TR4 D3 n°1 n?est pas désignée. Le temps d?acheminement d?un des agents atteint 1heure. Ce délai important a monopolisé inutilement sur les lieux les services de secours demeurant dans l?attente de l?arrivée des astreintes-CIL de SNCF-R. La documentation de SNCF-R précise qu?en attendant l?arrivée sur place du CIL, le CCC est en charge de prendre les mesures de protection si les services de secours en font la demande. Il faut souligner la très bonne idée (car ce n?est pas une obligation inscrite dans les documents d?organisation) de toujours dépêcher sur LGV SE un spécialiste «voie» accompagné d?un spécialiste «signalisation» pour assurer les missions de CIL et d?aideCIL. ? Appel des astreintes par la supervision: suite à la demande du CCC, seul un des 2 agents nécessaires est appelé immédiatement, par un agent du service «Supervision» ne connaissant pas les pratiques particulières applicables pour la LGV. Ceci a retardé l?arrivée sur les lieux d?un agent SNCF pouvant permettre l?intervention des secours dans les emprises. Ce constat a été partagé avec les responsables du service «Supervision». Un retour d?expérience a été réalisé avec le personnel du site. Au niveau du CCSE, une fiche locale a été améliorée pour la gestion de l?appel au service «supervision» pour déclencher les astreintes. ? CIL et Aide CIL: les ententes avec le CCC pour assurer la protection de l?intervention des services de secours ont été réalisées. Un briefing des services de secours a eu lieu pour rappeler les règles de sécurité à respecter dans les emprises. Lorsque l?éventualité du suicide du conducteur a été évoquée, ils ont estimé avec le DTI la distance possible du lieu de l?événement. Cette estimation se révélera exacte. L?aide-CIL accompagne un groupe de gendarmes et de sapeurs pompiers vers un accès à la LGV situé en amont du point déterminé. Ils se dirigent vers le train à la recherche du conducteur. Alors que le groupe est à l?approche du lieu où le corps sera retrouvé, ils reçoivent l?ordre d?effectuer la recherche dans l?autre sens. Ce point sera exploité par la suite. 44 Le CIL qui demeurait au niveau de la tête du train est sollicité par les sapeurs pompiers pour autoriser le survol de la zone par un drone. Le CIL ne peut pas appuyer sa décision sur un texte de l?entreprise prévoyant la situation. Il décide d?autoriser l?emploi du drone en fixant arbitrairement une distance à respecter vis-à-vis des éléments de traction électrique restés sous tension. Cette décision permettra de retrouver rapidement le corps du conducteur à la distance évaluée. Le recours à un drone représente une amélioration certaine pour effectuer les opérations de recherche de nuit. Une organisation commune aux sapeurs pompiers et à SNCF-R pourrait envisager la mise en oeuvre du drone sans accéder aux emprises par le personnel et par conséquent sans attendre l?arrivée des astreintes SNCF sur les lieux. SNCF-V: l?arrivée du cadre d?astreinte sur les lieux à 23h00 découle de la demande tardive de son intervention et aux deux heures de trajet nécessaires. Cela pose question sur l?organisation des astreintes, leur déclenchement et l?efficacité globale de la démarche. À son arrivée à Crisenoy, il perçoit l?ambiance pesante de la situation agissant sur chacun des acteurs qu?il écoute. Il participe à la préparation de la mission des conducteurs du PAC TGV dépêchés sur les lieux. Au départ du train, il prend en charge un des CBORD retenu par la gendarmerie et le raccompagne jusqu?à la résidence Orféa de Paris-gare de Lyon. L?écoute des agents sur le terrain était nécessaire et mérite d?être remarquée positivement. Elle leur a permis de faire état de leurs émotions et contribué à retrouver une certaine sérénité avant la remise en marche du train vers sa destination. On notera que le cadre d?astreinte n?a pas assuré les investigations attendues en application du document RFN IG TR4 D3 n°1 puisque le dirigeant d?enquête (fonction assurée par le CIL) n?a pas initialisé le Rapport de Constations Immédiates (RCI). 4.2.6 - Le traitement de l?événement au CNOF Toutes les informations ne sont pas systématiquement partagées entre les acteurs. Le DNO ne savait pas qu?un conducteur du PAC TGV, présent à bord d?un train croiseur arrêté sur voie 2 à quelques centaines de mètres du TGV 6689, avait proposé ses services. Il y a eu rétention d?information du représentant de l?EF SNCF-V dans le but de garder une ressource pour assurer éventuellement la reprise de la conduite d?un TGV «intersecteurs» (TGV province-province comme Lyon-Nantes). Ceci interroge sur le degré de priorité donné à secourir un train en détresse. Ce partage d?information aurait certainement conduit à confier à ce conducteur la remise sous tension de la rame, et sa surveillance jusqu?à l?arrivée de l?équipe de conducteurs du PAC TGV. De plus, ses observations auraient sans doute permis d?approcher plus vite de la vérité des faits. Un gain de temps considérable était possible dans la mise en oeuvre de la procédure adaptée. Enfin, cela aurait aussi évité que des gestionnaires du CNOF spéculent sur la possible volonté du conducteur de maintenir artificiellement un appui de la VACMA. Le CNOF n?aurait alors pas fait donner, à l?équipe de recherche conduite par l?Aide CIL, l?ordre inutile de rebrousser leur chemin, alors qu?ils n?étaient plus qu?à quelques dizaines de mètres du corps du conducteur. C?est encore là une perte de temps évitable. Quant à la mise en oeuvre d?un maintien artificiel d?un appui VA sur ce genre de TGV, c?est une action irréalisable; les appuis manuels sont sensitifs et ceux placés aux pieds impliquent un appui à mi-course de la pédale de maintien. 4.2.7 - L?intervention des services de secours La présence d?un grand nombre de sapeurs pompiers et de gendarmes sur le site de l?événement s?explique par la gestion des informations reçues de SNCF-R par les commandements de ces services. Ces effectifs ont été ensuite adaptés une fois la situation clairement identifiée. Le temps d?attente de l?arrivée des astreintes SNCF est important. Il nuit à la disponibilité des moyens de secours et d?investigation pour intervenir sur d?autres événements. Les sapeurs pompiers sont désormais équipés de drones. Cet outil rapide à mettre en oeuvre améliore nettement la conduite d?opérations comme la recherche de victime dans des conditions difficiles ou à risques, et offre une vision qui permet de définir la stratégie et les moyens à engager. 45 SNCF-R n?a pas prévu les règles d?utilisation des drones dans ses emprises par les services de secours. De ce fait, les sapeurs pompiers ont attendu les cadres d?astreintes de SNCF-R pour déterminer avec eux s?ils pouvaient réaliser un survol de la zone. Une fois définies les règles de sécurité vis-à-vis des installations, le drone a rapidement permis de retrouver le corps du conducteur. Le SDIS 77 a depuis pris l?initiative de travailler avec SNCF-R pour établir une procédure commune d?utilisation des drones en milieu ferroviaire. 4.2.8 - L?enquête du GI et de l?EF SNCF-V en application du document RFN IG TR4 D3 n°1 Ce document décrit les dispositions générales en matière d?avis, d?enquête et de mesures conservatoires suite à un incident ou accident sur le réseau ferré. Aucun des points attendus n?a été respecté. Ces obligations qui sont imposées aux GI comme aux EF, semblent un peu perdues de vue. Elles sont pourtant essentielles à toute démarche de progrès ? ou de maintien ? et devraient bénéficier d?une animation suffisante pour un redressement collectif. Il n?existe aucune organisation interne à l?établissement Infrapôle LGV SE déclinant le document opposable RFN IG TR4 D3 n°1. Les astreintes de cet établissement bénéficient toutefois d?une formation initiale et continue réalisée par l?EIC Rhône-Alpes. Ils avaient conscience qu?une enquête était obligatoire pour cet événement mais n?ont pas jugé utile de souscrire à cette contrainte, au motif du caractère exceptionnel de l?événement. Il est pourtant clair que beaucoup de dysfonctionnements se sont produits avant que l?événement ne puisse apparaître comme effectivement exceptionnel. 46 5.1 - Arbre des causes Figure 10: Première partie de l?arbre des causes Source BEA-TT 47 Figure 11: Seconde partie de l?arbre des causes Source BEA-TT 5.2 - Les causes de l?accident Au terme de l?enquête, le BEA-TT considère, au vu des constats et des témoignages recueillis, que la cause de la chute du conducteur du TGV sur la voie retenue est un acte volontaire de l?agent. L?enquête menée par la gendarmerie a écarté toute piste criminelle et mis en avant les difficultés personnelles rencontrées par le conducteur. Le scénario d?un accident lors d?une tentative de fermeture de la porte en cours de route a été écarté. L?exploitation de l?enregistrement ATESS nous fonde à apprécier une conduite du train particulièrement éloignée des standards jusqu?à peu avant l?arrêt d?urgence du train. Compte tenu du haut niveau de professionnalisme du conducteur, nous affirmons que la conduite de ce train s?est effectuée alors qu?il était sujet à une instabilité émotionnelle qui explique les actions anarchiques et incohérentes enregistrées. La découverte dans son véhicule d?indices laissant supposer sa volonté de passer le réveillon avec des proches contrastant avec l?issue brutale d?un début de voyage chaotique permet d?envisager qu?il a été sujet à un raptus11 suicidaire. Cet événement possède des points comparables à un événement étudié par le BEA-aviation civile «Collision avec le relief pendant la descente, lors d?un vol de largage de parachutistes» survenu le dimanche 15 octobre 2023 à Monetier Allemont (05). Le rapport d?enquête sécurité est disponible sur son site Internet.12 11 «Violente crise comportementale accompagnée de perte du contrôle de soi» dans le dictionnaire Larousse 12 https://bea.aero/fileadmin/user_upload/F-HSLE.pdf Plusieurs facteurs systémiques ont été identifiés comme concourant à l?événement de sécurité ou fragilisant son traitement. Ils apparaissent dans l?arbre des causes: ? le maintien du conducteur sur son poste alors que la date de VMT est dépassée; ? le non-respect de la première règle qui sauve; ? le PAC TGV qui fait réaliser des actions techniques à un agent non autorisé; ? le document VO 0250 de l?EF SNCF-V qui nécessite une révision; ? les difficultés du CCSE pour joindre les chefs de bord. Chacun de ces points a été mis en avant dans la recommandation anticipée réalisée le 20février2025. La suite de l?enquête a permis d?établir d?autres points faisant l?objet d?une recommandation dans le présent rapport: ? la confusion entre la VMAS et la VMT; ? l?organisation des prises de service hors résidence d?emploi de l?agent; ? l?entraînement insuffisant des CBORD aux procédures rares, la mise à jour et l?amélioration de l?ergonomie des documents et outils CBORD (VO 0101, DTAO et téléphone de service); ? le partage défaillant des informations au sein du CNOF; ? l?organisation des astreintes du GI SNCF-R et de l?EF SNCF-V; ? la non réalisation de l?enquête immédiate. Les trois points suivants font l?objet d?une invitation dans le présent rapport: ? un point de fragilité a été décelé lors de l?enquête. Il concerne la gestion de l?alarme VACMA au CCSE; ? un point de la recommandation anticipée est étendu à toutes les EF circulant sur le territoire français. Il concerne le maintien du conducteur sur son poste alors que la date de VMT est dépassée. ? la nécessité d?étendre le travail réalisé par la Direction Générale de la Sécurité Civile et de la Gestion des Crises (DGSCGC) avec SNCF-R sur l?ensemble du réseau ferré national. Le SDIS77 a pris l?initiative de travailler de concert avec SNCF-R pour établir une procédure commune d?utilisation des drones en milieu ferroviaire. 49 5.3 - Les mesures prises depuis l?accident 5.3.1 - La mise en oeuvre de la recommandation anticipée par SNCFV Les mesures prises par SNCF Voyageurs ont fait l?objet du courrier du 10/04/2025 de son directeur sécurité. Le courrier est consultable en annexe 2 et sur le site du BEA-TT. 5.3.2 - Les mesures mise en oeuvre par SNCFV (composante AXE TGV SE) UP TGV Rhône-Alpes Modification de la consigne d?organisation de l?UP. Les visites d?aptitude sont suivies en point hebdomadaire chaque lundi matin, les échéances des visites médicales à court terme sont commentées et font l?objet d?actions immédiates. Description d?un processus d?alerte par les gestionnaires de moyens en cas de visite médicale non réalisée. Ces actions sont finalisées. La réorganisation de l?UP par une redistribution des tâches est en cours de mise en place. Le processus «Aptitudes médicales» était mis en oeuvre par 2 fonctions de l?UP (le bureau de commande et la cellule appui/logistique). Au 1er novembre 2025, un circuit court sera mis en place. Le processus sera entièrement réalisé par le bureau de commande. Le texte d?organisation de l?UP sera adapté. Les formations des Techniciens Gestionnaires de moyens ont débuté: ? application du processus de suivi des visites d?aptitude; ? utilisation de l?outil «Registre National des Licences» (interface EPSF). UO Lyon «Services à bord» TGV SE L'Unité Opérationnelle gérant les chefs de bord présents à bord du TGV 6689 a reçu ces agents pour revenir sur la chronologie précise des faits. L?analyse des faits a permis la réalisation d?un retour d?expérience partagé avec l?ensemble du personnel. Une animation au moyen d?un «quiz» à l?attention des agents a été réalisée par l?Unité Opérationnelle. L?animation a permis aux CBORD de mesurer leur niveau de connaissance du texte VO 0101. COS TGV SE Un retour d?expérience a été réalisé et présenté à chaque agent du COS. Une note de sécurité a été réalisée, distribuée et commentée à chaque agent. Le document d?organisation du COS sera mis à jour pour tenir compte de la note de sécurité. PAC TGV Un retour d?expérience a été réalisé et présenté à chaque agent du PAC TGV. Un point de la veille sur les opérateurs a été mis en place pour mesurer le respect des règles dans la gestion d?une situation non prévue. L?habilitation à la fonction de «PAC man» intègre désormais une mise en situation du candidat pour le traitement d?un cas analogue. Il permet de mesurer le respect des règles métier et des «règles qui sauvent». Mise en place d?un outil de management visuel pour gérer une situation complexe ou extraordinaire. 50 5.3.3 - Les mesures mises en oeuvre par SNCF-R (composante EIC RA et Infrapôle) CCSE Amélioration d?une fiche locale applicable par les CCC traitant de l?appel au service «supervision» pour obtenir et s?assurer du déclenchement du CIL et de l?Aide CIL pour tout événement impliquant l?accès des services de secours à la LGV. Supervision Réalisation d?un retour d?expérience sur l?événement, affichage de la fiche REX, présentation à chaque agent du service, annotation du plan de veille du service et intégration de la situation dans la formation des agents. 5.3.4 - Les mesures mises en oeuvre par le SDIS 77 Mise en place d?un travail en commun avec SNCF-R pour déterminer les conditions d?utilisation des drones dans les emprises ferroviaires. 51 6 - Les recommandations et les invitations 6.1 - La confusion existante entre la VMAS et la VMT La VMAS et la VMT sont des visites de natures radicalement différentes, l?une au profit de la sécurité ferroviaire (VMAS), l?autre au profit du salarié (VMT). Cette confusion est entretenue par le terme «aptitude». L?emploi du terme «aptitude» induit une hiérarchisation des visites et par là, de l?intérêt de telle ou telle visite, plus généralement «au profit» de la VMAS. Cette perception inappropriée de la nature de chacune des visites entraîne une perte de chance des employés de bénéficier d?un appui médical au quotidien grâce à la VMT par méconnaissance de la nature et des objectifs de cette visite. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R1 à l?intention du groupe SNCF : Mettre en place une organisation qui garantisse une clarification du cadre de la VMT et son bon fonctionnement au sein du Groupe SNCF. Assurer conseil et soutien aux établissements des SA du Groupe pour garantir la bonne compréhension des enjeux de chaque type de visite médicale. 6.2 - Les prises de service hors résidence d?emploi des agents Le conducteur du TGV 6689 lors de son cheminement depuis la résidence Orféa jusqu?à la gare de Paris-Lyon n?a rencontré aucun agent. Il s?est rendu directement sur son train pour en effectuer la préparation courante. Le BEA-TT est persuadé de l?intérêt d?un échange avec un gestionnaire de moyens du site ou tout agent de l?EF d?appartenance lors des prises de service ou avant de prendre place à bord du train. A minima, il permettrait à l?EF de s?assurer que le conducteur ne présente aucun signe d?alerte décelable sur ses capacités à effectuer sa mission. Il offrirait la possibilité à un agent en difficulté d?en faire part plus aisément et à l?EF de prendre les mesures conservatoires qui s?imposent. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R2 à l?intention de SNCF-V : Mettre en place un contact obligatoire du conducteur notamment suite à un repos hors résidence avec un gestionnaire de moyens ou représentant local de l?EF ou l?agent d?accompagnement du train lors de chaque prise de service ou avant de prendre place à bord du train. L?EPSF et l?ensemble des EF et des GI sont invités à prendre en considération les termes de cette recommandation. 52 6.3 - L?entraînement insuffisant des CBORD aux procédures rares Les rencontres des enquêteurs du BEA-TT avec des CBORD ont mis en avant que la majorité d?entre eux estime ne pas être suffisamment préparés à gérer des situations de sécurité appartenant à leur domaine de compétences. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R3 à l?intention de SNCF-V : Évaluer à partir d?un panel représentatif d?agents d?accompagnement le niveau de connaissances des agents pour traiter les événements de sécurité leur incombant. Mettre en place des actions de formations continue à l?intention des CBORD pour s?assurer de la maîtrise des compétences nécessaires à la gestion de tout événement de sécurité. 6.4 - La mise à jour et l?amélioration de l?ergonomie des documents et outils CBORD (VO 0101, DTAO et téléphone de service) Le regard porté sur les documents et outils à la disposition des CBORD montre la nécessité d?apporter de la cohérence, d?améliorer leur ergonomie et de veiller à leur mise à jour. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R4 à l?intention de SNCF-V : Améliorer et veiller à la cohérence, à l?ergonomie et à la mise à jour des documents et outils à disposition des CBORD. 6.5 - Le partage défaillant des informations au sein du CNOF et l?intervention sur l?équipe de recherche La présence d?un conducteur du PAC TGV qui proposait ses services dans le train croiseur arrêté à proximité du TGV 6689 n?a pas été partagée avec le DNO afin de garder à disposition une ressource de production. L?ordre inutile donné à l?équipe de recherche de rebrousser chemin s?appuyait sur une hypothèse non consolidée et a retardé la découverte du corps du conducteur. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R5 à l?intention de l?EF SNCF-V et du GI SNCF-R : Définir et affirmer pour les représentants de l?EF SNCF-V au CNOF la prédominance du traitement d?un événement sécurité en cours par rapport à l?éventualité d?un besoin de ressources pour une situation envisagée. Partager au sein du CNOF toutes les informations détenues afin d?éviter qu?une décision n?interfère négativement sur les stratégies définies sur le site de l?événement par les intervenants. 53 6.6 - La non réalisation de l?enquête immédiate Aucun point de l?enquête à mener définie dans le document RFN IG TR4 D3 n°1 n?a été mis en oeuvre. Le manque de motivation des astreintes, l?absence de monitoring de l?enquête pendant leur intervention et une organisation disparate au sein des établissements imposent une réactivation forte du système par un engagement collectif. Le BEA-TT émet la recommandation ci-dessous. Recommandation R6 à l?intention de l?EF SNCF-V et du GI SNCF-R : Promouvoir et veiller à la réalisation des enquêtes conformément au document RFN IG TR4 D3 n°1 pour tout événement ou accident de sécurité survenu sur le réseau ferré national. Renforcer les formations communes aux cadres «Exploitation» et cadres «Infrastructure» à la fonction de dirigeants d?enquêtes. 54 La gestion d?une alarme VACMA L?alarme VACMA est présentée sur le pupitre de l?AC du CCSE alors que le CCC a en charge sa gestion. La fiche 21.1 de la DC 3791 traitant de l?alarme VACMA ne fait pas intervenir l?agent d?accompagnement qui se situe à bord du train. Le BEA-TT émet ainsi l?invitation suivante: Invitation à l?attention de SNCF-R : Améliorer la gestion globale d?une alarme VACMA pour obtenir une information rapide du SGC sur la situation du conducteur présumé défaillant. Le maintien du conducteur sur son poste alors que la date de VMT est dépassée. Le BEA-TT émet ainsi l?invitation suivante: Invitation à l?attention de s Entreprises Ferroviaires circulant sur le RFN : S?assurer du respect des dates des VMT des conducteurs de trains et du traitement des non-conformités. L?extension du travail réalisé de la DGSCGC avec SNCF-R sur l?ensemble du réseau ferré national Le SDIS 77 a pris l?initiative de travailler de concert avec SNCF-R pour établir une procédure commune d?utilisation des drones en milieu ferroviaire. Le BEA-TT émet ainsi l?invitation suivante: Invitation à l?attention de la DGSCGC et de SNCF-R : Partager avec l?ensemble des services de secours susceptibles d?intervenir sur le RFN et avec l?ensemble des gestionnaires de crises SNCF-R le résultat du travail réalisé par le SDIS 77 et SNCF-R sur l?emploi de drones en milieu ferroviaire. La valorisation du travail en commun est à exploiter avec les autres GI dans le cadre du REx commun animé par l'EPSF. 55 ANNEXES Annexe 2: la recommandation anticipée et la réponse apportée Annexe 3: le document «1033» Annexe 4: fiche 21.1 de la DC 3791 (Alarme VACMA) 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Annexe 3: Le document «1033» Dernier avis d?aptitude VMT du conducteur du 6689 du 24/12/2024 65 Annexe 4: La fiche 21.1 de la DC 3791 (Alarme VACMA) Fiche utilisée par le Chef Circulations Centre du CCSE de Lyon 66 Règlement général de protection des données Le bureau d?enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) est investi d?une mission de service public dont la finalité est la réalisation de rapports sur les accidents afin d?améliorer la sécurité des transports terrestres (articles L. 1621-1 et 1621-2 du code des transports, voir la page de présentation de l?organisme). Pour remplir cette mission, les personnes chargées de l?enquête, agents du BEA-TT habilités ainsi que d?éventuels enquêteurs extérieurs spécialement commissionnés, peuvent rencontrer toute personne impliquée dans un accident de transport terrestre (articles L. 1621-14) et recueillir toute donnée utile. Ils traitent alors les données recueillies dans le cadre de l?enquête dont ils ont la responsabilité uniquement pour la seule finalité prédéfinie en garantissant la confidentialité des données à caractère personnel. Les rapports d?enquêtes sont publiés sans le nom des personnes et ne font état que des informations nécessaires à la détermination des circonstances et des causes de l?accident. Les données personnelles sont conservées pour une durée de 4 années à compter de la publication du rapport d?enquête, elles sont ensuite détruites. Le traitement «Enquête accident BEA-TT» est mis en oeuvre sous la responsabilité du BEA-TT relevant du ministère des transports. Le ministère s?engage à ce que les traitements de données à caractère personnel dont il est le responsable de traitement soient mis en oeuvre conformément au règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l?égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (ci-après, «règlement général sur la protection des données» ou RGPD) et à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l?informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes concernées par le traitement, conformément à la législation en vigueur, peuvent exercer leurs droits auprès du responsable de traitement: droit d?accès aux données, droit de rectification, droit à la limitation, droit d?opposition. Pour toute information ou exercice de vos droits, vous pouvez contacter: 1- Le responsable de traitement, qui peut être contacté à l?adresse suivante: - à l?adresse: bea-tt@transports.gouv.fr - ou par courrier (avec copie de votre pièce d?identité en cas d?exercice de vos droits) à l?adresse suivante: Ministère des transports À l?attention du directeur du BEA-TT Grande Arche - Paroi Sud, 29e étage, 92055 LA DEFENSE Cedex 2- Le délégué à la protection des données(DPD) du ministère: - à l?adresse suivante: ajag2.daj.sg@developpement-durable.gouv.fr ; - ou par courrier (avec copie de votre pièce d?identité en cas d?exercice de vos droits) à l?adresse suivante: Ministère des transports À l?attention du Délégué à la protection des données SG/DAJ/AJAG2 92055 La Défense cedex Vous avez également la possibilité d?adresser une réclamation relative aux traitements mis en oeuvre à la Commission nationale informatique et libertés. (3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07) 67 ? Grande Arche - Paroi Sud 92055 La Défense cedex Téléphone : 01 40 81 21 83 bea-tt@transports.gouv.fr www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr 2 - Les constats immédiats et l?engagement de l?enquête 2.1 - Les circonstances de l?événement 2.2 - Le bilan de l?événement 2.3 - L?engagement de l?enquête 3 - La description du fait survenu 3.1 - Le contexte de l?événement 3.1.1 - Le site de l?événement 3.1.2 - La météorologie 3.1.4 - Le Gestionnaire d?Infrastructures (GI) SNCF-R 3.1.5 - La gestion des événements sécurité sur le RFN 3.1.6 - L?intervention des services de secours sur LGV 3.2 - La description factuelle des évènements 3.2.1 - Le résumé des témoignages 3.2.2 - Le dépouillement de l?enregistrement ATESS 3.2.3 - Le conducteur du train 4 - Les analyses du fait survenu 4.1 - Le TGV 6689 de Paris-gare de Lyon à Crisenoy 4.1.1 - L?analyse du maintien du conducteur sur son poste 4.1.2 - L?analyse de la conduite du train jusqu?à la prise en charge par la VACMA 4.1.3 - L?analyse du fonctionnement de la VACMA 4.1.4 - L?analyse de la libre manoeuvre de la porte de la motrice donnant sur la voie 4.2 - L?analyse de la gestion de l?événement 4.2.1 - L?arrêt accidentel du TGV suite à la prise en charge de la VACMA 4.2.2 - La remise sous tension de la rame TGV 4.2.3 - Les moyens à l?usage des CBORD et leur entraînement aux procédures rares 4.2.4 - La gestion de l?alarme VACMA par le CCSE 4.2.5 - L?intervention des astreintes SNCF-R et SNCF-V sur le site 4.2.6 - Le traitement de l?événement au CNOF 4.2.7 - L?intervention des services de secours 4.2.8 - L?enquête du GI et de l?EF SNCF-V en application du document RFN IG TR4 D3 n°1 5 - Conclusion 5.3 - Les mesures prises depuis l?accident 5.3.1 - La mise en oeuvre de la recommandation anticipée par SNCFV 5.3.2 - Les mesures mise en oeuvre par SNCFV (composante AXE TGV SE) 5.3.3 - Les mesures mises en oeuvre par SNCF-R (composante EIC RA et Infrapôle) 5.3.4 - Les mesures mises en oeuvre par le SDIS 77 6 - Les recommandations et les invitations 6.1 - La confusion existante entre la VMAS et la VMT 6.2 - Les prises de service hors résidence d?emploi des agents 6.3 - L?entraînement insuffisant des CBORD aux procédures rares 6.4 - La mise à jour et l?amélioration de l?ergonomie des documents et outils CBORD (VO 0101, DTAO et téléphone de service) 6.5 - Le partage défaillant des informations au sein du CNOF et l?intervention sur l?équipe de recherche 6.6 - La non réalisation de l?enquête immédiate 6.7 - Les invitations Annexe 2: La recommandation anticipée et la réponse apportée Annexe 3: Le document «1033» Annexe 4: La fiche 21.1 de la DC 3791 (Alarme VACMA) Règlement général de protection des données INVALIDE)

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