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France. Direction générale de l'aviation civile

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Résumé

Le symposium DSAC 2024 met en avant la promotion de la sécurité aérienne par la DSAC et l'OSAC. Il aborde la navigabilité des aéronefs, la coordination des actions de maintien de navigabilité, les interfaces humaines et les outils de gestion. Le livret synthétise les bonnes pratiques et les réflexions collaboratives pour améliorer la sécurité et la performance dans le domaine de l'aviation civile.

Descripteur Urbamet

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

LES SYMPOSIUMSfObject Sécurité i BANKABLE SAFETY SAFETY SCIENCES 2 3DSAC SYMPOSIUM 2024 Pour les États et les autorités de l?Aviation civile comme la DSAC et OSAC, la promotion de la sécurité constitue l?un des quatre piliers du programme de sécurité de l?État. Pour faire vivre cette promotion et diffuser une culture positive de la sécurité, la DSAC a construit au cours des dix-huit dernières années une politique active de dissémination des enseignements de sécurité, dont l?un des rendez-vous est le symposium annuel sur la sécurité du transport aérien qui fédère et rassemble les parties prenantes autour d?une thématique à forts enjeux. Chaque symposium constitue une occasion unique et privilégiée de partage d?informations et d?échanges entre les partenaires intéressés, et permet à chacun de communiquer sur sa vision du thème proposé. Le présent livret constitue une synthèse des diverses thématiques abordées au cours de cette journée, ou un exposé de bonnes pratiques. C?est l?aboutissement d?un travail de réflexion collaboratif où chaque contributeur expose son angle de vue sur les enjeux relatifs aux interfaces dans le domaine du maintien de navigabilité. AVANT-PROPOS 2 3DSAC SYMPOSIUM 2024 SOMMAIRE AVANT-PROPOS 2 1 LA NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS 4 1.1 Navigabilité initiale 6 1.2 Maintien de navigabilité 7 1.3 Les interfaces de la chaîne de maintien de navigabilité 9 1.4 Des interfaces menacées dans l?écosystème navigabilité 13 1.5 Le maintien de navigabilité vu par un TC Holder 17 2 COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ 18 2.1 Le CAMO clef de voûte du maintien de navigabilité 19 2.2 Piloter la gestion du maintien de navigabilité (commander/contractualiser) 20 2.3 La sous-traitance 21 2.4 Les interfaces en maintenance en ligne 22 2.5 La mise en place d?un Système de Gestion Corporate dans l?organisation d?Air France 23 2.6 Les Safety Assessments de la DSAC au coeur de l?activité en escale 24 2.7 Utiliser la gestion du changement comme un outil de conduite de projet ? Retour d?expérience easyJet avec l?eTechlog 28 2.8 La responsabilité juridique et pénale des dirigeants responsables et responsables désignés 32 3 LA COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES 34 3.1 La qualité des interfaces internes comme facteur clé des performances sociales, économiques et de sécurité 35 3.2 Les freins aux bons fonctionnements des interfaces internes 41 3.3 La culture juste 44 3.4 La formation et le maintien de compétences 46 4 LES OUTILS 48 4.1 Méthode NITS (Nature-Intention-Temporalité-Spécificité) à Safran Helicopter Engines ? La patience au coeur d?une transformation 49 4.2 Méthode PDCA (Plan ? Do ? Check ? Act) pour améliorer la performance collective 51 4.3 Les apports de l?intelligence artificielle 52 4.4 Les outils de partage d?information en temps réel 54 4.5 Les apports de la predictive maintenance 55 5 ANNEXES 56 5.1 Soft et hard skills 57 5.2 Glossaire 58 5.3 Contributeurs 59 5.4 Figures et illustrations 60 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS 4 DSAC © R ic h ar d M ET Z G ER / D G A C - ST A C 5SYMPOSIUM 2024 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS La navigabilité (airworthiness) d?un aéronef désigne l?état d?un aéronef quand il est conforme à une conception (de type) approuvée et est en état de voler avec un niveau de sécurité approprié. Depuis le début des années 2000, la définition validant la navigabilité d?un type d?aéronef est attestée par un certificat de type (TC) délivré par l?Agence de l?Union Européenne pour la Sécurité Aérienne (EASA) lorsque la définition de ce type d?aéronef est conforme aux spé- cifications de certification. C?est aussi l?EASA qui établit par une consigne de navigabilité les dispositions obliga- toires à appliquer à un aéronef pour restaurer sa navigabilité après la décou-verte en service d?une condi- tion pouvant compromettre le niveau de sécurité de cet aéronef. Dans ce système européen, la navigabilité individuelle d?un aéronef est initialement caractérisée par la déli- vrance, par l?Autorité d?immatriculation, d?un certificat de navigabilité (CDN) et d?un certificat d?examen de navigabilité (CEN) valide un an lorsque l?aéronef est attesté conforme à un type approuvé. Le maintien de la navigabilité désigne l?ensemble des processus qui permettent de conserver, au cours du temps, un aéronef dans un état navigable, c?est-à-dire en assurant le maintien de la navigabilité et en effectuant la maintenance requise. Le CEN d?un aéronef est renouvelé dans des conditions définies par la réglementation, souvent après un examen documentaire et physique de l?aéronef, pour établir pour un an supplémentaire la validité inscrite sur le CEN. Toutefois, un CEN valide ne suffit pas pour attester qu?un aéronef reste navigable jour après jour pendant la période de validité du CEN. C?est le processus de maintien de la navigabilité de type par l?EASA et le processus de la gestion du maintien de navigabilité individuelle d?un aéronef qui garantissent la navigabilité quotidienne d?un aéronef, permettant ainsi à un opérateur aérien d?entreprendre des vols avec un aéronef navigable. © R ic h ar d M ET Z G ER / D G A C - ST A C 6 7DSAC SYMPOSIUM 2024 Les acteurs de la navigabilité initiale sont : ? Les organismes détenteurs de Certificats de Type (TC) ou de Suppléments de Certificats de Type (STC) : il est de leur responsabilité de définir les données de maintien de la navigabilité du type d?aéronef nécessaires pour les exploitants indivi- duels de chaque aéronef : instructions du maintien de la navigabilité (ICA) et les autres données de maintenance. ? Les organismes de production des aéronefs et de leurs composants OEM. ? L?Agence et les autorités : × EASA : ? Délivrance des certificats type, supplément au certificat de type approbation de la conception des réparations, de conception des équipements (ETSO) ; ? Assurance du maintien de la validité de ces docu- ments (émission des consignes de navigabilité) ; ? Délivrance et maintien de la validité des agré- ments de conception (DOA) × OSAC : Délivrance et surveillance des agréments de production (POA)1. La navigabilité initiale permet : ? D?attester la conception d?un aéronef à des normes de sécurité au travers d?un processus de certification de la conception du type d?aéronef effectué par l?EASA ; ? De produire un aéronef individuel conforme à la conception de type dans un processus réplicable attesté par un agrément de production délivré à l?organisme qui fabrique l?aéronef (agrément POA). La conception de type de l?aéronef se matérialise par un certificat de type (TC) délivré par l?EASA à l?orga- nisme qui devient le détenteur de ce certificat (TCH). Le détenteur de ce certificat détient un agrément qui atteste de sa capacité à concevoir un aéronef et main- tenir ce type d?aéronef conforme aux normes de certification de la sécurité (agrément DOA). La production d?un aéronef individuel conforme à son type se matérialise par un certificat de production individuel de l?aéronef (form 52 dans le système EASA). 1.1. Navigabilité initiale 1. Sauf lorsque cette responsabilité a été transférée par l?État français à l?EASA pour certains organismes : AIRBUS HELICOPTERS, et AIRBUS SAS. 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS La navigabilité initiale garantit la sécurité d'un aéronef via une certification de conception effectuée par l'EASA et assure que chaque appareil produit est conforme à cette conception de type dans un processus réplicable, attesté par un agrément de production (POA). © D SA C 6 7DSAC SYMPOSIUM 2024 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS À l?issue de cette phase de navigabilité initiale, un aéronef qui a été produit est éligible à l?obtention d?un document individuel attestant de sa navigabilité, délivré par l?au- torité du pays dans lequel il va être immatriculé, et l?obtention d?un certificat d?immatriculation (CI). Dans le système européen, la navigabilité individuelle d?un aéronef est attestée par un certificat de navigabilité (CDN) et un certificat d?examen de navigabilité (CEN). Une fois le CDN, le CEN et le CI émis, l?aéronef est mis en service et ce sont les règles de maintien de la naviga- bilité qui s?appliquent. Le CDN est délivré par l?autorité du pays d?immatricu- lation une fois la conformité au type établi. Pour un aéronef neuf, le CDN est délivré en échange du certificat de production individuel (form 52). Le CDN a une validité permanente sous réserve notamment de la validité du type et de l?immatriculation. Le CEN a une date de vali- dité d?un an. Il est renouvelé pour un an dans des conditions définies par la réglementation, souvent après un examen documentaire et physique de l?aéronef qui montre que le maintien de la navigabilité a été conforme aux règles depuis l?examen précédent. C?est l?organisme en charge de la gestion du maintien de la navigabilité (CAMO) qui a la responsabilité de s?as- surer de la continuité de la conformité de l?aéronef aux exigences de maintien de la navigabilité en utilisant des données de maintien de navigabilité à jour. Les acteurs du maintien de la navigabilité individuelle d?un aéronef sont : ? Les organismes de gestion du maintien de la naviga- bilité (CAMO) : ils suivent les données publiées par les concepteurs des aéronefs et leurs équipements et commandent les actions de maintenance nécessaires ; ? Les organismes de maintenance des aéronefs (AMO) qui exécutent les travaux de maintenance commandés par le CAMO ; ? Les mécaniciens aéronautiques travaillant dans ces AMO, pouvant être titulaires d?une licence de main- tenance d?aéronefs (LMA) et d?une habilitation APRS délivrée par l?organisme de maintenance certifiant la maintenance réalisée ; ? Les détenteurs de la conception des aéronefs qui doivent fournir et tenir à jour les instructions du main- tien de la navigabilité (ICA) et les autres données de maintenance ; ? L?opérateur de l?aéronef qui doit répondre aux demandes du CAMO pour présenter à un organisme de maintenance dûment agréé son aéronef pour les travaux de maintenance requis, et fournir au CAMO les données d?exploitation de l?aéronef servant à la navigabilité : heures de vol, nombre de cycles, pannes rencontrées, dommages de structure, etc. ? L?Agence et les autorités : × L?EASA qui adopte et publie notamment les consignes de navigabilité obligatoires pour modifier les instruc- tions de maintenance des aéronefs ; 1.2. Maintien de navigabilité © R ic h ar d M et zg er 8 9DSAC SYMPOSIUM 2024 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS × La DSAC pour l?immatriculation des aéronefs, la déli- vrance de certificats de transporteur aérien et la surveillance du domaine OPS ; × OSAC pour la délivrance des CDN et des CEN dans certains cas définis par la réglementation européenne, ? Pour la délivrance et la surveillance des agréments des organismes de gestion du maintien de la navi- gabilité (partie CAMO) et des organismes de maintenance (PART 145) ; ? Pour la délivrance et la surveillance des licences de maintenance d?aéronefs (PART 66). Les acteurs CAMO ou AMO peuvent également confier des tâches à d?autres organismes CAMO ou AMO agréés, et peuvent aussi sous-traiter des tâches sous leur respon- sabilité et leur propre agrément à des organismes qui n?ont pas d?agréments. Ainsi qu?ils sont présentés dans les outils de gestion des risques associés au plan Horizon 2028, les évènements ultimes dans le champ du maintien de navigabilité sont : ? Pour la responsabilité des organismes CAMO, de laisser un exploitant d?un aéronef entreprendre un vol avec un aéronef non conforme aux exigences du maintien de navigabilité ; ? Pour les organismes de maintenance, la livraison d?un aéronef ou d?un composant d?aéronef non conforme aux exigences de maintien de la navigabilité. Ainsi, le maintien de la navigabilité des aéronefs en opé- ration est un processus complexe : il dépend du bon échange des informations de navigabilité entre les acteurs du maintien de la navigabilité, cités ci-dessus, mais aussi au sein même des organismes qui emploient des personnels avec des compétences, des rôles, des responsabilités, des expériences différentes. © R ic h ar d M ET Z G ER / D G A C - ST A C 8 9DSAC SYMPOSIUM 2024 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS Le maintien de navigabilité implique une multitude d?acteurs tant au sein des organisations qu?entre organisations. Un des enjeux majeurs est donc l?efficacité des inter- faces et la coordination des actions au service du maintien de la navigabilité qui doit être identifié comme un objectif partagé. 1.3.1. Les acteurs externes aux exploitants Les exploitants détenteurs d?un certificat de transporteur aérien (CTA) détiennent un agrément gestion du maintien de la navigabilité, dit CAMO de la compagnie aérienne : il est le garant de la navigabilité des aéronefs en opération et a pour tâche d'établir des programmes d'entretien d'aéronefs, et de commander ou de coordonner les travaux de modification, de réparation ou d'entretien nécessaires. Il réalise également l'examen technique périodique des aéronefs (s'ils disposent des privilèges à cette fin) et gère les dossiers techniques des appareils et les enregistrements de travaux. Le CAMO peut confier certaines tâches de gestion du maintien de la navigabilité à des sous-traitants, tout en conservant la responsabilité de la gestion du maintien de navigabilité. Le CAMO des exploitants interagit avec les organismes externes suivants : ? Les organismes détenteurs de certificats de type (TC Holder) ou de suppléments de certificats de type (STC Holder : Modifications, Flight Deviation Condition's, Réparations, Documentation) ; ? Les organismes de maintenance PART 145 (ligne, base, moteurs, équipements, sous-traitant de tâches du PART 145) ; ? Les autorités ; × DGAC : délivrance de certificats et surveillance des opérateurs ; × OSAC : délivrance de certificats et surveillance des CAMO / AMO ; ? Les sous-traitants de CAMO ou de PART 145 ; ? Les organismes de formation à la maintenance PART 147 ; ? Les assistants en escale ; ? Les propriétaires d'aéronefs ou loueurs. 1.3. Les interfaces de la chaîne de maintien de navigabilité Maintien de Navigabilité Propriétaires Loueurs Autorités Agence EASA Détenteurs de certificats de type (ou de suppléments) Organismes de production Organismes de formation Part 147 Moteurs (AMO Catégorie B) Équipements (AMO Catégorie C) Sous-traitants CAMO et Part 145 Maintenance en base aéronefs (AMO Catégorie A) Assistance en escale Maintenance en ligne aéronefs (AMO Catégorie A) CAMO d'exploitants Figure 1 : acteurs externes à l?exploitant. 10 11DSAC SYMPOSIUM 2024 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS 1.3.2. Les acteurs internes au sein des exploitants Les interfaces internes au sein des exploitants se jouent pour l?essentiel entre : ? Les équipages (PNT et PNC) ; ? L?Operations control center (OCC) ; ? Le CAMO : Le Maintenance Control Center (MCC), l?engineering et le planning de maintenance ; ? Le sous-traitant de tâches CAMO ; ? L?atelier de maintenance PART 145 ; ? Le bureau d'étude OPS ; ? La programmation des vols (Flight Scheduling) ; ? Les départements Qualité/Conformité/Sécurité/ Sûreté ; ? Le dirigeant responsable, garant des engagements financiers ; ? La direction générale définissant la stratégie de la compagnie ; ? Le département commercial ; ? Le service logistique achats ; ? Le service de gestion du stock. 1.3.3. La nature des interfaces Entre les organismes ou au sein même de l?exploitant, les interfaces sont de nature ?Client/Fournisseur?. Des incompréhensions, voire des tensions, naissent facilement lorsque chacun est focalisé sur les intérêts propres à son organisation, à son service, ou à sa personne. Mais la relation est, en réalité, bijective : en effet, les rôles de client et de fournisseur s?échangent en fonction des livrables. INTERFACE CLIENT FOURNISSEUR LIVRABLES Interne Direction générale Département commercial OCC Équipages Service programmation des vols CAMO/MOC Avion navigable et disponible Qualité / Conformité / Sécurité Équipages CAMO/MOC/PART 145 Application des procédures Notifications d'évènements exhaustives CAMO/MCC/PART 145 Équipages Service logistique et achats Service gestion de stock Service programmation des vols Notifications de défauts Disponibilités des approvision- nements Disponibilités de créneaux de travaux adéquats PART 145 Service logistiques et achats / gestion de stock Approvisionnements dispo- nibles et conformes, selon les priorités et délais requis Externe CAMO/MCC PART 145 Réalisation des travaux com- mandés conformes, selon les priorités et délais requis PART 145 CAMO/MCC Dossiers, bons de commandes et documents support com- plets et dans les délais requis Commandes claires et concer- tées en termes de ressources TC Holder CAMO/Engineering Notification de défauts en service CAMO/Engineering TC Holder Documentation Figure 2 : exemple de relations bijectives. 10 11DSAC SYMPOSIUM 2024 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS La mise en perspective de l?interdépendance des parties souligne la nécessité de créer un véritable partenariat, s?appuyant sur une confiance mutuelle, sur une communication efficiente et sur une réelle coopération au service d?objectifs qui ont du sens et un intérêt pour chaque partie. Elle peut permettre de définir les critères et attendus d?une relation équilibrée dans laquelle chacun a intérêt à ce que le fonctionnement soit fluide et les livrables réciproques de qualité. Le dialogue, l?expression des besoins et des contraintes de chaque acteur, les analyses conjointes de retours d?expérience doivent prévaloir sur des fonctionnements en silos organisationnels. Dans cette optique s'instaure une culture de qualité et de satisfaction à l'intérieur de l'organisation, en encourageant les différents services à considérer les besoins et les attentes de leurs collègues comme s'ils étaient des clients externes. © D SA C , C yr il C al m ea u © D SA C , G ui lh em R en ie r 12 13DSAC SYMPOSIUM 2024 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS Objectif Sécurité 12 13DSAC SYMPOSIUM 2024 1.4. Des interfaces menacées dans l?écosystème navigabilité Comme présenté précédemment, le maintien de la navigabilité implique donc des interactions complexes à différents niveaux, allant des échanges entre organismes aux relations entre services d?un même organisme et jusqu?aux relations entre individus. Certaines de ces interactions complexes sont identifiées comme des sujets de sécurité dans le plan Horizon 2028 de la DSAC, sous la dénomination sujets de sécurité ?Systèmes?. 1.4.1. Les menaces génériques à l?échelle des organisations Chaque organisation doit gérer les menaces qui relèvent de son contrôle managérial et de son activité, mais doit également coopérer avec d?autres parties prenantes pour aider à gérer les interactions et les interfaces. En effet, dans cette hiérarchie complexe de systèmes, une menace pour un système est parfois l?évènement indésirable d?un autre des systèmes en interface. Par exemple, un déficit de formation est une menace pour un atelier de maintenance PART 145 et un évènement indésirable pour un centre de formation. Un effet cascade peut ainsi affecter les interfaces et in fine conduire à des écarts de conformité. Cette cartographie liste les spécificités des interfaces dans le domaine du maintien de navigabilité, sur le modèle QQOQCP 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS © G et ty Im ag es 14 15DSAC SYMPOSIUM 2024 Il est donc important que l?identification des menaces implique des représentants de toutes les organisations des parties prenantes concernées, en incluant les acteurs de première ligne. Les menaces qui pèsent sur les interfaces sont principalement : ? La conscience non partagée du concept de navigabilité ; ? La distance au terrain/à l?opérationnel et donc une conception différente des risques de sécurité ou des risques mal appréhendés ; ? La pression opérationnelle ; ? La multiplicité et complexité des règlements/ documents et de leurs révisions ; ? L?équilibre économique des entreprises et son impact sur les ressources (humaines, matérielles, logicielles, etc.) ; ? Les environnements de travail différents (ligne, hangar, bureaux, etc.) ; ? La temporalité désynchronisée des activités (rythmes de production, d?opération, de travail) (de 7/7 H24 et horaires administratifs) ; ? La(les) langue(s) utilisée(s) ; ? La localisation géographique et donc la culture ; ? Les niveaux de compétence ; ? La disponibilité des compétences et les tensions du marché du travail dans le secteur du transport aérien ; ? La recherche de la conformité réglementaire dans les documents sans prendre en compte la réalité des processus existants. 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS Figure 3 : exemple d?analyse de cause possible d?exploitation d?un aéronef non conforme sur la menace « ICA complexe ». Figure 4 : exemple d?analyse de cause possible d?exploitation d?un aéronef non conforme sur la menace « Déficit de transcription de défaut au CRM ». ? Exploitation d'un aéronef non conforme Exploitant ? Enregistrement d'entretien erroné ? Caractérisation incorrecte d'un défaut ? Réalisation d'une procédure de rectification de défaut inadaptée ? Livraison d'un appareil non conforme ? ICA complexe AMO Détenteur du certificat de type ? Exploitation d'un aéronef avec des défauts qui pourraient être corrigés de manière préventive Exploitant ? Déficit de données relatives aux défauts en exploitation ? Pas d'opportunité de définir une modification ? Manque de données d'entrée pour le programme de fiabilité lié au programme d'entretien ? Impossibilité de traiter un défaut AMO Détenteur du certificat de type CAMO ? Déficit de transcription de défauts au CRM PNT CAMO 14 15DSAC SYMPOSIUM 2024 1.4.2. Les menaces comme précurseurs de risques psychosociaux Les interfaces entre individus sont le lieu de possibles expressions de menaces pouvant engendrer des risques psychosociaux (RPS). Les RPS correspondent à des situations de travail où sont présents, combinés ou non : ? Du stress : déséquilibre entre la perception qu?une personne a des contraintes de son environnement de travail et la perception qu?elle a de ses propres ressources pour y faire face ; ? Des violences internes commises au sein de l?entreprise par des salariés : harcèlement, conflits exacerbés entre des personnes ou entre des équipes ; ? Des violences externes commises sur des salariés par des personnes externes à l?entreprise (insultes, menaces, agressions, etc.). Ce sont des risques qui peuvent être induits par l?activité elle-même ou générés par l?organisation et les relations de travail. Ces risques peuvent entraîner des conséquences à l?échelle de l?individu (dépression, maladies, burn out, anxiété, suicide, troubles musculo-squelettiques) mais aussi à l?échelle de l?entreprise (présentéisme, absentéisme, démotivation, baisse de vigilance). Ils ont donc potentiellement un impact sur le niveau de sécurité des organisations. Dans les domaines de la maintenance et de la gestion du maintien de la navigabilité, les facteurs de stress peuvent être, entre autres : ? Les exigences conflictuelles et le manque de clarté dans la définition des rôles de chacun ; ? Le manque de contrôle sur la manière dont le travail est effectué et/ou sur le rythme de travail (ressenti de subir son travail) ; ? Le manque de soutien de la part des collègues et/ ou de la direction ; ? La mauvaise communication ou l?absence de communication ; ? Le travail en équipe ; ? La pression opérationnelle ; ? Les changements organisationnels mal gérés ; ? Le télétravail ; ? Le travail isolé. 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS © A d o b eS to ck 16 17DSAC SYMPOSIUM 2024 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS Afin de prévenir ces facteurs de stress individuels et de réduire leur impact sur la sécurité, il est crucial d?adopter une approche globale dans l?environnement de travail par une réflexion collaborative entre les responsables, les employés et les représentants du personnel autour des six domaines suivants : ? Les attendus : les exigences des emplois des personnes, c?est-à-dire la pression induite par la charge de travail, les modalités de travail et l'environnement de travail ; ? Le contrôle : le niveau de contrôle que les individus ont sur leur charge de travail, leur autonomie à mettre en oeuvre les méthodes qui leur paraissent appropriées. ? La solidarité : le soutien que les employés reçoivent de leur responsable hiérarchique (soutien du manager), de leurs collègues (soutien entre pairs) et de l?organisation elle-même (procédures et politique de gestion de la santé, du bien-être au travail) ; ? Les relations au travail : le bon fonctionnement des relations au sein du lieu de travail, y compris la prévention du harcèlement et des intimidations, la gestion des conflits et l?application d?une forme de justice dans les relations ; ? Les définitions de fonctions : la clarté des rôles des personnes au sein de leur lieu de travail est importante au niveau de la compréhension du périmètre de chacun et de l?interdépendance entre les fonctions ; ? La gestion des changements : la manière dont le changement est géré et communiqué dans le milieu professionnel, la communication aux employés sous un format compréhensible qui permet à chacun de se projeter dans le changement à l?échelle de leurs tâches et responsabilités. Source https://www.hsa.ie/eng/ Source https://www.inrs.fr/risques/psychosociaux © A la in L ed uc p o ur G ro up e A D P 16 17DSAC SYMPOSIUM 2024 1.5. Le maintien de navigabilité vu par un TC Holder Le métier de maintien de navigabilité au sein de l?organisme détenteur du certificat de type, contribue à l?objectif commun de sécurité en maintenant la navigabilité de la flotte et ainsi en prévenant les incidents et accidents. Il implique les activités nécessaires pour garantir que tous les produits du TC Holder respectent les règles et normes de navigabilité appropriées et sont sûrs pour l'exploitation tout au long de leur vie. Il consiste à identifier et à corriger toute défaillance de conception ou de fabrication (incluant la documentation de vol ou de maintenance) qui pourrait compromettre la sécurité des produits tout au long de leur vie. Pour cela, un système de collecte des évènements est en place et est principalement alimenté par les utilisateurs (étape 1 du schéma). Afin de se conformer à la réglementation en vigueur (règlements UE n° 376/2014 et UE 2015/1018), chaque rapport d?évènement est : ? Évalué en matière d?impact sur la sécurité des produits et des personnes (étape 2 du schéma) ; ? Rapporté en 72 h à l?autorité de navigabilité s?il constitue une condition d?insécurité (étape 2 du schéma) ; ? Analysé afin d?identifier les causes ayant mené à l'évènement, comprenant une analyse des facteurs humains (étape 3 du schéma) ; ? Corrigé afin d'éviter toute récurrence (étapes 4 & 5 du schéma). La collaboration de tous les acteurs du secteur de l?aviation constitue la force principale de l?efficacité des procédures de maintien de navigabilité et de l?amélioration continue de la sécurité aérienne. 1. L A NAVIGABILITÉ DES AÉRONEFS Figure 5 : étapes de l?analyse d?évènements. 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ © R ic h ar d M ET Z G ER / D G A C - ST A C 18 DSAC Par définition, le CAMO, Continuing Airworthiness Management Organization ? en français : organisme de gestion du maintien de la navigabilité ? est à la fois le pilote du processus et la plaque tournante de l?informa- tion du maintien de navigabilité. Le CAMO tire sa légitimité non seulement des respon- sabilités en matière de navigabilité que lui assigne la réglementation, mais aussi de sa capacité à intégrer d?autres dimensions fondamentales du management de la compagnie : ? La performance opérationnelle des machines ; ? L?optimisation de la valeur des actifs en fonction de la politique de gestion de la flotte. Il travaille donc suivant une approche systémique afin de garantir la capacité à faire le prochain vol mais aussi la pérennité des opérations sur le long terme. Sur le plan stratégique, il conçoit une politique de main- tenance fondée sur un manuel d?entretien, un réseau de prestataires de maintenance, une chaîne d'approvision- nement et des objectifs de sécurité, de qualité et de performance. Sur le plan opérationnel, il agit à travers la planification de l?entretien, la coordination des acteurs, la gestion de la correction des défauts en fonction de leur criticité et la supervision de la remise en service après chaque maintenance. 2.1. Le CAMO, clef de voûte du maintien de navigabilité 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ © D SA C © R ic h ar d M ET Z G ER / D G A C - ST A C 19SYMPOSIUM 2024 20 21DSAC SYMPOSIUM 2024 Le CAMO est l?entité qui commande les travaux pour l?entretien des aéronefs qu?il détient en gestion de navigabilité. Lors du lancement des travaux sur le work order (bon de commande), il est essentiel que la liste et les tâches à effectuer soient claires et précises. La commande des travaux doit détailler notamment l?équipement concerné, le programme d?entretien applicable et la documentation constructeur au bon indice de révision. Avec tous les éléments nécessaires sur le work order, l?organisme d?entretien PART 145 sera alors en mesure de planifier sa tâche de maintenance (H2028 OGMN 3). Le rôle de l?organisme PART 145 est d?exécuter la totalité du bon de commande, mais il n?a pas la capacité de l?altérer sans l?accord du CAMO, qui devra alors réviser la commande. Il est important que le processus d?acceptation des travaux différés soit clairement défini entre le CAMO et le PART 145 en matière d?interlocuteur, de préavis et d?évaluation d?impact sur le maintien de navigabilité en fonction des prochains créneaux d?immobilisation des appareils. La responsabilité de la définition de l?entretien à réaliser incombe bien au CAMO, clef de voûte de la navigabilité. Le contrat de maintenance liant le CAMO et l?organisme d?entretien présente une vision économique, juridique et réglementaire des obligations entre les organismes. Pour plus de précision terrain, le JPM (Joint Procedure Manual) est un outil qui apporte une déclinaison opérationnelle de ces interactions, à visée pédagogique et méthodologique. La rédaction de JPM associant les opérationnels, permet de préciser ce qui est attendu en pratique de la part des deux acteurs et détaille les modes opératoires. Ce JPM est sujet à évolutions en fonction des changements du contrat, et à la lumière des retours d?expérience partagés sur la mise en oeuvre du contrat. La rédaction du JPM est partie intégrante du management of change relatif à la mise en oeuvre d?un nouveau contrat ou d?une révision du périmètre d?un contrat existant. 2.2. Piloter la gestion du maintien de navigabilité (commander/contractualiser) 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ © G et ty Im ag es 20 21DSAC SYMPOSIUM 2024 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ Au préalable de la remise en service d?un aéronef ou d?un équipement, les organismes d?entretien PART 145 mettent en place des revues de conformité à la commande. Il s?agit de s?assurer que tout ce qui a été commandé a bien été réalisé. En effet, le CAMO est le donneur d?ordre et le PART 145 quant à lui exécute les travaux. Cette revue peut s?avérer complexe, notamment pour les raisons suivantes : ? Révisions de bons de commande de la part du CAMO (ajouts/annulations de tâches) ; ? Révisions des documents des constructeurs (Aircraft Maintenance Manual ? AMM ; Component Maintenance Manual ? CMM), impliquant des révisions de gammes ou de cartes de travail ; en effet, il est impératif de travailler avec des données approuvées à jour suivant les exigences réglementaires MA.401/145.A.45 puisque travailler avec des données obsolètes a un impact sur la sécurité ; ? Nécessité de disposer de l'inventaire exhaustif des travaux de rectifications de défauts ; ? Nécessité d?établir l'inventaire correct des travaux reportés. Il est important de rappeler la distinction réglementaire entre sous-traitant et contractant dans leur relation avec un donneur d?ordre : Organisme sous-traitant : entité externe exécutant des tâches spécifiées par un organisme donneur d'ordre agréé et sous couvert de l?agrément de celui-ci. La sous-traitance est l'opération par laquelle une société délègue à une autre une partie de son activité ou encore une partie d'un contrat obtenu par le donneur d'ordre. Le sous-traitant s'engage à exécuter un produit ou une tâche sur la base des instructions de l'entreprise donneuse d'ordre qui con- serve la haute main sur le produit et ses caractéristiques. En cela le sous-traitant est distinct du fournisseur dans la mesure où ce dernier est totalement responsable du produit ou service qu'il propose à son client. Organisme contractant : entité externe ayant son propre agrément et effectuant des tâches sous couvert de ce dernier pour le compte d?une personne physique ou d?un autre organisme également agréé. L?organisme CAMO peut sous-traiter de nombreuses tâches de maintien de navigabilité, à l?exclusion de sa responsabilité. Il demeure donc responsable de la gestion du maintien de navigabilité réalisée. La répartition claire et précise des tâches avec le sous- traitant du CAMO est une étape indispensable. De la même manière, les organismes PART 145 peuvent sous-traiter la réalisation de certaines tâches (nettoyage, démontage/remontage, fabrications spécifiques, manutention). Les exigences de conformité avec les agréments des donneurs d?ordre imposent parfois aux sous-traitants la mise en oeuvre de process dédiés dans le domaine de la sécurité ainsi qu?une disponibilité accrue, notamment lors des audits périodiques. Ceci peut être source de tensions dans la relation, lorsqu?il n?y a pas de cohérence entre les contraintes perçues et le bénéfice économique pour le sous- traitant (faible volume d?activité versus contraintes fortes). Lorsque les capacités technologiques du sous-traitant lui sont exclusives, ce déséquilibre peut menacer la chaîne d'approvisionnement du donneur d?ordre et le conduire à réduire sa liste de capacités. Le CAMO ou le PART 145 doit également évaluer et maîtriser son sous-traitant, en surveillant la conformité des tâches effectuées. En effet, le donneur d?ordre reste garant de son sous- traitant, qui fait partie intégrante de son système de gestion. Dans le cas d?une défaillance de son sous- traitant, il doit mener une étude de risques afin de prendre les actions appropriées. 2.3. La sous-traitance 22 23DSAC SYMPOSIUM 2024 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ Lors des escales, la supervision des opérations d?entretien peut être coordonnée par le Maintenance Control Center (MCC) des compagnies aériennes qui est, en général, l?organe du CAMO qui pilote les activités de maintenance en ligne, en interface avec un MRO intégré ou contracté. Il est important que les deux entités CAMO et MRO définissent, en plus des éléments contractuels, un manuel de procédures conjointes (Joint Procédure Manual) qui décrit l?ensemble des interactions en matière de livrables, délais, indicateurs de sécurité et de performance et de mode de communication. Les principales difficultés ? lors des opérations quotidiennes ? résident dans : ? L?exhaustivité et la clarté des éléments portés au CRM par les équipages, ainsi que les échanges au sein du CAMO entre le service MCC et les services planning et engineering ; ? La compréhension commune des priorités d?intervention entre les défauts du compte rendu matériel et les tâches de maintenance programmée Out Of Phase* ; les arbitrages de priorité nécessitent une vision de la charge à court terme, une prise en compte adaptée des échéances et une vigilance sur les effets d?entonnoir ; ? La coordination de la disponibilité des ressources humaines (en spécialité et en volume), des matériels (rotables et consommables) et des outillages sur les créneaux d?immobilisation ciblés et programmés ; ? La mise en place d?un suivi partagé des procédures de recherche de pannes, et de leur traçabilité notamment lors des passages de consignes entre équipes, soit du MCC, soit du MRO ; ? La pression opérationnelle liée à l?enchainement des rotations. En lien avec les recommandations de l?EPAS volume III Safety risk portfolios 2024 Inade-quate management of repetitive defects (SI-0050), les procédures de qualification et les méthodes de suivi des défauts répétitifs doivent faire l?objet d?une vigilance particulière. 2.4. Les interfaces en maintenance en ligne * La maintenance programmée ?Out Of Phase? (OOP) fait référence à des tâches de maintenance qui ne suivent pas les intervalles réguliers de maintenance principaux. © A d o b eS to ck 22 23DSAC SYMPOSIUM 2024 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ 2.5. La mise en place d?un Système de Gestion Corporate dans l?organisation d?Air France Pour toutes les organisations dites complexes qui sont tenues, entre autres, de respecter différentes réglementations pour le maintien de leurs agréments et/ ou certificats, un Système de Gestion SG Corporate n'est pas une obligation réglementaire mais permet la mise en oeuvre d'un système cohérent. C?est le cas d?Air France au travers des principales activités suivantes : ? Compagnie aérienne : Air Ops (CTA) sous autorité de la DSAC NO, Air Crew (ATO, FSTD) sous autorité de la DSAC PN et CAMO sous autorité d'OSAC ; ? Organisme d'entretien PART 145 (avion/moteur et équipements) sous autorité d'OSAC ; ? Organisme de Conception PART 21 J sous autorité de l'EASA ; ? Organisme de Production PART 21 G sous autorité d'OSAC. La mise en place d'un SG Corporate permet de s'assurer que la structure et les processus de l'entreprise couvrent tout ou partie des éléments communs des quatre composantes du système de management de la sécurité dans l'ensemble de l'organisation, dont les principales dynamiques sont : ? Des politiques et des objectifs de sécurité définis, mis en oeuvre et améliorés de manière cohérente dans l'ensemble des organisations avec un suivi régulier des indicateurs de performance lors des instances pertinentes ; ? Des risques de sécurité gérés de manière standardisée dans les organisations interfacées (ex. : définition d'une méthodologie commune en matière de risques de sécurité, etc.) ; ? Des activités d'assurance de la sécurité gérées de manière cohérente (ex. : suivi des tendances au travers d'instances Activités et Corporate, mise en oeuvre d'enquêtes sur les problèmes systémiques dans l'ensemble des organisations, gestion du changement) ; ? Une promotion de la sécurité définie qui garantit le partage des principes de sécurité de l?entreprise, des priorités, des leçons apprises et des meilleures pratiques entre les organisations par le biais d'évènements d'entreprise sous l?égide du SG Corporate et de moments sécurité et/ou de sessions de sensibilisation/ formation. Pour cela l'organisation établit un manuel décrivant la mise en oeuvre globale et commune du SG de l'organisme. Les principaux avantages et inconvénients d'un SG Corporate sont : Avantages ? Harmonisation des pratiques : un SG unique permet de standardiser les procédures de sécurité à travers toutes les activités de l?entreprise (ex. : gestion des risques grâce à une approche systémique de l'identification, l'évaluation et le contrôle continu des risques, etc.). ? Cela assure une cohérence dans la manière dont la sécurité est gérée et appliquée, réduisant ainsi les risques de confusion ou de non-conformité. ? Simplification : en centralisant la gestion de la sécurité sous un seul système, l?entreprise peut rationaliser ses processus, ce qui permet de : × Réduire la duplication des efforts et améliorer l?efficacité du SG, × Simplifier la formation des employés sur la base d?un socle unique de procédures, × Faciliter le reporting et le suivi des indicateurs de performance liés à la sécurité au travers d'instances Corporate. ? Supervision et contrôle : avec un SG Corporate, la direction peut surveiller et contrôler plus facilement les pratiques de sécurité dans l?ensemble de l?entreprise. ? Culture de sécurité : en établissant un cadre de sécurité commun, un SG Corporate aide à développer une culture de sécurité plus solide et intégrée au sein de l?entreprise, où tous les employés partagent les mêmes valeurs et objectifs en matière de sécurité (ex. : les règles d'or, etc.) ? Gestion de crise : mise en place de procédures de réaction aux situations d'urgence, garantissant une coordination et une meilleure gestion de crise permettant de rapidement mettre sous contrôle une situation. 24 25DSAC SYMPOSIUM 2024 Inconvénients ? Manque de flexibilité : un SG Corporate peut manquer de flexibilité pour s?adapter aux besoins spécifiques des activités de l?entreprise, surtout si celles-ci sont très différentes les unes des autres (ex. : exigences réglementaires différentes). Il peut être difficile de créer un système qui soit à la fois suffisamment général pour être applicable à toutes les activités, mais aussi suffisamment détaillé pour répondre aux besoins spécifiques de chacune, le SG Corporate devant permettre à toutes les activités de s'identifier dans celui-ci. ? Complexité : l?établissement d?un SG Corporate qui couvre toutes les activités de l?entreprise peut être complexe et prendre beaucoup de temps car il doit s?adapter à la complexité des agréments concernés et des organisations. ? Validation du manuel : la gestion du processus de validation d'un manuel SG Corporate est cependant plus complexe du fait de la multiplicité des autorités aéronautiques compétentes en charge de la surveillance de ses agréments et d'une non-reconnaissance / non- standardisation de ces différentes autorités. ? Risques : en cherchant à harmoniser les pratiques et outils, il y a un risque que le SG Corporate ne réponde pas de manière optimale aux risques particuliers de certaines activités (ex. : matrice de risques inadaptée à l'activité pouvant conduire à des compromis inappropriés qui pourraient affaiblir l?efficacité globale de la sécurité). ? Promotion/Communication : un SG Corporate peut parfois entraîner des problèmes de communication entre les différents niveaux de l?organisation, surtout si les informations ne sont pas bien partagées ou comprises de la même manière par tous. En conclusion, la décision de mettre en oeuvre un SG Corporate dans un organisme dit complexe du fait de sa multiplicité d?activités dépend de divers facteurs (la nature des activités, les risques associés et la culture de l?entreprise) et il nécessite par ailleurs une certaine homogénéité des attentes des différentes autorités pour assurer sa viabilité et réduire sa complexité. Le SG Corporate est une approche équilibrée qui combine les avantages de la centralisation avec une certaine flexibilité pour adapter le système aux spécificités de chaque activité et la mise en place d'un processus de communication renforcé au travers d'instances permettant de traiter entre autres les risques aux interfaces semble être la meilleure solution afin de permettre une coordination des risques multi-activités avec un impact direct sur les opérations aériennes. En plus des inspections d?aéronefs réalisées par OSAC au titre de l?Aircraft Continuing Air-worthiness Monitoring (ACAM) selon le M.B 303 et le ML.B 303, la DSAC réalise 3 types d?inspections en France : ? SANA : Safety Assessment of National Aircraft ? SACA : Safety Assessment of Community Aircraft ? SAFA : Safety Assessment of Foreign Aircraft Piloté par l?EASA, le programme d?inspections au sol a été initié au milieu des années 1990. 51 pays participent au programme : tous les états européens ainsi que le Canada, le Maroc, Singapour, l?Australie et le Brésil. La France s?inscrit pleinement dans ce programme en étant le principal contributeur en termes de nombre 2.6. Les Safety Assessments de la DSAC au coeur de l?activité en escale 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ Autres : 30% France : 16% (1572 inspections) Allemagne : 13% (1345 inspections) Espagne : 8% (877 inspections) UK : 7% (791 inspections) Italie : 6% Autriche : 3% Belgique : 3% Suisse : 3% UAE : 2% Pays-Bas :3% Suède : 2% Danemark : 2% Israël : 1% Figure 6 : répartition par États des inspections SAFA/SACA en 2023. 24 25DSAC SYMPOSIUM 2024 d?inspections. Ainsi en 2023, 1 500 inspections SAFA/ SACA ont été effectuées, soit 16% des contrôles réalisés par l?ensemble des participants (10 200 contrôles). Par ailleurs, 500 inspections SANA ont également été conduites. Les inspections au sol, effectuées en exploitation, ont comme objectif l?amélioration de la sécurité. Elles sont réalisées de manière inopinée lors des escales, permettent de s?assurer de la bonne mise en oeuvre des normes de sécurité internationales par les exploitants, et d?évaluer l?état technique de l?aéronef ainsi que des procédures de gestion de la navigabilité en exploitation. La capacité à identifier, à notifier, à évaluer et à assurer le suivi coordonné des problèmes techniques par les opérateurs figure parmi les points vérifiés lors des inspections. Elles mettent indéniablement en évidence l?importance de la qualité des visites prévol, la formation et la communication entre les différents intervenants, PNT, PNC, mécaniciens, agents d?escale, dans un contexte opérationnel soumis à de nombreuses contraintes (pression commerciale, pression temporelle, disponibilité des ressources humaines et/ou des pièces de rechange). La détection des problèmes techniques est aussi facilitée par la mise à disposition d?équipements adéquats mais peut être rendue difficile par de mauvaises conditions climatiques ou de nuit. 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ Figure 8 : cache d?entrée d?air de radiateur d?huile manquant. Figure 9 : blocker door de reverse endommagé (partie manquante). Figure 7 : inspection SAFA/SACA en France en 2023, écarts de catégorie 3 les plus relevés. N° ITEMS DESCRIPTION NBR CAT 3 RELE- VÉES % 1 D03 Cargo stowage 64 17% 2 D01 General Condition of Cargo Compartment 40 11% 3 B01 General Internal Condition 36 10% 4 A23 Defect notification and rectification (incl. Tech log) 35 10% 5 A06 Navigation / Instrument charts 29 7% 6 A13 Flight preparation 20 7% 7 B12 Acces to emergency exits 16 6% 8 B07 Emergency exit, lighting / marking, independent porta-ble light 15 4% L?absence de maintenance en ligne sur certaines escales impose à l?équipage de communiquer avec le centre de contrôle de la maintenance (MCC) afin de prendre les décisions appropriées, que ce soit à la suite de problèmes détectés au sol ou rencontrés en vol. La notification sur les ATL/TLB des problèmes identifiés et leur gestion en accord avec les procédures constructeurs AMM, SRM, MEL, CDL sont fondamentaux en matière de sécurité des vols. La synergie et l?engagement entre tous ces intervenants est ainsi primordiale pour assurer un haut niveau de sécurité. À titre d?exemples : ? Les défauts identifiés par les mécaniciens et les PNT nécessitent d?être notifiés de manière à être évalués et s?assurer que ceux-ci soient dans les limites définies par le constructeur et compatibles avec le vol. La gestion de ces défauts peut potentiellement être associée à l?utilisation de la MEL, de la CDL et à des limitations opérationnelles (bloc frein désactivé, © D SA C © D SA C 26 27DSAC SYMPOSIUM 2024 Figure 10 : crique sur un panneau de belly fairing. Figure 11 : fuite de liquide hydraulique sur un piston de bloc de frein. 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ limitation passagers, restriction du niveau de vol, etc.). ? Certains défauts, détectés par les PNC dans la cabine, doivent également être gérés dans le cadre des conditions définies par la MEL (chemin d?évacuation lumineux, équipements de sécurité, etc.). Une notification de ces défauts dans le Cabin Log Book ne suffit pas, il est nécessaire de les reporter dans le Technical Log Book ou équivalent, d?enregistrer les défauts dans la liste des travaux reportés et d?appliquer les procédures associées. La formation et la sensibilisation des équipages de cabine à ces procédures sont très importantes. ? Lors des escales, la mise à bord du chargement bagages ou containers est effectuée par des agents d?assistance en escale. Agissant comme sous-traitants des compagnies aériennes qui en ont la responsabilité, ces agents doivent être sensibilisés à la nécessité de notifier aux mécaniciens les défauts identifiés en soute (détecteurs de fumée, buses d?extincteur, panneaux de décompression, systèmes d?arrimage, filets de protection, intégrité du sealing tape, etc.) ou sur les containers eux-mêmes. En apportant un regard externe sur l?exploitation des aéronefs, le programme d?inspection de l?autorité permet ainsi d?évaluer le niveau de sécurité et les procédures mises en place par les opérateurs pour identifier, évaluer et assurer le suivi des défauts techniques. Au-delà, il est attendu que l?exploitant mette en place non seulement des actions curatives mais aussi des actions préventives, visant à rendre plus robuste son système de gestion de la navigabilité. Les rapports d?inspection sont insérés dans une base de données européenne permettant de partager et de centraliser les résultats de toutes les inspections et ceux-ci sont régulièrement analysés par des experts de l?ensemble des états européens, et accessibles aux compagnies. Dans certains cas, la Commission Européenne et le comité de sécurité aérienne peuvent être amenés à inscrire des compagnies en liste d?interdiction européenne. Les non-conformités identifiées font l?objet d?actions correctives par les exploitants, permettent clairement l?amélioration des procédures internes et contribuent à l?amélioration de la sécurité des vols. © D SA C © D SA C 26 27DSAC SYMPOSIUM 2024 Figure 12 : section de sentier photoluminescent défectueux. Figure 13 : siège PNC ne se rétractant pas automatiquement. Figure 14 : panneau de décompression de soute endommagé/déformé. Figure 15 : capitonnage de soute endommagé. 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ © D SA C © D SA C © D SA C © D SA C 28 29DSAC SYMPOSIUM 2024 Élément essentiel de la politique d?amélioration de la sécurité, la gestion du changement est au coeur des processus décisionnels d?un système de gestion. Les exploitants sont tenus de maintenir en permanence la conformité de leur exploitation aux exigences réglementaires et de réaliser une gestion des risques liés à leur exploitation afin de maintenir un niveau de sécurité acceptable. La gestion des changements a pour but de s?assurer que l?exploitant procède à la double analyse au regard de la conformité, d?une part, et de la sécurité, d?autre part, de tous les changements qui interviennent dans son exploitation. Au sein d?easyJet, cette exigence est satisfaite par le processus de gestion du changement nommé en interne Operational Readiness (OPR), ou Préparation opérationnelle. Ce processus sert à identifier les changements pouvant avoir un effet négatif sur la sécurité dans le cadre notamment de la gestion du maintien de navigabilité, des opérations de vol et des opérations au sol. La décision d'easyJet de passer d'un système de Technical Log papier à un système électronique a été une occasion de dérouler les actions de l?OPR et d?en mesurer le bénéfice sur la revue des risques liés à un changement aussi important pour la compagnie. En effet, les compagnies aériennes doivent utiliser un système de Technical Log pour se conformer aux exigences réglementaires imposées par les autorités. Il s?agit d?une interface entre les différents acteurs impliqués dans l'exploitation d'un aéronef. Il contient des informations telles que : informations de vol, acceptation du commandant de bord, approvision- nement de carburant et d'huile, défauts relevés en exploitation, réalisation d?actions de maintenance, certification de navigabilité, etc. En 2024, easyJet continue d'utiliser un classeur papier avec des copies tripliquées comme son système approuvé. Les pilotes, les agents au sol et les techniciens de maintenance effectuent des entrées manuscrites dans le log et retirent les copies détachables des pages en cours d'utilisation pour satisfaire diverses procédures lors des opérations au sol et de maintenance de l'aéronef. Cette procédure peut manquer d?efficacité en raison 2.7. Utiliser la gestion du changement comme un outil de conduite de projet ? Retour d?expérience easyJet avec l?eTechlog 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ © D SA C : Be n o ît B le un ve n 28 29DSAC SYMPOSIUM 2024 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ de l'interface humaine. Chaque année, malgré un processus de vérification des données optimisé et continuellement amélioré, le CAMO d'easyJet identifie un nombre important de pages comportant des erreurs qui pourraient compromettre la fiabilité et/ou la navigabilité de la flotte et qui donc nécessitent des corrections manuelles. C'est en 2023 qu'easyJet construit le projet d'investissement pour la transition vers un système électronique avec les raisons suivantes : ? Sécurité : la solution fournira des barrières de sécurité supplémentaires pour empêcher les aéronefs d?être pris en charge par les équipages dans un état de non- navigabilité, et la validation des données en temps réel réduira significativement les données incorrectes dans les systèmes d?easyJet. Elle doit permettre une réduction du nombre de rapports de sécurité aérienne liés au Technical Log et minimisation du risque d'incidents. ? Facilité et fiabilité : easyJet aura une visibilité en temps réel de l'état des aéronefs et des anomalies, disponible en temps réel pour le centre de contrôle de la maintenance, les techniciens et les équipages. Les techniciens n'auront plus à attendre que les passagers débarquent avant d'accéder au Technical Log, leur permettant de commencer les inspections/réparations plus tôt, ce qui, dans certaines circonstances, améliorera la sécurité et la ponctualité. La suppression de la saisie de données manuelles dans le système d?information AMOS augmentera la fiabilité des informations ; ? Développement durable : une économie de carburant grâce à la réduction de la documentation embarquée et à l?élimination d?un volume important de papier (330 000 feuilles par an à imprimer, manipuler et stocker), permettant ainsi une baisse de 93 tonnes de CO2 par an. ? Pour la clientèle : la maintenance aura une plus grande visibilité sur l'état de la cabine, contribuant ainsi à maintenir une qualité élevée de celle-ci. La possibilité d'inclure des photos dans les rapports d?anomalies permettra un traitement plus rapide et efficace de celles-ci. Le Technical log étant un document majeur dans la transmission d?informations relative au maintien de navigabilité des aéronefs, une gestion rigoureuse de ce changement et une revue transverse des impacts en termes de sécurité de la mise en place de ce nouvel outil étaient primordiales. Le processus OPR d'easyJet est généralement divisé en trois phases principales : la phase de définition, la phase de conception, la phase de mise en oeuvre. 2.7.1. Phase de définition : le projet d'investissement Cette phase a pour but de : ? Définir la procédure ou l'activité à changer ; ? Identifier et impliquer les personnes ou groupes ayant un intérêt (parties prenantes) ; ? Spécifier l'objectif de la procédure ou de l'activité, comment cela s'intègre, et les risques à gérer. À la fin de cette phase, tous les bénéfices potentiels, qu'ils soient financiers ou non, sont identifiés, tout comme les risques, dépendances et hypothèses. Les parties prenantes se voient assignées des rôles de prise de décision dans le cadre de l?OPR selon la méthode « RAPID ». Figure 16 : extrait du "OPR Manual" d'easyJet sur le concept « RAPID ». RAPID ROLE INTERFACE WITH OPR Recommend The OPR Manager usually Recommends a decision or action. This is the individual who leads and manages the OPR to completion Agree These are the OPR stakeholders that MUST be consulted & agree with the Recommender/ OPR Manager. They work together to resolve any issues. Perform OPR stakeholders may perform the process, procedure or activity that is the subject of the OPR. They are usually involved in the implementation phase. Input OPR stakeholders must input into the OPR so their view may be considered/ Only those with relevant information should be included. Decide The stakeholder assigned the "decide" role must make the final decision. This commits the organisation to action. 30 31DSAC SYMPOSIUM 2024 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ 2.7.2. Phase de conception : une solution sur mesure La phase de conception a pour objectif de : ? Définir et détailler les prérequis vers une solution sur mesure ; ? Développer une série de tâches qui mettent en opération la nouvelle procédure ou la nouvelle activité. Lorsque la phase de définition est achevée, l'investissement est approuvé, permettant ainsi de définir les prérequis. Pour proposer une solution sur mesure, des employés de différents départements sont réunis au sein d'un groupe de travail se réunissant à intervalle régulier pour discuter et convenir des fonctionnalités que cette solution doit avoir. Des focus groups et des workshops peuvent également impliquer des parties prenantes externes pour cibler des aspects de développement spécifiques. Les décisions sont prises au niveau d'un comité de pilotage, réunissant les dirigeants de chaque département. Un certain nombre de risques associés à la mise en oeuvre d'un tel système électronique sont gérés et atténués tout au long de la phase de conception. Ils sont regroupés dans les catégories suivantes : ? Sécurité (ex. : entrées de données malveillantes via un piratage, etc.) ; ? Conformité (ex. : données pas à jour en raison de problèmes de connexion ; données saisies incorrectement, etc.) ; ? Équipement (ex. : problèmes d'intégration avec les systèmes existants, etc.) ; ? Commercial/Opérationnel (ex. : panne du système ; équipement défectueux ; perte d?accès depuis le centre de contrôle, etc.). 2.7.3. Phase de mise en oeuvre : atténuer les risques, documenter, et communiquer La phase de mise en oeuvre de ce projet peut être lancée une fois le développement et les tests achevés. Pour atténuer davantage les risques identifiés lors de la phase de conception, easyJet a opté pour une mise en oeuvre par étapes. Les composants de cette dernière phase sont les suivants : Figure 17 : captures d?écran de la « solution sur mesure » en cours de développement chez easyJet. © D SA C 30 31DSAC SYMPOSIUM 2024 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ Figure 18 : captures d?écran de la « solution sur mesure » en cours de développement chez easyJet. 1. Formation ; 2. Premier essai opérationnel, réservé à l'AOC#1 ; 3. Deuxième essai opérationnel, étendu aux AOC#2 et #3. Le processus OPR d'easyJet stipule que les éléments suivants doivent être confirmés et documentés pour attester de la préparation, avant la finalisation de la phase de mise en oeuvre : 1. Procédures : toutes les procédures pertinentes sont en place ou prêtes à être émises ; 2. Personnel : formation reçue pour les opérateurs et communication émise ou prête à être émise ; 3. Syndicats/comités d'entreprise informés et parties prenantes internes informées ; 4. Équipement : tout l'équipement requis est acheté, livré, installé et mis en service ; les installations sont disponibles et adaptées à l'usage ; 5. Environnement : des conditions favorables existent pour ce changement ; 6. Le cas échéant pour les activités sous-traitées : les sous-traitants ont les autorisations, approbations, ressources et compétences nécessaires. De plus, toutes les parties prenantes doivent confirmer leur statut et leur rôle RAPID assigné dans le système, et accepter l'évaluation des risques. La préparation opérationnelle sera enfin présentée au Safety Action Group concerné au sein du SMS (Safety Management System) pour une approbation formelle. Une phase de révision peut suivre la phase de mise en oeuvre après intégration pour déterminer si le changement de la procédure ou de l'activité fonctionne comme prévu, ou s'il existe des problèmes ou des écarts. © D SA C 32 33DSAC SYMPOSIUM 2024 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ 2.8. La responsabilité juridique et pénale des dirigeants responsables et responsables désignés Le transport aérien n?a pas échappé à la judiciarisation de la société française, notamment à partir de la fin des années 1980 / début des années 1990, à la suite de plusieurs tragédies aériennes : Habsheim en 1988, l?accident d?un DO228 aux Marquises en 1991, celui d?un Falcon 20 au Bourget en 1995 et celui d?un DHC-6 à Moorea en 2007. Le procès de ce dernier a été l?occasion de préciser la notion plus récente de « mise en danger de la vie d?autrui ». La responsabilité, qu?elle soit civile ou pénale, repose sur trois piliers qui sont une faute, un dommage, et un lien de causalité entre les deux, c?est-à-dire un lien de cause à effet entre la faute commise et le dommage survenu. La différence fondamentale entre ces deux régimes est qu?en matière civile, qui vise à réparer (souvent financièrement) le dommage subi, la responsabilité peut être supportée par l?employeur et, surtout, elle est assurée. À l?inverse, en matière pénale, on ne vise pas à réparer, mais à sanctionner : dans ce cadre, chacun est responsable de son propre fait (même si la responsabilité pénale des personnes morales, à l?exclusion de l?État, peut également être engagée). Or la pénalisation des évènements graves aériens a souvent conduit à des incompréhensions au sein du monde aéronautique, entraînant la comparution du directeur général de la DGAC, d?un responsable du SFACT, d?un inspecteur de surveillance, de directeurs de programme d?aéronefs, de responsables de la maintenance, de la formation, de l?exploitation alors qu?aucun d?entre eux n?était aux commandes de l?appareil accidenté. Pour freiner la pénalisation à l?encontre de dirigeants responsables ou de responsables désignés, le législateur a créé, par la loi Fauchon de 2000, la distinction entre les personnes qui avaient directement commis une faute ayant causé le dommage (ainsi une faute simple, légère, permet d?engager leur responsabilité), et celles qui avaient simplement créé, ou contribué à créer, la situation qui a permis la réalisation du dommage, ou qui n?ont pas pris les mesures permettant de l?éviter : pour ces auteurs dits « indirects », perçus moins sévèrement, il est nécessaire qu?ils aient commis une faute lourde pour que leur responsabilité puisse être engagée. En matière pénale, le juge fait une appréciation concrète des faits, et prend ainsi en compte, notamment, le respect de la réglementation, ainsi que les compétences, l?autorité et les moyens dont disposaient les dirigeants responsables ou responsables désignés. © G et ty Im ag es 32 33DSAC SYMPOSIUM 2024 Objectif Sécurité 2. COORDONNER LES ACTIONS DE MAINTIEN DE NAVIGABILITÉ 34 DSAC 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES © R ic h ar d M ET Z G ER / D G A C - ST A C 35SYMPOSIUM 2024 3.1.1. La théorie socio-économique des organisations Élaborée par l?ISEOR, la théorie socio-économique des organisations vise à expliquer les phénomènes organisationnels et à expérimenter des solutions efficaces et durables. Elle est le fruit de longues années d?implication et d?immersion de l?ISEOR au sein d?entreprises, d?industries et de services publics à l?échelle internationale. Dans l?univers de gestion des organisations, le sec- teur aérien se caractérise par sa complexité (technologies, nombre des parties prenantes, diver- sité des activités, réglementations, exigences de sécurité, etc.) et, singulièrement, par la grande vul- nérabilité aux interfaces, internes aux entreprises qui concourent à cette activité et externes dans leurs interrelations. Les interfaces significatives se trouvent entre deux acteurs, deux équipes, deux niveaux de responsabilité dans l?entreprise. Les interfaces sont des points de concentration des risques issus des dysfonctionnements dans la chaîne de coopération interne et externe et leurs consé- quences financières, généralement invisibles aux yeux du contrôleur de gestion et de la direction de l?entreprise. La vulnérabilité est due aux moyens humains mis en place, aux environnements et rythmes de travail, ainsi qu?à la pression opération- nelle due aux difficultés de la gestion du temps. Ces interfaces se caractérisent par leur multiplicité, leur diversité ainsi que leurs fluctuations au cours du temps. Les travaux de l?ISEOR ont montré que dans les entreprises où dominent les ingénieurs et les tech- niciens, en quête semble-t-il de certitudes techniques, un accent particulier doit être mis, dans 3.1. La qualité des interfaces internes comme facteur clé des performances sociales, économiques et de sécurité. 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES © D SA C E va n e LE G A ST EL O IS © R ic h ar d M ET Z G ER / D G A C - ST A C 36 37DSAC SYMPOSIUM 2024 les processus de changement, sur l?accroissement de la sensibilité de ces acteurs aux difficultés d?ap- prendre, et de comprendre la complexité et principalement les fluctuations de comportement, c?est-à-dire l?instabilité humaine dans l?activité professionnelle. Généralement, les acteurs sont investis dans la recherche des causes des problèmes, plutôt que dans « l?invention des solutions » et leur modélisa- tion souple, adaptable aux différents contextes que l?on rencontre dans l?activité quotidienne comme dans l?action stratégique. Cela nous incite à recom- mander que l?on dépasse l?analyse des causes et que l?on investisse en créativité dans les actions efficaces générant les effets souhaités. Cela revient à placer autrement l?allocation des ressources financières et du temps des acteurs. Cela incite à développer des pédagogies plus interactives et de former par les gestes plutôt que par les idées. En effet, l?analyse minutieuse des comportements montre l?importance, dans la gestion de l?interface entre deux acteurs ou deux équipes, des méca- nismes cognitifs des acteurs environnants, quels que soient leur formation d?origine ou leur métier, qui interfèrent et perturbent ladite interface. C?est une des causes fondamentales de leur vulnérabilité. Il apparaît aussi que l?unité opérationnelle efficace est l?équipe, ce qui implique que l?on progresse dans l?élaboration de la compétence collective et non seulement dans la compétence individuelle. Nous avons énoncé l?hypothèse fondamentale suivante, résultat de nos observations, qu?il n?existe pas de déterminisme lié à ladite « personnalité » de l?indi- vidu, l?efficacité opérationnelle et la qualité du travail dépendent davantage de ce que nous avons dénommé un déterminisme multidimensionnel, multiforme et stochastique. Cela revient à dire que les caractéristiques soi-disant structurelles des acteurs, liées à leur « personnalité » intrinsèque, importent moins que les particularités de leurs inte- ractions complexes et, de surcroît, soumises à des aléas conjoncturels. Plus simplement, cela peut se résumer dans une formule très simple : la théorie des rencontres. Le phénomène repéré est que des individus, compétents et coopératifs, rencontrant d?autres individus dans une équipe permanente ou provisoire, ont un comportement souvent conflic- tuel et pas naturellement convergent qui détruit l?efficacité ou l?efficience de l?ensemble. Nous reprendrons cette idée en conclusion. 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES © D SA C A rn au d B o ui ss o u 36 37DSAC SYMPOSIUM 2024 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES L?énoncé simple de la théorie socio-économique consiste à représenter l?organisation comme un ensemble interactif de structures relativement stables et de comportements humains éminemment instables. Leurs interactions et leurs frictions provoquent des dysfonctionnements, « douleurs » de fonctionne- ment, qui absorbent et gaspillent des ressources financières qui ne sont pas repérables (cachées) dans les comptabilités usuelles et normées. La récurrence observée de la plupart des dysfonctionnements permet de les assimiler à des dangers et les rend, d?une certaine manière, prédictibles. Ces recherches ont démontré que les coûts cachés des dysfonctionnements sont mesurables avec la participation des acteurs, témoins de ces anomalies de fonctionnement. Cette théorie a permis d?identifier les facteurs géné- riques de la performance socio-économique. Celle-ci se décompose en deux éléments. ? La performance sociale d?une part, qui est la capa- cité à satisfaire les besoins individuels et collectifs, tels que par exemple la sécurité aérienne ; ? Et la performance économique d?autre part, qui se décompose elle-même en deux éléments : les résultats immédiats tels que le résultat bénéfi- ciaire de l?activité ou l?équilibre budgétaire dans les organisations à but non lucratif, et la création de potentiel, à savoir les investissements matériels et incorporels. Cette recherche scientifique, effectuée par près de 700 chercheurs et jeunes chercheurs pendant plus de cinquante ans, a permis d?identifier six sources principales d?insatisfaction des collaborateurs dans les entreprises, impliqués dans le service à leurs clients : les conditions de travail, l?organisation du travail, la gestion du temps, la communication/coor- dination/concertation, la formation intégrée et la mise en oeuvre stratégique. 3.1.2. Le problème concret à résoudre : d?innombrables dysfonctionnements qui polluent la qualité du fonctionnement de l?organisation et de ses produits et constituent des dangers Les dysfonctionnements, véritables pathologies organisationnelles, peuvent être assimilés à des déchets générés par un fonctionnement inapproprié de l?entreprise ou organisation. Cette recherche a dénombré 5 200 types de dysfonctionnements génériques que l?on retrouve, pour l?essentiel, dans toutes sortes d?organisations et d?entreprises, quels qu?en soient la taille ou le type d?activité, le pays ou le milieu ambiant. Ces dysfonctionnements sont en général absents des documents, indicateurs et outils de pilotage des activités. Beaucoup d?entre eux ne sont repérables que par les managers de proximité, aux différents niveaux de responsabilité de l?entreprise. Certains sont très stratégiques et lourds de conséquences, d?autres sont très nombreux, généralement négligés et prosaïques, récurrents et présents quotidienne- ment. Les uns et les autres provoquent des pertes financières considérables : de 20 000 à 70 000 ¤ par personne et par an. Cinq indicateurs de coûts cachés interconnectés permettent de calculer les déperditions de res- © D SA C E va n e LE G A ST EL O IS 38 39DSAC SYMPOSIUM 2024 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES sources financières dues aux dysfonctionnements : absentéisme, accident, rotation du personnel, qua- lité et productivité directe. Chacun de ces indicateurs est constitué de 6 composants mesurables : sursa- laires, surtemps, surconsommations, non production, non création de potentiel, risques. Ces éléments n?apparaissent pas dans la comptabilité normée usuelle. Deux facteurs favorisent les dysfonctionnements : le phénomène d?entropie et le virus TFW (taylorisme-fayolisme-weberisme). Le phénomène d?entropie affecte les bonnes pra- tiques installées dans l?entreprise. Celles-ci sont soumises à un cycle de vie, à une durée de vie limitée car elles subissent une érosion inéluctable au fil du temps. Cela explique pourquoi un recyclage pério- dique des comportements, des réflexes et des connaissances des acteurs doit être organisé afin d?atténuer les conséquences de l?érosion des bonnes pratiques ainsi que des améliorations. 53 % des coûts cachés calculés dans un échantillon de 40 entreprises employant 6 500 personnes sont dus aux coûts cachés à l?hyper-segmentation de l?organisation des entreprises, favorisée par la conception individualiste du poste de travail, de l?organisation en silos d?équipes insuffisamment interconnectées, de la dichotomie entre les activités de conception et d?exécution. Ce problème, dû aux carences des liaisons dans les interactions, les con- nexions, les interfaces entre individus et entre équipes, est principalement dû à une application anachronique des théories de Taylor (1911), Fayol (1916) et Weber (1924), nées dans un contexte humain, social et culturel qui a considérablement évolué en un siècle. Nos recherches-interventions ont montré que le niveau de dysfonctionnements et des coûts cachés afférents ne sont pas une fatalité et qu?une partie significative, entre 35 et 55% des coûts cachés détectés, sont recyclables en récupération de valeur ajoutée financière, en mobilisant le potentiel humain de l?entreprise. 3.1.3. Le remède : l?amélioration durable de la sécurité sans besoin de ressources financières supplémentaires La théorie socio-économique ne se contente pas de décrire et expliquer ces phénomènes, elle com- porte une partie thérapeutique, c?est-à-dire une méthodologie de résolution des problèmes que constituent les dysfonctionnements chroniques. La rationalité socio-économique est un mode de raisonnement qui permet d?améliorer simultané- ment, d?une part la sécurité et le maintien de la navigabilité des aéronefs et, d?autre part, l?autofi- nancement des améliorations au moyen du recyclage des dysfonctionnements. Celui-ci permet, en effet, de récupérer les ressources financières permettant d?autofinancer les actions d?amélioration de la sécu- rité et du maintien de la navigabilité des aéronefs, sans coût supplémentaire. L?axe principal qui synthétise les améliorations durables abondamment expérimentées est l?inten- sité et la qualité du pilotage des processus et des comportements humains, et non tel ou tel mode d?organisation du travail. Ce pilotage se décline en trois leviers principaux : mettre en place des sys- tèmes d? informations opérat ionnel les et fonctionnelles humainement intégrées et stimu- lantes (SIOFHIS), des dispositifs de synchronisation, c?est-à-dire de coordination en temps réel, efficaces et périodiquement « toilettés ». Cette fonction de © D SA C B en o ît B le un ve n 38 39DSAC SYMPOSIUM 2024 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES toilettage périodique permet d?atténuer les effets de l?entropie et de l?érosion des bonnes pratiques. Le concept de SIOFHIS met en évidence le caractère inerte de l?information car celle-ci n?induit pas direc- tement la performance visée, elle doit subir une première transformation, au moyen de l?intelligence humaine. Toutefois, la compréhension qui en résulte ne suffit pas à produire la performance recherchée. Une deuxième transformation impliquant une dépense d?énergie humaine devra produire une action. Ainsi, la compréhension d?une situation n?in- duit pas ipso facto une action pertinente et efficace qui produira la performance. Un ingrédient supplé- mentaire est requis, la compétence humaine qui permet de réaliser le « passage à l?acte » productif. Ainsi, deux déperditions affectent l?efficacité : d?une part, l?écart entre la quantité d?information dispo- nible et l?information assimilée et, d?autre part, l?écart entre l?information comprise et le volume d?information effectivement intégrée dans la per- formance obtenue. La lecture des indicateurs de sécurité ne suffit pas à accroître le niveau de sécu- rité, c?est l?action humaine qui en résulte qui produira la performance requise. La compétence des colla- borateurs est le noeud de la transformation de l ? information col lectée en per formance souhaitée. La théorie socio-économique met l?accent sur l?effet de levier obtenu par l?amélioration de la qualité du management des personnes et des processus sur la qualité du fonctionnement de l?entreprise et, fina- lement, sur la qualité des produits, biens et services et la sécurité aérienne. La durabilité des bonnes pratiques, de la qualité de fonctionnement et de sécurité, du niveau de per- formance compétitive et économique, exige, selon nos travaux, une stratégie persévérante d?investis- sement incorporel en développement qualitatif du potentiel humain (II-DQPH). Une telle stratégie favo- rise l?apprentissage individuel et collectif permanent, selon un processus heuristique d?essai-erreur intel- ligent. Cette stratégie présente un avantage concurrentiel de très haute rentabilité que nous avons pu mesurer à hauteur de 200 à 4 000 % soit, selon les cas expérimentés, un facteur multiplicateur tel que 1 ¤ investi rapporte de 2 à 40 ¤. © G et ty Im ag es 40 41DSAC SYMPOSIUM 2024 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES Le potentiel humain a trois composantes : l?énergie, les compétences et les comportements. Contrairement à l?investissement matériel que les entreprises concurrentes peuvent acheter aussi sur le marché des technologies, l?IIDQPH se construit à l?intérieur de sa propre entreprise et fait partie de son identité et de sa force compétitive. Toutefois, c?est le couplage de l?investissement technologique et de l?investissement incorporel en potentiel humain qui est le véritable facteur de rentabilité durable pertinent. 3.1.4. Conclusion Un slogan peut permettre de conclure, en guise de recommandation concernant le maintien de la navi- gabilité des aéronefs et de la sécurité : ? « Occupez-vous bien de vos collaborateurs et ils s?occuperont mieux de vos clients et de vos machines. » ? « La stratégie externe d?une entreprise se joue dans l?intensité et la qualité de la stratégie interne qui consiste à mobiliser des acteurs et à renforcer les réflexes de coopération, car celle-ci n?est pas spontanée ou naturelle. » ? « Investissez dans la robustesse du « socle straté- gique » interne et vous réussirez à l?extérieur de l?entreprise, au moyen de l?effet de levier que produit l?amélioration de la cohésion interne. » Les chercheurs de l?ISEOR ont abondamment expé- rimenté et validé des outils participatifs, de mobilisation des personnes à l?intérieur de l?organi- sation et dans le réseau que constitue l?ensemble des entreprises d?une filière, leurs sous-traitants et leurs clients. Ces outils stratégiques et opérationnels sont : ? Le plan d?actions stratégiques internes externes, à 3 ou 5 ans ; ? Le plan d?actions prioritaires semestrielles ; ? Le contrat d?activité périodiquement négociable semestriel, assorti d?un bonus de rémunération ; ? Un séminaire interne semestriel permettant d?évi- ter l?érosion de ces outils. Appliquer le raisonnement socio-économique à la question de la sécurité aérienne reviendrait à récu- pérer une partie des ressources financières gaspillées dans les coûts cachés des dysfonctionnements afin de les réallouer aux améliorations de la sécurité et de la navigabilité. © G w en L e Br as p o ur G ro up e A D P 40 41DSAC SYMPOSIUM 2024 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES En matière de gestion des risques, la maintenance et l?engineering ne font pas exception aux autres domaines des opérations aériennes. Dans un système déjà très sûr, les gains de sécurité significatifs ne sont plus dans l?optimisation locale, mais dans la cohérence globale du système. La vie des organisations étant faite à la fois d?ambiguïté et d?asymétrie, comment alors assurer cette cohé- rence ? La réponse paraît simple : en favorisant la transversalité, en éliminant les frictions et les incohé- rences qui se situent aux interfaces des composantes d?un organisme. Mais si le constat est clair, il reste à comprendre pourquoi fluidifier les interfaces est si difficile, indépendamment des contingences atten- dues (distance entre équipes, personnalités, objectifs antagonistes, etc.). Voici un retour d?expérience de près de trente ans de recherche dans les facteurs humains et organisation- nels identifiant quatre types de raisons de « grippage » entre interfaces. La première raison est de nature psychologique : lorsque l?on s?intéresse aux interfaces, on remarque rapidement que c?est à leur niveau que résident les marges de liberté des acteurs. Bien des problèmes peuvent être réglés avec des ajustements mineurs, sans contraintes pour les parties respectives. Mais décrire précisément les tâches, les responsabilités, les besoins, modifie des éléments clés : répartition de l?information, intérêt des tâches, butées temporelles, pouvoirs, et les bénéfices secondaires liés aux identités et valeurs (relations de camaraderie, attributs de pres- tige, etc.). Les résistances passives et discrètes sont très efficaces pour conserver le statu quo et l?acceptation du chan- gement n?est pas stimulée par l?adversité ou l?échec, mais au contraire par le succès, le sentiment de com- pétence et la conviction qu?il est atteignable. De plus, les ambiguïtés des process sont aussi une façon de déléguer aux acteurs de terrain la gestion de situations pour lesquelles l?organisation n?a pas de réponses for- melles. L?isolement des îlots de l?archipel organisationnel est donc une façon de protéger tous les niveaux. La deuxième raison est de nature organisationnelle : le mode de fonctionnement spontané des organisa- tions est le « silo », puisque le temps et l?attention sont les deux ressources les plus rares. La productivité des tâches locales est favorisée par la focalisation sur les informations strictement utiles à leurs résultats immé- 3.2. Les freins aux bons fonctionnements des interfaces internes © Z o o S tu d io p o ur G ro up e A D P 42 43DSAC SYMPOSIUM 2024 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES diats. Chaque entité protège ses process, ses objectifs et ses marges de liberté en se rendant opaque aux éléments extérieurs, souvent au détriment de l?en- semble du système. Par exemple, le CAMO, dans son plan d?entretien, peut ne pas intégrer les contraintes d?accès des équipe- ments par le MRO ou des horaires décalés des équipes. Le MRO répond avec des marges de planification dans le démontage des équipements. Ou, alors que le plan d?entretien prévoit d?effectuer les tâches susceptibles d?identifier les défauts les plus pénalisants (inspections de structures à risques, etc.) en début de visite, le MRO les réorganisera pour répondre à ses propres contraintes (aléas techniques, disponibilité des personnels, etc.) selon une séquence qui augmentera le risque de remise en service retardée en cas de détection de défauts. Ou encore, un problème détecté lors d?une borosco- pie effectuée le vendredi après-midi, ne permettra pas une remise en ligne et la contrainte se propagera sur les autres silos. Ce jeu d?interactions et de négociations réciproques est déterminant. La sécurité finale est le résultat de la façon dont chaque entité s?approprie ses objectifs de sécurité et les intègre parmi ses autres enjeux. Ce point doit être communiqué et partagé, faute de quoi chaque entité ne verra que la sécurité à l?aune de ses propres objectifs et contraintes. Parmi ces der- nières, le temps est peut-être celle qui est la plus structurante. Non seulement par sa rareté, mais sur- tout par sa « désynchronisation » entre les cycles « décision-action-réponse » de chaque îlot organisa- tionnel (temps des solutions techniques, des formations, de la régénération des moyens, etc.). Dans ce jeu d?échange de contraintes, les problèmes, les solutions et les évènements sont alors davantage connectés par leur simultanéité que par leur causalité. Le manque de communication, même involontaire, menace également de nombreux process et notam- ment la gestion des risques, car des problèmes mineurs isolés et convergents peuvent affecter significative- ment la sécurité. Un exemple emblématique : une succession de pannes mineures, à juste titre locale- ment qualifiées de « tolérables », peut dégrader la sécurité de façon invisible. Bien que l?identification et la consolidation de dégra- dations locales soient l?intérêt principal du SMS, sa logique de production, souvent par domaines, cloi- sonne l?information et complexifie l?analyse globale. En faisant de la gestion des risques un concept pro- babiliste centré sur les défaillances locales, beaucoup d?organismes opacifient l?analyse. Enfin, au-delà du partage d?information, il y a le sujet de sa compréhension : ce n?est pas parce que l?on « sait » que l?on « comprend » son exposition au risque. Les aspects culturels sont la troisième raison qui peut constituer un frein puissant à l?amélioration des inter- faces, car les effets positifs des améliorations ne sont visibles que tardivement. Or, certaines cultures ont un rapport au temps qui défavorise les décisions dont les effets sont éloignés des objectifs immédiats. L?attribution des causes d?une amélioration des inter- faces joue également un rôle : certaines cultures interprètent spontanément les réussites comme l?ex- pression de la compétence de la hiérarchie, alors que les échecs sont attribués à l?incompétence ou à la mauvaise volonté des exécutants. La vision occidentale de l?organisation, déterministe et cartésienne, cherche à optimiser chaque compo- © D SA C E va n e LE G A ST EL O IS 42 43DSAC SYMPOSIUM 2024 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES sant d?un système ; la vision japonaise est plutôt celle d?un organisme vivant où chaque organe a son impor- tance et où la notion de cohérence supplante celle d?optimisation. Dans ce cadre, il est naturel que les individus soient évalués selon leur capacité à intégrer les contraintes d?autres services, plutôt que sur des objectifs internes aux leurs. Les modèles de gestion des risques ne sont pas uni- versels non plus. Des questions de fond recevront des réponses différentes selon les cultures : l?amélioration des interfaces favorise-t-elle la sécurité ? Comment obtenir des informations sur les opérations ? Comment mesurer la sécurité ? Comment les accidents se pro- duisent-ils ? Faut-il punir les erreurs ? Même au sein d?une même culture, les réponses dif- féreront selon les business models et la distance aux opérations physiques. Un « bon management des risques » est avant tout celui qui est conforme aux attentes locales d?un « bon management des risques ». La quatrième raison est managériale et se divise en deux sous-catégories : le défaut de leadership et un système d?information de gestion défaillant. Le défaut de leadership a pour conséquence l?impos- sibilité de faire admettre des règles d?équilibres à des entités dont les buts et contraintes respectives leur donnent des perceptions différentes de la sécurité. Quelques professionnels avec une grande aura interne défendent des positions sans que le management ne soit en mesure de trancher et de faire admettre des compromis, ou alors ces derniers se font au détriment des entités ayant le moins de pouvoir. Quelquefois, la simple présence de ces professionnels dans les pro- cessus est plus importante que le résultat lui-même, nourrissant des postures qu?un management défaillant peine à canaliser. La plupart des informations collectées ont peu de rapports avec la décision et servent davantage à la justifier qu?à informer les décisions. Même si des com- pléments sont exigés, ils ne sont pas utilisés et ne servent qu?à masquer vainement l?absence de lea- dership. Le manque de cohérence envers les équipes est un autre signe de leadership défaillant. Voici un exemple imaginaire : par procrastination, un dirigeant oublie de réclamer un avoir de plusieurs mil- liers de dollars à un pétrolier, alors même que ses équipes le lui rappellent régulièrement. Mais le même dirigeant réprimande un équipage présentant une note de frais de quelques euros pour des bonbons achetés pour le fils du VIP qu?il transportait... Un système d?information de gestion performant est un allié sous-estimé de la gestion des interfaces. En modé- lisant les couples ressources-résultats, il rend visibles les coûts générés par la désorganisation et leur impact sur la sécurité. Voici à nouveau quelques exemples imaginaires : ? Savoir que des commandes de pièces en AOG sur des tâches programmées coûtent bien plus cher que l?achat d?un logiciel et le recrutement de personnels compétents. ? Ou, qu?acheter un avion moins cher avec une confi- guration différente du reste de la flotte est une fausse bonne affaire, car il générera des difficultés de gestion de navigabilité, d?approvisionnement et de disponibilité qui se paieront pendant des années. Le système de gestion permet d?établir des décisions sur des bases rationnelles, en objectivant les alternatives et en rendant visibles celles qui dégradent autant la ren- tabilité que la sécurité. Dans certains cas, il évite même à des personnels compétents de continuellement faire des compromis défavorables à la sécurité pour voler, alors même que chaque vol est déficitaire. Dans les faits, les impasses les plus graves pour la sécurité sont rarement dues à des arbitrages conscients, mais plutôt à un cumul d?approximations excessives, d?idées superficielles et d?amateurismes managérial. Fonder ses décisions sur des informations pertinentes et des ana- lyses opportunes est une culture d?entreprise, quel que soit l?objet des décisions. Le neuroscientifique de renommée mondiale Francisco Varela disait que « l?intelligence ne se définit pas comme la capacité à résoudre un problème, mais comme celle de pénétrer un monde partagé ». La vie des opérations aériennes est un monde partagé, fait d?asymétries, de contradictions et d?ambiguïtés. Abattre les cloisons que la logique du fonctionnement organisationnel sait si bien édifier n?est pas une chose facile. Mais c?est un moyen de faire converger les deux garants de la pérennité de l?organisme : la rentabilité et la sécurité. Les opérateurs les plus sûrs sont aussi les plus rentables : en misant sur la cohérence ils résistent aux facilités du temps court, des postures et d?une optimisation des indicateurs au détriment des processus qu?ils reflètent. En résumé, ils savent faire accepter des déséquilibres tolérables pour éviter des déséquilibres qui rendent inefficaces toutes les dimensions de la performance, y compris la sécurité. 44 45DSAC SYMPOSIUM 2024 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES 3.3.1. La culture juste en quelques mots En garantissant un haut niveau de protection aux agents de première ligne ou à d'autres personnes pour leurs actions, omissions ou décisions affectant la sécurité, dès lors qu?elles ne sont connues que parce qu?elles ont été notifiées et qu?elles ne correspondent pas à des viola- tions volontaires, la culture juste est un système de management qui devrait permettre d?obtenir une vision plus précise du niveau de sécurité d?une activité et ainsi d?engager de façon plus sûre les actions propices à son accroissement. Toutefois, les négligences graves, les man- quements délibérés et les comportements nuisibles ne sont pas tolérés. Cette définition est précisée dans le règlement (UE) N° 376/2014 concernant les rapports, l'analyse et le suivi des évènements dans l'aviation civile. Les opérateurs doivent être conscients que les accidents et incidents ne sont pas toujours directement impu- tables au personnel de terrain. Ce dernier peut se trouver confronté à des situations complexes résultant de pra- tiques inadaptées développées au fil du temps, d'un manque de ressources nécessaires ou d?un besoin en formation pour accomplir correctement son travail. Pour permettre aux organisations d'apprendre des inci- dents, il est important d?avoir conscience que les erreurs humaines et les transgressions ne peuvent jamais être totalement éradiquées, mais que leurs conséquences peuvent être atténuées pour peu qu?elles soient connues. La culture juste cherche ainsi à instaurer un environne- ment de confiance, équitable et favorisant ainsi la déclaration des évènements dans une optique d?amé- lioration de la sécurité des vols. 3.3.2. La culture juste dans le domaine de la maintenance : moins de notifications Dans le domaine de la maintenance et de la navigabilité, les notifications d?évènements : de sécurité sont relati- vement peu nombreuses sur la période 2020-2024, si l'on compare le nombre de notifications provenant des organismes de maintenance à celui des autres opéra- teurs aériens, il apparaît que la proportion de rapports d'évènements issus de ces organismes est très faible. Par ailleurs, durant l'exercice 2021/2023, OSAC a relevé, 3.3. La culture juste © D SA C S yl va in D e Bu ys er 44 45DSAC SYMPOSIUM 2024 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES au cours de ses audits, 119 écarts par rapport aux règle- ments pour l'ensemble des agréments confondus : EASA PART 21 G, PART 145, PART CAMO et PART CAO. Comme pour de nombreux autres organismes, les pro- blématiques fréquemment identifiées concernent : ? L'amélioration de la formalisation des principes de la culture juste dans les procédures applicables à la com- pagnie, en tenant compte de sa complexité ; ? La consultation des organisations représentatives pour l'application de ces principes ; ? La diffusion des principes d'application auprès du personnel concerné ; ? L'application partielle des principes de la culture juste. 3.3.3. Pourquoi moins de notifications d?évènements dans le domaine de la maintenance ? Plusieurs raisons peuvent expliquer que les organismes de maintenance aéronautique notifient moins d'évène- ments que d?autres opérateurs aériens. ? Une première hypothèse, bien que discutable, pourrait être que les organismes de maintenance, travaillant dans un environnement contrôlé avec des procédures strictes, seraient moins exposés aux incidents que d'autres opérateurs évoluant dans des environne- ments plus dynamiques et soumis à des aléas climatiques. ? Une autre explication réside dans le fait que la culture juste est peut-être moins développée dans certains organismes de maintenance, ce qui peut entraîner une réticence à signaler les incidents. De plus, certains évènements, jugés mineurs, ne sont tout simplement pas rapportés. ? Une troisième raison possible est que la complexité administrative et la charge de travail peuvent décou- rager la notification des incidents, car d'autres priorités prennent le dessus. Par ailleurs, les contrats de sous-traitance peuvent éga- lement jouer un rôle dans la réduction des notifications d'évènements de sécurité. Lorsque les tâches sont exter- nalisées, les responsabilités en matière de signalement peuvent être mal définies, avec des attentes ambiguës entre le donneur d'ordre et le sous-traitant. Soucieux de préserver leurs relations commerciales, les sous-traitants pourraient hésiter à signaler des incidents par crainte de nuire à leur réputation ou de perdre des contrats, ce qui peut mener à une sous-déclaration, compromettant ainsi la transparence et la gestion des risques. 3.3.4. Perspectives d?amélioration Le plan national pour la sécurité de l?aviation Horizon 2028 a identifié cette nécessité de continuer à promou- voir la culture juste auprès de l?ensemble des opérateurs. À ce titre, la DSAC veillera, dans la continuité de ce symposium, au renforcement de la culture de notifica- tions au travers d?actions de promotions telles que des REX maintien de navigabilité, des séminaires, webinaires etc. Pour en savoir plus : https://www.ecologie.gouv.fr/politiques-publiques/observa- toire-culture-juste-laviation-civile https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/documents/guide_ culture_juste.pdf Figure 19 : répartition des notifications par organismes sur la période 2020-2024. Organismes 21G & 21J Organismes CAO (&MF) Organismes CAMO (&MG) Organismes 145 ATO Avion Aéroports DSNA Exploitants 163 203 1633 2208 3650 52 953 124 601 187 562 RÉPARTITION DES NOTIFICATIONS DE SÉCURITÉ PAR ORGANISMES 46 47DSAC SYMPOSIUM 2024 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES La formation initiale des mécaniciens aéronautiques comporte les deux volets, pratique et théorique, qui sont nécessaires et doivent être régulièrement adaptés aux évolutions technologiques. Afin d?intéresser les futurs acteurs, une promotion active de la filière maintenance est à développer, mettant l?accent sur des perspectives d?emploi et de carrière, de manière à susciter des vocations. L?expérience du personnel de maintenance et de navigabilité s?acquiert de manière progressive. Les organismes mettent en place les procédures d?évaluation des compétences qui permettent d?étendre les privilèges de leurs collaborateurs en fonction de l?expertise acquise et constatée, et des besoins de leurs organi- sations en conformité avec la réglementation existante. Enfin, les organismes doivent s?assurer que la promotion de la sécurité est délivrée conformément aux engage- ments managériaux et mise en pratique au quotidien. 3.4. La formation et le maintien de compétences © O SA C , C FA I P ro ve n ce 46 47DSAC SYMPOSIUM 2024 Objectif SécuritéObjectif Sécurité 3. L A COMPOSANTE HUMAINE DANS LES INTERFACES Les "Dirty Dozen" désignent les douze fragilités ou principales causes d?erreurs humaines identifiées dans le secteur de l?aviation, pouvant compromettre la sécurité. Elles incluent des facteurs comme le manque de communication, la complaisance, le stress, et la fatigue. En sensibilisant les équipes à ces risques, on améliore la vigilance et réduit les erreurs, contribuant ainsi à la sécurité. 48 DSAC 4. LES OUTILS © O SA C , C o rs ai r 49SYMPOSIUM 2024 Une des missions de l?équipe centrale SMS est de cap- ter les signaux faibles, d?écouter les salariés, et de proposer des solutions adaptées à leurs besoins, en matière de sécurité aérienne. La méthodologie NITS utilisée par les personnels navi- gants pour réduire les erreurs de communication a été identifiée comme un outil pouvant enrichir les com- pétences non-techniques des salariés. L?initiative vise à adapter cette méthode aux spécificités des métiers de Safran Helicopter Engines et à la mettre à la dispo- sition des salariés. Le processus d?appropriation de cette méthode suit la courbe du changement illustré dans la figure ci-dessous. 1. Tout d?abord, il s?agit de présenter la méthode et donner du sens en expliquant le contexte, pourquoi et comment cette méthode peut répondre au besoin tout en soulignant les bénéfices potentiels. 2. Le changement des habitudes cognitives peut générer des résistances. Pour y remédier, une écoute attentive des craintes et des préoccupations des sala- riés, sans jugement, a été un facteur clé. Cela a permis d?ajuster l?outil en fonction des retours, tout en évitant une approche autoritaire. En offrant ainsi la liberté d?appliquer ou non la méthode, l?adhésion devient plus volontaire et spontanée. 3. Pour soutenir l'appropriation de la méthode NITS, un accompagnement sur mesure a été mis en place. Cette étape a inclus des témoignages de contrôleurs aériens et des ateliers pratiques. Ces derniers se sont 4.1. Méthode NITS (Nature-Intention- Temporalité-Spécificité) à Safran Helicopter Engines ? La patience au coeur d?une transformation 4. LES OUTILS Figure 20 : courbe du changement. DÉPART Effet d'annonce Information REMISE EN QUESTION Peur/incertitude : va-t-on y arriver ? Quelle va être la valeur ajoutée? POINT DE BASCULE Mise en pratique progressive Déclic - Acceptation REMOBILISATION Mise en pratique avancée, promotion des succès ? Rassurement ENGAGEMENT, APPROPRIATION COMPLÈTE Bravo ! EFFORTS SUCCÈS 1 2 3 4 5 INFORMER GUIDER RECONNAÎTRE ENCOURAGER 50 51DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS avérés très convaincants, aidant les participants à saisir la simplicité, la pertinence et l?applicabilité de la méthode. 4. Ensuite, une campagne de promotion a été mise en oeuvre, avec des supports variés pour susciter l'in- térêt, mettant en avant les succès obtenus, dont un tutoriel disponible sur l?intranet de l?entreprise. 5. Pour finir, l?embarquement est considéré réussi lorsque des salariés deviennent des ambassadeurs, en partageant leurs expériences positives, et en recom- mandant la méthode à leurs collègues. La méthode NITS par son caractère simple et l?inté- gration d?une conformation de bonne prise en compte permet par exemple dans le cadre du passage de consignes entre 2 équipes de techniciens d?améliorer le dialogue, la prise en compte des priorités et du statut des actions débutées. En conclusion, les efforts se poursuivent pour garantir une intégration harmonieuse, fluide et efficace de la méthode NITS* afin qu?elle devienne naturellement portée par les salariés eux-mêmes. L?appropriation de compétences non-techniques ou soft-skills, peut s?as- similer à un changement culturel qui peut prendre des années. Patience et persévérance sont deux qualités essentielles pour réussir une transformation. Figure 21 : exemple de scenario de communication selon le NITS (Source Air formation). CAS N°1 NITS Vous devez, pour une visite client, vous assurer de la bonne récupération d'un groupe par un chauffeur de bus. Vous devez lui communiquer les informations nécessaires. Le groupe est à récupérer au The Lodge Hôtel, 1180 Av du 11 Novembre, 40440 Ondres. Il est constitué de 43 personnes, plus 2 accompagnateurs. L'heure de rendez-vous a été fixée à 08h00, pour un départ à 08h15 au plus tard. Le groupe n'a pas fait preuve de beaucoup de discipline jusqu'à présent, accumulant les retards et les absences. Il est impératif de respecter les horaires pour cette visite. Il y a, dans le groupe, une personne à mobilité réduite. Le véhicule devra être compatible pour le transport. Nature : - Un bus doit transporter un groupe de 45 personnes. Intention : - Le groupe est à récupérer au The Lodge Hôtel, 1180 Av. du 11 Novembre, 40440 Ondres. Temporalité : - L?heure du rendez-vous est à 08h00 pour un départ à 08h15 au plus tard. Spécificité : - Il est impératif de respecter les horaires. - Il y a une personne à mobilité réduite. Le véhicule doit être compatible. CAS N°2 NITS Lors du décollage d'un avion, l'équipage a dû faire face à un dysfonctionnement du train d'atterrissage après le décollage. Les pilotes ont alors informé la tour de contrôle de ce qui se passait et de leur nouvelle option : retourner à l'aéroport pour effectuer un atterrissage d'urgence. À ce moment précis, l'avion est lourd car rempli de carburant et transporte 146 passagers ainsi que 6 membres d'équipage. Nature : - Tour de contrôle, nous avons un dysfonctionnement du train d?atterrissage. Intention : - Nous retournons à l?aéroport pour un atterrissage d?urgence. Temporalité : L?approche est prévue dans 10 min. Spécificités : - L?avion est lourd et rempli de carburant. - Nous transportons 146 passagers et 6 membres d?équipage. 50 51DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS Les relations contractuelles entre acteurs du maintien de navigabilité sont souvent détaillées dans des docu- ments décrivant les interactions de type Joint Procédure Manual (JPM). Il est important que ces documents soient rédigés de manière collaborative entre les parties, et revus régu- lièrement pour s?assurer de la permanence dans le temps de leur adaptation aux usages et aux évolutions des organisations ou de leur agrément. Ils peuvent traiter des difficultés/menaces aux interfaces en prévoyant les moyens de mitigation que les parties s?engagent à mettre en oeuvre. Aussi, une revue des JPM à travers le prisme de la roue de Deming peut contribuer à une vision globale de l?ensemble des interfaces en jeu dans la relation contractuelle, notamment en s?attachant à décrire pour chaque étape Plan, Do, Check, Act les besoins de coordination, les contributions et engagements à faire de chaque partie. 4.2. Méthode PDCA (Plan ? Do ? Check ? Act) pour améliorer la performance collective Figure 22 : roue de Deming. PENTE DU PROGRÈS PLAN ACT DO CHECK Mise en oeuvre Ava nce m en t d u Pla n d 'A ct io n Att ei nte des o bje ct ifs OUI NON RÉSULTATS Tableau de Bord/ Indicateurs Réagir/Ajuster : Actions correctives si nécessaires OBJECTIFS cohérents avec la stratégie Qui? / Quoi ? Quand ? / Comment ? Valider Rechercher des causes Cap ita lis er Gén ér al ise r D ia gn os tic Ét at d es li eu x Objectif Plans d'actions 52 53DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS La mise en oeuvre de nouvelles technologies incluant l?in- telligence artificielle peut être un moyen d?améliorer la qualité des informations é changées ainsi que de réduire les erreurs. De nombreuses solutions voient le jour : ? Inspections robotisées (drones / scanners) qui per- mettent d?automatiser les inspections de types General Visual inspections (GVI) et de numériser les défauts sans prise de cotes manuelle. Ceci apporte une réduction du temps de travail et une meilleure précision des don- nées de maintenance, notamment pour les documents de type Dent and Buckle charts. ? Des interfaces Tchat bot sont expérimentées dans le cadre du développement des capacités de l?IA géné- rative ; chez Air France Industries, CHARLIE, un outil à destination des équipes maintenance de la compagnie, permet de rechercher au sein de la documentation de la compagnie et des constructeurs la référence des pièces d?un avion (part numbers). Cet outil en phase de Proof Of Concept permettra de gagner un temps pré- cieux lors de la réparation ou du remplacement de pièces. Des interfaces de ce type, appliqués au domaine de la gestion des enregistrements de maintenance per- mettront aussi des recherches rapides et ciblées dans les historiques de maintenance des aéronefs. ? Enfin, dans un contexte de tension du marché du travail et de croissance du transport aérien, les outils d?intel- ligence artificielle sont une source d?augmentation de productivité qui peut libérer du temps pour un meilleur focus des collaborateurs sur les tâches à forte valeur ajoutée. 4.3. Les apports de l?intelligence artificielle Figure 23 : inspection de fuselage par drone. © M ai n b la d es A ir cr af t In sp ec ti o n s D em o 52 53DSAC SYMPOSIUM 2024 Sources : McKinsey & Company ?The generative AI opportunity in aircraft maintenance? Airways Publishing. ?Six ways to use AI in aircraft maintenance? Air France https://corporate.airfrance.com/fr/actualites/comment-air-france-utilise-lintelligence-artificielle-ia-pour-optimiser-ses-activites-et# Figure 24 : potentiel de productivité accessible avec un développement de solutions IA. 4. LES OUTILS 54 55DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS Une communication directe et à jour contribue à aligner les acteurs sur un plan d?action partagé avec des objectifs clairs. Dans le domaine du maintien de la navigabilité et compte tenu de l?activité soutenue des aéronefs en service, de nombreuses informations doivent être échangées entre acteurs en temps réel et la capacité à partager les informations est un enjeu majeur. Du fait de l?existence de logiciels de suivi (maintenance information system) propre à chaque organisme, ces échanges d?information se font sur des supports de type courriels, appels téléphoniques et ou fichiers Excel qui se confrontent à des besoins de mise à jour permanents, et sont sujets à des risques d?erreur, de perte de données et de mauvaise compréhension de la situation. Un effort de rationalisation de ces échanges sur des supports mobiles (smartphones, tablettes) et transverses peut simplifier, clarifier et prioriser les attendus et contraintes des acteurs et contribue à agir sur un mode préventif et non plus réactif. 4.4. Les outils de partage d?information en temps réel So ur ce h tt p s: // w w w .a ir ex p er t. n et / Figure 25 : rationalisation des échanges par un outil de partage d?informations mobile en temps réel. 54 55DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS PROGNOS® for Aircraft est une solution de mainte- nance prédictive lancée en 2015 dont l'objectif est d'éviter l'immobilisation d'un avion à la suite d'une défaillance à chaud, entraînant le non-départ du vol et l'hébergement en urgence des passagers, voire l'affrètement d'un nouvel appareil. Cette solution repose sur la collecte et l'analyse de données générées par les milliers de capteurs ins- tallés sur les systèmes de nos avions (gouvernes, réacteurs, systèmes d'airs/hydrauliques/électriques, cabine, etc.). Les données brutes transmises par l'avion sont col- lectées, décodées, traitées et analysées par l'application. Grâce à des algorithmes de Machine Learning qui détectent les signes avant-coureurs de défaillance d'un équipement, les centres de contrôle de maintenance reçoivent des alertes sur les com- posants défectueux et peuvent ainsi anticiper les opérations de réparation et les effectuer, ni trop tôt, ni trop tard. L?idée de départ est que toute non-linéarité des signaux peut être interprétée comme une panne à venir. Avec plus de huit ans de retour d?expérience, les résultats sont positifs. La plus-value se retrouve aussi bien dans nos capacités de prédiction des pannes que dans la résolution des pannes complexes. En effet, sur les équipements où des tolérances tech- niques sont appliquées, l?usage de la donnée continue brute constitue ? avec le message de panne ? un atout décisif dans une résolution rapide des pannes. PROGNOS® n?a pu se construire que grâce à la force du collectif, ingénieurs et techniciens métier, data analystes, data scientistes, IT et management projet. Toutes ces compétences sont disponibles en interne chez AFKL. Enfin, la donnée est disponible aussi bien pour les mécaniciens avions que pour les techniciens dans les ateliers. Plus la donnée est partagée en interne, plus elle est valorisée. En réduisant le nombre d?interfaces pour le traite- ment des données, donc le risque de perte ou d?altération de l?information, ces perspectives devraient favoriser une approche intégrée de la sécurité et son efficacité. Pour rappel, seuls les documents constructeurs sont ceux qui prévalent dans le domaine de la sécurité de vols (MMEL) 4.5. Les apports de la predictive maintenance Figure 26 : exemple de déviation de tendance du paramètre RPM d?une Air Cycle Machine, conduisant à une surveillance et éventuellement à une dépose préventive. 56 DSAC 5. ANNEXES © V al en ti n Y V O N / D G A C 57SYMPOSIUM 2024 5. ANNEXES 1 - Les soft skills Les soft skills relèvent des compétences transver- sales. Ce sont des compétences qui peuvent être mobilisées dans n'importe quelle situation et dans n'importe quel cadre, peu importe le métier ou le secteur d'activité. Un commercial qui, par exemple, veut devenir professeur des écoles, ne se servira pas de sa maîtrise de tel outil informatique de vente dans son nouveau métier. Son savoir-faire acquis dans la vente ne lui sera d'aucune utilité pour deve- nir enseignant, mais son savoir-être en revanche, le sera : son sens de l'écoute, sa capacité à s'adapter ou encore son sens du relationnel. 2 - Les hard skills Les hard skills font quant à elles référence aux com- pétences techniques acquises, au savoir-faire. Ce sont les compétences éprouvées par la pratique. Elles englobent par exemple des compétences apprises à l'école, des langues étrangères, la maîtrise d'outils et de logiciels ou encore un langage pro- grammatique. Exemple : la maîtrise du pack Office, la connaissance de techniques marketing, savoir coder en Python, etc. 5.1. Soft et Hard Skills C ré d it : TO D O S K IL LS ; Ex em p le : la p en sé e ; S o ur ce : h tt p s: // w w w .h el lo w o rk .c o m /f r- fr / m ed ia s/ so ft -s ki lls -d ef in it io n -c o n se ils -d ev el o p p er -v al o ri se r.h tm l Figure 26 : exemple de déviation de tendance du paramètre RPM d?une Air Cycle Machine, conduisant à une surveillance et éventuellement à une dépose préventive. © V al en ti n Y V O N / D G A C 58 59DSAC SYMPOSIUM 2024 5. ANNEXES 5.2. Glossaire AAL : Above Aerodrome Level ACAM : Aircraft Continuing Airworthiness Monitoring (suivi de gestion de navigabilité d'aéronef) APRS : Approbation pour remise en service EASA : Agence de l'Union européenne pour la sécurité aérienne AG : Aviation Générale AMM : Aircraft Maintenance Manual (manuel d?entretien de l?aéronef) AMOS : solution logicielle de maintenance, réparation et révision AOC : Air Operator Certificate (certificat de transporteur aérien) AOG : Aircraft On Ground (aéronef immobilisé) APRS : Approbation pour remise en service ATL : Aircraft Technical Log System (journal technique du système de l'aéronef) ATO : Approved Training Organisation (organisme de formation agréé) AVI : Automated Visual Inspection BEA : Bureau d'enquêtes et d'analyses CAMO : Continuing Airworthiness Management Organisation (organisme de gestion du maintien de la navigabilité) CAO : Combined Airworthiness Organisation (organisme combiné de maintien de navigabilité) CDL : Configuration Deviation List (liste de déviation de configuration) CLB : Cabin Log Book (journal de bord cabine) CRM : Compte rendu matériel CRS : Certificate of Release to Service (certificat de remise en service) CTA : Certificat de transporteur aérien DCS : Direction du contrôle de la sécurité (ex-SFACT) DGAC : Direction générale de l?aviation civile DOA : Design Organisations Approvals DSAC : Direction de la sécurité de l?aviation civile DSAC/NO : Direction navigabilité et opérations de la Direction de la sécurité de l?aviation civile DSNA : Direction des services de la navigation aérienne EPAS : European Plan for Aviation Safety (plan européen pour la sécurité aérienne) ETSO : European Technical Standard Order FRMS : Fatigue Risk Management System (système de gestion du risque de fatigue) FSTD : Flight Simulation Training Device (dispositif d'entraînement à la simulation de vol) ICA : Instructions for Continued Airworthiness (instructions pour le maintien de la navigabilité) IIDQPH : Investissement incorporel en développement qualitatif du potentiel humain ISEOR : Institut de socio-économie des entreprises et des organisations JPM : Joint Procedure Manual (manuel de procédures conjointes) M.B.303 - M. BL 303 : Inspection ciblée d?aéronefs MCC : Maintenance Control Center (centre de contrôle de la maintenance) MEL : Minimum Equipment List (liste minimale d'équipements) MMEL : Master Minimum Equipment List (liste minimale d'équipement de référence) MPD : Maintenance Planning Document (document de planification de l?entretien) MRO: Maintenance Repair Organization (organisation de réparation de maintenance) NITS: Nature-Intention- Temporalité-Spécificité OCC : Operations Control Center (centre de contrôle des opérations) OEM : Original Equipment Manufacturer (fabricant d?équipement d?origine) OPR : Operational Readiness (préparation opérationnelle) OPS : Opérations OSAC : Organisme pour la sécurité de l?aviation civile PART-21 G : Réglementation européenne pour la production aéronautique PART-21 J : Réglementation européenne pour la conception aéronautique PART-145 : Réglementation européenne pour la maintenance aéronautique PART-147 : Réglementation européenne pour la formation à la maintenance aéronautique PDCA : Plan-Do-Check-Act PEN : Personnel d?examen de navigabilité PNC : Personnel navigant commercial PNT : Personnel navigant technique REX : Retour d?expérience RPM : Revolution per minute RPS : Risques psychosociaux SANA : Safety Assessment of National Aircraft (évaluation de la sécurité des aéronefs nationaux) SACA : Safety Assessment of Community Aircraft (évaluation de la sécurité des aéronefs communautaires) SAFA : Safety Assessment of Foreign Aircraft (évaluation de la sécurité des aéronefs étrangers) SFACT : Service de la formation aéronautique et du contrôle technique SIOFHIS : Systèmes d?informations opérationnelles et fonctionnelles humainement intégrées et stimulantes SMS : Safety Management System (système de gestion de la sécurité) TC : Type Certificate (certificat de type) TCH : Type Certificate Holder (détenteur de certificat de type) TLB : Technical Log Book (journal de bord technique) TPP : Transport public de passagers SG : Système de gestion SRM : Structural Repair Manual (manuel de réparation de structure) STC : Supplemental Type Certificate (certificat supplémentaire de type) STCH : Supplemental Type Certificate Holder (détenteur d?un certificat de type supplémentaire) 58 59DSAC SYMPOSIUM 2024 Philippe Auradé - DSAC Frédéric Bérard - OSAC Raphaëlle Bonvous - Safran Helicopter Engines Alain Bouteille - Observatoire de la culture juste Kevin Cadd - Keepflying Arnaud Calonnec - OSAC Hugues Carrière - OSAC Tristan Charpentier - Crystal Aero Solutions Stéphane Corcos - DSAC Blandine Denat - Safran Helicopter Engines Jean-François Deru - Air France Industries Élisa Dubois - easyJet Clément Dufix ? DSAC François-Xavier Dulac - DSAC Isabelle Échinard - Apave Aeroservices Didier Fortuny ? Air France Industries Laurent Goudeseune - Apave Aeroservices Florian Granjon - OSAC Sophie Guidici - Airbus Helicopters Quentin Guiet - DSAC Andy Hakes - Air eXpert Bruno Heinrich - Air France Christophe Houry - DSAC Rhizlane Ismaili - CRAM Aero Repair Marc Joubert - Aero expert Aidan Kearney - easyJet Lucas Lempereur de Saint-Pierre - Apave Aeroservices Thibaut Liblin - OSAC Anne Loubet - OSAC Xavier Malavergne - CRMA Aero repair Yoni Malka - DSAC Claude Mas - DSAC Nunzia Mattei - Air Corsica Fanny Maunand - OSAC Éric Naveau - OSAC David Nouvel - BEA Ivan Pastorelli - Safety Science Hervé Pierret - Air Corsica Yann Poudoulec - CMA CGM Air Cargo Amandine Pouvesle - CRMA Aero repair Fabrice Pradon - Clyde & Co LLP Yann Quéré - OSAC Jean-Philippe Renaud - Apave Aeroservices Thibaut Richard - Sabena Technics Hervé Roué - DSAC Benjamin Roustant - Sabena Technics Jérôme Sandrone - Thrustflight Henri Savall - ISEOR Pascale Serra - Air Corsica Charles-Henry Strauss - Groupe Dubreuil Aéro Camille Suardi - OSAC Richard Thummel - DSAC Laurent Vallier - Air Formation André Vernay - DSAC Éric Videau - DSAC Mickael Villermet - AMES Audrey Villermin - Safran Ventilation System Arnd Von-Fabeck - Airbus Helicopters Ghislain Zaluski - OSAC Véronique Zardet - ISEOR Virginie Zibull - Bovis 5. ANNEXES 5.3. Contributeurs 60 61DSAC SYMPOSIUM 2024 5. ANNEXES 5.4. Figures et illustrations Figure 1 : Acteurs externes à l?exploitant Figure 2 : Exemple de relations bijectives Figure 3 : Exemple d?analyse de cause possible d?exploitation d?un aéronef non conforme sur la menace ?ICA complexe? Figure 4 : Exemple d?analyse de cause possible d?exploitation d?un aéronef non conforme sur la menace ?Déficit de transcription de défaut au CRM? Figure 5 : Etapes de l?analyse d?évènements Figure 6 : Répartition par états des inspections SAFA/SACA en 2023 Figure 7 : Inspection SAFA/SACA en France en 2023, écarts de catégorie 3 les plus relevés. Figure 8 : Cache d?entrée d?air de radiateur d?huile trouvé manquant à l?arrivée du vol Figure 9 : Blocker door de reverse endommagé (partie manquante) Figure 10 : Crique sur un panneau de belly fairing Figure 11 : Fuite de liquide hydraulique sur un piston de bloc de frein Figure 12 : Section de sentier photoluminescent défectueux Figure 13 : Siège PNC ne se rétractant pas automatiquement Figure 14 : Panneau de décompression endommagé/ déformé Figure 15 : Capitonnage de soute endommagé Figure 16 : Extrait du "OPR Manual" d'easyJet sur le concept « RAPID » Figure 17: Captures d?écran de la « solution sur mesure » en cours de développement chez easyJet Figure 18 : Captures d?écran de la « solution sur mesure » en cours de développement chez easyJet Figure 19 : Répartition des notifications par organismes sur la période 2020-2024 Figure 20 : Courbe du changement Figure 21 : Exemple de scenario de communication selon le NITS (Source Air for-mation) Figure 22 : Roue de Deming Figure 23 : Inspection de fuselage par drone Figure 24 : Potentiel de productivité accessible avec un développement de solutions IA Figure 25 : Rationalisation des échanges par un outil de partage d?informations mobile en temps réel Figure 26 : Exemple de déviation de tendance du paramètre RPM d?une Air Cycle Machine, conduisant à une surveillance et éventuellement à une dépose préventive 60 61DSAC SYMPOSIUM 2024 Ce livret est établi dans le cadre du symposium sécurité de la DSAC du 5 décembre 2024. Les informations contenues dans ce livret : ? Ne sont pas nécessairement complètes, exhaustives, exactes ou à jour ; ? Renvoient parfois à des sites extérieurs sur lesquels l?auteur n'a aucun contrôle et pour lesquels il décline toute responsabilité ; ? Ne sauraient remplacer une interprétation officielle ou des changements de réglemen-tation ; ? Ne constituent pas un avis juridique ; L?utilisation de tout ou partie de ce livret pour démontrer une quelconque conformité à un règlement n?est pas acceptable. Les informations contenues dans ce livret ne sauraient se substituer aux réglementations applicables. 62 DSAC 63SYMPOSIUM 2024 © P h ili p p e St ro p p a / St ud io P o n s p o ur G ro up e A D P Direction de la sécurité de l?aviation civile 50, rue Henry Farman 75720 Paris cedex 15 Téléphone : 01 58 09 43 21 www.ecologie.gouv.fr BANKABLE SAFETY SAFETY SCIENCES (ATTENTION: OPTION s jugement, a été un facteur clé. Cela a permis d?ajuster l?outil en fonction des retours, tout en évitant une approche autoritaire. En offrant ainsi la liberté d?appliquer ou non la méthode, l?adhésion devient plus volontaire et spontanée. 3. Pour soutenir l'appropriation de la méthode NITS, un accompagnement sur mesure a été mis en place. Cette étape a inclus des témoignages de contrôleurs aériens et des ateliers pratiques. Ces derniers se sont 4.1. Méthode NITS (Nature-Intention- Temporalité-Spécificité) à Safran Helicopter Engines ? La patience au coeur d?une transformation 4. LES OUTILS Figure 20 : courbe du changement. DÉPART Effet d'annonce Information REMISE EN QUESTION Peur/incertitude : va-t-on y arriver ? Quelle va être la valeur ajoutée? POINT DE BASCULE Mise en pratique progressive Déclic - Acceptation REMOBILISATION Mise en pratique avancée, promotion des succès ? Rassurement ENGAGEMENT, APPROPRIATION COMPLÈTE Bravo ! EFFORTS SUCCÈS 1 2 3 4 5 INFORMER GUIDER RECONNAÎTRE ENCOURAGER 50 51DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS avérés très convaincants, aidant les participants à saisir la simplicité, la pertinence et l?applicabilité de la méthode. 4. Ensuite, une campagne de promotion a été mise en oeuvre, avec des supports variés pour susciter l'in- térêt, mettant en avant les succès obtenus, dont un tutoriel disponible sur l?intranet de l?entreprise. 5. Pour finir, l?embarquement est considéré réussi lorsque des salariés deviennent des ambassadeurs, en partageant leurs expériences positives, et en recom- mandant la méthode à leurs collègues. La méthode NITS par son caractère simple et l?inté- gration d?une conformation de bonne prise en compte permet par exemple dans le cadre du passage de consignes entre 2 équipes de techniciens d?améliorer le dialogue, la prise en compte des priorités et du statut des actions débutées. En conclusion, les efforts se poursuivent pour garantir une intégration harmonieuse, fluide et efficace de la méthode NITS* afin qu?elle devienne naturellement portée par les salariés eux-mêmes. L?appropriation de compétences non-techniques ou soft-skills, peut s?as- similer à un changement culturel qui peut prendre des années. Patience et persévérance sont deux qualités essentielles pour réussir une transformation. Figure 21 : exemple de scenario de communication selon le NITS (Source Air formation). CAS N°1 NITS Vous devez, pour une visite client, vous assurer de la bonne récupération d'un groupe par un chauffeur de bus. Vous devez lui communiquer les informations nécessaires. Le groupe est à récupérer au The Lodge Hôtel, 1180 Av du 11 Novembre, 40440 Ondres. Il est constitué de 43 personnes, plus 2 accompagnateurs. L'heure de rendez-vous a été fixée à 08h00, pour un départ à 08h15 au plus tard. Le groupe n'a pas fait preuve de beaucoup de discipline jusqu'à présent, accumulant les retards et les absences. Il est impératif de respecter les horaires pour cette visite. Il y a, dans le groupe, une personne à mobilité réduite. Le véhicule devra être compatible pour le transport. Nature : - Un bus doit transporter un groupe de 45 personnes. Intention : - Le groupe est à récupérer au The Lodge Hôtel, 1180 Av. du 11 Novembre, 40440 Ondres. Temporalité : - L?heure du rendez-vous est à 08h00 pour un départ à 08h15 au plus tard. Spécificité : - Il est impératif de respecter les horaires. - Il y a une personne à mobilité réduite. Le véhicule doit être compatible. CAS N°2 NITS Lors du décollage d'un avion, l'équipage a dû faire face à un dysfonctionnement du train d'atterrissage après le décollage. Les pilotes ont alors informé la tour de contrôle de ce qui se passait et de leur nouvelle option : retourner à l'aéroport pour effectuer un atterrissage d'urgence. À ce moment précis, l'avion est lourd car rempli de carburant et transporte 146 passagers ainsi que 6 membres d'équipage. Nature : - Tour de contrôle, nous avons un dysfonctionnement du train d?atterrissage. Intention : - Nous retournons à l?aéroport pour un atterrissage d?urgence. Temporalité : L?approche est prévue dans 10 min. Spécificités : - L?avion est lourd et rempli de carburant. - Nous transportons 146 passagers et 6 membres d?équipage. 50 51DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS Les relations contractuelles entre acteurs du maintien de navigabilité sont souvent détaillées dans des docu- ments décrivant les interactions de type Joint Procédure Manual (JPM). Il est important que ces documents soient rédigés de manière collaborative entre les parties, et revus régu- lièrement pour s?assurer de la permanence dans le temps de leur adaptation aux usages et aux évolutions des organisations ou de leur agrément. Ils peuvent traiter des difficultés/menaces aux interfaces en prévoyant les moyens de mitigation que les parties s?engagent à mettre en oeuvre. Aussi, une revue des JPM à travers le prisme de la roue de Deming peut contribuer à une vision globale de l?ensemble des interfaces en jeu dans la relation contractuelle, notamment en s?attachant à décrire pour chaque étape Plan, Do, Check, Act les besoins de coordination, les contributions et engagements à faire de chaque partie. 4.2. Méthode PDCA (Plan ? Do ? Check ? Act) pour améliorer la performance collective Figure 22 : roue de Deming. PENTE DU PROGRÈS PLAN ACT DO CHECK Mise en oeuvre Ava nce m en t d u Pla n d 'A ct io n Att ei nte des o bje ct ifs OUI NON RÉSULTATS Tableau de Bord/ Indicateurs Réagir/Ajuster : Actions correctives si nécessaires OBJECTIFS cohérents avec la stratégie Qui? / Quoi ? Quand ? / Comment ? Valider Rechercher des causes Cap ita lis er Gén ér al ise r D ia gn os tic Ét at d es li eu x Objectif Plans d'actions 52 53DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS La mise en oeuvre de nouvelles technologies incluant l?in- telligence artificielle peut être un moyen d?améliorer la qualité des informations é changées ainsi que de réduire les erreurs. De nombreuses solutions voient le jour : ? Inspections robotisées (drones / scanners) qui per- mettent d?automatiser les inspections de types General Visual inspections (GVI) et de numériser les défauts sans prise de cotes manuelle. Ceci apporte une réduction du temps de travail et une meilleure précision des don- nées de maintenance, notamment pour les documents de type Dent and Buckle charts. ? Des interfaces Tchat bot sont expérimentées dans le cadre du développement des capacités de l?IA géné- rative ; chez Air France Industries, CHARLIE, un outil à destination des équipes maintenance de la compagnie, permet de rechercher au sein de la documentation de la compagnie et des constructeurs la référence des pièces d?un avion (part numbers). Cet outil en phase de Proof Of Concept permettra de gagner un temps pré- cieux lors de la réparation ou du remplacement de pièces. Des interfaces de ce type, appliqués au domaine de la gestion des enregistrements de maintenance per- mettront aussi des recherches rapides et ciblées dans les historiques de maintenance des aéronefs. ? Enfin, dans un contexte de tension du marché du travail et de croissance du transport aérien, les outils d?intel- ligence artificielle sont une source d?augmentation de productivité qui peut libérer du temps pour un meilleur focus des collaborateurs sur les tâches à forte valeur ajoutée. 4.3. Les apports de l?intelligence artificielle Figure 23 : inspection de fuselage par drone. © M ai n b la d es A ir cr af t In sp ec ti o n s D em o 52 53DSAC SYMPOSIUM 2024 Sources : McKinsey & Company ?The generative AI opportunity in aircraft maintenance? Airways Publishing. ?Six ways to use AI in aircraft maintenance? Air France https://corporate.airfrance.com/fr/actualites/comment-air-france-utilise-lintelligence-artificielle-ia-pour-optimiser-ses-activites-et# Figure 24 : potentiel de productivité accessible avec un développement de solutions IA. 4. LES OUTILS 54 55DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS Une communication directe et à jour contribue à aligner les acteurs sur un plan d?action partagé avec des objectifs clairs. Dans le domaine du maintien de la navigabilité et compte tenu de l?activité soutenue des aéronefs en service, de nombreuses informations doivent être échangées entre acteurs en temps réel et la capacité à partager les informations est un enjeu majeur. Du fait de l?existence de logiciels de suivi (maintenance information system) propre à chaque organisme, ces échanges d?information se font sur des supports de type courriels, appels téléphoniques et ou fichiers Excel qui se confrontent à des besoins de mise à jour permanents, et sont sujets à des risques d?erreur, de perte de données et de mauvaise compréhension de la situation. Un effort de rationalisation de ces échanges sur des supports mobiles (smartphones, tablettes) et transverses peut simplifier, clarifier et prioriser les attendus et contraintes des acteurs et contribue à agir sur un mode préventif et non plus réactif. 4.4. Les outils de partage d?information en temps réel So ur ce h tt p s: // w w w .a ir ex p er t. n et / Figure 25 : rationalisation des échanges par un outil de partage d?informations mobile en temps réel. 54 55DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS PROGNOS® for Aircraft est une solution de mainte- nance prédictive lancée en 2015 dont l'objectif est d'éviter l'immobilisation d'un avion à la suite d'une défaillance à chaud, entraînant le non-départ du vol et l'hébergement en urgence des passagers, voire l'affrètement d'un nouvel appareil. Cette solution repose sur la collecte et l'analyse de données générées par les milliers de capteurs ins- tallés sur les systèmes de nos avions (gouvernes, réacteurs, systèmes d'airs/hydrauliques/électriques, cabine, etc.). Les données brutes transmises par l'avion sont col- lectées, décodées, traitées et analysées par l'application. Grâce à des algorithmes de Machine Learning qui détectent les signes avant-coureurs de défaillance d'un équipement, les centres de contrôle de maintenance reçoivent des alertes sur les com- posants défectueux et peuvent ainsi anticiper les opérations de réparation et les effectuer, ni trop tôt, ni trop tard. L?idée de départ est que toute non-linéarité des signaux peut être interprétée comme une panne à venir. Avec plus de huit ans de retour d?expérience, les résultats sont positifs. La plus-value se retrouve aussi bien dans nos capacités de prédiction des pannes que dans la résolution des pannes complexes. En effet, sur les équipements où des tolérances tech- niques sont appliquées, l?usage de la donnée continue brute constitue ? avec le message de panne ? un atout décisif dans une résolution rapide des pannes. PROGNOS® n?a pu se construire que grâce à la force du collectif, ingénieurs et techniciens métier, data analystes, data scientistes, IT et management projet. Toutes ces compétences sont disponibles en interne chez AFKL. Enfin, la donnée est disponible aussi bien pour les mécaniciens avions que pour les techniciens dans les ateliers. Plus la donnée est partagée en interne, plus elle est valorisée. En réduisant le nombre d?interfaces pour le traite- ment des données, donc le risque de perte ou d?altération de l?information, ces perspectives devraient favoriser une approche intégrée de la sécurité et son efficacité. Pour rappel, seuls les documents constructeurs sont ceux qui prévalent dans le domaine de la sécurité de vols (MMEL) 4.5. Les apports de la predictive maintenance Figure 26 : exemple de déviation de tendance du paramètre RPM d?une Air Cycle Machine, conduisant à une surveillance et éventuellement à une dépose préventive. 56 DSAC 5. ANNEXES © V al en ti n Y V O N / D G A C 57SYMPOSIUM 2024 5. ANNEXES 1 - Les soft skills Les soft skills relèvent des compétences transver- sales. Ce sont des compétences qui peuvent être mobilisées dans n'importe quelle situation et dans n'importe quel cadre, peu importe le métier ou le secteur d'activité. Un commercial qui, par exemple, veut devenir professeur des écoles, ne se servira pas de sa maîtrise de tel outil informatique de vente dans son nouveau métier. Son savoir-faire acquis dans la vente ne lui sera d'aucune utilité pour deve- nir enseignant, mais son savoir-être en revanche, le sera : son sens de l'écoute, sa capacité à s'adapter ou encore son sens du relationnel. 2 - Les hard skills Les hard skills font quant à elles référence aux com- pétences techniques acquises, au savoir-faire. Ce sont les compétences éprouvées par la pratique. Elles englobent par exemple des compétences apprises à l'école, des langues étrangères, la maîtrise d'outils et de logiciels ou encore un langage pro- grammatique. Exemple : la maîtrise du pack Office, la connaissance de techniques marketing, savoir coder en Python, etc. 5.1. Soft et Hard Skills C ré d it : TO D O S K IL LS ; Ex em p le : la p en sé e ; S o ur ce : h tt p s: // w w w .h el lo w o rk .c o m /f r- fr / m ed ia s/ so ft -s ki lls -d ef in it io n -c o n se ils -d ev el o p p er -v al o ri se r.h tm l Figure 26 : exemple de déviation de tendance du paramètre RPM d?une Air Cycle Machine, conduisant à une surveillance et éventuellement à une dépose préventive. © V al en ti n Y V O N / D G A C 58 59DSAC SYMPOSIUM 2024 5. ANNEXES 5.2. Glossaire AAL : Above Aerodrome Level ACAM : Aircraft Continuing Airworthiness Monitoring (suivi de gestion de navigabilité d'aéronef) APRS : Approbation pour remise en service EASA : Agence de l'Union européenne pour la sécurité aérienne AG : Aviation Générale AMM : Aircraft Maintenance Manual (manuel d?entretien de l?aéronef) AMOS : solution logicielle de maintenance, réparation et révision AOC : Air Operator Certificate (certificat de transporteur aérien) AOG : Aircraft On Ground (aéronef immobilisé) APRS : Approbation pour remise en service ATL : Aircraft Technical Log System (journal technique du système de l'aéronef) ATO : Approved Training Organisation (organisme de formation agréé) AVI : Automated Visual Inspection BEA : Bureau d'enquêtes et d'analyses CAMO : Continuing Airworthiness Management Organisation (organisme de gestion du maintien de la navigabilité) CAO : Combined Airworthiness Organisation (organisme combiné de maintien de navigabilité) CDL : Configuration Deviation List (liste de déviation de configuration) CLB : Cabin Log Book (journal de bord cabine) CRM : Compte rendu matériel CRS : Certificate of Release to Service (certificat de remise en service) CTA : Certificat de transporteur aérien DCS : Direction du contrôle de la sécurité (ex-SFACT) DGAC : Direction générale de l?aviation civile DOA : Design Organisations Approvals DSAC : Direction de la sécurité de l?aviation civile DSAC/NO : Direction navigabilité et opérations de la Direction de la sécurité de l?aviation civile DSNA : Direction des services de la navigation aérienne EPAS : European Plan for Aviation Safety (plan européen pour la sécurité aérienne) ETSO : European Technical Standard Order FRMS : Fatigue Risk Management System (système de gestion du risque de fatigue) FSTD : Flight Simulation Training Device (dispositif d'entraînement à la simulation de vol) ICA : Instructions for Continued Airworthiness (instructions pour le maintien de la navigabilité) IIDQPH : Investissement incorporel en développement qualitatif du potentiel humain ISEOR : Institut de socio-économie des entreprises et des organisations JPM : Joint Procedure Manual (manuel de procédures conjointes) M.B.303 - M. BL 303 : Inspection ciblée d?aéronefs MCC : Maintenance Control Center (centre de contrôle de la maintenance) MEL : Minimum Equipment List (liste minimale d'équipements) MMEL : Master Minimum Equipment List (liste minimale d'équipement de référence) MPD : Maintenance Planning Document (document de planification de l?entretien) MRO: Maintenance Repair Organization (organisation de réparation de maintenance) NITS: Nature-Intention- Temporalité-Spécificité OCC : Operations Control Center (centre de contrôle des opérations) OEM : Original Equipment Manufacturer (fabricant d?équipement d?origine) OPR : Operational Readiness (préparation opérationnelle) OPS : Opérations OSAC : Organisme pour la sécurité de l?aviation civile PART-21 G : Réglementation européenne pour la production aéronautique PART-21 J : Réglementation européenne pour la conception aéronautique PART-145 : Réglementation européenne pour la maintenance aéronautique PART-147 : Réglementation européenne pour la formation à la maintenance aéronautique PDCA : Plan-Do-Check-Act PEN : Personnel d?examen de navigabilité PNC : Personnel navigant commercial PNT : Personnel navigant technique REX : Retour d?expérience RPM : Revolution per minute RPS : Risques psychosociaux SANA : Safety Assessment of National Aircraft (évaluation de la sécurité des aéronefs nationaux) SACA : Safety Assessment of Community Aircraft (évaluation de la sécurité des aéronefs communautaires) SAFA : Safety Assessment of Foreign Aircraft (évaluation de la sécurité des aéronefs étrangers) SFACT : Service de la formation aéronautique et du contrôle technique SIOFHIS : Systèmes d?informations opérationnelles et fonctionnelles humainement intégrées et stimulantes SMS : Safety Management System (système de gestion de la sécurité) TC : Type Certificate (certificat de type) TCH : Type Certificate Holder (détenteur de certificat de type) TLB : Technical Log Book (journal de bord technique) TPP : Transport public de passagers SG : Système de gestion SRM : Structural Repair Manual (manuel de réparation de structure) STC : Supplemental Type Certificate (certificat supplémentaire de type) STCH : Supplemental Type Certificate Holder (détenteur d?un certificat de type supplémentaire) 58 59DSAC SYMPOSIUM 2024 Philippe Auradé - DSAC Frédéric Bérard - OSAC Raphaëlle Bonvous - Safran Helicopter Engines Alain Bouteille - Observatoire de la culture juste Kevin Cadd - Keepflying Arnaud Calonnec - OSAC Hugues Carrière - OSAC Tristan Charpentier - Crystal Aero Solutions Stéphane Corcos - DSAC Blandine Denat - Safran Helicopter Engines Jean-François Deru - Air France Industries Élisa Dubois - easyJet Clément Dufix ? DSAC François-Xavier Dulac - DSAC Isabelle Échinard - Apave Aeroservices Didier Fortuny ? Air France Industries Laurent Goudeseune - Apave Aeroservices Florian Granjon - OSAC Sophie Guidici - Airbus Helicopters Quentin Guiet - DSAC Andy Hakes - Air eXpert Bruno Heinrich - Air France Christophe Houry - DSAC Rhizlane Ismaili - CRAM Aero Repair Marc Joubert - Aero expert Aidan Kearney - easyJet Lucas Lempereur de Saint-Pierre - Apave Aeroservices Thibaut Liblin - OSAC Anne Loubet - OSAC Xavier Malavergne - CRMA Aero repair Yoni Malka - DSAC Claude Mas - DSAC Nunzia Mattei - Air Corsica Fanny Maunand - OSAC Éric Naveau - OSAC David Nouvel - BEA Ivan Pastorelli - Safety Science Hervé Pierret - Air Corsica Yann Poudoulec - CMA CGM Air Cargo Amandine Pouvesle - CRMA Aero repair Fabrice Pradon - Clyde & Co LLP Yann Quéré - OSAC Jean-Philippe Renaud - Apave Aeroservices Thibaut Richard - Sabena Technics Hervé Roué - DSAC Benjamin Roustant - Sabena Technics Jérôme Sandrone - Thrustflight Henri Savall - ISEOR Pascale Serra - Air Corsica Charles-Henry Strauss - Groupe Dubreuil Aéro Camille Suardi - OSAC Richard Thummel - DSAC Laurent Vallier - Air Formation André Vernay - DSAC Éric Videau - DSAC Mickael Villermet - AMES Audrey Villermin - Safran Ventilation System Arnd Von-Fabeck - Airbus Helicopters Ghislain Zaluski - OSAC Véronique Zardet - ISEOR Virginie Zibull - Bovis 5. ANNEXES 5.3. Contributeurs 60 61DSAC SYMPOSIUM 2024 5. ANNEXES 5.4. Figures et illustrations Figure 1 : Acteurs externes à l?exploitant Figure 2 : Exemple de relations bijectives Figure 3 : Exemple d?analyse de cause possible d?exploitation d?un aéronef non conforme sur la menace ?ICA complexe? Figure 4 : Exemple d?analyse de cause possible d?exploitation d?un aéronef non conforme sur la menace ?Déficit de transcription de défaut au CRM? Figure 5 : Etapes de l?analyse d?évènements Figure 6 : Répartition par états des inspections SAFA/SACA en 2023 Figure 7 : Inspection SAFA/SACA en France en 2023, écarts de catégorie 3 les plus relevés. Figure 8 : Cache d?entrée d?air de radiateur d?huile trouvé manquant à l?arrivée du vol Figure 9 : Blocker door de reverse endommagé (partie manquante) Figure 10 : Crique sur un panneau de belly fairing Figure 11 : Fuite de liquide hydraulique sur un piston de bloc de frein Figure 12 : Section de sentier photoluminescent défectueux Figure 13 : Siège PNC ne se rétractant pas automatiquement Figure 14 : Panneau de décompression endommagé/ déformé Figure 15 : Capitonnage de soute endommagé Figure 16 : Extrait du "OPR Manual" d'easyJet sur le concept « RAPID » Figure 17: Captures d?écran de la « solution sur mesure » en cours de développement chez easyJet Figure 18 : Captures d?écran de la « solution sur mesure » en cours de développement chez easyJet Figure 19 : Répartition des notifications par organismes sur la période 2020-2024 Figure 20 : Courbe du changement Figure 21 : Exemple de scenario de communication selon le NITS (Source Air for-mation) Figure 22 : Roue de Deming Figure 23 : Inspection de fuselage par drone Figure 24 : Potentiel de productivité accessible avec un développement de solutions IA Figure 25 : Rationalisation des échanges par un outil de partage d?informations mobile en temps réel Figure 26 : Exemple de déviation de tendance du paramètre RPM d?une Air Cycle Machine, conduisant à une surveillance et éventuellement à une dépose préventive 60 61DSAC SYMPOSIUM 2024 Ce livret est établi dans le cadre du symposium sécurité de la DSAC du 5 décembre 2024. Les informations contenues dans ce livret : ? Ne sont pas nécessairement complètes, exhaustives, exactes ou à jour ; ? Renvoient parfois à des sites extérieurs sur lesquels l?auteur n'a aucun contrôle et pour lesquels il décline toute responsabilité ; ? Ne sauraient remplacer une interprétation officielle ou des changements de réglemen-tation ; ? Ne constituent pas un avis juridique ; L?utilisation de tout ou partie de ce livret pour démontrer une quelconque conformité à un règlement n?est pas acceptable. Les informations contenues dans ce livret ne sauraient se substituer aux réglementations applicables. 62 DSAC 63SYMPOSIUM 2024 © P h ili p p e St ro p p a / St ud io P o n s p o ur G ro up e A D P Direction de la sécurité de l?aviation civile 50, rue Henry Farman 75720 Paris cedex 15 Téléphone : 01 58 09 43 21 www.ecologie.gouv.fr BANKABLE SAFETY SAFETY SCIENCES INVALIDE) (ATTENTION: OPTION l?adhésion devient plus volontaire et spontanée. 3. Pour soutenir l'appropriation de la méthode NITS, un accompagnement sur mesure a été mis en place. Cette étape a inclus des témoignages de contrôleurs aériens et des ateliers pratiques. Ces derniers se sont 4.1. Méthode NITS (Nature-Intention- Temporalité-Spécificité) à Safran Helicopter Engines ? La patience au coeur d?une transformation 4. LES OUTILS Figure 20 : courbe du changement. DÉPART Effet d'annonce Information REMISE EN QUESTION Peur/incertitude : va-t-on y arriver ? Quelle va être la valeur ajoutée? POINT DE BASCULE Mise en pratique progressive Déclic - Acceptation REMOBILISATION Mise en pratique avancée, promotion des succès ? Rassurement ENGAGEMENT, APPROPRIATION COMPLÈTE Bravo ! EFFORTS SUCCÈS 1 2 3 4 5 INFORMER GUIDER RECONNAÎTRE ENCOURAGER 50 51DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS avérés très convaincants, aidant les participants à saisir la simplicité, la pertinence et l?applicabilité de la méthode. 4. Ensuite, une campagne de promotion a été mise en oeuvre, avec des supports variés pour susciter l'in- térêt, mettant en avant les succès obtenus, dont un tutoriel disponible sur l?intranet de l?entreprise. 5. Pour finir, l?embarquement est considéré réussi lorsque des salariés deviennent des ambassadeurs, en partageant leurs expériences positives, et en recom- mandant la méthode à leurs collègues. La méthode NITS par son caractère simple et l?inté- gration d?une conformation de bonne prise en compte permet par exemple dans le cadre du passage de consignes entre 2 équipes de techniciens d?améliorer le dialogue, la prise en compte des priorités et du statut des actions débutées. En conclusion, les efforts se poursuivent pour garantir une intégration harmonieuse, fluide et efficace de la méthode NITS* afin qu?elle devienne naturellement portée par les salariés eux-mêmes. L?appropriation de compétences non-techniques ou soft-skills, peut s?as- similer à un changement culturel qui peut prendre des années. Patience et persévérance sont deux qualités essentielles pour réussir une transformation. Figure 21 : exemple de scenario de communication selon le NITS (Source Air formation). CAS N°1 NITS Vous devez, pour une visite client, vous assurer de la bonne récupération d'un groupe par un chauffeur de bus. Vous devez lui communiquer les informations nécessaires. Le groupe est à récupérer au The Lodge Hôtel, 1180 Av du 11 Novembre, 40440 Ondres. Il est constitué de 43 personnes, plus 2 accompagnateurs. L'heure de rendez-vous a été fixée à 08h00, pour un départ à 08h15 au plus tard. Le groupe n'a pas fait preuve de beaucoup de discipline jusqu'à présent, accumulant les retards et les absences. Il est impératif de respecter les horaires pour cette visite. Il y a, dans le groupe, une personne à mobilité réduite. Le véhicule devra être compatible pour le transport. Nature : - Un bus doit transporter un groupe de 45 personnes. Intention : - Le groupe est à récupérer au The Lodge Hôtel, 1180 Av. du 11 Novembre, 40440 Ondres. Temporalité : - L?heure du rendez-vous est à 08h00 pour un départ à 08h15 au plus tard. Spécificité : - Il est impératif de respecter les horaires. - Il y a une personne à mobilité réduite. Le véhicule doit être compatible. CAS N°2 NITS Lors du décollage d'un avion, l'équipage a dû faire face à un dysfonctionnement du train d'atterrissage après le décollage. Les pilotes ont alors informé la tour de contrôle de ce qui se passait et de leur nouvelle option : retourner à l'aéroport pour effectuer un atterrissage d'urgence. À ce moment précis, l'avion est lourd car rempli de carburant et transporte 146 passagers ainsi que 6 membres d'équipage. Nature : - Tour de contrôle, nous avons un dysfonctionnement du train d?atterrissage. Intention : - Nous retournons à l?aéroport pour un atterrissage d?urgence. Temporalité : L?approche est prévue dans 10 min. Spécificités : - L?avion est lourd et rempli de carburant. - Nous transportons 146 passagers et 6 membres d?équipage. 50 51DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS Les relations contractuelles entre acteurs du maintien de navigabilité sont souvent détaillées dans des docu- ments décrivant les interactions de type Joint Procédure Manual (JPM). Il est important que ces documents soient rédigés de manière collaborative entre les parties, et revus régu- lièrement pour s?assurer de la permanence dans le temps de leur adaptation aux usages et aux évolutions des organisations ou de leur agrément. Ils peuvent traiter des difficultés/menaces aux interfaces en prévoyant les moyens de mitigation que les parties s?engagent à mettre en oeuvre. Aussi, une revue des JPM à travers le prisme de la roue de Deming peut contribuer à une vision globale de l?ensemble des interfaces en jeu dans la relation contractuelle, notamment en s?attachant à décrire pour chaque étape Plan, Do, Check, Act les besoins de coordination, les contributions et engagements à faire de chaque partie. 4.2. Méthode PDCA (Plan ? Do ? Check ? Act) pour améliorer la performance collective Figure 22 : roue de Deming. PENTE DU PROGRÈS PLAN ACT DO CHECK Mise en oeuvre Ava nce m en t d u Pla n d 'A ct io n Att ei nte des o bje ct ifs OUI NON RÉSULTATS Tableau de Bord/ Indicateurs Réagir/Ajuster : Actions correctives si nécessaires OBJECTIFS cohérents avec la stratégie Qui? / Quoi ? Quand ? / Comment ? Valider Rechercher des causes Cap ita lis er Gén ér al ise r D ia gn os tic Ét at d es li eu x Objectif Plans d'actions 52 53DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS La mise en oeuvre de nouvelles technologies incluant l?in- telligence artificielle peut être un moyen d?améliorer la qualité des informations é changées ainsi que de réduire les erreurs. De nombreuses solutions voient le jour : ? Inspections robotisées (drones / scanners) qui per- mettent d?automatiser les inspections de types General Visual inspections (GVI) et de numériser les défauts sans prise de cotes manuelle. Ceci apporte une réduction du temps de travail et une meilleure précision des don- nées de maintenance, notamment pour les documents de type Dent and Buckle charts. ? Des interfaces Tchat bot sont expérimentées dans le cadre du développement des capacités de l?IA géné- rative ; chez Air France Industries, CHARLIE, un outil à destination des équipes maintenance de la compagnie, permet de rechercher au sein de la documentation de la compagnie et des constructeurs la référence des pièces d?un avion (part numbers). Cet outil en phase de Proof Of Concept permettra de gagner un temps pré- cieux lors de la réparation ou du remplacement de pièces. Des interfaces de ce type, appliqués au domaine de la gestion des enregistrements de maintenance per- mettront aussi des recherches rapides et ciblées dans les historiques de maintenance des aéronefs. ? Enfin, dans un contexte de tension du marché du travail et de croissance du transport aérien, les outils d?intel- ligence artificielle sont une source d?augmentation de productivité qui peut libérer du temps pour un meilleur focus des collaborateurs sur les tâches à forte valeur ajoutée. 4.3. Les apports de l?intelligence artificielle Figure 23 : inspection de fuselage par drone. © M ai n b la d es A ir cr af t In sp ec ti o n s D em o 52 53DSAC SYMPOSIUM 2024 Sources : McKinsey & Company ?The generative AI opportunity in aircraft maintenance? Airways Publishing. ?Six ways to use AI in aircraft maintenance? Air France https://corporate.airfrance.com/fr/actualites/comment-air-france-utilise-lintelligence-artificielle-ia-pour-optimiser-ses-activites-et# Figure 24 : potentiel de productivité accessible avec un développement de solutions IA. 4. LES OUTILS 54 55DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS Une communication directe et à jour contribue à aligner les acteurs sur un plan d?action partagé avec des objectifs clairs. Dans le domaine du maintien de la navigabilité et compte tenu de l?activité soutenue des aéronefs en service, de nombreuses informations doivent être échangées entre acteurs en temps réel et la capacité à partager les informations est un enjeu majeur. Du fait de l?existence de logiciels de suivi (maintenance information system) propre à chaque organisme, ces échanges d?information se font sur des supports de type courriels, appels téléphoniques et ou fichiers Excel qui se confrontent à des besoins de mise à jour permanents, et sont sujets à des risques d?erreur, de perte de données et de mauvaise compréhension de la situation. Un effort de rationalisation de ces échanges sur des supports mobiles (smartphones, tablettes) et transverses peut simplifier, clarifier et prioriser les attendus et contraintes des acteurs et contribue à agir sur un mode préventif et non plus réactif. 4.4. Les outils de partage d?information en temps réel So ur ce h tt p s: // w w w .a ir ex p er t. n et / Figure 25 : rationalisation des échanges par un outil de partage d?informations mobile en temps réel. 54 55DSAC SYMPOSIUM 2024 4. LES OUTILS PROGNOS® for Aircraft est une solution de mainte- nance prédictive lancée en 2015 dont l'objectif est d'éviter l'immobilisation d'un avion à la suite d'une défaillance à chaud, entraînant le non-départ du vol et l'hébergement en urgence des passagers, voire l'affrètement d'un nouvel appareil. Cette solution repose sur la collecte et l'analyse de données générées par les milliers de capteurs ins- tallés sur les systèmes de nos avions (gouvernes, réacteurs, systèmes d'airs/hydrauliques/électriques, cabine, etc.). Les données brutes transmises par l'avion sont col- lectées, décodées, traitées et analysées par l'application. Grâce à des algorithmes de Machine Learning qui détectent les signes avant-coureurs de défaillance d'un équipement, les centres de contrôle de maintenance reçoivent des alertes sur les com- posants défectueux et peuvent ainsi anticiper les opérations de réparation et les effectuer, ni trop tôt, ni trop tard. L?idée de départ est que toute non-linéarité des signaux peut être interprétée comme une panne à venir. Avec plus de huit ans de retour d?expérience, les résultats sont positifs. La plus-value se retrouve aussi bien dans nos capacités de prédiction des pannes que dans la résolution des pannes complexes. En effet, sur les équipements où des tolérances tech- niques sont appliquées, l?usage de la donnée continue brute constitue ? avec le message de panne ? un atout décisif dans une résolution rapide des pannes. PROGNOS® n?a pu se construire que grâce à la force du collectif, ingénieurs et techniciens métier, data analystes, data scientistes, IT et management projet. Toutes ces compétences sont disponibles en interne chez AFKL. Enfin, la donnée est disponible aussi bien pour les mécaniciens avions que pour les techniciens dans les ateliers. Plus la donnée est partagée en interne, plus elle est valorisée. En réduisant le nombre d?interfaces pour le traite- ment des données, donc le risque de perte ou d?altération de l?information, ces perspectives devraient favoriser une approche intégrée de la sécurité et son efficacité. Pour rappel, seuls les documents constructeurs sont ceux qui prévalent dans le domaine de la sécurité de vols (MMEL) 4.5. Les apports de la predictive maintenance Figure 26 : exemple de déviation de tendance du paramètre RPM d?une Air Cycle Machine, conduisant à une surveillance et éventuellement à une dépose préventive. 56 DSAC 5. ANNEXES © V al en ti n Y V O N / D G A C 57SYMPOSIUM 2024 5. ANNEXES 1 - Les soft skills Les soft skills relèvent des compétences transver- sales. Ce sont des compétences qui peuvent être mobilisées dans n'importe quelle situation et dans n'importe quel cadre, peu importe le métier ou le secteur d'activité. Un commercial qui, par exemple, veut devenir professeur des écoles, ne se servira pas de sa maîtrise de tel outil informatique de vente dans son nouveau métier. Son savoir-faire acquis dans la vente ne lui sera d'aucune utilité pour deve- nir enseignant, mais son savoir-être en revanche, le sera : son sens de l'écoute, sa capacité à s'adapter ou encore son sens du relationnel. 2 - Les hard skills Les hard skills font quant à elles référence aux com- pétences techniques acquises, au savoir-faire. Ce sont les compétences éprouvées par la pratique. Elles englobent par exemple des compétences apprises à l'école, des langues étrangères, la maîtrise d'outils et de logiciels ou encore un langage pro- grammatique. Exemple : la maîtrise du pack Office, la connaissance de techniques marketing, savoir coder en Python, etc. 5.1. Soft et Hard Skills C ré d it : TO D O S K IL LS ; Ex em p le : la p en sé e ; S o ur ce : h tt p s: // w w w .h el lo w o rk .c o m /f r- fr / m ed ia s/ so ft -s ki lls -d ef in it io n -c o n se ils -d ev el o p p er -v al o ri se r.h tm l Figure 26 : exemple de déviation de tendance du paramètre RPM d?une Air Cycle Machine, conduisant à une surveillance et éventuellement à une dépose préventive. © V al en ti n Y V O N / D G A C 58 59DSAC SYMPOSIUM 2024 5. ANNEXES 5.2. Glossaire AAL : Above Aerodrome Level ACAM : Aircraft Continuing Airworthiness Monitoring (suivi de gestion de navigabilité d'aéronef) APRS : Approbation pour remise en service EASA : Agence de l'Union européenne pour la sécurité aérienne AG : Aviation Générale AMM : Aircraft Maintenance Manual (manuel d?entretien de l?aéronef) AMOS : solution logicielle de maintenance, réparation et révision AOC : Air Operator Certificate (certificat de transporteur aérien) AOG : Aircraft On Ground (aéronef immobilisé) APRS : Approbation pour remise en service ATL : Aircraft Technical Log System (journal technique du système de l'aéronef) ATO : Approved Training Organisation (organisme de formation agréé) AVI : Automated Visual Inspection BEA : Bureau d'enquêtes et d'analyses CAMO : Continuing Airworthiness Management Organisation (organisme de gestion du maintien de la navigabilité) CAO : Combined Airworthiness Organisation (organisme combiné de maintien de navigabilité) CDL : Configuration Deviation List (liste de déviation de configuration) CLB : Cabin Log Book (journal de bord cabine) CRM : Compte rendu matériel CRS : Certificate of Release to Service (certificat de remise en service) CTA : Certificat de transporteur aérien DCS : Direction du contrôle de la sécurité (ex-SFACT) DGAC : Direction générale de l?aviation civile DOA : Design Organisations Approvals DSAC : Direction de la sécurité de l?aviation civile DSAC/NO : Direction navigabilité et opérations de la Direction de la sécurité de l?aviation civile DSNA : Direction des services de la navigation aérienne EPAS : European Plan for Aviation Safety (plan européen pour la sécurité aérienne) ETSO : European Technical Standard Order FRMS : Fatigue Risk Management System (système de gestion du risque de fatigue) FSTD : Flight Simulation Training Device (dispositif d'entraînement à la simulation de vol) ICA : Instructions for Continued Airworthiness (instructions pour le maintien de la navigabilité) IIDQPH : Investissement incorporel en développement qualitatif du potentiel humain ISEOR : Institut de socio-économie des entreprises et des organisations JPM : Joint Procedure Manual (manuel de procédures conjointes) M.B.303 - M. BL 303 : Inspection ciblée d?aéronefs MCC : Maintenance Control Center (centre de contrôle de la maintenance) MEL : Minimum Equipment List (liste minimale d'équipements) MMEL : Master Minimum Equipment List (liste minimale d'équipement de référence) MPD : Maintenance Planning Document (document de planification de l?entretien) MRO: Maintenance Repair Organization (organisation de réparation de maintenance) NITS: Nature-Intention- Temporalité-Spécificité OCC : Operations Control Center (centre de contrôle des opérations) OEM : Original Equipment Manufacturer (fabricant d?équipement d?origine) OPR : Operational Readiness (préparation opérationnelle) OPS : Opérations OSAC : Organisme pour la sécurité de l?aviation civile PART-21 G : Réglementation européenne pour la production aéronautique PART-21 J : Réglementation européenne pour la conception aéronautique PART-145 : Réglementation européenne pour la maintenance aéronautique PART-147 : Réglementation européenne pour la formation à la maintenance aéronautique PDCA : Plan-Do-Check-Act PEN : Personnel d?examen de navigabilité PNC : Personnel navigant commercial PNT : Personnel navigant technique REX : Retour d?expérience RPM : Revolution per minute RPS : Risques psychosociaux SANA : Safety Assessment of National Aircraft (évaluation de la sécurité des aéronefs nationaux) SACA : Safety Assessment of Community Aircraft (évaluation de la sécurité des aéronefs communautaires) SAFA : Safety Assessment of Foreign Aircraft (évaluation de la sécurité des aéronefs étrangers) SFACT : Service de la formation aéronautique et du contrôle technique SIOFHIS : Systèmes d?informations opérationnelles et fonctionnelles humainement intégrées et stimulantes SMS : Safety Management System (système de gestion de la sécurité) TC : Type Certificate (certificat de type) TCH : Type Certificate Holder (détenteur de certificat de type) TLB : Technical Log Book (journal de bord technique) TPP : Transport public de passagers SG : Système de gestion SRM : Structural Repair Manual (manuel de réparation de structure) STC : Supplemental Type Certificate (certificat supplémentaire de type) STCH : Supplemental Type Certificate Holder (détenteur d?un certificat de type supplémentaire) 58 59DSAC SYMPOSIUM 2024 Philippe Auradé - DSAC Frédéric Bérard - OSAC Raphaëlle Bonvous - Safran Helicopter Engines Alain Bouteille - Observatoire de la culture juste Kevin Cadd - Keepflying Arnaud Calonnec - OSAC Hugues Carrière - OSAC Tristan Charpentier - Crystal Aero Solutions Stéphane Corcos - DSAC Blandine Denat - Safran Helicopter Engines Jean-François Deru - Air France Industries Élisa Dubois - easyJet Clément Dufix ? DSAC François-Xavier Dulac - DSAC Isabelle Échinard - Apave Aeroservices Didier Fortuny ? Air France Industries Laurent Goudeseune - Apave Aeroservices Florian Granjon - OSAC Sophie Guidici - Airbus Helicopters Quentin Guiet - DSAC Andy Hakes - Air eXpert Bruno Heinrich - Air France Christophe Houry - DSAC Rhizlane Ismaili - CRAM Aero Repair Marc Joubert - Aero expert Aidan Kearney - easyJet Lucas Lempereur de Saint-Pierre - Apave Aeroservices Thibaut Liblin - OSAC Anne Loubet - OSAC Xavier Malavergne - CRMA Aero repair Yoni Malka - DSAC Claude Mas - DSAC Nunzia Mattei - Air Corsica Fanny Maunand - OSAC Éric Naveau - OSAC David Nouvel - BEA Ivan Pastorelli - Safety Science Hervé Pierret - Air Corsica Yann Poudoulec - CMA CGM Air Cargo Amandine Pouvesle - CRMA Aero repair Fabrice Pradon - Clyde & Co LLP Yann Quéré - OSAC Jean-Philippe Renaud - Apave Aeroservices Thibaut Richard - Sabena Technics Hervé Roué - DSAC Benjamin Roustant - Sabena Technics Jérôme Sandrone - Thrustflight Henri Savall - ISEOR Pascale Serra - Air Corsica Charles-Henry Strauss - Groupe Dubreuil Aéro Camille Suardi - OSAC Richard Thummel - DSAC Laurent Vallier - Air Formation André Vernay - DSAC Éric Videau - DSAC Mickael Villermet - AMES Audrey Villermin - Safran Ventilation System Arnd Von-Fabeck - Airbus Helicopters Ghislain Zaluski - OSAC Véronique Zardet - ISEOR Virginie Zibull - Bovis 5. ANNEXES 5.3. Contributeurs 60 61DSAC SYMPOSIUM 2024 5. ANNEXES 5.4. Figures et illustrations Figure 1 : Acteurs externes à l?exploitant Figure 2 : Exemple de relations bijectives Figure 3 : Exemple d?analyse de cause possible d?exploitation d?un aéronef non conforme sur la menace ?ICA complexe? Figure 4 : Exemple d?analyse de cause possible d?exploitation d?un aéronef non conforme sur la menace ?Déficit de transcription de défaut au CRM? Figure 5 : Etapes de l?analyse d?évènements Figure 6 : Répartition par états des inspections SAFA/SACA en 2023 Figure 7 : Inspection SAFA/SACA en France en 2023, écarts de catégorie 3 les plus relevés. Figure 8 : Cache d?entrée d?air de radiateur d?huile trouvé manquant à l?arrivée du vol Figure 9 : Blocker door de reverse endommagé (partie manquante) Figure 10 : Crique sur un panneau de belly fairing Figure 11 : Fuite de liquide hydraulique sur un piston de bloc de frein Figure 12 : Section de sentier photoluminescent défectueux Figure 13 : Siège PNC ne se rétractant pas automatiquement Figure 14 : Panneau de décompression endommagé/ déformé Figure 15 : Capitonnage de soute endommagé Figure 16 : Extrait du "OPR Manual" d'easyJet sur le concept « RAPID » Figure 17: Captures d?écran de la « solution sur mesure » en cours de développement chez easyJet Figure 18 : Captures d?écran de la « solution sur mesure » en cours de développement chez easyJet Figure 19 : Répartition des notifications par organismes sur la période 2020-2024 Figure 20 : Courbe du changement Figure 21 : Exemple de scenario de communication selon le NITS (Source Air for-mation) Figure 22 : Roue de Deming Figure 23 : Inspection de fuselage par drone Figure 24 : Potentiel de productivité accessible avec un développement de solutions IA Figure 25 : Rationalisation des échanges par un outil de partage d?informations mobile en temps réel Figure 26 : Exemple de déviation de tendance du paramètre RPM d?une Air Cycle Machine, conduisant à une surveillance et éventuellement à une dépose préventive 60 61DSAC SYMPOSIUM 2024 Ce livret est établi dans le cadre du symposium sécurité de la DSAC du 5 décembre 2024. Les informations contenues dans ce livret : ? Ne sont pas nécessairement complètes, exhaustives, exactes ou à jour ; ? Renvoient parfois à des sites extérieurs sur lesquels l?auteur n'a aucun contrôle et pour lesquels il décline toute responsabilité ; ? Ne sauraient remplacer une interprétation officielle ou des changements de réglemen-tation ; ? Ne constituent pas un avis juridique ; L?utilisation de tout ou partie de ce livret pour démontrer une quelconque conformité à un règlement n?est pas acceptable. Les informations contenues dans ce livret ne sauraient se substituer aux réglementations applicables. 62 DSAC 63SYMPOSIUM 2024 © P h ili p p e St ro p p a / St ud io P o n s p o ur G ro up e A D P Direction de la sécurité de l?aviation civile 50, rue Henry Farman 75720 Paris cedex 15 Téléphone : 01 58 09 43 21 www.ecologie.gouv.fr BANKABLE SAFETY SAFETY SCIENCES INVALIDE)