Rapport, analyse et transmission d'événements sûreté
Auteur moral
France. Direction générale de l'aviation civile
;France. Ministère des transports
Auteur secondaire
Résumé
<span style="color: rgb(17, 17, 17); font-family: -apple-system, Roboto, SegoeUI, "Segoe UI", "Helvetica Neue", Helvetica, "Microsoft YaHei", "Meiryo UI", Meiryo, "Arial Unicode MS", sans-serif; font-size: 14px; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: left; text-indent: 0px; text-transform: none; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; background-color: rgb(243, 243, 243); text-decoration-thickness: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial; display: inline !important; float: none;">Ce document explique le système de rapport et d'analyse des événements de sûreté aérienne en France. Il vise à identifier les vulnérabilités, évaluer les risques, et améliorer la sûreté de l'aviation civile. Il décrit les obligations des opérateurs et sous-traitants, les types d'événements à rapporter, et les procédures de transmission des informations à l'Autorité compétente.</span>
Descripteur Urbamet
sécurité
Descripteur écoplanete
Thème
Transports
Texte intégral
Version du 05/04/2024
RAPPORT, ANALYSE
ET TRANSMISSION
D?ÉVÈNEMENTS SÛRETÉ
1
AVERTISSEMENT
Ce document a été établi pour permettre aux opérateurs qui réalisent
des tâches de sûreté aérienne de se familiariser avec le dispositif de
rapport et de traitement des évènements intéressant la sûreté. Il en
décrit les grands principes et les points clés.
Document pédagogique, il ne se substitue pas à la réglementation.
La transmission à l?Autorité1 de rapports relatifs à des évènements
intéressant la sûreté, dont il est question ici, ne remplace pas la
nécessité d?informer sans délai les services de l?État territorialement
compétents afin de permettre leur pleine réactivité lorsque l?évène-
ment le nécessite.
Il ne s?agit pas non plus :
? De l?identification ou l?évaluation de menaces
? D?un dispositif de gestion de crise
? De doublonner la surveillance
? D?un outil destiné à sanctionner
1 Par « Autorité », il faut entendre l?Autorité en charge de votre surveillance dans le do-
maine de la sûreté : DSAC échelon central, DSAC IR locale, SEAC, DAC NC
1
2
AVANT-PROPOS
Dans le domaine aéronautique, le rapport
des évènements de sécurité par les acteurs
de première ligne et leur utilisation, que ce soit
par les opérateurs ou l?Autorité, permet de mieux
connaître les risques et est à la source de grands progrès du
niveau de sécurité.
Le contexte de la sûreté aérienne est différent, les régle-
mentations applicables et les acteurs impliqués ne sont pas
strictement les mêmes. Pour autant, la DGAC a souhaité
mettre en place un système de recueil et d?analyse des évè-
nements intéressant la sûreté afin de mieux identifier les
porosités des barrières existantes pour contribuer à l?amé-
lioration continue de la sûreté de l?aviation civile.
L?objectif de cette plaquette est de promouvoir la mise en
oeuvre d?un recueil des informations sur les évènements de
sûreté structuré et harmonisé, qui facilitera :
? l?identification des vulnérabilités du système de sûreté
de l?aviation civile ;
? l?évaluation des risques et les décisions d?actions
d?amélioration ;
? une surveillance des tendances en matière de sûreté
aérienne ;
? une analyse des causes profondes et des facteurs de
causalité et contributifs des évènements de sûreté.
Cette démarche, lancée en coopération entre les opéra-
teurs et les services de l?Etat, repose en grande partie sur
votre volonté et sur notre capacité à tous à avoir une ap-
proche positive de la sûreté, telle que recommandée par
l?OACI, et à appréhender la sûreté comme une valeur à part
entière de l?aéronautique. Je suis, pour ma part, avec mes
équipes, persuadé des bénéfices que nous pouvons collec-
tivement en retirer et vous encourage vivement à y contri-
buer.
Patrick Cipriani
Directeur de la sécurité de l?aviation civile
2
3
Les exigences en matière de comptes
rendus d?évènements, d?incidents
ou d?accidents dans le domaine de
l?aviation civile sont définies par les
textes suivants :
- Dans le domaine spécifique de la
sûreté, au niveau français, l?article B-3
de l?annexe de l?arrêté du 8 décembre
2023 modifiant l?arrêté du 11 sep-
tembre 2013 relatif aux mesures de
sûreté de l?aviation civile, article B-3
III, impose aux opérateurs effectuant
des tâches de sûreté :
? d?avoir des mécanismes internes de
rapport et d?analyse d?évènements in-
téressant la sûreté,
? sur la base de cette analyse, de dé-
terminer les mesures qui doivent, le cas
échéant, être adoptées pour améliorer
la sûreté,
? et de rapporter, dans des délais rai-
sonnables, à l?Autorité les évènements
intéressant la sûreté, leur analyse et les
mesures d?amélioration adoptées.
Il impose également aux sous-trai-
tants de transmettre les informations
sur les évènements sûreté à leur don-
neur d?ordre.
- En parallèle, le Règlement (UE)
n°376/2014 concernant les comptes
rendus, l?analyse et le suivi d?évè-
nements dans l?aviation civile, bien
connu des opérateurs qui ont des
tâches de sécurité, s?applique en
partie dans le domaine de la sûreté
mais ne couvre pas l?ensemble des
opérateurs concernés par la sûreté ni
l?ensemble des types d?évènements
qu?on y rencontre. Le Règlement
d?exécution (UE) n°2015/1018 du
29 juin 2015 établit une liste d?évè-
nements dans l?aviation civile devant
être obligatoirement notifiés, parmi
lesquels figurent notamment :
? pour ce qui concerne les opérations
aériennes, les alertes à la bombe ou dé-
tournements, la découverte d?un pas-
sager clandestin, la difficulté à contrô-
ler des passagers en état d?ébriété,
violents ou indisciplinés,
? les évènements sûreté liés aux aé-
rodromes et aux services au sol (par
exemple intrusion, sabotage, alerte à
la bombe),
? le non-respect de la réconciliation
entre bagages et passagers.
Les opérateurs concernés, principale-
ment les ETA (compagnies aériennes),
les EAe (Exploitants d?aérodromes)
et les assistants en escale peuvent
consulter la plaquette DSAC consa-
crée à l?application du Règlement
(UE) n°376/2014. (https://www.ecolo-
gie.gouv.fr/sites/default/files/guide_
notifier_incident_0.pdf)
La DGAC, en réponse à la demande des opérateurs, a organisé les modalités de
transmission des évènements sûreté ? décrites dans cette plaquette ? de façon
à vous permettre d?être conformes à ces deux règlements le cas échéant.
RÉGLEMENTATION APPLICABLE :
QUI DOIT RAPPORTER QUOI ?
https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/guide_notifier_incident_0.pdf
https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/guide_notifier_incident_0.pdf
https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/guide_notifier_incident_0.pdf
https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/guide_notifier_incident_0.pdf
https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/guide_notifier_incident_0.pdf
https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/guide_notifier_incident_0.pdf
4
QU?EST-CE QU?UN ÉVÈNEMENT
INTÉRESSANT LA SÛRETÉ ?
Bon sens et pragmatisme !
Transmettez ce qui vous semble
pertinent pour identifier des vul-
nérabilités, mais pas ce qui relève
d?un fonctionnement normal des
mesures de sûreté.
Dans le doute : transmettez !
Il s?agit de la mise en évidence, soit du
fait de la survenance d?un incident, soit
grâce à une observation faite par une
partie prenante, d?une vulnérabilité de
la protection de l?aviation civile contre
les actes d?intervention illicite.
Afin de vous permettre d?identifier sim-
plement les évènements intéressant la
sûreté que vous pouvez demander à
vos personnels de signaler, la DSAC, en
coopération avec les opérateurs, a éta-
bli une liste type d?évènements classés
par environnement de sûreté. Elle com-
porte également des exemples, à titre
d?illustration et sans caractère exhaus-
tif ni obligatoire.
Cette liste figure en fin de plaquette.
Il convient de noter que l?application
d?une procédure de sûreté ne constitue
pas systématiquement un évènement à
rapporter. Ainsi, par exemple, l?Autori-
té n?estime pas nécessaire de recevoir
tous les rapports de découverte d?ar-
ticles prohibés au poste d?inspection
filtrage. En revanche, la découverte
d?armes, d?explosifs et d?articles inhabi-
tuels/nouveaux ainsi que les cas de ten-
tatives de dissimulation devraient faire
l?objet d?un rapport à la DSAC. Dans
vos procédures internes ou avec vos
sous-traitants, vous pouvez toutefois
être plus exigeants en demandant une
remontée systématique.
L?Autorité n?estime pas non plus né-
cessaire de recevoir tous les rapports
de pannes d?équipements de sûreté,
seules les pannes ayant un impact opé-
rationnel majeur devraient faire l?objet
d?une transmission.
5
Rapport interne : Il est important que
les personnels portent à votre connais-
sance les évènements sûreté, cela vous
permettra d?avoir une bonne vision des
dysfonctionnements ou des risques de
votre organisation. Par ailleurs, contrai-
rement à l?Autorité, vous disposez des
éléments factuels permettant d?analy-
ser un évènement. Dans ce cadre, une
transmission directe des évènements
par les agents à l?Autorité n?est pas re-
commandée, même si elle est possible.
Quelles informations demander aux
agents de première ligne ?
Il est préférable de ne demander aux
agents de première ligne que les infor-
mations qui sont strictement indispen-
sables à la compréhension d?un évè-
nement. Une liste longue et complexe
serait de nature à les décourager. Dans
le tableau page suivante figurent les in-
formations minimales à transmettre en
interne et à l?Autorité, parmi lesquelles
celles à demander aux agents de pre-
mière ligne figurent en orange.
Afin de faciliter la transmission de rap-
ports par les agents, la mise en place de
formulaires simples, facilement acces-
sibles et adaptés à votre organisation,
est encouragée, que ce soit en format
papier ou électronique.
Encouragez vos agents à la remontée
de ces évènements, la sûreté devant
être l?affaire de tous !
COMMENT RAPPORTER
UN ÉVÈNEMENT ?
Attention, il est néanmoins néces-
saire en fonction de l?évènement
et de sa gravité d?en informer im-
médiatement les services de l?Etat
(exemple : tentative ou intrusion
en PCZSAR).
Sous-traitance :
La sous-traitance est largement
développée dans le domaine de la
sûreté. Vos sous-traitants doivent
vous informer des évènements de
sûreté concernant les tâches de
sûreté qu?ils effectuent à votre
demande. Selon leur nature, et en
fonction des obligations réglemen-
taires, ils peuvent également devoir
les rapporter directement à l?Auto-
rité. C?est le cas en particulier des
assistants en escale qui, au titre du
règlement 376/2014, sont tenus de
transmettre les évènements rela-
tifs à la sûreté aéroportuaire.
Le parcours d?un évènement commence chez vous !
6
Information Remarques
Numéro de dossier Souvent généré automatiquement
Titre
Renseigné par l?agent qui rapporteDate locale/ Heure locale
Exposé/résumé
Opérateur (qui emploie
la personne qui rapporte
l?évènement)
Peut être pré-
renseigné par
la majorité des
opérateurs
(EAe, assistants
en escale, FHa,
AHa, OCP?)
Sinon à renseigner
par l?agent qui
rapporte (en
particulier par
les personnels
navigants qui
rapportent un
évènement vécu à
l?étranger ou en vol)
Etat d?occurrence (Etat où
l?évènement s?est produit)
Lieu (complété par code OACI
de l?aérodrome si le lieu est un
aérodrome)
Statut de l?évènement : clos avec
analyse détaillée, clos sans analyse,
ouvert
Renseigné par l?agent chargé du
traitement
Classe (incident, incident grave)2
Environnement de sûreté
concerné3
Type d?évènement
Description des causes de
l?évènement
Conclusion, actions correctives
éventuelles4
2 Seule la notion d?évènement intéressant la sûreté est définie (voir partie « Qu?est-ce qu?un évè-
nement intéressant la sûreté ? »). Les notions d?incident et incident grave figurent dans les in-
formations obligatoires à transmettre au titre du règlement 376/2014 mais ne sont pas définies
dans le domaine de la sûreté. Les opérateurs peuvent tenir compte de différents critères pour
considérer un incident de sûreté comme grave. Par exemple, un incident qui met en évidence
une vulnérabilité importante et nécessite des mesures correctives immédiates sera considéré
comme grave.
3 Voir la liste type d?évènements classés par environnement de sûreté en fin de plaquette.
4 Il ne s?agit pas des actions immédiates (appel aux SCE, fouille sûreté supplémentaire?), qui
doivent figurer dans le résumé de l?évènement, mais des actions d?amélioration du système éven-
tuelles décidées à l?issue de l?analyse.
7
ANALYSE DE L?ÉVÈNEMENT
L?analyse constitue une étape indispensable du processus de
traitement d?un évènement. L?analyse n?est pas conduite par
les agents de première ligne. Chaque opérateur doit identifier
une ou plusieurs personnes chargées de cette analyse, en coor-
dination avec les agents concernés le cas échéant. Il est en gé-
néral de la responsabilité du responsable sûreté ou du respon-
sable qualité sûreté de mener une analyse et de déterminer les
évènements à remonter à l?Autorité.
Dans le cas général, elle devra être composée d?une descrip-
tion factuelle de l?évènement rapporté, d?une interprétation
des faits, proportionnée au niveau de risque associé à l?évène-
ment, et de l?identification le cas échéant de mesures correc-
tives ou préventives.
Une analyse doit d?abord vous être utile, en vous condui-
sant à tirer des enseignements et à prendre des mesures
correctives : il s?agit d?une démarche structurée dont votre
organisation conservera les bénéfices en termes de sûreté.
8
Pour l?Autorité, le soin et la rigueur avec
lesquels les analyses sont faites consti-
tuent un bon indicateur de la maturité
de votre organisation en matière de ges-
tion de la sûreté.
En dehors des évènements jugés particu-
lièrement significatifs ? qui devront être
analysés individuellement ? vous pou-
vez privilégier les analyses thématiques,
fondées sur un groupe d?évènements
partageant un même thème de sûreté.
Moyennant un effort de synthèse, ce
regroupement présente l?avantage de
vous permettre d?appréhender les pro-
blématiques de sûreté de votre organi-
sation dans leur globalité et de pointer
les thèmes qui nécessitent une attention
particulière.
Pour les évènements les moins
significatifs, l?analyse pourra
se réduire à une simple éva-
luation et à un classement
sans suite.
À l?inverse, les évène-
ments les plus signi-
ficatifs feront l?objet
d?une analyse approfondie. Ces
analyses peuvent prendre du
temps.
Lorsqu?un évènement est inté-
ressant à la fois pour la sécurité
et pour la sûreté, il est recom-
mandé qu?une coordination,
voire une analyse conjointe, soit
réalisée afin que les contraintes
des deux côtés soient prises en
compte le plus tôt possible, tout
en respectant la diffusion res-
treinte propre à certaines infor-
mations de sûreté.
N?oubliez pas de transmettre un
exemplaire du compte rendu aux
autres opérateurs éventuelle-
ment concernés (ex. : exploitant
de l?aérodrome, compagnie aé-
rienne, etc.). Chaque opérateur
pourra ainsi réaliser sa propre
analyse. Dans certains cas, une
analyse conjointe est égale-
ment recommandée. Elle peut
par exemple se dérouler dans le
cadre d?un COS.
8
9
L?utilisation d?un format compatible
avec le logiciel E2 permet de faciliter
les échanges de données entre les
opérateurs et la base de données E2.
Elle suppose l?utilisation exclusive de
modes de transmission électroniques.
Plusieurs cas de figure se présentent :
? Votre entreprise transmet à l?au-
torité des évènements au titre du
règlement 376/2014 : (ETA, EAe, assis-
tants en escale) et elle a donc déjà un
correspondant E2 (pour la sécurité) :
rapprochez-vous de lui pour mettre
en place le rapport d?évènements
sûreté et le transfert vers l?Autori-
té des évènements sûreté (La DSAC
peut vous aider à l?identifier). Utilisez
les modèles de comptes rendus exis-
tants en vous assurant que la case
« évènement sûreté » est cochée, ou,
si votre entité utilise une transmission
automatique, assurez-vous que la
mention SEC soit bien saisie dans le
champ « occurrence category ».
? Votre entreprise n?est pas concer-
née par le règlement 376 : mettez en
place la solution de transmission la
plus adaptée à votre organisation en
coordination avec la DSAC : il vous
faudra en premier lieu désigner un
correspondant E2 auprès de la DSAC.
Vous allez recevoir, ou avez reçu, de
la part de votre DSAC interrégionale
gestionnaire un e-mail vous indiquant
la démarche à suivre pour obtenir un
compte E2 ;
? ce correspondant pourra dési-
gner à son tour des personnes en
interne qui pourront transmettre
des rapports sur E2 ;
? le formulaire interactif de rap-
port d?évènements CRE-SUR
(Compte-rendu d?évènements sû-
reté) est à votre disposition sur E2 ;
? il existe également une possibilité
de transmission automatique si
vous avez une base de données
interne d?évènements, voir les mo-
dalités sur :
https://www.ecologie.gouv.fr/rappor-
ter-evenement-interessant-surete
TRANSMISSION À L?AUTORITÉ
L?Autorité vous demande de transmettre l?ensemble des évènements intéres-
sant la sûreté dans un format compatible avec Eccairs (E2), qui est la base de
données utilisée en France pour recenser les évènements aéronautiques.
https://www.ecologie.gouv.fr/rapporter-evenement-interessant-surete
https://www.ecologie.gouv.fr/rapporter-evenement-interessant-surete
10
Un guide détaillé d?utilisation
d?E2 est disponible sur le site
https://www.ecologie.gouv.fr/no-
tifier-incident
? Vous êtes une société de sûreté ou
un sous-traitant travaillant pour un
donneur d?ordres : vous transmettez
les évènements sûreté pertinents au
donneur d?ordres, selon les modalités
d?échange prévues avec lui. Le don-
neur d?ordres assure la transmission à
l?Autorité de ceux qui lui semblent les
plus significatifs/pertinents.
Pour les évènements qui vous
semblent les plus significatifs, outre le
rapport via E2, un rapport immédiat
sur les premières informations à votre
DSAC gestionnaire par un moyen ra-
pide (téléphone ou email) est forte-
ment recommandé.
Pour ce qui concerne l?analyse des évè-
nements, E2 vous permet de mettre à
jour son avancement et ainsi d?infor-
mer l?Autorité lorsque vous considérez
comme ?close? l?analyse que vous avez
produite, qu?il s?agisse d?un classement
sans suite ou d?une analyse approfon-
die. Notez que l?Autorité pourra vous
solliciter, notamment si elle considère
qu?une analyse qu?elle a reçue lui paraît
insuffisante au regard des enjeux de sû-
reté ou si l?analyse attendue ne lui est
pas parvenue.
Les comptes rendus transmis à l?Au-
torité devront être désidentifiés,
c?est-à-dire ne comporter aucun
élément susceptible de permettre
l?identification de personnes impli-
quées ou concernées par l?évène-
ment (nom, coordonnées, etc.).
https://www.ecologie.gouv.fr/notifier-incident
https://www.ecologie.gouv.fr/notifier-incident
11
Dans quel délai faut-il
transmettre les évènements
et leur analyse ?
Pour les évènements relevant
du règlement 376/2014, les dé-
lais réglementaires sont indiqués
ci-dessous.
Il est recommandé d?adopter le même délai pour l?ensemble des évènements
intéressant la sûreté.
CHRONOLOGIE DU TRAITEMENT D?UN ÉVÈNEMENT
DANS LE CADRE DU RÈGLEMENT 376/2014
Transmission
à l?Autorité
Compte
rendu
72 h*
72 h* 72 h*
1 mois
3 mois
Transmission
de l?analyse finale
à l?Autorité
Transmission des
premiers éléments
de l?analyse à
l?Autorité
Transmission
à l?organisation
TEMPS
12
QUE DEVIENNENT LES DONNÉES
TRANSMISES À L?AUTORITÉ ?
La DGAC s?est organisée pour utiliser
les évènements que vous lui transmet-
tez. Ces évènements, avec d?autres
données telles que celles issues de la
surveillance ou des tests en situation
opérationnelle, contribuent à mieux
évaluer les porosités du dispositif de
sûreté, et permettent de proposer
des actions d?amélioration de la sûre-
té au niveau local et national, en par-
ticulier des actions de promotion et
de partage d?informations avec vous5
(ex. : nouveau guide ou modification
d?un guide existant, modification
d?un support de formation, note ou
fiche d?information à destination des
opérateurs, bulletin d?évènements sû-
reté anonymes).
Par ailleurs, l?utilisation du même ou-
til pour le rapport d?évènement sé-
curité et sûreté à l?Autorité permet
à la DGAC de mieux coordonner ses
réflexions visant à améliorer la sûreté
et la sécurité. Il est en effet fréquent
qu?un évènement comporte les deux
aspects et les échanges entre les ac-
teurs de la sécurité et ceux de la sûre-
té devraient se développer.
5 Dans certains cas, la sensibilité de certaines informations pourra conduire à ne pas pouvoir les
partager avec vous
13
PROTECTION DES
PERSONNES QUI
TRANSMETTENT
DES ÉVÈNEMENTS,
PROTECTION DES
DONNÉES,
CULTURE JUSTE Parce que cette approche - ren-
due obligatoire par le règlement
376/2014 et qui pour beaucoup
d?entre vous relève du bon sens
- a fait ses preuves en sécurité et
s?avère être un facteur important
pour obtenir des rapports de qua-
lité, il est souhaitable de l?étendre
à l?ensemble des évènements inté-
ressant la sûreté.
Pour libérer les individus des craintes
qu?ils pourraient avoir à rapporter des
évènements dans le domaine aérien,
le règlement 376/2014 a prévu des pro-
tections pour les personnes informant
leur organisation ou l?Autorité. Ces pro-
tections ? qui s?exercent vis-à-vis d?ac-
tions éventuelles de l?organisation et
de l?administration ? s?inscrivent dans
un dispositif dit de « culture juste ».
Selon la définition du règlement, la
« culture juste » est une culture dans
laquelle les agents de première ligne
ou d?autres personnes ne sont pas
sanctionnés pour leurs actions, omis-
sions ou décisions lorsqu?elles sont
proportionnées à leur expérience et à
leur formation, mais dans laquelle les
négligences graves, les manquements
délibérés et les dégradations ne sont
pas tolérés.
Il ne s?agit donc pas de donner une
impunité aux agents de première
ligne lorsqu?ils rapportent un évène-
ment. Ils restent malgré tout exposés
à des sanctions si leur comportement
s?avère inacceptable.
Pour en savoir plus sur la culture juste
et connaitre les bonnes pratiques qui
vous permettront de la développer
dans le domaine de la sûreté, vous
pouvez consulter la plaquette DGAC
relative à la culture juste (https://
www.ecologie.gouv.fr/sites/default/
files/guide_culture_juste.pdf). (Cette
plaquette concerne le domaine sé-
curité, une plaquette spécifique à la
sûreté est en cours de réalisation.)
Par ailleurs, les rapports sur les évène-
ments intéressant la sûreté sont des
données sensibles. L?accès à ces don-
nées doit être réservé aux personnes
qui ont besoin d?en connaître, pour
les besoins de l?analyse en particulier.
Notez que l?accès à ces données au
sein de l?Autorité est strictement en-
cadré.
https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/guide_culture_juste.pdf
https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/guide_culture_juste.pdf
https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/guide_culture_juste.pdf
14
PROMOTION
AUPRÈS DES AGENTS
DE PREMIÈRE LIGNE
Il est recommandé de mettre en place des actions de promotion des rap-
ports évènements au sein de votre entreprise. En particulier, le fait qu?une
réponse soit apportée aux rapports de façon visible est un facteur de mo-
tivation pour les agents. Il n?est pas toujours possible de faire des réponses
complètes sur tous les aspects de l?analyse (aspects sensibles en sûreté qui
ne sont pas connus par l?opérateur mais uniquement par la PAF et la GTA,
absence de réponse d?autres opérateurs impliqués). Pour autant, l?opérateur
peut toujours répondre aux agents qui ont rapporté des évènements sur les
aspects qui le concernent directement et mettre en particulier en avant les
actions d?amélioration qui ont été décidées grâce aux rapports d?évènements
Les retours peuvent ne pas être individualisés en cas d?évènements récur-
rents. Un retour global sur les conséquences et les actions mises en oeuvre
est également efficace.
En l?absence de réponse, les agents ne voient plus l?intérêt de transmettre
des rapports.
15
CLASSIFICATION ET EXEMPLES
D?ÉVÈNEMENTS INTÉRESSANT LA SÛRETÉ
Environnement
de sûreté Types d?évènements
Arme à distance
Attaque d?un aéronef ou d?un aéroport (ex. : utilisation ou
découverte d?un MANPAD, détection d?une arme à distance dans
le couloir aérien, activités suspectes repérées sur des points hauts
susceptibles de servir au lancement de MANPADs)
Alerte à la bombe
dirigée vers les
installations de
l?aéroport
Aérogare, installations, aires de mouvement, aéronef au sol
Interférences avec
un avion en vol
Activités militaires (ex. : repérage en vol d?une activité militaire qui
pourrait avoir un impact sur la sécurité du vol)
Interférence avec un avion ou un système militaire
Utilisation de lasers/projecteurs pour viser les avions
Interférence avec le signal GPS
Passagers et
bagages de cabine
Défaut d?inspection filtrage (équipement, processus ou qualification
des équipes) (ex. : article prohibé introduit en PCZSAR, pénétration
de passagers ou de bagages de cabine en PCZSAR sans inspection
filtrage, exemptions d?inspection filtrage accordées à des passagers
ou des bagages de cabine ne pouvant en bénéficier)
Découverte d?article prohibé, uniquement armes ou explosifs ou
articles inhabituels/nouveaux ainsi que les cas de tentatives de
dissimulation mal intentionnées
Mélange de flux (ex. : pas de mise en place de séparation des
flux de passagers ni de maintien d?intégrité par la compagnie,
contamination à la suite d?un mélange de flux de passagers en
arrivée/départ, réversibilité de l?IFU nécessaire et non appliquée)
Refus de se soumettre à l?inspection filtrage, passagers indisciplinés
au sol (ex. : agression, récupération des bagages sans accord de
l?agent de sûreté et accès en salle d?embarquement, passage en
force)
Passagers potentiellement perturbateurs (ex. : défaut d?information
de la compagnie et de l?équipage sur la présence de passagers
voyageant sous la contrainte (DEPU, DEPA, INAD, passagers
présentant des troubles mentaux))
Passagers sans surveillance sur le tarmac (ex. : passagers à l?arrivée
laissés sans surveillance en attendant un bus pour rejoindre
l?aérogare, passagers sans surveillance à la recherche de leur avion)
16
Personnel et
équipage et leurs
objets transportés
Défaut d?inspection filtrage (équipement, processus, ou
qualification des personnels) (ex. : personnels ou véhicules ayant
accédé en PCZSAR lors d?un tractage d?aéronef d?une ZD vers la
PCZSAR sans inspection filtrage (mécaniciens, tractistes?), mode
dégradé non mis en place, découverte d?un article prohibé sur le
personnel / équipage ou dans son bagage après inspection filtrage,
exemptions d?inspection filtrage accordées à des personnels ou à
leurs effets personnels transportés ne pouvant en bénéficier)
Contournement / contestation des circuits dédiés (ex. : refus de
se soumettre à l?inspection filtrage, passage en force, agression,
incidents entre les équipages et les agents de sûreté, véhicule en
attente d?une escorte qui part du poste sans accord de l?agent
de sûreté, équipage hors UE à l?arrivée qui emprunte la salle
d?embarquement)
Non-respect des obligations relatives au badge (ex. : personnel
sans TCA apparent, visiteur badgé vert sans la présence de
l?accompagnant)
Découverte d?article prohibé (uniquement armes ou explosifs ou
articles inhabituels/nouveaux ainsi que les cas de tentatives de
dissimulation mal intentionnées)
Comportement suspect (ex; : établissement d'une complicité en
vue de commettre un acte d'intervention illicite, personnel qui pose
trop de questions dans un domaine sensible autre que le sien ou sur
des sujets concernant la sûreté de l?aérodrome)
Défaut de protection d?articles prohibés pour les passagers en
PCZSAR (ex. : outils de chantier laissés en PCZSAR en accès à
des passagers ou à d?autres personnels, absence de protection
des armes ou équipements utilisés à des fins opérationnelles
sur les aéroports (cartouches, fusils, pistolets, équipements
pyrotechniques ?))
17
Contrôle d'accès/
Protection du côté
piste
Intrusion/tentative d?intrusion/non-respect du zonage (ex. : intrusion
avérée ou tentative délibérée d?intrusion en zone sûreté, présence
d'une personne sans autorisation valable sur la zone considérée,
présence en PCZSAR d?un passager ou personnel ayant refusé de se
soumettre au contrôle d?accès, passage en force d?un véhicule ou
d?une personne en PCZSAR)
Défaut d?étanchéité frontière sûreté ? détérioration ou
affaiblissement de la protection (ex. : véhicule ou objet disposé
contre la clôture frontière et facilitant le franchissement,
dégradation des moyens de protection (clôtures, cloison, filet,
ventouses?), de contrôle d?accès ou de surveillance (caméra,?),
accès laissé ouvert sans surveillance (portes, SAS anti-retour, portails,
guillotines?))
Absence de contrôle d?accès (ex. : passager qui passe sans présenter
son titre d?accès, un SCE, pompier, VIP exempté d?inspection filtrage
qui refuse de se soumettre à un contrôle d?accès règlementaire)
Défaillance du système (équipements ou processus) de contrôle
d'accès (ex. : mode dégradé non mis en place à la suite d?une panne
du système de contrôle d?accès, panne d?équipement).
Utilisation de titres d?accès frauduleux (ex. : utilisation frauduleuse
de CME ou TCA ou CAB (prêt à un tiers, facilitation d?entrée, titres
expirés, volés))
Défaut de la vérification d'identité à l'embarquement (ex. :
contournement du cheminement par le passager, défaut de
l?équipement ? gate reader)
Défaut de stérilisation ZSAR / présence de personnels ou véhicules
pendant la stérilisation / découvertes d'articles prohibés en ZSAR
Bagages de soute
Défaut d?inspection filtrage des bagages de soute (notamment lié
aux équipements, processus ou qualification des agents (ex. : erreur
de programmation du système de convoyage)
Découverte d?article prohibé (catégorie explosifs) inhabituel ou
dissimulé volontairement, et présentant un risque important pour
la sûreté ? Note : la découverte de marchandises dangereuses
n?est pas considérée comme un évènement sûreté mais comme un
évènement de sécurité. Il convient d?utiliser les circuits de rapport
mis en place pour la sécurité.
Défaut de protection des bagages inspectés filtrés (ex. : accès non
autorisé à des bagages de soute par un passager, dégradation ou
altération de bagages, pas d?escorte des bagages non I/F pénétrant
en PCZSAR par d?autres circuits que les circuits classiques)
Défaut d?identification, de réconciliation passager/bagages (ex. : non
présentation à l?inspection filtrage d?un bagage non accompagné,
bagage non tagué, vol parti avec un bagage de soute d?un passager
ne s?étant pas présenté à l?embarquement ou un nombre incorrect
de bagages et de passagers, bagages non présentés à l?inspection
filtrage en cas de correspondance en provenance d?un pays tiers)
18
Approvisionne-
ments de bord
Découverte d?articles prohibés dans les approvisionnements (ex. :
découverte d?un couteau/arme/explosif par les membres d?équipage
dans les plateaux repas/fournitures sécurisés provenant d?un FHa)
Dissimulation d?effets personnels/objets transportés au sein du
chargement sous statut FHa
Défaut de sécurisation ou d?inspection filtrage des
approvisionnements (équipement, processus ou qualification des
personnels) (ex. : absence d?I/F alors que marchandises ne provenant
pas d?un FHa ou d?un FCo)
Défaut de protection des approvisionnements sécurisés (ex. :
marchandises de FCo/FHa laissées sans surveillance sur le quai
de livraison ou avant le passage au PIF, accès non autorisé à des
approvisionnements de bord constaté dans les locaux d?un FCo,
d?un FHa, d?une ETA ou durant le transport vers la PCZSAR,
dissimulation d'une personne dans la partie d'un véhicule contenant
des approvisionnements de bord)
Fournitures
destinées aux
aéroports
Découverte d?articles prohibés ou de personnes dans les fournitures
(ex. : dissimulation d'une arme ou d'explosif dans les fournitures)
Défaut de sécurisation ou d?inspection filtrage des fournitures (lié
notamment à l?équipement, au processus ou à la qualification des
personnels) (ex. : dégradation malveillante du scellé du contenant
dans lequel sont placés des fournitures sous statut, absence d?I/F
hors FCo)
Défaut de protection des fournitures sécurisées (ex. : marchandises
de FCo laissées sans surveillance sur le quai de livraison ou avant
le passage au PIF, défaut de protection des fournitures ou des
locaux, lieu de stockage de fournitures d?aéroport en côté ville
ouvert et laissé sans surveillance, défaut d?accompagnement d?un
chargement, rupture d?intégrité d?une livraison provenant d?un FCo,
vol de matériel sensible : uniformes, moyens de communication,
documentation à diffusion restreinte, moyens d?accès (clés,
badges?), accès non autorisé à des fournitures d?aérodrome dans
les locaux d?un FCo, d?un EAé ou durant le transport vers la PCZSAR,
dissimulation d'une personne dans la partie d'un véhicule contenant
des fournitures)
Dissimulation d?effets personnels/objets transportés au sein du
chargement sous statut FCo
19
Protection des
avions au sol /
Sûreté des aéronefs
Avion laissé sans surveillance/protection (ex. : apparaux restés en
place, absence de pastillage le cas échéant, porte laissée ouverte en
PCZSAR, porte non plombée hors PCZSAR)
Accès non autorisé (ex. : passager sans carte d?accès à bord,
tentative délibérée d?intrusion à bord d?un aéronef, refus de se
soumettre aux contrôles d?accès à l?avion par le personnel chargé
de la protection, présence d?un individu non autorisé dans l?avion
ou autour de l?avion, violation de scellés, accès à l?avion sans
vérification de TCA)
Découverte article prohibé/suspect (dans l?avion au sol, pendant ou
après la fouille sûreté)
Actes de sabotage/dégradation/vol d?un aéronef (ex. : inscription
malveillante / détérioration)
Absence ou défaut de réalisation de la fouille de sûreté (ex. : défaut
de traçabilité, un aéronef en provenance d'un pays européen ayant
été tracté hors PCZSAR n'a pas fait l'objet d'une fouille de sûreté à
son retour en PCZSAR avant l'embarquement, fouille non réalisée ou
réalisée par du personnel non autorisé)
Sûreté en vol
Respect des modalités de transport d?armes en cabine (ex. : pas de
conditionnement)
Intrusion ou tentative délibérée d?intrusion dans le cockpit
Passagers indiscipliné et menaçant (ex. : tentative de sabotage
durant le vol, tentative d?assemblage d?un engin explosif improvisé
durant le vol) passager violent / menaçant Voir le guide de la DSAC
sur les passagers indisciplinés pour plus d?informations.
Découverte d?un article prohibé en vol (par un PNC ou un passager,
sur un passager ou dans l?avion)
Détournement en vol ou tentative
Alerte à la bombe, menaces en vol, menace anonyme estimée
sérieuse menant à un déroutement et/ou une fouille de sûreté
Fret et courrier
Intrusion ou tentative d?intrusion dans la zone de traitement et de
stockage du fret (ex. : accès non autorisé à du fret sécurisé)
Défaut de protection du fret sécurisé (ex. : constat en réception
d?absence de maintien d?intégrité d?un véhicule contenant du fret
sécurisé (problème de scellés), accès par du personnel non autorisé)
Documentation d?accompagnement falsifiée ou non vérifiée (ex. :
documentation non vérifiée ou falsifiée après une I/F non validée ou
défaillance pour accéder à la base UE RAKC)
Découverte d?article prohibé (catégorie explosifs) ou d?un objet
test pédagogique oublié (ex. : toute situation ayant entrainé le
déclenchement de la procédure d?appel aux SCE et l?intervention
des autorités locales, perte ou non protection ou accessibilité des
objets test pédagogiques (OTP))
Défaut d?inspection filtrage (lié notamment aux équipements, au
processus ou à la qualification des agents (ex. : absence ou défaut
d?inspection filtrage du fret volontaire ou involontaire, fret SHR non
traité comme tel, usurpation d?identité du chien ou du conducteur)
20
Drones
Intrusion de drones dans un espace aérien qui leur est interdit (en
particulier à proximité des aéroports, point d?importance vital,
observation d?un drone à proximité de la plateforme)
Attaque contre des cibles aéronautiques (ex. : dispersion d?un gaz
par un drone, utilisation comme projectile sur un avion ou une
installation côté piste)
Facilitation des attaques (ex. : introduction d?un article prohibé par
un drone, vols répétés de zones sensibles s'assimilant à des actions
de repérage, survol du contour de la clôture)
Informations
relatives à la sûreté
aérienne
Divulgation d?informations sensibles (ex. : diffusion de la
réglementation ou de documents à diffusion restreinte ou
confidentiels à des personnes n?ayant pas à en connaitre,
détournement des informations sensibles dispensées lors des
formations)
Non protection de ressources sûreté ou d?équipements
opérationnels (ex. : DCS non verrouillés aux comptoirs
d?enregistrement et/ou d?embarquement, découverte de
documents sensibles, billets, TAG, uniformes spécifiques, gilets
labelisés, clés, laissés sans surveillance ou accessibles au public,
accès à un ordinateur ou à un logiciel pouvant donner des accès non
autorisés à des documents ou des informations sensibles.)
20
21
GLOSSAIRE
Autorité
CAB
CME
COS
CRE-SUR
DAC NC
DCS
DEPA
DEPU
DGAC
DSAC
DSAC/IR
DSAC/MEAS
E2
EAe
ECCAIRS
ETA
FCo
FHa
Fret SHR
GTA
I/F
IFBS
INAD
MANPAD
PAF
PCZSAR
PIF
PNC
SCE
SEAC
TAG
TCA
ZD
Autorité en charge de votre surveillance dans le domaine de la sûreté :
DSAC échelon central, DSAC IR locale, SEAC PF, DAC NC
Carte d?accès à bord
Carte de Membre d?Equipage
Comité Opérationnel de Sûreté
Compte Rendu d?Evénement SUReté
Direction de l?Aviation Civile en Nouvelle-Calédonie
Système de contrôle des départs
Passager expulsé d?un pays escorté
Passager expulsé d?un pays seul
Direction Générale de l?Aviation Civile
Direction de la Sécurité Aérienne
Direction interrégionale de la DSAC
Mission Evaluation et Amélioration de la Sécurité de la DSAC
Abréviation d?Eccairs2
Exploitant d?aérodrome
European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting
Systems
Entreprise de Transport Aérien
Fournisseur Connu
Fournisseur Habilité
Fret à haut risque
Gendarmerie des Transports Aériens
Inspection-Filtrage
Inspection Filtrage des Bagages de Soute
Abréviation d?Inadmissible : passager refoulé à la frontière pour cause
de formalités (passeport expiré, absence de visa, ?)
Système portatif de défense antiaérienne
Police Aux Frontières
Partie Critique de la Zone de Sûreté à Accès Réglementé
Poste d?inspection filtrage
Personnel Navigant Commercial
Services Compétents de l?Etat
Service d?Etat de l?Aviation Civile (en Polynésie française)
Etiquette bagages
Titre de Circulation Aéroportuaire
Zone Délimitée
Directeur de la publication : Patrick Cipriani, directeur de la sécurité de l?aviation civile
Coordination et rédaction : Hélène Bastianelli, Chargée de mission analyse des évènements de sûreté
Conception et réalisation : Communication et relations publiques DSAC
Photos : Benoît Bleunven - DGAC
Impression : Repro SG Farman
Direction de la sécurité de l?aviation civile
50, rue Henry Farman
75720 Paris cedex 15
Téléphone : 01 58 09 43 21
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