Auteur moral

France. Ministère des transports ;France. Direction générale de l'aviation civile

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Résumé

<span style="color: rgb(17, 17, 17); font-family: -apple-system, Roboto, SegoeUI, "Segoe UI", "Helvetica Neue", Helvetica, "Microsoft YaHei", "Meiryo UI", Meiryo, "Arial Unicode MS", sans-serif; font-size: 14px; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: left; text-indent: 0px; text-transform: none; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; background-color: rgb(243, 243, 243); text-decoration-thickness: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial; display: inline !important; float: none;">Ce document explique le règlement (UE) N° 376/2014 sur la notification et l'analyse des incidents de sécurité dans l'aviation civile. Il décrit les obligations des organisations et des individus, les procédures de notification via ECCAIRS 2, et l'importance de la culture juste pour améliorer la sécurité aérienne.</span>

Descripteur Urbamet

sécurité

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

INCIDENTS : NOTIFICATION, ANALYSE ET SUIVI Règlement (UE) N° 376/2014 5ème édition - Juin 2024 MINISTÈRE CHARGÉ DES TRANSPORTS Ce document a été établi pour permettre aux organisations de l?aviation civile de mieux comprendre le dispositif de notification et de traitement des événements de sécurité instauré par le règlement (UE) N°376/2014, dont il décrit les grands principes et les points-clés. Document pédagogique, il ne se substitue pas au règlement qu?il décrit en des termes simplifiés et qui seul fait foi. Cette cinquième édition actualise les modalités de notification prenant en compte la mise en oeuvre de ECCAIRS 2 et rappelle les outils méthodologiques mis à disposition des notifiants pour la classification du risque 5ÈME ÉDITION 2 3 QUELQUES PRÉCISIONS Le règlement (UE) N° 376/2014 emploie le terme générique d?« organisation » pour définir les entités (publiques ou privées) dont les agents sont soumis à l?obligation de notifier les événements de sécurité. Par « Autorité », il faut comprendre la DSAC ou l?OSAC. A l?art. 4-6 g) du règlement (UE) N° 376/2014, par « personne qui exerce une fonction liée à l?entretien des aéronefs au sol », il faut comprendre « personne qui exerce une fonction liée à l?assistance au sol des aéronefs ». AVANT-PROPOS DU DIRECTEUR DE LA DSAC À sa parution, en septembre 2015, l?édition originale de ce livret avait eu pour objectif d?expliquer en des termes simplifiés aux organisations de l?aviation civile les principaux éléments du règlement (UE) No 376/2014 qui venait d?entrer en vigueur, en en soulignant les différences par rapport au processus de notification et d?analyse alors en place, issu de la directive (UE) 2003/42. Les années ont passé et les principes instaurés par le règlement européen ont été progressivement intégrés dans l?activité quotidienne des organisations concernées. Les comptes rendus d?événements et leurs analyses arrivent en nombre croissant à la DGAC et leur qualité est en progrès, avec, il est vrai, des disparités entre organisations. Dans le même temps, la DSAC a entendu les demandes des organisations et adapté au plus près des exigences règlementaires les outils électroniques de notification qu?elle avait développés dans le cadre de l?entrée en vigueur du règlement (UE) No 376/2014. Enfin, conformément à une exigence du règlement, un observatoire de la culture juste de l?aviation civile a été créé et est opérationnel. Depuis juin 2023, le nouveau système en ligne ECCAIRS 2 (E2) permet une maitrise renforcée des données transmises à la DSAC par les notifiants qui peuvent désormais les consulter directement. La DSAC travaille de manière continue en coordination avec l?AESA, qui en assure le développement, afin d?améliorer la fluidité des modalités de transmission des comptes-rendus sur la plateforme E2. De nouveaux ajustements ne sont pas à exclure mais les dispositifs techniques désormais en place associés aux processus d?analyse qu?elle a instaurés donnent à l?Autorité les moyens de puiser efficacement dans le terreau des événements qui lui sont notifiés. Cette matière lui est de première importance dans son travail d?identification et de maîtrise des risques, en particulier dans le cadre du programme de sécurité de l?État, programme au bénéfice de l?ensemble de la communauté aéronautique. On ne peut donc qu?encourager les organisations et leurs agents à poursuivre sur leur lancée en matière de notification, d?analyse et de suivi, et même d?aller plus loin encore sur le plan qualitatif, en encourageant la notification d?événements relevant de facteurs organisationnels et humains (FOH). Trop peu évoqués dans les comptes rendus reçus ils sont pourtant essentiels à la bonne analyse des incidents et des accidents. Patrick CIPRIANI Directeur de la sécurité de l?Aviation civile 4 L?article 4.6 du règlement (UE) N° 376/2014 définit les personnes ayant obligation de notifier. Globa- lement, à quelques exceptions près, il s?agit de toute personne ayant une activité dans le domaine de l?aviation civile, y compris celui de l?aviation légère. Le règlement définit également des comptes rendus dits « obligatoires », le caractère obliga- toire étant établi en fonction du type d?événement en jeu : ces événements sont détaillés dans le règlement d?exécution (UE) 2015/1018 qui définit des listes classées par activité, dont une ? simplifiée ? est destinée aux ex- ploitants d?aéronefs non complexes (voir plus bas). Le règlement (UE) N° 376/2014 qualifie par ailleurs de « comptes rendus volontaires » les notifications d?événements d?un type qui ne figure pas dans les listes précédentes. Cela ne signifie pas pour autant que leur transmission à l?Autorité est dans tous les cas optionnelle. En effet, le règlement précise que si votre analyse préliminaire fait apparaître des enjeux de sécurité, ce compte rendu doit être adressé à l?Autorité ; il faut alors suivre les modalités de transmission des comptes rendus dits « obligatoires ». Vous devez traiter avec le même soin les comptes rendus dits « volon- taires » que ceux qui sont rapportés au titre de la notification « obliga- toire » : la richesse potentielle de ce type d?événement réside justement dans le fait de ne pas figurer dans une liste prédéfinie. Vous devez en particulier les analyser et les classer au regard du risque, de la même ma- nière que pour les comptes rendus obligatoires, avant de les transmettre à l?Autorité. QUI NOTIFIE QUOI ? Par ailleurs, il est important de vérifier au préalable si l?événement répond à la liste des événements devant être obligatoirement notifiés au BEA, ou si l?événement fait l?objet d?une enquête de la part d?une autorité étrangère, auquel cas deux notifications devront être entreprises : à la DSAC et au BEA. L?ouverture éventuelle d?une enquête par le BEA ou par une autorité étrangère ne dispense pas des obligations de notification au titre du règlement (UE) N° 376/2014. 5 Notifier un incident au BEA : https://www.bea.aero/contact/ Liste des incidents devant être notifiés au BEA : https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000236331 https://www.bea.aero/contact/ https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000236331 FORMAT DES DONNÉES TRANSMISES Le règlement (UE) N°376/2014 (art. 7) vous demande de transmettre vos données à l?Autorité dans un format compatible avec le logiciel ECCAIRS(1) et la taxonomie ADREP(2) élaborée par l?OACI. Cette exigence est destinée à faciliter les échanges de données entre des logiciels informatiques qui ne sont pas toujours compatibles, et d?en favoriser ainsi l?exploitation. Les différents moyens vous permettant de répondre à cette obligation sont détaillés sur le site du ministère (https://www.ecologie.gouv.fr/notifier-incident). Les modalités de notification directe à l?Autorité y sont également précisées. DÉSIDENTIFICATION : les comptes rendus transmis à l?Autorité ne devront comporter aucun élément susceptible de permettre l?identification de personnes impliquées ou concernées par l?événement (nom, coordonnées, etc.). Lorsque vous recevez un compte rendu d?événement, deux cas peuvent se présenter : soit l?événement figure dans la liste de notification obligatoire correspondant à votre activité, soit il n?y figure pas. Dans le premier cas, vous devez obli- gatoirement transmettre le compte rendu à l?Autorité : vous disposez d?un délai de 72 heures pour cela. À ce stade, n?oubliez pas de transmettre un exemplaire de ce compte rendu aux autres entités éventuellement concer- nées (ex : services de la navigation aérienne, constructeurs aéronautiques, etc.) au titre d?autres règlements ou des interactions que vous avez avec ces entités. Notez que le règlement prévoit que certaines informations (date de l?évé- nement, lieu, type d?aéronef concerné, etc.) doivent obligatoirement être four- nies à l?Autorité : ces champs sont dé- taillés dans l?Annexe 1 au règlement (UE) N° 376/2014 ; efforcez-vous de donner ces précisions. Le plus grand soin doit également être apporté à la descrip- tion des faits afin qu?ils soient facile- ment compréhensibles et ses enjeux de sécurité clairement identifiables. Si l?événement rapporté ne figure pas dans la liste de notification obligatoire correspondant à votre activité, commencez par véri- fier s?il fait peser un risque effectif sur la sécurité aérienne. Si c?est le cas, vous devez le notifier à l?autorité. Procédez comme décrit plus haut. Dans le cas contraire, il n?est pas nécessaire de le notifier à l?Autorité mais vous devrez être en mesure, au besoin, de justifier ce choix. Dans un cas comme dans l?autre, si votre analyse des faits vous conduit à identifier un risque réel ou potentiel pour la sécurité, les premiers éléments utiles de compréhension de cette analyse doivent être transmis à l?Auto- rité dans un délai maximum d?un mois à compter de la date à laquelle l?événe- ment a été porté à votre connaissance. Les résultats finaux de l?analyse doivent être ensuite transmis à l?autorité dès que disponibles et au plus tard dans un délai de trois mois après la notification de l?événement. Plus de détails sur le volet « analyse » d?un événement sont donnés dans les pages qui suivent. Les obligations de délais de transmission de la notification initiale à l?autorité et de remplissage des champs obligatoires sont fortement recommandées aussi pour les notifications d?événements ne figurant pas dans le règlement (UE) N°2015/1018. LA TRANSMISSION À L?AUTORITÉENCOURAGEZ VOS AGENTS À NOTIFIER VIA VOTRE ORGANISATION Il importe d?inviter les personnels à passer par votre intermédiaire pour notifier à l?Autorité. En procédant ainsi, ils contribueront à alimenter ? le cas échéant ? votre système de gestion de la sécurité (SGS) et, dans tous les cas, à attirer votre attention sur d?éventuels dysfonctionnements susceptibles d?avoir un impact sur la sécurité et sur le besoin d?y remédier. Pour cela, vous mettrez à la dispo- sition de vos agents les moyens de vous rapporter les comptes rendus d?événements (formulaires « papier » ou électroniques, par exemple). Il ne devra pas se passer plus de 72 heures entre la survenue ou le constat de l?événement et le moment où vous en serez informé. L?Autorité tolérera toutefois que ce délai soit parfois légèrement dépassé lorsque les circonstances le justifient, la connaissance d?un événement de sécurité étant plus importante qu?un respect strict des délais. Le règlement (UE) N° 376/2014 offre la possibilité d?une notification di- recte des personnes à l?Autorité. Ce procédé est toutefois moins perfor- mant qu?une notification via votre organisation, puisque vous n?aurez ni la possibilité d?analyser l?événement ni de mettre en place les mesures correctives ou préventives éventuel- lement nécessaires ; l?Autorité, pour sa part, n?aura pas tous les éléments nécessaires à une action efficace. COMMENT NOTIFIER À L?AUTORITÉ ? 6 7 (1) European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems. (2) Accident/Incident Data Reporting. https://www.ecologie.gouv.fr/notifier-incident 98 CHRONOLOGIE DU TRAITEMENT D?UN ÉVÉNEMENT DANS LE CADRE DU RÈGLEMENT (UE) N° 376/2014 Une analyse doit d?abord vous être utile, en vous conduisant à tirer des enseignements et à prendre des mesures correctives : il s?agit d?une démarche structurée dont votre or- ganisation conservera les bénéfices en termes de sécurité. Pour l?Autorité, le soin et la rigueur avec lesquels les analyses sont faites constituent un bon indicateur de la maturité de votre organisation en matière de gestion de la sécurité. L?Autorité accorde plus d?impor- tance à la qualité du contenu des analyses qui lui sont transmises qu?au respect strict des délais de transmission fixés par la règlemen- tation. Notez que l?Autorité pourra vous solli citer, notamment si elle consi- dère qu?une analyse qu?elle a reçue lui paraît insuffisante au regard des enjeux de sécurité ou si l?analyse attendue ne lui est pas parvenue. L?analyse constitue une étape indispen- sable du processus de traitement d?un événement. Elle devra s?intéresser à la détermination des causes racines et être proportionnée au niveau de risque associé à l?évènement. Ainsi, pour les événements les moins significatifs, l?analyse pourra se ré- duire à une simple évaluation et à un classe- ment sans suite. À l?inverse, les événements les plus significatifs feront l?objet d?une analyse approfondie, dont les premiers élé- ments devront être transmis sous 30 jours à l?Autorité (ce délai court à compter du moment où l?événement a été porté à votre connaissance). Cette première analyse (qui pourra être l?analyse définitive dans certains cas) présen- tera les mesures correctives ou préventives qui ont été adoptées par votre organisation suite à l?événement rapporté. L?analyse définitive sera communiquée sous 3 mois (à compter du jour où vous avez été informé de l?événement) mais des délais plus longs pourront être acceptés pour les événe- ments qui le nécessitent. Informez systématiquement l?Autorité lorsque vous considérez comme « close » l?analyse que vous avez produite, qu?il s?agisse d?un classement sans suite, des éléments transmis sous 30 jours ou d?une analyse approfondie. Des détails sur la rédaction de l?analyse et la classification du risque ainsi que sur les éléments à transmettre à l?autorité sont disponibles dans le guide classification du risque des comptes rendus d?évènements de sécurité (https://www.ecologie.gouv.fr/ sites/default/files/GUIDE_Classification_ des_risques.pdf) DES ANALYSES THÉMATIQUES En dehors des événements jugés particulièrement significatifs ? qui devront être analysés individuellement ? vous êtes fortement encouragés à privilégier les analyses thématiques, fondées sur un groupe d?événements partageant un même thème de sécurité. Moyennant un effort de synthèse, ce regroupement présente l?avantage de vous permettre d?appréhender les problématiques de sécurité de votre organisation dans leur globalité et de pointer les thèmes de sécurité qui nécessitent une attention particulière mais il importe d?en insérer une trace dans chaque compte rendu d?évènement. ANALYSE DE L?ÉVÉNEMENT Transmission à l?Autorité Compte rendu Si nécessaire 72 h* 72 h* 72 h* 1 mois 3 mois Transmission de l?analyse finale à l?Autorité Transmission des premiers éléments de l?analyse à l?Autorité Transmission à l?organisation A G EN T TEMPS ANALYSE DE L?ÉVÉNEMENT CLASSIFICATION(S) DU RISQUE ACTIONS CORRECTIVES / PRÉVENTIVES * Ces délais ne sont pas requis pour les comptes rendus volontaires mais une bonne pratique consistera à adopter les délais applicables aux comptes rendus obligatoires. https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/GUIDE_Classification_des_risques.pdf https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/GUIDE_Classification_des_risques.pdf https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/GUIDE_Classification_des_risques.pdf 10 Les informations transmises à l?Autorité (comptes rendus, analyses, mesures mises en oeuvre, classement au regard du risque) sont enregistrées dans la base de données nationale ECCAIRS des événements de sécurité. Conformément au règlement (UE) N° 376/2014, ces informations sont ensuite transférées dans la base de données européenne des événements de sécurité. Au plan national, ces données constituent notamment un élément-clé de l?identification des risques pour la sécurité aérienne. Elles contribuent ainsi à orienter les actions d?amélioration de la sécurité menées par l?Autorité au bénéfice de l?ensemble de la communauté aérienne, notamment celles inscrites dans le plan national pour la sécurité rattaché au Programme de Sécurité de l?Etat (PSE). De ce point de vue, il est important que vous respectiez et fassiez respecter les obligations de notification et que vous encouragiez une notification volontaire utile (c?est-à-dire centrée sur les événements les plus pertinents pour la sécurité aérienne). Le volume et la qualité des données transmises permettent également à l?Autorité d?évaluer le niveau de maturité des organisations, en matière de culture « sécurité » ou de culture juste, notamment. Enfin, notez que l?utilisation, par les autorités nationales ou européennes, des données que vous aurez transmises est strictement encadrée afin que ces données ne soient utilisées que dans un but d?amélioration de la sécurité. Ainsi, et comme le prévoit le règlement (UE) N° 376/2014, l?autorité nationale s?assure en particulier que les informations issues des bases de données et utilisées dans le cadre d?actions de promotion de la sécurité ont été rendues anonymes. Des exemples concrets d?utilisation de ces données sont exposées en fin de guide. DEVENIR DES DONNÉES TRANSMISES À L?AUTORITÉ Tout événement que vous notifiez à l?autorité doit être classifié par vos soins au regard des risques pour la sécurité. Pour satisfaire à cette exigence, vous êtes libre de choisir la méthode de classification du risque que vous jugez pertinente, cette méthode pouvant être académique ou développée en propre par votre organisation. Dans le cas particulier où vous jugez qu?un événement n?implique pas de risque réel ou potentiel pour la sécurité, votre méthode de classification du risque doit mentionner un niveau de gravité correspondant. Quelle que soit la méthode choisie, l?Autorité s?assurera de la cohérence de la classification effectuée. CLASSIFICATION DU RISQUE 11 Principes généraux de notification : https://www.ecologie.gouv.fr/notifier-incident#scroll-nav__4 https://www.ecologie.gouv.fr/notifier-incident#scroll-nav__4 Pour libérer les individus des craintes qu?ils pourraient avoir à notifier des événements de sécurité, le règlement (UE) N° 376/2014 a prévu des protections pour les personnes informant leur organisation ou l?Autorité d?événements de sécurité. Ces protections ? qui s?exercent vis-à-vis d?actions éventuelles de l?organisation et de l?administration ? s?inscrivent dans un dispositif dit de « culture juste », que chaque organisation a désormais obligation de formaliser sous la forme de règles internes. Il faut toutefois souligner que le concept de culture juste ne constitue en rien un blanc-seing adressé aux agents de première ligne, qui restent malgré tout exposés à des sanctions s?ils font, par exemple, preuve de manquements graves et/ou délibérés aux règles (des précisions sur ce point sont données à l?art. 16-10). Votre organisation est passible d?une amende administrative pouvant atteindre 7 500 euros pour tout manquement relatif aux exigences du règlement (UE) N° 376/2014 (art. R.160-1-IV du code de l?aviation civile). Ce montant peut être doublé en cas de récidive. En cas de questions, de difficultés, un observatoire de la culture juste de l?aviation civile, indépendant de la DGAC, a été mis en place. Garant de l?application des principes de la culture juste décrits plus haut, il peut être saisi par toute personne qui s?estime lésée en infraction avec ces principes. Les opérateurs peuvent également le consulter sur l?adéquation de leurs règles internes de culture juste. 12 Informer les agents de première ligne des obligations et des droits instaurés par le règlement (UE) N° 376/2014 est une condition essentielle au bon fonctionnement du dispositif. Il vous appartient d?assurer cette communication auprès des personnels concernés. Cette information devra tout particulièrement porter sur les points suivants : INFORMATION DES ACTEURS DE PREMIÈRE LIGNE PROTECTION DES NOTIFIANTS / SANCTIONS - CULTURE JUSTE POUR PLUS D?INFORMATION sur la culture juste dans l?aviation civile et sur l?Observatoire : https://www.ecologie.gouv.fr/observatoire-culture-juste-laviation-civile Présentation des types d?événements devant être obligatoirement notifiés (cf. listes) ; Promotion de la notification volontaire, dans la mesure où les événements rapportés contribuent à l?amélioration de la sécurité aérienne ; Modalités de notification (délais, formulaires à compléter, champs du formulaire à renseigner), utilité et devenir du compte rendu (analyse, évaluation du risque, actions correctives et préventives, transmission des informations ? désidentifiées ? à l?Autorité, transfert des données dans la base européenne) ; Règles internes relatives à la « culture juste » adoptées par votre organisation (principes généraux, protection des notifiants, sanctions liées aux manquements relatifs au règlement (UE) N° 376/2014). 13 Guide à destination des opérateurs. https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/guide_culture_juste.pdf Culture juste : Mettre en oeuvre un environnement de confiance au bénéfice de la sécurité. Pour approfondir le sujet de la culture juste, la DSAC a produit un guide destiné à assister les opérateurs et l'encadrement de leurs structures à mettre en place un environnement de culture juste, fondé et pragmatique. Il en rappelle les principes et les quelques règles de mise en oeuvre. https://www.ecologie.gouv.fr/observatoire-culture-juste-laviation-civile https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/guide_culture_juste.pdf À QUOI SERVENT LES NOTIFICATIONS TRANSMISES À L?AUTORITÉ ? En 2020, malgré la baisse drastique du transport aérien, ce sont plus de 42 000 comptes rendus d?événements de sécurité dans l?aviation civile qui ont été enregistrés dans la base de données française ECCAIRS par la DSAC, por- tant à environ 770 000 le nombre total de notifications enregistrées depuis sa création, au début des années 2000. Ces comptes rendus constituent le carburant indispensable au fonction- nement du retour d?expérience et forment un socle fondamental pour toutes les initiatives d?amélioration de la sécurité. Au-delà des actions de court ou moyen terme qu?elle appelle, pour les opéra- teurs (aéroports, centres de mainte- nance, prestataires de service de na- vigation aérienne, écoles, compagnies aériennes, aéroclubs?) l?analyse des notifications est une opportunité de communication au sein de la structure et entre partenaires, d?amélioration des méthodes de travail et in fine de progression de la sécurité. Pour les autorités nationales, le béné- fice est de même nature. C?est pour- quoi la DSAC a mis en place une organi- sation à plusieurs niveaux et formé des spécialistes qui exploitent ces comptes rendus. Ce processus, qui alimente le Programme de Sécurité de l?Etat (PSE), permet à la DSAC de suivre l?évolution des risques connus, d?identifier des risques émergents et, à plus long terme, de faire évoluer les pratiques. Cette analyse des risques donne lieu à des types de réponses très variés, dans le domaine de la surveillance, de la règlementation ou de la promotion de la sécurité et alimente le plan national pour la sécurité aérienne. Le temps nécessaire au traitement des notifica- tions peut conduire à s?interroger sur leur usage et à amener les opérateurs, tout particulièrement les acteurs de première ligne qui notifient, à se poser légitimement la question « que de- viennent les notifications ? ». Si chaque compte rendu d?incident n?appelle pas d?action spécifique de la DSAC, tous contribuent à la connais- sance des risques pour la sécurité dans l?aviation. Il est important de rappeler que l?utilisation des données se fait de manière désidentifiée et anonymisée, c?est-à-dire que l?on ne peut parvenir, à la lecture du narratif, à identifier le notifiant (comme mentionné dans le paragraphe sur le devenir des données transmises à l?autorité), l?exploitant ou le lieu. Ce chapitre illustre par l?exemple certaines des actions et productions permises grâce aux comptes rendus d?événements reçus. Regroupées sous la bannière « Objectif sécurité », elles consistent en plusieurs types de publications. Pour accéder aux publications : https://www.ecologie. gouv.fr/objectif-securite 14 15 Pour s?abonner aux publications : LES PUBLICATIONS DE PROMOTION DE LA SÉCURITÉ Objectif Sécurité Info Sécurité Les REX incidents TARMAC SAFAER Le Bulletin Productions du portail aviation légère Les guides Objectif Sécurité Les affiches sécurité Les vidéos http://eepurl.com/gKuamX Le rapport annuel de sécurité https://www.ecologie.gouv.fr/objectif-securite https://www.ecologie.gouv.fr/objectif-securite https://www.ecologie.gouv.fr/info-securite-dgac https://www.ecologie.gouv.fr/objectif-securite https://www.ecologie.gouv.fr/objectif-securite https://www.ecologie.gouv.fr/objectif-securite https://www.ecologie.gouv.fr/objectif-securite https://securitedesvols.aero/ https://www.ecologie.gouv.fr/symposium-securite https://vimeo.com/dgacdsac https://vimeo.com/dgacdsac http://eepurl.com/gKuamX https://www.ecologie.gouv.fr/rapports-annuels-sur-securite-aerienne Les symposiums annuels sur des thématiques de sécurité organisés à l?attention des opérateurs. Les travaux au sein des Réseaux Sécurité Aérienne France (OPS, Maintenance, Aéroports, hélicoptères, formation, facteurs humains et rencontres multidisciplinaires, assistance en escale). Les modifications règlementaires (règlements nationaux ou européens). LES ACTIONS DE LONG TERME Évaluation de la maturité et l?efficacité du SGS. Vérification de l?analyse des événements faite par l?opérateur et de la mise en place des actions correctives si nécessaires. Surveillance basée sur les risques (Risk Based Oversight, RBO). La constitution d?indicateurs thématiques périodiquement passés en revue et développés suivant les besoins (incursions sur piste, perte ou leurrage de signal GNSS, fatigue, péril animalier?) LA SURVEILLANCE L?ANALYSE DES RISQUES 16 17 L?évaluation et l?analyse des risques de l?aviation civile pendant la période de faible activité 2020, qui a fait l?objet d?un examen détaillé de plus de 8000 comptes rendus, et dont les résultats ont été présentés au cours du webinaire Un an après - Faible activité et risques pour la sécurité. Le webinaire et tous les résultats sont disponibles sur : https://www.ecologie.gouv.fr/symposium-securite Les 23 vidéos sur l?assistance en escale, https://vimeo.com/channels/assistanceescale dont le contenu est directement ajusté aux risques les plus préoccupants tels qu?identifiés dans les notifications. Le guide sur les passagers indisciplinés (PAXI), https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/ Guide_passagers_indisciplines_perturbateurs.pdf contenant notamment des réponses aux questions fréquentes identifiées directement dans les notifications. Le PNSA Horizon 2028 https://www.ecologie.gouv.fr/programme-securite-letat dont une majorité des orientations trouvent leur source dans les évènements notifiés, tous domaines confondus, qu?ils soient systémiques ou opérationnels. Lancement de travaux internationaux en réponse aux notifications de perte ou leurrage du signal GPS. Mise en place de moyens d?identification et de signalement du vent arrière en finale. Examen de la prévalence de la panne moteur sur un type d?avion particulier. Publication d?un bulletin spécifique sur les risques liés au vol à haute altitude (https://www. ecologie.gouv.fr/sites/default/files/bulletin_securite_DSAC_No30-6.pdf) Analyse des évènements d?erreur de calage altimétrique ayant débouché sur de vastes travaux français ou internationaux (Rapport sécurité 2022, page 48 https://www.ecologie. gouv.fr/rapports-annuels-sur-securite-aerienne) Contribution à l?analyse de l?ANSES sur les impacts de la contamination de l?air en cabine (https://www.anses.fr/fr/content/sante-personnels-navigants-avions). Evaluation des évènements liés à la mise en oeuvre du GRF. Vidéos sur divers incidents (quasi-collision en région parisienne, déroulement de trim?) consultables sur https://www.securitedesvols.aero/. Guide et affiches sur le souffle rotor hélicoptère(https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/ files/Guide_souffle_rotor_DSAC_05%20nov_2022_VF.pdf). Promotion de la sécurité et élévation de la conscience du risque via les REX incidents (https:// www.ecologie.gouv.fr/objectif-securite#scroll-nav__4) LES QUELQUES EXEMPLES MARQUANTS D?UTILISATION DES NOTIFICATIONS PAR L?AUTORITÉ https://www.ecologie.gouv.fr/symposium-securite https://www.ecologie.gouv.fr/symposium-securite https://vimeo.com/channels/assistanceescale https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/Guide_passagers_indisciplines_perturbateurs.pdf https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/Guide_passagers_indisciplines_perturbateurs.pdf https://www.ecologie.gouv.fr/programme-securite-letat https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/bulletin_securite_DSAC_No30-6.pdf https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/bulletin_securite_DSAC_No30-6.pdf https://www.ecologie.gouv.fr/rapports-annuels-sur-securite-aerienne https://www.ecologie.gouv.fr/rapports-annuels-sur-securite-aerienne https://www.anses.fr/fr/content/sante-personnels-navigants-avions https://www.securitedesvols.aero/ https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/Guide_souffle_rotor_DSAC_05%20nov_2022_VF.pdf https://www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/Guide_souffle_rotor_DSAC_05%20nov_2022_VF.pdf https://www.ecologie.gouv.fr/objectif-securite#scroll-nav__4 https://www.ecologie.gouv.fr/objectif-securite#scroll-nav__4 TEXTES EN VIGUEUR à la publication du présent document AUTRES LIENS UTILES Règlement (UE) N° 376/2014 du Parlement européen et du Conseil du 3 avril 2014 concernant les comptes rendus, l?analyse et le suivi d?événements dans l?aviation civile. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/HTML/?uri=CELEX:32014R0376 Règlement d?exécution (UE) N° 2015/1018 de la Commission du 29 juin 2015 établissant une liste classant les événements dans l?aviation civile devant être obligatoirement notifiés conformément au règlement (UE) N°376/2014 du Parlement européen et du Conseil. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/HTML/?uri=CELEX:32015R1018 Article R6231-5 du code des transports https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000048322868/2023-12-09 Page « Observatoire de la culture juste de l?aviation civile » : https://www.ecologie.gouv.fr/observatoire-culture-juste-laviation-civile Page « Notifier un incident » : https://www.ecologie.gouv.fr/notifier-incident Page « Portail sécurité de l?aviation légère » : https://www.securitedesvols.aero/ 18 Décret N° 2023-1008 du 31 octobre 2023 portant sixième partie réglementaire du code des transports. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000023086525/ LEGISCTA000048322768 Juin 2024 DIRECTEUR DE LA PUBLICATION Patrick Cipriani, directeur de la sécurité de l?aviation civile COMMUNICATION ET RELATIONS PUBLIQUES DSAC Quentin Guiet CONCEPTION ET RÉALISATION ORIGINALE R2D2 communication - 01 40 09 90 39 Mise à jour 5ème édition : Communication DSAC CRÉDITS PHOTOS Sylvain Cambon, DSAC, Europe Airpost, Alain Jamet, Richard Metzger, Alexandre Paringaux, Véronique Paul, Isabelle Rossi, Photothèque STAC, Gabrielle Voinot, Arnaud Bouissou IMPRESSION Repro SG Farman 19 S'abonner aux publications de promotion de la sécurité de la DSAC : http://eepurl.com/gKuamX Page « Objectif Sécurité » listant les publications de promotion de la séucrité de la DSAC : https://www.ecologie.gouv.fr/objectif-securite https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/HTML/?uri=CELEX:32014R0376 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/HTML/?uri=CELEX:32015R1018 https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000048322868/2023-12-09 https://www.ecologie.gouv.fr/observatoire-culture-juste-laviation-civile https://www.ecologie.gouv.fr/notifier-incident https://www.securitedesvols.aero/ https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000023086525/LEGISCTA000048322768 https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000023086525/LEGISCTA000048322768 http://eepurl.com/gKuamX https://www.ecologie.gouv.fr/objectif-securite Direction de la sécurité de l?aviation civile 50, rue Henry Farman 75720 Paris cedex 15 Téléphone : 01 58 09 43 21 www.ecologie.gouv.fr http://www.ecologie.gouv.fr https://fr.linkedin.com/company/direction-generale-de-l%27aviation-civile https://twitter.com/DGAC https://www.youtube.com/playlist?list=PLoW8sG5JRWlUo26s0PozWpSUtnJXCgnw1 https://www.flickr.com/photos/dgacfr/