Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre : rapport annuel 2023
Auteur moral
France. Bureau d'enquêtes sur les accidents de transport terrestre
Auteur secondaire
Résumé
Ce document répertorie les rapports publiés en 2023, avec l'ouverture de 12 enquêtes, dont 11 publiés , sur du ferroviaire "lourd", des passages à niveau, du domaine routier et des trains touristiques. Ces enquêtes donnant lieu à des recommadations, et à leurs suivis.
Editeur
MTECT
Descripteur Urbamet
enquête
; accident
; analyse économique
; remontée mécanique
; transport ferroviaire
; transport fluvial
; transport terrestre
; transport routier
; donnée statistique
Descripteur écoplanete
Thème
Transports
Texte intégral
2
Le mot du directeur
Le rapport d?activité du BEA-TT pour 2023 est aussi celui de ses 20 ans.
C?est l?occasion d?en revoir la forme après 10 années sans changement: en 2023
j?ai annoncé la fin de toute impression papier. Nous avons achevé la restructuration
de notre site Internet, et le rapport annuel s?adapte à ce nouveau support.
C?en est donc fini des feuilles à tourner et des mises en page classiques. Il est
probable que cette nouvelle formule connaitra d?autres évolutions pouvant
notamment résulter, ami lecteur, de tes remarques constructives.
Cet anniversaire est aussi le moment d?un bilan: c?est ce que nous avons fait lors
du séminaire du 8 février à l?Hôtel de Roquelaure, en associant nos anciens et
devant un public concentré que je remercie à nouveau. Ce séminaire connaitra
quelques suites, notamment dans les rubriques, là encore, de notre site Internet.
Ce site met à disposition les 250 rapports d?enquêtes (comportant
835 recommandations) publiés par le BEA-TT depuis sa création en janvier 2004.
Un tableau détaillé est disponible ici.
Il propose aussi des fiches de présentation pour chaque enquête en cours, dont le
nombre est stabilisé autour de 22. Le nombre publications annuelles est lui aussi
stabilisé, entre 10 et 12. La durée des enquêtes dépasse souvent 20 mois: elle
tend à augmenter avec la complexité des technologies dans le domaine routier, et
avec la multiplication des strates et des acteurs dans le domaine ferroviaire.
Rappelons que les ouvertures d?enquête, toujours décidées au sein du BEA-TT,
sont fondées sur le potentiel d?enseignements nouveaux plus que sur la gravité.
Sur les 272 enquêtes ouvertes, 162 n?ont causé aucun décès. 19 en ont causé
5 ou plus.
Pour les accidents ayant fait des victimes, le BEA-TT travaille en bonne intelligence
avec les autorités judiciaires dans le cadre des dispositions législatives du Code
des transports et d?une convention que j?ai signée avec le Directeur des affaires
criminelles et des grâces en avril 2023.
En 2023, parmi près de 2600 événements dont il a eu connaissance, le BEA-TT
en a examiné 826 avant de décider l?ouverture de 12 enquêtes dont la liste est
donnée plus loin et présente des particularités intéressantes.
Il a publié 11 rapports d?enquêtes :
- 2 en ferroviaire ?lourd? c?est à dire agissant dans le cadre d?autorisations
délivrées par l?EPSF et de l?Agence de l?Union Européenne pour les chemins
de fer ;
- 4 aux passages à niveau (dont un PN piéton), accidents qui résultent comme
toujours d?erreur ou mauvais comportement des usagers de la route, et restent
un sujet sensible quoique peu compressible compte tenu des nombres en
cause ;
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/spip.php?page=contact
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/historique-des-enquetes-realisees-a1187.html
3
- 4 dans le vaste domaine de la route, dont 3 sur autoroutes et 1 à Paris.
- 1 dans le domaine des trains touristiques, agissant quant à lui sous le contrôle
du STRMTG, et qui a donné lieu à une intervention du BEA-TT au congrès de
l?UNECTO (Union des exploitants de Chemins de fer touristiques et de
musées)
Le suivi des recommandations est rendu public comme chaque année, et cette fois
au moyen de liens de navigation qui doivent permettre un meilleur accès à
l?information recherchée.
Je vous remercie pour l?intérêt que vous portez aux enjeux de la sécurité des
transports terrestres, et remercions surtout les acteurs de tous ordres qui n?ont de
cesse de la garantir et l?améliorer, chacun pour sa part et tous ensemble.
SOMMAIRE
Le mot du directeur ................................................................................................... 2
1 Accidents de l?année 2023 ..................................................................................... 4
1.1 Les sources d?information sur les accidents et incidents ................................................ 4
1.2 Les enquêtes ouvertes en 2023 ...................................................................................... 4
1.2.1 Transports routiers ................................................................................................................. 5
1.2.2 Transports ferroviaires............................................................................................................ 5
1.2.3 Passages à niveau ................................................................................................................. 6
1.2.4 Transports guidés ................................................................................................................... 7
1.2.5 Voies navigables .................................................................................................................... 7
1.3 Étude ouverte .................................................................................................................. 8
2 Les rapports publiés en 2023 ................................................................................ 9
2.1 Transports routiers ........................................................................................................... 9
2.1.1 Les enquêtes publiées ........................................................................................................... 9
2.1.2 Les recommandations émises .............................................................................................. 10
2.1.3 Le suivi des actions .............................................................................................................. 11
2.2 Transports ferroviaires ................................................................................................... 12
2.2.1 Les enquêtes publiées ......................................................................................................... 12
2.2.2 Les recommandations émises .............................................................................................. 13
2.2.3 Le suivi des actions .............................................................................................................. 14
2.3 Passages à niveau ........................................................................................................ 15
2.3.1 Les enquêtes publiées ......................................................................................................... 15
2.3.2 Les recommandations émises .............................................................................................. 15
2.3.3 Le suivi des actions .............................................................................................................. 17
2.4 Transports guidés .......................................................................................................... 18
2.4.1 Les enquêtes publiées ......................................................................................................... 18
2.4.2 Les recommandations émises .............................................................................................. 18
2.4.3 Le suivi des actions .............................................................................................................. 19
2.5 Transport fluvial ............................................................................................................. 20
2.5.1 Les enquêtes publiées ......................................................................................................... 20
2.5.2 Le suivi des actions .............................................................................................................. 20
2.6 Remontées mécaniques ................................................................................................ 21
2.6.1 Les enquêtes publiées ......................................................................................................... 21
2.6.2 Le suivi des actions .............................................................................................................. 21
3 Notes d?étapes publiées en 2023 ......................................................................... 22
4
1 Accidents de l?année 2023
1.1 Les sources d?information sur les accidents et incidents
Ainsi que le stipule le Code des transports, les incidents et accidents de transport terrestre
sont portés à la connaissance du BEA-TT au plus tôt après leur survenance. Dans la
pratique, cette remontée d?information est effectuée principalement par les flashes et les
comptes rendus du Centre ministériel de veille opérationnelle et d?alerte (CMVOA) du
ministère de la Transition écologique et de la Cohésion des territoires, ainsi que par les
alertes et comptes rendus journaliers des grands opérateurs de transport.
La veille consiste à exploiter ces informations en temps réel. Après un premier tri, une
analyse succincte des accidents retenus est effectuée pour appréhender les circonstances
et évaluer l?opportunité d?ouvrir une enquête. Cette tâche réalisée quotidiennement est
synthétisée dans le tableau ci-dessous.
Rappelons que le BEA-TT ne produit pas de statistiques et n?est pas non plus chargé de
réaliser des études d?accidentologie, comme peuvent le faire ses proches partenaires
(EPSF, STRMTG, ONISR?). La sélection des accidents qui feront l?objet d?une enquête
est orientée seulement vers l?objectif de produire des recommandations nouvelles. La
gravité de l?accident n?est pas toujours le critère prépondérant.
Le BEA-TT a vocation à s?intéresser principalement aux transports « effectués par des
professionnels ». Ainsi, pour le routier, les événements signalés impliquent généralement
au moins un véhicule de transport de marchandises ou de transport collectif de personnes.
Le bilan de cette analyse pour 2023 est le suivant :
Évènements
signalés
Évènements
analysés
Enquêtes
ouvertes
Domaine des transports routiers, fluviaux et PN 1279 599 7
Domaine des transports ferroviaires et guidés 1286 227 5
Total 2565 826 12
1.2 Les enquêtes ouvertes en 2023
Le BEA-TT a donc engagé 12 enquêtes en 2023 :
? 2 pour le domaine routier : l?incendie suivi de l?explosion d?un camion citerne
transportant du gaz liquéfié, et la collision entre un autobus (en substitution à un train)
et un véhicule léger ;
? 3 pour le domaine ferroviaire : la mise en danger de personnes lors d?une panne de
train, et deux accidents sur des sections frontalières ; l?immobilisation prolongée d?un
TGV dans le tunnel du Fréjus et l?électrocution d?un élagueur en Belgique ;
? 3 pour les passages à niveau, les collisions entre : un TER et un véhicule électrique, un
TER et un autocar de transport scolaire sans passagers, un TER et un convoi
exceptionnel transportant une partie d?un mât d?éolienne ;
? 2 pour les transports guidés, deux accidents de personnes : l?un sur la ligne 6 du métro,
l?autre sur la ligne B du RER ;
? 2 pour les voies navigables, le heurt d?une semelle de pont routier par un bateau
transportant de l?engrais sur l?Aisne et sur la Seine à Paris, la collision de deux bateaux
transportant plus de deux cents passagers.
Chacune de ces enquêtes a fait l?objet de la publication d?une note d?information sur le site
Internet. On peut aussi en trouver les résumés ci-dessous.
5
1.2.1 Transports routiers
1) Incendie et explosion d?un camion-citerne transportant des matières dangereuses le
20 janvier 2023 à Fillinges (74)
Le vendredi 20 janvier 2023, vers 8 heures, un camion-citerne transportant du gaz propane
circule sur la route départementale 907 dite « Route de la vallée du Giffre ».
Alors qu?il traverse une zone fortement urbanisée et après avoir identifié une émanation de
fumée suspecte dans sa cabine de conduite, le chauffeur décide de stopper son véhicule à
proximité du croisement de la RD 907 avec la RD 292, dans une zone moins dense.
Sa tentative d?extinction ne permet pas de circonscrire l?incendie. Au moment de l?arrivée
des pompiers, celui-ci s?étend à tout le véhicule, faisant monter la citerne en température
et en pression jusqu?à son explosion.
Le blève qui s?en est suivi a causé plusieurs blessés dont un grave et des dégâts matériels
sur certaines habitations et véhicules se trouvant dans un rayon d?environ 1 km.
L?analyse des débris du véhicule ainsi que l?examen de photos ou vidéos montrent que cet
évènement est très vraisemblablement d?origine électrique.
2) Collision entre un autobus et un VL le 28 juillet 2023 à Mézières-sur-Seine (78)
Vendredi 28 juillet 2023, vers 7 heures, un autobus qui assurait un trajet en direction
d?Épône à partir de Mantes-la-Jolie, en substitution d?une offre ferroviaire déprogrammée
pour permettre des travaux sur l?infrastructure, a été heurté frontalement par un véhicule
léger qui circulait en sens opposé et qui s?est déporté sur la gauche.
L?autobus transportait une cinquantaine de passagers, le conducteur du véhicule léger était
seul.
À la suite du choc, le véhicule léger a terminé sa trajectoire en heurtant un arbre. Le
conducteur, présentant une alcoolémie d?environ 2 g/l de sang, a été blessé.
L?autobus quant à lui, circulant à une vitesse d?environ 80 km/h, s?est déporté sur la gauche,
a traversé la chaussée et a terminé sa trajectoire dans un fossé en contrebas de la route.
Deux passagers sont décédés, et cinq ont été gravement blessés.
1.2.2 Transports ferroviaires
1) Immobilisation prolongée d?un TGV dans le tunnel du Fréjus le 9 octobre 2022
Le 9 octobre 2022 à 17 h, dans le tunnel ferroviaire franco-italien du Fréjus (ou Mont-Cenis),
une alarme incendie se déclenche sur un TGV à destination de Milan et en provenance de
Paris. En l?absence de traction, le train s?arrête dans la partie française du tunnel. Même si
le départ de feu sera avéré ultérieurement, aucun feu n?est constaté par l?agent de conduite.
Les procédures de dépannage n?aboutissent pas. Le TGV avec les passagers à bord est
alors secouru. Le convoi arrive à Modane à 21 h 35, soit plus de 4 h 30 après l?arrêt initial.
Aucune conséquence humaine n?est à déplorer.
Compte tenu des circonstances de cet incident sur une section transfrontalière présentant
des particularités organisationnelles, le directeur du BEA-TT et son homologue italien,
directeur de la DiGIFeMa, ont décidé d?ouvrir une enquête technique commune.
2) Mise en danger de personnes lors d?une détresse de train le 25 juin 2023 à Nuits (89)
L?événement s?est produit dans la nuit du 25 au 26 juin 2023 sur la ligne classique Paris
Gare de Lyon vers Dijon, à environ 1 km en amont de la gare nommée Nuits-sous-Ravières
située dans l?Yonne. Le train opéré par l?entreprise ferroviaire OSLO, filiale de SNCF
Voyageurs, transportait 700 passagers. Ce train composé d?une rame de voitures de type
Corail, après deux arrêts pour gestion d?une anomalie technique de la locomotive, s?arrête
définitivement en amont de la gare de Nuits-sous-Ravières un peu avant 22 h.
Dans l?attente d?un secours, des voyageurs du train en détresse descendent sur la voie
sans autorisation. L?intervention d?une astreinte de SNCF Voyageurs conduit à faire
6
remonter les personnes dans le train et à permettre à SNCF Réseau la reprise des
circulations sur la voie contiguë.
Suite à des malaises de voyageurs à bord du train 5765, les sapeurs-pompiers sont
appelés. Leur intervention est réalisée sans mesure de protection vis-à-vis des risques
ferroviaires et alors que 3 trains vont passer à vitesse normale sur la voie 2.
3) Décès par électrocution d?un élagueur le 10 juillet 2023 à Quévy (Belgique)
Le lundi 10 juillet, un élagueur travaille sur un terrain privé le long de la ligne 96 à Quévy
(Belgique) près de la frontière franco-belge. Une branche tombe sur un câble de la caténaire
3kV= et provoque l?ouverture d?un disjoncteur au répartiteur ES de Mons.
Le réenclenchement étant sans effet, une équipe caténaire Infrabel est dépêchée sur place
et constate ce qui précède. Vers 13 h 15 les mesures de protection sont prises et la branche
est retirée.
Vers 14 h la tête d?un sapin que l?élagueur est en train de couper touche un câble électrique
alimenté depuis la France par du 25kV~. Un arc électrique se crée entre le câble, la branche
et l'élagueur. Ce dernier est mortellement électrocuté.
Cette enquête qui est menée en coopération avec l?Organisme d?enquête sur les accidents
et incidents ferroviaires de Belgique (OEAIF).
1.2.3 Passages à niveau
1) Collision entre un TER et un véhicule électrique le 26 décembre 2022 à Ayse (74)
Le lundi 26 décembre 2022, à 20 h 22, le train express régional (TER) n° 884 684 en
provenance de Saint-Gervais-les-Bains et à destination d?Annemasse a percuté un véhicule
routier électrique sur le passage à niveau (PN) n° 13 sur la commune d?Ayse dans le
département de la Haute-Savoie. Ce véhicule était immobilisé sur le passage à niveau
avant la fermeture des barrières. Il a pris feu alors qu?il était coincé sous la partie avant de
la motrice du train.
Ce PN est équipé d?une signalisation automatique lumineuse et sonore avec
deux-demibarrières, sa géométrie est sans particularité.
Le TER, qui circulait au moment du choc à 106 km/h, n?a pas déraillé et s?est arrêté en
freinage d?urgence 430 mètres après le PN. Ni l?agent de conduite, ni aucun des
11 occupants du train n?a été blessé. Le conducteur du véhicule routier était hors de son
véhicule et en sécurité au moment du choc. Les dégats matériels sont mineurs.
C?est le comportement du véhicule électrique qui a motivé l?ouverture de cette enquête.
2) Collision entre un TER et un autocar le 24 janvier 2023 à Cevins (73)
Le mardi 24 janvier 2023 à Cevins (73), vers 7 heures, alors que les conditions
météorologiques étaient favorables, un autocar n?ayant pas encore débuté son circuit de
ramassage scolaire s?est immobilisé sur la voie ferrée au passage à niveau (PN) n° 42. Les
tentatives du conducteur n?ont pas permis de dégager la voie unique avant l?arrivée du train
express régional n° 883 158, assurant le trajet de Bourg-Saint-Maurice (73) à Aix-les-Bains
(73), qui l?a heurté à près de 100 km/h.
L?autocar s?est disloqué ; l?arrière projeté contre la falaise à droite de la voie ferrée dans le
sens de circulation du train, l?avant dns un fossé à gauche. Resté à bord, son conducteur a
été gravement blessé.
Le train a déraillé en entrant dans un tunnel à une dizaine de mètres après le PN, a rebondi
sur les parois, puis aidé par un appareil de voie (aiguillage) s?est remis sur les rails au
moment d?en sortir. Dans sa cabine, le conducteur du train a été protégé et n?a pas été
blessé. En revanche, trois passagers de la première voiture ont dû être évacués par les
services de secours.
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3) Collision entre un TER et un transport exceptionnel le 19 juin 2023 au Clerjus (88)
Le lundi 19 juin 2023 vers 19 h 25, à la limite des territoires des communes du Clerjus et
de Trémonzey (Vosges), un train express régional (TER) reliant Épinal à Belfort a heurté
un convoi routier exceptionnel immobilisé sur le passage à niveau (PN) n° 51. Ce convoi
routier exceptionnel était composé d?un tracteur routier et d?une semi-remorque surbaissée
transportant une section de mât d?éolienne en acier. Il était encadré par deux véhicules
légers de protection.
En ligne droite, et par un bon réflexe, le conducteur du train a déclenché le freinage
d?urgence 400 m en amont du PN. De ce fait, la vitesse du TER lors de la collision a été
réduite à environ 20 km/h, ce qui a limité grandement les conséquences du choc, limitées
à quelques blessés légers dans le train. L?arrimage du chargement routier n?a pas résisté.
L?enquête se penchera notamment sur les conditions de préparation et d?exécution des
transports liés à la construction de champs d?éoliennes terrestres.
1.2.4 Transports guidés
1) Accident de personne le 22 avril 2023 à la station Bel Air, ligne 6 du métro parisien
Le samedi 22 avril vers 16 h 07, une rame est à quai à la station Bel-Air. Les portes se
referment sur le vêtement d?une voyageuse descendue, entraînant celle-ci lors de la mise
en mouvement de la rame. La rame est arrêtée par l?activation d?une poignée d?alarme par
un voyageur à l?intérieur du métro. La voyageuse est grièvement blessée entre le quai et la
rame, et décèdera.
2) Chute d?un voyageur sur la ligne B du RER le 13 septembre 2023 à Bourg-la-Reine (92)
Un corps est découvert à 1 h 50 le jeudi 14 septembre 2023, environ 50 mètres après le
quai de la voie 1 bis à la station Bourg-la-Reine, en direction de Robinson. On voit sur les
enregistrements vidéo de la gare que quelques heures plus tôt, le 13 septembre à 21 h 43,
la victime est la dernière personne à être descendue, et que son pied est tombé dans la
lacune (espace) entre le train et le quai, particulièrement large dans cette gare en courbe.
Ceci provoque sa chute. Elle ne se dégage pas. À la mise en mouvement du train, elle est
entraînée sur quelques mètres sur le quai puis encore 50 m au-delà.
1.2.5 Voies navigables
1) Heurt d?un pont routier sur l?Aisne par le CELERITAS le 17 janvier 2023 à Berneuil-sur-
Aisne (60)
Avec un conducteur, un matelot, et une cargaison de 293 tonnes d?engrais, le bateau
CELERITAS, de pavillon néerlandais, remontait l?Aisne mardi 17 janvier 2023 en début
d?après-midi.
Au niveau du pont de Berneuil-sur-Aisne, le conducteur a emprunté la passe réservée aux
avalants, estimant que l?autre passe serait plus dangereuse compte tenu du débit et du
courant. Le bateau a alors heurté avec son arrière gauche la semelle immergée de la pile
centrale du pont.
Le choc a créé une brèche au niveau de la coque et du réservoir bâbord, en-dessous de la
ligne de flottaison, occasionnant une fuite de carburant dans la rivière et le noyage du
moteur. L?équipage a pu se rapprocher de la berge et s?amarrer à un arbre. Après un
colmatage provisoire de la voie d?eau, le bateau s?est déplacé le lendemain sur environ
un kilomètre, afin de stationner en sécurité.
2) Collision de deux bateau à passagers le 2 septembre 2023 sur la Seine à Paris XVe
Le samedi 2 septembre 2023 vers 22 h 50, le GRAND PAVOIS et l?IVOIRE, deux bateaux
effectuant des dîners croisières avec 136 et 91 passagers à bord, sont entrés en collision
au niveau du pont de Grenelle à Paris 15e.
8
Le premier venait d?effectuer son demi-tour à l?aval du pont et s?apprêtait à reprendre,
montant, le bras principal de la Seine. Le second, qui le suivait à quelques minutes
d?intervalle, venait de franchir le pont en sens avalant et était en train de virer de manière à
emprunter montant le bras secondaire, dit bras de Grenelle. Les bateaux se sont heurtés à
bâbord gauche.
N?ayant subi que des dégâts légers, ils ont pu rejoindre la rive et se stationner. Seize
personnes, parmi les passagers et le personnel de bord, ont été blessés légèrement.
L?enquête s?intéressera notamment aux règles de bonne conduite sur cette partie de la
Seine à fort trafic.
1.3 Étude ouverte
Un étude d?accidentologie sur les évènements de sécurité sur les voies de service du
réseau ferré national a été engagée le 13 avril 2023
L?évolution de l?ensemble des évènements sécurité collectés constitue un signal d?alerte à
exploiter pour améliorer le niveau global de sécurité du système ferroviaire.
Une première phase de l?étude a visé le recueil exhaustif des évènements pour l?année
2022 et les trois premiers trimestres de l?année 2023, ainsi que leur classification par risque
ou conséquence notable. Les résultats de cette première phase conduisent à proposer,
pour la deuxième phase, l?approfondissement d?un ou plusieurs thèmes parmi les suivants :
? parmi les accidents de sécurité : les déraillements et les collisions ;
? parmi les incidents de sécurité : les réceptions intempestives sur voie occupée, les
dépassements du point d?arrêt, les incidents caténaires et les talonnages.
9
2 Les rapports publiés en 2023
2.1 Transports routiers
2.1.1 Les enquêtes publiées
Quatre rapports ont traité d?accidents de circulation routière (hors passage à niveau et
intersection avec des lignes de tramway).
Date Nature et localisation de l?accident Nb tués
27/05/2021 Collision entre un poids lourd et un autocar sur l?A62 au Mas-d?Agenais (47) 0
06/08/2021 Collision entre un poids lourd et un minibus sur l?A75 à Saint-Poncy (15) 1
12/12/2021 Collision entre une saleuse et un véhicule léger sur l?A20 à Nespouls (19) 4
12/07/2022 Accident d?un minibus électrique de la ligne « La Traverse » rue de Vaugirard
Paris XVe 0
La première enquête a permis d?aborder les limites d?utilisation du freinage automatique
d?urgence (AEBS) dans des configurations réelles, trop éloignées des conditions d?essais
d?homologation. Elle a également été l?occasion de souligner l?importance du respect de la
règle dite du « corridor de sécurité » et l?information en temps réel des conducteurs de la
survenance d?évènements inattendus sur la route qu?ils empruntent.
La deuxième met en exergue la problématique de l?hypovigilance et de la diminution de
l?attention des conducteurs et fait le lien avec les modalités d?organisation du transport en
minibus effectué dans le cadre des centres de vacances ou de loisirs. Elle souligne le
facteur de risque que représentent les poids lourds qui, sur autoroute, sont amenés à
circuler à faible allure dans les montées.
La troisième a pâti du manque de données pouvant aider à la compréhension des causes
de l?accident. Toutefois, l?absence probable de port de la ceinture de sécurité a
vraisemblablement aggravé les conséquences de la collision pour le conducteur de la
saleuse. Au-delà de l?intérêt évident de cet équipement, il a paru utile de s?interroger sur les
pratiques et les raisons qui peuvent amener à ne pas s?en servir.
La quatrième a permis de mettre en avant le risque, lorsque le freinage régénératif est
associé à la pédale d'accélérateur, qu'une habitude de conduite induise une erreur en
situation d'urgence. Les conséquence la confusion entre commande d'accélération et
commande freinage étant de plus accentuées par les fortes accélérations inhérentes à la
propulsion électrique.
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/le-mas-d-agenais-47-27-05-2021-collision-entre-un-r313.html
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/saint-poncy-15-6-08-2021-collision-entre-un-pl-et-r314.html
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/nespouls-19-12-12-2021-collision-entre-un-vl-et-r321.html
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/paris-xve-12-07-2022-accident-impliquant-un-r327.html
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/paris-xve-12-07-2022-accident-impliquant-un-r327.html
10
2.1.2 Les recommandations émises
En conclusion de ces quatre rapports, 12 recommandations ont été formulées par le
BEA-TT.
Nature des recommandations
? 1 concerne l?identification des ressorts psychologiques, organisationnels et humains de
l?absence de l?utilisation de la ceinture de sécurité par les agents d?exploitation, et des
actions de sensibilisation à la nécessité du port de cet équipement ;
? 2 visent à systématiser l?usage des feux de détresse par les conducteurs qui sont
contraints de circuler à une vitesse lente dans une forte montée sur autoroute : via la
formation et via une modification du Code de la route ;
? 2 concernent le renforcement de la signalisation et du suivi de l?accidentologie dans les
fortes montées ;
? 1 porte sur les mesures de prévention à prendre par les organismes utilisant pour leurs
activités un minibus de 9 places pour effectuer un transport de personnes ;
? 1 concerne les performances du système de freinage automatique d?urgence ;
? 1 concerne la règle de circulation sur autoroute dite du « corridor de sécurité » ;
? 2 concernent l?information en temps réel des conducteurs, via les services de
navigation, sur les évènements relatifs à la sécurité routière ;
? 2 concernent l?utilisation par les conducteurs du freinage régénératif des véhicules
électriques.
Destinataires
Six de ces recommandations ont chacune été adressées, avec le même libellé, à plusieurs
destinataires, de sorte que le nombre total des recommandations reçues par des
destinataires s?élève à 21 dont :
? 9 aux directions centrales des ministères en charge de la réglementation ;
? 2 aux organismes de formation des conducteurs de véhicules lourds ;
? 1 aux gestionnaires de voirie ;
? 2 à un transporteur routier de personnes ;
? 2 à une association de concessionnaires privés d?autoroute ;
? 4 aux fournisseurs de services de navigation ;
? 1 à une société de transport par autocars.
Les suites prévues par les destinataires
Le tableau ci-dessous indique les suites données par les destinataires à fin 2023.
Enquête
Recommandations
Nombre Acceptées Non acceptées Sans réponse
Mas-d?Agenais 10 5 1 4
Saint-Poncy 7 5 0 2
Nespouls 2 0 0 2
Paris-Vaugirard 2 2 0 0
TOTAL 21 12 1 8
11
2.1.3 Le suivi des actions
L?état des suites aux recommandations transmises entre 2016 et 2023 s?établit ainsi :
Année de
publication du
rapport
Nombre de recommandations adressées et suivies
Total Clôturées En cours
Réalisées Non acceptées
2016 5 5 0 0
2017 - - - -
2018 - - - -
2019 8 5 0 3
2020 7 7 0 0
2021 7 3 0 4
2022 - - - -
2023 12 1 0 11
Total
2013 - 2023 39 21 0 18
12
2.2 Transports ferroviaires
2.2.1 Les enquêtes publiées
Deux accidents mettant en jeu des circulations ferroviaires hors passage à niveau ont fait
l?objet d?une publication de rapport d?enquête en 2023. Les natures, dates et lieux de ces
accidents sont précisés dans le tableau ci-après.
Au regard des articles L. 1621-1 et L. 1621-2 du Code des transports, seul l?un des deux
accidents constitue, compte tenu des conséquences, un accident « grave » pour lequel une
enquête technique était obligatoire. Il est identifié en rouge dans le tableau ci-dessous.
Date Nature et localisation de l?accident Nb tués
17/09/2020 Déraillement d?un train de fret RegioRail à Corbonod (01) 0
02/06/2022 Chute d?un camion-benne sur les voies ferrées à Saint-Chamond (42) 0
Le premier accident concerne un train de marchandises effectuant un transport d?eau
minérale, entre la commune de Publier en Haute-Savoie et le Royaume-Uni. Le premier
essieu du cinquième wagon déraille, la voie a été détruite sur presque 3 km.
La cause immédiate du déraillement est la rupture d?une « fusée » d?un essieu, pièce qui
assure l?appui du wagon sur l?essieu. La perte de la liaison entre l?essieu et le wagon a
conduit à un pivotement de l?essieu, puis sa montée sur le rail, suivie du déraillement.
L?essieu est resté accroché sous le wagon, provoquant la destruction de la voie. Frottant
aussi, en tournant, sur la structure métallique du châssis, l?essieu a provoqué des gerbes
d?étincelles à l?origine d?un incendie.
La cause de la rupture de la fusée de l?essieu est son échauffement à haute température
suite au blocage du roulement dans lequel la fusée s?insère. Ce blocage est dû au
dévissage des vis d?assemblage du roulement, dévissage attesté par le « trépanage » du
couvercle de la boîte du roulement.
L?accident de Saint-Chamond concerne un camion-benne tombant du boulevard de
Fonsala sur les voies SNCF, après être sorti de sa voie de circulation juste avant le
pont-route. Dans sa chute de plus de 9 mètres, il a arraché les caténaires, provoquant un
défaut d?alimentation électrique sur les deux voies ferroviaires. Le conducteur du camion
n?a été que légèrement blessé. Aucun train ne circulait à proximité au moment de la chute
du camion, qui a par ailleurs fortuitement activé le dispositif d?arrêt des trains.
La cause de la chute du camion est sa vitesse excessive et la perte de contrôle dans la
courbe à rayon variable en amont du pont. Il est monté sur le trottoir une vingtaine de mètres
avant l?ouvrage pour ensuite venir heurter le prolongement du garde-corps de l?ouvrage.
Les dispositifs de retenue n?étaient pas en capacité d?empêcher la chute du camion.
Une étude plus large a été menée sur les protections des ouvrages de franchissement
existants des voies ferrées vis-à-vis des chutes de véhicule. Une méthode de
hiérarchisation des ouvrages par niveaux de risque est proposée, préalable à une
démarche de réduction recommandée au niveau national et qui serait à décliner dans
chaque département.
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/corbonod-01-17-09-2020-deraillement-d-un-train-de-r309.html
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/saint-chamond-42-2-06-2022-chute-d-un-camion-sur-r329.html
13
2.2.2 Les recommandations émises
Dans ces deux rapports, huit recommandations ont été formulées par le BEA-TT.
Nature des recommandations
? 1 recommandation concerne la réalisation d?un état de l?art des opérations de montage
des chapeaux d?essieu en atelier, en vue d?améliorer le mode opératoire, le contrôle et
la traçabilité, et de garantir une précontrainte durable des vis de chapeau ;
? 1 recommandation concerne la vérification de la complétude du retour d?expérience sur
l?emploi des tôles frein de modèle « SNCF » pour les wagons et, en cas de risque
observé, le lancement des actions de couverture de ce risque.
? 1 recommandation concerne une demande d?enquête auprès des entreprises
ferroviaires sur le retour d?expérience des tôles frein de type « SNCF ». Si des risques
sont confirmés, statuer sur une demande de correctif du référentiel VPI concerné ;
? 1 recommandation porte sur le pont-route où s?est produit l?accident ;
? 4 recommandations concernent la trajectoire nationale de réduction progressive des
risques d?accidents analogues sur le réseau ferroviaire national. Cette trajectoire
implique nécessairement des maîtres d?ouvrage autres que l?État.
Destinataires
Une de ces recommandations a été adressée, avec le même libellé, à plusieurs
destinataires, de sorte que le nombre total des recommandations reçues par des
destinataires s?élève à 9 dont :
? 4 à une direction d?administration centrale (DGITM) ;
? 3 à des associations de détenteurs de wagons (AFWP et UIP) ;
? 1 à l?entreprise ferroviaire SNCF Voyageurs ;
? 1 à Saint-Etienne Métropole.
Les suites prévues par les destinataires
Le tableau ci-dessous indique les suites données par les destinataires à fin 2023.
Enquête
Recommandations
Nombre Acceptées Non acceptées Sans réponse
Corbonod 4 0 0 4
Saint-Chamond 5 3 1 1
TOTAL 9 3 1 5
14
2.2.3 Le suivi des actions
L?Établissement public de sécurité ferroviaire (EPSF) assure le suivi des actions faisant
suite aux recommandations que le BEA-TT adresse aux acteurs du transport ferroviaire.
L?état des recommandations transmises entre 2004 et 2023 s?établit ainsi :
Année de
publication du
rapport
Nombre de recommandations adressées et suivies
Total
Clôturées
En cours
Réalisées Non Acceptées
2004-2016 162 152 7 3
2017 17 11 0 6
2018 5 5 0 0
2019 12 6 0 6
2020 3 0 0 3
2021 10 0 3 7
2022 14 4 0 10
2023 8 0 1 7
Total
2004-2023 231 178 11 42
Le suivi s?établit comme suit en ce qui concerne l?incendie survenu à bord d?une navette
fret Eurotunnel le 17 janvier 2015.
Année de
publication du
rapport
Nombre de recommandations adressées et suivies
Total
Clôturées
En cours
Réalisées Non Acceptées
2016 6 5 0 1
15
2.3 Passages à niveau
2.3.1 Les enquêtes publiées
Quatre enquêtes concernant des accidents sur des passages à niveau ont été publiées en
2023. Le tableau ci-après précise les natures, lieux et dates de ces accidents.
Au regard de l?article L. 1621-1 du Code des transports, un de ces accidents constitue,
compte tenu de ses conséquences, un accident « grave » pour lequel une enquête
technique était obligatoire. Il est identifié en rouge dans le tableau ci-dessous.
Date Nature et localisation de l?accident Nb tués
15/01/2021 Collision entre un TER et un véhicule léger à Péronnas (01) 1
16/06/2021 Collision entre un train de fret et un transport exceptionnel à Rumigny (08) 0
8/11/2021 Heurt d?un piéton par un train à Héricy (77) 0
29/05/2022 Incident entre un TGV et un autocar à Bizanos (64) 0
La première enquête n?a pas permis d?identifier les causes de la présence du véhicule léger
sur le platelage du PN au moment de l?arrivée du train compte tenu du décès de son
conducteur, seul à bord, et de l?état du véhicule après le choc.
La deuxième, Rumigny, a relevé, côté transporteur, le non-respect de plusieurs
prescriptions réglementaires et de nombreux manquements à la préparation et à la conduite
de ce transport exceptionnel, notamment l?absence d?information de SNCF Réseau et de
désignation d?un chef de convoi. Côté gestionnaires, de précédents travaux ferroviaires ont
durci le profil en long de la route, ce qui a aggravé les difficultés de franchissement de ce
PN sans que le gestionnaire routier n?en ait eu connaissance.
La troisième enquête a identifié une perception du risque, et donc une vigilance insuffisante
de la part du piéton au moment de traverser les voies ferrées, du fait de l?attention portée
sur son smartphone, de l?absence d?équipement sonore et visuel indiquant l?approche d?un
train, et d?une visibilité réduite par les conditions météorologiques et l?environnement aux
abords des voies.
La quatrième a mis en évidence l?absence de préparation du transport et un usage
inapproprié du système de navigation gps du smartphone, entraînant de fait des non-
respects de la signalisation routière, elle-même non exempte d?ambigüités. La défaillance
des postes d?appel d?urgence du PN causée par des actes de vandalisme répétitifs n?a pas
permis de transmettre l?alerte au gestionnaire ferroviaire.
2.3.2 Les recommandations émises
Pour ces quatre enquêtes, 13 recommandations ont été formulées par le BEA-TT. Par
ailleurs, une recommandation immédiate de sécurité a été émise dans le cadre de
l?enquête, toujours en cours, relative à la collision entre un TER et un transport exceptionnel
survenue le 19 juin 2023 au Clerjus (88).
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/peronnas-01-15-01-21-collision-entre-un-ter-et-un-r303.html
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/rumigny-08-16-06-2021-collision-entre-un-train-de-r304.html
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/hericy-77-8-11-2021-heurt-d-un-pieton-par-un-train-r305.html
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/bizanos-64-29-05-2022-incident-entre-un-train-de-r334.html
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/recommandation-immediate-a1225.html
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/recommandation-immediate-a1225.html
16
Nature des recommandations
? 7 concernent l?évolution réglementaire et l?aménagement des infrastructures routières
des PN, y compris pour piétons, et la mise à disposition, aux transporteurs, des données
associées relatives à leur profil en long ;
? 3 concernent la réglementation de la circulation des convois exceptionnels routiers et
le statut des documents l?autorisant ;
? 1 concerne la réglementation relative aux performances des fixations de certains
équipements portatifs présents dans les voitures et dans la cabine de conduite du train ;
? 1 porte sur la sensibilisation des agents de conduite des trains vis-à-vis des enjeux
d?initialisation de la radio sol-train notamment à proximité des PN ;
? 1 concerne la formation des conducteurs d?une société de transports par autocar sur
les enjeux spécifiques des traversées de PN ;
? 1, immédiate, concerne la vérification du profil en long du PN et son inscription dans la
liste des PN à franchissement difficile.
Destinataires
Certaines recommandations ont été adressées, avec le même libellé, à plusieurs
destinataires, de sorte que le nombre total des recommandations reçues par des
destinataires s?élève à 15 dont :
? 2 au gestionnaire d?infrastructure principal du réseau ferré national, SNCF Réseau, dont
une recommandation immédiate ;
? 4 à des communes, autorités détentrices du pouvoir de police de la circulation ;
? 2 à la délégation à la sécurité routière (DSR) du ministère de l?Intérieur, en charge de la
réglementation sur la circulation des convois exceptionnels ;
? 2 à la direction générale des infrastructures, des transports et des mobilités (DGITM)
du ministère de l?écologie, en charge de la réglementation sur les équipements des PN
et sur l?animation nationale de la politique de sécurité des passages à niveau ;
? 1 à l?ensemble des entreprises ferroviaires.
? 1 à l?ensemble des entreprises gestionnaires des infrastructures ferroviaires ;
? 1 à une société de transport routier par autocars ;
? 2 à l?établissement public de sécurité ferroviaire (EPSF).
Les suites prévues par les destinataires
Le tableau ci-dessous indique les suites données par les destinataires à fin 2023.
Enquête
Recommandations
Nombre Acceptées Non acceptées Sans réponse
Péronnas 4 41 0 0
Rumigny 5 52 0 0
Héricy 3 2 0 1
Bizanos 2 0 0 2
Le Clerjus 1 1 0 0
TOTAL 15 12 0 3
1 La recommandation adressée à l?ensemble des entreprises ferroviaires a engendré 15 réponses
2 La recommandation adressée à l?ensemble des gestionnaires des infrastructures ferroviaires
concernées a engendré 3 réponses.
17
2.3.3 Le suivi des actions
L?Établissement public de sécurité ferroviaire (EPSF) assure le suivi des actions faisant
suite aux recommandations émises par le BEA-TT.
L?état des suites aux recommandations transmises entre 2016 et 2023 s?établit ainsi :
Année de
publication du
rapport
Nombre de recommandations adressées et suivies
Total
Clôturées
En cours
Réalisées Non Acceptées
2016 5 5 0 0
2017 - - - -
2018 - - - -
2019 8 5 0 3
2020 7 7 0 0
2021 7 2 0 5
2022 - - - -
2023 12 1 0 11
Total
2016 - 2023 39 19 0 20
18
2.4 Transports guidés
2.4.1 Les enquêtes publiées
Une enquête concernant un accident de transport guidé a été publiée en 2023.
Date Nature et localisation de l?accident Nb tués
4/06/2022 Accident du train touristique du Coni?fer à La Cluse-et-Mijoux (25) 0
Il s?agit de la dérive du fourgon et d?une voiture-restaurant attelés, conduisant au rattrapage
d?une locomotive à vapeur. Cet accident a eu lieu au cours d?une manoeuvre en amont de
la gare terminus de Fontaine Ronde. Le choc a lieu à une vitesse estimée entre 5 et
10 km/h. La cause en est la mauvaise immobilisation des deux véhicules dans une pente
importante, à l?endroit de la manoeuvre de dételage. Les investigations ont porté sur la
manoeuvre d?immobilisation et de dételage des véhicules, sur les fonctions de sécurité des
agents et les moyens d?arrêter une dérive, et enfin sur la gestion de la sécurité au sein de
l?exploitant.
2.4.2 Les recommandations émises
Huit recommandations ont été formulées par le BEA-TT.
Nature des recommandations
Sur ces 8 recommandations :
? 2 concernent l?amélioration de la formation des conducteurs ;
? 4 portent sur l?amélioration des procédures, sur la répartition des fonctions de sécurité
et de façon globale, sur la gestion de la sécurité par l?exploitant ;
? 2 ont trait à la surveillance de l?exploitant par le service de contrôle.
Les destinataires
Ces recommandations ont été adressées pour :
? 4 à l?exploitant du système ;
? 4 au service technique des remontées mécaniques et des transports guidés (STRMTG).
Les suites prévues par les destinataires
Le tableau ci-dessous indique les suites données par les destinataires à fin 2023.
Enquête
Recommandations
Nombre Acceptées Non acceptées Sans réponse
Coni?fer 8 8 0 0
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/la-cluse-et-mijoux-25-4-06-2022-derive-et-r337.html
19
2.4.3 Le suivi des actions
Sur la base du suivi effectué par le service technique des transports guidés et des
remontées mécaniques (STRMTG), l?état d?avancement des actions faisant suite aux
recommandations formulées entre 2017 et 2023 consécutivement à des accidents de
transport guidé s?établit ainsi :
Année de publication
du rapport
Nombre de recommandations adressées et suivies
Total
Clôturées
En cours
Réalisées Non acceptées
2017 17 17 0 0
2018 6 6 0 0
2019 3 3 0 0
2020 13 11 0 2
2021 7 5 0 2
2022 22 12 2 8
2023 8 5 0 3
Total 2017-2023 76 59 2 15
20
2.5 Transport fluvial
2.5.1 Les enquêtes publiées
Auncune enquête n?a été publiée en 2023 pour le domaine fluvial.
2.5.2 Le suivi des actions
Le tableau suivant présente l?état d?avancement établi par le BEA-TT à partir des
informations obtenues auprès des différents acteurs concernés.
Année de publication
du rapport
Nombre de recommandations adressées et suivies
Total
Clôturées
En cours
Réalisées Non acceptées
2020 2 2 0 0
2021 6 5 0 1
2022 3 0 0 3
2023 - - - -
Total 2020-2023 11 7 0 4
21
2.6 Remontées mécaniques
2.6.1 Les enquêtes publiées
Aucune enquête n?a été publiée en 2023 dans le domaine des remontées mécaniques.
2.6.2 Le suivi des actions
Sur la base du suivi effectué par le service technique des transports guidés et des
remontées mécaniques (STRMTG), la mise en oeuvre opérationnelle des recommandations
formulées entre 2017 et 2023 consécutivement à des accidents de remontées mécaniques,
et ayant reçu une réponse, s?établit ainsi :
Année de publication
du rapport
Nombre de recommandations adressées et suivies
Total
Clôturées
En cours
Réalisées Non acceptées
2017 8 8 0 0
2018 5 3 0 2
2019 3 3 0 0
2020 0 0 0 0
2021 0 0 0 0
2022 0 0 0 0
2023 0 0 0 0
Total 2016-2022 16 14 0 2
22
3 Notes d?étapes publiées en 2023
Notes d?étape
Selon la nature des accidents et lorsque le temps nécessaire pour conclure l?enquête
dépasse un an, la publication de notes d?étape visant à informer les acteurs et le public de
l?avancement des enquêtes et annoncer aux entités concernées les premières orientations
préventives, est obligatoire pour les accidents ferroviaires graves. Le BEA-TT a décidé de
généraliser cette pratique à l?ensemble des modes de transport terrestre.
En 2023, huit notes d?étapes « à un an » ont été mises en ligne.
Quatre portaient sur des enquêtes dont le rapport a été publié en 2023. Elles ne sont donc
plus disponibles sur le site Internet.
Les quatre autres le sont encore :
? La collision entre un TER et un PL, le 24 février 2022, sur le PN 22 à Hochfelden (67)
? L?incendie de deux bus électriques de la RATP, en avril 2022, à Paris
? L?immobilisation prolongée d?un TGV, le 9 octobre 2022, dans le tunnel du Fréjus (73)
? Le déraillement d?un train de fret, le 23 novembre 2022, en gare de Carcassonne (11)
SOMMAIRE DES ANNEXES
Annexe 1 :Tableau de l?Etablissement Public Ferroviaire (EPSF) présentant le suivi de la
mise en oeuvre des recommandations émises par le BEA-TT dans le champ
des transports ferroviaires ........................................................................... 1
Annexe 2 : Tableau de l?Etablissement Public de Sécurité Ferroviaire (EPSF) présentant
le suivi de la mise en oeuvre des recommandations émises par le BEA-TT
dans le champ des passages à niveau ...................................................... 21
Annexe 3 : Tableau de la CIG présentan le suivi de la mise en oeuvre des recommandations
émises dans le rapport sur l?incendie survenu à bord d?une navette fret
Eurotunnel le 17 janvier 2015 ............................................................................... 33
Annexe 4 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des
Transports Guidés (STRMTG) présentant le suivi de la mise en oeuvre des
recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés (Métros
et RER) ..................................................................................................... 34
Annexe 5 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des
Transports Guidés (STRMTG) présentant le suivi de la mise en oeuvre des
recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés
(tramways et trams-trains) ......................................................................... 36
Annexe 6 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des
Transports Guidés (STRMTG) présentant le suivi de la mise en oeuvre des
recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés (chemins
de fer secondaires, touristiques et à crémaillère) ...................................... 39
Annexe 7 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des
Transports Guidés (STRMTG) présentant le suivi de la mise en oeuvre des
recommandations du BEA-TT dans le champ remontées mécaniques ...... 45
Annexe 8 : Tableau présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations
émises par le BEA-TT dans le champ des transports routiers ................... 48
Annexe 9 : Tableau de suivi de la mise en oeuvre des recommandations émises par le
BEA-TT dans le champ des transports fluviaux ......................................... 49
1
Annexe 1 : Tableau de l?Etablissement Public Ferroviaire (EPSF) présentant le suivi de la mise en oeuvre des
recommandations émises par le BEA-TT dans le champ des transports ferroviaires
Ce document présente l?avancement au 31/12/2023 de la mise en oeuvre des actions faisant suite aux recommandations émises par le BEA-TT
à l?attention des acteurs du secteur ferroviaire.
L?actualisation de l?état des actions concernant l?exercice 2023 figure en caractères gras.
Ferroviaire : Recommandations émises en 2015
Date du
rapport
Titre de
l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
05/2015
Collision à la
suite d'une
dérive à Modane
(73) le
24/01/2013
R1
Resserrer et préciser la règle de maintenance visant à
rechercher et à éliminer, sur le parc de wagons dont vous
êtes l?entité en charge de la maintenance, les tendeurs
d?attelage ne portant pas les marques de conformité à la
norme européenne ou à des normes nationales reconnues.
ERMEWA
ERMEWA a répondu par un engagement d?actions sur les vérifications des
tendeurs d?attelage de sa flotte.
Fin 2021, 46% du parc wagons concerné par cette recommandation avait
été traité.
L?EPSF est en attente d?un planning prévisionnel de bouclage du plan
d?action.
Malgré la relance de l?EPSF, aucune information sur l?avancement de
la mise en oeuvre d?actions n?a été communiquée.
Actions en cours
O
R3
Dès que la modification faisant l?objet de la
recommandation R2 sera mise au point, la faire appliquer
lors des révisions des distributeurs concernés des wagons
dont vous êtes l?entité en charge de la maintenance.
SNCF Voyageurs
Direction du
matériel
Faiveley a prévu de fournir en septembre 2020 à SNCF des prototypes de
membranes dites « -50°C ».
Un premier type est utilisé actuellement en révision. L?autre type de
membranes prévu, après réception et contrôle, sera appliqué à compter de
juin 2021.
Depuis juin 2021, les membranes du constructeur Faiveley sont utilisées
en maintenance Niveau 4.
SNCF Voyageurs n?a pas été en mesure de fournir à l?EPSF
d?information sur l?avancement de la mise en oeuvre de cette action
en 2023. Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
2
Ferroviaire : Recommandations émises en 2016
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
11/2016
Dérive d'un TER après
un choc avec des
bovidés à Serqueux (76)
le 20/10/2015
R2
Positionnement du chasse-obstacles et protection des organes
sensibles sous caisse
En associant le secteur ferroviaire et après avoir déterminé la
forme la mieux appropriée au contexte européen :
? expliciter la façon de calculer et d?exploiter le gabarit de
construction du matériel roulant de façon à optimiser le
positionnement du chasse-obstacles vis-à-vis du risque de
chevauchement d?un obstacle situé sur la voie ;
? formuler les prescriptions utiles pour l?identification des
organes sensibles sous caisse, leur protection et leur
positionnement en hauteur par rapport au chasse-obstacles.
EPSF
La norme concernant la sécurité passive (EN 15227) a été
publiée en 2020 avec une nouvelle formulation répondant à la
recommandation du BEA-TT.
Concernant la norme gabarit du matériel roulant (EN 15273-2),
la publication n'est pas attendue avant début 2024.
Après analyse, la norme EN 15273-2 n?apparait pas comme
celle pouvant faire figurer des prescriptions répondant à la
recommandation. A l?inverse, le guide de la STI dites
Loc&Pas pourrait être utilement amendé. En ce sens, en mai
2023, l?EPSF a proposé un commentaire dans le guide
d?application idoine. La proposition n?a pas été retenue par
l?agence ferroviaire européenne et devra faire l?objet d?une
demande de modification formulée de manière plus précise.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
3
Ferroviaire : Recommandations émises en 2017
Date du
rapport
Titre de
l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
01/2017
Déraillement
d'un TER sur
l'aiguille
d'entrée de la
gare de Sainte-
Pazanne (44) le
12/10/2015
R1
- Lancer les études ou les investigations utiles en vue d?améliorer la
connaissance du phénomène d?encrassement des roues.
- Sans attendre, prendre en compte ce phénomène et la possibilité
de déshuntage sur rail propre dans les réflexions relatives au risque
lié aux déshuntages, y compris sur circuits de voie ITE et examiner
la pertinence d?un équipement en scrubbers (ou tout autre
équipement de nettoyage des roues) des X 73500.
- Prendre en compte les résultats de ces études pour faire évoluer si
nécessaire les référentiels d?admission des matériels sur le RFN et
au niveau européen, en lien avec l?agence ferroviaire européenne.
SNCF
Réseau
SNCF
Voyageurs
EPSF
Des études ont été conduites afin de mieux appréhender le phénomène
d'encrassement des roues. Elles apportent des précisions sur les
caractéristiques d?isolement électrique.
Différentes solutions de nettoyage des roues sur les matériels non
équipés de semelles de frein ont été testées en particulier sur des
X 73500 en région Auvergne ? Rhône Alpes.
Le parc complet des X73500 sera équipé en 2023 par SNCF Voyageurs.
En 2022, un travail commun entre SNCF Réseau et l?EPSF a permis
d?aboutir à une version projet de la SAM004. En 2023, les échanges
ont été élargis à l?ensemble du secteur afin d?aboutir à une version
finale.
Une version consolidée issue du groupe de travail sera proposée à
la consultation du secteur pour une publication envisagée avant la
premier semestre 2024.
Action en cours
O
R3
Formaliser les critères et le processus d?attribution des dispenses
S6A n° 4 de façon à les limiter aux cas où elles correspondent à un
réel besoin pour l?exploitation du poste concerné.
SNCF
Réseau
SNCF Réseau a déployé le principe des analyses de risques pour
répondre à cette recommandation. Fin 2020, les deux tiers des
établissements ont terminé ces analyses de risques et le bouclage de
cette étape est attendu pour le troisième trimestre 2021.
En août 2023, SNCF Réseau a transmis un dossier argumentaire
relatif à la « mesure de l?efficacité de la méthode WYBO pour mieux
maitriser le risque de deshuntage et pour permettre la levée des
mesures conservatoires ». Après analyse du dossier, l?EPSF a pris
acte des conclusions et n?a pas formulé d?objection à la levée des
mesures dans les conditions préconisées par le dossier.
Actions clôturée
C
* C = Close ; O = Ouverte
4
Ferroviaire : Recommandations émises en 2017 ? suite
Date du
rapport
Titre de
l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
01/2017
Déraillement
d'un TER sur
l'aiguille
d'entrée de la
gare de Sainte-
Pazanne (44) le
12/10/2015
R4
Mener une réflexion sur les fonctionnalités des postes
modernes afin de pouvoir les adapter aux besoins réels
des gares où ils sont implantés et limiter ainsi leur
vulnérabilité en cas de déshuntage.
SNCF
Réseau
La prise en compte de la problématique déshuntage dans la conception des postes
d?aiguillage va être inscrite dans le cahier des charges des études préliminaires des
commandes centralisées du réseau.
Début 2023, des éléments ont été transmis démontrant la prise en compte des
problématiques soulevées par cette recommandation dans la directive d?étude
de signalisation IG 33311 portant sur le choix du type de circuit de voie.
Actions clôturée
C
11/2017
Ruptures de
rails multiples
entre les gares
de Beillant et
Jonzac (17) le
13/12/2016
R3
Élaborer puis mettre en oeuvre une politique de
déploiement des détecteurs d?anomalies des convois
sur les principaux flux de trafic de fret. Cet ensemble
de détecteurs devrait viser à arrêter les convois
comportant des véhicules porteurs de défauts de roues
dangereux mais aussi à identifier et à signaler à
l?entreprise ferroviaire, à l?entité en charge de la
maintenance ou au détenteur concerné, les véhicules
porteurs de défauts non critiques mais susceptibles de
dégrader l?infrastructure.
SNCF
Réseau
SNCF Réseau s'engage à étudier les principes de la mise en oeuvre sur le réseau ferré
national de détecteurs d'anomalies des convois.
Le planning d?avancement intégrant des études techniques et des analyses de risque
nécessaires indique une échéance à fin 2022.
Un test de faisabilité de remontées des alarmes dans le poste a été réalisé fin
novembre 2022.
Le rapport de ce test a prouvé la faisabilité technique de la solution.
En 2023, SNCF Réseau a informé l?EPSF de l?existence d?un plan directeur de
déploiement en version projet. Une étude technico-économique est en cours
pour finaliser ce plan.
L?EPSF reste en attente des conclusions de cette étude qui devra préciser les
délais retenus afin de clôturer ces actions.
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
5
Ferroviaire : Recommandations émises en 2019
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
04/2019
Heurt d?un piéton par un
train sur un passage
planchéié le 22 février
2018 en gare d?Écommoy
(72)
R1
Étudier les conditions techniques dans lesquelles les
signalisations lumineuses des traversées de voies à
niveau par le public, peuvent être dotées de moyens
d?enregistrement de leur preuve de fonctionnement.
Définir un plan de modernisation permettant, dans un
terme à préciser, de les équiper de cet enregistrement.
SNCF
Réseau
SNCF Réseau s'engage à étudier les conditions techniques dans
lesquelles les signalisations lumineuses des TVP peuvent être dotées de
moyens d'enregistrement de leur preuve de fonctionnement. La date cible
est fixée à fin septembre 2021. Le plan de déploiement d?une solution
technique reste lui sans date cible et dépend de l?achèvement de l?action
précédente.
Les études techniques ont été terminées en 2022.
Pour le besoin « d?enregistreur local TVP », une solution technique a été
retenue.
En 2023, SNCF Réseau a déployé la solution technique sur 8 sites
chantiers prévus, sans pour autant définir un plan de déploiement
sur l?ensemble des sites équipés de TVP avec pictogramme. L?EPSF
reste en attente de ce plan précisant une date cible.
Actions en cours
O
R3
Finaliser les tests d?amélioration de la signalétique de
mise en garde aux traversées de voies par le
renforcement du marquage au sol matérialisant la zone
de danger, par l?amélioration de l?ergonomie de la
signalétique et par l?adjonction d?un second mode de
perception autre que visuel.
À l?issue, élaborer un plan de déploiement des
améliorations.
SNCF
Réseau
SNCF Réseau s'engage à expérimenter et définir une signalétique fixe de
mise en garde aux traversées de voies en gare (panneaux et marquage
au sol) améliorée dans son ergonomie. Le déploiement des nouvelles
signalétiques fixes sera précisé à l'issue de leur définition.
L'adjonction d'un second mode de perception autre que visuel est intégrée
dans sa réponse à la recommandation 5.
En mars 2023, le guide d?application « RRA 20069 signalétique de
sécurité en gare » a été publié. Le plan de déploiement global est en
cours de définition par un groupe de travail piloté par SNCF Gares &
Connexions et débuté fin 2023.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
6
Ferroviaire : Recommandations émises en 2019 - suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
04/2019
Heurt d?un piéton
par un train sur un
passage planchéié
le 22 février 2018 en
gare d?Écommoy
(72)
R4
Étudier et déployer de nouvelles solutions de
sensibilisation visant, pour les voyageurs
amenés à emprunter des traversées de
voies, à élever leur conscience des risques et
à les amener à adopter de réels
comportements préventifs de ces risques.
SNCF
Voyageurs
En plus des mesures déjà engagées dans les situations de desserte de gares équipées de
TVP (signalétique en gare, annonces à bord et en gares, distribution de flyers dans les
gares...), SNCF Voyageurs va enrichir le contenu des présentations effectuées lors des
interventions en milieu scolaire. A partir de l'identification des situations à risque dans
l'environnement ferroviaire de chaque établissement scolaire, le message de prévention
sera personnalisé au contexte local pour une meilleure sensibilisation des jeunes.
Action toujours en cours au 31/12/2023
Nota : suite aux éléments de preuve transmis à l?EPSF en mars 2024 sur
l?enrichissement des interventions en milieu scolaire et l?adaptation à chaque niveau
des élèves, l?action apparaîtra comme bouclée dans le document de suivi des
actions 2024.
O
R5
Tirer les enseignements de l?étude de risque
réalisée par SNCF Réseau sur les traversées
à niveau des voies par les piétons, en
expérimentant des défenses contre le risque
de heurt par un train en gare en cas de déficit
d?attention à la signalisation lumineuse, par
exemple la présentation d?un obstacle
physique. Ces solutions, une fois validées,
pourront être proposées dans les projets de
sécurisation des traversées.
SNCF
Réseau
SNCF Réseau a démarré un projet de recherche pour objectiver l'ensemble des facteurs
en jeu et construire la stratégie d'amélioration des TVP.
SNCF Réseau s'engage à expérimenter les dispositifs sélectionnés d'ici fin 2024 et à les
intégrer, le cas échéant, dans la politique de sécurité relative à la prévention du risque de
heurt en gare sur les TVP.
En 2022, les expérimentations sont reportées à fin 2026. La mise à jour de la politique des
risques de heurts en gare est, elle, prévue pour juin 2025.
Le projet TVP NG (nouvelle génération) a été officiellement démarré en janvier 2023.
La mise à jour de la politique des risques de heurts en gare a, elle, été reportée en
décembre 2025.
Action en cours
* C = Close ; O = Ouverte
7
Ferroviaire : Recommandations émises en 2019 ? suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
12/2019
Étude
Les accidents mortels
par intrusion
sur le domaine
ferroviaire
Analyse des accidents
en 2015 et 2016
et des politiques de
prévention
R2
Déployer un outil de connaissance du
patrimoine des clôtures sur le réseau,
décrivant l?implantation et l?état des
dispositifs, à des fins de veille par les
gestionnaires locaux du risque de heurt en
ligne.
SNCF Réseau
SNCF Réseau poursuit le déploiement et la mise en qualité de l'outil GAIA,
destiné à assurer l'inventaire de l'ensemble de son patrimoine et, à terme, de
stocker les données relatives aux clôtures.
En janvier 2022, SNCF Réseau a indiqué à l?EPSF les engagements suivants :
- sur une période de 12 mois : consolider le dispositif de recensement,
recenser les différentes sources de données disponibles, établir une
procédure et un programme de travail, mobiliser les ressources nécessaires ;
- sur une période de 24 mois : réaliser le recensement de tous les éléments de
patrimoine sans réaliser des tournées exhaustives sur le terrain, et le saisir ;
- sur une période de 24 mois : réaliser les tournées sur le terrain nécessaires
au recueil des éléments qui n?auraient pu être obtenus précédemment.
En 2023, aucune information supplémentaire sur l?avancement de la mise
en oeuvre de cette action n?a pu être obtenue.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
8
Ferroviaire : Recommandations émises en 2019 ? suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
12/2019
Étude
Les accidents mortels
par intrusion
sur le domaine
ferroviaire
Analyse des accidents
en 2015 et 2016
et des politiques de
prévention
R3
Étudier l?opportunité de fixer une exigence
d?ordre réglementaire obligeant à la
réalisation d?une barrière physique entre les
emprises ferroviaires et le foncier adjacent,
dans et à proximité des zones dites urbaines
au sens du Code de l?urbanisme.
Direction Générale
des Infrastructures,
des Transports et de
la Mer - DGITM
Dans le cadre des réunions de retour d'expérience organisées spécifiquement
pour les gestionnaires d'infrastructure, un groupe de travail ad hoc identifiera
les alternatives ou les dispositifs complémentaires aux clôtures de nature à
prévenir les intrusions. Les travaux de ce groupe seront consignés dans un
rapport qui comportera également un volet d'évaluation de leur efficacité du
point de vue de la sécurité au regard des investissements à engager. A l'issue
de ces travaux, la DGITM étudiera l'opportunité de fixer une exigence d'ordre
réglementaire.
La date cible, fixée initialement au 31/12/2021, n?a pas pu être tenue.
Le groupe de travail sera engagé au 4e trimestre 2024. Il aura pour
objectifs d'établir un bilan des emprises ferroviaires équipées de
clôtures, mais également, si possible, d'évaluer leur efficacité.
En parallèle, un benchmark et une analyse des coûts permettront de
poursuivre la recherche d'alternatives ou de dispositifs complémentaires
aux clôtures, compatibles avec les objectifs de la règle de la double
compensation.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
9
Ferroviaire : Recommandations émises en 2021
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du
BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
05/2021
Enrayage d'un
essieu sur train de
fret entre Romilly-
sur-Seine et Troyes
(10) le 26/07/2019
R4
Réexaminer les modalités des essais
d?homologation des semelles « LL » en
tirant parti du retour d?expérience sur la
détérioration par creusement de la table
de roulement de roue, lors d?incidents de
frein serré, sur les wagons équipés de
ces semelles.
Agence de l?Union
européenne pour
les chemins de fer
(ERA)
L?Agence a répondu par une approche en deux étapes.
D?abord, l?UIC devrait reconsidérer les essais de freins serrés définis dans sa fiche UIC,
en prenant en compte les conclusions du rapport d?enquête technique.
Lorsque la fiche UIC sera mise à jour, alors celle-ci pourrait être considérée par le groupe
de travail approprié en charge de la révision des STIs afin de modifier le document
technique auquel le Règlement 321/2013 (STI Wagon) fait référence.
En février 2022, la procédure urgente du JNS « Extreme effects of thermal overload
in special cases of freight operation » (Joint network secretariat) a abouti à la
diffusion des conclusions du groupe vis-à-vis du risque identifié. La procédure
normale du JNS « Consequences of unintended brake applications with LL
blocks » est toujours en cours.
Action en cours
O
Bureau de
normalisation
ferroviaire (BNF)
Aucune réponse à cette recommandation n?a été fournie par le BNF au BEA-TT à ce
stade.
En avril 2023, l?EPSF a rappelé au BNF l?existence de cette recommandation.
Actuellement, la norme NF EN 16452 (Applications ferroviaires ? Freinage ?
Semelles de frein) est au stade de conception sans échéance précise sur sa
publication.
Action en cours
O
Union
internationale des
chemins de fer
(UIC)
L?UIC a répondu à la recommandation par l?engagement d?une démarche de travail avec
ses membres afin de bâtir un financement pour un projet de réexamen des modalités
d'essais d'homologation des semelles « LL ».
Aucune information sur l?avancement de la mise en oeuvre d?actions n?est
parvenue à l?EPSF en 2023.
Action en cours Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
10
Ferroviaire : Recommandations émises en 2021 ? suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
07/2021
Dépassement de
vitesse autorisée
par un TGV
sur la ligne BPL
à La Milesse (72)
le 22/12/2019
R1
Revisiter les processus de production
« signalisation ETCS » afin de s?assurer qu?une
erreur de vérification ne soit pas propagée dans
la suite du processus de production.
HITACHI
RAIL STS
Le processus de vérification et validation du paramétrage a été ré-analysé en tenant
compte des précurseurs de chaque activité et révisé pour ne plus permettre qu'une erreur
soit propagée dans la suite du processus.
La documentation « Plan de vérification du paramétrage » a été mise à jour sur les projets
BPL et SEA et est en cours de réalisation sur le projet LGVEE dans le cadre des transitions
N1/N2, où une transmission de documents de la part du client était attendue pour
décembre 2021.
La date cible de cette dernière action permettant de clôturer le suivi est fixée au premier
trimestre 2022.
L?EPSF reste en attente des éléments de preuve pour boucler cette action. Aucune
information sur l?avancement de la mise en oeuvre d?actions n?est parvenue à l?EPSF
en 2023.
Actions en cours
O
R2
Étudier l?implémentation d?algorithmes de
méthodes formelles dans le cadre de la preuve
de sûreté de fonctionnement des systèmes de
signalisation.
HITACHI
RAIL STS
Cette recommandation sera étudiée dans le cadre des prochains projets HITACHI RAIL
STS.
Les projets ARGOS prévoient déjà la mise en place d'activités de preuve formelle et des
études seront menées dans ce cadre.
Cette action reste ouverte en attente d?éléments de preuve sur les études de mise en
oeuvre de méthodes formelles.
L?EPSF reste en attente des éléments de preuve pour boucler cette action. Aucune
information sur l?avancement de la mise en oeuvre d?actions n?est parvenue à l?EPSF
en 2023.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
11
Ferroviaire : Recommandations émises en 2021 ? suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
07/2021
Dépassement de
vitesse autorisée
par un TGV
sur la ligne BPL
à La Milesse (72)
le 22/12/2019
R3
Formaliser un processus d?exploitation des
précurseurs lors des opérations de vérification
et validation afin d?en rechercher et traiter les
causes profondes.
HITACHI
RAIL STS
La réponse d?HITACHI RAIL STS est identique à celle fournie pour la recommandation R1.
La date cible est fixée au premier trimestre 2022
L?EPSF reste en attente des éléments de preuve pour boucler cette action. Aucune
information sur l?avancement de la mise en oeuvre d?actions n?est parvenue à l?EPSF
en 2023.
Action en cours
O
R4
Revisiter la méthodologie de l?évaluation
concernant la « validation du système » selon
les normes CENELEC 50126 et suivantes afin
de garantir la validité de l?évaluation.
CERTIFER
CERTIFER a rédigé un document interne appelé RFU, applicable (sauf justification étayée)
et relatif à « l'évaluation du processus de paramétrage ». Il a pour objectif de préciser et
clarifier les exigences réglementaires ou normatives.
Ce document sera référencé par le référentiel RF0015 « Pour la Certification du niveau
d'intégrité de la sécurité des produits ou systèmes selon les normes CENELEC EN50126,
EN50128, EN50129 ».
L'application de ce référentiel RF0015 est lui contrôlée par le COFRAC lors de ces audits
périodiques de CERTIFER.
L?EPSF reste en attente des éléments de preuve pour boucler cette action. Aucune
information sur l?avancement de la mise en oeuvre d?actions n?est parvenue à l?EPSF
en 2023.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
12
Ferroviaire : Recommandations émises en 2022
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
01/2022
Déraillement d'un TGV
sur la ligne à grande
vitesse Est européenne
le 5 mars 2020
à Ingenheim (Bas-Rhin)
R1
Renforcer les prescriptions du référentiel
technique pour la réalisation des LGV
concernant l?encadrement de la consistance
des essais conduisant au choix des
paramètres géomécaniques de vérification
de la stabilité des grands talus de déblai.
SNCF
RÉSEAU
SNCF Réseau s?engage à modifier, en apportant les précisions nécessaires aux
parties existantes concernées, les prescriptions du référentiel technique traitant de la
consistance des essais à réaliser pour définir le choix des paramètres géomécaniques
de vérification de la stabilité des grands talus de déblai pour la construction des Lignes
à Grande Vitesse.
En 2023, la reprise du référentiel de conception des LGV IN3278 initialement fixée
au 31/12/2023, a été reportée au 30/06/2024.
Action en cours
O
R2
Parachever les analyses et les projets de
travaux confortatifs faisant suite à l?accident,
afin de traiter le risque de glissement de talus
sur la section terminale est de la LGV Est
Européenne..
SNCF
RÉSEAU
En plus des études menées sur les ouvrages constitués en tout ou partie de la même
formation géologique que le talus impliqué, SNCF Réseau va réaliser des analyses
complémentaires sur l?ensemble des ouvrages du tronçon H de la LGV Est. La date
cible a été fixée au 31/12/2022.
En avril 2023, l?EPSF a reçu l?analyse de la stabilité des déblais de grande
hauteur du tronçon H de la LGV est qui a permis de clôturer l?action
Actions clôturée
C
R3
Étudier et statuer sur l?intérêt d?incorporer les
analyses d?interférométrie radar, ou toute
autre technique pertinente, aux opérations de
surveillance des déblais classés sensibles au
titre de la politique de maintenance.
SNCF
RÉSEAU
SNCF Réseau continue d?utiliser l?interférométrie dites « InSAR » tout en poursuivant
le développement et la mise en oeuvre d?un ensemble d?outils digitaux
complémentaires dédiés à la surveillance. Ces outils sont basés sur des technologies
issues de la métrologie ou du domaine des géosciences et permettront dans les
prochaines années d?améliorer la détection des signes précurseurs de désordres.
Une synthèse sera rédigée sur le retour d?expérience de l?utilisation de l?InSAR ainsi
que sur les perspectives des autres technologies.
En juin 2023, la note de synthèse « évaluation de l?apport de l?interférométrie
radar satellitaire pour la surveillance de la stabilité des déblais ferroviaires » a
été transmise à l?EPSF et a permis de clôturer l?action.
Action clôturée
C
* C = Close ; O = Ouverte
13
Ferroviaire : Recommandations émises en 2022 - suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
01/2022
Déraillement d'un TGV
sur la ligne à grande
vitesse Est européenne
le 5 mars 2020
à Ingenheim (Bas-Rhin)
R4
Réexaminer les prescriptions en matière de
surveillance des ouvrages de drainage
internes aux grands talus en vue de garantir
leur examen par caméra et la connaissance
de leur bon état de fonctionnement.
SNCF
RÉSEAU
SNCF Réseau s?engage à modifier les prescriptions existantes sur la surveillance et
l?entretien des drainages et notamment le référentiel qui définit le type d?entretien qu?il
convient de mettre en oeuvre sur les ouvrages en terre et leurs ouvrages associés
comme les tranchées drainantes.
En 2023, la modification du référentiel concerné initialement fixée au 31/12/2023
a été reportée au 31/03/2024
Action en cours
O
07/2022
Heurt d'agents de
maintenance de
l'infrastructure
par un TER
à Schiltigheim (67)
le 18 mars 2020
R1
Développer des formations et entraînements
spécifiques aux communications de sécurité
entre agents de maintenance et postes
d?aiguillage. Développer la veille concernant
la qualité de ces échanges en utilisant des
moyens adaptés (par exemple les
enregistrements là où ils sont disponibles)
SNCF
RÉSEAU
SNCF Réseau s?est engagé sur 4 actions :
? incorporer un volet communication de sécurité dans la formation « nouveau S9 »
programmée au cours de l?année 2023 pour la totalité des agents de maintenance
et des agents des postes d?aiguillage.
? créer au cours de l?année 2024, dans le cadre de la formation continue, des
exercices spécifiques sur la communication de sécurité inter métiers qui
concerneront les agents de maintenance et les agents des postes d?aiguillage.
? inclure, à partir de janvier 2025, dans les formations initiales des opérateurs de
maintenance ainsi que des postes d?aiguillage, des exercices communs portant
sur les communications de sécurité.
? étudier et décrire la méthodologie de veille sur les communications en 2023.
En 2023, les preuves d?incorporation d?un volet communication de sécurité dans
la formation « nouveau S9 » ont été transmises à l?EPSF.
Les autres actions sont toujours en cours.
O
R2
Mettre en oeuvre une veille sécuritaire
permettant de vérifier l?adéquation entre les
tournées à pied en voie réalisées et les
assurances-chantier effectivement prises là
où elles sont prescrites, pour anticiper toute
difficulté pouvant porter atteinte à la sécurité
SNCF
RÉSEAU
SNCF Réseau s?engage à étudier la mise à disposition d?informations relatives à la
réalisation effective des opérations travaux dans le cadre du développement des outils
numériques liés aux travaux auprès des entités Maintenance et Travaux.
L?étude, dont les résultats conclusifs étaient envisagés initialement pour fin
2023, n?a pas abouti et est reporté sans date cible à ce stade.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
14
Ferroviaire : Recommandations émises en 2022 - suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
07/2022
Heurt d'agents de
maintenance de
l'infrastructure
par un TER
à Schiltigheim (67)
le 18 mars 2020
R3
S?assurer de la mise en place d?un dispositif
moderne moins sensible à l?erreur humaine
concernant la sécurité du personnel
travaillant dans les voies lors des
régénérations des systèmes de gestion des
circulations. Inventorier les zones de
circulation dense couvertes par les dispositifs
modernes déjà mis en oeuvre pour quantifier
cette modernisation
SNCF
RÉSEAU
SNCF Réseau s?est engagé sur trois actions :
? définir le concept d?une « zone dense » pour le domaine de la sécurité du
personnel.
? travailler, en parallèle, sur les critères de caractérisation d?un dispositif moderne
concernant la sécurité du personnel travaillant dans les voies afin d?en faire
l?inventaire.
? mettre en lien les dispositifs modernes et les zones répondant à la définition d?une
« zone dense » dans le but d?inventorier celles déjà couvertes par les-dits
dispositifs modernes mais également celles programmées en régénération.
La date cible de ces actions est fixée au 30 juin 2024.
Actions en cours
O
R4
Étudier les moyens raisonnablement
envisageables pour permettre à l?avertisseur
sonore d?un train de se déclencher
automatiquement lorsqu?un conducteur
actionne le frein d?urgence du train en
mouvement
SNCF
Voyageurs
En février 2023, SNCF Voyageurs s?est engagé à étudier la faisabilité d'une telle
évolution sur son parc de véhicules.
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
15
Ferroviaire : Recommandations émises en 2022 ? suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
11/2022
Déraillement d?un train
de fret, le 26 août 2021
à Saint-Hilaire-au-temple
(51)
R1
Fiabiliser les données d?ARMEN et de DEFRAIL
relatives à l?état de vétusté des rails en vue d?identifier
et localiser les rails les plus anciens et les plus
sollicités
SNCF
Réseau
Afin de répondre à cette recommandation, SNCF Réseau s?est engagé sur
trois actions :
? apporter les modifications nécessaires à son outil de suivi (ARMEN)
pour définir de manière forfaitaire l?année de fabrication des rails de
réemploi lorsque celle-ci n?est pas connue. La date forfaitaire est
calculée en retirant 30 ans à l?année de pose du rail?;
? réaliser une campagne de communication sur la qualité de saisie dans
DEFRAIL auprès des opérateurs de saisie ;
? déployer un nouvel outil d?identification et de localisation des rails les
plus critiques.
En 2023, SNCF Réseau a publié deux notes concernant d?une part, la
« connaissance et évaluation de la criticité du patrimoine rails sur le
RFN », et d?autre part, les nouvelles dispositions ARMEN sur le
réemploi des rails. La date de déploiement du nouvel outil
d?identification et de localisation n?est à ce jour pas précisée.
Actions en cours
O
R2
Réexaminer les prescriptions en matière de
couponnage et de renouvellement des rails en vue de
garantir l?éradication rapide des rails les plus anciens
et les plus sollicités ou leur bon état de
fonctionnement
SNCF
Réseau
SNCF Réseau s?engage à adapter la prescription d?entretien des rails les
plus anciens selon les principes suivants :
? renforcement du cycle des tournées visuelles rail sur les lignes 7 à 9 AV
à V<140km/h ; toutes les voies principales du réseau ferré font
désormais l?objet de tournées visuelles rail annuelles.
? évolution des prescriptions en matière de couponnage ;
? interdiction de poser du rail de réemploi de fabrication antérieure à 1980.
La date cible est fixée au 01/07/2024
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
16
Ferroviaire : Recommandations émises en 2022 ? suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
11/2022
Déraillement d?un train
de fret, le 26 août 2021
à Saint-Hilaire-au-temple
(51)
R3
Parachever dans les référentiels le renforcement des analyses et
modalités de surveillance de l?état réel des rails afin de traiter les
risques liés à la vétusté des rails anciens, tout particulièrement les
défauts de fissuration verticale. Prévoir dans l?organisation générale
de la maintenance les dispositions assurant que ces nouvelles
mesures sont prises en compte de façon fiable et auditable
SNCF
Réseau
SNCF Réseau s?engage à développer un outil de cotation des
rails pour permettre une évaluation de leur criticité.
Les prescriptions relatives à la surveillance de rails vont évoluer
:
? Le cycle des tournées visuelles rail a été renforcé en
passant de 3 ans à 1 an sur les lignes 7 à 9 AV à
V<140km/h. Toutes les voies principales du réseau font
désormais l?objet de tournées visuelles annuelles.
? La vitesse d?auscultation des rails par les engins lourds
d?auscultation des rails par ultrasons (ELUS) a déjà été
adaptée à l?état réel du patrimoine rail.
? Les cycles de contrôle US des lignes 7 à 9AV vont être
adaptés à l?état de vétusté du rail.
La clôture de cette action est liée au déploiement de l?outil
visé par la recommandation R1. Pas de date cible à ce stade.
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
17
Ferroviaire : Recommandations émises en 2022 ? suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
11/2022
Déraillement d?un train
de fret, le 26 août 2021
à Saint-Hilaire-au-temple
(51)
R4
Étudier la faisabilité d?une meilleure qualité de détection par
renforcement des méthodes et moyens mis en oeuvre sur les engins
lourds d?auscultation des rails par ultrasons afin d?améliorer le taux
de détection sûre de défauts de rails, notamment des défauts de
fissuration verticale longitudinale du champignon, en utilisant le cas
échéant les techniques nouvelles accessibles et les croisements
utiles avec les bases de données de description du réseau ferré
national. Dans l?attente de résultats probants, prescrire que les
capteurs 113/213 soient plus systématiquement opérationnels, que
la vitesse d?auscultation soit adaptée à la qualité du couplage rail-
capteur et que les seuils de déclenchements soient réinstruits, en
regard des autres actions mises en place pour minimiser le risque
de non-reconnaissance
SNCF
Réseau
Depuis 2022, SNCF Réseau explore les possibilités de
renforcement des moyens mis oeuvre sur les engins lourds
d?auscultation et celles offertes par les évolutions technologiques
pour améliorer leur performance. Dans l?attente et depuis octobre
2022, SNCF Réseau a modifié les modalités de briefing à bord de
ces engins en intégrant la mise oeuvre systématique des capteurs
113/213 et l?adaptation par le chef de machine de la vitesse
d?auscultation en fonction du couplage rail-capteur et de la
performance de détection.
SNCF Réseau a publié une note de synthèse décrivant le
renforcement des méthodes et des moyens mis en oeuvre sur
les ELUS en réponse à cette recommandation.
Actions clôturée
C
* C = Close ; O = Ouverte
18
Ferroviaire : Recommandations émises en 2022 ? suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
11/2022
Déraillement d?un train de
fret, le 26 août 2021 à
Saint-Hilaire-au-temple
(51)
R5
Analyser du point de vue des facteurs humains et
organisationnels la tâche de réalisation des tournées rails
visant à la détection des défauts afin d?en tirer les
enseignements utiles du point de vue de l?organisation
des tournées, de la formation des opérateurs et de la mise
à disposition des supports pratiques adaptés
SNCF
Réseau
Pour répondre à cette recommandation, SNCF Réseau s?est engagé à
faire évoluer les référentiels traitant de l?organisation des tournées de
surveillance rails.
En particulier, la TSAE opérationnelle « Assurer la surveillance des
composants critiques de l?infrastructure ferroviaire ayant un impact sur la
sécurité des circulations » est prévu d?être modifiée pour intégrer les
connaissances professionnelles se rapportant aux futures missions des
agents chargés de la surveillance visuelle des rails ou de
l?accompagnement des engins lourds d?auscultations. Des supports
pédagogiques seront élaborés pour améliorer le niveau de compétences
des opérateurs en charge de ces tournées.
En août 2023, SNCF Réseau a transmis à l?EPSF le contenu de la
TSAE opérationnelle concernée, complétée par un nouveau
périmètre de compétences « Agent Tournée visuelle rails » (MT01474
du 04/09/2023) ce qui permet de boucler l?action.
Action clôturée
C
R6
Évaluer la pertinence d?étudier plus avant le scénario d?un
accrochage sur un obstacle franc que peut présenter un
ouvrage, dans le cadre du programme d?activités des
experts associés à la révision de cette fiche UIC. Selon le
résultat de cette évaluation, intégrer aux travaux de
révision en cours ou à une révision ultérieure, l?objectif
d?améliorer la fiche 777-2
UIC
L?UIC s?est engagé à consulter ses membres adhérents afin de
décider et financer la mise en oeuvre de l?évaluation recommandée
par le BEA-TT.
Pas de date cible à ce stade.
Actions en cours.
O
* C = Close ; O = Ouverte
19
Ferroviaire : Recommandations émises en 2023
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
02/2023
Déraillement
d?un train de fret
le 17/09/2020
à Corbonod (01)
R1
Établir un état de l?art des opérations de
montage des chapeaux d?essieu en atelier,
en vue d?améliorer le mode opératoire, le
contrôle et la traçabilité, et de garantir une
précontrainte durable des vis de chapeau
AFWP
UIP
Au 31/12/2023, les réponses de l?UIP et de l?AFWP à la recommandation formulée
par le BEA-TT n?étaient pas encore disponibles.
O
R2
S?assurer de la complétude du retour
d?expérience sur l?emploi des tôles frein de
modèle « SNCF » pour les wagons, en
intégrant les évènements collectés par
l?AFWP. En cas de risque observé, statuer
sur les actions de couverture de ce risque
SNCF
Voyageurs
Au 31/12/2023, la réponse de SNCF Voyageurs à la recommandation formulée
par le BEA-TT n?était pas encore disponible.
O
R3
Enquêter auprès des adhérents de l?AFWP
sur le retour d?expérience des tôles frein de
type « SNCF ». Si des risques sont confirmés
et après examen des éléments apportés par
SNCF Voyageurs, statuer sur une demande
de correctif du référentiel VPI concernant
cette tôle frein
AFWP
Au 31/12/2023, la réponse de l?AFWP à la recommandation formulée par le
BEA-TT n?était pas encore disponible.
O
12/2023
Chute d?un camion-benne
sur les voies ferrées
depuis un pont-route
le 2 juin 2022
à Saint-Chamond (42)
R1
Équiper l?ouvrage du boulevard de Fonsala à
Saint-Chamond d?un aménagement visant à
réduire le risque de chute d?un véhicule sur
les voies : par exemple un dispositif de
retenue de part et d?autre de l?ouvrage, sur 50
m si possible.
Saint-
Étienne
Métropole
Au 31/12/2023, la réponse de Saint-Étienne Métropole à la recommandation
formulée par le BEA-TT n?était pas encore disponible.
O
* C = Close ; O = Ouverte
20
Ferroviaire : Recommandations émises en 2023 ? suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
12/2023
Chute d?un camion-benne
sur les voies ferrées
depuis un pont-route
le 2 juin 2022
à Saint-Chamond (42)
R2
Confier au Cerema 2 la mission de travailler, avec les partenaires
gestionnaires de route et ferroviaires, sur une méthode de calcul
d?ID (indice de danger) spécifique aux ponts-routes existants
(tous maîtres d?ouvrages), en prolongement des premières
orientations proposées par le BEA-TT dans le présent rapport.
DGITM Au 31/12/2023, la réponse de la DGITM à la recommandation
formulée par le BEA-TT n?était pas encore disponible.
O
R3
Au titre de la protection du réseau ferré national, et à l?aide de la
méthode qui sera proposée par le Cerema, obtenir pour chaque
département une liste d?ouvrages hiérarchisée vis-à-vis du risque
de chute de véhicule sur les voies ferrées. Sur les ouvrages les
plus à risque (de l?ordre d?une quinzaine par département en
moyenne), agir en faveur de la réalisation d?un point sécurité
associant les acteurs routiers et ferroviaires pour définir des
dispositions visant à limiter le risque.
DGITM
Au 31/12/2023, la réponse de la DGITM à la recommandation
formulée par le BEA-TT n?était pas encore disponible.
O
R4
Dans cette approche, et à l?instar de ce que certaines directions
interdépartementales des routes (DIR) ont déjà entrepris,
poursuivre et généraliser à l?ensemble du réseau routier national
non concédé la mise à niveau progressive des dispositifs de
retenue des ouvrages de franchissement des voies du réseau
ferré national.
DGITM
Au 31/12/2023, la réponse de la DGITM à la recommandation
formulée par le BEA-TT n?était pas encore disponible.
O
12/2023
Chute d?un camion-benne
sur les voies ferrées
depuis un pont-route
le 2 juin 2022
à Saint-Chamond (42)
R5
Agir en faveur de l?existence, au niveau départemental, d?un
dispositif partenarial de pilotage des actions recommandées.
Sans préjudice des responsabilités en matière d?organisation, le
BEA-TT suggère que ceci pourrait passer par un élargissement
des compétences des commissions départementales des
passages à niveau.
DGITM
Au 31/12/2023, la réponse de la DGITM à la recommandation
formulée par le BEA-TT n?était pas encore disponible.
O
* C = Close ; O = Ouverte
21
Annexe 2 : Tableau de l?Etablissement Public de Sécurité Ferroviaire (EPSF) présentant le suivi de la mise en oeuvre
des recommandations émises par le BEA-TT dans le champ des passages à niveau
Ce document présente l?avancement au 31/12/2023 de la mise en oeuvre des actions faisant suite aux recommandations émises par le BEA-TT
à l?attention des acteurs du secteur ferroviaire.
L?actualisation de l?état des actions concernant l?exercice 2023 figure en caractères gras.
PN : Recommandations émises en 2006
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du
BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
12/2006
Collision d'un TER et d'un
poids lourd
sur un passage à niveau
à Saint-Laurent-Blangy (62)
le 09/06/2005
R1
Poursuivre l?étude des solutions
(dénivellation sur place ou nouvel
itinéraire) permettant de supprimer ce
PN, afin d?aboutir à une décision et à une
réalisation dans les meilleurs délais
possibles.
SNCF
Réseau
Conseil
général 62
La solution technique concernant l?installation de la détection d?obstacle est une
piste de travail. Plusieurs étapes sont en cours concernant notamment la réalisation
d?un examen de fiabilité de la fonction détection d?obstacle compte tenu de la
situation particulière de ce PN et l?étude de l?équipement en torches électriques.
Le suivi des actions mis en oeuvre par SNCF Réseau prévoit une mise en
service de la solution de détecteur d?obstacle au plus tôt fin 2024/début 2025.
Malgré les sollicitations du Conseil Général 62 par la DGITM en février 2023 et
en mars 2024, aucune information complémentaire sur l?avancement de la
mise en oeuvre de cette action n?a pu être obtenue.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
22
PN : Recommandations émises en 2010
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
09/2010
Collision entre
un autocar et un TER
au PN n°4 à Nevers (58)
le 03/02/2009
R1
Évaluer et étudier le système de régulation par feux du PN n° 4
(ainsi que du PN n° 5) pour rechercher des mesures simples
d?optimisation (durée des cycles des feux, coordination
éventuelle des feux amont et aval, délai d?activation du feu
amont après détection, efficacité de la boucle de détection, etc.)
afin de réduire le risque d?empiètement sur la voie ferrée d?un
véhicule immobilisé en queue de la file d?attente en aval du
passage à niveau.
Commune
de Nevers
Malgré les sollicitations de la Commune de Nevers par la
DGITM en février 2023 et en mars 2024, aucune information
sur l?avancement de la mise en oeuvre de cette action n?a pu
être obtenue.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
23
PN : Recommandations émises en 2019
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
05/2019
Collision entre
un TER et un autocar
de transport scolaire
à Millas (66)
le 14/12/2017
R1
Établir, en coordination avec SNCF Réseau et la
délégation à la sécurité routière (DSR), un référentiel
technique fixant des performances et une procédure
d?évaluation de la conformité des équipements des
passages à niveau, tels que prévus par la réglementation
routière relative à la qualification des équipements
routiers, ainsi que des règles de mise en service et
d?implantation en fonction de leurs caractéristiques et des
contraintes de l?environnement.
Direction Générale
des Infrastructures,
des Transports et de
la Mer - DGITM
La DGITM s?est engagée à mettre en place un groupe de travail
associant notamment SNCF Réseau et la délégation à la sécurité
routière (DSR), qui vise à faire le point sur les trois familles
d'équipements (feux rouges clignotants, barrières et sonnerie). De
nombreux échanges bilatéraux entre la DGITM et les services
concernés ont fait suite à la première réunion de ce groupe de
travail. Les travaux ont démarré en 2021 et ont pour objectif de
recenser les référentiels existants, définir les référentiels à mettre en
place, définir les seuils de performance souhaités, etc. Les travaux
permettront ensuite l'élaboration d'un arrêté incluant les seuils de
performance et les attestations de conformité pour ces trois familles
d'équipement, conformément aux articles R. 119-4 et R. 119-7 du
code de la voirie routière.
Un état des lieux précis sur les pratiques et réglementations
mises en oeuvre a été réalisé sur ces trois familles
d'équipements, y compris au niveau européen pour les
barrières. Des précisons sur le nombre de feux et leur
emplacement ont été apportées dans la réglementation.
Chacune de ces familles d'équipements fait encore l?objet
d'actions à venir en relation avec les acteurs concernés
concernant la possibilité de définir de nouveaux référentiels.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
24
PN : Recommandations émises en 2019 - suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
05/2019
Collision entre
un TER et un autocar
de transport scolaire
à Millas (66)
le 14/12/2017
R3
Étudier les modalités d?élargissement des carrefours
existants de part et d?autre du PN25 pour faciliter les
girations en fonction des types de véhicule lourd. À
défaut, prendre les mesures de police pour interdire
les tourne-à-gauche, vers le PN, à ces catégories de
véhicules.
Conseil
départemental
des Pyrénées-
Orientales
Le Département a procédé à des études de giration pour les carrefours
situés de part et d'autre du PN°25, pour les véhicules lourds circulant en
tourne-à-gauche vers le passage à niveau. L'îlot directionnel présent sur la
RD46 sera modifié, de manière à décaler le débouché de la RD46 sur la
RD612 vers le sud, et induire ainsi une giration plus large qui permet aux
véhicules lourds de se positionner perpendiculairement à la demi-barrière
abaissée du passage à niveau quelques mètres en amont de celle-ci.
En août 2023, l?EPSF a reçu la preuve de la réalisation des
modifications préconisées par le diagnostic de sécurité du PN25.
Actions clôturée
C
R5
Étudier la faisabilité et installer une caméra frontale
en tête de rame, afin de disposer d?un enregistrement
des évènements sur l?infrastructure, exploitable en
cas d?accident, et d?un temps pouvant être limité à
quelques dizaines de minutes. Étudier la faisabilité et
installer un équipement de caméras vidéo au moins
sur certains passages à niveau, permettant
l?enregistrement des évènements lors du passage
des trains dans un objectif d?amélioration de la
sécurité.
SNCF
Voyageurs
Une réflexion relative à l?équipement de caméras front ales en tête de rame
était déjà en cours dans le cadre de la réponse à l?enquête technique sur le
déraillement d'une rame TGV à Eckwersheim le 14 novembre 2015. Deux
dispositifs en provenance de fournisseurs différents sont testés depuis fin
2018.
En mars 2024, SNCF Voyageurs a informé l?EPSF du démarrage de
l?expérimentation du système sur certaines rames de l?activité TER de
la région Hauts-de-France. Le planning prévisionnel de déploiement
est prévu jusqu?en 2025.
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
25
PN : Recommandations émises en 2019 ? suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
07/2019
Collision entre un TER
et une automobile au PN 8
de Bonneville-sur-Touques (14)
le 02/11/2017
R1
Mettre en place, à proximité du passage à niveau
n° 8, situé sur le chemin de la Libération à
Bonneville-sur-Touques, un dispositif interdisant
l?accès du passage à niveau aux personnes
autres que les ayants droit.
Commune de
Bonneville sur
Touques
Au 31/12/2020, la solution envisagée initialement pour répondre à
cette recommandation consistant à supprimer le PN n°8 avec report
sur le PN n°7 a été abandonnée au profit d?une automatisation des
deux passages à niveau.
Aucune date n?est définie concernant le processus de validation et
programmation de ces travaux.
En 2023, l?EPSF a été informé de la volonté d?interdire l?accès du
passage à niveau aux personnes autres que les ayants droit par la
pose de panneau de signalisation.
Action toujours en cours au 31/12/2023
Nota : suite à la sollicitation par la DGITM en mars 2024, la preuve
de la mise en place des panneaux par la commune a été fournie
en avril 2024. L?action apparaîtra comme bouclée dans le
document de suivi des actions 2024.
O
* C = Close ; O = Ouverte
26
PN : Recommandations émises en 2020
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
05/2020
Collision entre un TER
et un véhicule léger
sur le PN n°302
à Saint-Etienne (42)
le 07/05/2019
R1
Étudier l?amélioration de la lisibilité du PN n° 302 depuis l?approche nord
en agissant notamment sur la signalisation verticale et la végétation.
Saint-Etienne
Métropole
Actions toujours en cours au 31/12/2023
Nota : suite aux sollicitations de la Direction
Départementale des transports 42 par la DGITM en
février 2023 et en mars 2024, le détail des actions
prévu en réponse aux recommandations a été
obtenu. Ces informations ont été transmises par
Saint-Etienne Métropole à l?EPSF dans un courrier
reçu en avril 2024. Les actions apparaîtront comme
bouclées dans le document de suivi des actions
2024.
O
R2
Étudier les possibilités d?aménager différemment l?affectation des voies
dans le sens de circulation du nord vers le sud, voire de modifier les flux
d?entrée sur le PN n° 302, par exemple en créant une voie de tourne-à-
droite.
Examiner la faisabilité d?affecter un feu de tourne-à-droite pour les
usagers circulant sur le boulevard et approchant le PN n°302 par le nord.
Ce feu resterait au rouge lorsque le PN est fermé.
Saint-Etienne
Métropole
O
R3
Étudier la suppression des éléments de publicité présents sur les
emprises routières qui peuvent contribuer à distraire les usagers routiers
qui abordent le PN n° 302. Supprimer les interférences entre la
signalisation directionnelle et la signalisation d?avertissement ou de police
en ne conservant que les éléments les plus essentiels à la sécurité.
Saint-Etienne
Métropole
O
* C = Close ; O = Ouverte
27
PN : Recommandations émises en 2021
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code
03/2021
Collision entre un train
et un véhicule léger
sur le PN n°8
à Roissy-en-Brie (77)
le 15/09/2019
R2
En coordination avec le conseil départemental de Seine-
et-Marne (77)
Améliorer la visibilité de la signalisation de position
déclenchée dès l?activation du passage à niveau.
SNCF
RESEAU
SNCF Réseau a prévu d?ajouter au passage à niveau n°8 un feu R24
orienté dans l?axe de l?avenue Mozart. Cet ajout est prévu courant 2022.
En septembre 2023, l?EPSF a reçu les éléments de preuve
permettant de clôturer cette action.
Action clôturée
C
R3
Empêcher physiquement le stationnement sur les voies
routières menant au passage à niveau dans les 30 mètres
précédant l?arrivée sur ce PN, afin d?améliorer la visibilité
des feux clignotants du passage à niveau.
Mairie de
Roissy-en-Brie
Dans un courrier de juin 2022, la mairie de Roissy-en-Brie a informé le
BEA-TT de l?interdiction prochaine de stationner sur les voies routières
menant au passage à niveau.
Malgré les sollicitations de la mairie de Roissy-en-Brie par la DGITM
en février 2023 et en mars 2024, aucune information sur
l?avancement de la mise en oeuvre de cette action n?a pu être
obtenue.
Actions en cours
O
R4
Faire procéder au démontage des panneaux publicitaires
de grande taille situés à proximité immédiate du PN sur la
RD 21 et induisant des distractions visuelles
préjudiciables à la visibilité et la lisibilité du PN.
Mairie de
Roissy-en-Brie
Action toujours en cours au 31/12/2023
Nota : Suite aux sollicitations de la mairie de Roissy-en-Brie par la
DGITM en février et en mars 2024, la mairie a écrit à l?EPSF afin de
rappeler la localisation des dispositifs publicitaires sur des
parcelles privées. Des courriers à l?attention des propriétaires et de
la société concernées exposant le caractère non conformes des
installations au nouveau règlement local de publicité adopté en
2022 devraient conduire aux retraits des dispositifs d?ici fin juin
2024.
O
28
PN : Recommandations émises en 2021- suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
11/2021
Collision entre un TER
et un véhicule léger
à Bourg-en-Bresse
(01) le 09/10/2020
R1
Finaliser, conformément aux conclusions du diagnostic
réalisé le 18 octobre 2018, l?étude de la possibilité
d?implanter un îlot central borduré du côté
Bourg?en?Bresse du PN n° 7, afin de dissuader le
franchissement du PN en chicane par des usagers en
provenance du centre-ville.
Ville de
Bourg-en-Bresse
Cette recommandation a été prise en compte par le département de l?Ain
après accord avec la ville de Bourg-en-Bresse sur les modalités
techniques et financières.
La création de l'ilot central borduré sur la RD 979/avenue Amédée
Mercier du côté de Bourg-en-Bresse a été inscrite à la programmation
de travaux 2022 de la ville de Bourg-en-Bresse, sous financement du
Département.
Malgré la sollicitation du Conseil départemental de l?Ain par la
DGITM en mars 2024, aucune information sur l?avancement de la
mise en oeuvre de cette action n?a pu être obtenue.
Actions en cours
O
Conseil
départemental de
l?Ain
* C = Close ; O = Ouverte
29
PN : Recommandations émises en 2023
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
01/2023
Heurt d?un piéton
par un train
sur un pnour piétons
le 8 novembre 2021
à Héricy (77)
R1
Compte tenu des traversées dénivelées sécurisées
existantes à proximité, supprimer définitivement le
passage à niveau pour piétons n° 27a.
Mairie d'Héricy
Malgré la sollicitation du Conseil départemental de l?Ain par la
DGITM en mars 2024, aucune information sur l?avancement de la
mise en oeuvre de cette action n?a pu être obtenue.
Action en cours
O
R2
Dans le cadre du groupe de réflexion dit « piétons »
piloté par l?EPSF, porter une attention particulière aux
PN de catégorie 3 en identifiant les problématiques
spécifiques et les solutions associées, en vue d?une
modification éventuelle de l?arrêté du 18 mars 1991
modifié relatif au classement, à la réglementation et à
l?équipement des passages à niveau.
DGITM
EPSF
L?EPSF s?engage à assurer le pilotage et l'animation de ce groupe de
réflexions qui a débuté ses travaux en janvier 2023. La DGITM
interviendra pour sa part en tant que partie prenante à ces réflexions au
même titre que l'Assemblée des Départements de France (ADF), le
Bureau d'enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) à
travers la participation d'un enquêteur de vos services, le Centre
d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et
l'aménagement (CEREMA), la Délégation à la Sécurité routière (DSR),
le Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports
Guidés (STRMTG), SNCF Réseau et l'Union Internationale pour les
Chemins de fer (UIC).
En 2023, le groupe de réflexion a rédigé des fiches actions
reprenant des propositions de mesures pour maitriser le risque de
heurts de piéton aux PN. La publication de ces fiches est prévue
courant 2024.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
30
PN : Recommandations émises en 2023 - suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
03/2023
Collision entre un TER
et un véhicule léger,
le 15 janvier 2021
sur le PN n° 44
à Péronnas (01)
R1
Réglementer et signaler en avertissement et en position
les règles de priorité entre les usagers routiers
franchissant le PN n° 44. Étudier, en associant SNCF
Réseau : 1) l?augmentation de la largeur de la route au
droit du PN n° 44 ; 2) l?augmentation des rayons des
derniers virages routiers d?approche sur ce PN, afin de
diminuer l?angle de franchissement de la route pour
améliorer la visibilité sur la voie ferrée.
Ville de Péronnas
La ville de Péronnas s?engage à étudier des aménagements de
sécurité avec les services associés et partenaires : SNCF Réseau,
la DDT et le Conseil Départemental de l?Ain. La mise en oeuvre de
l?ensemble des dispositifs est prévue au plus tard le 30 septembre
2023.
Malgré la sollicitation du Conseil départemental de l?Ain par la
DGITM en mars 2024, aucune information sur l?achèvement des
travaux prévus au plus tard le 30 septembre, n?a été obtenue.
Actions en cours
O
R2
Dans le sens d?approche du PN n° 44 par l?ouest,
dégager la visibilité sur les équipements du passage à
niveau en procédant ou faisant procéder à l?abattage de
la végétation actuellement présente à proximité du
dernier virage puis en assurant un entretien régulier des
accotements.
Ville de Péronnas
La ville de Péronnas s?engage à abattre et tailler les arbres et
buissons.
En 2023, les arbres et buissons ont été taillés, ce qui permet de
clôturer cette action.
Action clôturée
C
R3
Dans le sens d?approche du PN n° 44 par l?est, compte
tenu des travaux réalisés depuis l?accident et des
projets d?aménagements du PN, modifier le cas
échéant l?orientation du feu rouge clignotant de droite
pour qu?il puisse être vu jusqu?au droit de celui-ci.
SNCF Réseau
SNCF Réseau s?engage à réaliser les travaux de modification
d?orientation du feu rouge clignotant de droite dans le sens
d?approche du PN44 par l?Est sous un délai de deux mois à compter
de la date d?achèvement des travaux de limitation de vitesse sur
cette infrastructure, sous réserve de leur réalisation par la
commune de Péronnas.
Pas de date cible à ce stade.
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
31
PN : Recommandations émises en 2023 suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
03/2023
Collision entre un TER
et un véhicule léger,
le 15 janvier 2021
sur le PN n° 44
à Péronnas (01)
R4
Sensibiliser les agents de conduite à la priorité qui doit être donnée, lorsque
les conditions le permettent, d?initialiser la radio sol-train et plus
généralement de réaliser les actions qui leur imposent de quitter la voie et
la caténaire des yeux, en dehors de zones géographiques présentant des
passages à niveau, ou tout autre facteur de risque notoire. Lors de la
conception ou du reconditionnement des matériels, prendre en compte
l?objectif de réduire les durées des actions pendant lesquelles l?agent de
conduite n?est plus en mesure d?observer la voie et la caténaire.
Toutes EF à
date de
publication du
rapport, soit
51 EF
SNCF Réseau
Au 31/12/2023, SNCF Réseau et 14 entreprises
ferroviaires ont répondu au BEA-TT en précisant
des actions de sensibilisation à destination des
agents de conduite.
Actions en cours
O
08/2023
Collision entre un train
de marchandises
et un ensemble routier
le 16 juin 2021
sur le PN n° 17
à Rumigny (08)
R3
Rendre disponibles les données relatives aux profils en long des
infrastructures routières aux abords et au droit des passages à niveau, pour
que les transporteurs routiers de voyageurs et de marchandises puissent
évaluer plus aisément les capacités de franchissement des PN par leurs
véhicules. Dans chaque département, fournir annuellement à la commission
départementale de sécurité des passages à niveau en complément de la
liste des PN à franchissement difficile ces données actualisées.
Tous GI/GIC à
date de
publication du
rapport, soit
15 GI/GIC
Au 31/12/2023, trois gestionnaires d?infrastructure
ont répondu au BEA-TT.
Actions en cours
O
R4
Porter au niveau international tout l?intérêt qu?aurait une définition partagée
des performances minimales attendues pour la fixation de certains
équipements portatifs, comme la barre de court-circuit et les extincteurs,
présents à l?intérieur des trains et pour certains d?entre eux à l?intérieur des
cabines de conduite. Dans l?attente d?une réglementation internationale
harmonisée, organiser au niveau national un échange entre les
constructeurs de matériels ferroviaires et les entreprises ferroviaires dans le
but de faire émerger des bonnes pratiques et des solutions technologiques
à court terme.
EPSF
L?EPSF proposera que ce sujet soit intégré au
prochain mandat de travail de la Commission
Européenne à l?Agence de l?Union européenne pour
les chemins de fer dont les termes devraient être
préparés au premier semestre de l?année 2024.
L?EPSF portera à la connaissance des
constructeurs de matériels ferroviaires et des
entreprises ferroviaires le contenu du rapport
d?enquête et les recommandations qui en découlent
à l?occasion d?une réunion de retour d?expérience
qui aura lieu en 2024.
La date cible est fixée au 30/06/2024
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
32
PN : Recommandations émises en 2023 suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à
fin 2023 Code*
08/2023
Collision entre un train
de marchandises
et un ensemble routier
le 16 juin 2021
sur le PN n° 17
à Rumigny (08
R5
Demander aux préfets de département, lors de la tenue des commissions départementales
prévues par la mesure 10 du plan d?actions pour améliorer la sécurisation des passages à
niveau du 3 mai 2019, d?insister auprès de l?ensemble des acteurs sur les points suivants :
? partager les modifications réalisées, notamment les nouveaux relevés topographiques
et les profils en long et en travers des infrastructures aux abords et au droit des PN suite
à des travaux ;
? étudier avant la réouverture de la route suite aux travaux les nouvelles conditions de
franchissement des PN par les usagers routiers, notamment les convois exceptionnels
et les transports scolaires qui peuvent utiliser des véhicules aux capacités de
franchissement plus faibles qu?un véhicule léger ;
? profiter de l?actualisation des diagnostics et de la mise à jour annuelle de la liste des PN
à franchissement difficile pour échanger sur des éventuelles modifications de la
configuration des lieux ou des circulations ;
veiller à la disponibilité des données relatives aux profils en long des infrastructures aux
abords et au droit des PN, pour que les professionnels du transport routier des voyageurs
et de marchandises puissent plus facilement étudier le franchissement des PN par leurs
véhicules.
DGITM
La DGITM confirme que cette demande
sera adressée aux Directions
Départementales des Territoires via les
DREAL. Par ailleurs, le sujet sera
abordé à la prochaine Instance
Nationale sur les passages à niveau.
La date cible n?est pas connue.
Actions en cours
O
12/2023
Incident entre un TGV
et un autocar, le 29
mai 2022 à Bizanos
(64)
R1
En lien avec SNCF Réseau, étudier la possibilité de privatiser le PN 238 : - en ne conservant
comme uniques utilisateurs que les riverains habitant au n° 16 de la rue de Verdun, tout en
poursuivant la recherche d?autres solutions de desserte en vue d?éviter l?utilisation de ce PN
par ces riverains ; - en réorganisant les itinéraires pour les cyclistes traversant les voies
ferrées via le PN 239 ; - en s?étant assuré que les véhicules de service public soient en
capacité de desservir les habitations et les infrastructures de la rue de Verdun sans franchir
le PN 238 ; - en installant une barrière physique afin de redonner le statut de voie sans issue
à la rue de Verdun Parallèlement, aménager le carrefour entre l?avenue de l?Yser et la rue
de Verdun en mettant en place une signalisation horizontale venant renforcer la signalisation
verticale, voire en créant un ou des îlots, pour améliorer la perception des voiries et de leur
statut.
Commune
de Bizanos
Au 31/12/2023, la réponse de la ville de
Bizanos à la recommandation formulée
par le BEA-TT n?était pas encore
disponible.
O
* C = Close ; O = Ouverte
33
Annexe 3 : Tableau de la CIG présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations émises dans le
rapport sur l?incendie survenu à bord d?une navette fret Eurotunnel le 17 janvier 2015
N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par la CIG à fin 2020 Code*
R2
Veille continue sur les améliorations des systèmes de détection d?incendie
Conclure la consultation en cours des différents fabricants recherchant des systèmes
innovants pour détecter plus rapidement et de façon fiable tout départ de feu, y compris
lorsqu?il est encore confiné dans la cabine du véhicule concerné. Le cas échéant, établir
un programme de mise en oeuvre des nouveaux systèmes ainsi identifiés.
Mettre en place un système pérenne de veille technique pour détecter toute voie de
progrès en matière de rapidité et de fiabilité de la détection d?incendie. Eurotunnel
Eurotunnel a finalement répondu à cette demande le 26 octobre 2023 et, après
avoir examiné les informations complémentaires, la CIG considère qu'elles ne
permettent pas de progresser sur ce sujet, en ce qui concerne les exigences
spécifiques de la recommandation ou les demandes spécifiques de la CIG. Le
document fourni par Eurotunnel est essentiellement le même que celui qui a déjà
été examiné à plusieurs reprises, et ne contient aucun détail sur une discussion
directe entre les fabricants de systèmes de détection d'incendie et Eurotunnel ou
son contractant, SETEC.
Au vu des réponses inadéquates fournies au fil des ans aux demandes tant de la
CIG que des organismes d?enquête nationaux, qui étaient basées sur le fait
qu?Eurotunnel conclue des activités qu?il avait lui-même en 2016 indiqué
entreprendre, la CIG considère qu?Eurotunnel n?a pas suffisamment démontré
qu?une consultation directe avec des constructeurs a été menée pour clôturer la
recommandation 2 de manière satisfaisante.
O
* C = Close ; O = Ouverte
34
Annexe 4 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés
(Métros et RER)
Métros et RER : Recommandations émises en 2019
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement
d?une rame de métro
circulant sur la ligne 2
du métro parisien
le 2/12/2016
à la station Barbès-
Rochechouart à Paris
(75)
R1
Soumettre à la commission de
normalisation française UC9XB «
Applications électriques ferroviaires -
Matériels électromécaniques embarqués »,
qui assure le suivi des travaux européens et
internationaux concernés, une demande
destinée au comité IEC/TC 9 « Matériels et
systèmes électriques ferroviaires » de la
Commission électrotechnique
internationale visant à étendre aux
vibrations auto-induites le champ
d?application et les prescriptions de la
norme IEC 61373 reprise en France en tant
que norme NF EN 61373.
BNF 28/02/20
BNF a indiqué dans sa réponse avoir pleinement mis en oeuvre cette recommandation.
Ainsi, dans le cadre d?une consultation internationale sur le périmètre d?une révision de la norme
IEC 61373 décidée en novembre 2018, la commission de normalisation française compétente, dont
le BNF assure le secrétariat, a demandé le 13 juin 2019 au comité IEC/TC 9 d?examiner la possibilité
d?inclure les vibrations auto-induites dans le champ d?application de la prochaine édition de la norme
internationale. Cette demande faisait explicitement référence au rapport d?enquête technique
susmentionné. Un groupe de travail « MT 61373 » a depuis été constitué au sein du comité
IEC/TC 9 pour préparer la révision programmée. L?animation en a été confiée à un expert français
et trois autres experts ont été désignés par la même commission française pour participer aux
travaux. Le groupe T 61373 s?est réuni pour la première fois le 19 décembre 2019. Il lui appartient
désormais de rédiger un projet de norme révisée et d?examiner dans ce cadre la proposition
française, parmi d?autres évolutions envisagées, avant que le projet qu?il aura préparé ne soit
soumis à l?approbation des membres nationaux du comité IEC/TC 9. Pendant ces travaux, le BNF
continuera de soutenir les initiatives qui viseraient à s?assurer de la bonne prise en compte de la
demande citée. La publication de la nouvelle édition de la norme IEC 61373 était prévue en octobre
2022, mais ceci ne semble pas encore avoir été fait début 2023.
EC
R2
À l?instar des usages du transport aérien,
étudier une évolution de la réglementation
visant notamment à rendre obligatoire :
? l?échange d?informations entre le
propriétaire, le constructeur, l?exploitant et
le mainteneur d?un matériel roulant à
voyageurs, voire le gestionnaire
d?infrastructure, lorsque l?un d?eux identifie
un risque provenant du matériel roulant
pour la sécurité ;
? la mise à disposition d?une solution par le
constructeur.
DGITM 26/09/19
La DGITM a apporté les éléments de réponse suivants :
Nous partageons l?idée que l?échange d?informations est un outil important dans l?optique de
l?amélioration de la sécurité. Néanmoins, il convient d?être vigilant à ce que sa mise en oeuvre
aboutisse à une remontée d?informations proportionnée permettant de distinguer les éléments utiles
à la prévention des incidents et accidents.
Des travaux de concertation avec les représentants de l?ensemble des acteurs de systèmes de
transport public guidé devront donc être menés en ce sens, afin d?examiner la révision du dispositif
actuel et de déterminer la nature et le volume de la remontée d?information à mettre en place.
Une telle remontée pourra être envisagée lors d?une prochaine révision du décret n°2017-440 du
30 mars 2017 relatif à la sécurité des transports publics guidés, notamment pour prendre en compte
le retour d?expérience sur son application depuis son entrée en vigueur le 1er avril 2017.
En parallèle, le sujet de l?amélioration des procédures actuelles en matière d?échange des
informations sera abordé lors des réunions de retour d?expérience organisées par le STRMTG.
Une proposition de rédaction a été faite dans le cadre de la future mise à jour du décret STPG. En
attente de concertation et validation.
10/1/24 : Concertation réalisée déc.23 en attente consultation et validation. Proposition de cloture
EC
35
Métros et RER : Recommandations émises en 2020
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement d?une
rame de métro
le 21/12/2018
à Marseille (13)
R1
Inciter les porteurs de projet de métro, et à travers eux les
constructeurs de matériel roulant et fournisseurs d?éléments de la
voie, à traiter dans l?analyse préliminaire des dangers, le risque de
perte d?un composant susceptible d'engendrer un déraillement et à
y intégrer l?identification des composants potentiellement concernés
et les mesures adéquates en conception et en maintenance.
S?assurer lors de l?instruction des dossiers réglementaires des
nouveaux projets de métro que ce risque a fait l?objet d?une attention
particulière.
En particulier, demander la fourniture d?une étude des interfaces
statiques et dynamiques entre la voie et les frotteurs négatifs ou de
masse pour tout nouveau matériel roulant et/ou nouvel appareil de
voie de métro à pneus.
STRMTG
21/12/20
- Evolution de la documentation de son système qualité pour inclure un
point de vigilance pour l'instruction des dossiers de sécurité, de façon à
sensibiliser les porteurs de projets (métro) et vérifier la prise en compte
de la problématique perte d?objets sous caisse
Réunions sur les procédures d?instruction initiées avril 2023
En attendant l?intégration dans les documents Qualité, réalisation d?une
communication aux bureaux sous forme de réponse générique
C
R3
S?accorder et finaliser les procédures de maintenance de la voie et
du matériel roulant permettant de traiter de façon satisfaisante les
risques liés à l?interface entre la voie et les frotteurs négatifs ou de
masse du matériel roulant.
RTM /
Vossloh 03/12/20
Un rapport circonstancié définitif a été établi par RTM fin 2020, début
2021, et fait la synthèse des actions entreprises suite à l?accident,
notamment pour répondre à la recommandation R3 du BEA-TT.
Un nouveau plan de maintenance a été établi par Vossloh, référence
XXI-09-002-02.
Les données de ce plan ont été transposées dans les documents de
maintenance RTM :
? Plan de maintenance Métro PM201
? Mode opératoire MO202 « contrôle appareils de voie tangente 0.13 » et
sa fiche de suivi FS202
Une surveillance renforcée mensuelle a été mise en place sur les coeurs
13 STM, 81B ZOC et 91A ZOC afin de suivre l?évolution des usures, une
traçabilité est également mise en place pour suivre les actions de
meulage ou rechargement.
Ces actions sont décrites et suivies au travers des documents MO229 «
relevé au profilomètre GRAW des appareils de voie métro » et
l?enregistrement EN282 « Suivi des usures de coeurs Métro ».
C
36
Annexe 5 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés
(tramways et trams-trains)
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2020
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Collision
entre un tramway
de la ligne T7
et un autocar
le 27/02/ 2019
à Paray-Vieille-Poste (91)
R4
Inciter leurs membres à apporter aux conducteurs
de véhicules de transport en commun fonctionnant
au gaz naturel comprimé une formation relative
aux risques spécifiques associés à ce type de
motorisation, et au comportement à adopter en cas
d?événement ou d?accident en circulation.
UTP
&
GART
16/07/20 L?UTP a indiqué prendre note de la recommandation du BEA-TT et vouloir
sensibiliser ses adhérents. EC
Heurt d'une piétonne
par un tramway
quai des Chartrons
à Bordeaux (33)
le 22/02/2019
R2
Établir, en coordination avec la Direction générale
des infrastructures des transports et de la mer
(DGITM) et la profession, une instruction
normalisant la signalisation fixe horizontale et/ou
verticale des traversées piétonnes de site propre
de tramway, annonçant aux usagers le danger et
leur signifiant leur non priorité.
DSR 23/12/2020
GT lancé en décembre 2020 (10 réunions tenues, prochaine réunion 21/04/2023).
Étude concernant la signalisation des traversées piétonnes de plateforme tramway
lancée par STRMTG/CEREMA (cch validé par DSR par courriel du 11/03/2020)
Expérimentations et observation en cours sur 4 agglomérations
Le bilan des expérimentations a été présenté fin 2023 à la DSR. Un test
complémentaire va être lancé sur la partie signalisation verticale. Une prochaine
réunion du GT est prévue le 03/04/2024
EC
37
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2021
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Collision par rattrapage
entre deux tramways
le 11 février 2019
à Issy-les-Moulineaux
(92)
R1
Effectuer des améliorations dans les consignes
d?exploitation en lien avec les sujets suivants :
- Entériner les rentrées de nuit au SMR par l?accès Est
pendant la période critique de fin d?heure de pointe.
- Mettre en cohérence la consigne de 200 mètres entre
tramways et la visibilité disponible dans l?interstation
Jacques-Henri Lartigue et Les Moulineaux. L?analyse
pourra utilement être étendue à l?ensemble du réseau de
tramways de la RATP.
- Préciser les actions à réaliser par les régulateurs en cas
d?absence de collationnement, et envisager les cas de
panne potentielle y compris celles de la RST et de l?IHM.
RATP 12/05/21
La RATP a indiqué les éléments suivants dans sa réponse :
- la nouvelle organisation a été entérinée avec le nouveau tableau de marche mis
en application à compter du 01/10/2020 sur T2.
- la RATP étudie l?adéquation des vitesses à la distance de visibilité et les masques
statiques, et vérifie la pertinence des panneaux d?indication de vitesse. La définition
et la mise en oeuvre d?éventuelles actions correctives est envisagée pour fin 2021.
L?analyse sera étendue aux autres lignes du réseau tramway de la RATP pour fin
2021.
- une mise à jour de la réglementation a été effectuée en novembre 2020 pour
préciser les règles de collationnement des messages liés à la sécurité et à la gestion
des circulations. En cas de panne potentielle y compris celle de la RST ou de l?IHM,
toute anomalie doit être transmise au régulateur par les autres moyens de
communication à la disposition de l?agent de conduite.
EC
R4
Mettre en place des actions pour évaluer puis améliorer
la fiabilité de la radio sol-train, et s?assurer de celle de
l?IHM, étant donné qu?il s?agit des moyens de transmission
rapide d?alerte par le PCL aux conducteurs de T2.
RATP 12/05/21
La RATP a indiqué les éléments suivants dans sa réponse :
La fiabilité de la radio sol-train est suivie dans le cadre de la maintenance des
équipements. Un rapport trimestriel permet de vérifier le niveau des signalements
et des déposes, et de déclencher des actions en cas de dérive.
La fiabilité de l?IHM est également suivie dans le cadre de la maintenance des
équipements. Il n?est pas constaté d?indisponibilité sur cet équipement.
Le projet de Poste Embarqué SAE qui sera déployé prochainement sur les
matériels de la ligne T2 permettra d?améliorer la communication entre PCL et le
train via l?écran installé en cabine.
Evolutions du système d?aide à l?exploitation (SAE) embarqué pour améliorer la
communication entre le PCL et les conducteurs : Déploiement à court terme sur la
ligne T2, et dans le cadre du nouveau SAE sur T1 en 2026
EC
38
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2022
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Collision par rattrapage de
deux rames de tramway
le 2/12/2019
à Montpellier (34)
R1
Améliorer la formation initiale, continue et le suivi régulier des
conducteurs de tramways de Montpellier, sur les sujets
suivants :
- la connaissance et la pratique du frein de sécurité par les
conducteurs
- l?usage adéquat des patins magnétiques
- les risques d?une vitesse excessive
- la nécessité de la réception et de la prise en compte des
messages du PCC dans l?anticipation des obstacles pouvant
se présenter devant tout conducteur de Tramways.
TAM 01/07/22
TAM a indiqué prévoir les actions suivantes dans son courrier de prévision de
prise en compte de la recommandation :
Diffusion d?une note de sécurité auprès des conducteurs de tramway, rappelant
les règles d?utilisation des différents types de freinage (septembre 2022).
Prévision de « quart d?heure sécurité » à destination des conducteurs sur le
freinage et l?usage des patins (2nd semestre 2022).
Intégration du sujet par un module spécifique lors de l?habilitation et de
l?actualisation des connaissances (annuelle), support réalisé en ami 2022
(prochaines sessions).
Intégration spécifique du retour d?expérience sur le rattrapage de décembre
2019 dans les contenus pédagogiques.
Vu en audit du 16/03/2023 dont le compte-rendu a été finalisé en avril 2023 :
« Le REX concernant les accidents, et notamment le rattrapage des 2 rames
en décembre 2019, est désormais intégré dans la formation initiale et continue
(Frein d?Urgence, utilisation des patins, respect de la signalisation confirmation
des messages reçus des agents du PCC). Cf document REACTRAM 2022
Une note de service a été rédigée à l?intention des conducteurs de tramway et
elle est affichée sur les lieux de prise de service ; cette note rappelle les règles
d?utilisation des différents types de freinage (transmise au STRMTG post audit
par mail du 27 mars 2023. »
C
R7
Dans le cadre d?un nouveau marché d?acquisition de matériel
roulant tramway, définir le niveau de sécurité associé à la
fonction anti-enrayage et définir les objectifs de performance
de freinage en adhérence dégradée, en s?inspirant des règles
de l?art actuel.
Alstom 30/09/22
Démarche en cours, réunion calée entre Alstom et le STRMTG le 27/04/2023
La méthodologie présentée dans le cadre de la réunion entre Alstom et le
STRMTG le 27/04/2023 a été intégrée dans le projet de Nantes. Alstom prévoit
de répondre au BEA-TT en ce sens.
EC
39
Annexe 6 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés
(chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère)
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2022
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement d'un train
le 25/01/2021
à Fontpédrouse (66)
sur la ligne reliant
Villefranche ? Vernet-
les-Bains à Latour-de-
Carol
R1
En formation des conducteurs, insister sur les
risques spécifiques de cette ligne (fortes pentes,
problématique de graissage, conditions
météorologiques, etc.) et l?entériner dans la
réponse pédagogique. Rendre robustes les
réflexes de conduite, adaptés à ces risques, en
particulier la gestuelle de conduite en cas
d?enrayage.
SNCF
Voyageurs 14/03/23
SNCF Voyageurs a apporté les éléments de réponse suivants :
La réponse pédagogique a été adaptée et met en exergue les différents risques sur cette
ligne.
Les formations dispensées auprès des conducteurs circulant sur cette ligne ont déjà
commencé avec ces nouveaux éléments.
Le bouclage de la formation auprès des conducteurs est réalisée lors des
accompagnements conduite par la ligne managériale.
Cette vérification n?a pu toutefois se faire qu?au travers de questionnements dans la quasi-
totalité des cas dans la mesure où il n?y a eu que très peu de situations exposant au risque
d?enrayage depuis les nouvelles formations.
EC
R2
Sur les Z150, étudier l?abaissement du seuil de
déclenchement automatique du freinage
d?urgence (actuellement 80 km/h) en l?adaptant
aux vitesses maximales autorisées de la ligne.
Demander pour les matériels roulants qui
remplaceront à l?avenir les Z150 sur le Train
Jaune, un seuil de vitesse limite déclenchant un
freinage d?urgence aux vitesses maximales
autorisées de la ligne.
SNCF
Voyageurs 14/03/23
SNCF Voyageurs a apporté les éléments de réponse suivants :
Techniquement, l?abaissement du seuil de vitesse sur le matériel Z150 est réalisable. La
demande de faisabilité a donc été transmise à une entreprise compétente. Celle-ci a fait
une première réponse qui n?a pas été retenue et les démarches restent en cours concernant
cette prestation. Nous nous tenons à votre disposition [celle du BEA-TT] si vous souhaitez
consulter les documents.
Par ailleurs, le cahier des charges pour le futur matériel a été amendé pour tenir compte de
la recommandation sur l'abaissement du seuil de vitesse limite.
EC
40
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2022 - suite
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement d'un train
le 25/01/2021
à Fontpédrouse (66)
sur la ligne reliant
Villefranche ? Vernet-
les-Bains à Latour-de-
Carol
R3
Poursuivre l?amélioration du système de
graissage du rail par les Z100, en achevant
l?installation des graisseurs de boudins.
SNCF
Voyageurs 14/03/23
SNCF Voyageurs a apporté les éléments de réponse suivants :
Dans un premier temps, une étude a été initiée en vue de modifier le système de graissage
actuel (type GRR) en un système GRB couplé au système du 3eme rail.
Les différents essais sur la Z104 ont permis de démontrer que cette solution n'était pas
fiable et par conséquent le Centre d'lngénierie du Matériel (CIM) a proposé deux
alternatives possibles.
- Solution 1 :
Graissage du contact roue rail avec le système de type stick et graissage 3eme rail avec le
système actuel modifié (suppression de la partie GRR)
- Solution 2 :
Implantation d'un système GRB complet qui fonctionnerait indépendamment du système
de lubrification du 3ème rail (système actuel modifié).
L'étude technico économique réalisée par le CIM révèle que la solution n°2 serait la plus
pertinente pour ce type de matériel.
Le dossier est en cours de finalisation afin de pouvoir présenter le projet de modification
(OM) à la DGTER et à la BU TER Occitanie d'ici le mois de juillet.
Le résultat de la décision sera transmis à la Direction Sécurité Voyageurs ainsi que le
planning des modifications, le cas échéant.
EC
R4
Améliorer la qualité de mise en oeuvre des
dispositifs existants pour la surveillance de l?état
de graissage du rail sur la ligne reliant
Villefranche ? Vernet-les-Bains à Latour-de-
Carol et les adapter si necessaire.
- Identifier quelle tournée de surveillance doit
vérifier l?état de graissage du rail.
- Améliorer la détection des excès de graissage
lors des tournées.
- Améliorer la traçabilité du suivi des tournées
afin d?analyser l?évolution du graissage par les
matériels roulants.
- Statuer sur l?application de la surveillance à 4
semaines, au regard de la périodicité de principe
donnée par le référentiel de maintenance des
voies à écartement de 1 mètre.
SNCF
Réseau 16/03/23
SNCF Réseau a apporté les éléments de réponse suivants :
La réécriture du référentiel MT02070 « Surveillance des rails posés sur voies principales »
redéfinira et actualisera les critères de qualification du graissage ; la notion d'acceptabIe
sera supprimée car sujette à confusion entre le proche d'un « excès de graissage » et le
proche d'une « Insuffisance de graissage ».
Le moyen d'appréciation de la présence de graisse sur le congé de roulement par la
méthode du mouchoir y sera précisé.
L'application de I'lN038l8 « Maintenance des voies à écartement de 1 mètre » statue dans
son article 5.2.8 sur une périodicité à 4 semaines de la surveillance des points témoins de
graissage.
Sur la ligne reliant Villefranche - Vernet-les-Bains à Latour-de-Carol, les référentiels de
maintenance de l'|nfrapôle Languedoc INFP LR MT00181 et lNFP LR MT000ó s'appuyant
sur ces deux référentiels nationaux seront modifiés en conséquence.
EC
41
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2022 - suite
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement d'un train
le 25/01/2021
à Fontpédrouse (66)
sur la ligne reliant
Villefranche ? Vernet-
les-Bains à Latour-de-
Carol
R5
Sur la ligne reliant Villefranche ? Vernet-les-Bains à
Latour-de-Carol, conduire une réflexion sur la
transposition des règles de nettoyage du rail existant sur
le Réseau Ferré National, que ce soit en maintenance
préventive ou corrective afin d?améliorer le nettoyage.
SNCF
Réseau 16/03/23
SNCF Réseau a apporté les éléments de réponse suivants :
SNCF Réseau initie une étude de faisabilité visant la mise en oeuvre d'un système
mécanisé de nettoyage de la graisse adaptable à a voie métrique.
EC
R6
Sur la ligne reliant Villefranche ? Vernet-les-Bains à
Latour-de-Carol, améliorer le processus de signalement
et de traitement des enrayages, et notamment :
- Systématiser la remontée d?informations par les
conducteurs aux chefs de ligne en cas d?enrayage et de
patinage, qui eux-mêmes transmettent aux mainteneurs
de l?infrastructure et du matériel roulant.
- S?assurer que la définition d?enrayages « importants »
est correctement appréhendée par les conducteurs et les
chefs de ligne et améliorer leurs traitements. Préciser
quelles actions sont attendues des mainteneurs une fois
informés.
- Renforcer la communication entre les différentes
entités d?exploitation, de maintenance de la voie et de la
maintenance du matériel roulant.
- S?assurer que ces nouvelles mesures sont prises en
compte de façon fiable et auditable.
SNCF
Réseau et
SNCF
Voyageurs
16/03/23
SNCF Réseau a apporté les éléments de réponse suivants :
La téléconférence hebdomadaire entre les entités d'exploitation, de maintenance
de la voie, de maintenance du matériel roulant de la ligne reliant Villefranche -
Vernet-les-Bains à Latour-de-Carol inclura dans son ordre du jour de façon
systématique un volet graissage et enrayages importants.
Un relevé de décision sera systématiquement édité à I'issue de ces
téléconférences pour tracer les actions décidées. Ainsi la communication entre ces
entités sera renforcée de façon fiable et auditable et les mesures mainteneurs
précisées le cas échéant.
Une journée de sécurité commune sera proposée aux différentes entités
concernées de la ligne pour rappeler entre autres, les notions de graissage du rail
et d'enrayages importants.
Pour SNCF Réseau, une démarche d'accompagnement des nouvelles cotations
du graissage reprises dans la version future de la MT02070 sera assurée auprès
de l'InfrapôIe.
SNCF Voyageurs a de son côté apporté les éléments de réponse suivants :
La notion d'enrayage important est intégrée dans la réponse pédagogique dans la
continuité de la recommandation numéro 1.
Plusieurs pistes de réflexions sont en cours afin de répondre à ces 3 points dans
un format synthétique et permettant la meilleure traçabilité.
Elles s'appuient sur un benchmark réalisé auprès de différentes unités. Pour
exemple, un formulaire appelé «DEDA?? pour défaut d'adhérence qui pourrait venir
en aide aux conducteurs et être transmis au chef de ligne.
La décision concernant les modalités à mettre en place sera actée d'ici le mois de
juillet 2023.
EC
42
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2023
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Cod
e
Dérive de deux
véhicules suivie de
leur collision avec une
locomotive à vapeur
sur le train touristique
du Coni'fer
le 4/06/2022
à La Cluse-et-Mijoux
(25)
R1
Dans le Règlement de Sécurité de l?Exploitation,
entériner la procédure d?immobilisation. Réaliser et
tracer la formation de l?ensemble des agents dont les
fonctions de sécurité incluent le dételage. Vérifier et
attester les connaissances acquises par les agents
formés.
Association
CFTPV du
Coni?fer
Un nouveau Règlement de Sécurité de l?Exploitation (RSE) a été validé par
arrêté préfectoral du 16 mai 2023, il intègre une procédure d?immobilisation.
L?application de ce RSE avec un focus sur la formation déployée auprès des
personnels a pu être vérifiée lors d?un contrôle en exploitation en 2023 par le
STRMTG.
C
R2
Étendre la formation déjà mise en oeuvre par des
formateurs de l?UNECTO à l?ensemble des agents ayant
une fonction de sécurité. Leur faire également suivre
une formation globale par des formateurs externes, par
exemple d?un autre réseau de chemin de fer touristique
aux compétences reconnues.
Association
CFTPV du
Coni?fer
L?UNECTO a organisé des sessions de formations au Conifer en 2023. C
R3
Pour chaque réseau de chemin de fer touristique
présentant une rampe ou pente, s?assurer que la
procédure d?immobilisation des véhicules est
formalisée. Le cas échéant, en présence d?un frein
continu automatique, elle doit préciser clairement la
nécessité de générer une dépression suffisante dans la
conduite générale, avant serrage des freins
d?immobilisation des véhicules.
STRMTG 1/09/23
Envoi d?une recommandation le 16/10/2023 à l?ensemble des exploitants de
chemins de fer touristiques, demandant la formalisation d?une procédure
d?immobilisation.
La réponse des exploitants est attendue vers les bureaux pour le 01/03/2024.
Point fait avec les bureaux en réunion réseau du 11/4/24 : opérations en cours
de finalisation, rappels des derniers exploitants en cours.
C
R4
Dans le Règlement de Sécurité de l?Exploitation,
entériner les modifications sur la fonction de chef de
train, d?agent d?accompagnement et d?agent de
manoeuvre. Si besoin, préciser les fonctions du
contrôleur et du chauffeur. Puis réaliser une formation
adéquate pour ces fonctions et tracer la participation
des agents ainsi que le contenu exposé. Faire suivre
cette formation d?une vérification de l?acquisition des
connaissances et des gestes métier.
Association
CFTPV du
Coni?fer
Un nouveau Règlement de Sécurité de l?Exploitation (RSE) a été validé par
arrêté préfectoral du 16 mai 2023, intégrant de nouvelles fiches de postes.
L?application de ce RSE avec un focus sur la formation déployée auprès des
personnels a pu être vérifiée lors d?un contrôle en exploitation en 2023 par le
STRMTG.
C
43
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2023 - suite
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Cod
e
Dérive de deux
véhicules suivie de
leur collision avec une
locomotive à vapeur
sur le train touristique
du Coni'fer
le 4/06/2022
à La Cluse-et-Mijoux
(25)
R5
Améliorer la gestion de sécurité au sein des agents de l?exploitation du
Coni?fer :
? Effectuer une analyse complète d?un accident quand il survient, avant
la reprise de l?exploitation.
? Améliorer la communication aux agents de l?association sur l?accident,
sur l?analyse réalisée et les corrections à apporter.
? S?assurer de la transmission de documentation technique la plus
exhaustive possible lors de l?acquisition ou du prêt d?un nouveau véhicule
(plans de construction, notes de calcul, usage antérieur du matériel,
historique des actions de maintenance).
? Rendre accessibles (formats numérique et papier) aux agents le RSE,
le RT CFT et toute la documentation technique afférente au système,
notamment aux matériels roulants.
? Tout agent habilité à une fonction de sécurité doit attester avoir pris
connaissance de la décision de son habilitation, des règles applicables et
de la documentation technique.
? Effectuer des rappels approfondis de formation des agents afin
d?améliorer le maintien des connaissances (exemple de la procédure
complète des essais de frein, de la proportion maximale tolérée de
véhicules non freinés compatible avec la réglementation, de la présence
de manettes de freinage d?urgence, etc.).
Tracer la réalisation et les participants à toute formation ayant trait à la
sécurité.
S?assurer que les participants ont assimilés les notions importantes.
? Contrôler régulièrement la bonne et correcte application des
procédures de sécurité (exemple du refoulement).
? Interdire les manoeuvres à la gravité et s?assurer qu?elles ne sont plus
réalisées.
? Distinguer la fonction de responsable d?exploitation de celle de référent
sécurité, en l?attribuant à deux personnes différentes
Association
CFTPV du
Coni?fer
L?exploitant a indiqué dans sa réponse publiée sur le site
internet du BEA-TT mettre en place plusieurs dispositions
pour répondre à la recommandation R5.
Une réunion de suivi a eu lieu le 30/01/2024 entre l?exploitant
et le STRMTG, permettant de vérifier que la mise en place du
plan d?actions se poursuit, conformément à ce qui a été
annoncé.
EC
R6
Dans le Référentiel Technique des Chemins de Fer Touristiques, inciter
à la distinction entre la fonction de responsable d?exploitation et celle de
référent sécurité en l?attribuant autant que faire se peut à deux personnes
différentes, répartissant ainsi les enjeux et établissant des responsabilités
différentes.
STRMTG 1/09/23
Des dispositions correspondantes ont été intégrées dans le
projet de révision du Référentiel Technique des Chemins de
Fer Touristiques élaboré par le STRMTG, Une dernière
relecture du projet est en cours auprès de la profession. La
validation de la nouvelle version du référentiels est prévue en
juin 2024.
EC
44
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2023 - suite
Dérive de deux
véhicules suivie de
leur collision avec une
locomotive à vapeur
sur le train touristique
du Coni'fer
le 4/06/2022
à La Cluse-et-Mijoux
(25)
R7
Conditionner la mise en service d?un nouveau véhicule sur un réseau de
chemin de fer touristique, à la transmission d?une documentation
technique la plus fournie possible (d?origine ou établie in situ), au respect
du RT CFT notamment la vérification des performances de freinage et à
une attestation de formation pour les agents habilités à des fonctions de
sécurité sur ce matériel roulant.
STRMTG 1/09/23
Des dispositions correspondantes ont été intégrées dans le
projet de révision du Référentiel Technique des Chemins de
Fer Touristiques élaboré par le STRMTG, Une dernière
relecture du projet est en cours auprès de la profession. La
validation de la nouvelle version du référentiels est prévue en
juin 2024.
EC
R8
Pour la saison commerciale 2023, s?assurer de l?approbation préfectorale
du RSE mis à jour et effectuer au plus tôt une visite de contrôle en
exploitation apportant des résultats entièrement satisfaisants. Dans le cas
contraire, envisager de proposer au préfet du Doubs de demander à
l?exploitant CFTPV du Coni?fer un diagnostic de sécurité comme prévu à
l?article 86 du décret n° 2017-440 du 30 mars 2017 relatif à la sécurité des
transports publics guidés.
STRMTG 1/9/23
Le nouveau Règlement de Sécurité de l?Exploitation du
Conifer a été approuvée le 16/05/2023 par le Préfet du
Doubs. Par la suite, le STRMTG t a effectué une visite de
contrôle le 16/06/23.
C
45
Annexe 7 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ remontées mécaniques
Remontées mécaniques : Recommandations émises en 2018
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Immobilisation
et évacuation tardive
du téléphérique
« Panoramique Mont
Blanc »
le 8 septembre 2016
à Chamonix
R2
Compléter les règles des guides techniques RM1 et
RM2 sur les essais dynamiques, pour les installations
qui sont sensibles aux effets d?oscillations de câble, par
une double obligation d?évaluation des cas de charge
dynamique les plus pénalisants, et de conduite d?essais
avec ces cas de charge.
STRMTG 30/11/18
Les principes de la réponse à la recommandation ont été définis lors réunion
profession du 13/11/2018 et ont été donnés dans la réponse du STRMTG au
BEA-TT en date du 30/11/2018.Ces principes ont été introduits dans les
nouvelles versions des guides RM1 et RM2 en date du 12/07/2023.
C
R4
Établir la liste minimale des risques à prendre en
compte dans les études de sécurité des téléphériques
à récupération intégrée, et la mettre à disposition des
bureaux d?études et exploitants.Imposer, dans ces
études de sécurité, la prise en compte de dispositions
STRMTG 30/11/18
Les principes de la réponse à la recommandation ont été définis lors réunion
profession du 13/11/2018 et ont été donnés dans la réponse du STRMTG au
BEA-TT en date du 30/11/2018.
Pour la partie « liste minimale des scénarios », une liste a été élaborée par le
STRMTG sur la base des dossiers de récupération intégrée déjà validé et du
retour d?expérience des cas avec immobilisation de téléphériques.
Elle est communiquée pour l?instant au cas par cas aux professionnels
concernés par des projets de téléphériques avec récupération intégrée.
Il a été décidé début 2023 d?intégrer dans la norme européenne EN1909
(évacuation / récupération) le sujet de la récupération intégrée. Le STRMTG est
l?animateur du groupe de travail européen qui a débuté ses travaux
d?élaboration de la nouvelle norme évacuation / récupération fin 2023. Plusieurs
réunions sont planifiées entre fin 2023 et fin 2024. La norme révisée ne paraitra
pas avant 2025 au mieux. Le STRMTG a d?ores et déjà proposé d?intégrer dans
la norme une liste minimale des risques à prendre en compte.
Pour ce qui concerne les dispositions ultimes, la DGITM a été sollicitée et a pris
contact avec le ministère de l?intérieur (DGSCGC). Deux réunions ont déjà eu
lieu entre nos services et la DGITM et le STRMTG sont en train de préparer des
projets de textes pour créer le cadre juridique dans lequel inscrire ces plans
ultimes. Ces projets seront ensuite soumis à la concertation avec la DGSCGC
d?une part et les professionnels, essentiellement les exploitants, d?autre part.
EC
46
Remontées mécaniques : Recommandations émises en 2018 - suite
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Immobilisation
et évacuation tardive
du téléphérique
« Panoramique Mont Blanc »
le 8 septembre 2016
à Chamonix
R5
Mettre en oeuvre un plan pour renforcer de manière
pérenne le management de la sécurité de
l?exploitation du Panoramic Mont-Blanc en :
- garantissant la complétude de la documentation de
sécurité, et la bonne information des personnels et
interlocuteurs externes qui doivent l?appliquer ;
- assurant une traçabilité et un suivi des défauts de
fonctionnement, ainsi que de la réalisation des
actions conduites pour y remédier,
- assurant une traçabilité exhaustive des incidents et
accidents pour consolider le retour d?expérience ;
- assurant un plan de maîtrise des interventions des
prestataires lors des périodes d?exploitation.
CMB 07/12/18
La CMB a mis en oeuvre un système de gestion de la sécurité en application de
l?article R342-12 du code du tourisme. Elle a choisi que ce système soit audité par
tierce partie afin de garantir une démarche d?amélioration continue. Toutefois, et
sans attendre les résultats de ces audits, elle a engagé pour le cas particulier de la
télécabine Panoramic Mont-Blanc, une démarche d?analyse particulière visant à
renforcer pour cet appareil :
- la documentation technique et de sécurité (consignes, procédures).
- la traçabilité des événements et interventions ainsi que le retour d?expérience.
- la maîtrise des interventions des prestataires. La CMB a indiqué souhaité limiter
autant que possible de telles interventions pendant les périodes d?exploitation.
EC
47
Remontées mécaniques : Recommandations émises en 2019
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Chute d'une cabine
de la télécabine
de Costebelle
le 25 mars 2018
à Pra Loup (04)
R2
Pour les automates de sécurité neufs ou régénérés, introduire dans la
réglementation l?obligation d?enregistrement des données et d?extraction
aisée sur une période minimale d?une année afin de permettre un retour
d?expérience et une analyse du fonctionnement de l?appareil suite à
incident
STRMTG 09/09/19
Les principes de la réponse à la recommandation ont été définis
lors d?une réunion avec la profession le 06/09/2019 et ont été
donnés dans la réponse du STRMTG au BEA-TT en date du
09/09/2019.
Les mesures concrètes sont définies ont été intégrées aux
nouvelles versions des guides RM1 et RM2 en date du 12/07/2023.
C
48
Annexe 8 : Tableau présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations émises par le BEA-TT dans le
champ des transports routiers
En attente
49
Annexe 9 : Tableau de suivi de la mise en oeuvre des recommandations émises par le BEA-TT dans le champ des
transports fluviaux
Fluvial : Recommandations émises en 2020
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinataire État d?avancement des actions Suvi
01/2020
Heurt du pont autoroutier
à Givors (69)
par le bateau à passagers
BIJOU DU RHÔNE
le 6 avril 2018
R1
Étudier et installer une signalisation de balisage du chenal,
visible de jour et denuit, en amont et en aval du pont
autoroutier de Givors suivant le guide CEREMA «
Signalisation pour la navigation intérieure ».
CNR
En collaboration avec VNF et avec l?appui des navigants
dans le cadre notamment des sous-commissions sécurité
du bassin Rhône-Saône, les études de faisabilité ont été
réalisées pour améliorer la visibilité du balisage du chenal
de jour comme de nuit. La concrétisation sera finalisée au
premier semestre 2024.
Clotûré
50
Fluvial : Recommandations émises en 2021
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinataire État d?avancement des actions Suivi
12/2021
Naufrage du PAMPERO
bateau de transport de
matières dangereuses
survenu sur le Rhône,
lors de la rupture d?une
porte de l?écluse
de Sablons (Isère),
le 18 février 2020
R1
Renforcer la qualité de la maintenance et le
niveau de surveillance des portes d?écluse, en
déclinant le plan de maintenance type à
chaque ouvrage et en veillant à sa bonne mise
en oeuvre, en améliorant la prise en compte
des suites à donner aux interventions et
rapports de travaux, et de manière à mieux
considérer les portes comme un ensemble
fonctionnel, avec tous les équipements
associés, le contrôle-commande et les
éléments de protection des installations.
CNR
Suite au Retour d'Expérience de l'accident de Sablons, le Référentiel
Technique Maintenance a été mis à jour en octobre 2022.
Concernant les éléments de protection, le Référentiel Technique RT EXP
GENE 11 « Essais des barrières de sécurité et Matériels Stratégiques
pour la Sûreté Hydraulique et de Navigation » a été mis à jour et intègre
la surcharge mécanique et le Temps Trop Long d'Exécution, avec une
mise en oeuvre opérationnelle intervenue dès 2021.
Le contrôle interne de la bonne mise en oeuvre de la maintenance des
écluses a été renforcé. Un groupe de travail portant sur la réalisation, le
contrôle et les suites à donner aux opérations de maintenance courante,
a été constitué et a rendu ses conclusions en mai 2023.
Ainsi, le système de contrôle interne s?appuie sur 3 niveaux :
- Le niveau 1 de contrôle interne est de la responsabilité de l?entité
réalisatrice. Il est porté par l?encadrement local ;
- Le niveau 2 de contrôle consiste à vérifier des points clés. Il est porté
par l?entité de coordination de la direction concernée ;
- Le niveau 3 de contrôle consiste à réaliser des audits portés par la
direction de l?audit / risques / contrôle interne.
Concernant les suites données aux interventions et rapports de
maintenance spécialisée, il a été décidé que :
- La rédaction des demandes de travaux relevait du service en charge
de la réalisation de l?opération de maintenance ce qui améliore
l?expression du besoin ;
- Le rapport complet est remis à l?exploitant qui conserve une vision
globale de la maintenance courante et des demandes de travaux sur
son périmètre.
Clôturé
R4
Mettre en place un système de capteurs
permettant des mesures directes de la position
de la porte aval de l?écluse de Sablons en fin
de manoeuvre. Étudier l?opportunité et installer
le cas échéant un tel système sur les autres
portes d?écluses à déplacement latéral.
CNR
En novembre 2021, la porte aval de Sablons en exploitation a été
instrumentée pour permettre les mesures directes de la position de la
porte. Cette même instrumentation a été reproduite sur la nouvelle porte
aval mise en place durant l'arrêt de navigation de mars 2022.
Le retour d?expérience est concluant, l?instrumentation installée à Sablons
va être dupliquée sur les portes latérales coulissantes des autres écluses
et ceci à l?horizon 2027.
Clôturé
51
Fluvial : Recommandations émises en 2021 - suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinataire État d?avancement des actions Suivi
01/2021
Addendum du BEA-TT
au rapport d?enquête technique
conjoint BEAmer- BEA-TT
sur le heurt de deux ponts
par le navire
fluvio-maritime ARAMIS
survenu le 28 septembre 2019
sur le canal de dérivation du
Rhône de Donzère-Mondragon
(26)
R2
À partir du système d?information fluviale (SIF),
mettre à disposition des navigants l?information en
temps réel concernant les hauteurs libres sous les
ponts, en commençant à plus court terme par les
ponts pour lesquels la donnée est déjà disponible
ou peut aisément l?être, puis en incluant l?ensemble
des ponts limitants selon des critères à préciser par
l?exploitant.
Étudier, pour les ponts pour lesquels la hauteur
libre peut être assez souvent proche du minimum
de 6,30 m, la pose d?une signalisation par panneau
C2 précisant que « la hauteur libre au-dessus du
plan d?eau est limitée ; limite signalée : 6,30 m »
telle que le prévoit le guide de signalisation de la
voie d?eau, dans sa version de 1993, pour les ponts
constituant des points critiques de la section par
rapport aux tirants d?air.
CNR
Les données de hauteurs libres en temps réel dont dispose la CNR
seront mises à disposition de manière prioritaire. Cela est effectif
depuis juillet 2022 pour ce qui concerne les ponts RN7 et SNCF du
canal d?amenée de Donzère-Mondragon où s?est produit l?accident du
navire Aramis.
Pour les ponts dont la donnée de hauteur libre en temps réel n?est pas
disponible, cela nécessite de mettre en place des stations de mesure
(il s?agit d?une amélioration qui sera inscrite dans les actions de «
sécurisation de la voie fluviale » du Plan Rhône). L?étude de faisabilité
correspondante a été réalisée, les études détaillées vont débuter
courant 2024.
Concernant la pose de panneaux de signalisation C2 pour les ponts
dégageant fréquemment une hauteur libre proche des 6.30 m du
gabarit de la voie navigable du Bas-Rhône, ayant considéré qu?une
limite de hauteur libre est fréquemment dégagée lorsque atteinte
100 jours / an, un premier état des lieux a permis d?identifier une
dizaine de ponts pour lesquelles la hauteur libre est comprise entre
6.30 m et 7 m plus de 100 jours / an.
A fin avril 2024, 87 % des ponts identifiés ont été équipés de
panneaux C2. Pour les ponts restants, les études sont en cours.
En
cours
52
Fluvial : Recommandations émises en 2022
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinatai
re État d?avancement des actions Suivi
12/2022
Heurt de deux ponts
par le navire
ANDRE MICHEL1
le 2 octobre 2021
sur le canal de dérivation
du Rhône
à Donzère (26)
R1
Porter dans le cadre européen la démarche visant à
ce que les dispositions applicables aux navires qui
circulent sur le Rhin (art 25.01 ES-TRIN) soient
étendues, pour les plus pertinentes, aux navires
opérant dans les eaux intérieures et, par ailleurs,
soient complétées de manière à inclure certaines des
règles spécifiques aux timoneries réglables en
hauteur qui s?appliquent aux bateaux.
DGITM
L?analyse a été effectuée en vue de travailler à l?intégration d?une telle
disposition dans le code des transports.
Il va également être proposé que la France porte une demande de
modification du chapitre relatif aux navires de mer au programme de
travail du comité européen d?élaboration des standards en navigation
pour le programme 2024-2028.
En
cours
R2
Étudier les possibilités d?amélioration de la sécurité
de la navigation sur le secteur des deux ponts de
Donzère, lors de conditions de visibilité dégradées,
au moyen de la signalisation et du balisage
(alignement de feux ou autre dispositif pour baliser la
direction du chenal, espars surmontés de réflecteurs
radar et de feux lumineux, éclairage du pont,
matériaux réfléchissants).
CNR
CNR étudiera à échéance fin 2024, les améliorations pouvant être
apportées en matière de signalisation et de balisage, en concertation
avec les usagers de la voie d?eau, dans le cadre des sous-commissions
sécurité pilotées par VNF.
En
cours
R3
Réaliser, en lien avec Voies navigables de France et
la direction départementales des territoires du
département du Rhône (tous deux chargés d?un appui
aux préfets en matière de police de la navigation) ,
une étude de trajectographie, afin de s?assurer que
l?inversion du sens de navigation au niveau du secteur
des deux ponts de Donzère, demeure pertinente au
regard du courant et du vent important sur ce tronçon.
CNR
L?historique du schéma actuel de navigation a pu être reconstitué
(recherche des éléments de contexte y ayant conduit).
Des simulations dans différentes conditions de navigation avec le
simulateur Promofluvia doivent être planifiées.
Les conclusions permettront d?évaluer la pertinence de conserver le
changement de côté de navigation. Elles devraient également permettre
de définir si des améliorations du balisage / de la signalisation peuvent
être apportées.
En
cours
Bureaud?Enquêtessur lesAccidentsdeTransport Terrestre
?
GrandeArche -Paroi Sud
92055LaDéfensecedex
Téléphone : 01 40 81 21 83
bea-tt@developpement-durable.gouv.fr
www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr
Le mot du directeur
1 Accidents de l?année 2023
1.1 Les sources d?information sur les accidents et incidents
1.2 Les enquêtes ouvertes en 2023
1.2.1 Transports routiers
1.2.2 Transports ferroviaires
1.2.3 Passages à niveau
1.2.4 Transports guidés
1.2.5 Voies navigables
1.3 Étude ouverte
2 Les rapports publiés en 2023
2.1 Transports routiers
2.1.1 Les enquêtes publiées
2.1.2 Les recommandations émises
2.1.3 Le suivi des actions
2.2 Transports ferroviaires
2.2.1 Les enquêtes publiées
2.2.2 Les recommandations émises
2.2.3 Le suivi des actions
2.3 Passages à niveau
2.3.1 Les enquêtes publiées
2.3.2 Les recommandations émises
2.3.3 Le suivi des actions
2.4 Transports guidés
2.4.1 Les enquêtes publiées
2.4.2 Les recommandations émises
2.4.3 Le suivi des actions
2.5 Transport fluvial
2.5.1 Les enquêtes publiées
2.5.2 Le suivi des actions
2.6 Remontées mécaniques
2.6.1 Les enquêtes publiées
2.6.2 Le suivi des actions
3 Notes d?étapes publiées en 2023
SOMMAIRE DES ANNEXES
(ATTENTION: OPTION e rame, afin de disposer d?un enregistrement
des évènements sur l?infrastructure, exploitable en
cas d?accident, et d?un temps pouvant être limité à
quelques dizaines de minutes. Étudier la faisabilité et
installer un équipement de caméras vidéo au moins
sur certains passages à niveau, permettant
l?enregistrement des évènements lors du passage
des trains dans un objectif d?amélioration de la
sécurité.
SNCF
Voyageurs
Une réflexion relative à l?équipement de caméras front ales en tête de rame
était déjà en cours dans le cadre de la réponse à l?enquête technique sur le
déraillement d'une rame TGV à Eckwersheim le 14 novembre 2015. Deux
dispositifs en provenance de fournisseurs différents sont testés depuis fin
2018.
En mars 2024, SNCF Voyageurs a informé l?EPSF du démarrage de
l?expérimentation du système sur certaines rames de l?activité TER de
la région Hauts-de-France. Le planning prévisionnel de déploiement
est prévu jusqu?en 2025.
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
25
PN : Recommandations émises en 2019 ? suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
07/2019
Collision entre un TER
et une automobile au PN 8
de Bonneville-sur-Touques (14)
le 02/11/2017
R1
Mettre en place, à proximité du passage à niveau
n° 8, situé sur le chemin de la Libération à
Bonneville-sur-Touques, un dispositif interdisant
l?accès du passage à niveau aux personnes
autres que les ayants droit.
Commune de
Bonneville sur
Touques
Au 31/12/2020, la solution envisagée initialement pour répondre à
cette recommandation consistant à supprimer le PN n°8 avec report
sur le PN n°7 a été abandonnée au profit d?une automatisation des
deux passages à niveau.
Aucune date n?est définie concernant le processus de validation et
programmation de ces travaux.
En 2023, l?EPSF a été informé de la volonté d?interdire l?accès du
passage à niveau aux personnes autres que les ayants droit par la
pose de panneau de signalisation.
Action toujours en cours au 31/12/2023
Nota : suite à la sollicitation par la DGITM en mars 2024, la preuve
de la mise en place des panneaux par la commune a été fournie
en avril 2024. L?action apparaîtra comme bouclée dans le
document de suivi des actions 2024.
O
* C = Close ; O = Ouverte
26
PN : Recommandations émises en 2020
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
05/2020
Collision entre un TER
et un véhicule léger
sur le PN n°302
à Saint-Etienne (42)
le 07/05/2019
R1
Étudier l?amélioration de la lisibilité du PN n° 302 depuis l?approche nord
en agissant notamment sur la signalisation verticale et la végétation.
Saint-Etienne
Métropole
Actions toujours en cours au 31/12/2023
Nota : suite aux sollicitations de la Direction
Départementale des transports 42 par la DGITM en
février 2023 et en mars 2024, le détail des actions
prévu en réponse aux recommandations a été
obtenu. Ces informations ont été transmises par
Saint-Etienne Métropole à l?EPSF dans un courrier
reçu en avril 2024. Les actions apparaîtront comme
bouclées dans le document de suivi des actions
2024.
O
R2
Étudier les possibilités d?aménager différemment l?affectation des voies
dans le sens de circulation du nord vers le sud, voire de modifier les flux
d?entrée sur le PN n° 302, par exemple en créant une voie de tourne-à-
droite.
Examiner la faisabilité d?affecter un feu de tourne-à-droite pour les
usagers circulant sur le boulevard et approchant le PN n°302 par le nord.
Ce feu resterait au rouge lorsque le PN est fermé.
Saint-Etienne
Métropole
O
R3
Étudier la suppression des éléments de publicité présents sur les
emprises routières qui peuvent contribuer à distraire les usagers routiers
qui abordent le PN n° 302. Supprimer les interférences entre la
signalisation directionnelle et la signalisation d?avertissement ou de police
en ne conservant que les éléments les plus essentiels à la sécurité.
Saint-Etienne
Métropole
O
* C = Close ; O = Ouverte
27
PN : Recommandations émises en 2021
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code
03/2021
Collision entre un train
et un véhicule léger
sur le PN n°8
à Roissy-en-Brie (77)
le 15/09/2019
R2
En coordination avec le conseil départemental de Seine-
et-Marne (77)
Améliorer la visibilité de la signalisation de position
déclenchée dès l?activation du passage à niveau.
SNCF
RESEAU
SNCF Réseau a prévu d?ajouter au passage à niveau n°8 un feu R24
orienté dans l?axe de l?avenue Mozart. Cet ajout est prévu courant 2022.
En septembre 2023, l?EPSF a reçu les éléments de preuve
permettant de clôturer cette action.
Action clôturée
C
R3
Empêcher physiquement le stationnement sur les voies
routières menant au passage à niveau dans les 30 mètres
précédant l?arrivée sur ce PN, afin d?améliorer la visibilité
des feux clignotants du passage à niveau.
Mairie de
Roissy-en-Brie
Dans un courrier de juin 2022, la mairie de Roissy-en-Brie a informé le
BEA-TT de l?interdiction prochaine de stationner sur les voies routières
menant au passage à niveau.
Malgré les sollicitations de la mairie de Roissy-en-Brie par la DGITM
en février 2023 et en mars 2024, aucune information sur
l?avancement de la mise en oeuvre de cette action n?a pu être
obtenue.
Actions en cours
O
R4
Faire procéder au démontage des panneaux publicitaires
de grande taille situés à proximité immédiate du PN sur la
RD 21 et induisant des distractions visuelles
préjudiciables à la visibilité et la lisibilité du PN.
Mairie de
Roissy-en-Brie
Action toujours en cours au 31/12/2023
Nota : Suite aux sollicitations de la mairie de Roissy-en-Brie par la
DGITM en février et en mars 2024, la mairie a écrit à l?EPSF afin de
rappeler la localisation des dispositifs publicitaires sur des
parcelles privées. Des courriers à l?attention des propriétaires et de
la société concernées exposant le caractère non conformes des
installations au nouveau règlement local de publicité adopté en
2022 devraient conduire aux retraits des dispositifs d?ici fin juin
2024.
O
28
PN : Recommandations émises en 2021- suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
11/2021
Collision entre un TER
et un véhicule léger
à Bourg-en-Bresse
(01) le 09/10/2020
R1
Finaliser, conformément aux conclusions du diagnostic
réalisé le 18 octobre 2018, l?étude de la possibilité
d?implanter un îlot central borduré du côté
Bourg?en?Bresse du PN n° 7, afin de dissuader le
franchissement du PN en chicane par des usagers en
provenance du centre-ville.
Ville de
Bourg-en-Bresse
Cette recommandation a été prise en compte par le département de l?Ain
après accord avec la ville de Bourg-en-Bresse sur les modalités
techniques et financières.
La création de l'ilot central borduré sur la RD 979/avenue Amédée
Mercier du côté de Bourg-en-Bresse a été inscrite à la programmation
de travaux 2022 de la ville de Bourg-en-Bresse, sous financement du
Département.
Malgré la sollicitation du Conseil départemental de l?Ain par la
DGITM en mars 2024, aucune information sur l?avancement de la
mise en oeuvre de cette action n?a pu être obtenue.
Actions en cours
O
Conseil
départemental de
l?Ain
* C = Close ; O = Ouverte
29
PN : Recommandations émises en 2023
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
01/2023
Heurt d?un piéton
par un train
sur un pnour piétons
le 8 novembre 2021
à Héricy (77)
R1
Compte tenu des traversées dénivelées sécurisées
existantes à proximité, supprimer définitivement le
passage à niveau pour piétons n° 27a.
Mairie d'Héricy
Malgré la sollicitation du Conseil départemental de l?Ain par la
DGITM en mars 2024, aucune information sur l?avancement de la
mise en oeuvre de cette action n?a pu être obtenue.
Action en cours
O
R2
Dans le cadre du groupe de réflexion dit « piétons »
piloté par l?EPSF, porter une attention particulière aux
PN de catégorie 3 en identifiant les problématiques
spécifiques et les solutions associées, en vue d?une
modification éventuelle de l?arrêté du 18 mars 1991
modifié relatif au classement, à la réglementation et à
l?équipement des passages à niveau.
DGITM
EPSF
L?EPSF s?engage à assurer le pilotage et l'animation de ce groupe de
réflexions qui a débuté ses travaux en janvier 2023. La DGITM
interviendra pour sa part en tant que partie prenante à ces réflexions au
même titre que l'Assemblée des Départements de France (ADF), le
Bureau d'enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) à
travers la participation d'un enquêteur de vos services, le Centre
d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et
l'aménagement (CEREMA), la Délégation à la Sécurité routière (DSR),
le Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports
Guidés (STRMTG), SNCF Réseau et l'Union Internationale pour les
Chemins de fer (UIC).
En 2023, le groupe de réflexion a rédigé des fiches actions
reprenant des propositions de mesures pour maitriser le risque de
heurts de piéton aux PN. La publication de ces fiches est prévue
courant 2024.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
30
PN : Recommandations émises en 2023 - suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
03/2023
Collision entre un TER
et un véhicule léger,
le 15 janvier 2021
sur le PN n° 44
à Péronnas (01)
R1
Réglementer et signaler en avertissement et en position
les règles de priorité entre les usagers routiers
franchissant le PN n° 44. Étudier, en associant SNCF
Réseau : 1) l?augmentation de la largeur de la route au
droit du PN n° 44 ; 2) l?augmentation des rayons des
derniers virages routiers d?approche sur ce PN, afin de
diminuer l?angle de franchissement de la route pour
améliorer la visibilité sur la voie ferrée.
Ville de Péronnas
La ville de Péronnas s?engage à étudier des aménagements de
sécurité avec les services associés et partenaires : SNCF Réseau,
la DDT et le Conseil Départemental de l?Ain. La mise en oeuvre de
l?ensemble des dispositifs est prévue au plus tard le 30 septembre
2023.
Malgré la sollicitation du Conseil départemental de l?Ain par la
DGITM en mars 2024, aucune information sur l?achèvement des
travaux prévus au plus tard le 30 septembre, n?a été obtenue.
Actions en cours
O
R2
Dans le sens d?approche du PN n° 44 par l?ouest,
dégager la visibilité sur les équipements du passage à
niveau en procédant ou faisant procéder à l?abattage de
la végétation actuellement présente à proximité du
dernier virage puis en assurant un entretien régulier des
accotements.
Ville de Péronnas
La ville de Péronnas s?engage à abattre et tailler les arbres et
buissons.
En 2023, les arbres et buissons ont été taillés, ce qui permet de
clôturer cette action.
Action clôturée
C
R3
Dans le sens d?approche du PN n° 44 par l?est, compte
tenu des travaux réalisés depuis l?accident et des
projets d?aménagements du PN, modifier le cas
échéant l?orientation du feu rouge clignotant de droite
pour qu?il puisse être vu jusqu?au droit de celui-ci.
SNCF Réseau
SNCF Réseau s?engage à réaliser les travaux de modification
d?orientation du feu rouge clignotant de droite dans le sens
d?approche du PN44 par l?Est sous un délai de deux mois à compter
de la date d?achèvement des travaux de limitation de vitesse sur
cette infrastructure, sous réserve de leur réalisation par la
commune de Péronnas.
Pas de date cible à ce stade.
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
31
PN : Recommandations émises en 2023 suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
03/2023
Collision entre un TER
et un véhicule léger,
le 15 janvier 2021
sur le PN n° 44
à Péronnas (01)
R4
Sensibiliser les agents de conduite à la priorité qui doit être donnée, lorsque
les conditions le permettent, d?initialiser la radio sol-train et plus
généralement de réaliser les actions qui leur imposent de quitter la voie et
la caténaire des yeux, en dehors de zones géographiques présentant des
passages à niveau, ou tout autre facteur de risque notoire. Lors de la
conception ou du reconditionnement des matériels, prendre en compte
l?objectif de réduire les durées des actions pendant lesquelles l?agent de
conduite n?est plus en mesure d?observer la voie et la caténaire.
Toutes EF à
date de
publication du
rapport, soit
51 EF
SNCF Réseau
Au 31/12/2023, SNCF Réseau et 14 entreprises
ferroviaires ont répondu au BEA-TT en précisant
des actions de sensibilisation à destination des
agents de conduite.
Actions en cours
O
08/2023
Collision entre un train
de marchandises
et un ensemble routier
le 16 juin 2021
sur le PN n° 17
à Rumigny (08)
R3
Rendre disponibles les données relatives aux profils en long des
infrastructures routières aux abords et au droit des passages à niveau, pour
que les transporteurs routiers de voyageurs et de marchandises puissent
évaluer plus aisément les capacités de franchissement des PN par leurs
véhicules. Dans chaque département, fournir annuellement à la commission
départementale de sécurité des passages à niveau en complément de la
liste des PN à franchissement difficile ces données actualisées.
Tous GI/GIC à
date de
publication du
rapport, soit
15 GI/GIC
Au 31/12/2023, trois gestionnaires d?infrastructure
ont répondu au BEA-TT.
Actions en cours
O
R4
Porter au niveau international tout l?intérêt qu?aurait une définition partagée
des performances minimales attendues pour la fixation de certains
équipements portatifs, comme la barre de court-circuit et les extincteurs,
présents à l?intérieur des trains et pour certains d?entre eux à l?intérieur des
cabines de conduite. Dans l?attente d?une réglementation internationale
harmonisée, organiser au niveau national un échange entre les
constructeurs de matériels ferroviaires et les entreprises ferroviaires dans le
but de faire émerger des bonnes pratiques et des solutions technologiques
à court terme.
EPSF
L?EPSF proposera que ce sujet soit intégré au
prochain mandat de travail de la Commission
Européenne à l?Agence de l?Union européenne pour
les chemins de fer dont les termes devraient être
préparés au premier semestre de l?année 2024.
L?EPSF portera à la connaissance des
constructeurs de matériels ferroviaires et des
entreprises ferroviaires le contenu du rapport
d?enquête et les recommandations qui en découlent
à l?occasion d?une réunion de retour d?expérience
qui aura lieu en 2024.
La date cible est fixée au 30/06/2024
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
32
PN : Recommandations émises en 2023 suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à
fin 2023 Code*
08/2023
Collision entre un train
de marchandises
et un ensemble routier
le 16 juin 2021
sur le PN n° 17
à Rumigny (08
R5
Demander aux préfets de département, lors de la tenue des commissions départementales
prévues par la mesure 10 du plan d?actions pour améliorer la sécurisation des passages à
niveau du 3 mai 2019, d?insister auprès de l?ensemble des acteurs sur les points suivants :
? partager les modifications réalisées, notamment les nouveaux relevés topographiques
et les profils en long et en travers des infrastructures aux abords et au droit des PN suite
à des travaux ;
? étudier avant la réouverture de la route suite aux travaux les nouvelles conditions de
franchissement des PN par les usagers routiers, notamment les convois exceptionnels
et les transports scolaires qui peuvent utiliser des véhicules aux capacités de
franchissement plus faibles qu?un véhicule léger ;
? profiter de l?actualisation des diagnostics et de la mise à jour annuelle de la liste des PN
à franchissement difficile pour échanger sur des éventuelles modifications de la
configuration des lieux ou des circulations ;
veiller à la disponibilité des données relatives aux profils en long des infrastructures aux
abords et au droit des PN, pour que les professionnels du transport routier des voyageurs
et de marchandises puissent plus facilement étudier le franchissement des PN par leurs
véhicules.
DGITM
La DGITM confirme que cette demande
sera adressée aux Directions
Départementales des Territoires via les
DREAL. Par ailleurs, le sujet sera
abordé à la prochaine Instance
Nationale sur les passages à niveau.
La date cible n?est pas connue.
Actions en cours
O
12/2023
Incident entre un TGV
et un autocar, le 29
mai 2022 à Bizanos
(64)
R1
En lien avec SNCF Réseau, étudier la possibilité de privatiser le PN 238 : - en ne conservant
comme uniques utilisateurs que les riverains habitant au n° 16 de la rue de Verdun, tout en
poursuivant la recherche d?autres solutions de desserte en vue d?éviter l?utilisation de ce PN
par ces riverains ; - en réorganisant les itinéraires pour les cyclistes traversant les voies
ferrées via le PN 239 ; - en s?étant assuré que les véhicules de service public soient en
capacité de desservir les habitations et les infrastructures de la rue de Verdun sans franchir
le PN 238 ; - en installant une barrière physique afin de redonner le statut de voie sans issue
à la rue de Verdun Parallèlement, aménager le carrefour entre l?avenue de l?Yser et la rue
de Verdun en mettant en place une signalisation horizontale venant renforcer la signalisation
verticale, voire en créant un ou des îlots, pour améliorer la perception des voiries et de leur
statut.
Commune
de Bizanos
Au 31/12/2023, la réponse de la ville de
Bizanos à la recommandation formulée
par le BEA-TT n?était pas encore
disponible.
O
* C = Close ; O = Ouverte
33
Annexe 3 : Tableau de la CIG présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations émises dans le
rapport sur l?incendie survenu à bord d?une navette fret Eurotunnel le 17 janvier 2015
N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par la CIG à fin 2020 Code*
R2
Veille continue sur les améliorations des systèmes de détection d?incendie
Conclure la consultation en cours des différents fabricants recherchant des systèmes
innovants pour détecter plus rapidement et de façon fiable tout départ de feu, y compris
lorsqu?il est encore confiné dans la cabine du véhicule concerné. Le cas échéant, établir
un programme de mise en oeuvre des nouveaux systèmes ainsi identifiés.
Mettre en place un système pérenne de veille technique pour détecter toute voie de
progrès en matière de rapidité et de fiabilité de la détection d?incendie. Eurotunnel
Eurotunnel a finalement répondu à cette demande le 26 octobre 2023 et, après
avoir examiné les informations complémentaires, la CIG considère qu'elles ne
permettent pas de progresser sur ce sujet, en ce qui concerne les exigences
spécifiques de la recommandation ou les demandes spécifiques de la CIG. Le
document fourni par Eurotunnel est essentiellement le même que celui qui a déjà
été examiné à plusieurs reprises, et ne contient aucun détail sur une discussion
directe entre les fabricants de systèmes de détection d'incendie et Eurotunnel ou
son contractant, SETEC.
Au vu des réponses inadéquates fournies au fil des ans aux demandes tant de la
CIG que des organismes d?enquête nationaux, qui étaient basées sur le fait
qu?Eurotunnel conclue des activités qu?il avait lui-même en 2016 indiqué
entreprendre, la CIG considère qu?Eurotunnel n?a pas suffisamment démontré
qu?une consultation directe avec des constructeurs a été menée pour clôturer la
recommandation 2 de manière satisfaisante.
O
* C = Close ; O = Ouverte
34
Annexe 4 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés
(Métros et RER)
Métros et RER : Recommandations émises en 2019
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement
d?une rame de métro
circulant sur la ligne 2
du métro parisien
le 2/12/2016
à la station Barbès-
Rochechouart à Paris
(75)
R1
Soumettre à la commission de
normalisation française UC9XB «
Applications électriques ferroviaires -
Matériels électromécaniques embarqués »,
qui assure le suivi des travaux européens et
internationaux concernés, une demande
destinée au comité IEC/TC 9 « Matériels et
systèmes électriques ferroviaires » de la
Commission électrotechnique
internationale visant à étendre aux
vibrations auto-induites le champ
d?application et les prescriptions de la
norme IEC 61373 reprise en France en tant
que norme NF EN 61373.
BNF 28/02/20
BNF a indiqué dans sa réponse avoir pleinement mis en oeuvre cette recommandation.
Ainsi, dans le cadre d?une consultation internationale sur le périmètre d?une révision de la norme
IEC 61373 décidée en novembre 2018, la commission de normalisation française compétente, dont
le BNF assure le secrétariat, a demandé le 13 juin 2019 au comité IEC/TC 9 d?examiner la possibilité
d?inclure les vibrations auto-induites dans le champ d?application de la prochaine édition de la norme
internationale. Cette demande faisait explicitement référence au rapport d?enquête technique
susmentionné. Un groupe de travail « MT 61373 » a depuis été constitué au sein du comité
IEC/TC 9 pour préparer la révision programmée. L?animation en a été confiée à un expert français
et trois autres experts ont été désignés par la même commission française pour participer aux
travaux. Le groupe T 61373 s?est réuni pour la première fois le 19 décembre 2019. Il lui appartient
désormais de rédiger un projet de norme révisée et d?examiner dans ce cadre la proposition
française, parmi d?autres évolutions envisagées, avant que le projet qu?il aura préparé ne soit
soumis à l?approbation des membres nationaux du comité IEC/TC 9. Pendant ces travaux, le BNF
continuera de soutenir les initiatives qui viseraient à s?assurer de la bonne prise en compte de la
demande citée. La publication de la nouvelle édition de la norme IEC 61373 était prévue en octobre
2022, mais ceci ne semble pas encore avoir été fait début 2023.
EC
R2
À l?instar des usages du transport aérien,
étudier une évolution de la réglementation
visant notamment à rendre obligatoire :
? l?échange d?informations entre le
propriétaire, le constructeur, l?exploitant et
le mainteneur d?un matériel roulant à
voyageurs, voire le gestionnaire
d?infrastructure, lorsque l?un d?eux identifie
un risque provenant du matériel roulant
pour la sécurité ;
? la mise à disposition d?une solution par le
constructeur.
DGITM 26/09/19
La DGITM a apporté les éléments de réponse suivants :
Nous partageons l?idée que l?échange d?informations est un outil important dans l?optique de
l?amélioration de la sécurité. Néanmoins, il convient d?être vigilant à ce que sa mise en oeuvre
aboutisse à une remontée d?informations proportionnée permettant de distinguer les éléments utiles
à la prévention des incidents et accidents.
Des travaux de concertation avec les représentants de l?ensemble des acteurs de systèmes de
transport public guidé devront donc être menés en ce sens, afin d?examiner la révision du dispositif
actuel et de déterminer la nature et le volume de la remontée d?information à mettre en place.
Une telle remontée pourra être envisagée lors d?une prochaine révision du décret n°2017-440 du
30 mars 2017 relatif à la sécurité des transports publics guidés, notamment pour prendre en compte
le retour d?expérience sur son application depuis son entrée en vigueur le 1er avril 2017.
En parallèle, le sujet de l?amélioration des procédures actuelles en matière d?échange des
informations sera abordé lors des réunions de retour d?expérience organisées par le STRMTG.
Une proposition de rédaction a été faite dans le cadre de la future mise à jour du décret STPG. En
attente de concertation et validation.
10/1/24 : Concertation réalisée déc.23 en attente consultation et validation. Proposition de cloture
EC
35
Métros et RER : Recommandations émises en 2020
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement d?une
rame de métro
le 21/12/2018
à Marseille (13)
R1
Inciter les porteurs de projet de métro, et à travers eux les
constructeurs de matériel roulant et fournisseurs d?éléments de la
voie, à traiter dans l?analyse préliminaire des dangers, le risque de
perte d?un composant susceptible d'engendrer un déraillement et à
y intégrer l?identification des composants potentiellement concernés
et les mesures adéquates en conception et en maintenance.
S?assurer lors de l?instruction des dossiers réglementaires des
nouveaux projets de métro que ce risque a fait l?objet d?une attention
particulière.
En particulier, demander la fourniture d?une étude des interfaces
statiques et dynamiques entre la voie et les frotteurs négatifs ou de
masse pour tout nouveau matériel roulant et/ou nouvel appareil de
voie de métro à pneus.
STRMTG
21/12/20
- Evolution de la documentation de son système qualité pour inclure un
point de vigilance pour l'instruction des dossiers de sécurité, de façon à
sensibiliser les porteurs de projets (métro) et vérifier la prise en compte
de la problématique perte d?objets sous caisse
Réunions sur les procédures d?instruction initiées avril 2023
En attendant l?intégration dans les documents Qualité, réalisation d?une
communication aux bureaux sous forme de réponse générique
C
R3
S?accorder et finaliser les procédures de maintenance de la voie et
du matériel roulant permettant de traiter de façon satisfaisante les
risques liés à l?interface entre la voie et les frotteurs négatifs ou de
masse du matériel roulant.
RTM /
Vossloh 03/12/20
Un rapport circonstancié définitif a été établi par RTM fin 2020, début
2021, et fait la synthèse des actions entreprises suite à l?accident,
notamment pour répondre à la recommandation R3 du BEA-TT.
Un nouveau plan de maintenance a été établi par Vossloh, référence
XXI-09-002-02.
Les données de ce plan ont été transposées dans les documents de
maintenance RTM :
? Plan de maintenance Métro PM201
? Mode opératoire MO202 « contrôle appareils de voie tangente 0.13 » et
sa fiche de suivi FS202
Une surveillance renforcée mensuelle a été mise en place sur les coeurs
13 STM, 81B ZOC et 91A ZOC afin de suivre l?évolution des usures, une
traçabilité est également mise en place pour suivre les actions de
meulage ou rechargement.
Ces actions sont décrites et suivies au travers des documents MO229 «
relevé au profilomètre GRAW des appareils de voie métro » et
l?enregistrement EN282 « Suivi des usures de coeurs Métro ».
C
36
Annexe 5 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés
(tramways et trams-trains)
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2020
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Collision
entre un tramway
de la ligne T7
et un autocar
le 27/02/ 2019
à Paray-Vieille-Poste (91)
R4
Inciter leurs membres à apporter aux conducteurs
de véhicules de transport en commun fonctionnant
au gaz naturel comprimé une formation relative
aux risques spécifiques associés à ce type de
motorisation, et au comportement à adopter en cas
d?événement ou d?accident en circulation.
UTP
&
GART
16/07/20 L?UTP a indiqué prendre note de la recommandation du BEA-TT et vouloir
sensibiliser ses adhérents. EC
Heurt d'une piétonne
par un tramway
quai des Chartrons
à Bordeaux (33)
le 22/02/2019
R2
Établir, en coordination avec la Direction générale
des infrastructures des transports et de la mer
(DGITM) et la profession, une instruction
normalisant la signalisation fixe horizontale et/ou
verticale des traversées piétonnes de site propre
de tramway, annonçant aux usagers le danger et
leur signifiant leur non priorité.
DSR 23/12/2020
GT lancé en décembre 2020 (10 réunions tenues, prochaine réunion 21/04/2023).
Étude concernant la signalisation des traversées piétonnes de plateforme tramway
lancée par STRMTG/CEREMA (cch validé par DSR par courriel du 11/03/2020)
Expérimentations et observation en cours sur 4 agglomérations
Le bilan des expérimentations a été présenté fin 2023 à la DSR. Un test
complémentaire va être lancé sur la partie signalisation verticale. Une prochaine
réunion du GT est prévue le 03/04/2024
EC
37
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2021
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Collision par rattrapage
entre deux tramways
le 11 février 2019
à Issy-les-Moulineaux
(92)
R1
Effectuer des améliorations dans les consignes
d?exploitation en lien avec les sujets suivants :
- Entériner les rentrées de nuit au SMR par l?accès Est
pendant la période critique de fin d?heure de pointe.
- Mettre en cohérence la consigne de 200 mètres entre
tramways et la visibilité disponible dans l?interstation
Jacques-Henri Lartigue et Les Moulineaux. L?analyse
pourra utilement être étendue à l?ensemble du réseau de
tramways de la RATP.
- Préciser les actions à réaliser par les régulateurs en cas
d?absence de collationnement, et envisager les cas de
panne potentielle y compris celles de la RST et de l?IHM.
RATP 12/05/21
La RATP a indiqué les éléments suivants dans sa réponse :
- la nouvelle organisation a été entérinée avec le nouveau tableau de marche mis
en application à compter du 01/10/2020 sur T2.
- la RATP étudie l?adéquation des vitesses à la distance de visibilité et les masques
statiques, et vérifie la pertinence des panneaux d?indication de vitesse. La définition
et la mise en oeuvre d?éventuelles actions correctives est envisagée pour fin 2021.
L?analyse sera étendue aux autres lignes du réseau tramway de la RATP pour fin
2021.
- une mise à jour de la réglementation a été effectuée en novembre 2020 pour
préciser les règles de collationnement des messages liés à la sécurité et à la gestion
des circulations. En cas de panne potentielle y compris celle de la RST ou de l?IHM,
toute anomalie doit être transmise au régulateur par les autres moyens de
communication à la disposition de l?agent de conduite.
EC
R4
Mettre en place des actions pour évaluer puis améliorer
la fiabilité de la radio sol-train, et s?assurer de celle de
l?IHM, étant donné qu?il s?agit des moyens de transmission
rapide d?alerte par le PCL aux conducteurs de T2.
RATP 12/05/21
La RATP a indiqué les éléments suivants dans sa réponse :
La fiabilité de la radio sol-train est suivie dans le cadre de la maintenance des
équipements. Un rapport trimestriel permet de vérifier le niveau des signalements
et des déposes, et de déclencher des actions en cas de dérive.
La fiabilité de l?IHM est également suivie dans le cadre de la maintenance des
équipements. Il n?est pas constaté d?indisponibilité sur cet équipement.
Le projet de Poste Embarqué SAE qui sera déployé prochainement sur les
matériels de la ligne T2 permettra d?améliorer la communication entre PCL et le
train via l?écran installé en cabine.
Evolutions du système d?aide à l?exploitation (SAE) embarqué pour améliorer la
communication entre le PCL et les conducteurs : Déploiement à court terme sur la
ligne T2, et dans le cadre du nouveau SAE sur T1 en 2026
EC
38
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2022
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Collision par rattrapage de
deux rames de tramway
le 2/12/2019
à Montpellier (34)
R1
Améliorer la formation initiale, continue et le suivi régulier des
conducteurs de tramways de Montpellier, sur les sujets
suivants :
- la connaissance et la pratique du frein de sécurité par les
conducteurs
- l?usage adéquat des patins magnétiques
- les risques d?une vitesse excessive
- la nécessité de la réception et de la prise en compte des
messages du PCC dans l?anticipation des obstacles pouvant
se présenter devant tout conducteur de Tramways.
TAM 01/07/22
TAM a indiqué prévoir les actions suivantes dans son courrier de prévision de
prise en compte de la recommandation :
Diffusion d?une note de sécurité auprès des conducteurs de tramway, rappelant
les règles d?utilisation des différents types de freinage (septembre 2022).
Prévision de « quart d?heure sécurité » à destination des conducteurs sur le
freinage et l?usage des patins (2nd semestre 2022).
Intégration du sujet par un module spécifique lors de l?habilitation et de
l?actualisation des connaissances (annuelle), support réalisé en ami 2022
(prochaines sessions).
Intégration spécifique du retour d?expérience sur le rattrapage de décembre
2019 dans les contenus pédagogiques.
Vu en audit du 16/03/2023 dont le compte-rendu a été finalisé en avril 2023 :
« Le REX concernant les accidents, et notamment le rattrapage des 2 rames
en décembre 2019, est désormais intégré dans la formation initiale et continue
(Frein d?Urgence, utilisation des patins, respect de la signalisation confirmation
des messages reçus des agents du PCC). Cf document REACTRAM 2022
Une note de service a été rédigée à l?intention des conducteurs de tramway et
elle est affichée sur les lieux de prise de service ; cette note rappelle les règles
d?utilisation des différents types de freinage (transmise au STRMTG post audit
par mail du 27 mars 2023. »
C
R7
Dans le cadre d?un nouveau marché d?acquisition de matériel
roulant tramway, définir le niveau de sécurité associé à la
fonction anti-enrayage et définir les objectifs de performance
de freinage en adhérence dégradée, en s?inspirant des règles
de l?art actuel.
Alstom 30/09/22
Démarche en cours, réunion calée entre Alstom et le STRMTG le 27/04/2023
La méthodologie présentée dans le cadre de la réunion entre Alstom et le
STRMTG le 27/04/2023 a été intégrée dans le projet de Nantes. Alstom prévoit
de répondre au BEA-TT en ce sens.
EC
39
Annexe 6 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés
(chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère)
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2022
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement d'un train
le 25/01/2021
à Fontpédrouse (66)
sur la ligne reliant
Villefranche ? Vernet-
les-Bains à Latour-de-
Carol
R1
En formation des conducteurs, insister sur les
risques spécifiques de cette ligne (fortes pentes,
problématique de graissage, conditions
météorologiques, etc.) et l?entériner dans la
réponse pédagogique. Rendre robustes les
réflexes de conduite, adaptés à ces risques, en
particulier la gestuelle de conduite en cas
d?enrayage.
SNCF
Voyageurs 14/03/23
SNCF Voyageurs a apporté les éléments de réponse suivants :
La réponse pédagogique a été adaptée et met en exergue les différents risques sur cette
ligne.
Les formations dispensées auprès des conducteurs circulant sur cette ligne ont déjà
commencé avec ces nouveaux éléments.
Le bouclage de la formation auprès des conducteurs est réalisée lors des
accompagnements conduite par la ligne managériale.
Cette vérification n?a pu toutefois se faire qu?au travers de questionnements dans la quasi-
totalité des cas dans la mesure où il n?y a eu que très peu de situations exposant au risque
d?enrayage depuis les nouvelles formations.
EC
R2
Sur les Z150, étudier l?abaissement du seuil de
déclenchement automatique du freinage
d?urgence (actuellement 80 km/h) en l?adaptant
aux vitesses maximales autorisées de la ligne.
Demander pour les matériels roulants qui
remplaceront à l?avenir les Z150 sur le Train
Jaune, un seuil de vitesse limite déclenchant un
freinage d?urgence aux vitesses maximales
autorisées de la ligne.
SNCF
Voyageurs 14/03/23
SNCF Voyageurs a apporté les éléments de réponse suivants :
Techniquement, l?abaissement du seuil de vitesse sur le matériel Z150 est réalisable. La
demande de faisabilité a donc été transmise à une entreprise compétente. Celle-ci a fait
une première réponse qui n?a pas été retenue et les démarches restent en cours concernant
cette prestation. Nous nous tenons à votre disposition [celle du BEA-TT] si vous souhaitez
consulter les documents.
Par ailleurs, le cahier des charges pour le futur matériel a été amendé pour tenir compte de
la recommandation sur l'abaissement du seuil de vitesse limite.
EC
40
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2022 - suite
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement d'un train
le 25/01/2021
à Fontpédrouse (66)
sur la ligne reliant
Villefranche ? Vernet-
les-Bains à Latour-de-
Carol
R3
Poursuivre l?amélioration du système de
graissage du rail par les Z100, en achevant
l?installation des graisseurs de boudins.
SNCF
Voyageurs 14/03/23
SNCF Voyageurs a apporté les éléments de réponse suivants :
Dans un premier temps, une étude a été initiée en vue de modifier le système de graissage
actuel (type GRR) en un système GRB couplé au système du 3eme rail.
Les différents essais sur la Z104 ont permis de démontrer que cette solution n'était pas
fiable et par conséquent le Centre d'lngénierie du Matériel (CIM) a proposé deux
alternatives possibles.
- Solution 1 :
Graissage du contact roue rail avec le système de type stick et graissage 3eme rail avec le
système actuel modifié (suppression de la partie GRR)
- Solution 2 :
Implantation d'un système GRB complet qui fonctionnerait indépendamment du système
de lubrification du 3ème rail (système actuel modifié).
L'étude technico économique réalisée par le CIM révèle que la solution n°2 serait la plus
pertinente pour ce type de matériel.
Le dossier est en cours de finalisation afin de pouvoir présenter le projet de modification
(OM) à la DGTER et à la BU TER Occitanie d'ici le mois de juillet.
Le résultat de la décision sera transmis à la Direction Sécurité Voyageurs ainsi que le
planning des modifications, le cas échéant.
EC
R4
Améliorer la qualité de mise en oeuvre des
dispositifs existants pour la surveillance de l?état
de graissage du rail sur la ligne reliant
Villefranche ? Vernet-les-Bains à Latour-de-
Carol et les adapter si necessaire.
- Identifier quelle tournée de surveillance doit
vérifier l?état de graissage du rail.
- Améliorer la détection des excès de graissage
lors des tournées.
- Améliorer la traçabilité du suivi des tournées
afin d?analyser l?évolution du graissage par les
matériels roulants.
- Statuer sur l?application de la surveillance à 4
semaines, au regard de la périodicité de principe
donnée par le référentiel de maintenance des
voies à écartement de 1 mètre.
SNCF
Réseau 16/03/23
SNCF Réseau a apporté les éléments de réponse suivants :
La réécriture du référentiel MT02070 « Surveillance des rails posés sur voies principales »
redéfinira et actualisera les critères de qualification du graissage ; la notion d'acceptabIe
sera supprimée car sujette à confusion entre le proche d'un « excès de graissage » et le
proche d'une « Insuffisance de graissage ».
Le moyen d'appréciation de la présence de graisse sur le congé de roulement par la
méthode du mouchoir y sera précisé.
L'application de I'lN038l8 « Maintenance des voies à écartement de 1 mètre » statue dans
son article 5.2.8 sur une périodicité à 4 semaines de la surveillance des points témoins de
graissage.
Sur la ligne reliant Villefranche - Vernet-les-Bains à Latour-de-Carol, les référentiels de
maintenance de l'|nfrapôle Languedoc INFP LR MT00181 et lNFP LR MT000ó s'appuyant
sur ces deux référentiels nationaux seront modifiés en conséquence.
EC
41
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2022 - suite
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement d'un train
le 25/01/2021
à Fontpédrouse (66)
sur la ligne reliant
Villefranche ? Vernet-
les-Bains à Latour-de-
Carol
R5
Sur la ligne reliant Villefranche ? Vernet-les-Bains à
Latour-de-Carol, conduire une réflexion sur la
transposition des règles de nettoyage du rail existant sur
le Réseau Ferré National, que ce soit en maintenance
préventive ou corrective afin d?améliorer le nettoyage.
SNCF
Réseau 16/03/23
SNCF Réseau a apporté les éléments de réponse suivants :
SNCF Réseau initie une étude de faisabilité visant la mise en oeuvre d'un système
mécanisé de nettoyage de la graisse adaptable à a voie métrique.
EC
R6
Sur la ligne reliant Villefranche ? Vernet-les-Bains à
Latour-de-Carol, améliorer le processus de signalement
et de traitement des enrayages, et notamment :
- Systématiser la remontée d?informations par les
conducteurs aux chefs de ligne en cas d?enrayage et de
patinage, qui eux-mêmes transmettent aux mainteneurs
de l?infrastructure et du matériel roulant.
- S?assurer que la définition d?enrayages « importants »
est correctement appréhendée par les conducteurs et les
chefs de ligne et améliorer leurs traitements. Préciser
quelles actions sont attendues des mainteneurs une fois
informés.
- Renforcer la communication entre les différentes
entités d?exploitation, de maintenance de la voie et de la
maintenance du matériel roulant.
- S?assurer que ces nouvelles mesures sont prises en
compte de façon fiable et auditable.
SNCF
Réseau et
SNCF
Voyageurs
16/03/23
SNCF Réseau a apporté les éléments de réponse suivants :
La téléconférence hebdomadaire entre les entités d'exploitation, de maintenance
de la voie, de maintenance du matériel roulant de la ligne reliant Villefranche -
Vernet-les-Bains à Latour-de-Carol inclura dans son ordre du jour de façon
systématique un volet graissage et enrayages importants.
Un relevé de décision sera systématiquement édité à I'issue de ces
téléconférences pour tracer les actions décidées. Ainsi la communication entre ces
entités sera renforcée de façon fiable et auditable et les mesures mainteneurs
précisées le cas échéant.
Une journée de sécurité commune sera proposée aux différentes entités
concernées de la ligne pour rappeler entre autres, les notions de graissage du rail
et d'enrayages importants.
Pour SNCF Réseau, une démarche d'accompagnement des nouvelles cotations
du graissage reprises dans la version future de la MT02070 sera assurée auprès
de l'InfrapôIe.
SNCF Voyageurs a de son côté apporté les éléments de réponse suivants :
La notion d'enrayage important est intégrée dans la réponse pédagogique dans la
continuité de la recommandation numéro 1.
Plusieurs pistes de réflexions sont en cours afin de répondre à ces 3 points dans
un format synthétique et permettant la meilleure traçabilité.
Elles s'appuient sur un benchmark réalisé auprès de différentes unités. Pour
exemple, un formulaire appelé «DEDA?? pour défaut d'adhérence qui pourrait venir
en aide aux conducteurs et être transmis au chef de ligne.
La décision concernant les modalités à mettre en place sera actée d'ici le mois de
juillet 2023.
EC
42
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2023
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Cod
e
Dérive de deux
véhicules suivie de
leur collision avec une
locomotive à vapeur
sur le train touristique
du Coni'fer
le 4/06/2022
à La Cluse-et-Mijoux
(25)
R1
Dans le Règlement de Sécurité de l?Exploitation,
entériner la procédure d?immobilisation. Réaliser et
tracer la formation de l?ensemble des agents dont les
fonctions de sécurité incluent le dételage. Vérifier et
attester les connaissances acquises par les agents
formés.
Association
CFTPV du
Coni?fer
Un nouveau Règlement de Sécurité de l?Exploitation (RSE) a été validé par
arrêté préfectoral du 16 mai 2023, il intègre une procédure d?immobilisation.
L?application de ce RSE avec un focus sur la formation déployée auprès des
personnels a pu être vérifiée lors d?un contrôle en exploitation en 2023 par le
STRMTG.
C
R2
Étendre la formation déjà mise en oeuvre par des
formateurs de l?UNECTO à l?ensemble des agents ayant
une fonction de sécurité. Leur faire également suivre
une formation globale par des formateurs externes, par
exemple d?un autre réseau de chemin de fer touristique
aux compétences reconnues.
Association
CFTPV du
Coni?fer
L?UNECTO a organisé des sessions de formations au Conifer en 2023. C
R3
Pour chaque réseau de chemin de fer touristique
présentant une rampe ou pente, s?assurer que la
procédure d?immobilisation des véhicules est
formalisée. Le cas échéant, en présence d?un frein
continu automatique, elle doit préciser clairement la
nécessité de générer une dépression suffisante dans la
conduite générale, avant serrage des freins
d?immobilisation des véhicules.
STRMTG 1/09/23
Envoi d?une recommandation le 16/10/2023 à l?ensemble des exploitants de
chemins de fer touristiques, demandant la formalisation d?une procédure
d?immobilisation.
La réponse des exploitants est attendue vers les bureaux pour le 01/03/2024.
Point fait avec les bureaux en réunion réseau du 11/4/24 : opérations en cours
de finalisation, rappels des derniers exploitants en cours.
C
R4
Dans le Règlement de Sécurité de l?Exploitation,
entériner les modifications sur la fonction de chef de
train, d?agent d?accompagnement et d?agent de
manoeuvre. Si besoin, préciser les fonctions du
contrôleur et du chauffeur. Puis réaliser une formation
adéquate pour ces fonctions et tracer la participation
des agents ainsi que le contenu exposé. Faire suivre
cette formation d?une vérification de l?acquisition des
connaissances et des gestes métier.
Association
CFTPV du
Coni?fer
Un nouveau Règlement de Sécurité de l?Exploitation (RSE) a été validé par
arrêté préfectoral du 16 mai 2023, intégrant de nouvelles fiches de postes.
L?application de ce RSE avec un focus sur la formation déployée auprès des
personnels a pu être vérifiée lors d?un contrôle en exploitation en 2023 par le
STRMTG.
C
43
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2023 - suite
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Cod
e
Dérive de deux
véhicules suivie de
leur collision avec une
locomotive à vapeur
sur le train touristique
du Coni'fer
le 4/06/2022
à La Cluse-et-Mijoux
(25)
R5
Améliorer la gestion de sécurité au sein des agents de l?exploitation du
Coni?fer :
? Effectuer une analyse complète d?un accident quand il survient, avant
la reprise de l?exploitation.
? Améliorer la communication aux agents de l?association sur l?accident,
sur l?analyse réalisée et les corrections à apporter.
? S?assurer de la transmission de documentation technique la plus
exhaustive possible lors de l?acquisition ou du prêt d?un nouveau véhicule
(plans de construction, notes de calcul, usage antérieur du matériel,
historique des actions de maintenance).
? Rendre accessibles (formats numérique et papier) aux agents le RSE,
le RT CFT et toute la documentation technique afférente au système,
notamment aux matériels roulants.
? Tout agent habilité à une fonction de sécurité doit attester avoir pris
connaissance de la décision de son habilitation, des règles applicables et
de la documentation technique.
? Effectuer des rappels approfondis de formation des agents afin
d?améliorer le maintien des connaissances (exemple de la procédure
complète des essais de frein, de la proportion maximale tolérée de
véhicules non freinés compatible avec la réglementation, de la présence
de manettes de freinage d?urgence, etc.).
Tracer la réalisation et les participants à toute formation ayant trait à la
sécurité.
S?assurer que les participants ont assimilés les notions importantes.
? Contrôler régulièrement la bonne et correcte application des
procédures de sécurité (exemple du refoulement).
? Interdire les manoeuvres à la gravité et s?assurer qu?elles ne sont plus
réalisées.
? Distinguer la fonction de responsable d?exploitation de celle de référent
sécurité, en l?attribuant à deux personnes différentes
Association
CFTPV du
Coni?fer
L?exploitant a indiqué dans sa réponse publiée sur le site
internet du BEA-TT mettre en place plusieurs dispositions
pour répondre à la recommandation R5.
Une réunion de suivi a eu lieu le 30/01/2024 entre l?exploitant
et le STRMTG, permettant de vérifier que la mise en place du
plan d?actions se poursuit, conformément à ce qui a été
annoncé.
EC
R6
Dans le Référentiel Technique des Chemins de Fer Touristiques, inciter
à la distinction entre la fonction de responsable d?exploitation et celle de
référent sécurité en l?attribuant autant que faire se peut à deux personnes
différentes, répartissant ainsi les enjeux et établissant des responsabilités
différentes.
STRMTG 1/09/23
Des dispositions correspondantes ont été intégrées dans le
projet de révision du Référentiel Technique des Chemins de
Fer Touristiques élaboré par le STRMTG, Une dernière
relecture du projet est en cours auprès de la profession. La
validation de la nouvelle version du référentiels est prévue en
juin 2024.
EC
44
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2023 - suite
Dérive de deux
véhicules suivie de
leur collision avec une
locomotive à vapeur
sur le train touristique
du Coni'fer
le 4/06/2022
à La Cluse-et-Mijoux
(25)
R7
Conditionner la mise en service d?un nouveau véhicule sur un réseau de
chemin de fer touristique, à la transmission d?une documentation
technique la plus fournie possible (d?origine ou établie in situ), au respect
du RT CFT notamment la vérification des performances de freinage et à
une attestation de formation pour les agents habilités à des fonctions de
sécurité sur ce matériel roulant.
STRMTG 1/09/23
Des dispositions correspondantes ont été intégrées dans le
projet de révision du Référentiel Technique des Chemins de
Fer Touristiques élaboré par le STRMTG, Une dernière
relecture du projet est en cours auprès de la profession. La
validation de la nouvelle version du référentiels est prévue en
juin 2024.
EC
R8
Pour la saison commerciale 2023, s?assurer de l?approbation préfectorale
du RSE mis à jour et effectuer au plus tôt une visite de contrôle en
exploitation apportant des résultats entièrement satisfaisants. Dans le cas
contraire, envisager de proposer au préfet du Doubs de demander à
l?exploitant CFTPV du Coni?fer un diagnostic de sécurité comme prévu à
l?article 86 du décret n° 2017-440 du 30 mars 2017 relatif à la sécurité des
transports publics guidés.
STRMTG 1/9/23
Le nouveau Règlement de Sécurité de l?Exploitation du
Conifer a été approuvée le 16/05/2023 par le Préfet du
Doubs. Par la suite, le STRMTG t a effectué une visite de
contrôle le 16/06/23.
C
45
Annexe 7 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ remontées mécaniques
Remontées mécaniques : Recommandations émises en 2018
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Immobilisation
et évacuation tardive
du téléphérique
« Panoramique Mont
Blanc »
le 8 septembre 2016
à Chamonix
R2
Compléter les règles des guides techniques RM1 et
RM2 sur les essais dynamiques, pour les installations
qui sont sensibles aux effets d?oscillations de câble, par
une double obligation d?évaluation des cas de charge
dynamique les plus pénalisants, et de conduite d?essais
avec ces cas de charge.
STRMTG 30/11/18
Les principes de la réponse à la recommandation ont été définis lors réunion
profession du 13/11/2018 et ont été donnés dans la réponse du STRMTG au
BEA-TT en date du 30/11/2018.Ces principes ont été introduits dans les
nouvelles versions des guides RM1 et RM2 en date du 12/07/2023.
C
R4
Établir la liste minimale des risques à prendre en
compte dans les études de sécurité des téléphériques
à récupération intégrée, et la mettre à disposition des
bureaux d?études et exploitants.Imposer, dans ces
études de sécurité, la prise en compte de dispositions
STRMTG 30/11/18
Les principes de la réponse à la recommandation ont été définis lors réunion
profession du 13/11/2018 et ont été donnés dans la réponse du STRMTG au
BEA-TT en date du 30/11/2018.
Pour la partie « liste minimale des scénarios », une liste a été élaborée par le
STRMTG sur la base des dossiers de récupération intégrée déjà validé et du
retour d?expérience des cas avec immobilisation de téléphériques.
Elle est communiquée pour l?instant au cas par cas aux professionnels
concernés par des projets de téléphériques avec récupération intégrée.
Il a été décidé début 2023 d?intégrer dans la norme européenne EN1909
(évacuation / récupération) le sujet de la récupération intégrée. Le STRMTG est
l?animateur du groupe de travail européen qui a débuté ses travaux
d?élaboration de la nouvelle norme évacuation / récupération fin 2023. Plusieurs
réunions sont planifiées entre fin 2023 et fin 2024. La norme révisée ne paraitra
pas avant 2025 au mieux. Le STRMTG a d?ores et déjà proposé d?intégrer dans
la norme une liste minimale des risques à prendre en compte.
Pour ce qui concerne les dispositions ultimes, la DGITM a été sollicitée et a pris
contact avec le ministère de l?intérieur (DGSCGC). Deux réunions ont déjà eu
lieu entre nos services et la DGITM et le STRMTG sont en train de préparer des
projets de textes pour créer le cadre juridique dans lequel inscrire ces plans
ultimes. Ces projets seront ensuite soumis à la concertation avec la DGSCGC
d?une part et les professionnels, essentiellement les exploitants, d?autre part.
EC
46
Remontées mécaniques : Recommandations émises en 2018 - suite
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Immobilisation
et évacuation tardive
du téléphérique
« Panoramique Mont Blanc »
le 8 septembre 2016
à Chamonix
R5
Mettre en oeuvre un plan pour renforcer de manière
pérenne le management de la sécurité de
l?exploitation du Panoramic Mont-Blanc en :
- garantissant la complétude de la documentation de
sécurité, et la bonne information des personnels et
interlocuteurs externes qui doivent l?appliquer ;
- assurant une traçabilité et un suivi des défauts de
fonctionnement, ainsi que de la réalisation des
actions conduites pour y remédier,
- assurant une traçabilité exhaustive des incidents et
accidents pour consolider le retour d?expérience ;
- assurant un plan de maîtrise des interventions des
prestataires lors des périodes d?exploitation.
CMB 07/12/18
La CMB a mis en oeuvre un système de gestion de la sécurité en application de
l?article R342-12 du code du tourisme. Elle a choisi que ce système soit audité par
tierce partie afin de garantir une démarche d?amélioration continue. Toutefois, et
sans attendre les résultats de ces audits, elle a engagé pour le cas particulier de la
télécabine Panoramic Mont-Blanc, une démarche d?analyse particulière visant à
renforcer pour cet appareil :
- la documentation technique et de sécurité (consignes, procédures).
- la traçabilité des événements et interventions ainsi que le retour d?expérience.
- la maîtrise des interventions des prestataires. La CMB a indiqué souhaité limiter
autant que possible de telles interventions pendant les périodes d?exploitation.
EC
47
Remontées mécaniques : Recommandations émises en 2019
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Chute d'une cabine
de la télécabine
de Costebelle
le 25 mars 2018
à Pra Loup (04)
R2
Pour les automates de sécurité neufs ou régénérés, introduire dans la
réglementation l?obligation d?enregistrement des données et d?extraction
aisée sur une période minimale d?une année afin de permettre un retour
d?expérience et une analyse du fonctionnement de l?appareil suite à
incident
STRMTG 09/09/19
Les principes de la réponse à la recommandation ont été définis
lors d?une réunion avec la profession le 06/09/2019 et ont été
donnés dans la réponse du STRMTG au BEA-TT en date du
09/09/2019.
Les mesures concrètes sont définies ont été intégrées aux
nouvelles versions des guides RM1 et RM2 en date du 12/07/2023.
C
48
Annexe 8 : Tableau présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations émises par le BEA-TT dans le
champ des transports routiers
En attente
49
Annexe 9 : Tableau de suivi de la mise en oeuvre des recommandations émises par le BEA-TT dans le champ des
transports fluviaux
Fluvial : Recommandations émises en 2020
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinataire État d?avancement des actions Suvi
01/2020
Heurt du pont autoroutier
à Givors (69)
par le bateau à passagers
BIJOU DU RHÔNE
le 6 avril 2018
R1
Étudier et installer une signalisation de balisage du chenal,
visible de jour et denuit, en amont et en aval du pont
autoroutier de Givors suivant le guide CEREMA «
Signalisation pour la navigation intérieure ».
CNR
En collaboration avec VNF et avec l?appui des navigants
dans le cadre notamment des sous-commissions sécurité
du bassin Rhône-Saône, les études de faisabilité ont été
réalisées pour améliorer la visibilité du balisage du chenal
de jour comme de nuit. La concrétisation sera finalisée au
premier semestre 2024.
Clotûré
50
Fluvial : Recommandations émises en 2021
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinataire État d?avancement des actions Suivi
12/2021
Naufrage du PAMPERO
bateau de transport de
matières dangereuses
survenu sur le Rhône,
lors de la rupture d?une
porte de l?écluse
de Sablons (Isère),
le 18 février 2020
R1
Renforcer la qualité de la maintenance et le
niveau de surveillance des portes d?écluse, en
déclinant le plan de maintenance type à
chaque ouvrage et en veillant à sa bonne mise
en oeuvre, en améliorant la prise en compte
des suites à donner aux interventions et
rapports de travaux, et de manière à mieux
considérer les portes comme un ensemble
fonctionnel, avec tous les équipements
associés, le contrôle-commande et les
éléments de protection des installations.
CNR
Suite au Retour d'Expérience de l'accident de Sablons, le Référentiel
Technique Maintenance a été mis à jour en octobre 2022.
Concernant les éléments de protection, le Référentiel Technique RT EXP
GENE 11 « Essais des barrières de sécurité et Matériels Stratégiques
pour la Sûreté Hydraulique et de Navigation » a été mis à jour et intègre
la surcharge mécanique et le Temps Trop Long d'Exécution, avec une
mise en oeuvre opérationnelle intervenue dès 2021.
Le contrôle interne de la bonne mise en oeuvre de la maintenance des
écluses a été renforcé. Un groupe de travail portant sur la réalisation, le
contrôle et les suites à donner aux opérations de maintenance courante,
a été constitué et a rendu ses conclusions en mai 2023.
Ainsi, le système de contrôle interne s?appuie sur 3 niveaux :
- Le niveau 1 de contrôle interne est de la responsabilité de l?entité
réalisatrice. Il est porté par l?encadrement local ;
- Le niveau 2 de contrôle consiste à vérifier des points clés. Il est porté
par l?entité de coordination de la direction concernée ;
- Le niveau 3 de contrôle consiste à réaliser des audits portés par la
direction de l?audit / risques / contrôle interne.
Concernant les suites données aux interventions et rapports de
maintenance spécialisée, il a été décidé que :
- La rédaction des demandes de travaux relevait du service en charge
de la réalisation de l?opération de maintenance ce qui améliore
l?expression du besoin ;
- Le rapport complet est remis à l?exploitant qui conserve une vision
globale de la maintenance courante et des demandes de travaux sur
son périmètre.
Clôturé
R4
Mettre en place un système de capteurs
permettant des mesures directes de la position
de la porte aval de l?écluse de Sablons en fin
de manoeuvre. Étudier l?opportunité et installer
le cas échéant un tel système sur les autres
portes d?écluses à déplacement latéral.
CNR
En novembre 2021, la porte aval de Sablons en exploitation a été
instrumentée pour permettre les mesures directes de la position de la
porte. Cette même instrumentation a été reproduite sur la nouvelle porte
aval mise en place durant l'arrêt de navigation de mars 2022.
Le retour d?expérience est concluant, l?instrumentation installée à Sablons
va être dupliquée sur les portes latérales coulissantes des autres écluses
et ceci à l?horizon 2027.
Clôturé
51
Fluvial : Recommandations émises en 2021 - suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinataire État d?avancement des actions Suivi
01/2021
Addendum du BEA-TT
au rapport d?enquête technique
conjoint BEAmer- BEA-TT
sur le heurt de deux ponts
par le navire
fluvio-maritime ARAMIS
survenu le 28 septembre 2019
sur le canal de dérivation du
Rhône de Donzère-Mondragon
(26)
R2
À partir du système d?information fluviale (SIF),
mettre à disposition des navigants l?information en
temps réel concernant les hauteurs libres sous les
ponts, en commençant à plus court terme par les
ponts pour lesquels la donnée est déjà disponible
ou peut aisément l?être, puis en incluant l?ensemble
des ponts limitants selon des critères à préciser par
l?exploitant.
Étudier, pour les ponts pour lesquels la hauteur
libre peut être assez souvent proche du minimum
de 6,30 m, la pose d?une signalisation par panneau
C2 précisant que « la hauteur libre au-dessus du
plan d?eau est limitée ; limite signalée : 6,30 m »
telle que le prévoit le guide de signalisation de la
voie d?eau, dans sa version de 1993, pour les ponts
constituant des points critiques de la section par
rapport aux tirants d?air.
CNR
Les données de hauteurs libres en temps réel dont dispose la CNR
seront mises à disposition de manière prioritaire. Cela est effectif
depuis juillet 2022 pour ce qui concerne les ponts RN7 et SNCF du
canal d?amenée de Donzère-Mondragon où s?est produit l?accident du
navire Aramis.
Pour les ponts dont la donnée de hauteur libre en temps réel n?est pas
disponible, cela nécessite de mettre en place des stations de mesure
(il s?agit d?une amélioration qui sera inscrite dans les actions de «
sécurisation de la voie fluviale » du Plan Rhône). L?étude de faisabilité
correspondante a été réalisée, les études détaillées vont débuter
courant 2024.
Concernant la pose de panneaux de signalisation C2 pour les ponts
dégageant fréquemment une hauteur libre proche des 6.30 m du
gabarit de la voie navigable du Bas-Rhône, ayant considéré qu?une
limite de hauteur libre est fréquemment dégagée lorsque atteinte
100 jours / an, un premier état des lieux a permis d?identifier une
dizaine de ponts pour lesquelles la hauteur libre est comprise entre
6.30 m et 7 m plus de 100 jours / an.
A fin avril 2024, 87 % des ponts identifiés ont été équipés de
panneaux C2. Pour les ponts restants, les études sont en cours.
En
cours
52
Fluvial : Recommandations émises en 2022
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinatai
re État d?avancement des actions Suivi
12/2022
Heurt de deux ponts
par le navire
ANDRE MICHEL1
le 2 octobre 2021
sur le canal de dérivation
du Rhône
à Donzère (26)
R1
Porter dans le cadre européen la démarche visant à
ce que les dispositions applicables aux navires qui
circulent sur le Rhin (art 25.01 ES-TRIN) soient
étendues, pour les plus pertinentes, aux navires
opérant dans les eaux intérieures et, par ailleurs,
soient complétées de manière à inclure certaines des
règles spécifiques aux timoneries réglables en
hauteur qui s?appliquent aux bateaux.
DGITM
L?analyse a été effectuée en vue de travailler à l?intégration d?une telle
disposition dans le code des transports.
Il va également être proposé que la France porte une demande de
modification du chapitre relatif aux navires de mer au programme de
travail du comité européen d?élaboration des standards en navigation
pour le programme 2024-2028.
En
cours
R2
Étudier les possibilités d?amélioration de la sécurité
de la navigation sur le secteur des deux ponts de
Donzère, lors de conditions de visibilité dégradées,
au moyen de la signalisation et du balisage
(alignement de feux ou autre dispositif pour baliser la
direction du chenal, espars surmontés de réflecteurs
radar et de feux lumineux, éclairage du pont,
matériaux réfléchissants).
CNR
CNR étudiera à échéance fin 2024, les améliorations pouvant être
apportées en matière de signalisation et de balisage, en concertation
avec les usagers de la voie d?eau, dans le cadre des sous-commissions
sécurité pilotées par VNF.
En
cours
R3
Réaliser, en lien avec Voies navigables de France et
la direction départementales des territoires du
département du Rhône (tous deux chargés d?un appui
aux préfets en matière de police de la navigation) ,
une étude de trajectographie, afin de s?assurer que
l?inversion du sens de navigation au niveau du secteur
des deux ponts de Donzère, demeure pertinente au
regard du courant et du vent important sur ce tronçon.
CNR
L?historique du schéma actuel de navigation a pu être reconstitué
(recherche des éléments de contexte y ayant conduit).
Des simulations dans différentes conditions de navigation avec le
simulateur Promofluvia doivent être planifiées.
Les conclusions permettront d?évaluer la pertinence de conserver le
changement de côté de navigation. Elles devraient également permettre
de définir si des améliorations du balisage / de la signalisation peuvent
être apportées.
En
cours
Bureaud?Enquêtessur lesAccidentsdeTransport Terrestre
?
GrandeArche -Paroi Sud
92055LaDéfensecedex
Téléphone : 01 40 81 21 83
bea-tt@developpement-durable.gouv.fr
www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr
Le mot du directeur
1 Accidents de l?année 2023
1.1 Les sources d?information sur les accidents et incidents
1.2 Les enquêtes ouvertes en 2023
1.2.1 Transports routiers
1.2.2 Transports ferroviaires
1.2.3 Passages à niveau
1.2.4 Transports guidés
1.2.5 Voies navigables
1.3 Étude ouverte
2 Les rapports publiés en 2023
2.1 Transports routiers
2.1.1 Les enquêtes publiées
2.1.2 Les recommandations émises
2.1.3 Le suivi des actions
2.2 Transports ferroviaires
2.2.1 Les enquêtes publiées
2.2.2 Les recommandations émises
2.2.3 Le suivi des actions
2.3 Passages à niveau
2.3.1 Les enquêtes publiées
2.3.2 Les recommandations émises
2.3.3 Le suivi des actions
2.4 Transports guidés
2.4.1 Les enquêtes publiées
2.4.2 Les recommandations émises
2.4.3 Le suivi des actions
2.5 Transport fluvial
2.5.1 Les enquêtes publiées
2.5.2 Le suivi des actions
2.6 Remontées mécaniques
2.6.1 Les enquêtes publiées
2.6.2 Le suivi des actions
3 Notes d?étapes publiées en 2023
SOMMAIRE DES ANNEXES
INVALIDE) (ATTENTION: OPTION aisabilité et
installer un équipement de caméras vidéo au moins
sur certains passages à niveau, permettant
l?enregistrement des évènements lors du passage
des trains dans un objectif d?amélioration de la
sécurité.
SNCF
Voyageurs
Une réflexion relative à l?équipement de caméras front ales en tête de rame
était déjà en cours dans le cadre de la réponse à l?enquête technique sur le
déraillement d'une rame TGV à Eckwersheim le 14 novembre 2015. Deux
dispositifs en provenance de fournisseurs différents sont testés depuis fin
2018.
En mars 2024, SNCF Voyageurs a informé l?EPSF du démarrage de
l?expérimentation du système sur certaines rames de l?activité TER de
la région Hauts-de-France. Le planning prévisionnel de déploiement
est prévu jusqu?en 2025.
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
25
PN : Recommandations émises en 2019 ? suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
07/2019
Collision entre un TER
et une automobile au PN 8
de Bonneville-sur-Touques (14)
le 02/11/2017
R1
Mettre en place, à proximité du passage à niveau
n° 8, situé sur le chemin de la Libération à
Bonneville-sur-Touques, un dispositif interdisant
l?accès du passage à niveau aux personnes
autres que les ayants droit.
Commune de
Bonneville sur
Touques
Au 31/12/2020, la solution envisagée initialement pour répondre à
cette recommandation consistant à supprimer le PN n°8 avec report
sur le PN n°7 a été abandonnée au profit d?une automatisation des
deux passages à niveau.
Aucune date n?est définie concernant le processus de validation et
programmation de ces travaux.
En 2023, l?EPSF a été informé de la volonté d?interdire l?accès du
passage à niveau aux personnes autres que les ayants droit par la
pose de panneau de signalisation.
Action toujours en cours au 31/12/2023
Nota : suite à la sollicitation par la DGITM en mars 2024, la preuve
de la mise en place des panneaux par la commune a été fournie
en avril 2024. L?action apparaîtra comme bouclée dans le
document de suivi des actions 2024.
O
* C = Close ; O = Ouverte
26
PN : Recommandations émises en 2020
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
05/2020
Collision entre un TER
et un véhicule léger
sur le PN n°302
à Saint-Etienne (42)
le 07/05/2019
R1
Étudier l?amélioration de la lisibilité du PN n° 302 depuis l?approche nord
en agissant notamment sur la signalisation verticale et la végétation.
Saint-Etienne
Métropole
Actions toujours en cours au 31/12/2023
Nota : suite aux sollicitations de la Direction
Départementale des transports 42 par la DGITM en
février 2023 et en mars 2024, le détail des actions
prévu en réponse aux recommandations a été
obtenu. Ces informations ont été transmises par
Saint-Etienne Métropole à l?EPSF dans un courrier
reçu en avril 2024. Les actions apparaîtront comme
bouclées dans le document de suivi des actions
2024.
O
R2
Étudier les possibilités d?aménager différemment l?affectation des voies
dans le sens de circulation du nord vers le sud, voire de modifier les flux
d?entrée sur le PN n° 302, par exemple en créant une voie de tourne-à-
droite.
Examiner la faisabilité d?affecter un feu de tourne-à-droite pour les
usagers circulant sur le boulevard et approchant le PN n°302 par le nord.
Ce feu resterait au rouge lorsque le PN est fermé.
Saint-Etienne
Métropole
O
R3
Étudier la suppression des éléments de publicité présents sur les
emprises routières qui peuvent contribuer à distraire les usagers routiers
qui abordent le PN n° 302. Supprimer les interférences entre la
signalisation directionnelle et la signalisation d?avertissement ou de police
en ne conservant que les éléments les plus essentiels à la sécurité.
Saint-Etienne
Métropole
O
* C = Close ; O = Ouverte
27
PN : Recommandations émises en 2021
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code
03/2021
Collision entre un train
et un véhicule léger
sur le PN n°8
à Roissy-en-Brie (77)
le 15/09/2019
R2
En coordination avec le conseil départemental de Seine-
et-Marne (77)
Améliorer la visibilité de la signalisation de position
déclenchée dès l?activation du passage à niveau.
SNCF
RESEAU
SNCF Réseau a prévu d?ajouter au passage à niveau n°8 un feu R24
orienté dans l?axe de l?avenue Mozart. Cet ajout est prévu courant 2022.
En septembre 2023, l?EPSF a reçu les éléments de preuve
permettant de clôturer cette action.
Action clôturée
C
R3
Empêcher physiquement le stationnement sur les voies
routières menant au passage à niveau dans les 30 mètres
précédant l?arrivée sur ce PN, afin d?améliorer la visibilité
des feux clignotants du passage à niveau.
Mairie de
Roissy-en-Brie
Dans un courrier de juin 2022, la mairie de Roissy-en-Brie a informé le
BEA-TT de l?interdiction prochaine de stationner sur les voies routières
menant au passage à niveau.
Malgré les sollicitations de la mairie de Roissy-en-Brie par la DGITM
en février 2023 et en mars 2024, aucune information sur
l?avancement de la mise en oeuvre de cette action n?a pu être
obtenue.
Actions en cours
O
R4
Faire procéder au démontage des panneaux publicitaires
de grande taille situés à proximité immédiate du PN sur la
RD 21 et induisant des distractions visuelles
préjudiciables à la visibilité et la lisibilité du PN.
Mairie de
Roissy-en-Brie
Action toujours en cours au 31/12/2023
Nota : Suite aux sollicitations de la mairie de Roissy-en-Brie par la
DGITM en février et en mars 2024, la mairie a écrit à l?EPSF afin de
rappeler la localisation des dispositifs publicitaires sur des
parcelles privées. Des courriers à l?attention des propriétaires et de
la société concernées exposant le caractère non conformes des
installations au nouveau règlement local de publicité adopté en
2022 devraient conduire aux retraits des dispositifs d?ici fin juin
2024.
O
28
PN : Recommandations émises en 2021- suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
11/2021
Collision entre un TER
et un véhicule léger
à Bourg-en-Bresse
(01) le 09/10/2020
R1
Finaliser, conformément aux conclusions du diagnostic
réalisé le 18 octobre 2018, l?étude de la possibilité
d?implanter un îlot central borduré du côté
Bourg?en?Bresse du PN n° 7, afin de dissuader le
franchissement du PN en chicane par des usagers en
provenance du centre-ville.
Ville de
Bourg-en-Bresse
Cette recommandation a été prise en compte par le département de l?Ain
après accord avec la ville de Bourg-en-Bresse sur les modalités
techniques et financières.
La création de l'ilot central borduré sur la RD 979/avenue Amédée
Mercier du côté de Bourg-en-Bresse a été inscrite à la programmation
de travaux 2022 de la ville de Bourg-en-Bresse, sous financement du
Département.
Malgré la sollicitation du Conseil départemental de l?Ain par la
DGITM en mars 2024, aucune information sur l?avancement de la
mise en oeuvre de cette action n?a pu être obtenue.
Actions en cours
O
Conseil
départemental de
l?Ain
* C = Close ; O = Ouverte
29
PN : Recommandations émises en 2023
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
01/2023
Heurt d?un piéton
par un train
sur un pnour piétons
le 8 novembre 2021
à Héricy (77)
R1
Compte tenu des traversées dénivelées sécurisées
existantes à proximité, supprimer définitivement le
passage à niveau pour piétons n° 27a.
Mairie d'Héricy
Malgré la sollicitation du Conseil départemental de l?Ain par la
DGITM en mars 2024, aucune information sur l?avancement de la
mise en oeuvre de cette action n?a pu être obtenue.
Action en cours
O
R2
Dans le cadre du groupe de réflexion dit « piétons »
piloté par l?EPSF, porter une attention particulière aux
PN de catégorie 3 en identifiant les problématiques
spécifiques et les solutions associées, en vue d?une
modification éventuelle de l?arrêté du 18 mars 1991
modifié relatif au classement, à la réglementation et à
l?équipement des passages à niveau.
DGITM
EPSF
L?EPSF s?engage à assurer le pilotage et l'animation de ce groupe de
réflexions qui a débuté ses travaux en janvier 2023. La DGITM
interviendra pour sa part en tant que partie prenante à ces réflexions au
même titre que l'Assemblée des Départements de France (ADF), le
Bureau d'enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) à
travers la participation d'un enquêteur de vos services, le Centre
d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et
l'aménagement (CEREMA), la Délégation à la Sécurité routière (DSR),
le Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports
Guidés (STRMTG), SNCF Réseau et l'Union Internationale pour les
Chemins de fer (UIC).
En 2023, le groupe de réflexion a rédigé des fiches actions
reprenant des propositions de mesures pour maitriser le risque de
heurts de piéton aux PN. La publication de ces fiches est prévue
courant 2024.
Action en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
30
PN : Recommandations émises en 2023 - suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
03/2023
Collision entre un TER
et un véhicule léger,
le 15 janvier 2021
sur le PN n° 44
à Péronnas (01)
R1
Réglementer et signaler en avertissement et en position
les règles de priorité entre les usagers routiers
franchissant le PN n° 44. Étudier, en associant SNCF
Réseau : 1) l?augmentation de la largeur de la route au
droit du PN n° 44 ; 2) l?augmentation des rayons des
derniers virages routiers d?approche sur ce PN, afin de
diminuer l?angle de franchissement de la route pour
améliorer la visibilité sur la voie ferrée.
Ville de Péronnas
La ville de Péronnas s?engage à étudier des aménagements de
sécurité avec les services associés et partenaires : SNCF Réseau,
la DDT et le Conseil Départemental de l?Ain. La mise en oeuvre de
l?ensemble des dispositifs est prévue au plus tard le 30 septembre
2023.
Malgré la sollicitation du Conseil départemental de l?Ain par la
DGITM en mars 2024, aucune information sur l?achèvement des
travaux prévus au plus tard le 30 septembre, n?a été obtenue.
Actions en cours
O
R2
Dans le sens d?approche du PN n° 44 par l?ouest,
dégager la visibilité sur les équipements du passage à
niveau en procédant ou faisant procéder à l?abattage de
la végétation actuellement présente à proximité du
dernier virage puis en assurant un entretien régulier des
accotements.
Ville de Péronnas
La ville de Péronnas s?engage à abattre et tailler les arbres et
buissons.
En 2023, les arbres et buissons ont été taillés, ce qui permet de
clôturer cette action.
Action clôturée
C
R3
Dans le sens d?approche du PN n° 44 par l?est, compte
tenu des travaux réalisés depuis l?accident et des
projets d?aménagements du PN, modifier le cas
échéant l?orientation du feu rouge clignotant de droite
pour qu?il puisse être vu jusqu?au droit de celui-ci.
SNCF Réseau
SNCF Réseau s?engage à réaliser les travaux de modification
d?orientation du feu rouge clignotant de droite dans le sens
d?approche du PN44 par l?Est sous un délai de deux mois à compter
de la date d?achèvement des travaux de limitation de vitesse sur
cette infrastructure, sous réserve de leur réalisation par la
commune de Péronnas.
Pas de date cible à ce stade.
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
31
PN : Recommandations émises en 2023 suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à fin 2023 Code*
03/2023
Collision entre un TER
et un véhicule léger,
le 15 janvier 2021
sur le PN n° 44
à Péronnas (01)
R4
Sensibiliser les agents de conduite à la priorité qui doit être donnée, lorsque
les conditions le permettent, d?initialiser la radio sol-train et plus
généralement de réaliser les actions qui leur imposent de quitter la voie et
la caténaire des yeux, en dehors de zones géographiques présentant des
passages à niveau, ou tout autre facteur de risque notoire. Lors de la
conception ou du reconditionnement des matériels, prendre en compte
l?objectif de réduire les durées des actions pendant lesquelles l?agent de
conduite n?est plus en mesure d?observer la voie et la caténaire.
Toutes EF à
date de
publication du
rapport, soit
51 EF
SNCF Réseau
Au 31/12/2023, SNCF Réseau et 14 entreprises
ferroviaires ont répondu au BEA-TT en précisant
des actions de sensibilisation à destination des
agents de conduite.
Actions en cours
O
08/2023
Collision entre un train
de marchandises
et un ensemble routier
le 16 juin 2021
sur le PN n° 17
à Rumigny (08)
R3
Rendre disponibles les données relatives aux profils en long des
infrastructures routières aux abords et au droit des passages à niveau, pour
que les transporteurs routiers de voyageurs et de marchandises puissent
évaluer plus aisément les capacités de franchissement des PN par leurs
véhicules. Dans chaque département, fournir annuellement à la commission
départementale de sécurité des passages à niveau en complément de la
liste des PN à franchissement difficile ces données actualisées.
Tous GI/GIC à
date de
publication du
rapport, soit
15 GI/GIC
Au 31/12/2023, trois gestionnaires d?infrastructure
ont répondu au BEA-TT.
Actions en cours
O
R4
Porter au niveau international tout l?intérêt qu?aurait une définition partagée
des performances minimales attendues pour la fixation de certains
équipements portatifs, comme la barre de court-circuit et les extincteurs,
présents à l?intérieur des trains et pour certains d?entre eux à l?intérieur des
cabines de conduite. Dans l?attente d?une réglementation internationale
harmonisée, organiser au niveau national un échange entre les
constructeurs de matériels ferroviaires et les entreprises ferroviaires dans le
but de faire émerger des bonnes pratiques et des solutions technologiques
à court terme.
EPSF
L?EPSF proposera que ce sujet soit intégré au
prochain mandat de travail de la Commission
Européenne à l?Agence de l?Union européenne pour
les chemins de fer dont les termes devraient être
préparés au premier semestre de l?année 2024.
L?EPSF portera à la connaissance des
constructeurs de matériels ferroviaires et des
entreprises ferroviaires le contenu du rapport
d?enquête et les recommandations qui en découlent
à l?occasion d?une réunion de retour d?expérience
qui aura lieu en 2024.
La date cible est fixée au 30/06/2024
Actions en cours
O
* C = Close ; O = Ouverte
32
PN : Recommandations émises en 2023 suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l?EPSF à
fin 2023 Code*
08/2023
Collision entre un train
de marchandises
et un ensemble routier
le 16 juin 2021
sur le PN n° 17
à Rumigny (08
R5
Demander aux préfets de département, lors de la tenue des commissions départementales
prévues par la mesure 10 du plan d?actions pour améliorer la sécurisation des passages à
niveau du 3 mai 2019, d?insister auprès de l?ensemble des acteurs sur les points suivants :
? partager les modifications réalisées, notamment les nouveaux relevés topographiques
et les profils en long et en travers des infrastructures aux abords et au droit des PN suite
à des travaux ;
? étudier avant la réouverture de la route suite aux travaux les nouvelles conditions de
franchissement des PN par les usagers routiers, notamment les convois exceptionnels
et les transports scolaires qui peuvent utiliser des véhicules aux capacités de
franchissement plus faibles qu?un véhicule léger ;
? profiter de l?actualisation des diagnostics et de la mise à jour annuelle de la liste des PN
à franchissement difficile pour échanger sur des éventuelles modifications de la
configuration des lieux ou des circulations ;
veiller à la disponibilité des données relatives aux profils en long des infrastructures aux
abords et au droit des PN, pour que les professionnels du transport routier des voyageurs
et de marchandises puissent plus facilement étudier le franchissement des PN par leurs
véhicules.
DGITM
La DGITM confirme que cette demande
sera adressée aux Directions
Départementales des Territoires via les
DREAL. Par ailleurs, le sujet sera
abordé à la prochaine Instance
Nationale sur les passages à niveau.
La date cible n?est pas connue.
Actions en cours
O
12/2023
Incident entre un TGV
et un autocar, le 29
mai 2022 à Bizanos
(64)
R1
En lien avec SNCF Réseau, étudier la possibilité de privatiser le PN 238 : - en ne conservant
comme uniques utilisateurs que les riverains habitant au n° 16 de la rue de Verdun, tout en
poursuivant la recherche d?autres solutions de desserte en vue d?éviter l?utilisation de ce PN
par ces riverains ; - en réorganisant les itinéraires pour les cyclistes traversant les voies
ferrées via le PN 239 ; - en s?étant assuré que les véhicules de service public soient en
capacité de desservir les habitations et les infrastructures de la rue de Verdun sans franchir
le PN 238 ; - en installant une barrière physique afin de redonner le statut de voie sans issue
à la rue de Verdun Parallèlement, aménager le carrefour entre l?avenue de l?Yser et la rue
de Verdun en mettant en place une signalisation horizontale venant renforcer la signalisation
verticale, voire en créant un ou des îlots, pour améliorer la perception des voiries et de leur
statut.
Commune
de Bizanos
Au 31/12/2023, la réponse de la ville de
Bizanos à la recommandation formulée
par le BEA-TT n?était pas encore
disponible.
O
* C = Close ; O = Ouverte
33
Annexe 3 : Tableau de la CIG présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations émises dans le
rapport sur l?incendie survenu à bord d?une navette fret Eurotunnel le 17 janvier 2015
N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par la CIG à fin 2020 Code*
R2
Veille continue sur les améliorations des systèmes de détection d?incendie
Conclure la consultation en cours des différents fabricants recherchant des systèmes
innovants pour détecter plus rapidement et de façon fiable tout départ de feu, y compris
lorsqu?il est encore confiné dans la cabine du véhicule concerné. Le cas échéant, établir
un programme de mise en oeuvre des nouveaux systèmes ainsi identifiés.
Mettre en place un système pérenne de veille technique pour détecter toute voie de
progrès en matière de rapidité et de fiabilité de la détection d?incendie. Eurotunnel
Eurotunnel a finalement répondu à cette demande le 26 octobre 2023 et, après
avoir examiné les informations complémentaires, la CIG considère qu'elles ne
permettent pas de progresser sur ce sujet, en ce qui concerne les exigences
spécifiques de la recommandation ou les demandes spécifiques de la CIG. Le
document fourni par Eurotunnel est essentiellement le même que celui qui a déjà
été examiné à plusieurs reprises, et ne contient aucun détail sur une discussion
directe entre les fabricants de systèmes de détection d'incendie et Eurotunnel ou
son contractant, SETEC.
Au vu des réponses inadéquates fournies au fil des ans aux demandes tant de la
CIG que des organismes d?enquête nationaux, qui étaient basées sur le fait
qu?Eurotunnel conclue des activités qu?il avait lui-même en 2016 indiqué
entreprendre, la CIG considère qu?Eurotunnel n?a pas suffisamment démontré
qu?une consultation directe avec des constructeurs a été menée pour clôturer la
recommandation 2 de manière satisfaisante.
O
* C = Close ; O = Ouverte
34
Annexe 4 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés
(Métros et RER)
Métros et RER : Recommandations émises en 2019
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement
d?une rame de métro
circulant sur la ligne 2
du métro parisien
le 2/12/2016
à la station Barbès-
Rochechouart à Paris
(75)
R1
Soumettre à la commission de
normalisation française UC9XB «
Applications électriques ferroviaires -
Matériels électromécaniques embarqués »,
qui assure le suivi des travaux européens et
internationaux concernés, une demande
destinée au comité IEC/TC 9 « Matériels et
systèmes électriques ferroviaires » de la
Commission électrotechnique
internationale visant à étendre aux
vibrations auto-induites le champ
d?application et les prescriptions de la
norme IEC 61373 reprise en France en tant
que norme NF EN 61373.
BNF 28/02/20
BNF a indiqué dans sa réponse avoir pleinement mis en oeuvre cette recommandation.
Ainsi, dans le cadre d?une consultation internationale sur le périmètre d?une révision de la norme
IEC 61373 décidée en novembre 2018, la commission de normalisation française compétente, dont
le BNF assure le secrétariat, a demandé le 13 juin 2019 au comité IEC/TC 9 d?examiner la possibilité
d?inclure les vibrations auto-induites dans le champ d?application de la prochaine édition de la norme
internationale. Cette demande faisait explicitement référence au rapport d?enquête technique
susmentionné. Un groupe de travail « MT 61373 » a depuis été constitué au sein du comité
IEC/TC 9 pour préparer la révision programmée. L?animation en a été confiée à un expert français
et trois autres experts ont été désignés par la même commission française pour participer aux
travaux. Le groupe T 61373 s?est réuni pour la première fois le 19 décembre 2019. Il lui appartient
désormais de rédiger un projet de norme révisée et d?examiner dans ce cadre la proposition
française, parmi d?autres évolutions envisagées, avant que le projet qu?il aura préparé ne soit
soumis à l?approbation des membres nationaux du comité IEC/TC 9. Pendant ces travaux, le BNF
continuera de soutenir les initiatives qui viseraient à s?assurer de la bonne prise en compte de la
demande citée. La publication de la nouvelle édition de la norme IEC 61373 était prévue en octobre
2022, mais ceci ne semble pas encore avoir été fait début 2023.
EC
R2
À l?instar des usages du transport aérien,
étudier une évolution de la réglementation
visant notamment à rendre obligatoire :
? l?échange d?informations entre le
propriétaire, le constructeur, l?exploitant et
le mainteneur d?un matériel roulant à
voyageurs, voire le gestionnaire
d?infrastructure, lorsque l?un d?eux identifie
un risque provenant du matériel roulant
pour la sécurité ;
? la mise à disposition d?une solution par le
constructeur.
DGITM 26/09/19
La DGITM a apporté les éléments de réponse suivants :
Nous partageons l?idée que l?échange d?informations est un outil important dans l?optique de
l?amélioration de la sécurité. Néanmoins, il convient d?être vigilant à ce que sa mise en oeuvre
aboutisse à une remontée d?informations proportionnée permettant de distinguer les éléments utiles
à la prévention des incidents et accidents.
Des travaux de concertation avec les représentants de l?ensemble des acteurs de systèmes de
transport public guidé devront donc être menés en ce sens, afin d?examiner la révision du dispositif
actuel et de déterminer la nature et le volume de la remontée d?information à mettre en place.
Une telle remontée pourra être envisagée lors d?une prochaine révision du décret n°2017-440 du
30 mars 2017 relatif à la sécurité des transports publics guidés, notamment pour prendre en compte
le retour d?expérience sur son application depuis son entrée en vigueur le 1er avril 2017.
En parallèle, le sujet de l?amélioration des procédures actuelles en matière d?échange des
informations sera abordé lors des réunions de retour d?expérience organisées par le STRMTG.
Une proposition de rédaction a été faite dans le cadre de la future mise à jour du décret STPG. En
attente de concertation et validation.
10/1/24 : Concertation réalisée déc.23 en attente consultation et validation. Proposition de cloture
EC
35
Métros et RER : Recommandations émises en 2020
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement d?une
rame de métro
le 21/12/2018
à Marseille (13)
R1
Inciter les porteurs de projet de métro, et à travers eux les
constructeurs de matériel roulant et fournisseurs d?éléments de la
voie, à traiter dans l?analyse préliminaire des dangers, le risque de
perte d?un composant susceptible d'engendrer un déraillement et à
y intégrer l?identification des composants potentiellement concernés
et les mesures adéquates en conception et en maintenance.
S?assurer lors de l?instruction des dossiers réglementaires des
nouveaux projets de métro que ce risque a fait l?objet d?une attention
particulière.
En particulier, demander la fourniture d?une étude des interfaces
statiques et dynamiques entre la voie et les frotteurs négatifs ou de
masse pour tout nouveau matériel roulant et/ou nouvel appareil de
voie de métro à pneus.
STRMTG
21/12/20
- Evolution de la documentation de son système qualité pour inclure un
point de vigilance pour l'instruction des dossiers de sécurité, de façon à
sensibiliser les porteurs de projets (métro) et vérifier la prise en compte
de la problématique perte d?objets sous caisse
Réunions sur les procédures d?instruction initiées avril 2023
En attendant l?intégration dans les documents Qualité, réalisation d?une
communication aux bureaux sous forme de réponse générique
C
R3
S?accorder et finaliser les procédures de maintenance de la voie et
du matériel roulant permettant de traiter de façon satisfaisante les
risques liés à l?interface entre la voie et les frotteurs négatifs ou de
masse du matériel roulant.
RTM /
Vossloh 03/12/20
Un rapport circonstancié définitif a été établi par RTM fin 2020, début
2021, et fait la synthèse des actions entreprises suite à l?accident,
notamment pour répondre à la recommandation R3 du BEA-TT.
Un nouveau plan de maintenance a été établi par Vossloh, référence
XXI-09-002-02.
Les données de ce plan ont été transposées dans les documents de
maintenance RTM :
? Plan de maintenance Métro PM201
? Mode opératoire MO202 « contrôle appareils de voie tangente 0.13 » et
sa fiche de suivi FS202
Une surveillance renforcée mensuelle a été mise en place sur les coeurs
13 STM, 81B ZOC et 91A ZOC afin de suivre l?évolution des usures, une
traçabilité est également mise en place pour suivre les actions de
meulage ou rechargement.
Ces actions sont décrites et suivies au travers des documents MO229 «
relevé au profilomètre GRAW des appareils de voie métro » et
l?enregistrement EN282 « Suivi des usures de coeurs Métro ».
C
36
Annexe 5 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés
(tramways et trams-trains)
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2020
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Collision
entre un tramway
de la ligne T7
et un autocar
le 27/02/ 2019
à Paray-Vieille-Poste (91)
R4
Inciter leurs membres à apporter aux conducteurs
de véhicules de transport en commun fonctionnant
au gaz naturel comprimé une formation relative
aux risques spécifiques associés à ce type de
motorisation, et au comportement à adopter en cas
d?événement ou d?accident en circulation.
UTP
&
GART
16/07/20 L?UTP a indiqué prendre note de la recommandation du BEA-TT et vouloir
sensibiliser ses adhérents. EC
Heurt d'une piétonne
par un tramway
quai des Chartrons
à Bordeaux (33)
le 22/02/2019
R2
Établir, en coordination avec la Direction générale
des infrastructures des transports et de la mer
(DGITM) et la profession, une instruction
normalisant la signalisation fixe horizontale et/ou
verticale des traversées piétonnes de site propre
de tramway, annonçant aux usagers le danger et
leur signifiant leur non priorité.
DSR 23/12/2020
GT lancé en décembre 2020 (10 réunions tenues, prochaine réunion 21/04/2023).
Étude concernant la signalisation des traversées piétonnes de plateforme tramway
lancée par STRMTG/CEREMA (cch validé par DSR par courriel du 11/03/2020)
Expérimentations et observation en cours sur 4 agglomérations
Le bilan des expérimentations a été présenté fin 2023 à la DSR. Un test
complémentaire va être lancé sur la partie signalisation verticale. Une prochaine
réunion du GT est prévue le 03/04/2024
EC
37
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2021
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Collision par rattrapage
entre deux tramways
le 11 février 2019
à Issy-les-Moulineaux
(92)
R1
Effectuer des améliorations dans les consignes
d?exploitation en lien avec les sujets suivants :
- Entériner les rentrées de nuit au SMR par l?accès Est
pendant la période critique de fin d?heure de pointe.
- Mettre en cohérence la consigne de 200 mètres entre
tramways et la visibilité disponible dans l?interstation
Jacques-Henri Lartigue et Les Moulineaux. L?analyse
pourra utilement être étendue à l?ensemble du réseau de
tramways de la RATP.
- Préciser les actions à réaliser par les régulateurs en cas
d?absence de collationnement, et envisager les cas de
panne potentielle y compris celles de la RST et de l?IHM.
RATP 12/05/21
La RATP a indiqué les éléments suivants dans sa réponse :
- la nouvelle organisation a été entérinée avec le nouveau tableau de marche mis
en application à compter du 01/10/2020 sur T2.
- la RATP étudie l?adéquation des vitesses à la distance de visibilité et les masques
statiques, et vérifie la pertinence des panneaux d?indication de vitesse. La définition
et la mise en oeuvre d?éventuelles actions correctives est envisagée pour fin 2021.
L?analyse sera étendue aux autres lignes du réseau tramway de la RATP pour fin
2021.
- une mise à jour de la réglementation a été effectuée en novembre 2020 pour
préciser les règles de collationnement des messages liés à la sécurité et à la gestion
des circulations. En cas de panne potentielle y compris celle de la RST ou de l?IHM,
toute anomalie doit être transmise au régulateur par les autres moyens de
communication à la disposition de l?agent de conduite.
EC
R4
Mettre en place des actions pour évaluer puis améliorer
la fiabilité de la radio sol-train, et s?assurer de celle de
l?IHM, étant donné qu?il s?agit des moyens de transmission
rapide d?alerte par le PCL aux conducteurs de T2.
RATP 12/05/21
La RATP a indiqué les éléments suivants dans sa réponse :
La fiabilité de la radio sol-train est suivie dans le cadre de la maintenance des
équipements. Un rapport trimestriel permet de vérifier le niveau des signalements
et des déposes, et de déclencher des actions en cas de dérive.
La fiabilité de l?IHM est également suivie dans le cadre de la maintenance des
équipements. Il n?est pas constaté d?indisponibilité sur cet équipement.
Le projet de Poste Embarqué SAE qui sera déployé prochainement sur les
matériels de la ligne T2 permettra d?améliorer la communication entre PCL et le
train via l?écran installé en cabine.
Evolutions du système d?aide à l?exploitation (SAE) embarqué pour améliorer la
communication entre le PCL et les conducteurs : Déploiement à court terme sur la
ligne T2, et dans le cadre du nouveau SAE sur T1 en 2026
EC
38
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2022
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Collision par rattrapage de
deux rames de tramway
le 2/12/2019
à Montpellier (34)
R1
Améliorer la formation initiale, continue et le suivi régulier des
conducteurs de tramways de Montpellier, sur les sujets
suivants :
- la connaissance et la pratique du frein de sécurité par les
conducteurs
- l?usage adéquat des patins magnétiques
- les risques d?une vitesse excessive
- la nécessité de la réception et de la prise en compte des
messages du PCC dans l?anticipation des obstacles pouvant
se présenter devant tout conducteur de Tramways.
TAM 01/07/22
TAM a indiqué prévoir les actions suivantes dans son courrier de prévision de
prise en compte de la recommandation :
Diffusion d?une note de sécurité auprès des conducteurs de tramway, rappelant
les règles d?utilisation des différents types de freinage (septembre 2022).
Prévision de « quart d?heure sécurité » à destination des conducteurs sur le
freinage et l?usage des patins (2nd semestre 2022).
Intégration du sujet par un module spécifique lors de l?habilitation et de
l?actualisation des connaissances (annuelle), support réalisé en ami 2022
(prochaines sessions).
Intégration spécifique du retour d?expérience sur le rattrapage de décembre
2019 dans les contenus pédagogiques.
Vu en audit du 16/03/2023 dont le compte-rendu a été finalisé en avril 2023 :
« Le REX concernant les accidents, et notamment le rattrapage des 2 rames
en décembre 2019, est désormais intégré dans la formation initiale et continue
(Frein d?Urgence, utilisation des patins, respect de la signalisation confirmation
des messages reçus des agents du PCC). Cf document REACTRAM 2022
Une note de service a été rédigée à l?intention des conducteurs de tramway et
elle est affichée sur les lieux de prise de service ; cette note rappelle les règles
d?utilisation des différents types de freinage (transmise au STRMTG post audit
par mail du 27 mars 2023. »
C
R7
Dans le cadre d?un nouveau marché d?acquisition de matériel
roulant tramway, définir le niveau de sécurité associé à la
fonction anti-enrayage et définir les objectifs de performance
de freinage en adhérence dégradée, en s?inspirant des règles
de l?art actuel.
Alstom 30/09/22
Démarche en cours, réunion calée entre Alstom et le STRMTG le 27/04/2023
La méthodologie présentée dans le cadre de la réunion entre Alstom et le
STRMTG le 27/04/2023 a été intégrée dans le projet de Nantes. Alstom prévoit
de répondre au BEA-TT en ce sens.
EC
39
Annexe 6 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés
(chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère)
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2022
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement d'un train
le 25/01/2021
à Fontpédrouse (66)
sur la ligne reliant
Villefranche ? Vernet-
les-Bains à Latour-de-
Carol
R1
En formation des conducteurs, insister sur les
risques spécifiques de cette ligne (fortes pentes,
problématique de graissage, conditions
météorologiques, etc.) et l?entériner dans la
réponse pédagogique. Rendre robustes les
réflexes de conduite, adaptés à ces risques, en
particulier la gestuelle de conduite en cas
d?enrayage.
SNCF
Voyageurs 14/03/23
SNCF Voyageurs a apporté les éléments de réponse suivants :
La réponse pédagogique a été adaptée et met en exergue les différents risques sur cette
ligne.
Les formations dispensées auprès des conducteurs circulant sur cette ligne ont déjà
commencé avec ces nouveaux éléments.
Le bouclage de la formation auprès des conducteurs est réalisée lors des
accompagnements conduite par la ligne managériale.
Cette vérification n?a pu toutefois se faire qu?au travers de questionnements dans la quasi-
totalité des cas dans la mesure où il n?y a eu que très peu de situations exposant au risque
d?enrayage depuis les nouvelles formations.
EC
R2
Sur les Z150, étudier l?abaissement du seuil de
déclenchement automatique du freinage
d?urgence (actuellement 80 km/h) en l?adaptant
aux vitesses maximales autorisées de la ligne.
Demander pour les matériels roulants qui
remplaceront à l?avenir les Z150 sur le Train
Jaune, un seuil de vitesse limite déclenchant un
freinage d?urgence aux vitesses maximales
autorisées de la ligne.
SNCF
Voyageurs 14/03/23
SNCF Voyageurs a apporté les éléments de réponse suivants :
Techniquement, l?abaissement du seuil de vitesse sur le matériel Z150 est réalisable. La
demande de faisabilité a donc été transmise à une entreprise compétente. Celle-ci a fait
une première réponse qui n?a pas été retenue et les démarches restent en cours concernant
cette prestation. Nous nous tenons à votre disposition [celle du BEA-TT] si vous souhaitez
consulter les documents.
Par ailleurs, le cahier des charges pour le futur matériel a été amendé pour tenir compte de
la recommandation sur l'abaissement du seuil de vitesse limite.
EC
40
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2022 - suite
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement d'un train
le 25/01/2021
à Fontpédrouse (66)
sur la ligne reliant
Villefranche ? Vernet-
les-Bains à Latour-de-
Carol
R3
Poursuivre l?amélioration du système de
graissage du rail par les Z100, en achevant
l?installation des graisseurs de boudins.
SNCF
Voyageurs 14/03/23
SNCF Voyageurs a apporté les éléments de réponse suivants :
Dans un premier temps, une étude a été initiée en vue de modifier le système de graissage
actuel (type GRR) en un système GRB couplé au système du 3eme rail.
Les différents essais sur la Z104 ont permis de démontrer que cette solution n'était pas
fiable et par conséquent le Centre d'lngénierie du Matériel (CIM) a proposé deux
alternatives possibles.
- Solution 1 :
Graissage du contact roue rail avec le système de type stick et graissage 3eme rail avec le
système actuel modifié (suppression de la partie GRR)
- Solution 2 :
Implantation d'un système GRB complet qui fonctionnerait indépendamment du système
de lubrification du 3ème rail (système actuel modifié).
L'étude technico économique réalisée par le CIM révèle que la solution n°2 serait la plus
pertinente pour ce type de matériel.
Le dossier est en cours de finalisation afin de pouvoir présenter le projet de modification
(OM) à la DGTER et à la BU TER Occitanie d'ici le mois de juillet.
Le résultat de la décision sera transmis à la Direction Sécurité Voyageurs ainsi que le
planning des modifications, le cas échéant.
EC
R4
Améliorer la qualité de mise en oeuvre des
dispositifs existants pour la surveillance de l?état
de graissage du rail sur la ligne reliant
Villefranche ? Vernet-les-Bains à Latour-de-
Carol et les adapter si necessaire.
- Identifier quelle tournée de surveillance doit
vérifier l?état de graissage du rail.
- Améliorer la détection des excès de graissage
lors des tournées.
- Améliorer la traçabilité du suivi des tournées
afin d?analyser l?évolution du graissage par les
matériels roulants.
- Statuer sur l?application de la surveillance à 4
semaines, au regard de la périodicité de principe
donnée par le référentiel de maintenance des
voies à écartement de 1 mètre.
SNCF
Réseau 16/03/23
SNCF Réseau a apporté les éléments de réponse suivants :
La réécriture du référentiel MT02070 « Surveillance des rails posés sur voies principales »
redéfinira et actualisera les critères de qualification du graissage ; la notion d'acceptabIe
sera supprimée car sujette à confusion entre le proche d'un « excès de graissage » et le
proche d'une « Insuffisance de graissage ».
Le moyen d'appréciation de la présence de graisse sur le congé de roulement par la
méthode du mouchoir y sera précisé.
L'application de I'lN038l8 « Maintenance des voies à écartement de 1 mètre » statue dans
son article 5.2.8 sur une périodicité à 4 semaines de la surveillance des points témoins de
graissage.
Sur la ligne reliant Villefranche - Vernet-les-Bains à Latour-de-Carol, les référentiels de
maintenance de l'|nfrapôle Languedoc INFP LR MT00181 et lNFP LR MT000ó s'appuyant
sur ces deux référentiels nationaux seront modifiés en conséquence.
EC
41
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2022 - suite
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Déraillement d'un train
le 25/01/2021
à Fontpédrouse (66)
sur la ligne reliant
Villefranche ? Vernet-
les-Bains à Latour-de-
Carol
R5
Sur la ligne reliant Villefranche ? Vernet-les-Bains à
Latour-de-Carol, conduire une réflexion sur la
transposition des règles de nettoyage du rail existant sur
le Réseau Ferré National, que ce soit en maintenance
préventive ou corrective afin d?améliorer le nettoyage.
SNCF
Réseau 16/03/23
SNCF Réseau a apporté les éléments de réponse suivants :
SNCF Réseau initie une étude de faisabilité visant la mise en oeuvre d'un système
mécanisé de nettoyage de la graisse adaptable à a voie métrique.
EC
R6
Sur la ligne reliant Villefranche ? Vernet-les-Bains à
Latour-de-Carol, améliorer le processus de signalement
et de traitement des enrayages, et notamment :
- Systématiser la remontée d?informations par les
conducteurs aux chefs de ligne en cas d?enrayage et de
patinage, qui eux-mêmes transmettent aux mainteneurs
de l?infrastructure et du matériel roulant.
- S?assurer que la définition d?enrayages « importants »
est correctement appréhendée par les conducteurs et les
chefs de ligne et améliorer leurs traitements. Préciser
quelles actions sont attendues des mainteneurs une fois
informés.
- Renforcer la communication entre les différentes
entités d?exploitation, de maintenance de la voie et de la
maintenance du matériel roulant.
- S?assurer que ces nouvelles mesures sont prises en
compte de façon fiable et auditable.
SNCF
Réseau et
SNCF
Voyageurs
16/03/23
SNCF Réseau a apporté les éléments de réponse suivants :
La téléconférence hebdomadaire entre les entités d'exploitation, de maintenance
de la voie, de maintenance du matériel roulant de la ligne reliant Villefranche -
Vernet-les-Bains à Latour-de-Carol inclura dans son ordre du jour de façon
systématique un volet graissage et enrayages importants.
Un relevé de décision sera systématiquement édité à I'issue de ces
téléconférences pour tracer les actions décidées. Ainsi la communication entre ces
entités sera renforcée de façon fiable et auditable et les mesures mainteneurs
précisées le cas échéant.
Une journée de sécurité commune sera proposée aux différentes entités
concernées de la ligne pour rappeler entre autres, les notions de graissage du rail
et d'enrayages importants.
Pour SNCF Réseau, une démarche d'accompagnement des nouvelles cotations
du graissage reprises dans la version future de la MT02070 sera assurée auprès
de l'InfrapôIe.
SNCF Voyageurs a de son côté apporté les éléments de réponse suivants :
La notion d'enrayage important est intégrée dans la réponse pédagogique dans la
continuité de la recommandation numéro 1.
Plusieurs pistes de réflexions sont en cours afin de répondre à ces 3 points dans
un format synthétique et permettant la meilleure traçabilité.
Elles s'appuient sur un benchmark réalisé auprès de différentes unités. Pour
exemple, un formulaire appelé «DEDA?? pour défaut d'adhérence qui pourrait venir
en aide aux conducteurs et être transmis au chef de ligne.
La décision concernant les modalités à mettre en place sera actée d'ici le mois de
juillet 2023.
EC
42
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2023
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Cod
e
Dérive de deux
véhicules suivie de
leur collision avec une
locomotive à vapeur
sur le train touristique
du Coni'fer
le 4/06/2022
à La Cluse-et-Mijoux
(25)
R1
Dans le Règlement de Sécurité de l?Exploitation,
entériner la procédure d?immobilisation. Réaliser et
tracer la formation de l?ensemble des agents dont les
fonctions de sécurité incluent le dételage. Vérifier et
attester les connaissances acquises par les agents
formés.
Association
CFTPV du
Coni?fer
Un nouveau Règlement de Sécurité de l?Exploitation (RSE) a été validé par
arrêté préfectoral du 16 mai 2023, il intègre une procédure d?immobilisation.
L?application de ce RSE avec un focus sur la formation déployée auprès des
personnels a pu être vérifiée lors d?un contrôle en exploitation en 2023 par le
STRMTG.
C
R2
Étendre la formation déjà mise en oeuvre par des
formateurs de l?UNECTO à l?ensemble des agents ayant
une fonction de sécurité. Leur faire également suivre
une formation globale par des formateurs externes, par
exemple d?un autre réseau de chemin de fer touristique
aux compétences reconnues.
Association
CFTPV du
Coni?fer
L?UNECTO a organisé des sessions de formations au Conifer en 2023. C
R3
Pour chaque réseau de chemin de fer touristique
présentant une rampe ou pente, s?assurer que la
procédure d?immobilisation des véhicules est
formalisée. Le cas échéant, en présence d?un frein
continu automatique, elle doit préciser clairement la
nécessité de générer une dépression suffisante dans la
conduite générale, avant serrage des freins
d?immobilisation des véhicules.
STRMTG 1/09/23
Envoi d?une recommandation le 16/10/2023 à l?ensemble des exploitants de
chemins de fer touristiques, demandant la formalisation d?une procédure
d?immobilisation.
La réponse des exploitants est attendue vers les bureaux pour le 01/03/2024.
Point fait avec les bureaux en réunion réseau du 11/4/24 : opérations en cours
de finalisation, rappels des derniers exploitants en cours.
C
R4
Dans le Règlement de Sécurité de l?Exploitation,
entériner les modifications sur la fonction de chef de
train, d?agent d?accompagnement et d?agent de
manoeuvre. Si besoin, préciser les fonctions du
contrôleur et du chauffeur. Puis réaliser une formation
adéquate pour ces fonctions et tracer la participation
des agents ainsi que le contenu exposé. Faire suivre
cette formation d?une vérification de l?acquisition des
connaissances et des gestes métier.
Association
CFTPV du
Coni?fer
Un nouveau Règlement de Sécurité de l?Exploitation (RSE) a été validé par
arrêté préfectoral du 16 mai 2023, intégrant de nouvelles fiches de postes.
L?application de ce RSE avec un focus sur la formation déployée auprès des
personnels a pu être vérifiée lors d?un contrôle en exploitation en 2023 par le
STRMTG.
C
43
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2023 - suite
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Cod
e
Dérive de deux
véhicules suivie de
leur collision avec une
locomotive à vapeur
sur le train touristique
du Coni'fer
le 4/06/2022
à La Cluse-et-Mijoux
(25)
R5
Améliorer la gestion de sécurité au sein des agents de l?exploitation du
Coni?fer :
? Effectuer une analyse complète d?un accident quand il survient, avant
la reprise de l?exploitation.
? Améliorer la communication aux agents de l?association sur l?accident,
sur l?analyse réalisée et les corrections à apporter.
? S?assurer de la transmission de documentation technique la plus
exhaustive possible lors de l?acquisition ou du prêt d?un nouveau véhicule
(plans de construction, notes de calcul, usage antérieur du matériel,
historique des actions de maintenance).
? Rendre accessibles (formats numérique et papier) aux agents le RSE,
le RT CFT et toute la documentation technique afférente au système,
notamment aux matériels roulants.
? Tout agent habilité à une fonction de sécurité doit attester avoir pris
connaissance de la décision de son habilitation, des règles applicables et
de la documentation technique.
? Effectuer des rappels approfondis de formation des agents afin
d?améliorer le maintien des connaissances (exemple de la procédure
complète des essais de frein, de la proportion maximale tolérée de
véhicules non freinés compatible avec la réglementation, de la présence
de manettes de freinage d?urgence, etc.).
Tracer la réalisation et les participants à toute formation ayant trait à la
sécurité.
S?assurer que les participants ont assimilés les notions importantes.
? Contrôler régulièrement la bonne et correcte application des
procédures de sécurité (exemple du refoulement).
? Interdire les manoeuvres à la gravité et s?assurer qu?elles ne sont plus
réalisées.
? Distinguer la fonction de responsable d?exploitation de celle de référent
sécurité, en l?attribuant à deux personnes différentes
Association
CFTPV du
Coni?fer
L?exploitant a indiqué dans sa réponse publiée sur le site
internet du BEA-TT mettre en place plusieurs dispositions
pour répondre à la recommandation R5.
Une réunion de suivi a eu lieu le 30/01/2024 entre l?exploitant
et le STRMTG, permettant de vérifier que la mise en place du
plan d?actions se poursuit, conformément à ce qui a été
annoncé.
EC
R6
Dans le Référentiel Technique des Chemins de Fer Touristiques, inciter
à la distinction entre la fonction de responsable d?exploitation et celle de
référent sécurité en l?attribuant autant que faire se peut à deux personnes
différentes, répartissant ainsi les enjeux et établissant des responsabilités
différentes.
STRMTG 1/09/23
Des dispositions correspondantes ont été intégrées dans le
projet de révision du Référentiel Technique des Chemins de
Fer Touristiques élaboré par le STRMTG, Une dernière
relecture du projet est en cours auprès de la profession. La
validation de la nouvelle version du référentiels est prévue en
juin 2024.
EC
44
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2023 - suite
Dérive de deux
véhicules suivie de
leur collision avec une
locomotive à vapeur
sur le train touristique
du Coni'fer
le 4/06/2022
à La Cluse-et-Mijoux
(25)
R7
Conditionner la mise en service d?un nouveau véhicule sur un réseau de
chemin de fer touristique, à la transmission d?une documentation
technique la plus fournie possible (d?origine ou établie in situ), au respect
du RT CFT notamment la vérification des performances de freinage et à
une attestation de formation pour les agents habilités à des fonctions de
sécurité sur ce matériel roulant.
STRMTG 1/09/23
Des dispositions correspondantes ont été intégrées dans le
projet de révision du Référentiel Technique des Chemins de
Fer Touristiques élaboré par le STRMTG, Une dernière
relecture du projet est en cours auprès de la profession. La
validation de la nouvelle version du référentiels est prévue en
juin 2024.
EC
R8
Pour la saison commerciale 2023, s?assurer de l?approbation préfectorale
du RSE mis à jour et effectuer au plus tôt une visite de contrôle en
exploitation apportant des résultats entièrement satisfaisants. Dans le cas
contraire, envisager de proposer au préfet du Doubs de demander à
l?exploitant CFTPV du Coni?fer un diagnostic de sécurité comme prévu à
l?article 86 du décret n° 2017-440 du 30 mars 2017 relatif à la sécurité des
transports publics guidés.
STRMTG 1/9/23
Le nouveau Règlement de Sécurité de l?Exploitation du
Conifer a été approuvée le 16/05/2023 par le Préfet du
Doubs. Par la suite, le STRMTG t a effectué une visite de
contrôle le 16/06/23.
C
45
Annexe 7 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ remontées mécaniques
Remontées mécaniques : Recommandations émises en 2018
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Immobilisation
et évacuation tardive
du téléphérique
« Panoramique Mont
Blanc »
le 8 septembre 2016
à Chamonix
R2
Compléter les règles des guides techniques RM1 et
RM2 sur les essais dynamiques, pour les installations
qui sont sensibles aux effets d?oscillations de câble, par
une double obligation d?évaluation des cas de charge
dynamique les plus pénalisants, et de conduite d?essais
avec ces cas de charge.
STRMTG 30/11/18
Les principes de la réponse à la recommandation ont été définis lors réunion
profession du 13/11/2018 et ont été donnés dans la réponse du STRMTG au
BEA-TT en date du 30/11/2018.Ces principes ont été introduits dans les
nouvelles versions des guides RM1 et RM2 en date du 12/07/2023.
C
R4
Établir la liste minimale des risques à prendre en
compte dans les études de sécurité des téléphériques
à récupération intégrée, et la mettre à disposition des
bureaux d?études et exploitants.Imposer, dans ces
études de sécurité, la prise en compte de dispositions
STRMTG 30/11/18
Les principes de la réponse à la recommandation ont été définis lors réunion
profession du 13/11/2018 et ont été donnés dans la réponse du STRMTG au
BEA-TT en date du 30/11/2018.
Pour la partie « liste minimale des scénarios », une liste a été élaborée par le
STRMTG sur la base des dossiers de récupération intégrée déjà validé et du
retour d?expérience des cas avec immobilisation de téléphériques.
Elle est communiquée pour l?instant au cas par cas aux professionnels
concernés par des projets de téléphériques avec récupération intégrée.
Il a été décidé début 2023 d?intégrer dans la norme européenne EN1909
(évacuation / récupération) le sujet de la récupération intégrée. Le STRMTG est
l?animateur du groupe de travail européen qui a débuté ses travaux
d?élaboration de la nouvelle norme évacuation / récupération fin 2023. Plusieurs
réunions sont planifiées entre fin 2023 et fin 2024. La norme révisée ne paraitra
pas avant 2025 au mieux. Le STRMTG a d?ores et déjà proposé d?intégrer dans
la norme une liste minimale des risques à prendre en compte.
Pour ce qui concerne les dispositions ultimes, la DGITM a été sollicitée et a pris
contact avec le ministère de l?intérieur (DGSCGC). Deux réunions ont déjà eu
lieu entre nos services et la DGITM et le STRMTG sont en train de préparer des
projets de textes pour créer le cadre juridique dans lequel inscrire ces plans
ultimes. Ces projets seront ensuite soumis à la concertation avec la DGSCGC
d?une part et les professionnels, essentiellement les exploitants, d?autre part.
EC
46
Remontées mécaniques : Recommandations émises en 2018 - suite
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Immobilisation
et évacuation tardive
du téléphérique
« Panoramique Mont Blanc »
le 8 septembre 2016
à Chamonix
R5
Mettre en oeuvre un plan pour renforcer de manière
pérenne le management de la sécurité de
l?exploitation du Panoramic Mont-Blanc en :
- garantissant la complétude de la documentation de
sécurité, et la bonne information des personnels et
interlocuteurs externes qui doivent l?appliquer ;
- assurant une traçabilité et un suivi des défauts de
fonctionnement, ainsi que de la réalisation des
actions conduites pour y remédier,
- assurant une traçabilité exhaustive des incidents et
accidents pour consolider le retour d?expérience ;
- assurant un plan de maîtrise des interventions des
prestataires lors des périodes d?exploitation.
CMB 07/12/18
La CMB a mis en oeuvre un système de gestion de la sécurité en application de
l?article R342-12 du code du tourisme. Elle a choisi que ce système soit audité par
tierce partie afin de garantir une démarche d?amélioration continue. Toutefois, et
sans attendre les résultats de ces audits, elle a engagé pour le cas particulier de la
télécabine Panoramic Mont-Blanc, une démarche d?analyse particulière visant à
renforcer pour cet appareil :
- la documentation technique et de sécurité (consignes, procédures).
- la traçabilité des événements et interventions ainsi que le retour d?expérience.
- la maîtrise des interventions des prestataires. La CMB a indiqué souhaité limiter
autant que possible de telles interventions pendant les périodes d?exploitation.
EC
47
Remontées mécaniques : Recommandations émises en 2019
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date
réponse Suites données et état d'avancement Code
Chute d'une cabine
de la télécabine
de Costebelle
le 25 mars 2018
à Pra Loup (04)
R2
Pour les automates de sécurité neufs ou régénérés, introduire dans la
réglementation l?obligation d?enregistrement des données et d?extraction
aisée sur une période minimale d?une année afin de permettre un retour
d?expérience et une analyse du fonctionnement de l?appareil suite à
incident
STRMTG 09/09/19
Les principes de la réponse à la recommandation ont été définis
lors d?une réunion avec la profession le 06/09/2019 et ont été
donnés dans la réponse du STRMTG au BEA-TT en date du
09/09/2019.
Les mesures concrètes sont définies ont été intégrées aux
nouvelles versions des guides RM1 et RM2 en date du 12/07/2023.
C
48
Annexe 8 : Tableau présentant le suivi de la mise en oeuvre des recommandations émises par le BEA-TT dans le
champ des transports routiers
En attente
49
Annexe 9 : Tableau de suivi de la mise en oeuvre des recommandations émises par le BEA-TT dans le champ des
transports fluviaux
Fluvial : Recommandations émises en 2020
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinataire État d?avancement des actions Suvi
01/2020
Heurt du pont autoroutier
à Givors (69)
par le bateau à passagers
BIJOU DU RHÔNE
le 6 avril 2018
R1
Étudier et installer une signalisation de balisage du chenal,
visible de jour et denuit, en amont et en aval du pont
autoroutier de Givors suivant le guide CEREMA «
Signalisation pour la navigation intérieure ».
CNR
En collaboration avec VNF et avec l?appui des navigants
dans le cadre notamment des sous-commissions sécurité
du bassin Rhône-Saône, les études de faisabilité ont été
réalisées pour améliorer la visibilité du balisage du chenal
de jour comme de nuit. La concrétisation sera finalisée au
premier semestre 2024.
Clotûré
50
Fluvial : Recommandations émises en 2021
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinataire État d?avancement des actions Suivi
12/2021
Naufrage du PAMPERO
bateau de transport de
matières dangereuses
survenu sur le Rhône,
lors de la rupture d?une
porte de l?écluse
de Sablons (Isère),
le 18 février 2020
R1
Renforcer la qualité de la maintenance et le
niveau de surveillance des portes d?écluse, en
déclinant le plan de maintenance type à
chaque ouvrage et en veillant à sa bonne mise
en oeuvre, en améliorant la prise en compte
des suites à donner aux interventions et
rapports de travaux, et de manière à mieux
considérer les portes comme un ensemble
fonctionnel, avec tous les équipements
associés, le contrôle-commande et les
éléments de protection des installations.
CNR
Suite au Retour d'Expérience de l'accident de Sablons, le Référentiel
Technique Maintenance a été mis à jour en octobre 2022.
Concernant les éléments de protection, le Référentiel Technique RT EXP
GENE 11 « Essais des barrières de sécurité et Matériels Stratégiques
pour la Sûreté Hydraulique et de Navigation » a été mis à jour et intègre
la surcharge mécanique et le Temps Trop Long d'Exécution, avec une
mise en oeuvre opérationnelle intervenue dès 2021.
Le contrôle interne de la bonne mise en oeuvre de la maintenance des
écluses a été renforcé. Un groupe de travail portant sur la réalisation, le
contrôle et les suites à donner aux opérations de maintenance courante,
a été constitué et a rendu ses conclusions en mai 2023.
Ainsi, le système de contrôle interne s?appuie sur 3 niveaux :
- Le niveau 1 de contrôle interne est de la responsabilité de l?entité
réalisatrice. Il est porté par l?encadrement local ;
- Le niveau 2 de contrôle consiste à vérifier des points clés. Il est porté
par l?entité de coordination de la direction concernée ;
- Le niveau 3 de contrôle consiste à réaliser des audits portés par la
direction de l?audit / risques / contrôle interne.
Concernant les suites données aux interventions et rapports de
maintenance spécialisée, il a été décidé que :
- La rédaction des demandes de travaux relevait du service en charge
de la réalisation de l?opération de maintenance ce qui améliore
l?expression du besoin ;
- Le rapport complet est remis à l?exploitant qui conserve une vision
globale de la maintenance courante et des demandes de travaux sur
son périmètre.
Clôturé
R4
Mettre en place un système de capteurs
permettant des mesures directes de la position
de la porte aval de l?écluse de Sablons en fin
de manoeuvre. Étudier l?opportunité et installer
le cas échéant un tel système sur les autres
portes d?écluses à déplacement latéral.
CNR
En novembre 2021, la porte aval de Sablons en exploitation a été
instrumentée pour permettre les mesures directes de la position de la
porte. Cette même instrumentation a été reproduite sur la nouvelle porte
aval mise en place durant l'arrêt de navigation de mars 2022.
Le retour d?expérience est concluant, l?instrumentation installée à Sablons
va être dupliquée sur les portes latérales coulissantes des autres écluses
et ceci à l?horizon 2027.
Clôturé
51
Fluvial : Recommandations émises en 2021 - suite
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinataire État d?avancement des actions Suivi
01/2021
Addendum du BEA-TT
au rapport d?enquête technique
conjoint BEAmer- BEA-TT
sur le heurt de deux ponts
par le navire
fluvio-maritime ARAMIS
survenu le 28 septembre 2019
sur le canal de dérivation du
Rhône de Donzère-Mondragon
(26)
R2
À partir du système d?information fluviale (SIF),
mettre à disposition des navigants l?information en
temps réel concernant les hauteurs libres sous les
ponts, en commençant à plus court terme par les
ponts pour lesquels la donnée est déjà disponible
ou peut aisément l?être, puis en incluant l?ensemble
des ponts limitants selon des critères à préciser par
l?exploitant.
Étudier, pour les ponts pour lesquels la hauteur
libre peut être assez souvent proche du minimum
de 6,30 m, la pose d?une signalisation par panneau
C2 précisant que « la hauteur libre au-dessus du
plan d?eau est limitée ; limite signalée : 6,30 m »
telle que le prévoit le guide de signalisation de la
voie d?eau, dans sa version de 1993, pour les ponts
constituant des points critiques de la section par
rapport aux tirants d?air.
CNR
Les données de hauteurs libres en temps réel dont dispose la CNR
seront mises à disposition de manière prioritaire. Cela est effectif
depuis juillet 2022 pour ce qui concerne les ponts RN7 et SNCF du
canal d?amenée de Donzère-Mondragon où s?est produit l?accident du
navire Aramis.
Pour les ponts dont la donnée de hauteur libre en temps réel n?est pas
disponible, cela nécessite de mettre en place des stations de mesure
(il s?agit d?une amélioration qui sera inscrite dans les actions de «
sécurisation de la voie fluviale » du Plan Rhône). L?étude de faisabilité
correspondante a été réalisée, les études détaillées vont débuter
courant 2024.
Concernant la pose de panneaux de signalisation C2 pour les ponts
dégageant fréquemment une hauteur libre proche des 6.30 m du
gabarit de la voie navigable du Bas-Rhône, ayant considéré qu?une
limite de hauteur libre est fréquemment dégagée lorsque atteinte
100 jours / an, un premier état des lieux a permis d?identifier une
dizaine de ponts pour lesquelles la hauteur libre est comprise entre
6.30 m et 7 m plus de 100 jours / an.
A fin avril 2024, 87 % des ponts identifiés ont été équipés de
panneaux C2. Pour les ponts restants, les études sont en cours.
En
cours
52
Fluvial : Recommandations émises en 2022
Date du
rapport Titre de l?enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinatai
re État d?avancement des actions Suivi
12/2022
Heurt de deux ponts
par le navire
ANDRE MICHEL1
le 2 octobre 2021
sur le canal de dérivation
du Rhône
à Donzère (26)
R1
Porter dans le cadre européen la démarche visant à
ce que les dispositions applicables aux navires qui
circulent sur le Rhin (art 25.01 ES-TRIN) soient
étendues, pour les plus pertinentes, aux navires
opérant dans les eaux intérieures et, par ailleurs,
soient complétées de manière à inclure certaines des
règles spécifiques aux timoneries réglables en
hauteur qui s?appliquent aux bateaux.
DGITM
L?analyse a été effectuée en vue de travailler à l?intégration d?une telle
disposition dans le code des transports.
Il va également être proposé que la France porte une demande de
modification du chapitre relatif aux navires de mer au programme de
travail du comité européen d?élaboration des standards en navigation
pour le programme 2024-2028.
En
cours
R2
Étudier les possibilités d?amélioration de la sécurité
de la navigation sur le secteur des deux ponts de
Donzère, lors de conditions de visibilité dégradées,
au moyen de la signalisation et du balisage
(alignement de feux ou autre dispositif pour baliser la
direction du chenal, espars surmontés de réflecteurs
radar et de feux lumineux, éclairage du pont,
matériaux réfléchissants).
CNR
CNR étudiera à échéance fin 2024, les améliorations pouvant être
apportées en matière de signalisation et de balisage, en concertation
avec les usagers de la voie d?eau, dans le cadre des sous-commissions
sécurité pilotées par VNF.
En
cours
R3
Réaliser, en lien avec Voies navigables de France et
la direction départementales des territoires du
département du Rhône (tous deux chargés d?un appui
aux préfets en matière de police de la navigation) ,
une étude de trajectographie, afin de s?assurer que
l?inversion du sens de navigation au niveau du secteur
des deux ponts de Donzère, demeure pertinente au
regard du courant et du vent important sur ce tronçon.
CNR
L?historique du schéma actuel de navigation a pu être reconstitué
(recherche des éléments de contexte y ayant conduit).
Des simulations dans différentes conditions de navigation avec le
simulateur Promofluvia doivent être planifiées.
Les conclusions permettront d?évaluer la pertinence de conserver le
changement de côté de navigation. Elles devraient également permettre
de définir si des améliorations du balisage / de la signalisation peuvent
être apportées.
En
cours
Bureaud?Enquêtessur lesAccidentsdeTransport Terrestre
?
GrandeArche -Paroi Sud
92055LaDéfensecedex
Téléphone : 01 40 81 21 83
bea-tt@developpement-durable.gouv.fr
www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr
Le mot du directeur
1 Accidents de l?année 2023
1.1 Les sources d?information sur les accidents et incidents
1.2 Les enquêtes ouvertes en 2023
1.2.1 Transports routiers
1.2.2 Transports ferroviaires
1.2.3 Passages à niveau
1.2.4 Transports guidés
1.2.5 Voies navigables
1.3 Étude ouverte
2 Les rapports publiés en 2023
2.1 Transports routiers
2.1.1 Les enquêtes publiées
2.1.2 Les recommandations émises
2.1.3 Le suivi des actions
2.2 Transports ferroviaires
2.2.1 Les enquêtes publiées
2.2.2 Les recommandations émises
2.2.3 Le suivi des actions
2.3 Passages à niveau
2.3.1 Les enquêtes publiées
2.3.2 Les recommandations émises
2.3.3 Le suivi des actions
2.4 Transports guidés
2.4.1 Les enquêtes publiées
2.4.2 Les recommandations émises
2.4.3 Le suivi des actions
2.5 Transport fluvial
2.5.1 Les enquêtes publiées
2.5.2 Le suivi des actions
2.6 Remontées mécaniques
2.6.1 Les enquêtes publiées
2.6.2 Le suivi des actions
3 Notes d?étapes publiées en 2023
SOMMAIRE DES ANNEXES
INVALIDE)
