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France. Bureau d'enquêtes sur les accidents de transport terrestre

Auteur secondaire

Résumé

<p>Le lundi 8 novembre 2021 un adolescent était percuté par un train au passage à niveau pour piéton de la gare d'Héricy. Le rapport du BEATT établit que l'accident a été causé par la non perception du piéton de l'arrivée imminente du train. A l'issue de son enquête le BEATT adresse 2 recommandations ; au maire de la commune pour supprimer le passage à niveau pour piéton, à la DGITM et à EPSF dans le cadre de leur groupe de réflexion dit « piétons », ainsi que des invitations à <font size="3" style="font-size: 12pt">communiquer sur les dangers des distracteurs, l'opportunité du maintien de certains PN au regard </font>des évolutions des contextes locaux ou à réfléchir à de nouvelles pistes de réflexion pour améliorer les documents d'aide à la réalisation des diagnostics de sécurité des PN.</p>

Editeur

BEATT

Descripteur Urbamet

accident ;piéton ;enquête ;sécurité

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

RAPPORT D?ENQUÊTE TECHNIQUE sur le heurt d'un piéton par un train, survenu le 8 novembre 2021 sur le passage à niveau pour piétons n° 27a à Héricy (Seine-et-Marne) Janvier 2023 Avertissement L?enquête technique faisant l?objet du présent rapport est réalisée dans le cadre des articles L.1621-1 à 1622-2 et R.1621-1 à 1621-26 du Code des transports relatifs, notamment, aux enquêtes techniques après accident ou incident de transport terrestre. Cette enquête a pour seul objet de prévenir de futurs accidents. Sans préjudice, le cas échéant, de l?enquête judiciaire qui peut être ouverte, elle consiste à collecter et analyser les informations utiles, à déterminer les circonstances et les causes certaines ou possibles de l?évènement, de l?accident ou de l?incident et, s?il y a lieu, à établir des recommandations de sécurité. Elle ne vise pas à déterminer des responsabilités. En conséquence, l?utilisation de ce rapport à d?autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. Glossaire ? AC: agent de SNCF Réseau chargé des circulations ferroviaire ? ADC: agent de conduite (= conducteur du train) ? ATESS: Acquisition et Traitement des Événements de Sécurité en Statique ? FU: freinage d?urgence [du train] ? INPN: instance nationale des passages à niveau ? LGV: ligne à grande vitesse ? PN: passage à niveau ? PSN: programme de sécurisation national [des passages à niveau] Bordereau documentaire Organisme auteur: Bureau d?Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT) Titre du document: Rapport d?enquête technique sur le heurt d?un piéton par un train survenu le 8 novembre 2021 sur le passage à niveau pour piétons n°27a à Héricy (77) Affaire n°BEATT-2021-12 N°ISRN: EQ-BEATT--23-01--FR Proposition de mots-clés: passage à niveau, piéton Synthèse Le lundi 8 novembre 2021, jour de rentrée scolaire, peu avant 8 heures et par temps de brouillard, un train transilien vide de voyageurs circulant depuis Paris Gare de Lyon en direction de Montereau-Fault-Yonne a percuté un piéton sur le passage à niveau pour piétons n° 27a à Héricy en Seine-et-Marne. Le train, suite à un freinage d?urgence, s?est arrêté à la gare d?Héricy, 430 m après le PN n° 27a. Le piéton a été blessé, son pronostic vital n?était pas engagé et il est sorti de l?hôpital le lendemain de l?accident. L?agent de conduite du train n?a pas été physiquement atteint. Le matériel roulant ferroviaire n?a subi que des dégâts minimes. La cause directe de cet accident est la traversée des voies ferrées par le piéton sur le PN sans qu?il ait perçu l?arrivée imminente du train. L?enquête du BEA-TT a révélé que divers facteurs ont pu contribuer à cette situation: ? l?attention du piéton a probablement été principalement portée sur son téléphone mobile, réduisant ainsi sa vigilance; ? les conditions climatiques ont réduit la visibilité sur le train arrivant; ? ce train n?était pas régulièrement présent à cet horaire et à ce lieu; ? un train croiseur précédent a sifflé à plusieurs reprises. Ce premier train a été identifié par le piéton. Les alertes sonores du train accidenté ont pu être interprétées par le piéton comme provenant du train qu?il avait précédemment identifié. ? une haie de végétaux limitait la prise d?information sur la présence d?un train pour un piéton approchant du PN n° 27a. ? aucun signal sonore ni visuel ne prévenait les piétons de l?arrivée imminente d?une circulation ferroviaire. Aucun élément dans la conduite du train n?est en cause dans la survenance de cet accident. Au moment des faits, les équipements du PN n°27a étaient conformes à la réglementation. Le BEA-TT fixe comme orientation prioritaire de supprimer le PN n° 27a, compte tenu de l?existence de traversées dénivelées à proximité. En cas de maintien de ce PN à la décision du maire de la commune, les orientations de sécurité visent à définir les critères d?appréciation du risque et les niveaux d?équipement des PN de cette catégorie. L?objectif est d?augmenter les capacités des piétons à évaluer l?arrivée d?un train à une vitesse élevée et qu?ils puissent décider en toute connaissance d?entamer la traversée des voies ferrées. 1 SOMMAIRE SYNTHÈSE....................................................................................................................................1 1 - LES CONSTATS IMMÉDIATS ET L?ENGAGEMENT DE L?ENQUÊTE.................................4 1.1 - Les circonstances de l?événement...................................................................................4 1.2 - Le bilan humain et matériel...............................................................................................5 1.3 - L?engagement et l?organisation de l?enquête....................................................................5 2 - LE CONTEXTE DE L?ACCIDENT...........................................................................................6 2.1 - Les conditions météorologiques et le calendrier..............................................................6 2.1.1 - Les conditions météorologiques.............................................................................................................6 2.1.2 - Le calendrier.......................................................................................................................................... 6 2.2 - La ligne ferroviaire de Corbeil-Essonnes à Montereau....................................................7 2.3 - Le passage à niveau pour piétons n°27a........................................................................7 2.3.1 - Les caractéristiques générales du PN n°27a........................................................................................7 2.3.2 - L?approche du PN n°27a par le rail........................................................................................................9 2.3.3 - L?approche du PN n°27a par les piétons.............................................................................................11 3 - LE COMPTE RENDU DES INVESTIGATIONS EFFECTUÉES...........................................12 3.1 - L?état des lieux après l?accident......................................................................................12 3.1.1 - Les positions du train et du piéton........................................................................................................12 3.1.2 - Les victimes......................................................................................................................................... 13 3.1.3 - L?état du PN n°27a et de ses équipements.........................................................................................13 3.2 - Les résumés des témoignages.......................................................................................13 3.2.1 - Le conducteur du train impliqué...........................................................................................................13 3.2.2 - Le piéton impliqué................................................................................................................................ 15 3.2.3 - La famille du piéton impliqué................................................................................................................15 3.2.4 - Les premiers intervenants.................................................................................................................... 15 3.2.5 - Le maire de la commune d?Héricy et les services techniques municipaux...........................................16 3.3 - Les éventuelles images des équipements de vidéo-protection.....................................17 3.4 - Le piéton impliqué dans l?accident..................................................................................18 3.5 - Le train et son conducteur..............................................................................................18 3.5.1 - Les caractéristiques et l?entretien du train impliqué..............................................................................18 3.5.2 - Les dégâts occasionnés au train..........................................................................................................19 3.5.3 - Le conducteur du train......................................................................................................................... 19 3.5.4 - Le trajet d?approche du train................................................................................................................20 3.5.5 - L?analyse des données de l?enregistreur des paramètres de conduite.................................................20 3.6 - Les données d?accidentalité et les diagnostics de sécurité...........................................22 3.6.1 - Les données à l?échelle de la Seine-et-Marne.....................................................................................22 3.6.2 - Les données à l?échelle nationale........................................................................................................22 3.6.3 - Les diagnostics de sécurité des passages à niveau............................................................................23 3.7 - Les suites données à l?accident......................................................................................24 3.7.1 - Les mesures immédiates de fermeture du PN.....................................................................................24 3.7.2 - Les aménagements envisagés............................................................................................................24 3.7.3 - L?arrêté de réouverture......................................................................................................................... 25 4 - LE DÉROULEMENT DE L?ACCIDENT ET L?INTERVENTION DES SECOURS.................26 5 - L?ANALYSE DES CAUSES ET DES FACTEURS ASSOCIÉS, LES ORIENTATIONS PRÉVENTIVES.......................................................................................................................27 5.1 - L?arbre des causes..........................................................................................................27 5.2 - La lutte contre les distracteurs........................................................................................29 5.3 - Réorienter les traversées des piétons hors du PN n°27a.............................................31 5.3.1 - Un besoin de franchir les voies ferrées pour les piétons......................................................................31 5.3.2 - Les enjeux de visibilité au PN n°27a...................................................................................................32 5.3.3 - Une traversée réaménagée récemment mais non adaptée aux PMR..................................................33 5.4 - Définir le niveau d?équipements adapté aux PN pour piétons maintenus ouverts........35 5.4.1 - Le maintien des traversées pour piétons.............................................................................................35 5.4.2 - Renforcer la perception des équipements existants ou mis à jour.......................................................36 5.4.3 - Les expérimentations sur l?annonce d?arrivée des trains......................................................................37 5.4.4 - L?évolution de la réglementation sur la dotation minimale en équipements de sécurité des PN pour piétons............................................................................................................................................................ 38 6 - LES RECOMMANDATIONS ET LES INVITATIONS............................................................40 ANNEXES....................................................................................................................................41 Annexe 1: Décision d?ouverture d?enquête.............................................................................42 Annexe 2: Arrêté préfectoral de classement du PN n° 27a daté du 27avril1992.................43 Annexe 3: Arrêté municipal de fermeture du PN n° 27a daté du 8novembre 2021..............46 Annexe 4: Arrêté municipal de réouverture du PN n° 27a daté du 14avril 2022..................47 Annexe 5: Règlement général de protection des données....................................................49 1 - Les constats immédiats et l?engagement de l?enquête 1.1 - Les circonstances de l?événement Le lundi 8 novembre 2021 peu avant 8h00, le train transilien n° 749 031 en provenance de Paris Gare de Lyon et à destination de Montereau-Fault-Yonne, vide de passager, a percuté un adolescent sur le passage à niveau (PN) pour piétons n°27a sur la commune d?Héricy en Seine-et-Marne. Figure 1: localisation régionale de l?accident (fond de carte Géoportail-IGN, légende BEA-TT) Figure 2: localisation communale de l?accident (fond de carte Géoportail-IGN, légende BEA-TT) 4 1.2 - Le bilan humain et matériel L?accident a entraîné plusieurs blessures au piéton sans que son pronostic vital n?ait été engagé. Le conducteur du train a été choqué et n?a pas été physiquement blessé. Le matériel roulant a subi des dommages mineurs qui n?ont pas remis en question sa capacité à rejoindre par ses propres moyens le lieu de remisage. L?infrastructure ferroviaire n?a pas subi de dégâts. 1.3 - L?engagement et l?organisation de l?enquête Au vu des circonstances, de l?enjeu des piétons dans les accidents impliquant un train et du caractère inédit du lieu de l?accident, le directeur du bureau d?enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) a ouvert le 10 novembre 2021 une enquête technique, en application des articles L. 1621-1 à L.1622-2 du Code des transports. Deux enquêteurs techniques du BEA-TT se sont rendus sur place. Ils ont rencontré les représentants de l?exploitant SNCF Voyageurs ainsi que le conducteur du train. Ils ont échangé avec le maire et le directeur général des services de la commune d?Héricy, ainsi qu?avec des représentants de SNCF Réseau, gestionnaire des infrastructures ferroviaires. Ils ont eu pleinement accès aux pièces de l?enquête judiciaire dirigée par le procureur de la République de Fontainebleau et réalisée par la Police nationale. 5 2 - Le contexte de l?accident 2.1 - Les conditions météorologiques et le calendrier 2.1.1 - Les conditions météorologiques Les informations collectées par la station météo de Villemer (77), située à une dizaine de kilomètres au sud-est d?Héricy faisaient état pour le 8 novembre 2021 à 08h00 d?une température d?1°C, de l?absence de précipitation et de vent. Selon les constatations des forces de l?ordre, du brouillard était présent au moment de leur arrivée sur les lieux. Le conducteur du train a confirmé ce constat en précisant que la visibilité était d?environ 100 ? 150 mètres. Au moment de l?accident, le soleil était situé à un azimut de 129°, soit approximativement au sud-est, et à une élévation de 10° par rapport à l?horizon. Il ne se trouvait donc pas dans le champ de vision du piéton traversant les voies ferrées d?est en ouest, ni dans celui du conducteur du train approchant le PN n°27a par le nord-est. Figure 3: azimut du soleil au moment de l?accident (vue aérienne Géoportail-IGN, légende BEA-TT) 2.1.2 - Le calendrier L?accident s?est produit le jour de rentrée scolaire pour les élèves de la zone C, après deux semaines de vacances de Toussaint. Aucun chantier n?était en cours à proximité du lieu de l?accident, ni sur le réseau routier, ni sur le réseau ferroviaire. 6 2.2 - La ligne ferroviaire de Corbeil-Essonnes à Montereau La ligne ferroviaire n° 746000 relie Corbeil-Essonnes à Montereau. Elle est électrifiée en 1 500V continu. Au niveau d?Héricy, elle comporte deux voies de circulation, un système de signalisation ferroviaire de type block automatique lumineux (BAL), sans installation permanente pour les circulations à contresens, et est couverte par le réseau de télécommunication entre le bord et le sol de type GSM-R. Elle comprend un tunnel à Héricy, d?une longueur de 172mètres, situé à 300mètres au nord du PN n°27a. Cette ligne supporte des circulations ferroviaires pour les voyageurs de type TER, transilien ligne R et grandes lignes, ainsi que des circulations de fret. Pour les trains du même type que celui impliqué dans l?accident, la vitesse maximale autorisée est fixée à 120km/h sur cette section de ligne. La circulation ferroviaire est supervisée par les agents circulation de SNCF Réseau localisés à Melun. À la sortie de la gare de Melun, les trains de la ligne R peuvent circuler sur la rive droite de la Seine en passant par Héricy ou sur la rive gauche en passant par Moret et empruntant dans ce dernier cas la ligne ferroviaire n° 830000 (ligne historique du Paris- Lyon-Méditerranée) passant par Fontainebleau. Figure 4: Extrait du plan de la ligne R du transilien (source Transilien, modifié BEA-TT) 2.3 - Le passage à niveau pour piétons n°27a 2.3.1 - Les caractéristiques générales du PN n°27a Le PN n°27a est un passage à niveau pour piétons classé en troisième catégorie1 par arrêté préfectoral2 du 27 avril 1992, qui permet le croisement des voies ferrées et d?une voie communale. Il est situé au point kilométrique ferroviaire (PK) 72,367, entre le tunnel ferroviaire d?Héricy au nord (PK 71,883 à PK 72,053) et la gare d?Héricy au sud (PK72,828). 1 Au sens de l?article 2 de l?arrêté du 18 mars 1991 modifié relatif au classement, à la réglementation et à l?équipement des passages à niveau, consultable sur le site internet Légifrance https://www.legifrance.gouv.fr 2 Voir en annexe 7 https://www.legifrance.gouv.fr/ Figure 5: Vue aérienne du PN n° 27a et de son environnement proche (vue aérienne Géoportail-IGN, légende BEA-TT) Selon les données transmises par SNCF Réseau, le nombre quotidien moyen de circulations ferroviaires au droit du PNn°27a, dans les deux sens confondus, est de 68trains. De plus, 81 traversées piétonnes ont été comptabilisées en moyenne par jour (sans précision sur la méthode ou la date du dernier recueil). Pour les PN supportant des circulations routières motorisées, la réglementation a défini le moment de circulation comme un indicateur utile pour qualifier le risque d?interactions entre usagers routiers et les trains3. Au moment de la publication du présent rapport, SNCF Réseau indique que la méthode d?élaboration du moment de circulation d?un PN pour les circulations routières motorisées n?est pas transposable aux PN pour piétons. De plus, il n?existe pas de norme valorisant l?importance de la fréquentation d?un passage à niveau par des piétons, même si des réflexions sont en cours. Au moment de l?accident, ce PN ne figurait pas dans la liste4 des PN inscrits au programme de sécurisation national (PSN), établie par l?instance5 nationale des passages à niveau (INPN). 3 «Le moment de circulation est le produit arithmétique du nombre moyen journalier, calculé sur l?année, des circulations ferroviaires par le nombre moyen journalier des circulations routières également calculé sur l?année.», selon l?article 8 de l?arrêté du 18 mars 1991 relatif au classement, à la réglementation et à l?équipement des passages à niveau. 4 La liste nationale est consultable sur le site internet du ministère des transports: https://www.eco logie.gouv.fr/passage s-niveau 5 L?INPN a pour objectifs d?élaborer et de proposer aux ministres des Transports et de l?Intérieur les mesures d?amélioration de la sécurité des passages à niveau; de coordonner les actions liées aux PN des différents services et intervenants concernés ou associés; d?actualiser la liste des PN inscrits au PSN. 8 https://www.ecologie.gouv.fr/passages-niveau https://www.ecologie.gouv.fr/passages-niveau https://www.ecologie.gouv.fr/passages-niveau Rappelons qu?au moment de survenue de l?accident, pour qu?un PN (qu?il soit piéton ou routier) soit éligible à son inscription dans le PSN, il devait satisfaire au moins une des quatre conditions suivantes: ? au moins 3 chocs entre un train et un véhicule ou un piéton sur les 10 dernières années; ? au moins 15 heurts d?installations ferroviaires (principalement les bris de barrières pour les PN équipés) sur les 10 dernières années; ? au moins 1 collision et 11 heurts minimum ou 2 collisions et 10 heurts minimum sur les 10 dernières années; ? un moment de circulation supérieur à 1000000. Depuis le 4 juillet 2022, il est désormais possible qu?un préfet de département fasse la demande d?inscription au PSN d?un PN sans que ce dernier ne réponde à au moins une des conditions citées. Le PN piéton n° 220bis de Montluçon était le seul inscrit au PSN, à dire d?experts, au moment de rédaction de ce rapport. 2.3.2 - L?approche du PN n°27a par le rail En venant de la gare d?Héricy, située au sud du PN, la voie ferrée comporte une ligne droite qui assure une bonne visibilité sur près de 600mètres, par temps clair, sur le PNn°27a. À la vitesse de 120km/h, cette distance est parcourue par un train en 18secondes. Figure 6: Approche sud du PN n° 27a par le rail (photo prise depuis la gare d?Héricy, 400m au sud du PN, photo et légende BEA-TT) En provenance du nord, dans le sens de circulation de la voie 1 sur laquelle roulait le train impliqué, la voie ferrée comporte une courbe à droite et emprunte un tunnel long de 170mètres. À la sortie du tunnel, le conducteur du train peut, par temps clair, visualiser la traversée des voies au niveau du PN n°27a situé 310 mètres plus loin. À la vitesse de 120km/h, cette distance est parcourue par un train en 9 secondes. 9 Figure 7: Approche nord du PN n° 27a par le rail (photo prise depuis la gare d?Héricy, 400m au sud du PN, photo et légende BEA-TT) Côté gauche dans le sens de circulation d?un train roulant vers Héricy, les abords du PNn°27a ne sont pas visibles: une haie et une ancienne maison de garde-barrière constituent des masques, quelle que soit la saison. Côté droit en revanche, la végétation sur les abords de la voie ferrée était coupée au moment de l?accident et ne réduisait pas les conditions de visibilité. Figure 8: Les abords des voies ferrées (photo SNCF Réseau et légende BEA-TT) 10 2.3.3 - L?approche du PN n°27a par les piétons La distance entre les deux portillons encadrant l?emprise ferroviaire est de 12 mètres. Figure 9: schéma du PN n°27a (image aérienne Géoportail-IGN et légende BEA-TT) Le revêtement était en très bon état, la dénivellation peu importante, du marquage des bords de la traversée était présent Portillon et grillage du côté d?entrée sur l?emprise ferroviaire par le piéton Pancarte d?information du côté d?entrée sur l?emprise ferroviaire par le piéton Figure 10: Le PN n°27a du point de vue des piétons. (photos SNCF Réseau) Le PN ne présentait pas de dénivellation significative, le revêtement implanté était récent et de bonne qualité. De chaque côté, un portillon peint en rouge et blanc d?environ 1m de haut était présent, le portillon n?était pas verrouillé et se fermait seul par l?action d?un ressort. Des grillages implantés le long des voies ferrées empêchaient la traversée de celles-ci en dehors du PN. Des pancartes d?information avertissaient du danger que représente la traversée des voies ferrées. 11 3 - Le compte rendu des investigations effectuées 3.1 - L?état des lieux après l?accident Les éléments présentés ci-après sont issus de l?analyse des comptes rendus d?intervention des forces de l?ordre et des secours. L?interprétation de ces constats est abordée dans des chapitres ultérieurs de ce rapport. 3.1.1 - Les positions du train et du piéton Le train, suite au freinage d?urgence, s?est arrêté à environ 430 mètres en aval du passage à niveau. Le piéton a été retrouvé par les premiers témoins en dehors des emprises ferroviaires. Il était allongé sur le sol. Plusieurs effets personnels étaient présents à proximité des voies ferrées, comme son casque audio, ainsi que ses chaussures. La figure suivante visualise les positions finales du train et du piéton. Le sens de circulation du train est clairement déterminé, la trajectoire du piéton est supposée par les premiers intervenants au regard d?une part de son trajet, en partant de son domicile pour se rendre à son collège, et d?autre part des déclarations concordantes du piéton et du conducteur du train. Figure 11: Positions finales du train et du piéton après la collision (vue aérienne Géoportail-IGN et légende BEA-TT) 12 3.1.2 - Les victimes Après le choc, le piéton était conscient et se plaignait d?importantes douleurs, notamment à une jambe ou encore au visage. Il a expliqué qu?il habitait à proximité. À bord du train, le conducteur était le seul occupant. Physiquement indemne mais choqué par l?accident, il a réalisé les gestes métiers adaptés et a échangé avec un sapeur-pompier qui n?était pas en service et qui attendait sur le quai de la gare. 3.1.3 - L?état du PN n°27a et de ses équipements La réglementation nationale, en vigueur au moment de l?accident, n?imposait aucun équipement spécifique de sécurité au PN. En effet, les dispositions de l?article 22 de l?arrêté6 du 18 mars 1991 relatif au classement, à la réglementation et à l?équipement des passages à niveauprécisent: - «Les passages à niveau de 3e catégorie ne peuvent être utilisés que par les piétons, à leurs risques et périls, sans surveillance spéciale par un agent habilité par l?exploitant ferroviaire.» - «Dans le cas où ils sont équipés de portillons, ceux-ci sont équilibrés à la fermeture, ne sont pas fermés à clé et sont manoeuvrés par les piétons». Cette réglementation ouvrait ainsi la possibilité d?implanter des portillons ce que précise l?arrêté de classement préfectoral du 27 avril 1992 de classement du PN n°27a. À l?arrivée des forces de l?ordre, les équipements du PN ont été examinés. Il s?agit de chaque côté des voies ferrées d?un portillon qui est équilibré à la fermeture et d?une pancarte d?avertissement du danger. Ces éléments étaient en place et fonctionnels. 3.2 - Les résumés des témoignages Les résumés présentés ci-dessous sont établis par les enquêteurs techniques sur la base des déclarations orales ou écrites dont ils ont eu connaissance. Ils ne retiennent que les éléments qui paraissent utiles pour éclairer la compréhension et l?analyse des évènements et pour formuler des recommandations de sécurité. Des divergences peuvent exister entre les différentes déclarations ou entre ces déclarations et des constats ou des analyses présentés par ailleurs dans ce rapport. 3.2.1 - Le conducteur du train impliqué Le conducteur du train indique que le matériel roulant n?avait pas de problème particulier au départ de son trajet. Ce matériel, alors composé de deux rames automotrices, avait été utilisé par lui-même lors d?un voyage précédent en début de matinée. Le train a quitté Paris Gare de Lyon avec 16 minutes de retard, à cause d?un délai dans l?arrivée d?un agent SNCF réalisant les actions d?ajout de la troisième rame au train existant, constituant ainsi la nouvelle configuration du train. Le trajet de Paris à Montereau devait initialement emprunter la ligne située sur la rive gauche de la Seine, via Moret. Cependant, arrivé à Melun, le conducteur a suivi les signaux ferroviaires lui indiquant qu?il devait emprunter la ligne située rive droite, via Héricy. Ce choix s?explique selon le conducteur par le retard de son train et les interactions avec les autres trains en circulation. 6 Cet arrêté est consultable sur le site internet Légifrance (https://www.legifrance.gouv.fr) 13 https://www.legifrance.gouv.fr/ Arrivé aux environs d?Héricy, le brouillard était important et réduisait la visibilité à une distance de 100 ? 150mètres7. Il a activé le sifflet peu avant d?avoir terminé le croisement d?un autre train comme le prévoit la procédure. Le conducteur explique ensuite avoir activé le sifflet du train avant d?entrer dans le tunnel d?Héricy, puis à nouveau à la sortie du tunnel, toujours dans le respect de la réglementation ferroviaire. Peu de temps après, il a aperçu un piéton traversant les voies au PN n°27a, de la gauche vers la droite par rapport au sens de circulation de son train. Il a détecté une silhouette d?un adolescent, dont le visage était caché sous une capuche, penché en avant et paraissant concentré sur ses mains tenant probablement un téléphone mobile. Le conducteur déclare avoir actionné le sifflet du train et commencé à freiner. Il a vu le piéton tourner la tête vers le train et, se rendant compte du danger, entamant un recul pour quitter les voies ferrées. Le conducteur du train a ensuite déclenché le freinage d?urgence. Puis, il n?a pas pu voir la collision, compte tenu de sa position de conduite et de la forme de la motrice. En revanche, il déclare avoir entendu distinctement le bruit d?un choc entre le piéton et le train. Il a ensuite déclenché les alertes radio et lumineuse pour arrêter les circulations ferroviaires à proximité et prévenir de l?accident venant de se produire. Il a communiqué avec l?agent chargé des circulations ferroviaires via la radio du train. Après avoir reçu la confirmation que les circulations étaient arrêtées et que les secours étaient prévenus, il a échangé avec une personne attendant un train sur le quai de la gare d?Héricy. Cette personne était un sapeur-pompier. Après avoir reçu l?information du heurt, celle-ci s?est rendue rapidement auprès de la victime. Le conducteur du train a assuré les gestes métier de protection vis-à-vis de la voie opposée et est ensuite parti avec ses agrès de sécurité sur le PN n°27a. Possédant des connaissances de secourisme, il déclare avoir aidé le pompier à commencer à s?occuper de la victime jusqu?à l?arrivée des secours. Après l?arrivée des personnes d?astreinte de la SNCF, le conducteur a été entendu par les policiers, il a été soumis aux tests d?alcool et de stupéfiants. Enfin, il a été relevé de sa tâche de conduite par un collègue qui a assuré le convoyage du train jusqu?au lieu de remisage. Les dépistages d?alcool ou de stupéfiant réalisés dans le cadre de l?enquête judiciaire ont produit des résultats négatifs. Les données relatives à l?usage du téléphone mobile du conducteur impliqué n?ont pas fait l?objet d?investigations dans le cadre de l?enquête judiciaire. 7 Ce qui correspond pour un train roulant à la vitesse de 120km/h à un délai de visibilité réciproque entre le piéton et le conducteur de 4 secondes. 14 3.2.2 - Le piéton impliqué Le piéton impliqué a expliqué aux enquêteurs judiciaires qu?il ne se souvenait que très partiellement des circonstances de l?accident. Il a indiqué avoir quitté son domicile à l?heure habituelle, vers 7h50, mais en ayant oublié ses clés. Il a donc effectué un rapide aller-retour avant de continuer son trajet. Son domicile est situé à proximité du PN n°27a qu?il connaît bien pour l?emprunter tous les jours. Sa destination était le collège situé au sud dans la ville voisine de Vuilaines-sur- Seine. Son choix d?utiliser le PN n°27a pour traverser les voies ferrées, plutôt que le passage souterrain situé au niveau de la gare d?Héricy, ou encore la passerelle située au niveau de son collège, était volontaire. Il se souvient avoir mis sa capuche et avoir entendu un train arrivant d?Héricy siffler à l?approche du PN n°27a. Il indique que d?habitude, il met son téléphone mobile dans sa poche, avec ses écouteurs filaires. Il précise que s?il écoute de la musique sur le trajet vers le collège, il démarre cette écoute une fois les voies ferrées traversées. Il ne se souvient pas des conditions d?ouverture du portillon, ni le début de la traversée des voies ferrées. Il se souvient avoir été heurté par le train et s?être retrouvé à terre, avec des douleurs dans le corps. Aucun dépistage d?alcool ou de stupéfiant n?a été réalisé dans le cadre de l?enquête judiciaire. Les données relatives à l?usage du téléphone mobile du piéton impliqué n?ont pas fait l?objet d?investigations dans le cadre de l?enquête judiciaire. 3.2.3 - La famille du piéton impliqué Habitant à proximité du PN n°27a, les membres de la famille de la victime n?ont pas vu directement l?accident se produire. Ils ont déclaré aux policiers avoir entendu le long sifflet d?un train, avoir vu le train impliqué franchir le PN n°27a sans élément inhabituel. Prévenus par un passant peu après le choc, ils se sont rendus sur les lieux très rapidement et ont vu la victime consciente et blessée, en dehors des emprises ferroviaires. Des effets personnels de la victime ont été retrouvés sur le ballast (notamment une chaussure par la famille et une paire d?écouteurs par la police). Le train était au niveau de la gare d?Héricy, et son conducteur arrivait sur les lieux de l?accident avec un drapeau rouge. Ils ont indiqué que le déroulement des évènements concernant la victime précédant l?accident était habituel, notamment au niveau des horaires. La victime se rendait au collège et a quitté la maison entre 7h45 et 7h50. 3.2.4 - Les premiers intervenants Ni le sapeur-pompier qui est intervenu rapidement, ni l?usager qui a découvert la victime et prévenu sa famille n?ont été entendus par les forces de l?ordre selon les pièces de l?enquête judiciaire transmises aux enquêteurs du BEA-TT. Ces derniers retiennent l?hypothèse que de par la chronologie des évènements reconstitués, ces deux témoins n?ont directement assisté ni aux quelques secondes précédant l?accident, ni à l?accident. 15 3.2.5 - Le maire de la commune d?Héricy et les services techniques municipaux Ils expliquent que les voies ferrées constituent une frontière difficilement franchissable entre les différents quartiers de la ville. À l?est de la voie ferrée, l?urbanisme est diffus, essentiellement pavillonnaire, habité par des familles avec des jeunes enfants mais aussi par des personnes plus âgées. À l?ouest de la voie ferrée se concentrent les lieux d?activité, comme les commerces et les services publics, dont les écoles de la commune. Ils indiquent que les différents lieux de traversée des voies ferrées n?ont pas la même attractivité pour les habitants, le PN n°27a présentant le double intérêt: ? d?être en continuité d?un itinéraire le plus court entre les quartiers Est et le centre-ville, en comparaison du passage inférieur situé au niveau de la gare d?Héricy au sud du PN; ? de ne pas présenter de dénivellation importante, contrairement au passage supérieur situé au-dessus du tunnel ferroviaire, au nord du PN. Ils expliquent qu?à la suite de l?accident, un arrêté municipal8 de fermeture du PN n°27a a été pris en vertu des pouvoirs de police de la circulation dévolus au maire de la commune. Ils précisent que des échanges ont eu lieu avec SNCF Réseau pour évoquer les aménagements qui pourraient être réalisées à court et à moyen terme pour sécuriser les traversées sur le PN n° 27a. Ils n?ont pas souvenir du contexte historique d?aménagement du PN n°27a, qui apparaît être un ancien passage à niveau routier dont l?usage a été modifié pour devenir un PN dédié aux piétons. Ils expliquent que des accès sécurisés au collège ont été réalisés, notamment grâce à une passerelle, avec concomitamment la fermeture définitive de l?ancien passage à niveau pour piétons n° 28a, situé au sud de la gare d?Héricy et quelques centaines de mètres au sud du PN n° 27a. Ils relayent enfin des interrogations de la population quant à la réouverture du PN n° 27a. 8 Voir en annexe du rapport 16 Figure 12: visualisation des différents points de traversée des voies ferrées à Héricy (fond de carte Mairie d?Héricy, complété par le BEA-TT) 3.3 - Les éventuelles images des équipements de vidéo-protection Les investigations du BEA-TT, comme celles menées dans le cadre de l?enquête judiciaire, n?ont pas permis d?identifier des images issues d?éventuelles caméras de vidéo-protection. Au niveau du train impliqué, aucune caméra frontale n?a été installée, et les images de la vidéo-protection intérieure du train ne permettent pas de visualiser l?approche du PNn°27a par le train. Aucune caméra de vidéo-protection municipale n?est située à proximité du PN n°27a. L?enquête de voisinage réalisée par la Police nationale n?a pas permis d?identifier des équipements de vidéo-protection privés filmant les abords du PN n°27a. Enfin, les équipements audiovisuels de la gare d?Héricy sont trop éloignés pour apporter des éléments utiles à la compréhension de l?enchaînement des évènements. Le BEA-TT rappelle ici les dispositions de l?article 61 de la Loi n°2021-646 du 25mai2021 pour une sécurité globale préservant les libertés:«à titre expérimental, les opérateurs de transport public ferroviaire de voyageurs sont autorisés à mettre en oeuvre la captation, la transmission et l?enregistrement d?images prises sur la voie publique et dans les lieux ouverts au public, au moyen de caméras frontales embarquées sur les matériels roulants qu?ils exploitent». À la date de parution du présent rapport, les textes d?application de l?article 61 n?avaient pas été publiés et le BEA-TT n?a pas eu connaissance d?un projet d?implantation de caméra frontale sur les trains de la ligne R de Transilien-SNCF. 17 3.4 - Le piéton impliqué dans l?accident Le piéton est un adolescent qui se rendait à son collège. Habitant à proximité du passage à niveau, il l?empruntait quotidiennement. Il dit ne pas se souvenir des éléments perçus juste avant la collision. Les investigations de l?enquête judiciaire n?ont pas mis en évidence un quelconque élément suggérant que la collision aurait pu résulter d?un acte volontaire de la part du piéton. De plus, aucun élément dans le dossier de l?enquête judiciaire n?indiquait des difficultés de locomotion ou de perception pour le piéton antérieures à l?accident. 3.5 - Le train et son conducteur 3.5.1 - Les caractéristiques et l?entretien du train impliqué Le train transilien n° 749031 était constitué en unités multiples (UM) de trois rames automotrices de type Régio2N, de série Z 57000. Ce matériel récent a été fabriqué par le constructeur Bombardier. Comme toutes celles assurant le service voyageur sur la ligneR, cette rame était exploitée par l?entreprise ferroviaire Transilien-SNCF. Figure 13: photo d?une rame Régio2N, train similaire au train impliqué. (photo SNCF) La composition du train accidenté comprenait la rame 24R en tête, la rame 36R au centre et la rame 56R en queue, toutes trois mises en circulation en 2019. Ainsi formé, le train possédait une longueur de 330 mètres et un nombre de 24 véhicules roulants avec 6 motrices bi-courants. Le train possède trois systèmes de freinage: un système électrique dans lequel les moteurs du train sont utilisés comme des générateurs, un système pneumatique avec action sur les disques de freins des essieux porteurs et les semelles de frein des essieux moteurs, et un système de patins électromagnétiques qui s?abaissent et viennent exercer une force de frottement sur le rail. Ce train comporte un système anti enrayage avec action le cas échéant sur les freins pour retrouver de l?adhérence entre les roues et les rails. Les Régio2N en Île-de-France ne sont pas équipés de dispositifs de sablage, en raison notamment des enjeux d?interaction avec le bon fonctionnement des circuits de voie, tout particulièrement ceux équipant les appareils de voie. 18 L?agent de conduite disposait d?une tablette posée sur le tableau de bord dans la cabine de conduite, qui lui indiquait son horaire et son itinéraire. La rame comportait un outil ATESS9 d?enregistrement des évènements de conduite qui a pu être exploité (voir chapitre 3.5.5). Les rames étaient entretenues par les agents du Technicentre SNCF de Villeneuve-Saint- Georges. Les opérations d?entretien de ce matériel roulant ont été réalisées conformément au référentiel ferroviaire de SNCF Voyageurs. Les dernières opérations de maintenance des rames se sont déroulées entre la fin octobre et le 5 novembre. Aucun élément particulier de sécurité n?est répertorié dans les documents consultés par le BEA-TT. 3.5.2 - Les dégâts occasionnés au train La collision entre le train et le piéton s?est produite à l?avant du train, sur sa gauche selon son sens de circulation. Les traces de l?impact sont visibles au niveau d?une trappe avant située sur la motrice, comme le montre la photo ci-dessous prise par le conducteur du train après son arrêt à la gare d?Héricy. Le BEA-TT note que si le profil de l?avant de la motrice résulte principalement de choix aérodynamiques, cette forme a contribué à projeter le piéton hors des voies ferrées et n?a pas entraîné l?aspiration du piéton sous la motrice. Aucun autre dégât n?a été identifié sur le train, qui a pu rejoindre son lieu de remisage par ses propres moyens. Figure 14: photos de la motrice après la collision. (source conducteur du train ? SNCF, modifiées par le BEA-TT) Les investigations menées sur l?entretien des trois rames et sur le témoignage du conducteur du train n?ont identifié aucun indice pouvant conduire à l?élaboration d?un scénario d?accident en lien avec un dysfonctionnement du matériel roulant. 3.5.3 - Le conducteur du train Le conducteur du train exerce ce métier depuis 11 ans. Il était titulaire de l?ensemble des autorisations de conduite obligatoires sur ce type de matériel et sur cette ligne ferroviaire. 9 L?outil Acquisition et Traitement des Évènements de Sécurité en Statique (ATESS) permet d?étudier a posteriori les principaux paramètres de la rame et de la conduite afin de comprendre les évènements qui ont été susceptibles de compromettre la sécurité. 19 Sa journée de travail a débuté le jour de l?accident à 5h01. Il a conduit un premier train de Montereau-Fault-Yonne à Paris Gare de Lyon avant de prendre les commandes du train accidenté. Sa fin de service était initialement prévue à 11h17. 3.5.4 - Le trajet d?approche du train Le trajet du train n° 749031 a débuté à 7h22 de Paris Gare de Lyon, avec un retard de 16 minutes par rapport à l?horaire prévu. Le train devait directement relier Montereau-Fault-Yonne en passant par Moret mais a été orienté depuis Melun sur la ligne d?Héricy sur décision de l?agent circulation de SNCFRéseau basé à Melun. La collision avec le piéton s?est produite vers 7h58, soit 36 minutes après le départ du train alors que plus de deux tiers du trajet avaient été réalisés. Figure 15: Illustration du trajet prévu initialement (en pointillé) et mis à jour du train n° 749 031. (fond de plan Géoportail-IGN, complété par le BEA-TT) 3.5.5 - L?analyse des données de l?enregistreur des paramètres de conduite Le poste de conduite de la rame en tête de train est équipé d?un dispositif d?acquisition et de traitement des évènements de sécurité en statique (ATESS) qui enregistre les actions du conducteur et les paramètres de conduite. À chaque évènement enregistré sont associés un repère spatial, avec une résolution de 10 mètres, et un repère temporel, avec une résolution de 2 secondes. Compte tenu de la vitesse élevée de l?approche du train, la résolution spatiale apporte une précision nettement supérieure à la résolution temporelle. En effet, un train roulant à 120km/h parcourt 67mètres en 2secondes. C?est pourquoi le BEA-TT a réalisé une analyse des évènements enregistrés par rapport aux repères spatiaux. Les investigations ont permis d?identifier le point d?arrêt final de la motrice de tête aux environs du PK 72,800, soit 430mètres en aval du PN n°27a. Compte tenu de cette donnée, les éléments disponibles dans l?enregistreur ATESS permettent d?établir la séquence exposée ci-après. 20 Les distances présentées sont comptées depuis l?avant du train jusqu?à l?axe de traversée du PN n°27a; les valeurs sont négatives lorsque le train est en amont du PN, et positives au-delà. Le BEA-TT a inséré des lignes, grisées avec des textes en italique, non enregistrées dans l?ATESS pour faciliter le repérage des évènements. Distance au PN n° 27a en m Horodate Vitesse du train en km/h enregistrée dans l?ATESS Évènement enregistré -59320 07 h 22 min 04 s 0 Départ du train de Paris Gare de Lyon En circulation La vitesse d?approche du PN n°27a est de 115km/h pour une vitesse maximale autorisée de 120km/h -620 07 h 57 min 30 s07 h 57 min 30 s 115 Commande du sifflet du train -620 07 h 57 min 30 s07 h 57 min 30 s 115 Fin de la commande du sifflet du train Fin du croisement de l?autre train -490 07 h 57 min 34 s07 h 57 min 34 s 114 Commande du sifflet du train -480 Entrée du tunnel d?Héricy -460 07 h 57 min 36 s 07 h 57 min 36 s 114 Fin de la commande du sifflet du train -310 07 h 57 min 40 s07 h 57 min 40 s 112 Commande du sifflet du train -310 Sortie du tunnel d?Héricy -290 07 h 57 min 40 s07 h 57 min 40 s 112 Fin de la commande du sifflet du train -80 07 h 57 min 48 s07 h 57 min 48 s 112 Commande du freinage électrique du train -40 07 h 57 min 48 s07 h 57 min 48 s 112 Commande du sifflet du train -10 07 h 57 min 50 s07 h 57 min 50 s 97 Fin de la commande du sifflet du train 0 07 h 57 min 50 s07 h 57 min 50 s 96* Commande du freinage d?urgence 0 07 h 57 min 50 s07 h 57 min 50 s 96* Passage au PN n° 27a 140 07 h 57 min 56 s07 h 57 min 56 s 97* Déclenchement de l?alerte radio du train 150 07 h 57 min 56 s07 h 57 min 56 s 95* Déclenchement de l?alerte lumineuse du train 430 07 h 58 min 16 s07 h 58 min 16 s 0 Arrêt du train En prenant comme hypothèse une durée d?une seconde entre la perception du piéton par le conducteur du train et l?action de ce dernier sur la commande du frein, le BEA-TT estime à environ 110 m la distance de détection du piéton par l?agent de conduite, ce qui paraît cohérent avec les conditions extérieures, notamment le brouillard décrit au moment de l?évènement. Précisons qu?après le déclenchement du freinage d?urgence du train, compte tenu des conditions d?adhérence, le phénomène d?enrayage a pu se produire. Les données de vitesse enregistrées dans l?ATESS à compter de ce moment ne sont plus directement celles mesurées sur deux des essieux de la motrice mais résultent d?une estimation calculée par la machine. Ces valeurs sont donc mentionnées avec (*) dans le présent rapport et ne fournissent qu?une estimation de la valeur réelle de la vitesse du train jusqu?à son arrêt. L?examen d?un autre enregistrement des évènements présent dans la motrice indique que la vitesse au moment de la commande de freinage électrique a été enregistrée à 111km/h et celle au moment du déclenchement du freinage d?urgence a été enregistrée à 101km/h. 21 Le BEA-TT considère donc que le choc entre le train et le piéton s?est probablement produit alors que le train roulait à environ 100km/h et que la précision fournie par les enregistrements permet de reconstituer les évènements. Ces données doivent enfin être interprétées en gardant à l?esprit le fait que le matériel roulant, à partir de la commande du déclenchement du freinage d?urgence par l?agent de conduite, a besoin d?un temps de mise en action de l?ordre d?une seconde avant que les freins n?atteignent leur performance maximale. Le freinage d?urgence du train a donc permis un arrêt 26 secondes après son activation et sur une distance de 430 mètres. Le BEA-TT considère que l?analyse des données enregistrées par le train confirme les déclarations de l?agent de conduite. Ses actions de conduite avant l?accident, peu avant le choc et après la collision respectent les exigences du règlement et les exigences de circulation sur cette ligne ferroviaire. Le BEA-TT considère que l?action du conducteur sur le sifflet du train peu avant la collision a très probablement permis au piéton de prendre l?information qu?un train arrivait et ainsi d?entamer une manoeuvre d?évitement d?urgence lui ayant épargné des blessures beaucoup plus graves voire mortelles. 3.6 - Les données d?accidentalité et les diagnostics de sécurité 3.6.1 - Les données à l?échelle de la Seine-et-Marne SNCF Réseau a transmis les données relatives aux accidents corporels survenus aux PN pour piétons en Seine-et-Marne sur les quinze dernières années. Sept accidents sont présents dans la base de données. L?analyse des circonstances fait ressortir les points suivants: ? concernant le PN n°27a, l?accident du 8 novembre 2021 concerné par la présente enquête est le seul accident répertorié; ? des enjeux de perception dans plusieurs accidents avec dans au moins un cas un piéton portant des écouteurs et dans un autre cas une personne atteinte de surdité; ? des enjeux de vitesse de déplacement, avec dans deux cas un piéton poussant à pied un vélo, dans deux cas une personne promenant un chien en laisse, dans un cas une personne avec des béquilles et dans un cas une personne sur une trottinette électrique; ? une gravité particulièrement élevée de ce type de collisions; ? des pictogrammes lumineux de type R 25 étaient présents dans deux cas d?accident sur les sept. 3.6.2 - Les données à l?échelle nationale D?après les statistiques présentées par l?établissement public de sécurité ferroviaire (EPSF) dans son rapport10 pour l?année 2021, 18 des 42 collisions aux PN classés «accidents significatifs» concernent des heurts de piétons qui ne sont pas des suicides. Précisons que l?année 2021 possède des caractéristiques particulières liée à la transition post-Covid19 où les chiffres de l?accidentalité des piétons a augmenté sur tous les réseaux européens. Un tiers des personnes tuées dans un accident sur le système ferroviaire français est un piéton à un passage à niveau. 10 Le rapport d?activité 2021 de l?EPSF est consultable sur le site internet https://securite-ferroviaire.fr/ 22 https://securite-ferroviaire.fr/ L?évolution de cet indicateur est défavorable avec une tendance haussière depuis 2015. Ces chiffres regroupent tous les types de passages à niveau. L?analyse détaillé des heurts de piétons aux passages à niveau fait apparaître que: ? 75% des accidents se déroulent en agglomération; ? 78% des accidents ont lieu sur des PN autres que des PN pour piétons; ? 67% des personnes tuées (huit sur douze) ont 70 ans et plus. Figure 16: Répartition de l?âge des piétons tués aux PN en 2011 (source: EPSF) L?EPSF a formulé plusieurs recommandations relatives aux piétons. Tout d?abord, renforcer les actions de communication et de sensibilisation sur le périmètre des piétons, et ensuite améliorer la connaissance des comportements par des analyses fines. En 2022, un groupe de travail réunissant les administrations du ministère des transports et de l?intérieur, ainsi que SNCF Réseau et l?EPSF a été constitué pour définir les pistes de prévention des accidents concernant les piétons. Les premières réunions du groupe de travail sont programmées pour janvier 2023. SNCF Réseau précise qu?il y participera afin de présenter ses études sur des actions en cours et futures. 3.6.3 - Les diagnostics de sécurité des passages à niveau La loi11 d?orientation des mobilités (LOM) dans son article 125 rend obligatoire la réalisation des diagnostics de sécurité en introduisant des dispositions dans l?article L.1614-1 du Code des transports. Le décret12 du 6 avril 2021 définit dans des articles réglementaires du Code des transports (notamment R. 1614-1 et suivants) les conditions de réalisation du diagnostic de sécurité. Enfin l?arrêté13 du 3 mai 2021 définit le document de diagnostic à utiliser. Les grilles sont disponibles sur le site internet14 du ministère des transports. 11 La Loi n° 2019-1428 du 24 décembre 2019 d?orientation des mobilités est consultable sur le site internet Légifrance. 12 Le décret n° 2021-396 du 6 avril 2021 relatif aux diagnostics de sécurité routière des passages à niveau mentionnés à l?article L. 1614-1 du code des transports est consultable sur le site internet Légifrance. 13 L?arrêté du 3 mai 2021 relatif aux diagnostics de sécurité des passages à niveau est consultable sur le site internet Légifrance. 14 https://www.ecologie.gouv.fr/passages-niveau 23 https://www.ecologie.gouv.fr/passages-niveau Le Céréma a édité des fiches à destination des maires et des services techniques pour présenter les démarches de diagnostics et les ressources disponibles15. La responsabilité incombe au gestionnaire de la voirie routière, dans notre cas la commune d?Héricy de mener avec le gestionnaire ferroviaire le diagnostic de sécurité routière. À la date de l?accident, ce PN n?avait pas encore bénéficié d?un tel diagnostic qui doit être réalisé au plus tard avant fin 2024. 3.7 - Les suites données à l?accident 3.7.1 - Les mesures immédiates de fermeture du PN Par arrêté16 daté du 8 novembre 2021, le maire d?Héricy a décidé la fermeture du PNn°27a suite à l?accident. SNCF Réseau a cadenassé et barriéré les entrées du PN n°27a pour mettre en application cette décision. Figure 17: fermeture effective du PN n° 27a suite à l?accident (photo BEA-TT) 3.7.2 - Les aménagements envisagés Des échanges se sont tenus entre la mairie d?Héricy et SNCF Réseau. Diverses options d?aménagements du PN n° 27a ont été discutées puisque le maire de la commune a ensuite exprimé sa volonté de rouvrir le PN à la circulation des piétons. Des premiers aménagements de court terme sont évoqués, avec la réalisation d?approches piétonnes décalées par rapport à la configuration lors de l?accident. Des cheminements retravaillés auraient pour objectif que les usagers piétons prennent plus longtemps les informations sur la présence d?un train en approche, avant d?entrer sur les emprises ferroviaires. L?implantation de dispositifs lumineux et/ou sonores d?annonce de l?arrivée d?un train concernerait un horizon temporel plus lointain, compte tenu des actions techniques sur l?infrastructure ferroviaire à réaliser, ainsi que des coûts plus importants. 15 Les fiches «Sécurité des passages à niveau ? ce que les maires doivent savoir...» et «Sécurité des passages à niveau ? ce que les maires doivent savoir...»- note aux services techniques communaux» sont téléchargeables gratuitement sur le site internet du Céréma: https://www.cerema.fr/fr 16 Voir en annexe du rapport. 24 https://www.cerema.fr/fr Figure 18: exemple de signalisation mise en place sur un autre passage à niveau pour piétons de Seine-et-Marne (photo prise par le BEA-TT au PN n° 10a de Saint-Pierre-lès-Nemours) La dénivellation de la traversée des voies ferrées à l?endroit de l?actuel PN n°27a n?est pas justifiée, car des dispositifs dénivelés existent déjà: un passage supérieur au-dessus du tunnel d?Héricy, un passage inférieur adapté aux personnes à mobilité réduite à la gare d?Héricy et une passerelle adaptée aux personnes à mobilité réduite pour accéder au collège A.BELTRAME de Vulaines-sur-Seine, lieu de destination de la victime et situé au sud de la commune d?Héricy. Passage souterrain de la gare d?Héricy Passage supérieur, passerelle d?accès au collège Figure 19: illustration des traversées dénivelées à la gare d?Héricy et au collège A.BELTRAME (photos prises par le BEA-TT) 3.7.3 - L?arrêté de réouverture Par arrêté du 14 avril 2022, le maire d?Héricy a décidé la réouverture du PN n° 27a à compter du 15 avril 2022. SNCF Réseau a indiqué en réponse que les conclusions des enquêtes judiciaire et technique en cours sont un préalable à un éventuel retrait des barrières et des cadenas condamnant le PN. 25 4 - Le déroulement de l?accident et l?intervention des secours Le lundi 8 novembre 2021, jour de rentrée scolaire, peu avant 8h00, à Héricy, un adolescent a quitté son domicile et s?est dirigé à pied vers son collège situé dans la commune voisine de Vulaines-sur-Seine. Son trajet empruntait le passage à niveau pour piétons n°27a qu?il connaissait bien. Le brouillard réduisait la visibilité à une distance de l?ordre de 100 - 150m. Avant d?entrer sur les emprises ferroviaires, il s?est rendu compte qu?il avait oublié ses clés, il a donc effectué un rapide aller-retour chez lui. Le train transilien n° 749031 a quitté Paris Gare de Lyon à 7h22 avec 16 minutes de retard et s?est dirigé vers Monterault-Fault-Yonne avec le seul conducteur à bord et sans arrêt prévu. Après un changement d?itinéraire au niveau de Melun lié à son retard, ce train approchait du PN n°27a en circulant à une vitesse réglementaire. Conformément aux procédures, le conducteur a déclenché le sifflet en croisant un autre train, puis une deuxième fois avant d?entrer dans le tunnel d?Héricy et enfin une troisième fois à la sortie du tunnel. À ce moment, alors que le train roulait à 112km/h, son conducteur a aperçu le piéton sur le passage à niveau, qui d?après sa posture, était probablement concentré sur son téléphone. Le conducteur a déclenché le freinage électrique du train ainsi que le sifflet du train. Le piéton s?est alors tourné vers le train et, se rendant compte de la situation, a essayé de quitter les voies ferrées en revenant sur ses pas. Le conducteur du train a déclenché le freinage d?urgence et a entendu le choc entre le piéton et le train alors qu?il roulait à une vitesse de l?ordre de 100km/h. Les alertes radio et lumineuses du train ont été activées. Le train s?est arrêté 430mètres après le choc. Les circulations ferroviaires ont été interrompues. Le piéton est sorti des emprises ferroviaires par ses propres moyens et est tombé au sol, il était conscient et présentait plusieurs blessures. Un premier témoin l?a rencontré et a prévenu sa famille logée à proximité. Un sapeur-pompier présent à la gare d?Héricy est venu porter assistance à la victime et a prévenu par téléphone les secours. Le conducteur du train a effectué les gestes métiers vis-à-vis des circulations puis s?est rapproché de la victime en attendant les secours qui sont rapidement arrivés. L?évacuation de la victime, d?abord prévue par hélicoptère, a été finalement réalisée par la route grâce aux équipes du SMUR, des sapeurs-pompiers et de la Police nationale. Le train a été rapatrié au lieu de remisage par un conducteur de relève arrivé sur les lieux accompagné d?un responsable du conducteur ayant été victime de l?accident. La circulation ferroviaire a été rétablie dans la matinée. Un arrêté municipal a interdit le PN n°27a à toute traversée à compter du jour de l?accident. 26 5 - L?analyse des causes et des facteurs associés, les orientations préventives 5.1 - L?arbre des causes Les investigations présentées préalablement permettent d?établir l?arbre des causes ci- dessous: Figure 20: arbre des causes (source BEA-TT) Aucun élément dans les investigations ne permet d?étayer l?hypothèse d?un acte volontaire du piéton. La cause directe de l?accident est la traversée des voies ferrées par le piéton sans avoir perçu l?arrivée imminente d?un train. 27 Aucun facteur dans le matériel roulant ferroviaire ou dans les actions de conduite du conducteur du train n?est apparu comme facteur contributif de l?accident. Le BEA-TT considère que le scénario le plus probable d?accident comporte comme facteur principal le fait que l?attention portée par le piéton sur son téléphone et l?usage supposé de ses écouteurs ainsi que le port de la capuche ont pu réduire ses capacités à percevoir et appréhender la circulation des trains. Au-delà de cette hypothèse, plusieurs facteurs ont également pu contribuer à la survenance de cet accident: ? le choix par le piéton d?emprunter un itinéraire qui comporte le PN n°27a, alors que plusieurs itinéraires alternatifs comportent des traversées dénivelées des voies ferrées. ? la visibilité intrinsèque du PN n°27a pour un piéton arrivant par l?est est réduite de manière permanente par la présence d?une maison avec une haie dense, et, ponctuellement par la présence d?un brouillard dense le jour de l?accident; ? l?absence d?équipement lumineux ou sonore pour prévenir de l?arrivée d?un train; cette situation était toutefois conforme à la réglementation au moment de l?accident. Le BEA-TT fixe comme orientation prioritaire de réorienter les traversées des piétons vers les passages dénivelés sécurisés situés à proximité du PN n°27a. Pour les PN pour piétons qui resteront ouverts à la demande des autorités détentrices du pouvoir de police de la circulation, les orientations de sécurité visent à définir les critères d?appréciation du risque et les niveaux d?équipement de ces PN. L?objectif principal est d?augmenter les capacités des piétons à évaluer l?arrivée d?un train à une vitesse importante et ainsi que les piétons puissent décider en toute connaissance d?entamer la traversée des voies ferrées. Le BEA-TT considère que certains facteurs, bien que contributifs à la survenance de l?accident, ne peuvent pas bénéficier d?orientation de sécurité supplémentaire par rapport à celles énoncées précédemment: ? le changement d?itinéraire du train accidenté depuis Melun à cause de son retard et des conditions de circulation sur les différentes voies ferrées; ? le caractère original de la présence de ce train à cet horaire dans ce sens; cette situation étant inhabituelle dans la routine mentale du piéton; ? la présence d?un train croiseur précédant de quelques secondes le train accidenté, qui a été entendu par la victime et dont les alertes sonores ultérieures, réalisées à cause du tunnel et du croisement avec le train accidenté, pourraient avoir été confondues par le piéton avec celles émises par le train accidenté. 28 5.2 - La lutte contre les distracteurs Dans une étude17 parue en janvier 2022, des chercheurs de l?INSEE ont identifié que 95% de la population française possédait un téléphone mobile. Ce chiffre s?établit à 94% pour la classe des 15-29 ans. Au regard de l?usage de cet équipement, plusieurs études ont cherché à en quantifier les conséquences sur les capacités visuelles, auditives et cognitives des personnes. Une étude réalisée par des équipes de l?université du Texas et publiée en 2017 dans le Journal of the Association for Consumer Research met en évidence une diminution des capacités cognitives d?un utilisateur de téléphone mobile, même lorsque celui-ci n?est pas utilisé directement18. En France, l?analyse de l?association d?ASSURANCE PREVENTION indique, dans une publication19 de février 2020, que le risque d?accident pour un usager utilisant son téléphone en conduisant est multiplié par trois. En particulier, il est indiqué que lorsque le téléphone est utilisé, le conducteur privilégie le regard et la conduite devant lui, au détriment de la prise d?informations sur l?environnement périphérique. Les experts du conseil national de la sécurité routière (CNSR) ont publié20 en 2016 un document relatif aux défaillances d?attention en conduite. Ils pointent en particulier dans une des orientations retenues de «Favoriser une meilleure prise de conscience des risques par les usagers» en plus d?une évolution de la réglementation pour interdire l?usage des distracteurs dans des environnements réclamant le maximum d?attention des usagers. En 2019 dans une étude de la société YOUGOV pour le constructeur FORD, 65% des piétons interrogés déclarent «avoir les yeux rivés sur leur téléphone en marchant sur le trottoir ou en traversant un passage piéton». Chez les 18/24 ans, près de 91% affirment continuer leur discussion téléphonique au moment de traverser une rue. Ce thème faisait l?objet de la journée nationale et internationale de sécurité routière aux passages à niveau du 10 juin 2021. Au regard de ces risques, des aménagements ont été testés dans plusieurs pays pour alerter les piétons sur un danger potentiel, par l?apposition de marquages sur les trottoirs ou de dispositifs lumineux au sol allant même jusqu?à interdire l?usage du téléphone au moment de traverser une rue (Honolulu21 Hawaï, USA). 17 INSEE FOCUS n° 259, 24/01/2022, Stéphane LEGLEYE, Amandine NOUGARET et Louise VIARD- GUILLOT (https://www.insee.fr/fr/statistiques/6036909#documentation) 18 «Brain Drain: The Mere Presence of One?s Own Smartphone Reduces Available Cognitive Capacity» (Adrian F.WARD,Kristen DUKE, Ayelet GNEEZY, Maarten W.BOS) dans https://www.journals.uchicago.edu/doi/full/10.1086/691462 19 https://www.assurance-prevention.fr/risque-telephone-au-volant.html 20 https://www.onisr.securite-routiere.gouv.fr/etudes-et-recherches/risques-comportementaux/defaut-d- attention-distracteurs/les-defaillances-d-attention-en-conduite par Pierre VAN ESLANDE, Yves PAGE et Emmanuel LAGARDE 21 http://www4.honolulu.gov/docushare/dsweb/Get/Document-196183/DOC007%20(14).PDF 29 http://www4.honolulu.gov/docushare/dsweb/Get/Document-196183/DOC007%20(14).PDF https://www.onisr.securite-routiere.gouv.fr/etudes-et-recherches/risques-comportementaux/defaut-d-attention-distracteurs/les-defaillances-d-attention-en-conduite https://www.onisr.securite-routiere.gouv.fr/etudes-et-recherches/risques-comportementaux/defaut-d-attention-distracteurs/les-defaillances-d-attention-en-conduite https://www.assurance-prevention.fr/risque-telephone-au-volant.html https://www.journals.uchicago.edu/doi/full/10.1086/691462 https://www.insee.fr/fr/statistiques/6036909#documentation Figure 21: affiche de la journée du 10 juin 2021 et exemple d?un flyer (source SNCF Réseau) Compte tenu de l?enjeu grandissant de l?usage des téléphones tenus en main sur la perception de l?environnement et des risques afférents, le BEA-TT invite SNCF Réseau en partenariat avec la Délégation à la Sécurité Routière à poursuivre la communication ciblée sur les dangers des distracteurs. 30 5.3 - Réorienter les traversées des piétons hors du PN n°27a 5.3.1 - Un besoin de franchir les voies ferrées pour les piétons Pour réaliser les déplacements entre les quartiers séparés par les voies ferrées, les piétons peuvent dès à présent utiliser deux passages dénivelés et protégés. Le premier est situé au-dessus du tunnel ferroviaire, environ 375mètres au nord du PN, le second est souterrain, situé environ 450mètres au sud du PN, au niveau de la gare d?Héricy. Figure 22: points de passage alternatifs au PN n° 27a pour les piétons (fond de carte Mairie d?Héricy, complété par le BEA-TT) Notons que le passage au nord est situé à proximité des écoles et que le passage sud est situé à proximité de la gare. Ces deux destinations constituent des points principaux de déplacement pour les piétons. Dans le rapport de présentation du plan local d?urbanisme de 2013, le sujet des PN pour piétons était évoqué selon les dispositions suivantes «La sécurité ferroviaire est assurée par des passages routiers dénivelés, mais pas sur les passages à niveau piétonnier. En organisant le renouvellement urbain du côté de la gare, il sera possible d?y accéder à pied et qui plus est, sans avoir à traverser les voies»22. 22 Extrait du § 5.5.1 du rapport de présentation du plan local d?urbanisme d?Héricy 31 Figure 23: points de passage alternatifs au PN n° 27a pour les piétons, localisation des bâtis (fond de carte Géoportail-IGN, complété par le BEA-TT) L?analyse de la localisation des constructions par rapport aux différents points de passage permet de considérer que pour la grande majorité des habitants, les éventuels détours consécutifs à la fermeture du PN n°27a représentent un rallongement de quelques minutes tout au plus par rapport à l?utilisation du PN n°27a. Par contre, aucune mention du PN n°27a ou des enjeux de déplacements des piétons et cyclistes aux environs du PN n°27a n?a été identifiée dans le rapport de présentation23 du PLU de 2020 (actuellement en vigueur). Notons également qu?au sud de la gare d?Héricy existait le passage à niveau pour piétons n°28a qui a été supprimé suite à l?ouverture de la passerelle d?accès au collège de Vuilaines-sur-Seine. Aucune information sur d?éventuels reports de trafic piéton du PN n°28a vers le PN n°27a n?a été retrouvée par le BEA-TT dans les documents étudiés, qui mentionnent au contraire la présence de la traversée souterraine des voies au droit de la gare mais pas la présence du PN n° 27a. 5.3.2 - Les enjeux de visibilité au PN n°27a Lors des visites sur place, les enquêteurs du BEA-TT ont pu constater la difficulté pour un piéton approchant par l?est, comme le piéton victime de l?accident, à prendre l?information d?un train arrivant depuis Paris. En effet, des masques à la visibilité sont présents toute l?année. Une maison (de l?ancien garde-barrière) et une haie de végétaux au feuillage persistant empêchent une vision directe sur les voies ferrées situées à droite. Concrètement, le piéton doit être présent sur l?emprise ferroviaire, et ainsi être a minima au niveau du portillon, pour pouvoir évaluer si un train approche par la droite et notamment sort du tunnel. Lorsqu?il franchit le portillon et entre sur les emprises ferroviaires, le piéton est situé à 3,50mètres du premier rail. Considérons une distance de sécurité d?1,50m comme limite 23 Rapport de présentation disponible sur le site internet de la communauté d?agglomération 32 de la zone dangereuse, une zone de 2 mètres reste donc entre le portillon et le début de la zone dangereuse associée à la voie ferrée la plus proche. Le triangle jaune représente schématiquement ce que peut voir un piéton en amont du portillon. À cause de la haie, il ne peut pas anticiper la prise d?information. Figure 24: schéma des conditions de visibilité au niveau du portillon pour un piéton arrivant par l?est au PN. (image aérienne Géoportail-IGN, légende BEA-TT) Pour les trains arrivant par le sud, les voies ferrées sont en ligne droite. A l?exception des cas d?éblouissement par le soleil, et d?éventuelles erreurs de perception entre un train arrêté en gare d?Héricy et un train sans arrêt, la visibilité est meilleure de ce côté. Rappelons ici que les trains circulent à une vitesse maximale de 120km/h soit près de 33mètres par seconde. La distance de traversée du PN par les piétons est de 12mètres. Dans la conception des traversées des piétons sur les infrastructures routières, en particulier pour la mise en place des plans de feux de circulation, une valeur de 1m/s est prise comme vitesse de référence pour le déplacement des piétons sans handicap physique. Appliquée au PN n°27a, 12secondes sont nécessaires pour la traversée des voies, qui ne peut débuter que si le train se trouve à au moins 400m du PN compte tenu de sa vitesse de circulation. Or il faut rappeler la présence d?un tunnel à 310m, qui à la vitesse maximale réduit de facto le temps de traversée à 9 secondes. 5.3.3 - Une traversée réaménagée récemment mais non adaptée aux PMR Les investigations ont permis d?identifier le fait que le revêtement du PN n°27a avait été refait à l?occasion de travaux sur les voies ferrées en 2021. Si ce revêtement est de bonne qualité, cet aménagement ne correspond pas à l?ensemble des exigences d?accessibilité pour les personnes à mobilité réduite selon les dispositions prévues par le décret24 2006-1657 et l?arrêté25 du 15 janvier 2007 relatif à l?accessibilité de la voirie et des aménagements d?espaces publics aux personnes handicapées et personnes à mobilité réduite. 24 Le décret est téléchargeable sur le site internet Légifrance (https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000789317) 25 l?arrêté est téléchargeable sur le site internet Légifrance (https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000646680/2022-05-25/) 33 https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000646680/2022-05-25/ https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000789317 Le Céréma (ex Certu) a publié en 2013 un guide intitulé «Accessibilité des traversées piétonnes aux passages à niveau». Ce guide26 traite des sujets concernant les PN pour piétons, et est, au moment de la parution de ce rapport en cours de mise à jour. Il traite en particulier de: ? la difficulté que constitue l?ouverture des portillons encadrant les PN pour une personne en fauteuil roulant; ce sujet n?est pas traité dans le PN n° 27a. ? l?importance des appuis sonores et visuels pour la prise de décision de traverser pour un piéton identifiant ainsi l?absence de train en approche; ce sujet n?est pas traité dans le PN n° 27a. ? des dispositifs de guidage longitudinaux afin de délimiter la trajectoire de traversée des voies ferrées; ce sujet n?est pas traité dans le PN n° 27a. ? une largeur de traversée supérieure ou égale à 1,20m, ce qui est le cas du PN n°27a; ? un dispositif tactile d?interception perpendiculaire au cheminement d?accès et positionné de façon à mener à l?emplacement de la poignée du portillon, ce qui n?est pas le cas du PN n° 27a; notons que les portillons du PN n° 27a ne possèdent pas de poignée. ? la nécessité de disposer d?un espace entre les rails et le portillon pour que l?usager en fauteuil puisse se positionner en sécurité s?il n?a pas le temps de franchir le portillon. Cet espace existe sur le PN n°27a. Dans le «guide ? méthode d?analyse des risques relatifs aux passages à niveau», l?EPSF27 indique que pour atteindre les exigences de sécurité, il faut: « - canaliser les principaux flux de véhicules et de piétons sur des ouvrages dénivelés [?] - ne maintenir ouverts que les PN présentant très peu de risques». Le BEA-TT considère qu?un passage à niveau, quel que soit son niveau d?équipement, n?offre pas les conditions de sécurité de franchissement que possèdent les traversées dénivelées. Compte tenu de la présence à proximité du PN n° 27a de deux traversées dénivelées, dont celle de la gare particulièrement adaptée aux PMR, le BEA-TT recommande: Recommandation R1 adressée à la mairie d?Héricy: Compte tenu des traversées dénivelées sécurisées existantes à proximité, supprimer définitivement le passage à niveau pour piétons n° 27a. 26 Le document est téléchargeable sur le site internet du Céréma (https://www.cerema.fr/fr/centre- ressources/boutique/accessibilite-traversees-pietonnes-aux-passages-niveau ) 27 Le document est librement téléchargeable sur le site internet de l?EPSF (https://securite-ferroviaire.fr/reglementations/methode-danalyse-des-risques-relatifs-aux-passages- niveau-v1) 34 https://securite-ferroviaire.fr/reglementations/methode-danalyse-des-risques-relatifs-aux-passages-niveau-v1 https://securite-ferroviaire.fr/reglementations/methode-danalyse-des-risques-relatifs-aux-passages-niveau-v1 https://www.cerema.fr/fr/centre-ressources/boutique/accessibilite-traversees-pietonnes-aux-passages-niveau https://www.cerema.fr/fr/centre-ressources/boutique/accessibilite-traversees-pietonnes-aux-passages-niveau 5.4 - Définir le niveau d?équipements adapté aux PN pour piétons maintenus ouverts 5.4.1 - Le maintien des traversées pour piétons Les passages à niveau pour piétons possèdent une existence administrative concrétisée par un arrêté préfectoral. La présence d?un PN pour piétons résulte d?une décision volontaire de l?autorité détentrice du pouvoir de police de la circulation, soit le maire de la commune pour une voie communale en agglomération. Lorsqu?une fermeture d?un PN pour piétons existant est envisagée, une enquête publique est réalisée pour recueillir l?avis des populations concernées. Il arrive que la situation présente diffère grandement des circonstances historiques ayant prévalu à la décision d?installer ou de maintenir un PN pour piétons. Citons notamment l?évolution de l?urbanisation ou encore la réalisation de passages dénivelés souterrains ou aériens, non loin d?un passage à niveau pour piétons historique. La réalisation à intervalle régulier des diagnostics de sécurité des passages à niveau apparaît aux enquêteurs du BEA-TT le moment adéquat pour vérifier l?opportunité de conserver ouvertes ces infrastructures particulières. Le BEA-TT invite les gestionnaires de voirie, porteurs des diagnostics de sécurité des passages à niveau pour piétons, avec les autorités détentrices du pouvoir de police de la circulation, à examiner lors de la réalisation de ces diagnostics réguliers l?opportunité de maintenir ouverts ces passages à la lumière des évolutions des contextes locaux. Le centre d?études sur les risques, l?environnement, la mobilité et l?aménagement (Céréma) facilite pour le compte du ministère des transports la mise en oeuvre des diagnostics de sécurité des passages à niveau. En particulier, le Céréma produit des notes28 à l?attention des élus et des techniciens des collectivités pour réaliser ces diagnostics. Dans son rapport29 d?études de mars 2022 sur la réalisation des diagnostics aux passages à niveau, le Céréma indique que l?analyse des contextes locaux doit s?entendre à une échelle spatiale d?environ 200 m de part et d?autre du PN. L?objectif est d?appréhender les enjeux existants et à venir en termes de déplacement, de constructions, d?activités. Dans le cas du PN n° 27a, ce périmètre de 200 mètres ne permet pas d?inclure les passages dénivelés situés soit au nord, soit au sud du PN. Le BEA-TT invite le Céréma à préciser dans ces documents d?aide à la réalisation des diagnostics de sécurité des PN la nécessité d?examiner le plan local d?urbanisme (PLU), d?identifier les passages dénivelés les plus proches, de faire procéder à une observation (comptage, zoom sur les heures de pointe du matin et du soir) des piétons concernés par le PN ou encore d?étudier les conditions d?éclairage public, dans le but d?apprécier le niveau de risque du PN pour piétons faisant l?objet du diagnostic. 28 Ces documents sont disponibles gratuitement sur le site internet du Céréma http://www.cerema.fr 29 https://www.cerema.fr/system/files/documents/2022/03/ projet_final_rapport_diagnostic_de_securite_des_passages_a_niveau.pdf 35 https://www.cerema.fr/system/files/documents/2022/03/projet_final_rapport_diagnostic_de_securite_des_passages_a_niveau.pdf https://www.cerema.fr/system/files/documents/2022/03/projet_final_rapport_diagnostic_de_securite_des_passages_a_niveau.pdf http://www.cerema.fr/ 5.4.2 - Renforcer la perception des équipements existants ou mis à jour SNCF Réseau a réalisé en 2021 avec des partenaires une étude comportementale sur deux passages à niveau pour piétons. Les PN concernés sont le PN n°18 de Gretz-Armainvilliers (77) et le PNn°172bis de Châtelaillon-Plage (17). Le mode opératoire de cette étude est structuré autour de 63 entretiens avec des usagers, 225 traversées observées in situ et 399 questionnaires complétés par des usagers et le grand public. Le PN n°18 de Gretz-Armainvilliers Le PN n°172bis de Châtelaillon-Plage Figure 25: illustrations des deux PN concernés par l?étude de SNCF Réseau menée en 2021 (photos SNCF Réseau) Les principaux résultats de cette étude montrent que: ? environ 1/3 des usagers ont un distracteur (téléphone, casque) et que parmi ces usagers utilisateurs, les 3/4 n?arrêtent pas leur appareil au moment de la traversée; ? plus de 2/3 des usagers qui regardent avant de traverser le font d?abord du côté gauche30, ce qui reproduit une situation connue dans le cas d?une traversée routière, inadaptée à une traversée ferroviaire; ? 1/6 des usagers observés au PN n°18 ainsi que 1/4 des usagers observés au PNn°172bis ne regardent pas du tout avant de s?engager. ? si près de 9/10 des usagers déclarent s?arrêter s?ils ont détecté l?arrivée d?un train, une majorité ne reprend pas d?information avant de s?engager une fois le premier train passé; ? la pancarte actuellement implantée sur les PN pour piétons n?apparaît plus adaptée vis-à-vis des objectifs qu?elle poursuit. Le visuel semble être à actualiser, le texte à retravailler pour que le message soit plus clair. La pancarte traditionnelle du PN n°18 La pancarte originale du PN n°172bis Figure 26: illustrations des pancartes implantées aux PN étudiés (photos SNCF Réseau) 30 Rappelons que si sur la route les véhicules roulent sur les voies de droite, les trains circulent, sauf dans la Moselle, le Bas-Rhin et le Haut-Rhin, sur la voie de gauche. En cas de traversée de deux voies ferrées, la première voie traversée par le piéton supporte des circulations ferroviaires arrivant par la droite. 36 5.4.3 - Les expérimentations sur l?annonce d?arrivée des trains Dans le cadre de cette enquête, le BEA-TT s?est rendu sur le site du passage à niveau pour piétons n°29 à Bruyères-sur-Oise. Ce PN est situé à proximité immédiate d?une gare, dans un environnement urbain. Un accident mortel s?était produit en octobre 2016, entraînant la mort d?une personne de 19 ans, percutée par un train alors qu?elle traversait le PN. SNCF Réseau, en partenariat avec la commune, expérimente depuis fin 2021 la mise en place d?un signal sonore en complément des alertes visuelles (pictogrammes) qui s?activent à l?arrivée d?un train en approche et lorsque celui-ci s?arrête en gare. Ce passage à niveau est équipé de portillons équilibrés à la fermeture, de deux téléphones d?alarme en cas d?urgence, de pancartes positionnées sur les portillons, de quatre pictogrammes accompagnés du mot STOP qui clignotent en rouge lorsqu?un train est à proximité. Le PN n°29 L?alerte sonore est complémentaire à l?alerte visuelle. La sonnerie est active lorsque les pictogrammes sont activés. Figure 27: illustrations de l?expérimentation d?alerte sonore au PN n°29 de Bruyères-sur-Oise (photos prises par le BEA-TT) Cette expérimentation a une durée d?un an. Au mois de février 2022, un questionnaire a permis aux usagers et aux riverains de s?exprimer. Deux autres PN à Conflans-Sainte- Honorine et à Millas (dans cette dernière ville, le PN équipé n?est pas celui concerné par l?accident du 14 décembre 2017) sont équipés. Dans l?attente des résultats de cette expérimentation et au regard des éléments qui ont pu être rappelés dans le paragraphe 5.4.1, le BEA-TT n?émet pas de recommandation spécifique sur ce sujet, mais souligne tout l?intérêt de la poursuite de l?expérimentation engagée et de la présentation des futurs résultats. 37 5.4.4 - L?évolution de la réglementation sur la dotation minimale en équipements de sécurité des PN pour piétons. Les investigations ont démontré que l?équipement du PN n°27a le jour de l?accident, composé de chaque côté d?un portillon équilibré à la fermeture et d?une pancarte, était conforme à la réglementation en vigueur. Dans les référentiels de SNCF Réseau sont précisées des conditions (vitesse de la ligne ferroviaire supérieure à 140km/h, conditions de visibilité pour les piétons inférieures à 8secondes, présence de phénomènes de brouillard pendant plus de 80 jours par an, traversée de groupes de dix piétons ou plus) qui engendrent une préconisation en équipement en pictogrammes lumineux de PN pour piétons d?une longueur de traversée supérieure ou égale à 10 mètres. L?analyse de la configuration du PN n° 27a permet d?identifier une longueur de traversée de 12mètres, une vitesse de ligne ferroviaire de 120km/h, des conditions de visibilité minimales de 9secondes. Ces critères seuls ne donnent pas un caractère prioritaire à l?équipement en dispositifs lumineux selon les critères définis par SNCF Réseau. En revanche, la quantification du nombre de jours de brouillard et la présence de groupes de piétons resteraient à confirmer pour faire entrer le PN n°27a parmi la liste des PN à équiper. Notons qu?un système de co-financements entre SNCF Réseau et le gestionnaire de voirie (la commune d?Héricy) peut être mis en place afin de faciliter l?aboutissement d?un tel projet. Il a bien été constaté en France que d?autres passages à niveau pour piétons étaient équipés de dispositifs visuels (pictogramme et message STOP clignotant en rouge à l?approche d?un train), conformément aux préconisations des référentiels. Ces dispositifs visuels sont implantés également dans les traversées des tramways. Le BEA-TT a publié un rapport31 d?enquête technique sur le heurt d?un piéton par un train sur un passage planchéié le 22 février 2018 en gare d?Ecommoy. Cinq recommandations et une invitation ont été formulées sur le sujet des traversées de voie pour les piétons en gare (TVP). Si certains éléments de contexte diffèrent entre les PN pour piétons et les TVP, le BEA-TT considère que les enseignements tirés des analyses de sécurité pour les TVP pourraient utilement bénéficier aux PN pour piétons, sous réserve des adaptations méthodologiques jugées pertinentes. Notons également que certains passages à niveau pour piétons à l?étranger bénéficient d?équipements expérimentaux ou définitifs. Figure 28: illustrations d?équipement d?un PN pour piétons avec barrières en Suisse (photos BEA-TT) 31 Le rapport est disponible sur le site internet du BEA-TT (https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr) 38 https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/ Figure 29: illustrations d?aménagements impliquant un cheminement des piétons en Z, les obligeant à faire face aux voies ferrées pour prendre les informations sur l?arrivée des trains. (source «Highway-rail crossing Handbook, US Department of Transportation USA) Précisons que l?annexe I de l?arrêté du 18 mars 1991 modifié relatif au classement, à la réglementation et à l?équipement des passages à niveau contient actuellement les critères de classement et l?équipement minimum des PN de 1e et de 2? catégorie, mais qu?aucun critère relatif aux PN pour piétons de 3? catégorie n?est mentionné. Le BEA-TT considère que la réglementation nationale devrait définir les conditions exigeant la mise en place de tels équipements visuels et sonores. Recommandation R2 adressée à la direction générale des infrastructures, des transports et des mobilités (DGITM) et à l?établissement public de sécurité ferroviaire (EPSF): Dans le cadre du groupe de réflexion dit «piétons» piloté par l?EPSF, porter une attention particulière aux PN de catégorie 3 en identifiant les problématiques spécifiques et les solutions associées, en vue d?une modification éventuelle de l?arrêté du 18 mars 1991 modifié relatif au classement, à la réglementation et à l?équipement des passages à niveau. 39 6 - Les recommandations et les invitations Recommandation R1 adressée à la mairie d?Héricy: Compte-tenu des traversées dénivelées sécurisées existantes à proximité, supprimer définitivement le passage à niveau pour piétons n° 27a. Recommandation R2 adressée à la direction générale des infrastructures, des transports et des mobilités (DGITM) et à l?établissement public de sécurité ferroviaire (EPSF): Dans le cadre du groupe de réflexion dit «piétons» piloté par l?EPSF, porter une attention particulière aux PN de catégorie 3 en identifiant les problématiques spécifiques et les solutions associées, en vue d?une modification éventuelle de l?arrêté du 18 mars 1991 modifié relatif au classement, à la réglementation et à l?équipement des passages à niveau. Compte tenu de l?enjeu grandissant de l?usage des téléphones tenus en main sur la perception de l?environnement et des risques afférents, le BEA-TT invite SNCF Réseau en partenariat avec la Délégation à la Sécurité Routière à poursuivre la communication ciblée sur les dangers des distracteurs. Le BEA-TT invite les gestionnaires de voirie, porteurs des diagnostics de sécurité des passages à niveau pour piétons, avec les autorités détentrices du pouvoir de police de la circulation, à examiner lors de la réalisation de ces diagnostics réguliers l?opportunité de maintenir ouverts ces passages à la lumière des évolutions des contextes locaux. Le BEA-TT invite le Céréma à préciser dans ces documents d?aide à la réalisation des diagnostics de sécurité des PN la nécessité d?examiner le plan local d?urbanisme (PLU), d?identifier les passages dénivelés les plus proches, de faire procéder à une observation (comptage, zoom sur les heures de pointe du matin et du soir) des piétons concernés par le PN ou encore d?étudier les conditions d?éclairage public, dans le but d?apprécier le niveau de risque du PN pour piétons faisant l?objet du diagnostic. 40 ANNEXES Annexe 1: Décision d?ouverture d?enquête Annexe 2: Arrêté préfectoral de classement du PN n° 27a daté du 27 avril 1992 Annexe 3: Arrêté municipal de fermeture du PN n° 27a daté du 8 novembre 2021 Annexe 4: Arrêté municipal de réouverture du PN n° 27a daté du 14 avril 2022 Annexe 5: Règlement général de protection des données 41 Annexe 1: Décision d?ouverture d?enquête 42 Annexe 2: Arrêté préfectoral de classement du PN n° 27a daté du 27avril1992 43 44 45 Annexe 3: Arrêté municipal de fermeture du PN n° 27a daté du 8novembre 2021 46 Annexe 4: Arrêté municipal de réouverture du PN n° 27a daté du 14avril 2022 47 48 Annexe 5: Règlement général de protection des données Le bureau d?enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) est investi d?une mission de service public dont la finalité est la réalisation de rapports sur les accidents afin d?améliorer la sécurité des transports terrestres (articles L. 1621-1 et 1621-2 du code des transports, voir la page de présentation de l?organisme). Pour remplir cette mission, les personnes chargées de l?enquête, agents du BEA-TT habilités ainsi que d?éventuels enquêteurs extérieurs spécialement commissionnés, peuvent rencontrer toute personne impliquée dans un accident de transport terrestre (articles L. 1621-14) et recueillir toute donnée utile. Ils traitent alors les données recueillies dans le cadre de l?enquête dont ils ont la responsabilité uniquement pour la seule finalité prédéfinie en garantissant la confidentialité des données à caractère personnel. Les rapports d?enquêtes sont publiés sans le nom des personnes et ne font état que des informations nécessaires à la détermination des circonstances et des causes de l?accident. Les données personnelles sont conservées pour une durée de 4 années à compter de la publication du rapport d?enquête, elles sont ensuite détruites. Le traitement «Enquête accident BEA-TT» est mis en oeuvre sous la responsabilité du BEA-TT relevant du ministère de la transition écologique et de la cohésion des territoires (MTECT). Le MTECT s?engage à ce que les traitements de données à caractère personnel dont il est le responsable de traitement soient mis en oeuvre conformément au règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l?égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (ci-après, «règlement général sur la protection des données» ou RGPD) et à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l?informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes concernées par le traitement, conformément à la législation en vigueur, peuvent exercer leurs droits auprès du responsable de traitement: droit d?accès aux données, droit de rectification, droit à la limitation, droit d?opposition. Pour toute information ou exercice de vos droits, vous pouvez contacter: 1- Le responsable de traitement, qui peut être contacté à l?adresse suivante: - à l?adresse: bea-tt@developpement-durable.gouv.fr - ou par courrier (avec copie de votre pièce d?identité en cas d?exercice de vos droits) à l?adresse suivante: Ministère de la transition écologique et de la cohésion des territoires A l?attention du directeur du BEA-TT Grande Arche - Paroi Sud, 29e étage, 92055 LA DEFENSE Cedex 2- Le délégué à la protection des données(DPD) du MTECT: - à l?adresse suivante: dpd.daj.sg@developpement-durable.gouv.fr ; - ou par courrier (avec copie de votre pièce d?identité en cas d?exercice de vos droits) à l?adresse suivante: Ministère de la transition écologique et de la cohésion des territoires A l?attention du Délégué à la protection des données SG/DAJ/AJAG1-2 92055 La Défense cedex Vous avez également la possibilité d?adresser une réclamation relative aux traitements mis en oeuvre à la Commission nationale informatique et libertés(3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07) 49 mailto:dpd.daj.sg@developpement-durable.gouv.fr mailto:bea-tt@developpement-durable.gouv.fr Bureaud?Enquêtessur lesAccidentsdeTransport Terrestre ? GrandeArche -Paroi Sud 92055LaDéfensecedex Téléphone : 01 40 81 21 83 bea-tt@developpement-durable.gouv.fr www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr  Synthèse  1 - Les constats immédiats et l?engagement de l?enquête  1.1 - Les circonstances de l?événement  1.2 - Le bilan humain et matériel  1.3 - L?engagement et l?organisation de l?enquête  2 - Le contexte de l?accident  2.1 - Les conditions météorologiques et le calendrier  2.1.1 - Les conditions météorologiques  2.1.2 - Le calendrier  2.2 - La ligne ferroviaire de Corbeil-Essonnes à Montereau  2.3 - Le passage à niveau pour piétons n°27a  2.3.1 - Les caractéristiques générales du PN n°27a  2.3.2 - L?approche du PN n°27a par le rail  2.3.3 - L?approche du PN n°27a par les piétons  3 - Le compte rendu des investigations effectuées  3.1 - L?état des lieux après l?accident  3.1.1 - Les positions du train et du piéton  3.1.2 - Les victimes  3.1.3 - L?état du PN n°27a et de ses équipements  3.2 - Les résumés des témoignages  3.2.1 - Le conducteur du train impliqué  3.2.2 - Le piéton impliqué  3.2.3 - La famille du piéton impliqué  3.2.4 - Les premiers intervenants  3.2.5 - Le maire de la commune d?Héricy et les services techniques municipaux  3.3 - Les éventuelles images des équipements de vidéo-protection  3.4 - Le piéton impliqué dans l?accident  3.5 - Le train et son conducteur  3.5.1 - Les caractéristiques et l?entretien du train impliqué  3.5.2 - Les dégâts occasionnés au train  3.5.3 - Le conducteur du train  3.5.4 - Le trajet d?approche du train  3.5.5 - L?analyse des données de l?enregistreur des paramètres de conduite  3.6 - Les données d?accidentalité et les diagnostics de sécurité  3.6.1 - Les données à l?échelle de la Seine-et-Marne  3.6.2 - Les données à l?échelle nationale  3.6.3 - Les diagnostics de sécurité des passages à niveau  3.7 - Les suites données à l?accident  3.7.1 - Les mesures immédiates de fermeture du PN  3.7.2 - Les aménagements envisagés  3.7.3 - L?arrêté de réouverture  4 - Le déroulement de l?accident et l?intervention des secours  5 - L?analyse des causes et des facteurs associés, les orientations préventives  5.1 - L?arbre des causes  5.2 - La lutte contre les distracteurs  5.3 - Réorienter les traversées des piétons hors du PN n°27a  5.3.1 - Un besoin de franchir les voies ferrées pour les piétons  5.3.2 - Les enjeux de visibilité au PN n°27a  5.3.3 - Une traversée réaménagée récemment mais non adaptée aux PMR  5.4 - Définir le niveau d?équipements adapté aux PN pour piétons maintenus ouverts  5.4.1 - Le maintien des traversées pour piétons  5.4.2 - Renforcer la perception des équipements existants ou mis à jour  5.4.3 - Les expérimentations sur l?annonce d?arrivée des trains  5.4.4 - L?évolution de la réglementation sur la dotation minimale en équipements de sécurité des PN pour piétons.  6 - Les recommandations et les invitations  ANNEXES  Annexe 1: Décision d?ouverture d?enquête  Annexe 2: Arrêté préfectoral de classement du PN n° 27a daté du 27avril1992  Annexe 3: Arrêté municipal de fermeture du PN n° 27a daté du 8novembre 2021  Annexe 4: Arrêté municipal de réouverture du PN n° 27a daté du 14avril 2022  Annexe 5: Règlement général de protection des données