Auteur moral

France. Bureau d'enquêtes sur les événements de mer

Auteur secondaire

Résumé

Le 5 avril 2019, le chalutier du Guilvinec JULIAN BIHAN est en pêche à la langoustine au large de Penmarc'h. Vers 14h, après avoir remis à l'eau son matériel de pêche pour un 3ème trait, le patron relève la table de tri par la caliorne avec les commandes hydrauliques situées en passerelle. Il ne s'aperçoit pas que le matelot sur bâbord est penché au dessus de la table alors qu'il aurait dû se mettre en retrait. Le matelot se retrouve coincé entre la table qui remonte et l'enrouleur de chalut bâbord. Alerté par le 2ème matelot, le patron interrompt la manoeuvre et descend sur le pont pour dégager le matelot qui est inanimé. Une tentative de ranimation est engagée par l'équipage. L'équipe médicale est hélitreuillée à bord 1h30 après l'accident et ne peut que constater le décès du matelot.<br />Le BeaMer émet trois recommandations.

Editeur

BeaMer

Descripteur Urbamet

accident ;enquête

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

Rapport d'enquête Accident du travail maritime à bord du chalutier JULIAN BIHAN le 5 avril 2019, au large de Penmarc'h (une victime) Rapport publié : janvier 2020 Avertissement Le présent rapport a été établi conformément aux dispositions du Code des transports, notamment ses articles L.1621-1 à L.1622-2 et R.1621-1 à R.1621-38 relatifs aux enquêtes techniques et aux enquêtes de sécurité après un événement de mer, un accident ou un incident de transport terrestre et portant les mesures de transposition de la directive 2009/18/CE établissant les principes fondamentaux régissant les enquêtes sur les accidents dans le secteur des transports maritimes ainsi qu'à celles du « Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents » de l'Organisation Maritime Internationale (OMI), et du décret n° 2010-1577 du 16 décembre 2010 portant publication de la résolution MSC 255(84) adoptée le 16 mai 2008. Il exprime les conclusions auxquelles sont parvenus les enquêteurs du BEAmer sur les circonstances et les causes de l'événement analysé et propose des recommandations de sécurité. Conformément aux dispositions susvisées, l'analyse de cet événement n'a pas été conduite de façon à établir ou attribuer des fautes à caractère pénal ou encore à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives à caractère civil. Son seul objectif est d'améliorer la sécurité maritime et la prévention de la pollution par les navires et d'en tirer des enseignements susceptibles de prévenir de futurs sinistres du même type. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. Pour information, la version officielle du rapport est la version française. La traduction en anglais lorsqu'elle est proposée se veut faciliter la lecture aux non-francophones. Page 2 sur 23 1 2 Résumé Informations factuelles 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Contexte Navire Équipage Accident Intervention Page 4 Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page 4 4 5 5 6 7 10 10 11 12 13 13 14 3 4 Exposé Analyse 4.1 4.2 Le malaise présumé du matelot Les blessures mortelles en lien avec l'ergonomie du poste de travail 5 6 7 8 Conclusions Mesure prise Enseignements Recommandations Annexes A. B. C. D. E. Liste des abréviations Décision d'enquête Textes aptitudes médicales gens de mer Photographies Diagramme d'analyse Page Page Page Page Page 15 16 17 18 22 Page 3 sur 23 1 Résumé Le 5 avril 2019, le chalutier du Guilvinec JULIAN BIHAN est en pêche à la langoustine au large de Penmarc'h. Vers 14h, après avoir remis à l'eau son matériel de pêche pour un 3ème trait, le patron relève la table de tri par la caliorne avec les commandes hydrauliques situées en passerelle. Il ne s'aperçoit pas que le matelot sur bâbord est penché audessus de la table alors qu'il aurait dû se mettre en retrait. Le matelot se retrouve coincé entre la table qui remonte et l'enrouleur de chalut bâbord. Alerté par le 2ème matelot, le patron interrompt la manoeuvre et descend sur le pont pour dégager le matelot qui est inanimé. Devant la gravité des blessures, le patron alerte les secours. Une tentative de ranimation est engagée par l'équipage. L'équipe médicale est hélitreuillée à bord 1h30 après l'accident ne peut que constater le décès du matelot. 2 2.1 Informations factuelles Contexte Navire en 2ème catégorie de navigation (moins de 200 milles d'un port ou d'un abri - voyage de moins de 600 milles) armé en pêche au large. Lorsqu'il pratique la pêche à la langoustine, le gréement est composé de deux chaluts reliés par une chaine. Le patron est armateur de deux navires dont le JULIAN BIHAN depuis 2010. 2.2 Navire : : : : : : : JULIAN BIHAN GV 642413 14,50 m 5,3 m 43,61 239 kW 1986 Nom Immatriculation Longueur hors-tout Largeur Jauge (UMS) Propulsion Année de construction Page 4 sur 23 Le jour de l'accident, le permis de navigation est en cours de validité, il n'y a pas de prescription en lien avec l'accident sur le dernier rapport de visite périodique en date du 19 avril 2018. 2.3 Équipage Le JULIAN BIHAN est armé par trois hommes d'équipage conformément à la décision d'effectif du 1er mars 2010, un matelot à terre permet d'assurer une rotation. Le patron, âgé de 44 ans, est titulaire du diplôme de capitaine 500 et de patron de pêche depuis 2009, lieutenant de pêche depuis 2003 et motoriste depuis 1999. Son certificat d'aptitude médicale a été renouvelé pour un an en avril 2018. Le matelot victime était âgé de 31 ans et titulaire du certificat de capacité (obtenu en 2005) ainsi que du brevet de mécanicien 250 kW depuis 2015. Son certificat d'aptitude médicale a été renouvelé pour six mois en mars 2019. Il a navigué à la pêche comme matelot de 2005 à 2011 puis a eu une interruption de sa navigation pendant sept ans de 2011 à 2018 après un accident non professionnel. Il a déjà été patron du navire sur de courtes périodes. Le 2ème matelot, âgé de 23 ans, navigue à la pêche depuis moins d'un an. Rythme de travail La pêche se pratique de jour. Du fait de la proximité de la ressource, le navire rentre à quai tous les après-midis. Les matelots ont la possibilité de dormir durant le 1er trait du matin (ce jour-là de 7h30 à 10h), n'ayant pas de tri à effectuer. 2.4 Accident Heures locales Le 5 avril 2019 à 06h00, le JULIAN BIHAN appareille du Guilvinec pour rejoindre sa zone de pêche au large de Penmarc'h. À 07h20, le navire met en pêche. À 13h00, l'équipage vire le 2ème trait et remet les chaluts à l'eau à 13h20. Le patron relève la table de tri avec la caliorne, les matelots sont à leur poste. Page 5 sur 23 À 13h40, le patron doit de nouveau virer le train de pêche car un des panneaux est passé pardessus la chaine reliant les chaluts entre eux. L'équipage rabaisse la table de tri pour effectuer la manoeuvre. Les matelots s'activent sur le pont sans montrer de signe avant-coureur de défaillance. À 14h00, les engins de pêche remis en ordre sont filés. La table de tri est de nouveau levée. Les matelots sont de part et d'autre de la table. Le patron voit uniquement le matelot situé sur tribord, celui qui est à bâbord est masqué par le toit du pont couvert. C'est à ce moment-là que se produit l'accident. Le matelot tribord avertit immédiatement le patron que le matelot bâbord est pris entre la table de tri et l'enrouleur de chalut. Le patron descend sur le pont et, avec l'aide du matelot, tente de dégager la victime sans y parvenir. Le patron remonte à la passerelle pour abaisser la table de tri. Le matelot est inconscient et respire faiblement. Il est transporté sur l'avant du navire et mis en position latérale de sécurité. 2.5 Intervention Le CROSS est alerté à 14h18 par l'intermédiaire d'un autre navire du même armement le MAYAJUJA. À 14h35, une communication est établie entre le JULIAN BIHAN, le CCMM et le CROSS. Il est décidé une évacuation médicalisée par l'hélicoptère de la Marine nationale. En attendant les secours, le patron et le matelot pratiquent à tour de rôle les gestes de ranimation sur le blessé. À 15h33, l'équipe médicale est hélitreuillée à bord, elle constate le décès du matelot. Page 6 sur 23 3 Exposé Météo : Vent 4 échelle de Beaufort (jolie brise de 16 à 20 noeuds), mer 5 échelle Douglas (forte avec hauteur de vague de 2,5 à 4m). Technique de pêche La table de tri des langoustines est située sous les deux enrouleurs de chalut. Lorsque les chaluts sont virés, la table est abaissée sur le pont, les chaluts sont vidés sur la table puis ils sont remis à l'eau. Le patron commande les treuils de chalut et de caliorne depuis la passerelle. Il file les funes à l'eau à la longueur souhaitée, puis il serre les freins de treuil. Un des matelots maille la caliorne au câble permettant de lever la table. Puis le patron relève la table par la caliorne pour le tri. Les matelots s'écartent lorsqu'ils voient les élingues se mettre sous tension, signe que l'opération de relevage a démarré. Les pieds se déplient au fur et à mesure du levage. Il est nécessaire de lever la table légèrement au-dessus de la position finale. Les matelots positionnent sur chaque bord les goulottes situées à la base des pieds sur les tubes fixés sur le pont, puis le patron qui peut surveiller la mise en place côté tribord, redescend légèrement la table ainsi stabilisée. Les matelots effectuent ensuite le tri des captures en se tenant debout. Table en position haute à 20 cm du bas de l'enrouleur Page 7 sur 23 Causes du décès Le rapport d'autopsie de la victime, établi à la demande du procureur, décrit un important traumatisme thoracique associé à de multiples fractures de côtes, à une hémorragie interne et à une plaie cardiaque. Ces blessures résultent d'un écrasement entre l'enrouleur de chalut et la table de tri. L'expertise médico-légale des prélèvements de sang a conclu à l'absence d'alcool, de cannabis, de cocaïne et d'amphétamines. Mais le taux de morphine et la détection de 6-acétylmorphine prouvent une consommation très récente d'héroïne dans les 3 heures précédant le décès. Usage de produits stupéfiants sur le lieu de travail L'usage de produits stupéfiants est interdit par le Code de la santé publique et le Code pénal. L'interdiction n'est pas reprise dans le Code des transports car c'est l'interdiction générale qui prévaut. Cette consommation, même lorsqu'elle est occasionnelle, peut être à l'origine d'accidents du travail. Toxicomanie, rôle du service de santé des gens de mer (SSGM) La consommation de produits stupéfiants induit une baisse de la vigilance. Elle n'est pas compatible avec la tenue d'un poste nécessitant un haut niveau de concentration, notamment le quart en passerelle. L'aptitude médicale constitue un rempart face au phénomène de prolifération des conduites addictives sur les navires de pêche. Face à une suspicion de toxicomanie, la pratique du service de santé des gens de mer est de limiter l'aptitude médicale. L'objectif étant de déceler les conduites addictives, le marin est de nouveau convoqué pour réaliser de nouvelles analyses biologiques (urinaires ou sanguines). En cas de résultats positifs l'aptitude peut ne pas être délivrée. (Cf. en annexe C les textes relatifs à l'aptitude médicale). Cependant, le SSGM tente par un accompagnement thérapeutique, le maintien en activité d'un marin consommateur de substances psychoactives (SPA). Si le marin prend un engagement de soins, l'aptitude est, le plus souvent, reconduite pour une durée limitée. Cette politique d'accompagnement poursuit deux objectifs : ne pas priver de main-d'oeuvre les armements à la pêche où le recrutement est difficile, ne pas plonger un marin dépendant à des substances psychoactives dans la précarité, en le privant de la possibilité de travailler. Page 8 sur 23 Rôle du patron Le Code du travail impose à l'employeur d'assurer la sécurité de ses employés. Sur un navire de pêche, soumis aux mouvements de la mer et avec des équipements mécanisés de traction et de levage, tout poste de travail se trouve dans un environnement à risque. Dans ce contexte, l'employeur doit identifier dans le document unique d'évaluation des risques professionnels (DUERP), les risques liés à la consommation de substances addictives au travail, et indiquer les mesures de prévention prises en concertation avec le médecin des gens de mer. Actions de prévention Le service de santé des gens de mer anime depuis plusieurs années un groupe de travail sur les addictions. Depuis la mise en place de ce groupe, plusieurs actions sont à noter. Deux études sur les pratiques addictives des marins ont été menées récemment, l'une nationale en 2007 auprès de 1000 marins à la pêche et au commerce sur les consommations de tabac, d'alcool et de produits stupéfiants en coopération entre l'université Lyon 1, l'INVS, l'INRETS et le SSGM. Une deuxième étude a été menée en 2013 dans le sud-ouest de la France, uniquement sur des marins à la pêche, sur la base de tests urinaires « deux drogues ». Les principaux résultats de cette 1ère étude révèlent : 12,3% des marins ont une consommation d'alcool à risque, 16% des marins ont consommé du cannabis dans les 30 jours précédant le test. L'évaluation de la consommation des autres substances psychoactives était faite à partir des réponses données au questionnaire, 17,7% des marins ont déclaré avoir expérimenté une drogue autre que le cannabis dont 2,2% déclarent avoir déjà pris de l'héroïne. Les résultats de la 2ème étude montrent une consommation de cannabis supérieure à la moyenne de la population française, en particulier chez les marins de moins de 35 ans. 46% des marins d'entre eux ont été testés positifs pour le cannabis, 8% d'entre eux ont été testés positifs pour la cocaïne. Plusieurs campagnes de prévention : « La mer est dangereuse n'en rajoutez pas » et « Pas d'ça à bord » avec création de supports de sensibilisation (plaquettes, films) sont disponibles en ligne à l'intention des professionnels, ainsi que des fiches d'aides à la décision lorsqu'un marin présente un comportement anormal à bord. Ces outils ont été créés par l'IMP en partenariat avec la MIDELCA, le SSGM et l'ENIM. http://pasdca-abord.fr/ Page 9 sur 23 4 Analyse La méthode retenue pour cette analyse est celle qui est préconisée par la Résolution A28 / Res 1075 de l'OMI « directives destinées à aider les enquêteurs à appliquer le code pour les enquêtes sur les accidents (Résolution MSC 255 (84)) ». Le BEAmer a établi la séquence des événements ayant entraîné les accidents, à savoir : 1. 2. Le malaise présumé du matelot Les blessures mortelles en lien avec l'ergonomie du poste de travail Dans cette séquence, les événements dits perturbateurs (événements déterminants ayant entraîné les accidents et jugés significatifs) ont été identifiés. Ceux-ci ont été analysés en considérant les éléments naturels, matériels, humains et procéduraux afin d'identifier les facteurs ayant contribué à leur apparition ou ayant contribué à aggraver leurs conséquences. Parmi ces facteurs, ceux qui faisaient apparaître des problèmes de sécurité présentant des risques pour lesquels les défenses existantes étaient jugées inadéquates ou manquantes ont été mis en évidence (facteurs contributifs). Les facteurs sans influence sur le cours des événements ont été écartés, et seuls ceux qui pourraient, avec un degré appréciable, avoir pesé sur le déroulement des faits ont été retenus. 4.1 Le malaise présumé du matelot 4.1.1 Position du matelot Le matelot était expérimenté, il connaissait parfaitement l'enchaînement des tâches lors du virage des engins de pêche, de l'affalage des captures, de la remise à l'eau des chaluts puis du relevage de la table. Pour expliquer qu'il ne se soit pas écarté lors de la levée de la table et qu'il soit resté coincé entre la table et l'enrouleur, le patron avance l'hypothèse d'un malaise ayant conduit à une perte de connaissance. Le patron rejette la possibilité d'une perte d'équilibre du matelot au moment du relevage de la table de tri, car dans ce cas il aurait crié. Or le 2ème matelot tout comme le patron ne l'ont Page 10 sur 23 entendu crier. S'il avait été conscient, il aurait réagi lorsqu'il a commencé à être comprimé entre la table et l'enrouleur. Une autre hypothèse pourrait être un choc à la tête ou à la nuque lorsqu'il s'est relevé pour se dégager de la table de tri. Cela aurait pu entraîner une perte de connaissance, mais aucune lésion visible au niveau du cou ou de la tête n'a été constatée lors de l'autopsie. 4.1.2 Une prise de stupéfiant cause probable du malaise Le taux de morphine (produit issu du métabolisme de l'héroïne dans l'organisme) relevé durant l'examen médicolégal, à 179 ng/ml est en faveur d'effets toxiques hautement probables parmi lesquels, la diminution de la vigilance, la somnolence, l'altération de la perception de la réalité et du danger, voire une perte de connaissance. Ces effets sont vraisemblablement à l'origine du malaise du matelot puis de l'accident. La prise d'héroïne entraîne aussi une diminution des réflexes, des capacités de raisonnement et du champ de vision. L'héroïne est un dépresseur respiratoire qui a pu aggraver les conséquences du traumatisme thoracique. Cette substance peut aussi entrainer un coma allant jusqu'à la mort. Cependant le traumatisme thoracique avec plaie cardiaque est d'une telle importance qu'il explique à lui seul le décès. 4.1.3 Usage de produits stupéfiants sur le lieu de travail Préoccupé de la prévention des pratiques addictives à bord du navire JULIAN BIHAN, le patron n'autorise pas la consommation d'alcool. Il ne soupçonnait pas une consommation de stupéfiant par ce matelot en qui il avait totalement confiance. Il lui avait laissé à plusieurs reprises le commandement et comptait le nommer patron en titre du bateau. Ce matelot a été particulièrement suivi par le SSGM, service qui délivre le certificat d'aptitude à l'exercice du métier de marin, cela s'est traduit par huit visites entre le 5 septembre 2017 et le 22 mars 2019 avec l'octroi de certificat d'aptitude pour des durées allant de 1 à 6 mois, lui permettant ainsi de se maintenir en activité. 4.2 Les blessures mortelles en lien avec l'ergonomie du poste de travail 4.2.1 Visibilité Du fait de la configuration du navire, la visibilité par le patron depuis le poste de commande des Page 11 sur 23 manettes de treuil en passerelle est réduite (cf. annexe D). S'il voit bien le pont de travail côté tribord, cela n'est pas le cas pour le côté bâbord. Il peut apercevoir, en se penchant, le tableau arrière bâbord où se trouve le panneau bâbord lorsque le chalut est sur l'enrouleur. Mais, il reconnait ne pas avoir de visibilité sur l'endroit où se trouve le matelot à bâbord devant la table de tri. Depuis la timonerie, il ne voit que le pied bâbord de la table de tri. Il n'a donc pas pu s'apercevoir que le matelot était penché par-dessus la table et il n'a donc pas interrompu l'action du treuil de caliorne. Le 2ème matelot n'a lui non plus pas prêté attention à la position de la victime, étant lui-même accroupi et concentré sur le repositionnement du pied tribord. 4.2.2 Manoeuvre de la table La manoeuvre de remontée de la table qui comprend le calage des pieds est une opération de routine qui ne pose généralement pas de problème, bien que le système soit rudimentaire. Elle intervient à chaque trait lorsque le patron a fini de filer les funes. Les postes identifiés à risques sur le bateau sont plutôt ceux qui correspondent à la manoeuvre des panneaux de chalut. Lors de ces opérations, chacun des membres d'équipage garde un oeil sur son collègue. Cependant, l'agencement de la table de tri sur ce navire avec très peu de hauteur entre la table et l'enrouleur lorsque la table est relevée, impose des précautions lors du hissage. Il n'était pas prévu dans l'organisation du bord que le patron déclenche un signal sonore à l'intention des matelots, pour les avertir de la prochaine manoeuvre de levée de la table. 5 Conclusions Lors d'une opération de routine consistant à la levée de la table de tri chargée de langoustines, un matelot a été écrasé entre la table et l'enrouleur de chalut situé au-dessus, provoquant son décès. L'analyse toxicologique post mortem a démontré la prise par le matelot de produit stupéfiant à une dose toxique. Probablement en raison d'un malaise, le matelot avait la partie supérieure du corps sur la table de tri. Le patron n'ayant pas de visibilité sur le côté bâbord où se trouvait le matelot, a maintenu l'action de levage qu'il commandait depuis la timonerie. Page 12 sur 23 Cet accident mortel rappelle que la consommation de substances psychoactives met en danger la santé et la sécurité des marins, notamment à la pêche. Par ailleurs, l'agencement et l'absence d'équipements de surveillance à bord, n'ont pas permis au patron d'avoir une vue complète sur le pont de travail. 6 Mesure prise Par l'armateur : La création par l'armateur d'une ouverture dans le pont supérieur contribue à l'amélioration de la visibilité directe sur la zone dangereuse depuis le poste de commande du vire caliorne en passerelle. 7 1. Enseignements 2020-E-05 : la consommation par un marin de substances psychoactives qui affectent les activités sensorielles, la vigilance et la réactivité, constitue un danger très sérieux dans l'environnement à risque qu'est le pont de travail d'un navire de pêche. 2. 2020-E-06 : la prévention des conduites addictives aux SPA dans le secteur maritime doit être poursuivie en associant l'administration dont le SSGM, l'IMP et les armateurs. Les actions devraient comporter un volet sensibilisation sur les risques et un volet répression pour lutter contre la consommation des substances illicites. 3. 2020-E-07 : l'institut maritime de prévention, en liaison avec la Direction des affaires maritimes, propose une charte de prévention des conduites addictives dans les armements à la pêche, disponible sur leur site web. Tous les armements à la pêche sont invités à y adhérer. 4. 2020-E-08 : il est rappelé que le DUERP doit faire figurer l'évaluation des risques liés aux consommations de SPA. 5. 2020-E-09 : dans la réglementation actuelle sur la sécurité des navires, il est stipulé qu'un appareil de transmission de la voix assurant la liaison efficace avec les postes de manoeuvre avant ou arrière du navire, doit être installé en timonerie lorsque la communication orale directe n'est pas possible (article 226-6.06 §3). Page 13 sur 23 8 Recommandations Le BEAmer recommande : À l'armateur : 1. 2020-R-04 : de s'assurer en complément de la mesure prise que le patron a une bonne visibilité sur la zone de travail depuis le poste de commande des engins de levage ou de traction, si besoin grâce à une caméra. 2. 2020-R-05 : de faire figurer sur le contrat de travail ou le règlement intérieur de l'entreprise, l'interdiction de consommer des substances psychoactives lors de l'embarquement à bord du navire. Un tel document accepté par chacune des parties, rappellerait quels sont les risques et quelle est la règle à appliquer strictement dans cet environnement à risque. 3. 2020-R-06 : de définir un mode opératoire permettant de s'assurer que les membres d'équipage présents sur le pont de travail ne sont pas exposés à un risque d'écrasement lors de l'action de levée de la table par la caliorne. Page 14 sur 23 Annexe A Liste des abréviations BEAmer CCMM CROSS DUERP ENIM IMP INRS : Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer : Centre de Consultation Médicale Maritime : Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage : Document Unique d'Évaluation des Risques Professionnels : Établissement national des invalides de la marine : : Institut maritime de prévention Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles INstitut de Veille Sanitaire INVS MIDELCA : : La mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives : Organisation maritime internationale : Substance psycho active : Le service de santé des gens de mer OMI SPA SSGM Page 15 sur 23 Annexe B Décision d'enquête Page 16 sur 23 Annexe C Textes aptitude médicale gens de mer Extrait du décret n° 2015-1575 du 3 décembre 2015 relatif à la santé et à l'aptitude médicale à la navigation (Annexe I) Constitue une contre-indication médicale à la navigation et entraîne l'inaptitude d'une manière partielle ou totale, temporaire ou permanente sinon définitive, tout état de santé, physique ou psychique, toute affection ou infirmité décelable qui soit susceptible : - de créer par son entité morbide, son potentiel évolutif, ses implications thérapeutiques, un risque certain pour un sujet qui peut se trouver dans l'exercice de sa profession hors de portée de tout secours médical approprié, - de mettre le sujet dans l'impossibilité d'accomplir normalement ses fonctions à bord, - d'être aggravé par l'exercice professionnel envisagé, - d'entraîner un risque certain pour les autres membres de l'équipage ou des passagers éventuels. Ces règles peuvent être nuancées selon le type de navigation envisagé ou pratiqué et les fonctions postulées ou exercées. Extrait de l'arrêté du 3 août 2017 relatif aux normes d'aptitude médicale à la navigation des gens de mer (Annexe article 20) II. - Une recherche biologique de substances psychoactives est réalisée : - pour les gens de mer, lors de leur visite initiale, - chez tous les gens de mer appelés à occuper des fonctions à bord qui nécessitent un haut niveau de vigilance permanent et notamment les postes de sécurité et de sûreté suivants : postes de commandement et de conduite des navires, agents de sûreté et de protection, lorsque l'examen médical relève certains éléments pouvant faire évoquer une consommation de substances psychoactives, lorsque les gens de mer sont partie prenante dans un événement survenu à bord pouvant faire évoquer une consommation de substances psychoactives et ayant donné lieu à un rapport circonstancié établi par le capitaine à l'attention du médecin des gens de mer. Un test positif est de nature à remettre en cause l'aptitude à la navigation et l'aptitude à assurer un poste de sécurité ou de sûreté à bord. L'addiction à une substance psychoactive, y compris l'alcool, et ses implications en termes de vigilance et de maîtrise du comportement sont incompatibles avec la navigation. Page 17 sur 23 Annexe D Photographies Manette du treuil de caliorne Pupitre des commandes hydrauliques en timonerie Visibilité depuis le poste de commande Page 18 sur 23 Table de tri en position basse. Les élingues sont sous tension au début du relevage Hauteur du pont au bas des enrouleurs : 1,40 m Position supposée du matelot sur bâbord Page 19 sur 23 Table de tri relevée Pieds bâbords positionnés sur le tube Goulottes pieds tribords NON positionnés sur le tube Page 20 sur 23 Treuil de caliorne Maillage du câble permettant de lever la table par le treuil de caliorne Page 21 sur 23 vent 4 à 5, mer forte prise de substances psychoactives dans les trois heures précédentes (autopsie) ergonomie du poste de travail 06h00 le navire appareille du Guilvinec 07h20 met en pêche 13h00 le patron vire le 2ème trait, la table est relevée 13h40 le patron rabaisse la table et vire de nouveau le train de pêche car problème de panneaux emmelés, l'équipage s'active une fois le train de pêche filé, l'équipage se prépare à relever de nouveau la table de tri matelot probablement victime d'un malaise, se retrouve penché sur la table de tri le patron qui n'a pas de visibilité remonte la table de tri par la caliorne Diagramme d'analyse de l'accident survenu sur le navire de pêche Julian Bihan conséquence accident événement perturbateur événement facteur contributif matelot écrasé entre table de tri et enrouleur 1 matelot décédé Page 22 sur 23 Annexe E Ministère de la Transition écologique et solidaire Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Arche sud - 92055 La Défense cedex téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 bea-mer@developpement-durable.gouv.fr www.bea-mer.developpement-durable.gouv.fr