Auteur moral

France. Bureau d'enquêtes sur les accidents de transport terrestre

Auteur secondaire

Résumé

On désigne par intrusion, toute présence d'une personne dans les emprises ferroviaires alors qu'une telle présence est interdite.<br />À la suite du 4^e comité de suivi de la sécurité ferroviaire, une étude relative à l'accidentologie des intrusions mortelles sur le domaine ferroviaire a été engagé par le BEA-TT. À partir d'une analyse statistique et circonstanciée des situations constatées en 2015 et 2016, le rapport formule trois recommandations.<br />

Descripteur Urbamet

accident ;mouvement naturel ;prévention des risques

Descripteur écoplanete

électrocution

Thème

Transports

Texte intégral

ETUDE Les accidents mortels par intrusion sur le domaine ferroviaire Statistiques Analyse des accidents en 2015 et 2016 et des politiques de prévention Décembre 2019 Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre Les accidents mortels par intrusion sur le domaine ferroviaire Statistiques Analyse des accidents en 2015 et 2016 et des politiques de prévention Bordereau documentaire Organisme auteur : Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT) Titre du document : Les accidents mortels par intrusion sur le domaine ferroviaire N° ISRN : EQ-BEAT--19-11--FR Proposition de mots-clés : heurt, piéton, décès, accident ferroviaire, passage à niveau, traversée de voie SOMMAIRE GLOSSAIRE...................................................................................................................................7 RÉSUMÉ.........................................................................................................................................9 1 - OBJET DE L'ÉTUDE..............................................................................................................11 PARTIE 1 : ANALYSE STATISTIQUE........................................................................................13 2 - LES STATISTIQUES D'ACCIDENTS FERROVIAIRES MORTELS EN FRANCE................13 2.1 - Les décès en lien avec l'exploitation du transport ferroviaire..........................................14 2.2 - Les décès par intrusion....................................................................................................16 2.3 - Les suicides sur le réseau ferroviaire..............................................................................17 2.4 - Les décès aux passages à niveau...................................................................................19 2.5 - Les autres décès..............................................................................................................20 3 - BENCHMARK EUROPÉEN SUR LES ACCIDENTS MORTELS PAR INTRUSION.............23 3.1 - Les décès en lien avec l'exploitation ferroviaire en Europe.............................................24 3.2 - Les décès par intrusion en Europe..................................................................................28 3.3 - Le guide de prévention des intrusions du projet « RESTRAIL ».....................................31 4 - MODÉLISATION STATISTIQUE DES ACCIDENTS MORTELS PAR INTRUSION..............33 4.1 - Variabilité du nombre d'accidents dans le temps.............................................................33 4.2 - Évaluation de la fréquence des accidents.......................................................................35 PARTIE 2 : ANALYSE DES ACCIDENTS EN 2015 ET 2016....................................................37 5 - LES FACTEURS CONTEXTUELS DES DÉCÈS PAR INTRUSION EN FRANCE...............37 5.1 - La localisation géographique...........................................................................................38 5.2 - L'environnement du lieu de l'accident..............................................................................40 5.3 - L'heure en journée...........................................................................................................41 5.4 - La circulation heurtante....................................................................................................42 6 - LES SCÉNARIOS TYPES D'ACCIDENT PAR INTRUSION EN FRANCE...........................45 6.1 - Analyse globale des récits d'accident..............................................................................46 6.2 - Les quatre scénarios types d'accident d'intrusion...........................................................47 PARTIE 3 : ANALYSE DES POLITIQUES DE PRÉVENTION...................................................49 7 - L'INTRUSION DANS LES VOIES EN LIGNE........................................................................49 7.1 - Les circonstances des accidents de heurt en ligne.........................................................50 7.2 - L'historique des accidents de heurt en ligne....................................................................52 7.3 - Les enquêtes, études et recherches antérieures............................................................52 7.4 - La réglementation............................................................................................................53 7.5 - L'état de clôture du réseau...............................................................................................54 7.6 - La politique de prévention................................................................................................55 7.7 - Recommandations...........................................................................................................56 8 - L'ÉLECTROCUTION..............................................................................................................57 8.1 - L'historique des électrocutions sur le domaine ferroviaire...............................................58 8.2 - Les enquêtes, études et recherches antérieures............................................................58 8.3 - La politique de prévention et conclusion..........................................................................59 9 - L'USAGE INAPPROPRIÉ D'UNE TRAVERSÉE DES VOIES À NIVEAU POUR LE PUBLIC EN GARE................................................................................................................................61 9.1 - L'équipement de traversée des voies par le public en gare............................................62 9.1.1 -La TVP simple sans pictogramme........................................................................................................ 62 9.1.2 -La TVP avec pictogramme.................................................................................................................... 62 9.2 - L'historique des accidents de traversée des voies par le public en gare........................64 9.3 - Les enquêtes, études et recherches antérieures............................................................65 9.4 - La politique de prévention................................................................................................67 9.5 - Conclusion........................................................................................................................67 10 - L'ENGAGEMENT DU GABARIT FERROVIAIRE EN GARE..............................................69 10.1 - Les circonstances des accidents de heurt en gare.......................................................70 10.2 - Les enquêtes, études et recherches antérieures..........................................................71 10.3 - La politique de prévention..............................................................................................72 10.4 - Conclusion......................................................................................................................73 CONCLUSION.............................................................................................................................75 11 - ENSEIGNEMENTS ET RECOMMANDATIONS...................................................................75 ANNEXES.....................................................................................................................................77 Annexe 1 : Les accidents mortels par intrusion en 2015.........................................................78 Annexe 2 : Les accidents mortels par intrusion en 2016.........................................................80 Annexe 3 : Données des accidents par intrusion en 2015......................................................83 Annexe 4 : Données des accidents par intrusion en 2016......................................................84 Annexe 5 : Indicateurs de sécurité européens.........................................................................86 Annexe 6 : Éléments d'analyse statistiques.............................................................................88 A6.1 - La loi de Poisson.................................................................................................................................. 88 A6.2 - La régression linéaire........................................................................................................................... 91 Annexe 7 : Décision de lancement de l'étude..........................................................................92 Glossaire CODIS : Centre Opérationnel Départemental d'Incendie et de Secours DGITM : Direction Générale des Infrastructures, des Transports et de la Mer EPSF : Établissement Public de Sécurité Ferroviaire ERA : European union Railway Agency ­ Agence de l'Union européenne pour les chemins de fer RFN : Réseau Ferré National PMR : Personne à Mobilité Réduite PN : Passage à Niveau SDIS : Service Départemental d'Incendie et de Secours SNCF : Société Nationale des Chemins de fer Français TMD : Transport de Marchandises Dangereuses Train.km : unité de mesure correspondant au déplacement d'un train sur un kilomètre TVP : Traversée des Voies pour Piétons en gare UIC : Union Internationale des Chemins de fer 7 Résumé On désigne par intrusion, toute présence d'une personne dans les emprises ferroviaires alors qu'une telle présence est interdite. Ce type d'évènement se produit de manière générale en ligne, mais aussi sur les voies circulées en gare. Une intrusion expose particulièrement le contrevenant aux risques ferroviaires tels que le heurt par un train ou l'électrocution. Le nombre de décès par intrusion sur le réseau ferroviaire en France connaît des variations d'une année sur l'autre mais est statistiquement stable dans le temps. Ce nombre est en moyenne de 40 tués par année, soit 0,077 décès par million de train.km parcourus. L'intrusion est la première cause de mortalité sur le réseau ferré, devant l'usage des passages à niveau et loin devant le voyage dans le train. S'agissant d'évènements accidentels, le nombre et la répartition des évènements sont variables dans le temps. Les modèles statistiques donnent une fourchette de variation du nombre d'accident qui est comprise entre 20 à 60 accidents par an. L'année 2015, avec 20 décès, correspond à une année très basse. L'année 2016, avec 45 décès correspond à une année au-dessus de la moyenne. La non-diminution dans le temps des décès par intrusion depuis une dizaine d'années contraste avec les autres catégories d'accidents qui sont toutes en baisse. Les accidents d'usagers de passage à niveau s'améliorent, en tendance, d'environ 5 % par an. Le nombre de tués de toutes les autres catégories confondues (voyageurs, membres du personnel, contractants...) baisse d'environ 20 % par an. Par rapport aux autres pays européens, la France se place en 7 e meilleure position pour le taux de décès par intrusion par million de train.km sur les dix dernières années. Son taux, de 0,077 décès par million de train.km, est plus faible qu'en Allemagne dont le taux est de 0,084, et plus élevé qu'au Royaume-Uni dont le taux est de 0,052. L'analyse détaillée des accidents en France pour les années 2015 et 2016 conduit aux constats suivants : la répartition géographique du taux de décès, selon les régions administratives, est pour le réseau classique statistiquement uniforme sur le territoire, à la variabilité statistique près d'évènements rares. Les lignes à très grande vitesse ne connaissent toutefois pas d'accident de ce type ; les évènements se produisent majoritairement en milieu urbain, où se concentrent les populations et les pratiques de cheminement, souvent malgré la présence de clôtures ; ils se déroulent de jour comme de nuit, bien qu'ils semblent légèrement plus accentués en soirée ; la vitesse des trains lors de l'accident est presque toujours élevée, avec une moyenne de 100 km/h. L'analyse permet d'identifier quatre scénarios types d'accident que l'on peut classer par ordre décroissant de volume pour les années 2015 et 2016 : les piétons, longeant ou traversant les voies en ligne (65 %) ; les piétons descendant sur les voies en gare, ou traversant hors passage public (15 %) ; les piétons franchissant les voies sur une traversée à niveau en gare (9 %) ; l'électrocution (aucun cas sur les deux années). 9 Le BEA-TT a par le passé effectué des enquêtes sur chaque scénario type d'accident cité ci-dessus. Les rapports produits ont émis plusieurs recommandations pour prévenir de ce type d'accidents. Les actions conduites en réponse par les exploitants sont pour plusieurs d'entre elles encore en cours de réalisation. Au terme de l'étude, le BEA-TT émet trois nouvelles recommandations qui portent sur le management du risque de heurt en ligne et le développement de la connaissance du patrimoine de clôture par le gestionnaire d'infrastructure et l'évolution de la réglementation aux fins d'obliger à la clôture systématique des emprises en milieu urbain. Le BEA-TT émet également deux invitations, l'une sur le développement de la conscience des risques par les clients en gare, et l'autre, sur la poursuite des politiques de lutte contre l'errance en gare. Une situation d'intrusion sur le RFN 10 1 - Objet de l'étude Lors du 4e comité ministériel de suivi de la sécurité ferroviaire, réuni le 27 février 2017, le BEA-TT a proposé d'engager une étude1 sur le sujet des intrusions. La décision de lancement de l'étude a été prise par le directeur du BEA-TT, le 8 mars 2017. Elle porte sur la réalisation d'une étude sur l'accidentologie des intrusions mortelles sur le domaine ferroviaire en 2016. En moyenne, 80 personnes sont tuées par an sur le réseau ferroviaire national français (RFN), avec une tendance à la baisse sur les 15 dernières années. On classe les décès en cinq catégories, selon une convention précisée dans la directive UE 2016-798 relative à la sécurité ferroviaire, dans le but de fixer des indicateurs de sécurité communs (ISC) aux États européens. Ces cinq catégories sont : 1. les intrusions de personne non autorisée ; 2. les usagers des passages à niveau (PN) ; 3. les voyageurs présents dans les trains ; 4. les membres du personnel ou contractant ; 5. les autres personnes. Ces catégories ne prennent pas en compte les suicides qui ne sont pas considérés comme des conséquences de l'exploitation ferroviaire, et sont ainsi classés séparément. Parmi les catégories citées, celle des « intrusions » est la catégorie prépondérante. Elle représente près de la moitié des décès par accident. Ce type d'évènement se produit de manière générale en ligne, mais aussi sur les voies circulées en gare. Cette catégorie se place devant la catégorie des « usagers de PN », et très loin devant les autres catégories comme les « voyageurs » décédés dans les véhicules de transport. En France, durant l'année 2016, il y a eu 46 décès par intrusion, chiffre en forte hausse par rapport à l'année 2015 qui en avait connu 20. Cette augmentation entre 2015 et 2016 a alors interrogé les autorités en charge de la sécurité ferroviaire. Est-elle normale ou, au contraire, est-elle révélatrice d'une dégradation ? D'une manière générale, le positionnement en tête de la catégorie des « intrusions » contraste avec la relative méconnaissance que l'on en a, et avec l'intérêt de second plan qu'on lui accorde devant les accidents impliquant les voyageurs ou les usagers de PN. Les accidents d'intrusion sont, à quelques exceptions près, peu médiatisés. La majeure partie des réflexions et des actions d'amélioration de la sécurité concernent les autres catégories. Pourquoi un tel déficit ? Il est apparu nécessaire d'apporter un éclairage particulier à cette catégorie d'accidents afin de comprendre les situations qu'elle recèle et de proposer les directions d'actions qu'il y aurait lieu d'engager pour en réduire l'importance. 1 Le BEA-TT a compétence, en application de l'article R1621 - 11 du Code des Transports, pour réaliser des études et recherches en matière de retour d'expérience et d'accidentologie : « Le BEA-TT a pour mission de réaliser les enquêtes techniques (sur accident) définies par l'article L. 1621-2. Il a également vocation à recueillir, exploiter et diffuser les informations relatives aux pratiques et aux enseignements de retour d'expérience sur les accidents ou incidents de transport terrestre. Il réalise des études et recherches en matière de retour d'expérience et d'accidentologie. » 11 L'objectif final qui motive ces travaux est de contribuer à une diminution du nombre d'accidents mortels et graves sur le réseau, en délivrant des éléments d'analyse et de compréhension des événements, et en établissant, lorsque nécessaire, des recommandations de nature à prévenir de futurs événements. De manière à réduire la quantité de données à restituer, l'étude s'est limitée à l'analyse des accidents mortels. Elle n'intègre pas les accidents graves, sachant que les accidents d'intrusion sont plus souvent mortels que graves. L'étude se subdivise en trois parties et une conclusion : Les chapitres 2 à 4, essentiellement documentaires, rappellent les données statistiques des accidents en France et en Europe, sur la décennie voire plus. Une modélisation statistique permettant de dégager les tendances dans le temps est délivrée. Les chapitres 5 et 6 effectuent une analyse détaillée des accidents en France sur les deux années 2015 et 2016. L'analyse des évènements porte sur deux années afin d'avoir des éléments de comparaison. L'analyse explore les facteurs contextuels et environnementaux de ces accidents. Elle se conclut par l'identification de quatre scénarios types d'accident mortel pour cause d'intrusion. Les chapitres 7 à 10 approfondissent la compréhension de chacun des quatre scénarios types, en identifiant les politiques actuelles de prévention et les leviers possibles d'amélioration. Le chapitre 11 synthétise les enseignements et récapitule les recommandations du BEA-TT. Le présent rapport d'étude est rendu public et mis en ligne sur le site Internet du BEA-TT. 12 Partie 1 : Analyse statistique 2 - Les statistiques d'accidents ferroviaires mortels en France Chaque année, l'Établissement Public de Sécurité Ferroviaire (EPSF) publie le suivi du niveau de sécurité sur le réseau ferré national. Ce suivi s'effectue par l'exploitation d'une base de données d'accidents et d'incidents dans laquelle sont enregistrés, depuis juillet 2006, l'ensemble des événements remontés par les exploitants ferroviaires. Les données sont restituées et rendues publiques chaque année dans le « Rapport annuel sur la sécurité des circulations ferroviaires » consultable sur le site Internet de l'EPSF. Les données fournissent le nombre de personnes tuées ou grièvement blessées lors d'un accident ferroviaire, avec un classement selon les catégories prévues par la directive UE 2016-798. Ces données sont synthétisées et explicitées dans cette partie, pour la période allant de 2000 à 2018. Les données antérieures à 2006, date de création de l'EPSF, proviennent de rapports de sécurité de SNCF. L'exploitation du transport ferroviaire a connu, en France, 1 642 tués entre les années 2000 et 2018 incluses. Le nombre moyen est de 86 tués par année. La tendance est dégressive, d'environ 4 % par an, ce qui conduit à une tendance actuelle d'environ 65 tués par an. Il y a eu 764 tués par intrusion entre les années 2000 et 2018 incluses. La part des accidents mortels par intrusion représente ainsi 46,5 %. Elle est prépondérante. Le nombre moyen de tués par intrusion est de 40 par année. Ce nombre est plutôt stable dans le temps. Il y a une légère tendance avérée à la baisse qui n'est pas significative car l'incertitude liée à l'amplitude des variations d'une année sur l'autre est plus forte que la tendance. L'essentiel Il y a lieu de distinguer les accidents d'intrusion et les suicides qui sont comptabilisés séparément. Il y a eu 3 851 suicides sur le réseau entre les années 2006 et 2017 incluses, soit un nombre moyen de 321 suicides par an. Cela représente 4 fois le nombre de tués du fait de l'exploitation ferroviaire et 8,1 fois le nombre de tués par intrusion sur la période. Le nombre de suicides est globalement stable. Il semble se dessiner une très légère tendance à la baisse dans le temps. La seconde cause de mortalité sur le réseau après les intrusions est l'usage des passages à niveau (PN). Il y a eu 679 tués usagers de PN entre les années 2000 et 2018 incluses, soit un nombre de décès proche de la catégorie des intrusions. Le nombre moyen d'usagers de PN tués est d'environ 36 par an. Cela représente 41,4 % de l'ensemble des tués. La tendance des accidents d'usagers de PN est nettement dégressive, d'environ 5 % par an. Pour les autres catégories, il y a eu 126 tués voyageurs, 56 membres du personnel ou contractant, et 17 personnes autres entre les années 2000 et 2018 incluses. Le nombre moyen de tués pour l'ensemble de ces 3 catégories est de 10 par année. Cela représente 12,1 % de l'ensemble des tués. La tendance des accidents pour ces 3 catégories est dégressive, d'environ 20 % par an. 13 2.1 - Les décès en lien avec l'exploitation du transport ferroviaire Le nombre total de tués sur le RFN par année 2000 122 2010 66 2001 113 2011 88 2002 104 2012 74 2003 106 2013 85 2004 93 2014 65 2005 79 2015 54* 2006 97 2016 81 2007 95 2017 94 2008 94 2018 56 2009 76 Définition : Au sens de la directive UE 2016-798, est comptabilisée comme « tuée », toute personne tuée sur le coup ou décédant dans les trente jours à la suite d'un accident, à l'exception des suicides. Historique des tués sur le réseau ferroviaire en France (source EPSF) L'exploitation du transport ferroviaire a connu, en France, 1 642 tués entre les années 2000 et 2018 incluses. Le nombre moyen est de 86 tués par année. La tendance est dégressive, d'environ 4 % par an, ce qui conduit à un niveau moyen actuel de 65 tués par an. * L'accident d'Eckwersheim en 2015, qui a coûté la vie à 11 personnes, n'est pas comptabilisé dans ces statistiques car ayant eu lieu sur une ligne en construction,hors du RFN. 14 Répartition des tués par catégorie entre 2000 et 2018 Deux catégories d'accidents ont une part prépondérante dans ces décès. Il s'agit des heurts suite à « intrusion » sur les voies et des heurts de piétons ou collisions avec des véhicules sur les passages à niveaux de traversée des voies. Ces deux catégories concernent majoritairement des tiers qui ne font pas usage du mode ferroviaire, mais qui le rencontre à l'occasion de leur déplacement, doivent le traverser et, se trouvant exposés au risque de heurt, ont un accident. La part des accidents mortels par intrusion représente 46,5 %. Elle est prépondérante. La part des accidents à un passage à niveau représente 41,4 %. 15 2.2 - Les décès par intrusion Le nombre de tués par intrusion sur le RFN par année 2000 52 2010 37 2001 54 2011 50 2002 37 2012 33 2003 34 2013 45 2004 44 2014 36 2005 33 2015 20 2006 41 2016 46 2007 48 2017 46 2008 40 2018 37 2009 31 Définition : Au sens de la directive UE 2016-798, est considérée comme « intrus », toute personne présente dans les emprises ferroviaires, alors qu'une telle présence est interdite, à l'exception de l'usager des passages à niveau. Historique des tués par intrusion Il y a eu 764 tués par intrusion entre les années 2000 et 2018 incluses. Le nombre moyen de tués par intrusion est ainsi de 40 par année. Le nombre d'accidents est plutôt stable dans le temps. Il y a une légère tendance avérée à la baisse qui n'est pas significative car l'incertitude liée à l'amplitude des variations d'une année sur l'autre est plus forte que la tendance (ce point sera détaillé au chapitre 4). 16 2.3 - Les suicides sur le réseau ferroviaire Le nombre de suicides sur le RFN par année 2000 nc 2010 328 2001 nc 2011 332 2002 nc 2012 356 2003 nc 2013 291 2004 nc 2014 298 2005 nc 2015 302 2006 351 2016 314 2007 324 2017 295 2008 323 2018 289 2009 337 Les suicides ne sont pas comptabilisés dans les accidents imputables à l'exploitation ferroviaire. Il est à noter que ce type d'accident occasionne cependant, des impacts tout aussi importants sur l'exploitation (dommage matériel, atteinte psychologique des personnels et des clients, retards...) Lors de la survenue d'un accident de heurt de personne sur le réseau, il n'y a initialement pas de distinction entre le cas du suicide et celui du heurt accidentel. Les mesures prises après l'accident, pour les secours et les besoins des enquêtes des autorités publiques et des exploitants, sont identiques que l'on soit en situation de suicide ou de heurt accidentel. Les circonstances des deux types d'accident sont souvent proches. Seule la levée de doute par l'officier de police judiciaire permet de catégoriser l'évènement. Le délai de levée de doute peut parfois prendre plusieurs jours. Il est à noter que l'équipement de caméras frontales des engins moteurs serait une avancée certaine pour faciliter les enquêtes, accélérer la levée de doute, et permettre le retour d'expérience. Aujourd'hui les trains n'en sont pas équipés en France. Le récent rapport du BEA-TT sur la collision entre un train de voyageurs et un autocar survenue le 14 décembre 2017 sur le passage à niveau n° 25 à Millas, a émis une recommandation en ce sens, adressée à SNCF Mobilités : « Étudier la faisabilité et installer une caméra frontale en tête de rame, afin de disposer d'un enregistrement des évènements sur l'infrastructure, exploitable en cas d'accident, et d'un temps pouvant être limité à quelques dizaines de minutes. » Répartition des tués et des suicides sur le RFN 17 Il y a eu 3 851 suicides sur le RFN entre les années 2006 et 2017 incluses. Cela représente 4,1 fois le nombre de tués du fait de l'exploitation ferroviaire sur la période. Le nombre moyen de suicides est de 321 par année. Le nombre est globalement stable. Il semble se dessiner une très légère tendance à la baisse dans le temps. Par comparaison, la France compte 10 500 suicides par an, soit un taux de 14,7 suicides pour 100 000 habitants (chiffre de l'Observatoire national du suicide). 18 2.4 - Les décès aux passages à niveau Le nombre de décès d'usagers des passages à niveau 2000 49 2010 27 2001 45 2011 29 2002 38 2012 33 2003 61 2013 29 2004 38 2014 25 2005 38 2015 27 2006 40 2016 31 2007 38 2017 42 2008 38 2018 15 2009 36 Définition : Au sens de la directive UE 2016-798, est considérée comme « usager des passages à niveau », toute personne empruntant un passage à niveau pour traverser la ligne de chemin de fer par tout moyen de transport ou à pied [à l'exclusion des suicides]. Historique des usagers de PN tués sur le RFN Il y a eu 679 tués usagers de PN entre les années 2000 et 2018 incluses. Cette catégorie se place juste derrière la catégorie des intrusions avec un nombre de décès proche. Le nombre moyen d'usagers de PN tués par année est de 36. Cela représente 41,4 % de l'ensemble des tués. La tendance des décès d'usagers de PN est dégressive, d'environ 5 % par an. 19 2.5 - Les autres décès Le nombre de décès de voyageurs 2000 15 2010 1 2000 6 2010 1 2000 0 2010 0 2001 11 2011 7 2001 3 2011 2 2001 0 2011 0 2002 24 2012 2 2002 5 2012 6 2002 0 2012 0 2003 6 2013 4 2003 5 2013 3 2003 0 2013 4 2004 6 2014 0 2004 5 2014 1 2004 0 2014 3 2005 5 2015 4 2005 3 2015 2 2005 0 2015 1 2006 12 2016 2 2006 4 2016 1 2006 0 2016 1 2007 9 2017 1 2007 0 2017 2 2007 0 2017 3 2008 10 2018 0 2008 2 2018 4 2008 4 2018 0 2009 7 Le nombre de décès de membres du personnel ou contractant 2009 1 Le nombre de décès autres 2009 1 Définitions : Au sens de la directive UE 2016-798, sont considérées : comme « voyageur », toute personne, à l'exception du personnel affecté au service du train, qui effectue un parcours dans un véhicule ferroviaire, y compris un voyageur tentant d'embarquer à bord ou de débarquer d'un train en mouvement ; comme « membre du personnel ou contractant », toute personne qui travaille en relation avec les chemins de fer et qui est en service au moment de l'accident, y compris le personnel des contractants, les contractants indépendants, le personnel du train et les personnes chargées de la manutention du matériel roulant et de l'infrastructure ; comme « autre personne »2, toute personne qui n'est pas définie comme « voyageur », « membre du personnel ou contractant », « usager des passages à niveau » ou « intrus », qu'elle soit sur un quai ou non. 2 Cette catégorie de victimes correspond à des personnes généralement tuées mais non intruses, ni usagère d'un PN, ni présente dans un train. Il s'agit par exemple de personnes présentes sur un quai et entraînées par une circulation ou fauchées comme lors de l'accident de Brétigny en 2013. 20 Historique des tués sur le RFN : autres catégories Il y a eu 126 voyageurs tués, 56 membres du personnel ou contractant, et 17 personnes autres entre les années 2000 et 2018 incluses. Le nombre de tués pour l'ensemble de ces 3 catégories est de 10 par année. Cela représente 12,1 % de l'ensemble des tués. Ces catégories sont donc mineures par rapport aux tués par intrusion ou comme usagers de PN. La tendance des accidents pour ces 3 catégories est dégressive, d'environ 20 % par an. 21 3 - Benchmark européen sur les accidents mortels par intrusion Les données accidentologiques européennes sont disponibles de 2008 à 2017. Elles sont accessibles sur la base de données des « indicateurs de sécurité » de l'Agence de l'Union européenne pour les chemins de fer (ERA), constituée à partir des données de l'ensemble des agences nationales de sécurité ferroviaire des pays européens. Un extrait des données tel qu'il a été utilisé dans l'étude est présenté en annexe 5. À partir de ces données, il est possible d'établir un benchmark européen. Le benchmark présenté dans ce chapitre porte sur un ensemble de 12 pays européens Ces 12 pays sont (par ordre décroissant de volume de trafic ferroviaire) : Allemagne (DE), Royaume-Uni (GB), France (FR), Italie (IT), Espagne (ES), Suisse 3 (CH), République tchèque (CZ), Pays-Bas (NL), Autriche (AT), Suède (SE), Belgique (BE) et Danemark (DK). Ces 12 pays ont été sélectionnés pour les deux raisons suivantes : parce qu'ils connaissent les plus importants volumes de trafic de l'ensemble des pays européens ; parce que leurs données d'accidents sont exploitables. Trois pays auraient pu être dans ce panel mais ont été écartés car leurs données n'étaient pas cohérentes et risquaient de fausser l'analyse. Il s'agit de la Pologne (PL), la Roumanie (RO) et la Hongrie (HU). Pour ces pays, on dénombre par exemple un nombre très élevé de décès accidentels par an, et assez peu de suicides. La comptabilité des décès ne distingue apparemment pas les heurts par accident des heurts par suicide, faussant ainsi les comparaisons. La France représente 15,3 % des tués liés à l'exploitation ferroviaire sur le panel des 12 pays européens analysés. Son volume de trafic représente en comparaison 13,5 %. L'essentiel Rapporté à la densité de trafic, la France se place en 7 e position, avec 0,156 décès par million de train.km parcourus, dans une moyenne générale du panel de 0,142 décès par million de train.km parcourus sur la période 2008-2017. L'intrusion représente 52,6 % des causes de décès pour l'ensemble des pays du panel. La France compte 14,4 % des tués par intrusion du panel. La France se place à nouveau en 7 e position, avec un taux de 0,077 décès par intrusion par million de train.km parcourus sur la période 2008-2017, dans une moyenne générale du panel de 0,075. Le taux de la France est plus faible que celui de l'Allemagne (0,084) et plus élevé que celui du Royaume Uni (0,049). Le taux de décès par intrusion au million de train.km parcourus marque une très légère tendance à la baisse sur le panel, induite par la baisse constatée au Royaume-Uni et en Espagne. Ce taux est à peu près stable pour l'ensemble des autres pays dont la France. L'exploitation des données fournies par l'ERA donne les statistiques synthétisées et commentées ci-après. 3 La Suisse bien que non membre de la Communauté Européenne applique les directives européennes sur la sécurité du transport ferroviaire, et est ainsi comptabilisée dans les statistiques de l'ERA. 23 3.1 - Les décès en lien avec l'exploitation ferroviaire en Europe Taux annuel de décès toutes catégories par million de train.km parcourus sur le panel retenu de 12 pays européens à fort trafic 2008 0,165 UK 0,070 2009 0,156 CH 0,085 2010 0,152 NL 0,093 2011 0,145 DK 0,127 2012 0,136 SE 0,137 2013 0,154 DE 0,143 2014 0,131 FR 0,156 2015 0,111 IT 0,189 2016 0,136 ES 0,191 2017 0,135 CZ 0,199 Taux annuel moyen de décès toutes catégories, par pays, entre 2008 et 2017 Le trafic ferroviaire par pays en Europe en million de train.km parcourus La France se classe au 3e rang du panel pour son volume de trafic, derrière l'Allemagne et le Royaume-Uni. Elle a connu en moyenne, sur les cinq dernières années, 490 millions de train.km parcourus par an, soit 13,5 % du trafic du panel (pour rappel, trois des pays à plus fort trafic sont hors panel : Pologne, Hongrie et Roumanie). Évolution du taux d'accident mortel toutes catégories en Europe en décès par million de train.km parcourus Le taux moyen rapporté au trafic est de 0,142 décès par million de train.km parcourus en moyenne sur la période pour le panel des 12 pays considérés. Il est en décroissance dans le temps. Le taux moyen actuel estimé en tendance se situe à un niveau de 0,125. 24 Nombre d'accidents mortels toutes catégories en moyenne annuelle par pays Sur la totalité du panel, il y a eu 5 067 décès sur les 10 années écoulées de 2008 à 2017 (exclusion faite des suicides). La France a représenté 15,3 % avec 777 décès, l'Allemagne 29,4 % avec 1 492 décès, et le Royaume-Uni 7,6 % avec 384 décès. Taux annuel moyen de décès accidentel selon les pays en décès par million de train.km parcourus La France se place en 7e position européenne du taux de décès accidentel, avec 0,156 décès par million de train.km parcourus en moyenne de 2008 à 2017. Le Royaume-Uni connaît le meilleur taux de 0,070. L'Allemagne est à un niveau de 0,143, comparable à la France, proche du niveau moyen du panel de 0,142. 25 Répartition du nombre moyen de décès annuels par catégorie et par pays Répartition du taux annuel de décès accidentels par million de train.km parcourus par nature et par pays La première cause de mortalité est l'intrusion non autorisée. Elle concerne 2 663 décès sur le total de 5 067 décès accidentels entre 2008 et 2017, soit 52,6 % du total et un taux annuel moyen de 0,074 décès par million de train.km parcourus. Viennent ensuite les usagers de PN qui représentent 1 629 décès, soit 32,1 % du total, et un taux annuel moyen de 0,045 décès par million de train.km parcourus. Les autres catégories (voyageurs, personnel...) concernent 775 décès, soit 16,2 % du total et un taux annuel moyen de 0,023. La proportion de décès par intrusion sur le total des décès est en France de 49,3 %, en Allemagne de 59,0 % et en Angleterre de 70,3 % sur la même période de 2008 à 2017. 26 À noter le faible taux de décès par intrusion aux Pays-Bas (NL) et en République tchèque (CZ) alors que le taux toutes catégories est cohérent avec les autres pays européens. Il est peut-être révélateur soit de modes de comptabilité différents, soit de différences entre les réseaux, que nous n'avons pas examinées. Proportion relative des décès accidentels et des suicides décès moyen par an Les décès « accidentels » sont, dans les données, différenciés des « suicides ». Les suicides sont entre 3 à 6 fois plus importants que les accidents selon les pays. Pour la Pologne, la Hongrie et la Roumanie la comptabilité des décès semble ne pas bien distinguer les intrusions mortelles accidentelles, des intrusions suicidaires. C'est pourquoi les données de ces pays ont été écartés dans le benchmark. 27 3.2 - Les décès par intrusion en Europe Cette partie établit une analyse plus détaillée des données sur la catégorie des intrusions. Taux annuel de décès par intrusion par million de train.km parcourus, sur le panel des 12 pays européens analysés 2008 0,080 NL 0,011 2009 0,080 CZ 0,029 2010 0,075 UK 0,049 2011 0,084 CH 0,059 2012 0,071 BE 0,069 2013 0,075 ES 0,073 2014 0,073 FR 0,077 2015 0,053 DK 0,077 2016 0,079 SE 0,084 2017 0,077 DE 0,084 Taux annuel moyen de décès par intrusion par pays, entre 2008 et 2017 Evolution du taux d'accident mortel par intrusion en Europe en décès par million de train.km parcourus Sur les 5 067 décès liés à l'exploitation ferroviaire du panel de 12 pays européens pour les années 2008 à 2017, 2 663 décès sont la conséquence d'intrusions non autorisées, soit 52,6 %. Les intrusions sont la première cause de mortalité en Europe, comme c'est le cas en France. Le taux moyen rapporté au trafic est de 0,074 décès par million de train.km parcourus en moyenne sur la période pour le panel. Il a une tendance à une légère décroissance dans le temps. L'année 2015 est une année particulièrement basse pour les accidents de cette catégorie en Europe, tout comme elle l'a été en France. 28 Nombre d'accidents par intrusion mortelle en moyenne annuelle par pays Taux de décès par intrusion selon les pays en décès par million de train.km parcourus Sur la totalité du panel, il y a eu 2 663 décès par intrusion sur les 10 années écoulées de 2008 à 2017. La France a représenté 14,4 % avec 383 décès par intrusion, l'Allemagne 33,0 % avec 880 décès, et le Royaume-Uni 10,1 % avec 270 décès. Le taux moyen du panel est 0,074 décès par intrusion par million de train.km parcourus. La France se place en 7e position du panel pour le taux de décès par intrusion, avec 0,077 décès par intrusion par million de train.km parcourus en moyenne de 2008 à 2017, soit très proche de la moyenne du panel. Pour les deux pays qui connaissent en Europe un plus important trafic ferroviaire que la France, l'Allemagne a un taux plus élevé de 0,084 décès par million de train.km, et le Royaume-Uni a un taux plus faible de 0,049 décès par million de train.km. 29 Taux annuel de décès par intrusion, par pays et par année par million de train.km parcourus Allemagne (DE) Royaume-Uni (UK) France (FR) Italie (IT) Espagne (ES) Suisse (CH) Le taux de décès par million de train.km parcourus reste quasi stable dans le temps pour de nombreux pays, notamment en tenant compte de la forte variabilité des accidents d'une année sur l'autre. L'Espagne, et dans une moindre mesure le Royaume-Uni, semblent toutefois connaître une décroissance plus marquée. Conclusion Ce benchmark européen montre, selon notre analyse, que la situation de la France est comparable à celle des pays européens à fort trafic. Le taux de décès par intrusion est à la moyenne du panel, et la proportion de décès par intrusion sur l'ensemble des catégories est également à la moyenne du panel. 30 3.3 - Le guide de prévention des intrusions du projet « RESTRAIL » Le projet « RESTRAIL » (www.restrail.eu) a été un projet de recherche du septième programme-cadre pour la recherche et le développement technologique par l'Union européenne. L'intitulé RESTRAIL signifiait « REduction of Suicides and Trespasses on RAILway property », c'est-à-dire « Réduction des suicides et des intrusions sur les emprises des voies ferrées ». Les objectifs du projet étaient : analyser les causes des suicides et des intrusions sur les emprises ferroviaires à partir des données existantes, des études et des résultats de recherche ; identifier les différentes mesures de prévention et d'atténuation disponibles et analyser leurs conditions de réussite dans l'environnement ferroviaire ; tester sur le terrain des mesures sélectionnées et évaluer leur efficacité ; proposer une boîte à outils des mesures et recommandations les plus pertinentes et les plus rentables au niveau européen, à la fois pour réduire le nombre d'incidents, pour les gérer et pour en réduire les conséquences. Conduit sous la direction de l'Union internationale des chemins de fer (UIC), le projet s'est terminé en 2014 et a donné lieu à la production d'un guide à l'intention des exploitants et décideurs. Le guide, accessible sur le lien http://www.restrail.eu/IMG/pdf/restrail_book.pdf, comprend deux parties : La première partie fournit des indications générales sur la manière de structurer l'analyse d'une situation problématique d'intrusion avec une approche systémique permettant de choisir les mesures préventives ou d'atténuation optimales à mettre en oeuvre. La seconde partie comprend une liste de 25 mesures de prévention et d'atténuation, avec des exemples et des conseils de mise en oeuvre, pouvant être utilisées dans les projets d'amélioration, dans un but de minimiser les lacunes et de maximiser l'effet escompté. Parmi ces mesures, nous trouvons, sans idée de hiérarchie dans ces exemples : la mise en place de clôtures en gare et en ligne, la pose de tapis de sol anti-intrusion, les systèmes de détection et de surveillance, les patrouilles de sécurité de verbalisation, l'équipement du matériel roulant de caméras frontales... Les solutions évoquées ci-dessus sont pour la plupart dans la palette des solutions aujourd'hui adoptées sur le réseau ferré français. Elles resteraient toutefois à être déployées de manière plus systématique. Le guide produit par le projet RESTRAIL 31 4 - Modélisation intrusion statistique des accidents mortels par La répartition des accidents mortels par intrusion suit, malgré la variation constatée du nombre d'accidents d'une année sur l'autre, une répartition correspondant à une loi statistique de Poisson stable dans le temps. La distribution des accidents sur le calendrier permet d'observer des périodes de forte densité qui succèdent à des périodes de faible densité. Sur les années 2015 et 2016 plus particulièrement observées dans cette étude, les périodes de longue interruption ont été janvier-avril 2015 et avriljuin 2016. Les périodes ayant connu beaucoup d'accidents ont été avril 2015, janvier, mars, octobre et décembre 2016. Ces fluctuations sont conformes au modèle statistique de Poisson. La fluctuation du nombre d'accidents selon les années ne doit pas être interprétée comme une évolution, mais simplement le résultat de la distribution aléatoire des accidents qui produit inéluctablement des années d'accumulation d'évènements et des années de raréfaction. L'année 2016 avec 46 décès a été une année d'accumulation, 2015 avec 20 décès une année de raréfaction. Rien ne permet, par l'analyse statistique, d'affirmer ou d'infirmer que le nombre de décès par intrusion soit dans une tendance à la baisse ou à la hausse dans le temps, sur la durée d'observation permise par les données statistiques. 4.1 - La loi de Poisson, dite loi des « évènements rares », est une loi statistique qui permet de décrire le comportement d'évènements dont la probabilité de réalisation est faible. La loi de Poisson est particulièrement adaptée à l'étude statistique d'accidents comme les accidents mortels sur un réseau de transport. Analyse des données statistiques selon la loi de Poisson L'annexe 5 donne une analyse des données des évènements par intrusion au prisme de la science statistique. Cette analyse montre que les données d'accidents, présentées au chapitre précédent, sont modélisables de façon fiable et stable dans le temps par le modèle de la loi de Poisson, dite « loi des évènements rares ». Cette loi traduit que, malgré un facteur de risque d'accident constant, le simple fait de la rareté des évènements va produire une variabilité dans le temps du nombre d'évènements sur une période donnée. Certaines plages de temps vont connaître beaucoup d'évènements tandis que d'autres en connaîtront peu. Les accidents se produisent à la fréquence moyenne de 40 décès par an, avec des fluctuations comprises en général dans une amplitude statistiquement égale à cette même valeur, soit de 20 à 60 accidents. L'essentiel Variabilité du nombre d'accidents dans le temps 33 Courbe de probabilité du nombre d'accidents par an selon la loi de Poisson L'année 2016, avec 46 accidents, est une année assez forte, mais pas la plus élevée. L'année 2011 avait connu 50 accidents, et l'année 2001, 54. L'année 2015, avec 20 accidents, est l'année la plus basse qui soit connue. Sa probabilité d'occurrence est dans la fourchette très basse de la distribution. Cette probabilité est équivalente, dans la fourchette haute, à celle d'une année où il se produirait 63 accidents, ce qui n'a pas été le cas de 2000 à 2016. Analyse par la régression linéaire Une autre analyse statistique qui peut être effectuée, consiste à approcher le nombre d'accidents se produisant par an, par une régression de type linéaire. La régression permet d'estimer l'effet du facteur temps sur le nombre d'accidents dans la durée. Il apparaît que le nombre d'accidents semble suivre une tendance à la baisse. Toutefois, si l'on effectue une analyse qui intègre l'incertitude due à la variabilité des évènements d'une année sur l'autre, il apparaît que cette tendance à la baisse n'est pas statistiquement significative. Enveloppe des courbes de tendance possibles intégrant l'incertitude des données 34 4.2 - Évaluation de la fréquence des accidents Le graphique ci-dessous schématise la répartition des accidents dans le temps sur les deux années 2015 et 2016. Représentation des accidents mortels par intrusion dans le calendrier 2015 et 2016 La distribution des accidents sur le calendrier permet d'observer que des périodes de forte densité succèdent à des périodes de faible densité : Les périodes qui ont connu beaucoup d'accidents sont : avril 2015 (5 accidents) ; janvier 2016 (6 accidents) ; mars 2016 (6 accidents) ; octobre 2016 (7 accidents) et décembre 2016 (9 accidents). Les périodes de plus longue interruption sont : janvier-mars 2015 (61 jours), suivi de près de avril-juin 2016 (64 jours). À noter que c'est en 2016, année où il y a eu le plus d'accidents, qu'a eu lieu la plus longue interruption. Cette distribution, un peu contre-intuitive est conforme à la loi de Poisson comme nous pouvons le voir ci-dessous. Répartition statistique des délais entre accidents La distribution statistique des délais entre les accidents, conforme au modèle de la loi de Poisson, est donnée par une loi dite exponentielle. La figure ci-dessus compare cette distribution théorique aux distributions réelles observées au cours des années 2015 et 2016 (voir annexe 6 pour plus de précision). Chaque colonne correspond au nombre de fois que le délai entre deux décès a été compris dans un intervalle de nombre de jours donnés (exemple : le délai entre deux accidents a été 15 fois compris entre 5 et 10 jours sur la totalité des années 2015-2016, 4 fois en 2015 et 11 fois en 2016). La distribution réelle a une très bonne concordance avec la distribution théorique. L'annexe 6 décrit un test statistique permettant de vérifier cette concordance. L'hétérogénéité apparente de la répartition des événements correspond ainsi bien à une distribution statistique de type loi de Poisson pour laquelle la rareté d'occurrence justifie à elle seule l'irrégularité. 35 Partie 2 : Analyse des accidents en 2015 et 2016 5 - Les facteurs contextuels des décès par intrusion en France L'annexe 3 fournit un tableau de données descriptives des 20 accidents mortels par intrusion en France sur l'année 2015. L'annexe 4 fournit celui pour les 45 accidents mortels de l'année 2016. Ces données concernent, pour chaque accident, la localisation, l'environnement du site, le moment dans l'année et la journée, le type de circulation heurtante... Le présent chapitre fait une synthèse et une analyse des données ainsi collectées. La localisation géographique : La répartition des accidents mortels par intrusion sur le territoire est statistiquement proportionnée au volume de trafic. Le réseau des lignes à grande vitesse est totalement épargné. L'environnement du lieu de l'accident : Les évènements se produisent majoritairement en milieu urbain, où se concentrent les populations et les pratiques de cheminement. De ce fait, dans la majorité des cas, il y a présence de clôtures qui ne sont pas toujours efficaces. L'heure en journée : Les accidents se déroulent sur toute la journée, avec une très légère tendance à l'aggravation en soirée et en début de nuit. La circulation heurtante : Dans un tiers des cas, le conducteur ne s'est pas rendu compte du choc de la victime avec le train. Le corps est découvert par la suite. La vitesse des trains lors de l'accident est presque toujours élevée, avec une moyenne de 100 km/h. C'est pourquoi ces accidents ont un niveau de gravité élevé. L'essentiel 37 5.1 - La localisation géographique Nombre de décès par intrusion selon les régions administratives en cumul 2015-2016 ARA 3 PDL 2 BFC 2 PAC 8 BRE 2 CVL 0 GES 8 HDF 6 IDF 17 NOR 3 NAQ 2 OCC 11 Les régions sont désignées ci-dessus par leur code abrégé officiel (code ISO 3166-2). Voir le tableau page suivante pour les noms complets. La présente partie donne les éléments d'analyse statistique des facteurs contextuels des accidents mortels par intrusion en France, en 2015 et 2016. Carte de répartition des accidents sur le territoire national La carte donne la répartition des accidents sur le territoire national sur les deux années 2015 et 2016. Toutes les zones géographiques du réseau sont touchées. 38 Nombre et taux d'accidents d'intrusion par région administrative 2015 Région administrative Auvergne-Rhône-Alpes Bourgogne-Franche-Comté Bretagne Centre-Val de Loire Grand Est Hauts-de-France Ile-de-France Normandie Nouvelle-Aquitaine Occitanie Pays de Loire Provence-Alpes-Côte d'Azur ARA BFC BRE CVL GES HDF IDF NOR NAQ OCC PDL PAC Total Décès 2 0 1 0 2 1 2 2 0 6 0 3 19 décès/ M tr.km 0,036 0,000 0,081 0,000 0,036 0,022 0,016 0,146 0,000 0,228 0,000 0,117 0,041 2016 Décès 1 2 1 2 7 5 15 1 2 5 0 5 46 décès/ M tr.km 0,018 0,103 0,081 0,069 0,127 0,110 0,117 0,073 0,081 0,190 0,000 0,196 0,099 M train.km/an 56 19 12 29 55 45 128 14 25 26 29 26 N.B. : Les données de trafic de la dernière colonne sont des estimations Les régions qui ont connu le plus fort taux d'accidents sont l'Occitanie, Provence-AlpesCôte d'Azur et l'Île-de-France (pour 2016 uniquement). Les régions qui ont connu les moins forts taux sont Auvergne-Rhône-Alpes et Centre-Val de Loire. L'augmentation du nombre d'accidents entre 2015 et 2016 est ressentie dans de très nombreuses régions, et particulièrement les plus contributives comme l'Île-de-France, Grand Est et Hauts-de-France. Taux d'accidents d'intrusion par région administrative L'ensemble des variations observées reste dans les écarts normaux d'une distribution de type loi de Poisson, par nature dispersée, et schématisée dans le graphique ci-dessus par la zone ombrée. Il n'y pas de tendance de fond, autre qu'une relative proportionnalité entre les accidents et le niveau de trafic. 39 5.2 - L'environnement du lieu de l'accident Nombre d'accidents d'intrusion selon l'environnement du site Majoritairement, les accidents se produisent dans les espaces urbains. Les zones rurales (campagne) représentent 15 % des accidents. Elles représenteraient 22 % si l'on exclut les accidents se produisant dans l'enceinte des gares. Ce constat est une conséquence du fait que les cheminements se déploient majoritairement en milieu urbain, là où sont concentrées les populations. Nombre d'accidents d'intrusion selon l'état de clôture du site Les accidents se produisent essentiellement dans des zones clôturées. C'est la conséquence du constat précédent : les voies ferrées en zone urbaine sont aujourd'hui en grande majorité clôturées. Ceci montre cependant que la clôture, bien que favorable à la sécurisation des emprises, n'élimine pas le risque si elle n'est pas étanche. Nous reviendrons plus en détail au chapitre 7 sur la problématique des clôtures. 40 5.3 - L'heure en journée Répartition des accidents d'intrusion selon la tranche horaire 2015 0-6h 2 6-12h 4 12-18h 18-24h 6 5 2016 0-6h 7 6-12h 6 12-18h 18-24h 10 18 Répartition horaire des accidents d'intrusion Nous avons vu au chapitre 4 que le temps n'est pas un facteur causal : sur une année, les accidents se produisent à tout moment avec des accumulations qui tiennent plus aux conséquences de leur rareté, qu'à des périodes ou saisons préférentielles. En ce qui concerne l'observation sur les heures de la journée, il y a une légère tendance à avoir plus d'accidents en soirée. Cette recrudescence correspond pour partie à une période de plus fort trafic. Influence de la période diurne ou nocturne Majoritairement les accidents se produisent de nuit en 2016, mais cette tendance a été inverse en 2015. 41 5.4 - La circulation heurtante Circonstance de survenue de l'accident Dans un tiers des cas, le conducteur ne s'est pas rendu compte du choc avec le train. Le corps a été découvert par la suite, dans la journée qui a suivi. Lorsqu'il y a découverte d'un corps, l'identification du train heurtant peut s'avérer délicate. Elle n'a pas abouti dans 6 cas sur 21. Nature de la circulation heurtante Les accidents concernent majoritairement les trains de voyageurs. Trois accidents ont concernés des TGV, exclusivement hors ligne à grande vitesse. 42 Vitesse de la circulation heurtante La vitesse moyenne des trains au moment du heurt, évaluée en fonction des relevés des bandes graphiques, est de 99,4 km/h. Elle est donc élevée. Les décès suite à heurt à faible vitesse concernent majoritairement des personnes dont la perception est altérée et étant déjà tombées dans les voies au passage d'un train. Nous remarquons que, dans les témoignages des conducteurs suite à ce type d'accident, ceux-ci font souvent état d'une attitude de « sidération » des victimes. La victime serait surprise par la circulation, et dès qu'elle prend conscience de celle-ci, au lieu de se retirer de la voie, reste comme figée et interloquée. La vitesse du train de quelque 100 km/h, soit 30 m/s, ne lui laisse alors pas le temps de changer de réaction. Cela justifie l'importance de traiter le risque à l'amont. 43 6 - Les scénarios types d'accident par intrusion en France Les annexes 1 et 2 donnent les récits synthétiques des 20 accidents mortels par intrusion de l'année 2015 en France, et des 45 de l'année 2016. La lecture de ces récits permet de comprendre les circonstances de ces évènements et d'appréhender la diversité des situations. Elle permet également de percevoir les grandes familles d'accident type. Quatre scénarios types d'accident sont ainsi identifiés et décrits dans le présent chapitre. Le regroupement en scénarios types doit permettre une meilleure analyse et l'élaboration de stratégies d'action par nature de risque. Les accidents peuvent se classifier selon quatre scénarios types. L'essentiel Dans deux scénarios, représentant 68 % des cas en 2015 et 2016, le piéton accidenté est un tiers, non usager du chemin de fer au moment de l'accident, qui s'introduit dans les emprises ferroviaires et y circule. Dans le scénario largement dominant, le piéton est heurté par un train parce qu'il traverse l'emprise en ligne. Dans le deuxième scénario, il pénètre dans l'emprise, s'approche d'un organe électrique et est électrocuté (0 cas toutefois en 2015 et 2016). Dans deux autres scénarios, représentant 32 % des cas en 2015 et 2016, le piéton accidenté est le plus souvent un client de l'opérateur ferroviaire qui est dans le périmètre d'une gare. Dans le premier cas, le piéton utilise une traversée de voies à niveau pour le public (11 % en 2015 et 2016). Dans l'autre cas, il chemine sur le quai dans le gabarit des circulations ou il descend dans les voies (21 %). 45 6.1 - Analyse globale des récits d'accident Comme nous l'avons vu au chapitre 4, la variation d'une année sur l'autre du nombre d'intrusions mortelles sur le réseau répond à une loi stabilisée, de type loi de Poisson de fréquence moyenne d'environ 40 décès par an. Il existe ainsi une occurrence répétée et permanente des événements. Cette occurrence répétée trouve son origine dans une fragilité intrinsèque du système ferroviaire, un facteur de risque, qui résulte de plusieurs causes : premièrement, la superposition d'infrastructures linéaires circulées en vitesse par les trains, à un espace habité où se développent des pratiques de cheminement de piétons. Il existe un conflit d'usage de l'espace ; deuxièmement, l'existence ou non de parades pour empêcher les intrusions dans le domaine ferroviaire dangereux qui ont plus ou moins d'efficacité (clôtures, interdictions...) ; troisièmement, le mode d'action des usagers qui peut prendre une palette d'expressions très large allant de l'inattention à des comportements à risque sciemment dangereux ; quatrièmement, la configuration particulière de la ligne ferroviaire, sur le lieu de l'accident, qui peut plus ou moins accentuer les dangers (vitesse de ligne, relief, visibilité...) La particularité des accidents par intrusion est de se situer à l'intersection de deux mondes qui se différencient par les règles qui les régissent : d'un côté, le monde organisé et normé de l'opérateur industriel ferroviaire, avec un système performant de gestion de la sécurité reposant sur l'édiction de règles intangibles, le respect de ces règles et l'adaptation des règles lors d'un éventuel « trou » de sécurité ; de l'autre côté, le monde civil, plus ouvert, où le respect de règles relève de la responsabilité individuelle, de la perception qu'en ont les individus, et dans une certaine mesure aussi de l'impact de politiques de prévention et de sensibilisation qui leur sont destinées. Le respect de la règle y a un caractère bien moins intangible. Il est important, pour élaborer des stratégies d'amélioration du niveau de sécurité, de comprendre où, comment et pourquoi l'interaction entre ces deux « mondes » ne fonctionne pas, à partir des circonstances de survenue de l'accident. 46 6.2 - Les quatre scénarios types d'accident d'intrusion Les quatre scénarios que nous distinguerons dans la suite de l'étude, issus de l'analyse des récits, sont les suivants : l'intrusion dans les voies en ligne : le piéton traverse la voie ferrée ou il chemine le long de celle-ci, et il est heurté par un train ; l'électrocution : le piéton escalade un matériel ferroviaire dans une zone de garage et s'électrocute avec la caténaire ; l'usage inapproprié d'une traversée de voies à niveau pour le public en gare : le piéton emprunte la traversée des voies en ne prêtant pas attention à la signalisation et est heurté par un train ; l'engagement du gabarit ferroviaire en gare : la personne engage le gabarit, qui n'est pas matérialisé, soit parce qu'elle se tient trop près de la bordure du quai, soit parce qu'elle descend dans les voies pour ramasser un objet, soit parce qu'elle traverse les voies en dehors des passages prévus à cet effet. Elle est alors heurtée par un train. Le piéton peut ne pas être en pleine possession de ses facultés, car il peut être en état d'ébriété, sous l'emprise de psychotropes ou atteint de confusion mentale. Dans certains cas, il peut ne pas y avoir heurt direct mais un effet de souffle. D'une manière générale, les troisième et quatrième scénarios concernent des clients de l'opérateur ferroviaire, lors de leur passage en gare, tandis que les deux premiers concernent des tiers, non usagers du chemin de fer au moment de l'accident. Répartition des accidents en 2015 et 2016 selon les quatre scénarios types d'accident Nous allons examiner dans la suite de l'étude, pour chacun de ces scénarios, les circonstances de survenues, les facteurs causaux associés, l'organisation de la prévention et les recommandations déjà établies ou qu'il y aurait lieu d'établir pour prévenir de tels accidents. 47 Partie 3 : Analyse des politiques de prévention 7 - L'intrusion dans les voies en ligne Deux illustrations : Accident d'Avignon, le 29 mars 2016 Un promeneur, longeant les voies de la ligne Paris ­ Marseille, poursuit son chien et traverse les voies. Il est heurté par un train TER circulant à forte vitesse. Accident de Reims, le 25 juin 2016 Deux jeunes filles se promènent dans la voie, occupées à regarder leur téléphone portable. Le TER Reims ­ Laon arrive, les surprend et les heurte à 80 km/h. Elles succomberont toutes deux. La zone, suburbaine et clôturée, est d'accès difficile en apparence. Le heurt en ligne est très largement majoritaire dans les accidents d'intrusion. Il survient après pénétration d'individus dans le domaine ferroviaire avec ou sans prise de conscience du risque, et avec ou sans protection des emprises par des clôtures. Entre 2015 et 2018, 31 200 intrusions ont été recensées sur le réseau, donnant lieu à 154 accidents. L'intrusion, et le heurt en ligne qui en est la dimension accidentelle, sont un risque essentiellement urbain car présents là où résident les populations. Le management du risque de heurt en ligne par le gestionnaire d'infrastructure a fait l'objet récemment d'une profonde rénovation. Il se structure selon deux axes d'action qui sont la pose de clôtures et la sensibilisation de publics à risque. Les modalités d'organisation ont été renforcées avec la mise en place d'un pilotage par les risques, la création d'instances pour ce pilotage, nationale et inter-régionales, et le déploiement d'outils facilitateurs auprès des gestionnaires du risque. Ces modalités semblent de nature à permettre une progression significative dans le management du risque. Il n'est pas possible aujourd'hui d'avoir aisément accès à l'information sur l'étendue et le « bon » état des clôtures du réseau. Un développement d'un système d'information géographique semble nécessaire pour permettre aux gestionnaires de connaître et suivre la réalité du patrimoine et de mesurer l'évolution de son état dans le temps et à la suite des actions conduites. La réglementation actuelle fixe une interdiction d'accès au domaine ferroviaire pour la population. Elle fixe, en regard, insuffisamment d'obligation de déploiement de dispositifs d'interdiction d'accès à l'infrastructure afin de protéger les populations vis-à-vis du risque ferroviaire, notamment les publics les plus vulnérables, là où ce serait nécessaire. Le BEA-TT émet trois recommandations sur ce type d'accident portant sur le management du risque de heurt en ligne, sur le développement de la connaissance du patrimoine de clôture et sur l'évolution de la réglementation. 49 L'essentiel 7.1 - Les circonstances des accidents de heurt en ligne Parmi les accidents mortels par intrusion, la catégorie des heurts en ligne est largement prédominante. Ces accidents frappent une très grande diversité d'intrus. Sans être exhaustif, nous pouvons y recenser : des promeneurs circulant sur les voies ; des piétons traversant les voies ; des promeneurs rattrapant leur chien dans les voies au passage de circulations ; des chasseurs ou pêcheurs rejoignant leur zone de chasse ou pêche ; des voleurs de câble ou de matériel ferroviaire ; des migrants ; des jeunes jouant dangereusement dans les emprises et pratiquant parfois des jeux morbides comme le « train surfing » ou le « torero »4 ; des personnes fuyant d'autres personnes, par exemple les forces de l'ordre ; des personnes en état d'ébriété, sous l'emprise de psychotropes ou atteintes de confusion mentale ; des parapentistes tombant dans les voies... Dans ce type d'accident, le piéton n'utilise pas le transport ferroviaire. Il vient de l'extérieur et il pénètre sur l'infrastructure ferroviaire soit parce qu'elle fait obstacle à son cheminement, soit parce qu'elle représente un espace d'intérêt, de promenade ou de facilitation de son déplacement. Dans 22 cas sur les 42 accidents mortels de 2015 et 2016, le parcours du piéton a pu être établi. Il était traversant dans 20 cas (91 %) et longeant dans 2 cas (9 %). Sur les 20 autres cas, il y a une forte présomption de traversée dans plusieurs d'entre eux. On peut donc estimer que les cheminements sont très majoritairement traversants. L'emprise ferroviaire peut être close ou pas. Sur les 42 accidents, la moitié l'ont été alors que la voie était clôturée. Les comptes rendus d'enquête ne font toutefois jamais état dans ces cas d'une recherche de faiblesse dans le dispositif de clôture. Le heurt en ligne est « la partie émergée d'un iceberg » bien plus important, celui constitué par les actes de « présence » de personnes dans les emprises. Ces actes, lorsqu'ils sont repérés et signalés par les personnels en charge de l'exploitation (conducteurs, agents de maintenance...) ou tiers, sont enregistrés au sein d'une base de donnée de SNCF recensant les atteintes à la sécurité des lieux et des personnes sur le domaine ferroviaire. Cette base s'appelle CEZAR (Connaître l'évolution des zones à risques). Elle est gérée par la surveillance générale (police ferroviaire de la SNCF). La base CEZAR recense un nombre d'actes de présence dans les emprises, donné dans le tableau ci-dessous (source SNCF). La base CEZAR ne donne pas tous les cas mais seulement une fraction, car une condition nécessaire pour être dans la base est qu'une présence soit repérée et aussi déclarée. Année 2015 2016 2017 2018 Actes d'intrusion env. 6400 env. 7600 env. 8700 env. 8300 4 Le « train surfing » consiste à monter sur le toit d'une rame ou à rester accroché à l'extérieur du train alors qu'il roule. Le « torero » consiste à attendre le tout dernier moment pour quitter les rails, ou à traverser, juste avant que la locomotive n'arrive. Ces défis dangereux de jeunes en mal d'adrénaline sont partagés dans des vidéos spectaculaires sur les réseaux sociaux. 50 La carte ci-dessous donne l'implantation des faits sur le territoire national. Carte de « chaleur » des intrusions dans les emprises entre 2015 et 2018 sur le RFN Cette carte est très semblable à la carte des densités de populations, présentée ci-dessous. L'intrusion, et le heurt en ligne qui en est la dimension accidentelle, sont des problématiques liées à la présence des populations. Elles concernent avant tout les milieux urbains. Carte de France de la densité de population en 2009 Ainsi, sur les 42 accidents de 2015 et 2016, 34 ce sont produits en milieu urbain ou proche urbain (81 %), et 8 en rase campagne (19 %). 51 7.2 - L'historique des accidents de heurt en ligne L'historique des victimes d'accidents de heurt en ligne, comptabilisées par SNCF Réseau, est donné depuis l'année 2007 sur le graphique ci-dessous. La tendance globale est à une stagnation, voire légère dégradation. La courbe de tendance statistique, de couleur orange, de cumul des tués et blessés n'est pas réellement significative, car les données ont une grande variabilité d'une année sur l'autre avec une trop courte durée d'observation comme nous l'avons vu au chapitre 4. Historique des accidents de heurt en ligne en France (source SNCF) Rapporté au nombre de pénétrations dans les emprises constatées et évoquées au paragraphe précédent, le taux d'accident est d'environ 5 (154 accidents pour 21 200 faits d'intrusion de 2015 à 2018). 7.3 - Les enquêtes, études et recherches antérieures Une enquête du BEA-TT a concerné un accident de heurt en ligne : l'enquête sur le heurt d'un groupe de personnes par une rame du RER B, le 7 mars 2009 près du Stade de France, qui avait occasionné le décès de deux personnes, ainsi que trois blessés graves et un blessé léger. Le groupe de 12 personnes était des supporters qui venaient d'assister à un match de football et tentaient de regagner leur autocar garé sur un parc de stationnement à 600 m environ du stade. L'enquête avait conduit à émettre 7 recommandations, 4 dans le domaine de la gestion des manifestations sportives, et 3, adressées à SNCF Réseau. Ces trois dernières recommandations étaient relatives à la clôture des emprises et au pancartage de leurs accès. SNCF Réseau s'était engagé, en réponse, à revoir les référentiels sur les clôtures et le pancartage, et à renforcer la surveillance de la bonne fermeture des accès sur le réseau. Le tableau ci-dessous donne un état de l'avancement des actions en réponse aux recommandations tel qu'il figure dans les annexes des rapports annuels sur la sécurité de l'EPSF qui présentent l'avancement dans la mise en oeuvre des actions faisant suite aux recommandations émises par le BEA-TT à l'attention des acteurs du secteur ferroviaire. 52 Recommandation du BEA-TT à SNCF Réseau R3 : Mettre en place des organisations et des spécifications des fermetures permettant de garantir que les portes et les portails d'accès au domaine ferroviaire seront raisonnablement dissuasifs pour les tiers tout en restant facilement accessibles aux personnes autorisées. R4 : Rappeler aux agents des équipes d'entretien de la voie l'importance de la vérification du bon état des clôtures et des accès lors des tournées. Préciser la prestation attendue des agents de la Surveillance Générale lors de leurs tournées de surveillance, notamment pour ce qui concerne le bon verrouillage des accès, lorsque l'on décide de leur attribuer cette mission. R5 : Revoir la politique d'implantation des pancartes rappelant l'interdiction d'accès aux emprises ferroviaires ainsi que les dangers associés, au niveau des portes et portails donnant accès aux plateformes ferroviaires. Définir les modalités de mise en oeuvre de cette politique. Commentaire de l'EPSF sur le suivi des actions de SNCF Réseau Action clôturée en 2016 : le cahier des charges qui sert désormais de base aux appels d'offre pour la réalisation de clôtures et de portails d'accès sur le RFN prend en compte le retour d'expérience de l'accident du Stade de France et prescrit des solutions permettant la fermeture automatique des portes et portails. Action clôturée en 2014 : mise en place de mesures afin d'assurer la bonne fermeture des accès dans le périmètre du Stade de France (organisation de tournées, cadenassage ou surveillance en cas de doute, traçabilité des tournées). Note rédigée à l'attention de l'ensemble des établissements d'entretien des voies. Action en cours : le document décrivant la politique de maîtrise des risques de heurt des personnes non autorisées est en cours de mise à jour. Au titre d'études antérieures, nous avons noté, dans notre recherche bibliographique, une étude intéressante conduite par des chercheurs de l'Université de Karlsruhe 5 consacrée aux parades contre les intrusions. L'étude a permis d'expérimenter en Finlande, sur le site de Lappeenranta, trois natures de parade : la clôture, l'aménagement paysager et la mise en place de signalétique. Des caméras de comptage des traversées ont été installées dans le cadre de l'étude pour mesurer l'évolution avant et après mise en place de la parade. L'efficacité d'une parade est appréciée par le taux observé de traversées de voies supprimées entre avant et après la mise en place de la parade. Les résultats sont les suivants : la clôture est efficace à 94,6 %, l'aménagement paysager à 91,3 % et la signalétique à 30,7 %. Cette étude confirme l'intérêt de politique active sur le repérage et la sécurisation des zones à risques. 7.4 - La réglementation L'article L.2242-4 du code des transports dispose : « qu'est puni de six mois d'emprisonnement et de 3 750 d'amende le fait pour toute personne : [...] 5° De pénétrer, circuler ou stationner sans autorisation régulière dans les parties de la voie ferrée ou de ses dépendances qui ne sont pas affectées à la circulation publique, d'y introduire des animaux ou d'y laisser introduire ceux dont elle est responsable, d'y faire circuler ou stationner un véhicule étranger au service, d'y jeter ou déposer un matériau ou un objet quelconque, d'entrer dans l'enceinte du chemin de fer ou d'en sortir par d'autres issues que celles affectées à cet usage ». La règle est donc une interdiction claire, donnée au tiers, d'intrusion dans les emprises. 5 Effect of three countermeasures against the illegal crossing of railway tracks, by Anne Silla & Juha Luoma, in Accident Analysis and Prevention n°43, 2011. 53 La réglementation fixe également des obligations au gestionnaire de l'infrastructure. Ainsi, l'arrêté du 19 mars 2012 modifié sur « les objectifs, les méthodes, les indicateurs de sécurité et la réglementation technique de sécurité et d'interopérabilité applicables sur le réseau ferré national » dispose, dans son article 32 du titre IV portant sur les exigences relatives à l'infrastructure ferroviaire et aux matériels roulants, que : « [...] Des dispositions adaptées sont prises pour limiter les risques raisonnablement prévisibles liés à l'environnement extérieur. » Le même arrêté, dans son article 123 au chapitre VIII sur la « Sécurité des usagers et des tiers », dispose que : « [...] Les dispositifs interdisant l'accès des tiers aux emprises ferroviaires ainsi que ceux protégeant les installations nécessaires à l'exploitation sont maintenus en bon état. [...] Tout agent qui constate la présence, dans les emprises ferroviaires, de personnes non identifiées comme liées à l'exploitation du système ferroviaire ou étant susceptibles de provoquer une situation de danger pour elles-mêmes, pour autrui ou pour l'exploitation, prend ou fait prendre les mesures de protection ou de circulation adaptées à la situation et définies dans la documentation d'exploitation. » Les obligations du dernier alinéa concernant le signalement des intrusions dans les emprises sont répercutées dans les documents d'exploitation des opérateurs ferroviaires. Concernant les dispositifs d'interdiction d'accès au tiers, nous remarquons donc que la réglementation ne fixe qu'un objectif de maintien en bon état des dispositifs de protection existants, sans décrire quelle doit être l'étendue de ces dispositifs. Si l'on regarde les circonstances des 42 décès en ligne des deux années 2015 et 2016, l'intrusion s'est faite sans volonté de malveillance. Sur les 42 décès, un seul semble dû à une intrusion avec une possible intention malveillante qui n'a toutefois pas pu être identifiée avec certitude (vol, dégradation). L'intrusion est simplement rendue possible par absence ou inefficacité de la protection. Le sujet de la protection périmétrique est donc central. 34 de ces accidents mortels se sont produits dans une zone urbaine ou proche urbaine. 21 se sont produits en zone clôturée (62 %) pour 13 en zone non clôturé (38 %). Ce constat amène à deux remarques : les zones urbanisées, qui sont les plus à risques, ne sont pas toutes équipées de clôtures anti-intrusion ; lorsque des clôtures sont posées, des accidents se produisent présageant que ces clôtures ne sont pas toujours maintenues en bon état. la réglementation pourrait élever le niveau d'exigence de mise en place de protection des populations dans les zones urbaines à risque ; la connaissance et la surveillance du bon état des clôtures doit faire partie intégrante de la politique de prévention du gestionnaire d'infrastructure. Ces remarques permettent d'identifier deux pistes d'amélioration : 7.5 - L'état de clôture du réseau L'ensemble du réseau de lignes LGV est clôturé. La base « Gaïascope » de SNCF réseau recense le patrimoine des équipements jalonnant les autres lignes dites classiques du réseau. Une couche de données concerne les clôtures mais celle-ci n'est pas renseignée avec rigueur. L'exploitation de la base de donnée ne permet pas de synthétiser facilement l'état de clôture du réseau sans un travail de traitement fastidieux. Il n'a pas été possible à SNCF Réseau dans le cadre de cette étude de nous fournir une réponse sur la proportion de réseau aujourd'hui équipée de clôture. 54 7.6 - La politique de prévention Une politique de prévention du heurt en ligne a été promue par Réseau Ferré de France à partir de l'année 2008. Elle a été formalisée dans le référentiel RRG00249, « Politique de délimitation des lignes du Réseau Ferré National », applicable à partir du 1er décembre 2008. Le principe de protection du public vis-à-vis des circulations de train hors point d'arrêt reposait sur : l'observation, par le public, des prescriptions d'interdiction d'accès du Code des transports, qui sont portées à sa connaissance par des pancartes dites de « sanctuarisation » ; le déploiement de dispositifs de protection et de délimitation des emprises adaptés au niveau de sollicitation le plus élevé : · · · · clôture en rouleau de type limitative, ou rigide en panneaux de type défensive, portails, portillons, accès, murs en béton préfabriqué, haies végétales... Des actions de communication et de sensibilisation étaient également réalisées sur certains publics comme les jeunes et les migrants. À la suite de la mise en application de ce référentiel, la prévention des heurts de personnes en ligne est devenue un axe des politiques transverses de SNCF Réseau sur l'amélioration de la sécurité du réseau. Le rapport annuel de sécurité 2017 de SNCF Réseau fournit ainsi en page 76 le graphique ci-après qui donne le montant des investissements réalisés pour le traitement du risque de heurt en ligne, par comparaison aux investissements pour les autres risques. Historique des investissements de SNCF Réseau pour l'amélioration de la sécurité Aujourd'hui, la politique de prévention de SNCF Réseau prend une nouvelle impulsion avec le développement de nouvelles modalités de fonctionnement : La gouvernance de la sécurité par le gestionnaire d'infrastructure évolue vers un pilotage par les risques. Le risque de « heurt en ligne » est identifié comme étant un des risques majeurs pour la sécurité ferroviaire parmi une dizaine. Les autres risques majeurs sont les passages à niveau, le heurt en gare, le transport de marchandises dangereuses, les automatismes de conduite, le shuntage, les sections frontalières, les tunnels, les voies uniques et l'incendie. Des commissions zonales du risque « heurt en ligne » sont créées au sein du gestionnaire d'infrastructure et ont vocation à améliorer la connaissance du patrimoine des protections, organiser le retour d'expérience, prendre les décisions d'investissement et piloter les actions de prévention à l'échelle d'un territoire. Le périmètre national est 55 découpé en quatre « zones » multi-régionales : l'Île-de-France, le Nord-Est, l'Ouest et le Sud-Est. Pour améliorer les choix d'investissements sur les clôtures, un outil d'aide à la décision a été développé. Il permet d'orienter l'allocation des moyens aux opérations les plus efficaces. Les commissions zonales alimentent une commission nationale, dédiée au risque du heurt en ligne. Cette commission veille à la mise en place de référentiels d'organisation et à l'écriture d'un « guide technique » qui doit permettre de mieux normer le produit clôture (portillons, portails, barrières). Cette nouvelle gouvernance interface donc les échelons locaux et nationaux, met en oeuvre des concepts modernes de gouvernance comme le pilotage par les risques et la recherche du meilleur rapport coût/efficacité, et elle développe des outils opérationnels destinés à faciliter le travail des acteurs. Cette nouvelle gouvernance semble de nature à élever la capacité de gestion du risque par le gestionnaire d'infrastructure. 7.7 - Recommandations En synthèse, notre constat est que le management du risque de heurt en ligne a récemment fait l'objet d'une profonde rénovation de la part du gestionnaire d'infrastructure. Il se structure selon deux axes d'action qui sont la mise en place de clôtures et la sensibilisation de publics à risque. Les modalités d'organisation de la prévention ont été renforcées avec la mise en place d'un pilotage par les risques, la création d'instances pour ce pilotage, nationale et inter-régionales, et le déploiement d'outils facilitateurs. Ces modalités nous semblent de nature à permettre une progression significative dans le management du risque, aussi le BEA-TT émet la recommandation ci-après. Recommandation R1 adressée à SNCF Réseau : Achever la mise en place de la nouvelle gouvernance du risque de heurt en ligne au sein du gestionnaire d'infrastructure et déployer les référentiels et outils à destination des gestionnaires locaux du risque de heurt en ligne. Il n'est pas possible aujourd'hui d'avoir aisément accès à l'information sur l'étendue et le « bon » état des clôtures, notamment au sens de l'arrêté du 19 mars 2012 modifié. Pour autant, la capacité à garantir le bon état des clôtures est la clef pour assurer leur efficacité vis-à-vis du risque d'intrusion. Un système d'information géographique est à développer pour permettre aux gestionnaires de connaître la réalité de leur patrimoine, d'en assurer une veille et de mesurer son évolution à la suite des actions conduites. Le BEA-TT émet la recommandation ci-après. Recommandation R2 adressée à SNCF Réseau : Déployer un outil de connaissance du patrimoine des clôtures sur le réseau, décrivant l'implantation et l'état des dispositifs, à des fins de veille par les gestionnaires locaux du risque de heurt en ligne. Le risque de heurt en ligne est un risque essentiellement urbain car présent là où résident les populations. La réglementation actuelle fixe des interdictions d'accès au domaine ferroviaire pour la population. Elle fixe insuffisamment, au gestionnaire d'infrastructure, voire aux tiers riverains, une obligation de déploiement de dispositifs d'interdiction d'accès afin de protéger les populations vis-à-vis du risque ferroviaire, notamment les publics les plus vulnérables. Le BEA-TT émet la recommandation ci-après. Recommandation R3 adressée à la Direction générale des infrastructures, des transports et de la mer (DGITM) : Étudier l'opportunité de fixer une exigence d'ordre réglementaire obligeant à la réalisation d'une barrière physique entre les emprises ferroviaires et le foncier adjacent, dans et à proximité des zones dites urbaines au sens du Code de l'urbanisme. 56 8 - L'électrocution Illustration : Accident de Richwiller, le 11 juillet 2019 Un jeune adolescent pénètre avec des camarades sur le faisceau de voies de service recevant des trains fret. L'adolescent serait monté sur un wagon par jeu. Un arc électrique s'est produit électrocutant le jeune. Ses camarades préviennent les secours et ceux-ci constatent le décès. L'essentiel La prévention du risque d'électrocution est de même nature que la prévention du risque d'intrusion dans les emprises en ligne, vue au chapitre précédent. SNCF Réseau a intégré ce risque propre aux intrusions au comité national et aux comités zonaux et national de « heurt en ligne » évoqués dans ce même chapitre. Les remarques et les recommandations faites précédemment sur le risque « heurt en ligne » s'appliquent au présent risque d'électrocution. Le BEA-TT n'émet donc pas de recommandation supplémentaire. 57 8.1 - L'historique des électrocutions sur le domaine ferroviaire L'historique des accidents d'électrisation (avec blessé) et d'électrocution (avec tué) comptabilisés par SNCF Réseau est donné depuis l'année 2009 sur le graphique ci-dessous. Les données du graphique comprennent tous les accidents dans les emprises ferroviaires, sans distinction de l'existence ou non d'un lien avec l'exploitation ferroviaire. Il existe un écart avec le nombre d'électrocutions donné aux chapitres 5 et 6 pour 2015 et 2016 qui ne recense que les électrocutions en lien avec l'exploitation ferroviaire. Il n'y en a eu aucune ces deux années là. Historique des victimes d'électrisations dans les emprises ferroviaires en France source SNCF 8.2 - Les enquêtes, études et recherches antérieures Une enquête du BEA-TT a concerné un accident d'électrocution, celle d'un adolescent, le 17 avril 2004 en gare de triage de Saint-Nazaire. L'adolescent âgé de 16 ans a été victime d'une électrocution après être monté, sans doute dans un but ludique, sur un wagon stationné dans la gare de triage de Saint-Nazaire sous une caténaire alimentée en 25 000 volts. Le tableau ci-dessous donne l'état de l'avancement des actions effectuées en réponse aux cinq recommandations selon le suivi de l'EPSF. Recommandation du BEA-TT à SNCF Réseau Commentaire de l'EPSF sur le suivi des actions de SNCF Réseau R1 : Compléter le renforcement de la clôture extérieure, déjà mis en oeuvre, par une clôture Action clôturée en 2008 : les clôtures délimitant physiquement l'espace accessible au limitatives demandées ont été mises en oeuvre, public sur la halte de Penhoët, et le séparant des et étendues à d'autres sites environnants. voies de triage. R2 : Renforcer la signalisation électrique sur les wagons. du risque Action clôturée en 2008 : rappel fait aux détenteurs de wagons sur la signalétique à apposer en fonction des caractéristiques du wagon. 58 Recommandation du BEA-TT à SNCF Réseau Commentaire de l'EPSF sur le suivi des actions de SNCF Réseau R3 : Poursuivre l'action de prévention menée dans les établissements scolaires, en essayant de toucher particulièrement les tranches d'âge Suites données non connues. supérieures plus exposées aux tentations d'intrusion. R4 : Reformuler et préciser les consignes d'intervention à proximité immédiate d'une caténaire après coupure d'urgence. Il conviendrait de préciser, dans ce cas très rare de sauvetage, les conditions d'intervention des secours et notamment : ­ le niveau de risque résiduel ; ­ les précautions à prendre, ainsi que le matériel isolant qui pourrait être jugé nécessaire et dont les services de secours devraient être équipés; on pourrait penser par exemple à une perche de détection à distance de la tension d'une caténaire. Action clôturée en 2008 : un référentiel « modalités d'intervention des services de secours sur le réseau ferré », cosigné par la SNCF et le ministère de l'Intérieur (direction de la sécurité civile), est paru. R5 : Renforcer la pratique des contacts réguliers entre les SDIS, CODIS et les directions régionales de la SNCF, sur toutes les questions Suites données non connues. concernant les interventions sur le domaine ferroviaire. 8.3 - La politique de prévention et conclusion La prévention du risque d'électrocution est de même nature que la prévention du risque d'intrusion dans les emprises en ligne, vue au chapitre précédent. La protection du public repose sur les mêmes principes à savoir : l'observation des prescriptions d'interdiction qui sont portées à sa connaissance par des pancartes sur les sites et sur les matériels ; le déploiement de dispositifs de délimitation et de clôture des emprises ; les actions de communication et de sensibilisation pour toucher les publics sensibles. SNCF Réseau a intégré ce risque propre aux intrusions au comité national et aux comités zonaux et national de « heurt en ligne » évoqués au paragraphe 7.6. Il en résulte que les remarques et les recommandations faites précédemment sur le risque « heurt en ligne » s'appliquent au présent risque d'électrocution. Le BEA-TT n'émet donc pas de recommandation supplémentaire. 59 9 - L'usage inapproprié d'une traversée des voies à niveau pour le public en gare Deux illustrations : Accident de Mourmelon, le 20 octobre 2016 Un voyageur descend d'un TER en gare. Le train stationne sur une TVP avec pictogramme. Les pictogrammes sont allumés au rouge. Le train empêche toute traversée des voyageurs. Le voyageur, sans attendre le départ du train, se dirige vers la queue, contourne celui-ci, et traverse les voies. Il est heurté par un train croiseur de fret qu'il n'a pas vu. Accident de Nézel (entre Versailles-Chantiers et Mantes-la-Jolie), le 12 décembre 2016 Une jeune étudiante se rend à son train quotidien. Elle est pressée et craint d'être en retard. En arrivant à la gare, elle doit traverser les voies à niveau sur une TVP à l'extrémité des quais. Lorsqu'elle arrive, le pictogramme d'annonce de l'arrivée d'un train est allumé, signe sans doute pour elle de son retard et que le train aborde déjà la gare de l'autre côté. Elle s'empresse de traverser. Mais ce jour-là, un train à vide arrive dans l'autre sens à grande vitesse. Il a 30 min de retard sur l'horaire habituel de passage. La jeune étudiante décède sur le coup. Les traversées de voie pour piétons en gare (TVP) sont les passages piétonniers à niveau en gare qui permettent les traversées en l'absence de passage dénivelé. Les accidents surviennent sur des TVP en bon état, majoritairement dans une situation où le voyageur traverse en présence d'un train à l'arrêt et omet de respecter la signalisation lumineuse d'interdiction de traversée. Souvent, il ne perçoit pas l'arrivée d'un train croiseur circulant en vitesse sur une autre voie. L'essentiel Une politique de sécurisation est conduite par SNCF Réseau pour standardiser les installations, voire les déniveler, et pour améliorer la signalétique et la perception des voyageurs. Elle est complétée par des campagnes de sensibilisation. Aujourd'hui, il ne se crée plus de TVP. Le BEA-TT a produit en avril 2019, un rapport d'enquête sur un accident de heurt sur la TVP d'Écommoy. L'enquête a permis d'établir un état de l'art de ce problème de sécurité. Il apparaît qu'il existe un écart important entre le comportement de prudence attendu et le comportement mis en oeuvre en situation par les piétons. L'attention des piétons n'est pas mobilisée en priorité sur leur sécurité. Il n'existe pas non plus de parade efficace pour prévenir un déficit d'attention. En conclusion du rapport, le BEA-TT a émis cinq recommandations qui concernent le déploiement d'enregistreurs de la signalisation de traversée de voies, le choix de la position d'arrêt des trains en gare, l'amélioration de la signalétique de sécurité sur les quais, le renforcement de la communication au public sur les dangers ferroviaires, et l'étude de barrières de sécurité barrant les traversées. Le BEA-TT n'émet pas de recommandation supplémentaire. 61 9.1 - L'équipement de traversée des voies par le public en gare La « Traversée des Voies à niveau par le Public » (TVP) désigne l'équipement qui permet au public, dans une gare ou un point d'arrêt, de traverser les voies à niveau en empruntant un passage planchéié. Cette traversée peut être munie ou non d'une signalisation lumineuse qui alerte les usagers de la gare de la présence des trains et interdit la traversée. Selon la base Open Data de la SNCF, sur 3 918 gares du réseau ferré français, 982 (soit 25 %) sont équipées de traversées à niveau. 612 de ces traversées sont équipées d'un dispositif lumineux. 9.1.1 - La TVP simple sans pictogramme Pour les TVP simples, c'est à l'usager de gérer seul sa traversée. Pour ces TVP sans dispositif d'annonce, il faut au minimum une bonne visibilité sur les trains pour permettre à l'usager d'évaluer la présence ou l'absence d'un train avant de s'engager. En fonction des caractéristiques du site, les TVP sont équipées de pancartes signalétiques pour avertir l'usager de la possibilité d'un train croiseur, telles que celles ci-dessous. Signalétique utilisée pour les TVP simples (sans pictogramme lumineux) 9.1.2 - La TVP avec pictogramme À partir d'un certain niveau de risque en raison du nombre de passages de train ou du nombre de traversées de piéton, une signalisation lumineuse est mise en place. Elle aide le public à percevoir l'approche des trains. Le nombre de pictogrammes varie en fonction du nombre de voies à traverser : deux pictogrammes (1 sur chaque quai de part et d'autre) pour les traversées d'une seule voie ; six pictogrammes pour les traversées de 2 voies (1 sur chaque quai + 4 caissons bas dans l'entrevoie dos à dos) soit trois pictogrammes visibles pour chaque sens. Traversée à niveau pour le public avec pictogrammes 62 Sur ce type de TVP, le système d'annonce des trains se fait le plus souvent par pédale de détection des trains (et plus rarement par circuit de voie). Le délai d'annonce est de 15 secondes avant le passage de la circulation (et peut être allongé sans excéder 25 secondes). Le réarmement est réalisé par passage sur une pédale de réarmement ou à l'issue d'un délai de temporisation de 3 minutes. Les trains ne maintiennent pas l'annonce déclenchée lorsqu'ils sont arrêtés en gare. Le pictogramme d'une TVP s'éteint dès que le train a commencé à franchir la TVP ou dès qu'il s'arrête en gare, même en amont de la TVP. En comparaison, pour un PN routier, les feux ne s'éteignent que quand le train est entièrement passé. Panneau de mise en garde présent sur la traversée Cas d'un train croiseur Lorsqu'un train est arrêté en gare, il est considéré que le risque est maîtrisé par le conducteur, du fait de la faible vitesse de son train au démarrage (inférieure à 30 km/h au franchissement de la TVP), ainsi que de sa visibilité sur la traversée lors de sa mise en mouvement. L'extinction dans ces conditions permet le rallumage des pictogrammes pour un train circulant sur l'autre voie. Par conséquent, si un pictogramme de TVP reste allumé après le passage complet d'un train ou lorsqu'un train est arrêté à quai, cela signifie qu'un train est à l'approche sur l'autre voie (ou éventuellement que la pédale de réarmement n'a pas fonctionné). Ce fonctionnement visant à apporter un surcroît de sécurité, non intuitif, est mal compris des usagers. 63 9.2 - L'historique des accidents de traversée des voies par le public en gare La figure ci-après donne les statistiques de SNCF Réseau pour les accidents sur des TVP, depuis 1976. Depuis cette date, il y a eu 352 accidents mortels et 198 accidents avec blessé grave ou léger. Ces accidents mettent essentiellement en jeu des circulations en vitesse qui ne sont pas perçues par les victimes. C'est pourquoi ils sont majoritairement mortels ou de gravité élevée. Historique des victimes d'accidents sur les traversées de voie en gare La tendance sur la période est celle d'une évolution à la baisse. Il se produisait une moyenne d'environ 20 accidents par an (dont 13 mortels) entre 1976 et 1995, il s'en produit en moyenne aujourd'hui 4 par an (dont 3 mortels). Cette baisse assez significative du nombre d'accidents, que l'on peut évaluer à 75 %, témoigne que les actions d'amélioration introduites par le passé ont produit des résultats appréciables. La réduction du nombre d'accidents s'est opérée au début des années 2000. Plusieurs raisons peuvent expliquer cette baisse. Il y a d'abord eu de grandes campagnes d'équipement en ouvrages dénivelés et en signalisation lumineuse des TVP dans les années 1990. Il y a aussi eu la modification des pictogrammes à partir de 1997. Un nouveau modèle de pictogramme a, à cette époque, été développé avec l'utilisation de diodes, la mise en place de caissons bas, et l'adjonction d'un clignotement. La séquence d'allumage a de plus été modifiée. Avant 1997, les pictogrammes restaient allumés de l'annonce d'un train jusqu'à son départ de la gare. Après 1997, les pictogrammes ont été éteints dès l'arrivée (ou le passage) du train en gare. Ainsi, comme nous l'avons vu au § 9.1, lorsqu'un train s'arrête en gare, les pictogrammes s'éteignent (suppression de la « queue d'annonce »). S'ils restent allumés, ou s'ils se rallument, c'est qu'un autre train croiseur arrive en sens inverse. Le risque de masquage d'un train croiseur par le train en gare en est diminué. Une analyse détaillée des circonstances des accidents est effectuée par SNCF Réseau depuis 2008. Elle a permis de délimiter trois familles de circonstance. Ainsi sur les 52 accidents (mortels ou non) depuis 2008 : dans 52 % des accidents, il s'agit d'une « inattention ». L'attention de la victime peutêtre distraite de plusieurs manières : lecture du téléphone, lecture d'un livre, port d'un casque... La victime peut être influencée par d'autres personnes traversant (effet de foule). Ou encore, la victime peut plus simplement ne pas prêter suffisamment attention au danger. 64  dans 33 % des accidents, il s'agit d'une « décision délibérée » avec prise de risque inconsidérée. dans 6 % des accidents, il s'agit d'une « personne en difficulté » soit par mobilité réduite (2 cas), soit sous l'emprise d'alcool (un cas). dans 10 % des accidents, la cause n'a pu être précisément déterminée entre ces trois catégories. Répartition des accidents par circonstance sur la période 2008 à 2018 96 % des accidents se sont produits sur une TVP équipée d'une signalisation lumineuse, sachant que cette signalisation équipe les arrêts où le risque est le plus élevé. Aucun des accidents n'a mis en évidence un mauvais fonctionnement de la signalisation lumineuse de la TVP. La cause est toujours en relation avec le comportement de la victime, volontaire ou involontaire. Dans 60 % des cas, il s'agissait de jeunes entre 15 et 25 ans, et dans 30 % des cas de personnes de plus de 68 ans. Majoritairement, le défaut d'attention à la signalisation lors de la traversée n'est pas volontaire. 9.3 - Les enquêtes, études et recherches antérieures Une enquête du BEA-TT a concerné cette catégorie d'accident : l'enquête sur le heurt d'un piéton par un train sur un passage planchéié survenu le 22 février 2018 en gare d'Écommoy. Une jeune personne a été heurtée mortellement par un train vide de voyageur, alors qu'elle traversait le passage planchéié en suivant deux autres personnes qui ont été indemnes. La victime était auparavant arrivée en gare avec un TER. L'enquête a pu établir que les pictogrammes étaient très certainement allumés et que la cause de l'accident est le manque d'attention des piétons. Plusieurs facteurs ont contribué à ce manque d'attention : la configuration d'arrêt en gare du train qu'elle avait emprunté qui engageait le passage et gênait l'observation des pictogrammes ; le décalage grandissant entre l'attention nécessaire pour le public vis-à-vis des risques en gare et celle à mettre en oeuvre dans l'espace public urbain ; l'efficacité perfectible de la sensibilisation des voyageurs aux risques en gare ; et l'absence de barrière efficace barrant le trajet des piétons en cas d'inattention. Cette enquête a conduit à émettre cinq recommandations adressées à SNCF Réseau, l'une étant également adressée à SNCF Mobilités. Le tableau ci-dessous reprend ces recommandations ainsi que les actions proposées en retour par les destinataires. 65 Recommandations du BEA-TT R1 à SNCF Réseau : Étudier les conditions techniques dans lesquelles les signalisations lumineuses des traversées de voies à niveau par le public, peuvent être dotées de moyens d'enregistrement de leur preuve de fonctionnement. Définir un plan de modernisation permettant, dans un terme à préciser, de les équiper de cet enregistrement. R2 à SNCF Réseau : Mettre en oeuvre le déplacement du passage planchéié d'Écommoy afin de garantir, pour les traversées de piéton lors d'un arrêt de train en gare, la visibilité sur les pictogrammes et, dans une certaine mesure, sur les trains croiseurs. Recenser sur l'ensemble du réseau les situations similaires de masquage des pictogrammes lors de l'arrêt d'un train, et intégrer ce critère lors de la priorisation des investissements d'amélioration des traversées. R3 à SNCF Réseau : Finaliser les tests d'amélioration de la signalétique de mise en garde aux traversées de voies par le renforcement du marquage au sol matérialisant la zone de danger, par l'amélioration de l'ergonomie de la signalétique et par l'adjonction d'un second mode de perception autre que visuel. À l'issue, élaborer un plan de déploiement des améliorations. R4 à SNCF Réseau et SNCF Mobilités : Étudier et déployer de nouvelles solutions de sensibilisation visant, pour les voyageurs amenés à emprunter des traversées de voies, à élever leur conscience des risques et à les amener à adopter de réels comportements préventifs de ces risques. Réponses du destinataire6 SNCF Réseau s'engage à étudier les conditions techniques dans lesquelles les signalisations lumineuses des TVP peuvent être dotées de moyens d'enregistrement de leur preuve de fonctionnement, dans un délai de 2 ans, avec définition d'un programme de déploiement à l'issue. SNCF Réseau s'engage à déplacer la TVP d'Écommoy. SNCF réseau s'engage à recenser sur l'ensemble du réseau ferré national les situations similaires de masquage des pictogrammes lors de l'arrêt d'un train, d'ici 2020. [...] SNCF Réseau s'engage à intégrer l'amélioration des situations de masquage des pictogrammes lumineux lorsqu'elle sera possible dans son programme d'investissement. SNCF Réseau s'engage à expérimenter et définir une signalétique fixe de mise en garde aux TVP (panneaux en marquage au sol), améliorée dans son ergonomie, d'ici fin 2020. Le terme relatif au programme de déploiement sera précisé à l'issue. SNCF Réseau s'engage à élaborer une campagne nationale de sécurité sur les risques ferroviaires en gare d'ici fin 2019. SNCF Réseau mettra les supports créés à disposition des entreprises ferroviaires pour les associer. SNCF Mobilités, en plus des mesures déjà engagées dans les situations de desserte de gares équipées de TVP (signalétique en gare, annonces à bord et en gare, distribution de flyers...), va enrichir le contenu des présentations effectuées lors d'intervention en milieu scolaire. SNCF Réseau s'engage à définir un programme de recherche d'ici fin 2019 avec choix et cadrage des types de défense contre le heurt à étudier. Parmi ceux-ci figurera l'adjonction d'un second mode de perception autre que visuel, selon la recommandation 3. R5 à SNCF Réseau : Tirer les enseignements de l'étude de risque réalisée par SNCF Réseau sur les traversées à niveau des voies par les piétons, en expérimentant des défenses contre le risque de heurt par un train en gare en cas de déficit d'attention à la signalisation lumineuse, par exemple la présentation d'un obstacle physique. Ces solutions, une fois validées, pourront être proposées dans les projets de sécurisation des traversées. Au titre des études antérieures, le rapport d'enquête mentionné ci-dessus cite deux études conduites par SNCF Réseau qui concernent le comportement des piétons à la traversée des voies en gare. Ces études sont : l'étude comportementale TVP ­ 2012 ­ 2014 ; l'étude de sécurité des piétons aux PN et TVP ­ 2018. 6 La réponse est ici reformulée de manière synthétique. La réponse complète est consultable sur le site Internet du BEA-TT « http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr ». 66 Ces études ont permis de mettre en évidence des facteurs cognitifs dans le comportement des piétons et elles montrent toutes deux qu'il existe un écart important entre le comportement de prudence attendu des piétons pour assurer leur sécurité et le comportement réel et observé. Cet écart s'observe en dehors de toute attitude de prise délibérée et volontaire de risque de leur part. Ainsi la deuxième étude note : « Les comportements de traversée se caractérisent par une prise d'information bien avant la traversée elle-même, lors du cheminement en approche du dispositif de traversée. Ce phénomène peut poser problème dans le cas où les dispositifs ont été conçus pour être visibles lorsqu'on est positionné en face, juste avant d'entamer la traversée (ex : allumage des pictogrammes). De ce fait, dans certaines situations, l'indication donnée par le système est peu ou pas visible au moment où l'usager va chercher l'information [...] » Le dispositif de signalisation actuel ne présente pas de défense suffisamment efficace à l'encontre du risque de non-perception de la signalisation lors de la traversée. La recherche de barrière pour contrer ces situations de défaillance d'attention fait l'objet de la cinquième recommandation du BEA-TT citée ci-dessus et de la proposition d'action de SNCF Réseau en réponse. 9.4 - La politique de prévention Les principes d'organisation de la prévention sont décrits dans un référentiel de SNCF Réseau « RFN-IG-TR 01 C-02 n° 001 » ou encore « OP 3008 » intitulé « Sécurité du public dans les points d'arrêt à la traversée des voies et sur les quais ­ Principes d'équipement et d'exploitation ». Au titre des objectifs de la prévention, l'OP 3008 spécifie qu'aucune nouvelle TVP ne doit être construite sur le réseau. Les TVP existantes doivent faire l'objet d'une évaluation de leur niveau de risque périodiquement. Des aménagements sont à réaliser dans le cas où l'équipement ne serait pas adapté à ce risque. L'OP 3008 spécifie les modalités d'organisation pour garantir un haut niveau de sécurité. Gestionnaire de l'infrastructure, gestionnaire des gares, et entreprises ferroviaires doivent coopérer pour assurer la prévention. Cette organisation se décline en trois niveaux de management : une surveillance périodique tracée dans un « plan de veille » dans chaque gare, un « comité régional des risques ferroviaires en gare » et un « comité national des risques ferroviaires en gare ». Les comités animent le retour d'expérience et prennent les décisions concernant l'amélioration de situations préoccupantes. Ils couvrent par ailleurs la problématique complète du risque ferroviaire en gare, de façon plus large que les TVP. Cette organisation en place est de nature à assurer la veille et le retour d'expérience, pour la prévention du risque de heurt en gare. Il reste néanmoins des réserves, données précédemment, quant au traitement du risque de non-perception de la signalisation. 9.5 - Conclusion Le risque de heurt en gare dans l'usage des traversées des voies pour le public en gare a fait l'objet de plusieurs travaux dans un récent passé. Le rapport du BEA-TT d'avril 2019 sur le heurt d'un piéton à Écommoy a émis cinq recommandations dont la portée concerne toutes les TVP lumineuses du réseau, celles qui sont les plus à risque aujourd'hui, et vise à réduire le niveau de risque. SNCF Réseau a proposé des actions adaptées en réponse aux recommandations. Le BEA-TT n'émet pas d'autres recommandations. 67 10 - L'engagement du gabarit ferroviaire en gare Illustration : Accident d'Asnières-sur-Seine, le 22 avril 2016 Un train Transilien roule en vitesse, croise un train à l'arrêt en gare, et percute, derrière celui-ci, une personne traversant ou descendant depuis le quai pour chercher un objet. Accident de Paris-Saint Lazare, 11 mars 2016 Une personne très alcoolisée tombe inconsciente dans les voies en bout de quai de la gare Saint-Lazare, et est heurtée par une rame qui rentre à quai. Le conducteur ne s'en aperçoit pas. Il y a lieu de distinguer trois situations d'accident pouvant conduire à un heurt en gare. La situation la plus fréquente est celle de traversée « sauvage » des voies en dehors des passages prévus à cet effet. Six accidents mortels de ce type se sont produits en 2015 et 2016, tous en présence d'un passage dénivelé. La deuxième situation est celle d'un passager attendant sur le quai engageant le gabarit des circulations sans prêter attention, ou bien tombant dans la voie, ou encore, descendant pour ramasser un objet. L'essentiel La troisième situation, plus marginale, est l'usage d'un passage planchéié de « service » interdit au public. Les actions de traitement du risque visent l'amélioration de la sensibilisation du public au risque ferroviaire en gare. À ce titre, la lisibilité de la signalétique, l'affichage des consignes de sécurité en gare et le marquage de la zone dangereuse en bordure des quais sont perfectibles. Le BEA-TT invite le gestionnaire d'infrastructure et le gestionnaire des gares à finaliser les tests en cours, d'amélioration de la signalétique en gare et à développer la conscience des risques des clients par l'information voyageur. Une population particulière est touchée par le heurt en gare, il s'agit de marginaux ou de personnes en état de confusion mentale pour lesquels la gare représente un espace de déambulation, voire de séjour, attractif, mais qui ne prêtent pas attention au risque. Le BEA-TT invite le gestionnaire des gares à poursuivre sa politique de lutte contre l'errance en gare. 69 10.1 - Les circonstances des accidents de heurt en gare Il existe une grande diversité de situation d'accidents de heurt en gare, autres que les TVP. Sans être exhaustif, nous pouvons recenser : des piétons descendant des quais et effectuant une traversée sauvage des voies en dehors des passages aménagés à cet effet ; des piétons descendant des quais pour aller chercher un objet ; des piétons se tenant sur le quai proche de la bordure et engageant le gabarit du train ; des jeunes pratiquant du « RER-surfing » ; des personnes à mobilité réduite cherchant à traverser les voies en l'absence d'aménagement de passage adapté ; des personnes en état d'ébriété, sous l'emprise de psychotropes ou atteintes de confusion mentale, traversant ou tombant dans les voies ; ... Les caméras de vidéo-surveillance, qui équipent de plus en plus les gares, sont un outil précieux pour permettre aux enquêteurs de déterminer les circonstances de ces accidents. Dans ce type d'accident, le piéton est le plus souvent utilisateur du transport ferroviaire. Il ne respecte pas les règles de prudence vis-à-vis du risque ferroviaire, soit par manque d'attention, soit par prise de risque délibérée. L'utilisation de « distracteurs » d'attention, comme le casque audio ou le téléphone portable, facilitent souvent le manque d'attention. L'inattention est aussi liée à une insuffisance générale de conscience du risque par déficit d'information comme nous l'avons vu dans les études comportementales sur les TVP au chapitre précédent. De 2008 à 2018, SNCF Réseau recense 184 accidents de heurt en gare hors TVP (tués et blessés). Le nombre d'accidents à la traversée des TVP était, sur la même période, de 52. Répartition des accidents de heurt en gare (hors TVP) par circonstance sur la période 2008 à 2018 L'analyse détaillée de ces accidents par SNCF Réseau a permis de délimiter trois familles de circonstances données dans le graphique ci-dessus : Dans 48 % des accidents, la victime effectue une traversée « sauvage » des voies en dehors des passages réservés à cet effet qu'ils soient dénivelés ou non. Six accidents mortels de ce type se sont produits en 2015 et 2016, tous en présence d'un passage piéton souterrain ou d'une passerelle supérieure. 70  Dans 39 % des accidents, la victime est sur le quai, ou bien elle en tombe, ou encore, elle en descend pour ramasser un objet. Trois cas de décès se sont produits en 2015 et 2016. Le premier était un cas de « RER surfing ». Pour les deux autres, il s'agissait de personnes fortement alcoolisées tombées inconscientes sur la voie. Dans 2 % des accidents, la victime fait usage d'un passage planchéié dit de « service » qui est interdit au public. Ces passages ne peuvent être empruntés que par les agents des gares, moyennant des précautions particulières, pour par exemple acheminer les personnes à mobilité réduite ou des matériels lorsque les accès pour le public aux quais ne le permettent pas. Dans 11 % des accidents, la cause n'a pu être précisément déterminée entre ces trois catégories, faute de caméra ou de témoin. Parmi ces accidents, il faut noter la particularité des situations où les personnes ne sont pas en pleine possession de leurs facultés mentales. Elles déambulent en gare et s'approchent des voies. Elles peuvent soit y tomber et ne pas s'en relever, soit être happées par une circulation sans avoir conscience du danger. Sur l'ensemble des 14 accidents mortels de 2015 et 2016, il y a deux cas de personnes sans domicile fixe avec une alcoolisation élevée, décédées en gare Saint-Lazare. Un autre cas est une personne souffrant de la maladie d'Alzheimer décédée en gare de Juvisy. Cette problématique de déambulation dangereuse sur la voie publique n'est pas spécifique au domaine ferroviaire. 10.2 - Les enquêtes, études et recherches antérieures Une enquête du BEA-TT a concerné ce type d'accident : l'enquête sur le heurt d'une personne en gare de Villeneuve-Triage, le 1er mars 2007. La personne est descendue dans les voies, la gare étant équipée d'un passage souterrain que la victime avait emprunté pour accéder au quai juste avant. Les raisons de la traversée n'ont pas été explicitées. Deux recommandations avaient été émises par le BEA-TT à SNCF Réseau et SNCF Mobilités. Elles concernaient toutes deux le renforcement de la signalétique en gare. Les opérateurs s'étaient engagés à diagnostiquer la signalétique des gares et à renforcer son implantation et sa maintenance lorsque c'était nécessaire. Le tableau ci-dessous donne un état de réalisation des actions en réponse aux recommandations tel qu'il figure dans le rapport annuel sur la sécurité de l'EPSF. Recommandation du BEA-TT à SNCF Réseau R1 : Veiller à implanter un nombre suffisant de pancartes « interdiction de traverser les voies », ou tout autre système équivalent, et les maintenir dans un état de propreté permettant de les lire. Commentaire de l'EPSF sur le suivi des actions de SNCF Réseau Action clôturée en 2013 : Le document RFN-IG-TR 01 C-02 n° 001 « Sécurité du public dans les points d'arrêt, à la traversée des voies et sur les quais ­ Principes d'équipement et d'exploitation » a été édité le 27/06/2011 en remplacement du référentiel IN01724. Un diagnostic de l'équipement de chaque établissement est réalisé, et sur les 3 026 points d'arrêt recensés, 1 714 ont été à ce jour traités et remis à niveau si nécessaire. R2 : Implanter, sur le trajet naturel des voyageurs de la gare de VilleneuveTriage, au moins une pancarte Action clôturée en 2008 : pose de pancartes visibles indiquant la présence d'un passage depuis les accès aux quais le 18 juin 2008. souterrain et l'obligation de l'emprunter pour se rendre sur les autres quais. 71 10.3 - La politique de prévention La cause principale de ce type d'accident résulte d'un comportement d'imprudence, lié au manque de connaissance du danger par les clients circulant en gare. Cette imprudence peut-être soit le fait d'une inattention du piéton (le piéton s'approche du bord de quai sans prêter attention aux circulations), soit d'une prise de risque délibérée. En cela, le comportement du piéton sur le quai est étroitement comparable à celui que nous avons pu caractériser pour les traversées des voies en gare, tel que vu aux paragraphes 9.2 et 9.3. Le piéton se sent en sécurité et de ce fait ne prête pas attention, ni n'adopte un comportement qui lui permettrait d'assurer sa sécurité. Il n'a pas le comportement de prudence à même de le protéger du risque. L'organisation de la prévention du risque de heurt en gare par SNCF Réseau s'effectue au sein d'instances communes au risque des TVP vues au § 9.4. La prévention du risque d'accident passe en premier lieu par une élévation de la conscience des risques par les clients. Le BEA-TT estime que la visibilité des messages prévenant du danger des circulations ferroviaires est aujourd'hui largement perfectible : la signalétique de sécurité est peu lisible ; la distance de sécurité que doit respecter l'usager pour se mettre en dehors de la zone dangereuse est peu connue et sa matérialisation au sol est peu lisible et hétérogène ; il manque des consignes de sécurité délivrées en gare sur les comportements à adopter en situation de problème (que faire en cas d'objet tombant dans les voies ?...) SNCF Réseau doit élaborer une campagne nationale sécurité sur les risques ferroviaires en gare d'ici fin 2019, comme déjà évoqué au § 9.3 dans la réponse à la recommandation R4 du rapport d'Écommoy. SNCF Réseau étudie aussi actuellement l'amélioration de l'ergonomie de la signalétique en gare. Identification de la zone dangereuse en bordure de quai 72 L'étude de ces accidents met en évidence une population particulière touchée par le heurt en gare. Il s'agit de marginaux ou de personnes en état de confusion mentale pour lesquels la gare représente un espace de déambulation, voire de séjour, attractif. La prévention du gestionnaire de gare passe par la collaboration avec les associations spécialisées pour aller à la rencontre des personnes sans-abri dans les gares, avec différentes formes d'action : la signature de conventions de partenariat ; le signalement et le suivi des situations d'errance ; la réalisation d'un diagnostic partagé entre les prestataires de service en gare et les intervenants sociaux, appelé le « Tour de Gare Sociétal ». Le bilan de l'engagement sociétal SNCF de 2015 faisait état de 63 gares faisant l'objet d'un dispositif de prise en charge de l'errance en gare. 10.4 - Conclusion Le BEA-TT invite SNCF Réseau, gestionnaire d'infrastructure et gestionnaire des gares, à finaliser les tests d'amélioration de l'ergonomie de la signalétique en gare, et à mener la campagne d'information visant à élever la conscience des risques des clients. Le BEA-TT invite le gestionnaire des gares à poursuivre sa politique de lutte contre l'errance en gare. 73 Conclusion 11 - Enseignements et recommandations La présente étude montre que l'accidentologie des décès par intrusion répond à une modélisation statistique d'une loi de Poisson. Le nombre moyen d'accidents apparaît comme étant stabilisé dans le temps. En revanche, la nature même de cette loi statistique produit une grande variabilité de la répartition des évènements dans le temps et dans l'espace. Cette variabilité conduit à connaître certaines années un faible nombre d'accidents, comme ce fut le cas en 2015, et à connaître des années avec un nombre élevé d'accidents, comme ce fut le cas en 2016, ceci sans qu'il n'y ait de tendance de fond à la hausse ou à la baisse qui soit à l'oeuvre. L'étude a réalisé un benchmark européen. Celui-ci montre que l'indicateur significatif du niveau d'accidentologie par intrusion est le taux annuel de décès par million de train.km parcourus. La France se situe dans une tranche médiane de ce taux d'accidents par intrusion parmi ses voisins européens. Le Royaume-Uni et la Suisse ont un taux d'accidents plus faible. L'Italie et l'Allemagne ont un taux plus élevé. L'analyse détaillée des 65 accidents en France des années 2015 et 2016 montre que les accidents sont répartis sur tout le territoire avec une variabilité qui est celle induite par la nature de rareté des évènements. Les accidents touchent les lignes classiques. Les lignes à très grande vitesse ne connaissent pas d'accident de ce type. L'étude montre que les évènements se produisent majoritairement en milieu urbain, où se concentrent les populations et des habitudes de cheminement à risque, même en présence de clôtures. La prévention passe par une clôture systématique des emprises ferroviaires dans les zones urbanisées, et par une surveillance continue du bon état de ces clôtures. L'analyse de ces accidents permet aussi d'identifier quatre scénarios types d'accident que l'on peut classer par ordre décroissant d'occurrence : les piétons, longeant ou traversant les voies en ligne ; les piétons engageant le gabarit des circulations ferroviaires en gare, en stationnant sur ou en descendant des quais ; les piétons empruntant les traversées à niveau pour le public en gare sans prêter attention à la signalisation ; l'électrocution sur les sites de remisage des rames. Le BEA-TT a par le passé effectué des enquêtes sur chacun des scénarios types d'accident cités ci-dessus. Les rapports produits ont émis 13 recommandations pour prévenir ce type d'accidents. Les actions conduites en réponse par les exploitants sont pour 6 d'entre elles encore en cours de réalisation. Au terme de l'étude, le BEA-TT émet 3 recommandations supplémentaires portant sur le management du risque de heurt en ligne par le gestionnaire d'infrastructure, le développement de la connaissance du patrimoine de clôture et l'évolution de la réglementation aux fins d'obliger à la clôture systématique des emprises en milieu urbain. Le BEA-TT émet également 2 invitations, l'une sur le développement de la conscience des risques par les clients en gare, et l'autre, sur la poursuite des politiques de lutte contre l'errance en gare. 75 Le tableau ci-dessous récapitule les recommandations du BEA-TT concernant les accidents par intrusion, antérieures à la présente étude et qui font l'objet d'actions correctives en cours de la part des destinataires, ainsi que les recommandations et invitations de la présente étude. Recommandations du BEA-TT Recommandations antérieures à la présente étude Revoir la politique d'implantation des pancartes rappelant l'interdiction d'accès aux emprises ferroviaires ainsi que les dangers associés, au niveau des portes et portails donnant accès aux plateformes ferroviaires. Définir les modalités de mise en oeuvre de cette politique. Étudier les conditions techniques dans lesquelles les signalisations lumineuses des traversées de voies à niveau par le public, peuvent être dotées de moyens d'enregistrement de leur preuve de fonctionnement. Définir un plan de modernisation permettant, dans un terme à préciser, de les équiper de cet enregistrement. Mettre en oeuvre le déplacement du passage planchéié d'Écommoy afin de garantir, pour les traversées de piéton lors d'un arrêt de train en gare, la visibilité sur les pictogrammes et, dans une certaine mesure, sur les trains croiseurs. Recenser sur l'ensemble du réseau les situations similaires de masquage des pictogrammes lors de l'arrêt d'un train, et intégrer ce critère lors de la priorisation des investissements d'amélioration des traversées. Finaliser les tests d'amélioration de la signalétique de mise en garde aux traversées de voies par le renforcement du marquage au sol matérialisant la zone de danger, par l'amélioration de l'ergonomie de la signalétique et par l'adjonction d'un second mode de perception autre que visuel. À l'issue, élaborer un plan de déploiement des améliorations. Étudier et déployer de nouvelles solutions de sensibilisation visant, pour les voyageurs amenés à emprunter des traversées de voies, à élever leur conscience des risques et à les amener à adopter de réels comportements préventifs de ces risques. Tirer les enseignements de l'étude de risque réalisée par SNCF Réseau sur les traversées à niveau des voies par les piétons, en expérimentant des défenses contre le risque de heurt par un train en gare en cas de déficit d'attention à la signalisation lumineuse, par exemple la présentation d'un obstacle physique. Ces solutions, une fois validées, pourront être proposées dans les projets de sécurisation des traversées. Recommandations nouvelles Achever la mise en place de la nouvelle gouvernance du risque de heurt en ligne au sein du gestionnaire d'infrastructure et déployer les référentiels et outils à destination des gestionnaires locaux du risque de heurt en ligne. Déployer un outil de connaissance du patrimoine des clôtures sur le réseau, décrivant l'implantation et l'état des dispositifs, à des fins de veille par les gestionnaires locaux du risque de heurt en ligne. Étudier l'opportunité de fixer une exigence d'ordre réglementaire obligeant à la réalisation d'une barrière physique entre les emprises ferroviaires et le foncier adjacent, dans et à proximité des zones dites urbaines au sens du Code de l'urbanisme. Destinataire SNCF Réseau SNCF Réseau SNCF Réseau SNCF Réseau SNCF Réseau, SNCF Mobilités SNCF Réseau SNCF Réseau SNCF Réseau DGITM Invitations nouvelles Le BEA-TT invite SNCF Réseau, gestionnaire d'infrastructure et gestionnaire des gares, à finaliser les tests d'amélioration de l'ergonomie de la signalétique en gare, et à mener la campagne d'information visant à élever la conscience des risques des clients. Le BEA-TT invite le gestionnaire des gares à poursuivre sa politique de lutte contre l'errance en gare. 76 ANNEXES Annexe 1 : Les accidents mortels par intrusion en 2015 Annexe 2 : Les accidents mortels par intrusion en 2016 Annexe 3 : Données des accidents par intrusion en 2015 Annexe 4 : Données des accidents par intrusion en 2016 Annexe 5 : Indicateurs de sécurité européens Annexe 6 : Éléments d'analyse statistiques Annexe 7 : Décision de lancement de l'étude 77 Annexe 1 : Les accidents mortels par intrusion en 2015 1. Arles, le 7 janvier 2015 Le conducteur d'un TER aperçoit un corps à proximité des voies. La circulation heurtante et le moment du heurt n'ont pas été identifiés. 2. Roquebrune-Cap-Martin, le 10 janvier 2015 8. Le Havre, le 22 avril 2015 Une personne, poursuivie par les forces de l'ordre, escalade la palissade en béton séparant une avenue des voies ferrées. Un train arrive. À la vue du train et malgré le coup de sifflet du conducteur, la personne traverse et est heurtée mortellement. 9. Le Muy, le 23 avril 2015 À proximité de l'ancienne gare de Muy, une personne traverse les voies devant un TGV circulant à 140 km/h. Elle est percutée mortellement. 10. Champagne-sur-Oise, le 1er juin 2015 Un tiers annonce la présence d'un corps dans les voies en gare de Champagne-sur-Oise. La visualisation des images de vidéosurveillance permet d'identifier que deux personnes se sont accrochées à un RER quittant la gare (« RER surfing »). L'une a lâché le train et couru sur le quai. L'autre est restée accrochée puis a glissé sous le train. Elle avait une quinzaine d'années. 11. Barentin, le 17 juillet 2015 Le conducteur d'un TGV roulant à 130 km/h ressent un choc. L'obscurité ne permet pas au conducteur de distinguer l'origine. Il s'agit d'une personne heurtée mortellement. 12. Vanlhes, le 26 juillet 2015 Lors d'une manoeuvre de train en gare de Toulouse-Matabiau le soir, des débris humains sont retrouvés sur l'attelage avant. Le corps est repéré le lendemain par la tournée de reconnaissance. La cause de la présence de la personne est indéterminée. 13. Saint-Césaire, le 17 août 2015 Un train Intercités nocturne roule à 160 km/h et heurte une personne à proximité de la gare. Le corps n'est retrouvé que le lendemain. La cause de la présence de la personne est indéterminée. 14. Noisy-le-Sec, le 6 septembre 2015 Un Transilien heurte à 118 km/h, deux personnes cheminant dans les voies à proximité de la gare de Noisy-le-Sec. L'une décède, l'autre est blessée grièvement. 78 Le conducteur d'un TER aperçoit un corps déchiqueté entre les rails sur sa voie. La circulation heurtante et le moment du heurt n'ont pas été identifiés. 3. Pontchaillou, le 12 mars 2015 Le conducteur d'un TER aperçoit un corps dans l'entrevoie. La circulation heurtante et le moment du heurt n'ont pas été identifiés. 4. Montaudran, le 13 mars 2015 Le conducteur d'un TER aperçoit un corps à proximité de la voie. La circulation heurtante est identifiée comme étant un train fret passé de nuit, 3 heures plus tôt. 5. Port-Vendres, le 8 avril 2015 Une jeune personne de nationalité étrangère en vacances descend d'un TER au sein d'un groupe. Le groupe traverse une voie sur une TVP dont la signalisation lumineuse fonctionne. La personne est heurtée mortellement par un train de fret. 6. Laneuveville, le 15 avril 2015 Le conducteur d'un TER roulant à 150 km/h aperçoit une personne se plaçant dans les voies. Il fait usage de son sifflet. La personne, âgée, reste dans la voie et est heurtée. 7. La Fère, le 16 avril 2015 Une personne à mobilité réduite (PMR) souhaite traverser les voies dans une gare équipée d'une passerelle non accessible aux PMR. L'agent commercial de la gare lui interdit la traversée. L'homme en fauteuil roulant, persistant dans sa volonté de traverser, s'engage sur les voies non équipées de traversée planchéiée, avec l'aide de sa compagne. Une circulation les percute entraînant le décès de l'homme en fauteuil et occasionnant des blessures graves à la compagne. 15. Tournon, le 12 septembre 2015 Un train de fret heurte, à 90 km/h, une personne engageant le gabarit en gare. 16. Valence d'Agen, le 10 octobre 2015 Un TGV heurte, à 160 km/h, une personne portant un vélo et traversant à niveau en gare les voies interdites à la traversée. 17. Castelsarrasin, le 4 novembre 2015 Un train Intercités heurte mortellement à 145 km/h un piéton traversant la voie devant le train. La présence de clôture rend mal aisé l'intervention des secours. La cause de la présence de la personne est indéterminée. 19. Lingolsheim, le 7 décembre 2015 Une personne venue acheter un billet sur un distributeur de quai traverse une voie sur une TVP équipée de pictogrammes pour se rendre à sa voiture. Elle est heurtée par un train. Elle semble ne pas avoir observé la signalisation qui est en état de fonctionnement. 20. Aix-les-Bains, le 19 décembre 2015 Le conducteur d'un TGV ressent à 70 km/h un choc anormal en ligne. Après arrêt, il ne constate aucun choc et repart. L'agent circulation ne constate rien d'anormal non plus à la visite du secteur de nuit. Au 18. Golfe-Juan-Vallauris, le 5 novembre 2015 changement de cabine à Chambéry, le conducteur aperçoit des traces de sang sur Le conducteur aperçoit une personne sur la un bogie et donne l'alerte. Des débris voie en bout de quai. La cause de la humains sont alors retrouvés en voie. La présence de la personne est indéterminée. cause de la présence de la personne est indéterminée. 79 Annexe 2 : Les accidents mortels par intrusion en 2016 1. Achères, le 7 janvier 2016 Le conducteur d'un train Transilien vide sortant du dépôt d'Achères, aperçoit un corps allongé le long de la voie sur laquelle il passe. Il arrête son train et prévient le poste. Après reconnaissance, la personne est retrouvée sans vie. Il s'agit d'un ouvrier de la SNCF, se rendant à sa prise de service. Il cheminait le long de la voie, certainement en état alcoolisé. Il a vraisemblablement chuté et s'est relevé au passage de la rame en la heurtant mortellement. 2. Cavaillon, le 11 janvier 2016 Découverte d'un corps déchiqueté, par un riverain sur les voies principales dans la traversée de Cavaillon. La personne tentait peut-être de traverser les voies dans un état alcoolisé. Elle aurait trébuché et aurait été écrasée. 3. Juvisy, le 19 janvier 2016 Un train rapide heurte une personne dans les voies à proximité de la gare de Juvisy. La personne souffrait d'une maladie d'Alzheimer. La voie est clôturée. Les conditions d'accès sont difficiles et ne sont pas explicitées. 4.Marolles-en-Hurepoix, le 19 janvier 2016 Un corps est découvert par un conducteur à l'arrêt de son train en gare de Marolles. La personne a été heurtée par un train fret 2h30 plus tôt. Aucune explication n'est donnée à sa présence. 5. Rosny-Bois-Perrier, le 23 janvier 2016 Le RER E, traversant la gare à pleine vitesse, heurte une personne qui descend du quai dans les voies. Il s'agit soit d'un suicide, soit d'une personne imprudente qui traverse. La gare est équipée d'une traversée souterraine et les accès sont sécurisés. 6. Cagnes-sur-mer, le 30 janvier 2016 Un corps est découvert, mutilé, aux abords de la gare. Ni le train qui l'a heurté, ni les raisons du heurt ne sont explicités. 7. Macot-la-Plagne, le 7 février 2016 Le train Corail heurte à pleine vitesse un corps couché, et semble-t-il blessé, dans les voies. Les circonstances de la présence du corps ne sont pas connues. 8. Roissy-en-Brie, le 8 février 2016 Le train Corail heurte une personne la nuit, sans que le conducteur s'en aperçoive, dans une zone mi-boisée, mi-pavillonnaire. Les motifs de la présence de la personne ne sont pas connus. 9. Achères, le 1er mars 2016 Le train Transilien heurte à pleine vitesse une personne traversant les voies de circulation, dans une zone boisée isolée. 10. Paris-Saint Lazare, 11 mars 2016 Une personne très alcoolisée tombe inconsciente dans les voies en bout de quai de la gare Saint-Lazare, et est découpée par une rame qui rentre à quai. Le conducteur ne s'en aperçoit pas. 11. Clichy-Levallois, le 17 mars 2016 Une personne traverse les voies pour rejoindre une autre personne sur le quai en face. Elle est heurtée par une circulation. Les personnes étaient alcoolisées. 12. Angoulême, le 19 mars 2016 Un corps est trouvé sans vie suite au heurt par un train non identifié, dans une zone de voie très encaissée entre des talus. 13. Chevilly, le 17 mars 2016 Un corps est retrouvé par un agent de l'Infrastructure en tournée, visiblement heurté par une circulation. Le train heurtant et la cause de la présence de la personne sont indéterminées. 14. Avignon, 29 mars 2016 Un promeneur qui court après son chien traverse les voies et est heurté par un train circulant à forte vitesse. 80 15. Asnières-sur-Seine, le 22 avril 2016 Un train Transilien roulant en vitesse, croise un train à l'arrêt en gare, et percute, derrière celui-ci, une personne traversant (ou descendant depuis le quai pour chercher un objet). 16. Reims, le 25 juin 2016 Deux jeunes filles dans la voie, occupées sur leur téléphone portable, se font surprendre par une circulation en vitesse et sont heurtées par celle-ci. La zone, suburbaine, est difficile d'accès. 17. Villeneuve-le-Roi, le 11 juillet 2016 Un train Transilien heurte à pleine vitesse une personne en gare. Le motif de sa présence n'est pas élucidé. 18. Rothau, le 17 juillet 2016 Une personne est présente dans les voies avec un comportement manifeste de tentative de suicide et est heurtée par une circulation 19. L'Union, le 14 août 2016 Un TER heurte à pleine vitesse une personne située dans les voies. Le motif de sa présence n'est pas élucidé. 20. Montmaur, le 19 août 2016 Une personne traverse les voies pour rejoindre un site de pêche en contrebas et est heurtée par une circulation. 21. Saint-Denis, le 28 août 2016 Un TGV heurte une personne traversant les voies en gare de Saint-Denis. La gare est équipée de 3 passages souterrains. 22. Banyuls, le 29 août 2016 Une personne est heurtée par un train en vitesse dans une zone de campagne très en relief. 23. Pont à Vendin, le 30 août 2016 Une jeune personne descend d'un train voyageur en gare, traverse les voies sur une TVP avec un casque sur les oreilles. Elle est heurtée par un train de fret croiseur en vitesse. Le signal de la TVP fonctionnait. 24. Pont de la Deule, le 7 septembre 2016 Une personne, SdF et en état alcoolisé, traverse le plan de voie de la gare, et est heurtée par un train de voyageur en pleine vitesse sur un passage planchéié équipé d'une TPV en fonctionnement. 25. Porte de Douai, le 11 septembre 2016 Une personne, SdF et toxicomane, est présente sous un pont et engage le gabarit. Elle est heurtée par un train fret qui passe. 26. Champigny-sur-Yonne, le 24 septembre 2016 Un corps est retrouvé à mi-journée sur les voies en pleine campagne. Il aurait été heurté par un train au milieu de la nuit. Les circonstances ne sont pas connues. 27. Villeneuve-les-Maguelone, le 4 octobre 2016 Une personne chemine le long de la voie à proximité immédiate d'un PN, en titubant (ivresse). Elle est heurtée par un train fret. 28. Meymac, le 4 octobre 2016 Un corps est découvert dans les voies, heurté par une circulation ferroviaire. Il n'a pas été possible de déterminer quel train l'a heurté, ni les circonstances. 29. Port de Dunkerque, le 14 octobre 2016 Trois individus, identifiés comme migrants, sont heurtés par un train fret en zone portuaire. L'un d'eux décède. 30. Plombières-les-Dijon, le 15 octobre 2016 Un corps est retrouvé en bord de voie, après heurt avec une circulation plusieurs heures auparavant (13 h). Le train qui l'a heurté et les circonstances sont inconnus. Il y avait des outils près de la personne. 31. Frouard, le 17 octobre 2016 Un client traverse les voies en gare alors qu'un train y est arrêté et est heurté par un train croiseur. La gare est équipée d'un passage supérieur piétonnier. 32. Laigneville, le 19 octobre 2016 Une personne chemine dans les voies à la poursuite de son chien et est heurtée par un train de marchandise en vitesse. 81 33. Mourmelon, le 20 octobre 2016 Une personne descend d'un TER en gare. Le train bloque la TVP. La personne contourne le train, traverse les voies et est heurtée par un train fret. 34. Le Raincy, le 10 novembre 2016 Une personne est heurtée par un train Transilien en pleine voie. Les circonstances sont indéterminées. 35. Ribécourt, le 12 novembre 2016 Un SDF chemine, alcoolisé, dans les voies et est heurté par un train rapide. 36. La Vraie-Croix, le 18 novembre 2016 Un TGV, roulant à 155 km/h, heurte une personne en pleine voie. Les circonstances ne sont pas élucidées. Il s'agirait d'un accident. 37. Gap, le 2 décembre 2016 Un corps est découvert sur la voie en zone urbaine. La circulation qui l'a heurté et les circonstances de l'accident ne sont pas élucidées. 38. Raedersheim, le 5 décembre 2016 Un client, qui s'est trompé de train, descend au premier arrêt remonte la voie pour retourner dans la gare voisine récupérer un bon train. Son comportement est semble-t-il désespéré. Il est heurté par un train rapide. 39. Paris-Saint Lazare, 6 décembre 2016 Une personne alcoolisée est écrasée par un train au départ en bout de quai de la gare Saint-Lazare. Il aurait été déjà heurté par une rame précédente sans que le conducteur s'en aperçoive. 40. Saint-Césaire, le 7 décembre 2016 Un client, descendu d'un TER en gare, traverse les voies derrière celui-ci et est heurté par un TGV arrivant en sens inverse. 41. Nézel, le 12 décembre 2016 Une jeune femme traverse une TVP pour rejoindre le quai de son train et est heurtée par une circulation en vitesse en sens inverse lors de la traversée. 42. Bischeim, le 16 décembre 2016 Une personne traverse les voies et est surprise par une circulation en vitesse. 43. Argelès-sur-mer, le 24 décembre 2016 Un train heurte une personne présente dans la voie dans une zone urbaine. 44. Sotteville, le 25 décembre 2016 Un corps est découvert dans le faisceau de voies de Sotteville. Les circonstances de son décès et le train qui l'aurait heurté ne sont pas déterminés. Il pourrait s'agir d'un suicide. 45. Ingrandes-sur-Vienne, le 27 décembre 2016 Un corps est découvert le long de la voie Paris-Bordeaux, heurté par une circulation inconnue. 82 Annexe 3 : Données des accidents par intrusion en 2015 83 Annexe 4 : Données des accidents par intrusion en 2016 84 85 Annexe 5 : Indicateurs de sécurité européens 86 87 Annexe 6 : Éléments d'analyse statistiques Le présent développement donne quelques notions de mathématiques statistiques utiles à l'analyse des données. A6.1 - La loi de Poisson La loi de Poisson doit son nom au mathématicien-probabiliste et physicien français Siméon-Denis Poisson (1781-1840), élève de Laplace. Cette loi fut proposée par Poisson, dans un ouvrage publié en 1837, sous le titre : Recherches sur la probabilité de jugements en matière criminelle et en matière civile. La loi de Poisson est appelée la loi des « événements rares » ; elle s'avère particulièrement utile pour décrire le comportement d'événements dont les « chances » de réalisation sont faibles. Elle a de nombreuses applications dans des domaines très variés : gestion industrielle (accidents, contrôle de fabrication...), optimisation opérationnelle (étude des files d'attente, nombre d'appels reçus à un standard téléphonique), circulation routière (nombre de véhicules se présentant à un poste de péage), physique (désintégration de particules)... La loi de Poisson est particulièrement adaptée à l'étude statistique des accidents rares comme les accidents mortels sur un réseau de transport ferroviaire. Les caractéristiques des événements modélisés par une loi de Poisson sont les suivantes : 1. Le nombre de réalisations d'un événement au cours d'un intervalle de temps est indépendant du nombre de réalisations au cours d'intervalles de temps antérieurs. Autrement dit, la probabilité d'occurrence d'un événement ne dépend pas du temps écoulé depuis le dernier événement ; 2. La probabilité pour que l'événement se réalise une fois, au cours d'un intervalle de temps T, est proportionnelle à l'amplitude de l'intervalle et vaut .T, où est la fréquence moyenne théorique que l'on suppose constante dans le temps. 3. Il est très rare d'observer plus d'une fois l'événement au cours d'un petit intervalle de temps « dt », c'est-à-dire que le nombre de fois où cette condition est remplie, est négligeable dans la population d'évènements. Distribution de probabilités des événements selon une loi de Poisson Choisissons un intervalle de temps T, et appelons P la loi de probabilité que l'événement, répondant à une telle loi de Poisson, se produise k fois sur cet intervalle. On démontre que : P( X =k ) = e k! - k , où = T est la fréquence moyenne théorique ou l'intensité, dont on déduit , le paramètre de la loi de Poisson. Il se produit une moyenne de 40,1 intrusions par an, soit = 39,6 en prenant en compte une période d'observation de un an, et = 40,1 / 365 = 0,110, avec T = 365 jours. La loi de probabilité du nombre d'événementS se produisant sur cette période d'un an, en respectant une distribution de Poisson de paramètre = 40,1, a l'allure donnée sur la figure ci-après. 88 Figure 2 : probabilité pour que k accidents se produisent en un an On voit sur cette distribution que la probabilité d'occurrence que 46 accidents se produisent en un an, comme en 2016, n'est pas faible. Elle est de moitié à celle qu'il s'en produise 39. On voit en revanche que la probabilité d'occurrence qu'il se produise 20 accidents, comme en 2015, est dans la fourchette très basse de la distribution. La situation de 2015 est une situation rare. Dans l'hypothèse où les événements suivent une distribution de Poisson, 2015 apparaît ainsi comme une année très faible en nombre d'événements, et 2016 comme une année sensiblement haute. Distribution de probabilités des durées entre deux accidents On va maintenant s'intéresser à la variable aléatoire qui représente le délai séparant la réalisation de deux événements. La loi de Poisson permet en effet de mettre en évidence le phénomène dit de la « loi des séries » : s'il peut ne pas se produire d'événement sur une période assez longue, il peut aussi, à l'inverse, s'en produire plusieurs sur une période très courte. Certaines séries restent célèbres comme la surprenante série noire des 5 catastrophes aériennes dans le seul mois d'août 2005 (le 2 août à Toronto, le 6 août à Palerme, le 14 août à Athènes, le 16 août au Venezuela et le 23 août en Amazonie). Le graphique suivant donne la représentation des accidents mortels par intrusion sur les deux années 2015 et 2016. Figure 3 : répartition des événements dans le calendrier 2015-2016 On observe bien que des périodes de forte densité d'événements succèdent à des périodes de faible densité. Avril 2015, janvier 2016, avril 2016, octobre 2016 et décembre 2016 ont connu beaucoup d'événements. La période de plus longue interruption a été avril-juillet 2016, suivie de près de janvier-avril 2015. 89 Les apports des mathématiques statistiques nous permettent de retrouver ces variations. Si l'on se place dans le cas d'un processus de Poisson de paramètre , on démontre que le délai espaçant deux événements suit une autre loi, dite la loi exponentielle, de paramètre . Ce paramètre est ici appelé le taux d'accident. Si l'on appelle P la probabilité que le délai X, entre deux événements, soit plus grand qu'un délai donné T, la loi a pour fonction de répartition la suivante : P( X T )=e-T Sur les deux années 2015 et 2016, il s `est produit 47 + 20 = 67 événements. Les 66 délais entre deux accidents sont classés sur la figure ci-dessous par intervalles de durée croissant, avec en correspondance la répartition résultant d'une loi exponentielle de paramètre = 0,108. Figure A3.2 : correspondance loi exponentielle et distribution réelle des délais entre accidents On observe une assez bonne correspondance entre la distribution réelle des événements et leur distribution théorique selon la loi exponentielle. Test de conformité à la loi de Poisson La théorie statistique fournit un moyen d'apprécier la concordance entre une répartition statistique réelle et un modèle théorique statistique de celle-ci, tel que la loi de Poisson ou la loi exponentielle que nous venons de citer. Il s'agit du test de conformité en loi. Ce test permet d'évaluer, pour une distribution observée, avec quel risque l'on peut infirmer ou affirmer que la répartition est conforme à une loi théorique donnée. Dans notre cas, il est pertinent de « tester » si la répartition réelle des accidents mortels par intrusion est conforme à une loi exponentielle, que l'on prendra de paramètre = 0,108. Le test que nous choisissons est le test du 2 qui s'exprime par la formule : (Oi -Ci )2 = Ci i=1 2 2 C n où O i est la distribution observée, Ci la distribution théorique, et n le nombre d'intervalles d'échantillonnage. Si l'inégalité est vérifiée, les deux distributions, observées et théoriques, sont semblables. Dans le cas contraire, elles ne le sont pas. 90 Appliqué à la série de données de 2015-2016, représentée sur la figure 4, pour laquelle l'échantillonage est de n = 11 intervalles, le membre de droite donne un résultat 2 =16,0 . C Cette valeur doit être comparée à la valeur théorique lue dans la table du 2 . La valeur lue dans la table (au risque de 5 % pour que le test soit significatif) pour notre nombre d'échantillon vaut 2=16,9 . Le test du 2 , de conformité à une loi de Poisson, est ici positif ( 22 ). Cela C revient à dire : « on ne peut rejeter l'hypothèse que la répartition observée, représentée sur la figure 4, ne soit pas conforme à une loi exponentielle de paramètre = 0,108 ». Autrement dit, la répartition réelle est conforme à une loi exponentielle. En conséquence, la répartition des évènements est également conforme à une distribution de Poisson. Malgré une hétérogénéité apparente de la répartition des événements sur les deux années 2015 et 2016, il est possible d'affirmer que cette répartition correspond à une distribution statistique normale et stable d'événements, de type loi de Poisson, et pour laquelle donc, la rareté d'occurrence justifie à elle seule l'irrégularité. A6.2 - La régression linéaire Une autre analyse statistique qui peut être effectuée, consiste à approcher le nombre d'accidents se produisant par an, par une régression de type linéaire. La régression permet d'estimer, en dépit d'une apparente stabilité, l'effet du facteur temps sur le nombre d'accidents sur le réseau. Sous certaines hypothèses restrictives, cet effet peut être considéré comme un effet causal. La pente de variation de la régression est évaluée par la méthode des moindres carrés. Si l'on corrige la régression des variations possibles liées à la dispersion des données, la science statistique permet d'estimer deux courbes de régression encadrantes représentées dans le graphique ci-dessous (les courbes sont ici calculées pour un intervalle de confiance de 90 %, qui traduit que seule une fraction négligeable de données nouvelles viendrait contredire la conclusion obtenue.) Figure 5 : approximation du nombre d'événements par régression linéaire Il apparaît que le nombre d'accidents semble suivre une tendance à la baisse. Toutefois, compte-tenu de l'amplitude des variations d'une année sur l'autre, rien ne permet d'affirmer que cette tendance ne serait pas tout autant stable, voir à la hausse. 91 Annexe 7 : Décision de lancement de l'étude 92 Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport T errestre · Grande Arche - Paroi Sud 92055 La Défense cedex Téléphone : 01 40 81 21 83 Télécopie : 01 40 81 21 50 bea-tt@developpement-durable.gouv.fr www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr  (ATTENTION: OPTION CF Réseau s'engage à déplacer la TVP d'Écommoy. SNCF réseau s'engage à recenser sur l'ensemble du réseau ferré national les situations similaires de masquage des pictogrammes lors de l'arrêt d'un train, d'ici 2020. [...] SNCF Réseau s'engage à intégrer l'amélioration des situations de masquage des pictogrammes lumineux lorsqu'elle sera possible dans son programme d'investissement. SNCF Réseau s'engage à expérimenter et définir une signalétique fixe de mise en garde aux TVP (panneaux en marquage au sol), améliorée dans son ergonomie, d'ici fin 2020. Le terme relatif au programme de déploiement sera précisé à l'issue. SNCF Réseau s'engage à élaborer une campagne nationale de sécurité sur les risques ferroviaires en gare d'ici fin 2019. SNCF Réseau mettra les supports créés à disposition des entreprises ferroviaires pour les associer. SNCF Mobilités, en plus des mesures déjà engagées dans les situations de desserte de gares équipées de TVP (signalétique en gare, annonces à bord et en gare, distribution de flyers...), va enrichir le contenu des présentations effectuées lors d'intervention en milieu scolaire. SNCF Réseau s'engage à définir un programme de recherche d'ici fin 2019 avec choix et cadrage des types de défense contre le heurt à étudier. Parmi ceux-ci figurera l'adjonction d'un second mode de perception autre que visuel, selon la recommandation 3. R5 à SNCF Réseau : Tirer les enseignements de l'étude de risque réalisée par SNCF Réseau sur les traversées à niveau des voies par les piétons, en expérimentant des défenses contre le risque de heurt par un train en gare en cas de déficit d'attention à la signalisation lumineuse, par exemple la présentation d'un obstacle physique. Ces solutions, une fois validées, pourront être proposées dans les projets de sécurisation des traversées. Au titre des études antérieures, le rapport d'enquête mentionné ci-dessus cite deux études conduites par SNCF Réseau qui concernent le comportement des piétons à la traversée des voies en gare. Ces études sont : l'étude comportementale TVP ­ 2012 ­ 2014 ; l'étude de sécurité des piétons aux PN et TVP ­ 2018. 6 La réponse est ici reformulée de manière synthétique. La réponse complète est consultable sur le site Internet du BEA-TT « http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr ». 66 Ces études ont permis de mettre en évidence des facteurs cognitifs dans le comportement des piétons et elles montrent toutes deux qu'il existe un écart important entre le comportement de prudence attendu des piétons pour assurer leur sécurité et le comportement réel et observé. Cet écart s'observe en dehors de toute attitude de prise délibérée et volontaire de risque de leur part. Ainsi la deuxième étude note : « Les comportements de traversée se caractérisent par une prise d'information bien avant la traversée elle-même, lors du cheminement en approche du dispositif de traversée. Ce phénomène peut poser problème dans le cas où les dispositifs ont été conçus pour être visibles lorsqu'on est positionné en face, juste avant d'entamer la traversée (ex : allumage des pictogrammes). De ce fait, dans certaines situations, l'indication donnée par le système est peu ou pas visible au moment où l'usager va chercher l'information [...] » Le dispositif de signalisation actuel ne présente pas de défense suffisamment efficace à l'encontre du risque de non-perception de la signalisation lors de la traversée. La recherche de barrière pour contrer ces situations de défaillance d'attention fait l'objet de la cinquième recommandation du BEA-TT citée ci-dessus et de la proposition d'action de SNCF Réseau en réponse. 9.4 - La politique de prévention Les principes d'organisation de la prévention sont décrits dans un référentiel de SNCF Réseau « RFN-IG-TR 01 C-02 n° 001 » ou encore « OP 3008 » intitulé « Sécurité du public dans les points d'arrêt à la traversée des voies et sur les quais ­ Principes d'équipement et d'exploitation ». Au titre des objectifs de la prévention, l'OP 3008 spécifie qu'aucune nouvelle TVP ne doit être construite sur le réseau. Les TVP existantes doivent faire l'objet d'une évaluation de leur niveau de risque périodiquement. Des aménagements sont à réaliser dans le cas où l'équipement ne serait pas adapté à ce risque. L'OP 3008 spécifie les modalités d'organisation pour garantir un haut niveau de sécurité. Gestionnaire de l'infrastructure, gestionnaire des gares, et entreprises ferroviaires doivent coopérer pour assurer la prévention. Cette organisation se décline en trois niveaux de management : une surveillance périodique tracée dans un « plan de veille » dans chaque gare, un « comité régional des risques ferroviaires en gare » et un « comité national des risques ferroviaires en gare ». Les comités animent le retour d'expérience et prennent les décisions concernant l'amélioration de situations préoccupantes. Ils couvrent par ailleurs la problématique complète du risque ferroviaire en gare, de façon plus large que les TVP. Cette organisation en place est de nature à assurer la veille et le retour d'expérience, pour la prévention du risque de heurt en gare. Il reste néanmoins des réserves, données précédemment, quant au traitement du risque de non-perception de la signalisation. 9.5 - Conclusion Le risque de heurt en gare dans l'usage des traversées des voies pour le public en gare a fait l'objet de plusieurs travaux dans un récent passé. Le rapport du BEA-TT d'avril 2019 sur le heurt d'un piéton à Écommoy a émis cinq recommandations dont la portée concerne toutes les TVP lumineuses du réseau, celles qui sont les plus à risque aujourd'hui, et vise à réduire le niveau de risque. SNCF Réseau a proposé des actions adaptées en réponse aux recommandations. Le BEA-TT n'émet pas d'autres recommandations. 67 10 - L'engagement du gabarit ferroviaire en gare Illustration : Accident d'Asnières-sur-Seine, le 22 avril 2016 Un train Transilien roule en vitesse, croise un train à l'arrêt en gare, et percute, derrière celui-ci, une personne traversant ou descendant depuis le quai pour chercher un objet. Accident de Paris-Saint Lazare, 11 mars 2016 Une personne très alcoolisée tombe inconsciente dans les voies en bout de quai de la gare Saint-Lazare, et est heurtée par une rame qui rentre à quai. Le conducteur ne s'en aperçoit pas. Il y a lieu de distinguer trois situations d'accident pouvant conduire à un heurt en gare. La situation la plus fréquente est celle de traversée « sauvage » des voies en dehors des passages prévus à cet effet. Six accidents mortels de ce type se sont produits en 2015 et 2016, tous en présence d'un passage dénivelé. La deuxième situation est celle d'un passager attendant sur le quai engageant le gabarit des circulations sans prêter attention, ou bien tombant dans la voie, ou encore, descendant pour ramasser un objet. L'essentiel La troisième situation, plus marginale, est l'usage d'un passage planchéié de « service » interdit au public. Les actions de traitement du risque visent l'amélioration de la sensibilisation du public au risque ferroviaire en gare. À ce titre, la lisibilité de la signalétique, l'affichage des consignes de sécurité en gare et le marquage de la zone dangereuse en bordure des quais sont perfectibles. Le BEA-TT invite le gestionnaire d'infrastructure et le gestionnaire des gares à finaliser les tests en cours, d'amélioration de la signalétique en gare et à développer la conscience des risques des clients par l'information voyageur. Une population particulière est touchée par le heurt en gare, il s'agit de marginaux ou de personnes en état de confusion mentale pour lesquels la gare représente un espace de déambulation, voire de séjour, attractif, mais qui ne prêtent pas attention au risque. Le BEA-TT invite le gestionnaire des gares à poursuivre sa politique de lutte contre l'errance en gare. 69 10.1 - Les circonstances des accidents de heurt en gare Il existe une grande diversité de situation d'accidents de heurt en gare, autres que les TVP. Sans être exhaustif, nous pouvons recenser : des piétons descendant des quais et effectuant une traversée sauvage des voies en dehors des passages aménagés à cet effet ; des piétons descendant des quais pour aller chercher un objet ; des piétons se tenant sur le quai proche de la bordure et engageant le gabarit du train ; des jeunes pratiquant du « RER-surfing » ; des personnes à mobilité réduite cherchant à traverser les voies en l'absence d'aménagement de passage adapté ; des personnes en état d'ébriété, sous l'emprise de psychotropes ou atteintes de confusion mentale, traversant ou tombant dans les voies ; ... Les caméras de vidéo-surveillance, qui équipent de plus en plus les gares, sont un outil précieux pour permettre aux enquêteurs de déterminer les circonstances de ces accidents. Dans ce type d'accident, le piéton est le plus souvent utilisateur du transport ferroviaire. Il ne respecte pas les règles de prudence vis-à-vis du risque ferroviaire, soit par manque d'attention, soit par prise de risque délibérée. L'utilisation de « distracteurs » d'attention, comme le casque audio ou le téléphone portable, facilitent souvent le manque d'attention. L'inattention est aussi liée à une insuffisance générale de conscience du risque par déficit d'information comme nous l'avons vu dans les études comportementales sur les TVP au chapitre précédent. De 2008 à 2018, SNCF Réseau recense 184 accidents de heurt en gare hors TVP (tués et blessés). Le nombre d'accidents à la traversée des TVP était, sur la même période, de 52. Répartition des accidents de heurt en gare (hors TVP) par circonstance sur la période 2008 à 2018 L'analyse détaillée de ces accidents par SNCF Réseau a permis de délimiter trois familles de circonstances données dans le graphique ci-dessus : Dans 48 % des accidents, la victime effectue une traversée « sauvage » des voies en dehors des passages réservés à cet effet qu'ils soient dénivelés ou non. Six accidents mortels de ce type se sont produits en 2015 et 2016, tous en présence d'un passage piéton souterrain ou d'une passerelle supérieure. 70  Dans 39 % des accidents, la victime est sur le quai, ou bien elle en tombe, ou encore, elle en descend pour ramasser un objet. Trois cas de décès se sont produits en 2015 et 2016. Le premier était un cas de « RER surfing ». Pour les deux autres, il s'agissait de personnes fortement alcoolisées tombées inconscientes sur la voie. Dans 2 % des accidents, la victime fait usage d'un passage planchéié dit de « service » qui est interdit au public. Ces passages ne peuvent être empruntés que par les agents des gares, moyennant des précautions particulières, pour par exemple acheminer les personnes à mobilité réduite ou des matériels lorsque les accès pour le public aux quais ne le permettent pas. Dans 11 % des accidents, la cause n'a pu être précisément déterminée entre ces trois catégories, faute de caméra ou de témoin. Parmi ces accidents, il faut noter la particularité des situations où les personnes ne sont pas en pleine possession de leurs facultés mentales. Elles déambulent en gare et s'approchent des voies. Elles peuvent soit y tomber et ne pas s'en relever, soit être happées par une circulation sans avoir conscience du danger. Sur l'ensemble des 14 accidents mortels de 2015 et 2016, il y a deux cas de personnes sans domicile fixe avec une alcoolisation élevée, décédées en gare Saint-Lazare. Un autre cas est une personne souffrant de la maladie d'Alzheimer décédée en gare de Juvisy. Cette problématique de déambulation dangereuse sur la voie publique n'est pas spécifique au domaine ferroviaire. 10.2 - Les enquêtes, études et recherches antérieures Une enquête du BEA-TT a concerné ce type d'accident : l'enquête sur le heurt d'une personne en gare de Villeneuve-Triage, le 1er mars 2007. La personne est descendue dans les voies, la gare étant équipée d'un passage souterrain que la victime avait emprunté pour accéder au quai juste avant. Les raisons de la traversée n'ont pas été explicitées. Deux recommandations avaient été émises par le BEA-TT à SNCF Réseau et SNCF Mobilités. Elles concernaient toutes deux le renforcement de la signalétique en gare. Les opérateurs s'étaient engagés à diagnostiquer la signalétique des gares et à renforcer son implantation et sa maintenance lorsque c'était nécessaire. Le tableau ci-dessous donne un état de réalisation des actions en réponse aux recommandations tel qu'il figure dans le rapport annuel sur la sécurité de l'EPSF. Recommandation du BEA-TT à SNCF Réseau R1 : Veiller à implanter un nombre suffisant de pancartes « interdiction de traverser les voies », ou tout autre système équivalent, et les maintenir dans un état de propreté permettant de les lire. Commentaire de l'EPSF sur le suivi des actions de SNCF Réseau Action clôturée en 2013 : Le document RFN-IG-TR 01 C-02 n° 001 « Sécurité du public dans les points d'arrêt, à la traversée des voies et sur les quais ­ Principes d'équipement et d'exploitation » a été édité le 27/06/2011 en remplacement du référentiel IN01724. Un diagnostic de l'équipement de chaque établissement est réalisé, et sur les 3 026 points d'arrêt recensés, 1 714 ont été à ce jour traités et remis à niveau si nécessaire. R2 : Implanter, sur le trajet naturel des voyageurs de la gare de VilleneuveTriage, au moins une pancarte Action clôturée en 2008 : pose de pancartes visibles indiquant la présence d'un passage depuis les accès aux quais le 18 juin 2008. souterrain et l'obligation de l'emprunter pour se rendre sur les autres quais. 71 10.3 - La politique de prévention La cause principale de ce type d'accident résulte d'un comportement d'imprudence, lié au manque de connaissance du danger par les clients circulant en gare. Cette imprudence peut-être soit le fait d'une inattention du piéton (le piéton s'approche du bord de quai sans prêter attention aux circulations), soit d'une prise de risque délibérée. En cela, le comportement du piéton sur le quai est étroitement comparable à celui que nous avons pu caractériser pour les traversées des voies en gare, tel que vu aux paragraphes 9.2 et 9.3. Le piéton se sent en sécurité et de ce fait ne prête pas attention, ni n'adopte un comportement qui lui permettrait d'assurer sa sécurité. Il n'a pas le comportement de prudence à même de le protéger du risque. L'organisation de la prévention du risque de heurt en gare par SNCF Réseau s'effectue au sein d'instances communes au risque des TVP vues au § 9.4. La prévention du risque d'accident passe en premier lieu par une élévation de la conscience des risques par les clients. Le BEA-TT estime que la visibilité des messages prévenant du danger des circulations ferroviaires est aujourd'hui largement perfectible : la signalétique de sécurité est peu lisible ; la distance de sécurité que doit respecter l'usager pour se mettre en dehors de la zone dangereuse est peu connue et sa matérialisation au sol est peu lisible et hétérogène ; il manque des consignes de sécurité délivrées en gare sur les comportements à adopter en situation de problème (que faire en cas d'objet tombant dans les voies ?...) SNCF Réseau doit élaborer une campagne nationale sécurité sur les risques ferroviaires en gare d'ici fin 2019, comme déjà évoqué au § 9.3 dans la réponse à la recommandation R4 du rapport d'Écommoy. SNCF Réseau étudie aussi actuellement l'amélioration de l'ergonomie de la signalétique en gare. Identification de la zone dangereuse en bordure de quai 72 L'étude de ces accidents met en évidence une population particulière touchée par le heurt en gare. Il s'agit de marginaux ou de personnes en état de confusion mentale pour lesquels la gare représente un espace de déambulation, voire de séjour, attractif. La prévention du gestionnaire de gare passe par la collaboration avec les associations spécialisées pour aller à la rencontre des personnes sans-abri dans les gares, avec différentes formes d'action : la signature de conventions de partenariat ; le signalement et le suivi des situations d'errance ; la réalisation d'un diagnostic partagé entre les prestataires de service en gare et les intervenants sociaux, appelé le « Tour de Gare Sociétal ». Le bilan de l'engagement sociétal SNCF de 2015 faisait état de 63 gares faisant l'objet d'un dispositif de prise en charge de l'errance en gare. 10.4 - Conclusion Le BEA-TT invite SNCF Réseau, gestionnaire d'infrastructure et gestionnaire des gares, à finaliser les tests d'amélioration de l'ergonomie de la signalétique en gare, et à mener la campagne d'information visant à élever la conscience des risques des clients. Le BEA-TT invite le gestionnaire des gares à poursuivre sa politique de lutte contre l'errance en gare. 73 Conclusion 11 - Enseignements et recommandations La présente étude montre que l'accidentologie des décès par intrusion répond à une modélisation statistique d'une loi de Poisson. Le nombre moyen d'accidents apparaît comme étant stabilisé dans le temps. En revanche, la nature même de cette loi statistique produit une grande variabilité de la répartition des évènements dans le temps et dans l'espace. Cette variabilité conduit à connaître certaines années un faible nombre d'accidents, comme ce fut le cas en 2015, et à connaître des années avec un nombre élevé d'accidents, comme ce fut le cas en 2016, ceci sans qu'il n'y ait de tendance de fond à la hausse ou à la baisse qui soit à l'oeuvre. L'étude a réalisé un benchmark européen. Celui-ci montre que l'indicateur significatif du niveau d'accidentologie par intrusion est le taux annuel de décès par million de train.km parcourus. La France se situe dans une tranche médiane de ce taux d'accidents par intrusion parmi ses voisins européens. Le Royaume-Uni et la Suisse ont un taux d'accidents plus faible. L'Italie et l'Allemagne ont un taux plus élevé. L'analyse détaillée des 65 accidents en France des années 2015 et 2016 montre que les accidents sont répartis sur tout le territoire avec une variabilité qui est celle induite par la nature de rareté des évènements. Les accidents touchent les lignes classiques. Les lignes à très grande vitesse ne connaissent pas d'accident de ce type. L'étude montre que les évènements se produisent majoritairement en milieu urbain, où se concentrent les populations et des habitudes de cheminement à risque, même en présence de clôtures. La prévention passe par une clôture systématique des emprises ferroviaires dans les zones urbanisées, et par une surveillance continue du bon état de ces clôtures. L'analyse de ces accidents permet aussi d'identifier quatre scénarios types d'accident que l'on peut classer par ordre décroissant d'occurrence : les piétons, longeant ou traversant les voies en ligne ; les piétons engageant le gabarit des circulations ferroviaires en gare, en stationnant sur ou en descendant des quais ; les piétons empruntant les traversées à niveau pour le public en gare sans prêter attention à la signalisation ; l'électrocution sur les sites de remisage des rames. Le BEA-TT a par le passé effectué des enquêtes sur chacun des scénarios types d'accident cités ci-dessus. Les rapports produits ont émis 13 recommandations pour prévenir ce type d'accidents. Les actions conduites en réponse par les exploitants sont pour 6 d'entre elles encore en cours de réalisation. Au terme de l'étude, le BEA-TT émet 3 recommandations supplémentaires portant sur le management du risque de heurt en ligne par le gestionnaire d'infrastructure, le développement de la connaissance du patrimoine de clôture et l'évolution de la réglementation aux fins d'obliger à la clôture systématique des emprises en milieu urbain. Le BEA-TT émet également 2 invitations, l'une sur le développement de la conscience des risques par les clients en gare, et l'autre, sur la poursuite des politiques de lutte contre l'errance en gare. 75 Le tableau ci-dessous récapitule les recommandations du BEA-TT concernant les accidents par intrusion, antérieures à la présente étude et qui font l'objet d'actions correctives en cours de la part des destinataires, ainsi que les recommandations et invitations de la présente étude. Recommandations du BEA-TT Recommandations antérieures à la présente étude Revoir la politique d'implantation des pancartes rappelant l'interdiction d'accès aux emprises ferroviaires ainsi que les dangers associés, au niveau des portes et portails donnant accès aux plateformes ferroviaires. Définir les modalités de mise en oeuvre de cette politique. Étudier les conditions techniques dans lesquelles les signalisations lumineuses des traversées de voies à niveau par le public, peuvent être dotées de moyens d'enregistrement de leur preuve de fonctionnement. Définir un plan de modernisation permettant, dans un terme à préciser, de les équiper de cet enregistrement. Mettre en oeuvre le déplacement du passage planchéié d'Écommoy afin de garantir, pour les traversées de piéton lors d'un arrêt de train en gare, la visibilité sur les pictogrammes et, dans une certaine mesure, sur les trains croiseurs. Recenser sur l'ensemble du réseau les situations similaires de masquage des pictogrammes lors de l'arrêt d'un train, et intégrer ce critère lors de la priorisation des investissements d'amélioration des traversées. Finaliser les tests d'amélioration de la signalétique de mise en garde aux traversées de voies par le renforcement du marquage au sol matérialisant la zone de danger, par l'amélioration de l'ergonomie de la signalétique et par l'adjonction d'un second mode de perception autre que visuel. À l'issue, élaborer un plan de déploiement des améliorations. Étudier et déployer de nouvelles solutions de sensibilisation visant, pour les voyageurs amenés à emprunter des traversées de voies, à élever leur conscience des risques et à les amener à adopter de réels comportements préventifs de ces risques. Tirer les enseignements de l'étude de risque réalisée par SNCF Réseau sur les traversées à niveau des voies par les piétons, en expérimentant des défenses contre le risque de heurt par un train en gare en cas de déficit d'attention à la signalisation lumineuse, par exemple la présentation d'un obstacle physique. Ces solutions, une fois validées, pourront être proposées dans les projets de sécurisation des traversées. Recommandations nouvelles Achever la mise en place de la nouvelle gouvernance du risque de heurt en ligne au sein du gestionnaire d'infrastructure et déployer les référentiels et outils à destination des gestionnaires locaux du risque de heurt en ligne. Déployer un outil de connaissance du patrimoine des clôtures sur le réseau, décrivant l'implantation et l'état des dispositifs, à des fins de veille par les gestionnaires locaux du risque de heurt en ligne. Étudier l'opportunité de fixer une exigence d'ordre réglementaire obligeant à la réalisation d'une barrière physique entre les emprises ferroviaires et le foncier adjacent, dans et à proximité des zones dites urbaines au sens du Code de l'urbanisme. Destinataire SNCF Réseau SNCF Réseau SNCF Réseau SNCF Réseau SNCF Réseau, SNCF Mobilités SNCF Réseau SNCF Réseau SNCF Réseau DGITM Invitations nouvelles Le BEA-TT invite SNCF Réseau, gestionnaire d'infrastructure et gestionnaire des gares, à finaliser les tests d'amélioration de l'ergonomie de la signalétique en gare, et à mener la campagne d'information visant à élever la conscience des risques des clients. Le BEA-TT invite le gestionnaire des gares à poursuivre sa politique de lutte contre l'errance en gare. 76 ANNEXES Annexe 1 : Les accidents mortels par intrusion en 2015 Annexe 2 : Les accidents mortels par intrusion en 2016 Annexe 3 : Données des accidents par intrusion en 2015 Annexe 4 : Données des accidents par intrusion en 2016 Annexe 5 : Indicateurs de sécurité européens Annexe 6 : Éléments d'analyse statistiques Annexe 7 : Décision de lancement de l'étude 77 Annexe 1 : Les accidents mortels par intrusion en 2015 1. Arles, le 7 janvier 2015 Le conducteur d'un TER aperçoit un corps à proximité des voies. La circulation heurtante et le moment du heurt n'ont pas été identifiés. 2. Roquebrune-Cap-Martin, le 10 janvier 2015 8. Le Havre, le 22 avril 2015 Une personne, poursuivie par les forces de l'ordre, escalade la palissade en béton séparant une avenue des voies ferrées. Un train arrive. À la vue du train et malgré le coup de sifflet du conducteur, la personne traverse et est heurtée mortellement. 9. Le Muy, le 23 avril 2015 À proximité de l'ancienne gare de Muy, une personne traverse les voies devant un TGV circulant à 140 km/h. Elle est percutée mortellement. 10. Champagne-sur-Oise, le 1er juin 2015 Un tiers annonce la présence d'un corps dans les voies en gare de Champagne-sur-Oise. La visualisation des images de vidéosurveillance permet d'identifier que deux personnes se sont accrochées à un RER quittant la gare (« RER surfing »). L'une a lâché le train et couru sur le quai. L'autre est restée accrochée puis a glissé sous le train. Elle avait une quinzaine d'années. 11. Barentin, le 17 juillet 2015 Le conducteur d'un TGV roulant à 130 km/h ressent un choc. L'obscurité ne permet pas au conducteur de distinguer l'origine. Il s'agit d'une personne heurtée mortellement. 12. Vanlhes, le 26 juillet 2015 Lors d'une manoeuvre de train en gare de Toulouse-Matabiau le soir, des débris humains sont retrouvés sur l'attelage avant. Le corps est repéré le lendemain par la tournée de reconnaissance. La cause de la présence de la personne est indéterminée. 13. Saint-Césaire, le 17 août 2015 Un train Intercités nocturne roule à 160 km/h et heurte une personne à proximité de la gare. Le corps n'est retrouvé que le lendemain. La cause de la présence de la personne est indéterminée. 14. Noisy-le-Sec, le 6 septembre 2015 Un Transilien heurte à 118 km/h, deux personnes cheminant dans les voies à proximité de la gare de Noisy-le-Sec. L'une décède, l'autre est blessée grièvement. 78 Le conducteur d'un TER aperçoit un corps déchiqueté entre les rails sur sa voie. La circulation heurtante et le moment du heurt n'ont pas été identifiés. 3. Pontchaillou, le 12 mars 2015 Le conducteur d'un TER aperçoit un corps dans l'entrevoie. La circulation heurtante et le moment du heurt n'ont pas été identifiés. 4. Montaudran, le 13 mars 2015 Le conducteur d'un TER aperçoit un corps à proximité de la voie. La circulation heurtante est identifiée comme étant un train fret passé de nuit, 3 heures plus tôt. 5. Port-Vendres, le 8 avril 2015 Une jeune personne de nationalité étrangère en vacances descend d'un TER au sein d'un groupe. Le groupe traverse une voie sur une TVP dont la signalisation lumineuse fonctionne. La personne est heurtée mortellement par un train de fret. 6. Laneuveville, le 15 avril 2015 Le conducteur d'un TER roulant à 150 km/h aperçoit une personne se plaçant dans les voies. Il fait usage de son sifflet. La personne, âgée, reste dans la voie et est heurtée. 7. La Fère, le 16 avril 2015 Une personne à mobilité réduite (PMR) souhaite traverser les voies dans une gare équipée d'une passerelle non accessible aux PMR. L'agent commercial de la gare lui interdit la traversée. L'homme en fauteuil roulant, persistant dans sa volonté de traverser, s'engage sur les voies non équipées de traversée planchéiée, avec l'aide de sa compagne. Une circulation les percute entraînant le décès de l'homme en fauteuil et occasionnant des blessures graves à la compagne. 15. Tournon, le 12 septembre 2015 Un train de fret heurte, à 90 km/h, une personne engageant le gabarit en gare. 16. Valence d'Agen, le 10 octobre 2015 Un TGV heurte, à 160 km/h, une personne portant un vélo et traversant à niveau en gare les voies interdites à la traversée. 17. Castelsarrasin, le 4 novembre 2015 Un train Intercités heurte mortellement à 145 km/h un piéton traversant la voie devant le train. La présence de clôture rend mal aisé l'intervention des secours. La cause de la présence de la personne est indéterminée. 19. Lingolsheim, le 7 décembre 2015 Une personne venue acheter un billet sur un distributeur de quai traverse une voie sur une TVP équipée de pictogrammes pour se rendre à sa voiture. Elle est heurtée par un train. Elle semble ne pas avoir observé la signalisation qui est en état de fonctionnement. 20. Aix-les-Bains, le 19 décembre 2015 Le conducteur d'un TGV ressent à 70 km/h un choc anormal en ligne. Après arrêt, il ne constate aucun choc et repart. L'agent circulation ne constate rien d'anormal non plus à la visite du secteur de nuit. Au 18. Golfe-Juan-Vallauris, le 5 novembre 2015 changement de cabine à Chambéry, le conducteur aperçoit des traces de sang sur Le conducteur aperçoit une personne sur la un bogie et donne l'alerte. Des débris voie en bout de quai. La cause de la humains sont alors retrouvés en voie. La présence de la personne est indéterminée. cause de la présence de la personne est indéterminée. 79 Annexe 2 : Les accidents mortels par intrusion en 2016 1. Achères, le 7 janvier 2016 Le conducteur d'un train Transilien vide sortant du dépôt d'Achères, aperçoit un corps allongé le long de la voie sur laquelle il passe. Il arrête son train et prévient le poste. Après reconnaissance, la personne est retrouvée sans vie. Il s'agit d'un ouvrier de la SNCF, se rendant à sa prise de service. Il cheminait le long de la voie, certainement en état alcoolisé. Il a vraisemblablement chuté et s'est relevé au passage de la rame en la heurtant mortellement. 2. Cavaillon, le 11 janvier 2016 Découverte d'un corps déchiqueté, par un riverain sur les voies principales dans la traversée de Cavaillon. La personne tentait peut-être de traverser les voies dans un état alcoolisé. Elle aurait trébuché et aurait été écrasée. 3. Juvisy, le 19 janvier 2016 Un train rapide heurte une personne dans les voies à proximité de la gare de Juvisy. La personne souffrait d'une maladie d'Alzheimer. La voie est clôturée. Les conditions d'accès sont difficiles et ne sont pas explicitées. 4.Marolles-en-Hurepoix, le 19 janvier 2016 Un corps est découvert par un conducteur à l'arrêt de son train en gare de Marolles. La personne a été heurtée par un train fret 2h30 plus tôt. Aucune explication n'est donnée à sa présence. 5. Rosny-Bois-Perrier, le 23 janvier 2016 Le RER E, traversant la gare à pleine vitesse, heurte une personne qui descend du quai dans les voies. Il s'agit soit d'un suicide, soit d'une personne imprudente qui traverse. La gare est équipée d'une traversée souterraine et les accès sont sécurisés. 6. Cagnes-sur-mer, le 30 janvier 2016 Un corps est découvert, mutilé, aux abords de la gare. Ni le train qui l'a heurté, ni les raisons du heurt ne sont explicités. 7. Macot-la-Plagne, le 7 février 2016 Le train Corail heurte à pleine vitesse un corps couché, et semble-t-il blessé, dans les voies. Les circonstances de la présence du corps ne sont pas connues. 8. Roissy-en-Brie, le 8 février 2016 Le train Corail heurte une personne la nuit, sans que le conducteur s'en aperçoive, dans une zone mi-boisée, mi-pavillonnaire. Les motifs de la présence de la personne ne sont pas connus. 9. Achères, le 1er mars 2016 Le train Transilien heurte à pleine vitesse une personne traversant les voies de circulation, dans une zone boisée isolée. 10. Paris-Saint Lazare, 11 mars 2016 Une personne très alcoolisée tombe inconsciente dans les voies en bout de quai de la gare Saint-Lazare, et est découpée par une rame qui rentre à quai. Le conducteur ne s'en aperçoit pas. 11. Clichy-Levallois, le 17 mars 2016 Une personne traverse les voies pour rejoindre une autre personne sur le quai en face. Elle est heurtée par une circulation. Les personnes étaient alcoolisées. 12. Angoulême, le 19 mars 2016 Un corps est trouvé sans vie suite au heurt par un train non identifié, dans une zone de voie très encaissée entre des talus. 13. Chevilly, le 17 mars 2016 Un corps est retrouvé par un agent de l'Infrastructure en tournée, visiblement heurté par une circulation. Le train heurtant et la cause de la présence de la personne sont indéterminées. 14. Avignon, 29 mars 2016 Un promeneur qui court après son chien traverse les voies et est heurté par un train circulant à forte vitesse. 80 15. Asnières-sur-Seine, le 22 avril 2016 Un train Transilien roulant en vitesse, croise un train à l'arrêt en gare, et percute, derrière celui-ci, une personne traversant (ou descendant depuis le quai pour chercher un objet). 16. Reims, le 25 juin 2016 Deux jeunes filles dans la voie, occupées sur leur téléphone portable, se font surprendre par une circulation en vitesse et sont heurtées par celle-ci. La zone, suburbaine, est difficile d'accès. 17. Villeneuve-le-Roi, le 11 juillet 2016 Un train Transilien heurte à pleine vitesse une personne en gare. Le motif de sa présence n'est pas élucidé. 18. Rothau, le 17 juillet 2016 Une personne est présente dans les voies avec un comportement manifeste de tentative de suicide et est heurtée par une circulation 19. L'Union, le 14 août 2016 Un TER heurte à pleine vitesse une personne située dans les voies. Le motif de sa présence n'est pas élucidé. 20. Montmaur, le 19 août 2016 Une personne traverse les voies pour rejoindre un site de pêche en contrebas et est heurtée par une circulation. 21. Saint-Denis, le 28 août 2016 Un TGV heurte une personne traversant les voies en gare de Saint-Denis. La gare est équipée de 3 passages souterrains. 22. Banyuls, le 29 août 2016 Une personne est heurtée par un train en vitesse dans une zone de campagne très en relief. 23. Pont à Vendin, le 30 août 2016 Une jeune personne descend d'un train voyageur en gare, traverse les voies sur une TVP avec un casque sur les oreilles. Elle est heurtée par un train de fret croiseur en vitesse. Le signal de la TVP fonctionnait. 24. Pont de la Deule, le 7 septembre 2016 Une personne, SdF et en état alcoolisé, traverse le plan de voie de la gare, et est heurtée par un train de voyageur en pleine vitesse sur un passage planchéié équipé d'une TPV en fonctionnement. 25. Porte de Douai, le 11 septembre 2016 Une personne, SdF et toxicomane, est présente sous un pont et engage le gabarit. Elle est heurtée par un train fret qui passe. 26. Champigny-sur-Yonne, le 24 septembre 2016 Un corps est retrouvé à mi-journée sur les voies en pleine campagne. Il aurait été heurté par un train au milieu de la nuit. Les circonstances ne sont pas connues. 27. Villeneuve-les-Maguelone, le 4 octobre 2016 Une personne chemine le long de la voie à proximité immédiate d'un PN, en titubant (ivresse). Elle est heurtée par un train fret. 28. Meymac, le 4 octobre 2016 Un corps est découvert dans les voies, heurté par une circulation ferroviaire. Il n'a pas été possible de déterminer quel train l'a heurté, ni les circonstances. 29. Port de Dunkerque, le 14 octobre 2016 Trois individus, identifiés comme migrants, sont heurtés par un train fret en zone portuaire. L'un d'eux décède. 30. Plombières-les-Dijon, le 15 octobre 2016 Un corps est retrouvé en bord de voie, après heurt avec une circulation plusieurs heures auparavant (13 h). Le train qui l'a heurté et les circonstances sont inconnus. Il y avait des outils près de la personne. 31. Frouard, le 17 octobre 2016 Un client traverse les voies en gare alors qu'un train y est arrêté et est heurté par un train croiseur. La gare est équipée d'un passage supérieur piétonnier. 32. Laigneville, le 19 octobre 2016 Une personne chemine dans les voies à la poursuite de son chien et est heurtée par un train de marchandise en vitesse. 81 33. Mourmelon, le 20 octobre 2016 Une personne descend d'un TER en gare. Le train bloque la TVP. La personne contourne le train, traverse les voies et est heurtée par un train fret. 34. Le Raincy, le 10 novembre 2016 Une personne est heurtée par un train Transilien en pleine voie. Les circonstances sont indéterminées. 35. Ribécourt, le 12 novembre 2016 Un SDF chemine, alcoolisé, dans les voies et est heurté par un train rapide. 36. La Vraie-Croix, le 18 novembre 2016 Un TGV, roulant à 155 km/h, heurte une personne en pleine voie. Les circonstances ne sont pas élucidées. Il s'agirait d'un accident. 37. Gap, le 2 décembre 2016 Un corps est découvert sur la voie en zone urbaine. La circulation qui l'a heurté et les circonstances de l'accident ne sont pas élucidées. 38. Raedersheim, le 5 décembre 2016 Un client, qui s'est trompé de train, descend au premier arrêt remonte la voie pour retourner dans la gare voisine récupérer un bon train. Son comportement est semble-t-il désespéré. Il est heurté par un train rapide. 39. Paris-Saint Lazare, 6 décembre 2016 Une personne alcoolisée est écrasée par un train au départ en bout de quai de la gare Saint-Lazare. Il aurait été déjà heurté par une rame précédente sans que le conducteur s'en aperçoive. 40. Saint-Césaire, le 7 décembre 2016 Un client, descendu d'un TER en gare, traverse les voies derrière celui-ci et est heurté par un TGV arrivant en sens inverse. 41. Nézel, le 12 décembre 2016 Une jeune femme traverse une TVP pour rejoindre le quai de son train et est heurtée par une circulation en vitesse en sens inverse lors de la traversée. 42. Bischeim, le 16 décembre 2016 Une personne traverse les voies et est surprise par une circulation en vitesse. 43. Argelès-sur-mer, le 24 décembre 2016 Un train heurte une personne présente dans la voie dans une zone urbaine. 44. Sotteville, le 25 décembre 2016 Un corps est découvert dans le faisceau de voies de Sotteville. Les circonstances de son décès et le train qui l'aurait heurté ne sont pas déterminés. Il pourrait s'agir d'un suicide. 45. Ingrandes-sur-Vienne, le 27 décembre 2016 Un corps est découvert le long de la voie Paris-Bordeaux, heurté par une circulation inconnue. 82 Annexe 3 : Données des accidents par intrusion en 2015 83 Annexe 4 : Données des accidents par intrusion en 2016 84 85 Annexe 5 : Indicateurs de sécurité européens 86 87 Annexe 6 : Éléments d'analyse statistiques Le présent développement donne quelques notions de mathématiques statistiques utiles à l'analyse des données. A6.1 - La loi de Poisson La loi de Poisson doit son nom au mathématicien-probabiliste et physicien français Siméon-Denis Poisson (1781-1840), élève de Laplace. Cette loi fut proposée par Poisson, dans un ouvrage publié en 1837, sous le titre : Recherches sur la probabilité de jugements en matière criminelle et en matière civile. La loi de Poisson est appelée la loi des « événements rares » ; elle s'avère particulièrement utile pour décrire le comportement d'événements dont les « chances » de réalisation sont faibles. Elle a de nombreuses applications dans des domaines très variés : gestion industrielle (accidents, contrôle de fabrication...), optimisation opérationnelle (étude des files d'attente, nombre d'appels reçus à un standard téléphonique), circulation routière (nombre de véhicules se présentant à un poste de péage), physique (désintégration de particules)... La loi de Poisson est particulièrement adaptée à l'étude statistique des accidents rares comme les accidents mortels sur un réseau de transport ferroviaire. Les caractéristiques des événements modélisés par une loi de Poisson sont les suivantes : 1. Le nombre de réalisations d'un événement au cours d'un intervalle de temps est indépendant du nombre de réalisations au cours d'intervalles de temps antérieurs. Autrement dit, la probabilité d'occurrence d'un événement ne dépend pas du temps écoulé depuis le dernier événement ; 2. La probabilité pour que l'événement se réalise une fois, au cours d'un intervalle de temps T, est proportionnelle à l'amplitude de l'intervalle et vaut .T, où est la fréquence moyenne théorique que l'on suppose constante dans le temps. 3. Il est très rare d'observer plus d'une fois l'événement au cours d'un petit intervalle de temps « dt », c'est-à-dire que le nombre de fois où cette condition est remplie, est négligeable dans la population d'évènements. Distribution de probabilités des événements selon une loi de Poisson Choisissons un intervalle de temps T, et appelons P la loi de probabilité que l'événement, répondant à une telle loi de Poisson, se produise k fois sur cet intervalle. On démontre que : P( X =k ) = e k! - k , où = T est la fréquence moyenne théorique ou l'intensité, dont on déduit , le paramètre de la loi de Poisson. Il se produit une moyenne de 40,1 intrusions par an, soit = 39,6 en prenant en compte une période d'observation de un an, et = 40,1 / 365 = 0,110, avec T = 365 jours. La loi de probabilité du nombre d'événementS se produisant sur cette période d'un an, en respectant une distribution de Poisson de paramètre = 40,1, a l'allure donnée sur la figure ci-après. 88 Figure 2 : probabilité pour que k accidents se produisent en un an On voit sur cette distribution que la probabilité d'occurrence que 46 accidents se produisent en un an, comme en 2016, n'est pas faible. Elle est de moitié à celle qu'il s'en produise 39. On voit en revanche que la probabilité d'occurrence qu'il se produise 20 accidents, comme en 2015, est dans la fourchette très basse de la distribution. La situation de 2015 est une situation rare. Dans l'hypothèse où les événements suivent une distribution de Poisson, 2015 apparaît ainsi comme une année très faible en nombre d'événements, et 2016 comme une année sensiblement haute. Distribution de probabilités des durées entre deux accidents On va maintenant s'intéresser à la variable aléatoire qui représente le délai séparant la réalisation de deux événements. La loi de Poisson permet en effet de mettre en évidence le phénomène dit de la « loi des séries » : s'il peut ne pas se produire d'événement sur une période assez longue, il peut aussi, à l'inverse, s'en produire plusieurs sur une période très courte. Certaines séries restent célèbres comme la surprenante série noire des 5 catastrophes aériennes dans le seul mois d'août 2005 (le 2 août à Toronto, le 6 août à Palerme, le 14 août à Athènes, le 16 août au Venezuela et le 23 août en Amazonie). Le graphique suivant donne la représentation des accidents mortels par intrusion sur les deux années 2015 et 2016. Figure 3 : répartition des événements dans le calendrier 2015-2016 On observe bien que des périodes de forte densité d'événements succèdent à des périodes de faible densité. Avril 2015, janvier 2016, avril 2016, octobre 2016 et décembre 2016 ont connu beaucoup d'événements. La période de plus longue interruption a été avril-juillet 2016, suivie de près de janvier-avril 2015. 89 Les apports des mathématiques statistiques nous permettent de retrouver ces variations. Si l'on se place dans le cas d'un processus de Poisson de paramètre , on démontre que le délai espaçant deux événements suit une autre loi, dite la loi exponentielle, de paramètre . Ce paramètre est ici appelé le taux d'accident. Si l'on appelle P la probabilité que le délai X, entre deux événements, soit plus grand qu'un délai donné T, la loi a pour fonction de répartition la suivante : P( X T )=e-T Sur les deux années 2015 et 2016, il s `est produit 47 + 20 = 67 événements. Les 66 délais entre deux accidents sont classés sur la figure ci-dessous par intervalles de durée croissant, avec en correspondance la répartition résultant d'une loi exponentielle de paramètre = 0,108. Figure A3.2 : correspondance loi exponentielle et distribution réelle des délais entre accidents On observe une assez bonne correspondance entre la distribution réelle des événements et leur distribution théorique selon la loi exponentielle. Test de conformité à la loi de Poisson La théorie statistique fournit un moyen d'apprécier la concordance entre une répartition statistique réelle et un modèle théorique statistique de celle-ci, tel que la loi de Poisson ou la loi exponentielle que nous venons de citer. Il s'agit du test de conformité en loi. Ce test permet d'évaluer, pour une distribution observée, avec quel risque l'on peut infirmer ou affirmer que la répartition est conforme à une loi théorique donnée. Dans notre cas, il est pertinent de « tester » si la répartition réelle des accidents mortels par intrusion est conforme à une loi exponentielle, que l'on prendra de paramètre = 0,108. Le test que nous choisissons est le test du 2 qui s'exprime par la formule : (Oi -Ci )2 = Ci i=1 2 2 C n où O i est la distribution observée, Ci la distribution théorique, et n le nombre d'intervalles d'échantillonnage. Si l'inégalité est vérifiée, les deux distributions, observées et théoriques, sont semblables. Dans le cas contraire, elles ne le sont pas. 90 Appliqué à la série de données de 2015-2016, représentée sur la figure 4, pour laquelle l'échantillonage est de n = 11 intervalles, le membre de droite donne un résultat 2 =16,0 . C Cette valeur doit être comparée à la valeur théorique lue dans la table du 2 . La valeur lue dans la table (au risque de 5 % pour que le test soit significatif) pour notre nombre d'échantillon vaut 2=16,9 . Le test du 2 , de conformité à une loi de Poisson, est ici positif ( 22 ). Cela C revient à dire : « on ne peut rejeter l'hypothèse que la répartition observée, représentée sur la figure 4, ne soit pas conforme à une loi exponentielle de paramètre = 0,108 ». Autrement dit, la répartition réelle est conforme à une loi exponentielle. En conséquence, la répartition des évènements est également conforme à une distribution de Poisson. Malgré une hétérogénéité apparente de la répartition des événements sur les deux années 2015 et 2016, il est possible d'affirmer que cette répartition correspond à une distribution statistique normale et stable d'événements, de type loi de Poisson, et pour laquelle donc, la rareté d'occurrence justifie à elle seule l'irrégularité. A6.2 - La régression linéaire Une autre analyse statistique qui peut être effectuée, consiste à approcher le nombre d'accidents se produisant par an, par une régression de type linéaire. La régression permet d'estimer, en dépit d'une apparente stabilité, l'effet du facteur temps sur le nombre d'accidents sur le réseau. Sous certaines hypothèses restrictives, cet effet peut être considéré comme un effet causal. La pente de variation de la régression est évaluée par la méthode des moindres carrés. Si l'on corrige la régression des variations possibles liées à la dispersion des données, la science statistique permet d'estimer deux courbes de régression encadrantes représentées dans le graphique ci-dessous (les courbes sont ici calculées pour un intervalle de confiance de 90 %, qui traduit que seule une fraction négligeable de données nouvelles viendrait contredire la conclusion obtenue.) Figure 5 : approximation du nombre d'événements par régression linéaire Il apparaît que le nombre d'accidents semble suivre une tendance à la baisse. Toutefois, compte-tenu de l'amplitude des variations d'une année sur l'autre, rien ne permet d'affirmer que cette tendance ne serait pas tout autant stable, voir à la hausse. 91 Annexe 7 : Décision de lancement de l'étude 92 Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport T errestre · Grande Arche - Paroi Sud 92055 La Défense cedex Téléphone : 01 40 81 21 83 Télécopie : 01 40 81 21 50 bea-tt@developpement-durable.gouv.fr www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr  INVALIDE) (ATTENTION: OPTION d'un train, d'ici 2020. [...] SNCF Réseau s'engage à intégrer l'amélioration des situations de masquage des pictogrammes lumineux lorsqu'elle sera possible dans son programme d'investissement. SNCF Réseau s'engage à expérimenter et définir une signalétique fixe de mise en garde aux TVP (panneaux en marquage au sol), améliorée dans son ergonomie, d'ici fin 2020. Le terme relatif au programme de déploiement sera précisé à l'issue. SNCF Réseau s'engage à élaborer une campagne nationale de sécurité sur les risques ferroviaires en gare d'ici fin 2019. SNCF Réseau mettra les supports créés à disposition des entreprises ferroviaires pour les associer. SNCF Mobilités, en plus des mesures déjà engagées dans les situations de desserte de gares équipées de TVP (signalétique en gare, annonces à bord et en gare, distribution de flyers...), va enrichir le contenu des présentations effectuées lors d'intervention en milieu scolaire. SNCF Réseau s'engage à définir un programme de recherche d'ici fin 2019 avec choix et cadrage des types de défense contre le heurt à étudier. Parmi ceux-ci figurera l'adjonction d'un second mode de perception autre que visuel, selon la recommandation 3. R5 à SNCF Réseau : Tirer les enseignements de l'étude de risque réalisée par SNCF Réseau sur les traversées à niveau des voies par les piétons, en expérimentant des défenses contre le risque de heurt par un train en gare en cas de déficit d'attention à la signalisation lumineuse, par exemple la présentation d'un obstacle physique. Ces solutions, une fois validées, pourront être proposées dans les projets de sécurisation des traversées. Au titre des études antérieures, le rapport d'enquête mentionné ci-dessus cite deux études conduites par SNCF Réseau qui concernent le comportement des piétons à la traversée des voies en gare. Ces études sont : l'étude comportementale TVP ­ 2012 ­ 2014 ; l'étude de sécurité des piétons aux PN et TVP ­ 2018. 6 La réponse est ici reformulée de manière synthétique. La réponse complète est consultable sur le site Internet du BEA-TT « http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr ». 66 Ces études ont permis de mettre en évidence des facteurs cognitifs dans le comportement des piétons et elles montrent toutes deux qu'il existe un écart important entre le comportement de prudence attendu des piétons pour assurer leur sécurité et le comportement réel et observé. Cet écart s'observe en dehors de toute attitude de prise délibérée et volontaire de risque de leur part. Ainsi la deuxième étude note : « Les comportements de traversée se caractérisent par une prise d'information bien avant la traversée elle-même, lors du cheminement en approche du dispositif de traversée. Ce phénomène peut poser problème dans le cas où les dispositifs ont été conçus pour être visibles lorsqu'on est positionné en face, juste avant d'entamer la traversée (ex : allumage des pictogrammes). De ce fait, dans certaines situations, l'indication donnée par le système est peu ou pas visible au moment où l'usager va chercher l'information [...] » Le dispositif de signalisation actuel ne présente pas de défense suffisamment efficace à l'encontre du risque de non-perception de la signalisation lors de la traversée. La recherche de barrière pour contrer ces situations de défaillance d'attention fait l'objet de la cinquième recommandation du BEA-TT citée ci-dessus et de la proposition d'action de SNCF Réseau en réponse. 9.4 - La politique de prévention Les principes d'organisation de la prévention sont décrits dans un référentiel de SNCF Réseau « RFN-IG-TR 01 C-02 n° 001 » ou encore « OP 3008 » intitulé « Sécurité du public dans les points d'arrêt à la traversée des voies et sur les quais ­ Principes d'équipement et d'exploitation ». Au titre des objectifs de la prévention, l'OP 3008 spécifie qu'aucune nouvelle TVP ne doit être construite sur le réseau. Les TVP existantes doivent faire l'objet d'une évaluation de leur niveau de risque périodiquement. Des aménagements sont à réaliser dans le cas où l'équipement ne serait pas adapté à ce risque. L'OP 3008 spécifie les modalités d'organisation pour garantir un haut niveau de sécurité. Gestionnaire de l'infrastructure, gestionnaire des gares, et entreprises ferroviaires doivent coopérer pour assurer la prévention. Cette organisation se décline en trois niveaux de management : une surveillance périodique tracée dans un « plan de veille » dans chaque gare, un « comité régional des risques ferroviaires en gare » et un « comité national des risques ferroviaires en gare ». Les comités animent le retour d'expérience et prennent les décisions concernant l'amélioration de situations préoccupantes. Ils couvrent par ailleurs la problématique complète du risque ferroviaire en gare, de façon plus large que les TVP. Cette organisation en place est de nature à assurer la veille et le retour d'expérience, pour la prévention du risque de heurt en gare. Il reste néanmoins des réserves, données précédemment, quant au traitement du risque de non-perception de la signalisation. 9.5 - Conclusion Le risque de heurt en gare dans l'usage des traversées des voies pour le public en gare a fait l'objet de plusieurs travaux dans un récent passé. Le rapport du BEA-TT d'avril 2019 sur le heurt d'un piéton à Écommoy a émis cinq recommandations dont la portée concerne toutes les TVP lumineuses du réseau, celles qui sont les plus à risque aujourd'hui, et vise à réduire le niveau de risque. SNCF Réseau a proposé des actions adaptées en réponse aux recommandations. Le BEA-TT n'émet pas d'autres recommandations. 67 10 - L'engagement du gabarit ferroviaire en gare Illustration : Accident d'Asnières-sur-Seine, le 22 avril 2016 Un train Transilien roule en vitesse, croise un train à l'arrêt en gare, et percute, derrière celui-ci, une personne traversant ou descendant depuis le quai pour chercher un objet. Accident de Paris-Saint Lazare, 11 mars 2016 Une personne très alcoolisée tombe inconsciente dans les voies en bout de quai de la gare Saint-Lazare, et est heurtée par une rame qui rentre à quai. Le conducteur ne s'en aperçoit pas. Il y a lieu de distinguer trois situations d'accident pouvant conduire à un heurt en gare. La situation la plus fréquente est celle de traversée « sauvage » des voies en dehors des passages prévus à cet effet. Six accidents mortels de ce type se sont produits en 2015 et 2016, tous en présence d'un passage dénivelé. La deuxième situation est celle d'un passager attendant sur le quai engageant le gabarit des circulations sans prêter attention, ou bien tombant dans la voie, ou encore, descendant pour ramasser un objet. L'essentiel La troisième situation, plus marginale, est l'usage d'un passage planchéié de « service » interdit au public. Les actions de traitement du risque visent l'amélioration de la sensibilisation du public au risque ferroviaire en gare. À ce titre, la lisibilité de la signalétique, l'affichage des consignes de sécurité en gare et le marquage de la zone dangereuse en bordure des quais sont perfectibles. Le BEA-TT invite le gestionnaire d'infrastructure et le gestionnaire des gares à finaliser les tests en cours, d'amélioration de la signalétique en gare et à développer la conscience des risques des clients par l'information voyageur. Une population particulière est touchée par le heurt en gare, il s'agit de marginaux ou de personnes en état de confusion mentale pour lesquels la gare représente un espace de déambulation, voire de séjour, attractif, mais qui ne prêtent pas attention au risque. Le BEA-TT invite le gestionnaire des gares à poursuivre sa politique de lutte contre l'errance en gare. 69 10.1 - Les circonstances des accidents de heurt en gare Il existe une grande diversité de situation d'accidents de heurt en gare, autres que les TVP. Sans être exhaustif, nous pouvons recenser : des piétons descendant des quais et effectuant une traversée sauvage des voies en dehors des passages aménagés à cet effet ; des piétons descendant des quais pour aller chercher un objet ; des piétons se tenant sur le quai proche de la bordure et engageant le gabarit du train ; des jeunes pratiquant du « RER-surfing » ; des personnes à mobilité réduite cherchant à traverser les voies en l'absence d'aménagement de passage adapté ; des personnes en état d'ébriété, sous l'emprise de psychotropes ou atteintes de confusion mentale, traversant ou tombant dans les voies ; ... Les caméras de vidéo-surveillance, qui équipent de plus en plus les gares, sont un outil précieux pour permettre aux enquêteurs de déterminer les circonstances de ces accidents. Dans ce type d'accident, le piéton est le plus souvent utilisateur du transport ferroviaire. Il ne respecte pas les règles de prudence vis-à-vis du risque ferroviaire, soit par manque d'attention, soit par prise de risque délibérée. L'utilisation de « distracteurs » d'attention, comme le casque audio ou le téléphone portable, facilitent souvent le manque d'attention. L'inattention est aussi liée à une insuffisance générale de conscience du risque par déficit d'information comme nous l'avons vu dans les études comportementales sur les TVP au chapitre précédent. De 2008 à 2018, SNCF Réseau recense 184 accidents de heurt en gare hors TVP (tués et blessés). Le nombre d'accidents à la traversée des TVP était, sur la même période, de 52. Répartition des accidents de heurt en gare (hors TVP) par circonstance sur la période 2008 à 2018 L'analyse détaillée de ces accidents par SNCF Réseau a permis de délimiter trois familles de circonstances données dans le graphique ci-dessus : Dans 48 % des accidents, la victime effectue une traversée « sauvage » des voies en dehors des passages réservés à cet effet qu'ils soient dénivelés ou non. Six accidents mortels de ce type se sont produits en 2015 et 2016, tous en présence d'un passage piéton souterrain ou d'une passerelle supérieure. 70  Dans 39 % des accidents, la victime est sur le quai, ou bien elle en tombe, ou encore, elle en descend pour ramasser un objet. Trois cas de décès se sont produits en 2015 et 2016. Le premier était un cas de « RER surfing ». Pour les deux autres, il s'agissait de personnes fortement alcoolisées tombées inconscientes sur la voie. Dans 2 % des accidents, la victime fait usage d'un passage planchéié dit de « service » qui est interdit au public. Ces passages ne peuvent être empruntés que par les agents des gares, moyennant des précautions particulières, pour par exemple acheminer les personnes à mobilité réduite ou des matériels lorsque les accès pour le public aux quais ne le permettent pas. Dans 11 % des accidents, la cause n'a pu être précisément déterminée entre ces trois catégories, faute de caméra ou de témoin. Parmi ces accidents, il faut noter la particularité des situations où les personnes ne sont pas en pleine possession de leurs facultés mentales. Elles déambulent en gare et s'approchent des voies. Elles peuvent soit y tomber et ne pas s'en relever, soit être happées par une circulation sans avoir conscience du danger. Sur l'ensemble des 14 accidents mortels de 2015 et 2016, il y a deux cas de personnes sans domicile fixe avec une alcoolisation élevée, décédées en gare Saint-Lazare. Un autre cas est une personne souffrant de la maladie d'Alzheimer décédée en gare de Juvisy. Cette problématique de déambulation dangereuse sur la voie publique n'est pas spécifique au domaine ferroviaire. 10.2 - Les enquêtes, études et recherches antérieures Une enquête du BEA-TT a concerné ce type d'accident : l'enquête sur le heurt d'une personne en gare de Villeneuve-Triage, le 1er mars 2007. La personne est descendue dans les voies, la gare étant équipée d'un passage souterrain que la victime avait emprunté pour accéder au quai juste avant. Les raisons de la traversée n'ont pas été explicitées. Deux recommandations avaient été émises par le BEA-TT à SNCF Réseau et SNCF Mobilités. Elles concernaient toutes deux le renforcement de la signalétique en gare. Les opérateurs s'étaient engagés à diagnostiquer la signalétique des gares et à renforcer son implantation et sa maintenance lorsque c'était nécessaire. Le tableau ci-dessous donne un état de réalisation des actions en réponse aux recommandations tel qu'il figure dans le rapport annuel sur la sécurité de l'EPSF. Recommandation du BEA-TT à SNCF Réseau R1 : Veiller à implanter un nombre suffisant de pancartes « interdiction de traverser les voies », ou tout autre système équivalent, et les maintenir dans un état de propreté permettant de les lire. Commentaire de l'EPSF sur le suivi des actions de SNCF Réseau Action clôturée en 2013 : Le document RFN-IG-TR 01 C-02 n° 001 « Sécurité du public dans les points d'arrêt, à la traversée des voies et sur les quais ­ Principes d'équipement et d'exploitation » a été édité le 27/06/2011 en remplacement du référentiel IN01724. Un diagnostic de l'équipement de chaque établissement est réalisé, et sur les 3 026 points d'arrêt recensés, 1 714 ont été à ce jour traités et remis à niveau si nécessaire. R2 : Implanter, sur le trajet naturel des voyageurs de la gare de VilleneuveTriage, au moins une pancarte Action clôturée en 2008 : pose de pancartes visibles indiquant la présence d'un passage depuis les accès aux quais le 18 juin 2008. souterrain et l'obligation de l'emprunter pour se rendre sur les autres quais. 71 10.3 - La politique de prévention La cause principale de ce type d'accident résulte d'un comportement d'imprudence, lié au manque de connaissance du danger par les clients circulant en gare. Cette imprudence peut-être soit le fait d'une inattention du piéton (le piéton s'approche du bord de quai sans prêter attention aux circulations), soit d'une prise de risque délibérée. En cela, le comportement du piéton sur le quai est étroitement comparable à celui que nous avons pu caractériser pour les traversées des voies en gare, tel que vu aux paragraphes 9.2 et 9.3. Le piéton se sent en sécurité et de ce fait ne prête pas attention, ni n'adopte un comportement qui lui permettrait d'assurer sa sécurité. Il n'a pas le comportement de prudence à même de le protéger du risque. L'organisation de la prévention du risque de heurt en gare par SNCF Réseau s'effectue au sein d'instances communes au risque des TVP vues au § 9.4. La prévention du risque d'accident passe en premier lieu par une élévation de la conscience des risques par les clients. Le BEA-TT estime que la visibilité des messages prévenant du danger des circulations ferroviaires est aujourd'hui largement perfectible : la signalétique de sécurité est peu lisible ; la distance de sécurité que doit respecter l'usager pour se mettre en dehors de la zone dangereuse est peu connue et sa matérialisation au sol est peu lisible et hétérogène ; il manque des consignes de sécurité délivrées en gare sur les comportements à adopter en situation de problème (que faire en cas d'objet tombant dans les voies ?...) SNCF Réseau doit élaborer une campagne nationale sécurité sur les risques ferroviaires en gare d'ici fin 2019, comme déjà évoqué au § 9.3 dans la réponse à la recommandation R4 du rapport d'Écommoy. SNCF Réseau étudie aussi actuellement l'amélioration de l'ergonomie de la signalétique en gare. Identification de la zone dangereuse en bordure de quai 72 L'étude de ces accidents met en évidence une population particulière touchée par le heurt en gare. Il s'agit de marginaux ou de personnes en état de confusion mentale pour lesquels la gare représente un espace de déambulation, voire de séjour, attractif. La prévention du gestionnaire de gare passe par la collaboration avec les associations spécialisées pour aller à la rencontre des personnes sans-abri dans les gares, avec différentes formes d'action : la signature de conventions de partenariat ; le signalement et le suivi des situations d'errance ; la réalisation d'un diagnostic partagé entre les prestataires de service en gare et les intervenants sociaux, appelé le « Tour de Gare Sociétal ». Le bilan de l'engagement sociétal SNCF de 2015 faisait état de 63 gares faisant l'objet d'un dispositif de prise en charge de l'errance en gare. 10.4 - Conclusion Le BEA-TT invite SNCF Réseau, gestionnaire d'infrastructure et gestionnaire des gares, à finaliser les tests d'amélioration de l'ergonomie de la signalétique en gare, et à mener la campagne d'information visant à élever la conscience des risques des clients. Le BEA-TT invite le gestionnaire des gares à poursuivre sa politique de lutte contre l'errance en gare. 73 Conclusion 11 - Enseignements et recommandations La présente étude montre que l'accidentologie des décès par intrusion répond à une modélisation statistique d'une loi de Poisson. Le nombre moyen d'accidents apparaît comme étant stabilisé dans le temps. En revanche, la nature même de cette loi statistique produit une grande variabilité de la répartition des évènements dans le temps et dans l'espace. Cette variabilité conduit à connaître certaines années un faible nombre d'accidents, comme ce fut le cas en 2015, et à connaître des années avec un nombre élevé d'accidents, comme ce fut le cas en 2016, ceci sans qu'il n'y ait de tendance de fond à la hausse ou à la baisse qui soit à l'oeuvre. L'étude a réalisé un benchmark européen. Celui-ci montre que l'indicateur significatif du niveau d'accidentologie par intrusion est le taux annuel de décès par million de train.km parcourus. La France se situe dans une tranche médiane de ce taux d'accidents par intrusion parmi ses voisins européens. Le Royaume-Uni et la Suisse ont un taux d'accidents plus faible. L'Italie et l'Allemagne ont un taux plus élevé. L'analyse détaillée des 65 accidents en France des années 2015 et 2016 montre que les accidents sont répartis sur tout le territoire avec une variabilité qui est celle induite par la nature de rareté des évènements. Les accidents touchent les lignes classiques. Les lignes à très grande vitesse ne connaissent pas d'accident de ce type. L'étude montre que les évènements se produisent majoritairement en milieu urbain, où se concentrent les populations et des habitudes de cheminement à risque, même en présence de clôtures. La prévention passe par une clôture systématique des emprises ferroviaires dans les zones urbanisées, et par une surveillance continue du bon état de ces clôtures. L'analyse de ces accidents permet aussi d'identifier quatre scénarios types d'accident que l'on peut classer par ordre décroissant d'occurrence : les piétons, longeant ou traversant les voies en ligne ; les piétons engageant le gabarit des circulations ferroviaires en gare, en stationnant sur ou en descendant des quais ; les piétons empruntant les traversées à niveau pour le public en gare sans prêter attention à la signalisation ; l'électrocution sur les sites de remisage des rames. Le BEA-TT a par le passé effectué des enquêtes sur chacun des scénarios types d'accident cités ci-dessus. Les rapports produits ont émis 13 recommandations pour prévenir ce type d'accidents. Les actions conduites en réponse par les exploitants sont pour 6 d'entre elles encore en cours de réalisation. Au terme de l'étude, le BEA-TT émet 3 recommandations supplémentaires portant sur le management du risque de heurt en ligne par le gestionnaire d'infrastructure, le développement de la connaissance du patrimoine de clôture et l'évolution de la réglementation aux fins d'obliger à la clôture systématique des emprises en milieu urbain. Le BEA-TT émet également 2 invitations, l'une sur le développement de la conscience des risques par les clients en gare, et l'autre, sur la poursuite des politiques de lutte contre l'errance en gare. 75 Le tableau ci-dessous récapitule les recommandations du BEA-TT concernant les accidents par intrusion, antérieures à la présente étude et qui font l'objet d'actions correctives en cours de la part des destinataires, ainsi que les recommandations et invitations de la présente étude. Recommandations du BEA-TT Recommandations antérieures à la présente étude Revoir la politique d'implantation des pancartes rappelant l'interdiction d'accès aux emprises ferroviaires ainsi que les dangers associés, au niveau des portes et portails donnant accès aux plateformes ferroviaires. Définir les modalités de mise en oeuvre de cette politique. Étudier les conditions techniques dans lesquelles les signalisations lumineuses des traversées de voies à niveau par le public, peuvent être dotées de moyens d'enregistrement de leur preuve de fonctionnement. Définir un plan de modernisation permettant, dans un terme à préciser, de les équiper de cet enregistrement. Mettre en oeuvre le déplacement du passage planchéié d'Écommoy afin de garantir, pour les traversées de piéton lors d'un arrêt de train en gare, la visibilité sur les pictogrammes et, dans une certaine mesure, sur les trains croiseurs. Recenser sur l'ensemble du réseau les situations similaires de masquage des pictogrammes lors de l'arrêt d'un train, et intégrer ce critère lors de la priorisation des investissements d'amélioration des traversées. Finaliser les tests d'amélioration de la signalétique de mise en garde aux traversées de voies par le renforcement du marquage au sol matérialisant la zone de danger, par l'amélioration de l'ergonomie de la signalétique et par l'adjonction d'un second mode de perception autre que visuel. À l'issue, élaborer un plan de déploiement des améliorations. Étudier et déployer de nouvelles solutions de sensibilisation visant, pour les voyageurs amenés à emprunter des traversées de voies, à élever leur conscience des risques et à les amener à adopter de réels comportements préventifs de ces risques. Tirer les enseignements de l'étude de risque réalisée par SNCF Réseau sur les traversées à niveau des voies par les piétons, en expérimentant des défenses contre le risque de heurt par un train en gare en cas de déficit d'attention à la signalisation lumineuse, par exemple la présentation d'un obstacle physique. Ces solutions, une fois validées, pourront être proposées dans les projets de sécurisation des traversées. Recommandations nouvelles Achever la mise en place de la nouvelle gouvernance du risque de heurt en ligne au sein du gestionnaire d'infrastructure et déployer les référentiels et outils à destination des gestionnaires locaux du risque de heurt en ligne. Déployer un outil de connaissance du patrimoine des clôtures sur le réseau, décrivant l'implantation et l'état des dispositifs, à des fins de veille par les gestionnaires locaux du risque de heurt en ligne. Étudier l'opportunité de fixer une exigence d'ordre réglementaire obligeant à la réalisation d'une barrière physique entre les emprises ferroviaires et le foncier adjacent, dans et à proximité des zones dites urbaines au sens du Code de l'urbanisme. Destinataire SNCF Réseau SNCF Réseau SNCF Réseau SNCF Réseau SNCF Réseau, SNCF Mobilités SNCF Réseau SNCF Réseau SNCF Réseau DGITM Invitations nouvelles Le BEA-TT invite SNCF Réseau, gestionnaire d'infrastructure et gestionnaire des gares, à finaliser les tests d'amélioration de l'ergonomie de la signalétique en gare, et à mener la campagne d'information visant à élever la conscience des risques des clients. Le BEA-TT invite le gestionnaire des gares à poursuivre sa politique de lutte contre l'errance en gare. 76 ANNEXES Annexe 1 : Les accidents mortels par intrusion en 2015 Annexe 2 : Les accidents mortels par intrusion en 2016 Annexe 3 : Données des accidents par intrusion en 2015 Annexe 4 : Données des accidents par intrusion en 2016 Annexe 5 : Indicateurs de sécurité européens Annexe 6 : Éléments d'analyse statistiques Annexe 7 : Décision de lancement de l'étude 77 Annexe 1 : Les accidents mortels par intrusion en 2015 1. Arles, le 7 janvier 2015 Le conducteur d'un TER aperçoit un corps à proximité des voies. La circulation heurtante et le moment du heurt n'ont pas été identifiés. 2. Roquebrune-Cap-Martin, le 10 janvier 2015 8. Le Havre, le 22 avril 2015 Une personne, poursuivie par les forces de l'ordre, escalade la palissade en béton séparant une avenue des voies ferrées. Un train arrive. À la vue du train et malgré le coup de sifflet du conducteur, la personne traverse et est heurtée mortellement. 9. Le Muy, le 23 avril 2015 À proximité de l'ancienne gare de Muy, une personne traverse les voies devant un TGV circulant à 140 km/h. Elle est percutée mortellement. 10. Champagne-sur-Oise, le 1er juin 2015 Un tiers annonce la présence d'un corps dans les voies en gare de Champagne-sur-Oise. La visualisation des images de vidéosurveillance permet d'identifier que deux personnes se sont accrochées à un RER quittant la gare (« RER surfing »). L'une a lâché le train et couru sur le quai. L'autre est restée accrochée puis a glissé sous le train. Elle avait une quinzaine d'années. 11. Barentin, le 17 juillet 2015 Le conducteur d'un TGV roulant à 130 km/h ressent un choc. L'obscurité ne permet pas au conducteur de distinguer l'origine. Il s'agit d'une personne heurtée mortellement. 12. Vanlhes, le 26 juillet 2015 Lors d'une manoeuvre de train en gare de Toulouse-Matabiau le soir, des débris humains sont retrouvés sur l'attelage avant. Le corps est repéré le lendemain par la tournée de reconnaissance. La cause de la présence de la personne est indéterminée. 13. Saint-Césaire, le 17 août 2015 Un train Intercités nocturne roule à 160 km/h et heurte une personne à proximité de la gare. Le corps n'est retrouvé que le lendemain. La cause de la présence de la personne est indéterminée. 14. Noisy-le-Sec, le 6 septembre 2015 Un Transilien heurte à 118 km/h, deux personnes cheminant dans les voies à proximité de la gare de Noisy-le-Sec. L'une décède, l'autre est blessée grièvement. 78 Le conducteur d'un TER aperçoit un corps déchiqueté entre les rails sur sa voie. La circulation heurtante et le moment du heurt n'ont pas été identifiés. 3. Pontchaillou, le 12 mars 2015 Le conducteur d'un TER aperçoit un corps dans l'entrevoie. La circulation heurtante et le moment du heurt n'ont pas été identifiés. 4. Montaudran, le 13 mars 2015 Le conducteur d'un TER aperçoit un corps à proximité de la voie. La circulation heurtante est identifiée comme étant un train fret passé de nuit, 3 heures plus tôt. 5. Port-Vendres, le 8 avril 2015 Une jeune personne de nationalité étrangère en vacances descend d'un TER au sein d'un groupe. Le groupe traverse une voie sur une TVP dont la signalisation lumineuse fonctionne. La personne est heurtée mortellement par un train de fret. 6. Laneuveville, le 15 avril 2015 Le conducteur d'un TER roulant à 150 km/h aperçoit une personne se plaçant dans les voies. Il fait usage de son sifflet. La personne, âgée, reste dans la voie et est heurtée. 7. La Fère, le 16 avril 2015 Une personne à mobilité réduite (PMR) souhaite traverser les voies dans une gare équipée d'une passerelle non accessible aux PMR. L'agent commercial de la gare lui interdit la traversée. L'homme en fauteuil roulant, persistant dans sa volonté de traverser, s'engage sur les voies non équipées de traversée planchéiée, avec l'aide de sa compagne. Une circulation les percute entraînant le décès de l'homme en fauteuil et occasionnant des blessures graves à la compagne. 15. Tournon, le 12 septembre 2015 Un train de fret heurte, à 90 km/h, une personne engageant le gabarit en gare. 16. Valence d'Agen, le 10 octobre 2015 Un TGV heurte, à 160 km/h, une personne portant un vélo et traversant à niveau en gare les voies interdites à la traversée. 17. Castelsarrasin, le 4 novembre 2015 Un train Intercités heurte mortellement à 145 km/h un piéton traversant la voie devant le train. La présence de clôture rend mal aisé l'intervention des secours. La cause de la présence de la personne est indéterminée. 19. Lingolsheim, le 7 décembre 2015 Une personne venue acheter un billet sur un distributeur de quai traverse une voie sur une TVP équipée de pictogrammes pour se rendre à sa voiture. Elle est heurtée par un train. Elle semble ne pas avoir observé la signalisation qui est en état de fonctionnement. 20. Aix-les-Bains, le 19 décembre 2015 Le conducteur d'un TGV ressent à 70 km/h un choc anormal en ligne. Après arrêt, il ne constate aucun choc et repart. L'agent circulation ne constate rien d'anormal non plus à la visite du secteur de nuit. Au 18. Golfe-Juan-Vallauris, le 5 novembre 2015 changement de cabine à Chambéry, le conducteur aperçoit des traces de sang sur Le conducteur aperçoit une personne sur la un bogie et donne l'alerte. Des débris voie en bout de quai. La cause de la humains sont alors retrouvés en voie. La présence de la personne est indéterminée. cause de la présence de la personne est indéterminée. 79 Annexe 2 : Les accidents mortels par intrusion en 2016 1. Achères, le 7 janvier 2016 Le conducteur d'un train Transilien vide sortant du dépôt d'Achères, aperçoit un corps allongé le long de la voie sur laquelle il passe. Il arrête son train et prévient le poste. Après reconnaissance, la personne est retrouvée sans vie. Il s'agit d'un ouvrier de la SNCF, se rendant à sa prise de service. Il cheminait le long de la voie, certainement en état alcoolisé. Il a vraisemblablement chuté et s'est relevé au passage de la rame en la heurtant mortellement. 2. Cavaillon, le 11 janvier 2016 Découverte d'un corps déchiqueté, par un riverain sur les voies principales dans la traversée de Cavaillon. La personne tentait peut-être de traverser les voies dans un état alcoolisé. Elle aurait trébuché et aurait été écrasée. 3. Juvisy, le 19 janvier 2016 Un train rapide heurte une personne dans les voies à proximité de la gare de Juvisy. La personne souffrait d'une maladie d'Alzheimer. La voie est clôturée. Les conditions d'accès sont difficiles et ne sont pas explicitées. 4.Marolles-en-Hurepoix, le 19 janvier 2016 Un corps est découvert par un conducteur à l'arrêt de son train en gare de Marolles. La personne a été heurtée par un train fret 2h30 plus tôt. Aucune explication n'est donnée à sa présence. 5. Rosny-Bois-Perrier, le 23 janvier 2016 Le RER E, traversant la gare à pleine vitesse, heurte une personne qui descend du quai dans les voies. Il s'agit soit d'un suicide, soit d'une personne imprudente qui traverse. La gare est équipée d'une traversée souterraine et les accès sont sécurisés. 6. Cagnes-sur-mer, le 30 janvier 2016 Un corps est découvert, mutilé, aux abords de la gare. Ni le train qui l'a heurté, ni les raisons du heurt ne sont explicités. 7. Macot-la-Plagne, le 7 février 2016 Le train Corail heurte à pleine vitesse un corps couché, et semble-t-il blessé, dans les voies. Les circonstances de la présence du corps ne sont pas connues. 8. Roissy-en-Brie, le 8 février 2016 Le train Corail heurte une personne la nuit, sans que le conducteur s'en aperçoive, dans une zone mi-boisée, mi-pavillonnaire. Les motifs de la présence de la personne ne sont pas connus. 9. Achères, le 1er mars 2016 Le train Transilien heurte à pleine vitesse une personne traversant les voies de circulation, dans une zone boisée isolée. 10. Paris-Saint Lazare, 11 mars 2016 Une personne très alcoolisée tombe inconsciente dans les voies en bout de quai de la gare Saint-Lazare, et est découpée par une rame qui rentre à quai. Le conducteur ne s'en aperçoit pas. 11. Clichy-Levallois, le 17 mars 2016 Une personne traverse les voies pour rejoindre une autre personne sur le quai en face. Elle est heurtée par une circulation. Les personnes étaient alcoolisées. 12. Angoulême, le 19 mars 2016 Un corps est trouvé sans vie suite au heurt par un train non identifié, dans une zone de voie très encaissée entre des talus. 13. Chevilly, le 17 mars 2016 Un corps est retrouvé par un agent de l'Infrastructure en tournée, visiblement heurté par une circulation. Le train heurtant et la cause de la présence de la personne sont indéterminées. 14. Avignon, 29 mars 2016 Un promeneur qui court après son chien traverse les voies et est heurté par un train circulant à forte vitesse. 80 15. Asnières-sur-Seine, le 22 avril 2016 Un train Transilien roulant en vitesse, croise un train à l'arrêt en gare, et percute, derrière celui-ci, une personne traversant (ou descendant depuis le quai pour chercher un objet). 16. Reims, le 25 juin 2016 Deux jeunes filles dans la voie, occupées sur leur téléphone portable, se font surprendre par une circulation en vitesse et sont heurtées par celle-ci. La zone, suburbaine, est difficile d'accès. 17. Villeneuve-le-Roi, le 11 juillet 2016 Un train Transilien heurte à pleine vitesse une personne en gare. Le motif de sa présence n'est pas élucidé. 18. Rothau, le 17 juillet 2016 Une personne est présente dans les voies avec un comportement manifeste de tentative de suicide et est heurtée par une circulation 19. L'Union, le 14 août 2016 Un TER heurte à pleine vitesse une personne située dans les voies. Le motif de sa présence n'est pas élucidé. 20. Montmaur, le 19 août 2016 Une personne traverse les voies pour rejoindre un site de pêche en contrebas et est heurtée par une circulation. 21. Saint-Denis, le 28 août 2016 Un TGV heurte une personne traversant les voies en gare de Saint-Denis. La gare est équipée de 3 passages souterrains. 22. Banyuls, le 29 août 2016 Une personne est heurtée par un train en vitesse dans une zone de campagne très en relief. 23. Pont à Vendin, le 30 août 2016 Une jeune personne descend d'un train voyageur en gare, traverse les voies sur une TVP avec un casque sur les oreilles. Elle est heurtée par un train de fret croiseur en vitesse. Le signal de la TVP fonctionnait. 24. Pont de la Deule, le 7 septembre 2016 Une personne, SdF et en état alcoolisé, traverse le plan de voie de la gare, et est heurtée par un train de voyageur en pleine vitesse sur un passage planchéié équipé d'une TPV en fonctionnement. 25. Porte de Douai, le 11 septembre 2016 Une personne, SdF et toxicomane, est présente sous un pont et engage le gabarit. Elle est heurtée par un train fret qui passe. 26. Champigny-sur-Yonne, le 24 septembre 2016 Un corps est retrouvé à mi-journée sur les voies en pleine campagne. Il aurait été heurté par un train au milieu de la nuit. Les circonstances ne sont pas connues. 27. Villeneuve-les-Maguelone, le 4 octobre 2016 Une personne chemine le long de la voie à proximité immédiate d'un PN, en titubant (ivresse). Elle est heurtée par un train fret. 28. Meymac, le 4 octobre 2016 Un corps est découvert dans les voies, heurté par une circulation ferroviaire. Il n'a pas été possible de déterminer quel train l'a heurté, ni les circonstances. 29. Port de Dunkerque, le 14 octobre 2016 Trois individus, identifiés comme migrants, sont heurtés par un train fret en zone portuaire. L'un d'eux décède. 30. Plombières-les-Dijon, le 15 octobre 2016 Un corps est retrouvé en bord de voie, après heurt avec une circulation plusieurs heures auparavant (13 h). Le train qui l'a heurté et les circonstances sont inconnus. Il y avait des outils près de la personne. 31. Frouard, le 17 octobre 2016 Un client traverse les voies en gare alors qu'un train y est arrêté et est heurté par un train croiseur. La gare est équipée d'un passage supérieur piétonnier. 32. Laigneville, le 19 octobre 2016 Une personne chemine dans les voies à la poursuite de son chien et est heurtée par un train de marchandise en vitesse. 81 33. Mourmelon, le 20 octobre 2016 Une personne descend d'un TER en gare. Le train bloque la TVP. La personne contourne le train, traverse les voies et est heurtée par un train fret. 34. Le Raincy, le 10 novembre 2016 Une personne est heurtée par un train Transilien en pleine voie. Les circonstances sont indéterminées. 35. Ribécourt, le 12 novembre 2016 Un SDF chemine, alcoolisé, dans les voies et est heurté par un train rapide. 36. La Vraie-Croix, le 18 novembre 2016 Un TGV, roulant à 155 km/h, heurte une personne en pleine voie. Les circonstances ne sont pas élucidées. Il s'agirait d'un accident. 37. Gap, le 2 décembre 2016 Un corps est découvert sur la voie en zone urbaine. La circulation qui l'a heurté et les circonstances de l'accident ne sont pas élucidées. 38. Raedersheim, le 5 décembre 2016 Un client, qui s'est trompé de train, descend au premier arrêt remonte la voie pour retourner dans la gare voisine récupérer un bon train. Son comportement est semble-t-il désespéré. Il est heurté par un train rapide. 39. Paris-Saint Lazare, 6 décembre 2016 Une personne alcoolisée est écrasée par un train au départ en bout de quai de la gare Saint-Lazare. Il aurait été déjà heurté par une rame précédente sans que le conducteur s'en aperçoive. 40. Saint-Césaire, le 7 décembre 2016 Un client, descendu d'un TER en gare, traverse les voies derrière celui-ci et est heurté par un TGV arrivant en sens inverse. 41. Nézel, le 12 décembre 2016 Une jeune femme traverse une TVP pour rejoindre le quai de son train et est heurtée par une circulation en vitesse en sens inverse lors de la traversée. 42. Bischeim, le 16 décembre 2016 Une personne traverse les voies et est surprise par une circulation en vitesse. 43. Argelès-sur-mer, le 24 décembre 2016 Un train heurte une personne présente dans la voie dans une zone urbaine. 44. Sotteville, le 25 décembre 2016 Un corps est découvert dans le faisceau de voies de Sotteville. Les circonstances de son décès et le train qui l'aurait heurté ne sont pas déterminés. Il pourrait s'agir d'un suicide. 45. Ingrandes-sur-Vienne, le 27 décembre 2016 Un corps est découvert le long de la voie Paris-Bordeaux, heurté par une circulation inconnue. 82 Annexe 3 : Données des accidents par intrusion en 2015 83 Annexe 4 : Données des accidents par intrusion en 2016 84 85 Annexe 5 : Indicateurs de sécurité européens 86 87 Annexe 6 : Éléments d'analyse statistiques Le présent développement donne quelques notions de mathématiques statistiques utiles à l'analyse des données. A6.1 - La loi de Poisson La loi de Poisson doit son nom au mathématicien-probabiliste et physicien français Siméon-Denis Poisson (1781-1840), élève de Laplace. Cette loi fut proposée par Poisson, dans un ouvrage publié en 1837, sous le titre : Recherches sur la probabilité de jugements en matière criminelle et en matière civile. La loi de Poisson est appelée la loi des « événements rares » ; elle s'avère particulièrement utile pour décrire le comportement d'événements dont les « chances » de réalisation sont faibles. Elle a de nombreuses applications dans des domaines très variés : gestion industrielle (accidents, contrôle de fabrication...), optimisation opérationnelle (étude des files d'attente, nombre d'appels reçus à un standard téléphonique), circulation routière (nombre de véhicules se présentant à un poste de péage), physique (désintégration de particules)... La loi de Poisson est particulièrement adaptée à l'étude statistique des accidents rares comme les accidents mortels sur un réseau de transport ferroviaire. Les caractéristiques des événements modélisés par une loi de Poisson sont les suivantes : 1. Le nombre de réalisations d'un événement au cours d'un intervalle de temps est indépendant du nombre de réalisations au cours d'intervalles de temps antérieurs. Autrement dit, la probabilité d'occurrence d'un événement ne dépend pas du temps écoulé depuis le dernier événement ; 2. La probabilité pour que l'événement se réalise une fois, au cours d'un intervalle de temps T, est proportionnelle à l'amplitude de l'intervalle et vaut .T, où est la fréquence moyenne théorique que l'on suppose constante dans le temps. 3. Il est très rare d'observer plus d'une fois l'événement au cours d'un petit intervalle de temps « dt », c'est-à-dire que le nombre de fois où cette condition est remplie, est négligeable dans la population d'évènements. Distribution de probabilités des événements selon une loi de Poisson Choisissons un intervalle de temps T, et appelons P la loi de probabilité que l'événement, répondant à une telle loi de Poisson, se produise k fois sur cet intervalle. On démontre que : P( X =k ) = e k! - k , où = T est la fréquence moyenne théorique ou l'intensité, dont on déduit , le paramètre de la loi de Poisson. Il se produit une moyenne de 40,1 intrusions par an, soit = 39,6 en prenant en compte une période d'observation de un an, et = 40,1 / 365 = 0,110, avec T = 365 jours. La loi de probabilité du nombre d'événementS se produisant sur cette période d'un an, en respectant une distribution de Poisson de paramètre = 40,1, a l'allure donnée sur la figure ci-après. 88 Figure 2 : probabilité pour que k accidents se produisent en un an On voit sur cette distribution que la probabilité d'occurrence que 46 accidents se produisent en un an, comme en 2016, n'est pas faible. Elle est de moitié à celle qu'il s'en produise 39. On voit en revanche que la probabilité d'occurrence qu'il se produise 20 accidents, comme en 2015, est dans la fourchette très basse de la distribution. La situation de 2015 est une situation rare. Dans l'hypothèse où les événements suivent une distribution de Poisson, 2015 apparaît ainsi comme une année très faible en nombre d'événements, et 2016 comme une année sensiblement haute. Distribution de probabilités des durées entre deux accidents On va maintenant s'intéresser à la variable aléatoire qui représente le délai séparant la réalisation de deux événements. La loi de Poisson permet en effet de mettre en évidence le phénomène dit de la « loi des séries » : s'il peut ne pas se produire d'événement sur une période assez longue, il peut aussi, à l'inverse, s'en produire plusieurs sur une période très courte. Certaines séries restent célèbres comme la surprenante série noire des 5 catastrophes aériennes dans le seul mois d'août 2005 (le 2 août à Toronto, le 6 août à Palerme, le 14 août à Athènes, le 16 août au Venezuela et le 23 août en Amazonie). Le graphique suivant donne la représentation des accidents mortels par intrusion sur les deux années 2015 et 2016. Figure 3 : répartition des événements dans le calendrier 2015-2016 On observe bien que des périodes de forte densité d'événements succèdent à des périodes de faible densité. Avril 2015, janvier 2016, avril 2016, octobre 2016 et décembre 2016 ont connu beaucoup d'événements. La période de plus longue interruption a été avril-juillet 2016, suivie de près de janvier-avril 2015. 89 Les apports des mathématiques statistiques nous permettent de retrouver ces variations. Si l'on se place dans le cas d'un processus de Poisson de paramètre , on démontre que le délai espaçant deux événements suit une autre loi, dite la loi exponentielle, de paramètre . Ce paramètre est ici appelé le taux d'accident. Si l'on appelle P la probabilité que le délai X, entre deux événements, soit plus grand qu'un délai donné T, la loi a pour fonction de répartition la suivante : P( X T )=e-T Sur les deux années 2015 et 2016, il s `est produit 47 + 20 = 67 événements. Les 66 délais entre deux accidents sont classés sur la figure ci-dessous par intervalles de durée croissant, avec en correspondance la répartition résultant d'une loi exponentielle de paramètre = 0,108. Figure A3.2 : correspondance loi exponentielle et distribution réelle des délais entre accidents On observe une assez bonne correspondance entre la distribution réelle des événements et leur distribution théorique selon la loi exponentielle. Test de conformité à la loi de Poisson La théorie statistique fournit un moyen d'apprécier la concordance entre une répartition statistique réelle et un modèle théorique statistique de celle-ci, tel que la loi de Poisson ou la loi exponentielle que nous venons de citer. Il s'agit du test de conformité en loi. Ce test permet d'évaluer, pour une distribution observée, avec quel risque l'on peut infirmer ou affirmer que la répartition est conforme à une loi théorique donnée. Dans notre cas, il est pertinent de « tester » si la répartition réelle des accidents mortels par intrusion est conforme à une loi exponentielle, que l'on prendra de paramètre = 0,108. Le test que nous choisissons est le test du 2 qui s'exprime par la formule : (Oi -Ci )2 = Ci i=1 2 2 C n où O i est la distribution observée, Ci la distribution théorique, et n le nombre d'intervalles d'échantillonnage. Si l'inégalité est vérifiée, les deux distributions, observées et théoriques, sont semblables. Dans le cas contraire, elles ne le sont pas. 90 Appliqué à la série de données de 2015-2016, représentée sur la figure 4, pour laquelle l'échantillonage est de n = 11 intervalles, le membre de droite donne un résultat 2 =16,0 . C Cette valeur doit être comparée à la valeur théorique lue dans la table du 2 . La valeur lue dans la table (au risque de 5 % pour que le test soit significatif) pour notre nombre d'échantillon vaut 2=16,9 . Le test du 2 , de conformité à une loi de Poisson, est ici positif ( 22 ). Cela C revient à dire : « on ne peut rejeter l'hypothèse que la répartition observée, représentée sur la figure 4, ne soit pas conforme à une loi exponentielle de paramètre = 0,108 ». Autrement dit, la répartition réelle est conforme à une loi exponentielle. En conséquence, la répartition des évènements est également conforme à une distribution de Poisson. Malgré une hétérogénéité apparente de la répartition des événements sur les deux années 2015 et 2016, il est possible d'affirmer que cette répartition correspond à une distribution statistique normale et stable d'événements, de type loi de Poisson, et pour laquelle donc, la rareté d'occurrence justifie à elle seule l'irrégularité. A6.2 - La régression linéaire Une autre analyse statistique qui peut être effectuée, consiste à approcher le nombre d'accidents se produisant par an, par une régression de type linéaire. La régression permet d'estimer, en dépit d'une apparente stabilité, l'effet du facteur temps sur le nombre d'accidents sur le réseau. Sous certaines hypothèses restrictives, cet effet peut être considéré comme un effet causal. La pente de variation de la régression est évaluée par la méthode des moindres carrés. Si l'on corrige la régression des variations possibles liées à la dispersion des données, la science statistique permet d'estimer deux courbes de régression encadrantes représentées dans le graphique ci-dessous (les courbes sont ici calculées pour un intervalle de confiance de 90 %, qui traduit que seule une fraction négligeable de données nouvelles viendrait contredire la conclusion obtenue.) Figure 5 : approximation du nombre d'événements par régression linéaire Il apparaît que le nombre d'accidents semble suivre une tendance à la baisse. Toutefois, compte-tenu de l'amplitude des variations d'une année sur l'autre, rien ne permet d'affirmer que cette tendance ne serait pas tout autant stable, voir à la hausse. 91 Annexe 7 : Décision de lancement de l'étude 92 Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport T errestre · Grande Arche - Paroi Sud 92055 La Défense cedex Téléphone : 01 40 81 21 83 Télécopie : 01 40 81 21 50 bea-tt@developpement-durable.gouv.fr www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr  INVALIDE)