de Clermont-Ferrand (63), le 26 décembre 2009
Auteur moral
France. Bureau d'enquêtes sur les accidents de transport terrestre
Auteur secondaire
Résumé
Le 26 décembre 2009, vers 7h10, le conducteur d'une rame du tramway de Clermont-Ferrand, constatant de la fumée à l'intérieur de sa rame, la rapatrie sur une voie de garage. Quelques minutes après, elle s'embrase. L'incendie n'a fait aucun blessé mais la rame est entièrement détruite. L'analyse de l'accident conduit le BEA-TT à émettre six recommandations sur les quatre thèmes suivants: la conception des freins mécaniques de la rame; l'isolation entre l'espace voyageurs et le système de freinage mécanique; le comportement au feu des matériaux de la rame; l'organisation du retour d'expérience. Par ailleurs, le BEA-TT encourage les industriels à développer et à utiliser pour les soufflets d'inter-circulation des matériaux offrant une réaction au feu et un indice de fumées plus performants que ceux des dispositifs actuels de ce type.
Editeur
BEA-TT
Descripteur Urbamet
accident
; transport terrestre
; enquête
; transport de personnes
; tramway
; incendie
Descripteur écoplanete
Thème
Transports
Texte intégral
Rapport d?enquête technique
sur l?incendie d?une rame
du tramway sur pneumatiques
de Clermont-Ferrand (63),
le 26 décembre 2009
novembre 2011
Ministère de l'Écologie, du Développement durable, des Transports et du Logement
www.developpement-durable.gouv.fr
BEA-TT
Bureau d?enquêtes sur les Accidents
de transport terrestre
BEA-TT - Bureau d?enquêtes sur les Accidents de transport terrestre
Tour Voltaire 92055 - La Défense cedex
Tél. : 33 (0)1 40 81 21 83 - Fax : 33 (0)1 40 81 21 50
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www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr
www.developpement-durable.gouv.fr
Conseil Général de l'Environnement
et du Développement Durable
Bureau d'Enquêtes sur les Accidents
de Transport Terrestre
Affaire n° BEATT-2010-001
Rapport d'enquête technique
sur l'incendie d'une rame
du tramway sur pneumatiques
de Clermont-Ferrand (63),
le 26 décembre 2009
Bordereau documentaire
Organisme commanditaire : Ministère de l'Ecologie, du Développement durable, des Transports
et du Logement (MEDDTL)
Organisme auteur : Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT)
Titre du document : Rapport d'enquête technique sur l'incendie d'une rame du tramway sur
pneumatiques de Clermont-Ferrand (63), le 26 décembre 2009
N°ISRN : EQ-BEAT--11-15--FR
Proposition de mots-clés : accident, incendie, tramway sur pneus, transport guidé
Avertissement
L'enquête technique faisant l'objet du présent rapport est réalisée
dans le cadre du titre III de la loi n°2002-3 du 3 janvier 2002, codifié
aux articles L 1621-1 à 1622-2 du code des transports, et du décret
n°2004-85 du 26 janvier 2004, relatifs notamment aux enquêtes
techniques après accident ou incident de transport terrestre.
Cette enquête a pour seul objet de prévenir de futurs accidents, en
déterminant les circonstances et les causes de l'évènement analysé
et en établissant les recommandations de sécurité utiles. Elle ne
vise pas à déterminer des responsabilités.
En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la
prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.
SOMMAIRE
GLOSSAIRE...................................................................................................................................9
RÉSUMÉ.......................................................................................................................................11
1 - CONSTATS IMMÉDIATS ET ENGAGEMENT DE L'ENQUÊTE...........................................13
1.1 - Circonstances de l'accident ............................................................................................13
1.2 - Bilan humain et matériel...................................................................................................13
1.3 - Engagement et organisation de l'enquête.......................................................................13
2 - CONTEXTE DE L'ACCIDENT................................................................................................15
2.1 - La ligne de tramway de Clermont-Ferrand .....................................................................15
2.2 - Les caractéristiques des rames du tramway...................................................................16
2.2.1 -Les caractéristiques générales.............................................................................................................16
2.2.2 -Les modules d'inter-circulation.............................................................................................................16
2.2.3 -Les dispositifs de freinage....................................................................................................................17
2.2.4 -Le dispositif de freinage mécanique.....................................................................................................17
2.3 - Les dispositions règlementaires ou normatives concernant le comportement au feu des
matériaux..................................................................................................................................18
3 - COMPTE RENDU DES INVESTIGATIONS EFFECTUÉES..................................................21
3.1 - Résumé du témoignage du conducteur...........................................................................21
3.2 - Relevé des dégâts occasionnés......................................................................................21
3.2.1 -Les dégâts subis par le matériel roulant...............................................................................................21
3.2.2 -Les dégâts causés à l'infrastructure......................................................................................................22
3.3 - L'exploitation des enregistreurs de données et des photos............................................23
3.3.1 -L'exploitation des vidéos de l'intérieur de la rame n°15........................................................................23
3.3.2 -L'exploitation des photos prises lors de l'incendie................................................................................23
3.3.3 -L'exploitation du boitier de mémorisation et d'affichage de la rame n°15.............................................25
3.3.4 -L'exploitation des échanges radio et téléphoniques du PCC................................................................25
3.4 - Les constatations relevées sur les équipements.............................................................25
3.4.1 -Les constatations effectuées sur le système de freinage.....................................................................25
3.4.2 -Les constatations portant sur le dispositif d'alarmes de dysfonctionnement du système de freinage...27
3.5 - L'analyse de l'exploitation et de la maintenance..............................................................28
3.5.1 -L'exploitation de la rame impliquée.......................................................................................................28
3.5.2 -La maintenance de la rame..................................................................................................................28
3.6 - L'examen des dossiers de sécurité du matériel roulant...................................................29
3.6.1 -L'analyse des risques...........................................................................................................................29
3.6.2 -Le comportement au feu des matériaux...............................................................................................29
3.7 - La prise en compte des retours d'expérience..................................................................30
3.7.1 -L'organisation des relations entre les acteurs.......................................................................................30
3.7.2 -Les évènements précurseurs survenus à Clermont-Ferrand................................................................31
3.7.3 -Les accidents comparables survenus sur d'autres réseaux..................................................................31
4 - DÉROULEMENT DE L'ACCIDENT ET DES SECOURS.......................................................33
4.1 - La situation avant l'accident.............................................................................................33
4.2 - L'échauffement du système de freinage..........................................................................33
4.3 - L'éclosion et le développement de l'incendie...................................................................34
4.4 - Les actions post-acccident...............................................................................................35
5 - ANALYSE DES CAUSES ET FACTEURS ASSOCIÉS, ORIENTATIONS PRÉVENTIVES.37
5.1 - L'arbre des causes...........................................................................................................37
5.2 - La conception des freins mécaniques de la rame...........................................................37
5.3 - L'isolation entre la source de chaleur et l'espace voyageurs..........................................39
5.4 - Le comportement au feu des matériaux de la rame........................................................40
5.4.1 -Le cas particulier des soufflets d'inter-circulation..................................................................................40
5.4.2 -Les autres matériaux de la rame..........................................................................................................40
5.5 - L'organisation du retour d'expérience..............................................................................41
6 - CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS.........................................................................45
6.1 - Causes de l'accident........................................................................................................45
6.2 - Recommandations...........................................................................................................45
ANNEXES.....................................................................................................................................47
Annexe 1 : décision d'ouverture d'enquête..............................................................................49
Annexe 2 : fonctionnement du dispositif d'actionnement des plaquettes de frein...................51
Annexe 3 : chronologie reconstituée des évènements survenus à la rame n°15....................55
Annexe 4 : état des lieux du comportement au feu des rames de tramway............................57
Glossaire
? ABS : Anti-Blocage de Sécurité
? AOT : Autorité Organisatrice des Transports
? BIRMTG-C : Bureau Interdépartemental des Remontées Mécaniques et des
Transports Guidés du Centre, devenu, depuis le 1er janvier 2011, le bureau
massif central (BMC) du STRMTG
? BMA : Boitier de Mémorisation et d'Affichage
? DSP : Délégation de Service Public
? EOQA : Expert ou Organisme Qualifié Agréé
? ER : Evènement Redouté
? LAC : Ligne Aérienne de Contact
? ME : Module d'Extrémité d'une rame de tramway Translohr
? MI : Module Intermédiaire d'une rame de tramway Translohr
? MP : Module Porteur d'une rame de tramway Translohr
? PCC : Poste de Commande Centralisé
? SMTC : Syndicat Mixte des Transports de Clermont-Ferrand
? STRMTG : Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports
Guidés
? T2C : Transport en Commun de l'agglomération Clermontoise
9
Résumé
Le 26 décembre 2009, vers 7h12, le conducteur de la rame n°15 du tramway de
Clermont-Ferrand constate de la fumée à l'intérieur de l'un de ses modules. Il la
rapatrie sur une voie de garage du terminus « La Pardieu Gare » de la ligne.
Quelques minutes après, cette rame s'embrase. L'incendie dure une trentaine de
minutes.
L'incendie n'a fait aucun blessé. La rame est entièrement détruite. Les dégâts
causés à l'infrastructure sont mineurs.
La cause directe de l'accident est le blocage d'un frein dû à une corrosion généra-
lisée de son système d'actionnement des plaquettes, dont ni la conception ni la
fabrication ne permettaient d'assurer l'étanchéité.
La chaleur rayonnée par l'échauffement de ce frein en position serrée a entrainé la
pyrolyse du garde-boue et du soufflet d'inter-circulation situés à sa proximité
immédiate. Les gaz de pyrolyse se sont ensuite enflammés et l'incendie s'est
propagé à l'ensemble de la rame.
L'éclosion des flammes dans l'espace voyageurs a été favorisée par la faible
distance et l'absence de pare-feu efficace entre le système de freinage et le souf-
flet d'inter-circulation.
La propagation de l'incendie au reste de la rame a été facilitée par la présence de
matériaux n'offrant pas un niveau de protection contre les incendies équivalent à
celui de la norme NF F 16-101 relative au comportement au feu des matériels
roulants ferroviaires.
L'analyse de l'accident conduit le BEA-TT à émettre six recommandations sur les
quatre thèmes suivants :
? la conception des freins mécaniques de la rame ;
? l'isolation entre l'espace voyageurs et le système de freinage mécanique ;
? le comportement au feu des matériaux de la rame ;
? l'organisation du retour d'expérience.
Par ailleurs, le BEA-TT encourage les industriels à développer et à utiliser pour les
soufflets d'inter-circulation des matériaux offrant une réaction au feu et un indice
de fumées plus performants que ceux des dispositifs actuels de ce type.
11
1 - Constats immédiats et engagement de l'enquête
1.1 - Circonstances de l'accident
Le 26 décembre 2009, vers 7h12, le conducteur de la rame n°15 du tramway de
Clermont-Ferrand constate de la fumée à l'intérieur de l'un de ses modules. Il la
rapatrie sur une voie de garage du terminus « La Pardieu Gare » de la ligne.
Quelques minutes après, cette rame s'embrase. L'incendie dure une trentaine de
minutes.
1.2 - Bilan humain et matériel
Les pompiers ont été prévenus à 7h22 et sont arrivés sur les lieux vers 7h35.
L'incendie n'a fait aucun blessé.
La rame a, en revanche, été entièrement détruite. L'infrastructure n'a subi que des
dégâts mineurs.
Cet événement a nécessité d'interrompre la circulation des tramways sur l'en-
semble de la ligne pendant 1h12.
1.3 - Engagement et organisation de l'enquête
Au vu des circonstances de cet accident, et avec l'accord du ministre chargé des
transports, le directeur du bureau d'enquêtes sur les accidents de transport
terrestre (BEA-TT) a ouvert une enquête technique le 4 janvier 2010, dans le cadre
du titre III de la loi n° 2002-3 du 3 janvier 2002, codifié depuis le 28 octobre 2010
aux articles L. 1621-1 à 1622-2 du code des transports.
Les enquêteurs techniques du BEA-TT se sont rendus sur le site de l'accident et
ont rencontré les représentants de l'autorité organisatrice des transports, de l'ex-
ploitant, du constructeur de la rame, du préfet de département et du bureau inter-
départemental des remontées mécaniques et des transports guidés du Centre
(BIRMTG-C) qui est en charge du contrôle de la sécurité pour le compte du préfet.
Ils ont eu communication de l'ensemble des pièces et documents nécessaires à
leur enquête, notamment les relevés des vidéos et enregistreurs du matériel
roulant, le rapport règlementaire d'accident notable établi par l'exploitant, les notes
rédigées par l'expert judiciaire nommé par le tribunal de grande instance de Cler-
mont-Ferrand.
13
2 - Contexte de l'accident
2.1 - La ligne de tramway de Clermont-Ferrand
La ligne de tramway de l'agglomération de Clermont-Ferrand s'étend sur une
longueur de 14,2 km et comprend 31 stations.
Cette ligne est dotée du système Translohr développé par le constructeur Lohr
Industrie : les rames roulent sur des pneumatiques et sont guidées sur tout leur
parcours par un rail central. Elle constitue la première utilisation commerciale de
ce système.
L'autorité organisatrice des transports (AOT) en est le syndicat mixte des trans-
ports de Clermont-Ferrand (SMTC), qui regroupe 22 communes de l'aggloméra-
tion clermontoise.
L'exploitation de cette ligne est assurée, dans le cadre d'une délégation de service
public, par la société anonyme d'économie mixte de transport en commun de l'ag-
glomération clermontoise (T2C).
La ligne est récente. La mise en service de son premier tronçon entre le terminus
« Champratel » et la station « CHU G. Montpied » a été autorisée par arrêté
préfectoral du 13 novembre 2006, et l'exploitation de son prolongement de la
station « CHU G. Montpied » au terminus « La Pardieu Gare » par arrêté du
24 août 2007.
Elle est exploitée de 5h00 à 1h00, avec une fréquence de 5 à 8 minutes en jour-
née. En 2010, l'exploitant y a recensé 14,6 millions de voyages effectués pour
1,2 millions de kilomètres parcourus par ses rames.
15
Fig. 1 : plan de la ligne de tramway de Clermont-Ferrand
2.2 - Les caractéristiques des rames du tramway
2.2.1 - Les caractéristiques générales
Le parc de véhicules utilisé pour l'exploitation de la ligne considérée comprend
26 rames de la gamme STE4 du constructeur Lohr.
Ces rames ont une longueur de 32 m, une largeur de 2,22 m et une masse à vide
de 28,5 t. Leur capacité est de 40 places assises et de 122 places debout sur la
base d'une moyenne de 4 voyageurs par m². Elles se composent de 4 caisses
reliées par 3 modules d'inter-circulation (MI). Elles disposent de deux essieux
moteurs situés sous les cabines de conduite et de trois essieux porteurs situés
sous les modules d'inter-circulation.
La rame impliquée dans l'incendie faisant l'objet du présent rapport porte le
numéro 15.
2.2.2 - Les modules d'inter-circulation
Chaque module d'inter-circulation comprend :
? un cadre métallique qui en constitue l'ossature (en bleu clair sur la figure 4) et
qui est relié aux caisses encadrant le module par des articulations (en bleu
foncé) ;
16
Fig. 3 : rame STE 4 de Clermont-Ferrand
Fig. 2 : synoptique d'une rame STE 4 de Clermont-Ferrand
? un essieu porteur composé de sa structure métallique (en jaune), de deux
roues, de leur garde-boue, de leur pneumatique et de leur système de freinage
(en rouge). Cet essieu est attaché au cadre métallique précité par une suspen-
sion et des articulations (en orange) ;
? un système de guidage fixé à l'essieu (en vert), qui s'insère dans un rail de
guidage central implanté dans la chaussée.
Ces modules d'inter-circulation sont habillés, à l'intérieur, d'un soufflet en caou-
tchouc, et, à l'extérieur, d'une plaque en résine synthétique.
2.2.3 - Les dispositifs de freinage
Les rames du tramway de Clermont-Ferrand utilisent deux systèmes de freinage :
? un freinage électrique, par la création d'un couple résistant dans les moteurs
obtenu en renvoyant en ligne ou dans des résistances sur le toit de la rame,
l'électricité de ces moteurs qui fonctionnent alors en générateurs ;
? un freinage mécanique, par le serrage de plaquettes de frein sur un disque. Il
existe un tel dispositif par roue, soit 10 au total sur l'ensemble de la rame.
2.2.4 - Le dispositif de freinage mécanique
Lorsqu'un freinage mécanique est sollicité, la commande est transmise à un
cylindre pneumatique qui actionne un ensemble piston/bielle. La bielle déplace
17
Fig. 4 : plan d'un module d'inter-circulation Fig. 5 : photo d'un module d'inter-circulation
alors un bloc à l'intérieur de la chambre de l'étrier, qui pousse les plaquettes de
frein contre le disque. Ce bloc d'actionnement des plaquettes comprend un méca-
nisme interne permettant de rattraper automatiquement le jeu dû à l'usure progres-
sive des plaquettes1. L'annexe 2 du présent rapport détaille le fonctionnement de
ces différentes pièces.
Lorsque le conducteur arrête de solliciter le freinage mécanique, un ressort du
cylindre pneumatique rappelle le piston et la bielle dans leur position initiale. Le
bloc d'actionnement précité est alors déplacé en sens inverse et les plaquettes de
frein sont desserrées.
Des joints d'étanchéité sont disposés entre la chambre de l'étrier et la bielle d'une
part, et entre la chambre et le bloc d'actionnement des plaquettes d'autre part.
Un couvercle directement vissé sur l'étrier, sans joint, permet d'accéder à l'inté-
rieur de la chambre et au bloc d'actionnement des plaquettes.
Chaque frein dispose également d'un système d'anti-blocage de sécurité des
roues (ABS). Les dysfonctionnements de ce système sont signalés au conducteur
par une alarme en cabine.
2.3 - Les dispositions règlementaires ou normatives concernant
le comportement au feu des matériaux
Les critères de choix, au regard de leur comportement au feu, des matériaux
pouvant être utilisés pour la construction des matériels roulants ferroviaires de
grande ligne, urbains ou de banlieue, font l'objet d'une norme référencée NF F 16-
101.
1 Lorsque cette usure atteint un seuil prédéfini, une alarme en cabine de conduite en informe le conducteur.
18
Fig. 6 : photo d'un système de freinage mécanique Fig. 7 : bloc d'actionnement
L'application de cette norme est obligatoire2, en matière de transports guidés
urbains de personnes, à toutes les rames devant circuler dans un tunnel présen-
tant une longueur supérieure à 300 m, ou supérieure à 100 m lorsque la capacité
des rames concernées excède 500 voyageurs3. Dans les autres cas, la norme
précitée constitue une règle de l'art, d'application volontaire.
Pour évaluer le comportement au feu des matériaux, cette norme croise deux
critères :
? la réaction au feu pour laquelle elle définit cinq classes, de M0 pour les maté-
riaux incombustibles à M4 pour les matériaux facilement inflammables ;
? l'indice de fumée pour lequel elle retient six classes selon l'opacité et la toxicité
des fumées émises lors de leur combustion, de F0 à F5.
En fonction de la nature de l'organe à fabriquer, et selon que le matériel roulant a
vocation ou non à circuler fréquemment en tunnel, la norme précise un objectif de
classement « feu-fumée » des matériaux pouvant être utilisés. Ainsi, par exemple,
les matériaux constituant les plafonds doivent avoir un classement M0-F0.
Lorsqu'elle a été établie en 1988, soit il y a 23 ans, l'état des techniques de fabri-
cation ne permettait pas d'atteindre tous les objectifs de classement que cette
norme fixe. Elle définit donc, en sus de ces objectifs, des exigences minimales de
classement. Ainsi, elle permet l'utilisation de matériaux classés M0-F5 ou M1-F4
pour les plafonds. Aujourd'hui, bien que les techniques précitées aient progressé,
les industriels font toujours usuellement référence, dans leurs dossiers, à ces
exigences minimales plutôt qu'aux objectifs de classement.
Par ailleurs, la norme susvisée a vocation à être remplacée par la norme euro-
péenne EN 45545 relative à la protection contre les incendies dans les véhicules
ferroviaires, qui a, aujourd'hui, le statut de norme expérimentale.
2 Dans les conditions prévues par l'arrêté du 22 novembre 2005 relatif à la sécurité dans les tunnels des systèmes de transport public
guidés urbains de personnes.
3 Calculée sur la base d?un taux d?occupation de 6 voyageurs par mètre carré.
19
3 - Compte rendu des investigations effectuées
3.1 - Résumé du témoignage du conducteur
Le résumé présenté ci-dessous est établi par l'enquêteur technique sur la base
des déclarations (orales ou écrites) dont il a eu connaissance. Il ne retient que les
éléments ayant paru utiles pour éclairer la compréhension et l'analyse des événe-
ments et pour formuler des recommandations. Il peut exister des divergences
entre ces déclarations et des constats ou analyses présentés par ailleurs.
Le témoignage :
Le conducteur a pris son service vers 6h30 au terminus « Champratel ». A la
station « Campus », une alarme orange « code 709 » s'est déclenchée, lui signa-
lant un dysfonctionnement du système ABS*. Il a poursuivi son service à la vitesse
réduite de 35 km/h et contacté le PCC* pour l'en informer.
Alors qu'il repartait de la station « Lycée Lafayette », il a remarqué une dame qui
venait de descendre et observait avec insistance le soufflet d'inter-circulation
proche de sa cabine, le soufflet du module « MI*1 ». Tout en continuant à rouler, il
s'est retourné et a aperçu une fumée blanchâtre à l'intérieur de la rame.
Arrivé à la station « La Pardieu Gare », il a appelé le PCC et a, ensuite, conduit la
rame en voie de garage une trentaine de mètres plus loin. Il a baissé le panto-
graphe, est sorti de la rame et a tenté, avec deux extincteurs, de circonscrire l'in-
cendie en dirigeant leur jet entre le soufflet d'inter-circulation et la paroi d'habillage
d'où sortaient les fumées.
3.2 - Relevé des dégâts occasionnés
3.2.1 - Les dégâts subis par le matériel roulant
L'incendie a touché toute la longueur de la rame n°15, la réduisant à l'état
d'épave. Les dégâts qu'elle a subis sont détaillés dans le tableau constituant la
figure 8.
Il en ressort que :
? le foyer de l'incendie se situe au niveau du module « MI1 », sur son côté
gauche ;
? les dégâts causés par l'incendie sont sensiblement plus importants sur le côté
gauche de la rame, ce qui peut résulter du vent qui venait de l'Ouest au moment
de cet incendie ;
? les soufflets d'inter-circulation des trois modules « MI1 », « MI2 » et « MI3 » sont
entièrement brulés ;
* Terme figurant dans la glossaire
21
? seul le pneumatique gauche du module « MI1 » a totalement brulé, tous les
autres pneumatiques, y compris le pneumatique droit du module précité, ne sont
que modérément touchés.
Désignation
du module
?
ME 1
?
MP1
?
MI1
?
MP3
?
MI3
?
MP4
?
MI2
?
MP2
?
ME2
structure peu touchée touchée touchée touchée peu touchée peu touchée peu touchée peu touchée non touchée
Habillage
extérieur
non touché Gauche :
brulé en
totalité
Droit : brulé
en hauteur
brulé Gauche :
brulé en
totalité
Droit : brulé
en hauteur
brulé brulé en
hauteur
brulé peu touché pas touché
sièges brulés en
totalité
brulés en
totalité
s.o. brulés en
totalité
s.o. brulés en
totalité
s.o. brulés en
surface
non touchés
pneus
peu touchés s.o. Gauche brulé
Droit brulé en
surface
s.o. peu touchés s.o. Peu touchés s.o. peu touchés
vitres explosées explosées s.o. explosées s.o. explosées s.o. explosées non touchées
portes s.o. déformées s.o. déformées s.o. déformées s.o. peu touchées s.o.
toiture peu touchée affaissée s.o. affaissée s.o. affaissée s.o. affaissée non touchée
Soufflet inter-
circulation
s.o. s.o. brulé en
totalité
s.o. brulé en
totalité
s.o. brulé en
totalité
s.o. s.o.
photos
flanc gauche
photos
flanc droit
Fig. 8 : tableau récapitulatif des dégâts occasionnés au matériel roulant
3.2.2 - Les dégâts causés à l'infrastructure
Comparativement, l'infrastructure n'a subi que peu de dégâts.
La ligne aérienne de contact (LAC), qui permet d'alimenter les rames en 750 volts
continus, a été fragilisée par la chaleur dégagée lors de l'incendie. Elle a dû être
remplacée sur une longueur de 65 mètres.
La résine, appelée corkelast®, qui permet de fixer le rail de guidage dans son
ornière, a également été endommagée et a dû être remplacée sur une longueur
de 20 mètres.
22
3.3 - L'exploitation des enregistreurs de données et des photos
3.3.1 - L'exploitation des vidéos de l'intérieur de la rame n°15
Chaque rame du réseau de Clermont-Ferrand dispose de huit caméras qui en
filment l'intérieur. Les enregistrements correspondants sont stockés sur un disque
dur situé dans le module d'extrémité « ME1 ». Ceux effectués dans la rame n°15
le jour de l'incendie ont pu être récupérés. Leur analyse permet de reconstituer les
éléments de chronologie suivants4 :
? à 7h11, la rame est à l'arrêt à la station « Lycée Lafayette ». Un voyageur en
descend et se dirige vers l'avant du quai. Juste avant le départ de la rame de
cette station, ce voyageur a un comportement pouvant suggérer qu'il veut ré-
entrer ou frapper à une vitre ;
? à 7h13, la rame arrive à la station terminus « La Pardieu Gare ». Le conducteur
en sort par la porte de droite, jette un coup d'oeil et retourne dans sa cabine ;
? à 7h14, la rame redémarre, s'arrête en arrière-gare. Les lumières intérieures
s'éteignent et le conducteur sort par la porte de droite ;
? entre 7h20 et 7h21, une flamme apparaît très fugitivement, à quatre reprises, à
l'extérieur de la rame, dans la moitié inférieure gauche du soufflet d'inter-circula-
tion « MI1 » ;
? à 7h24, des flammes sont visibles à l'intérieur de la rame, dans la partie supé-
rieure gauche de ce soufflet ;
? entre 7h24 et 7h26, des flammes se développent à l'intérieur de la rame ; elles
restent encore localisées du côté gauche du module « MI1 ».
Compte tenu de l'heure, lorsque l'éclairage intérieur de la rame est éteint, seules
les sources de lumière extérieures ou provenant de l'incendie lui-même peuvent
apparaitre sur les vidéos. L'obscurcissement progressif de ces sources de lumière
sur les images permet d'apprécier la cinétique de développement des fumées à
l'intérieur de cette rame. Ainsi :
? à l'avant, les fumées en plafond rendent impossible toute visibilité, y compris de
l'incendie lui-même, en environ une demi-minute après l'apparition des
premières flammes à l'intérieur de la rame ;
? à l'arrière, cette durée est de l'ordre d'une minute et demie ;
? des fumées denses envahissent la moitié inférieure de la rame un peu plus de
deux minutes après l'apparition des premières flammes.
3.3.2 - L'exploitation des photos prises lors de l'incendie
Des agents de l'exploitant ont pris des photos avec leur téléphone portable au
cours de l'incendie. Les heures de prise de vue associées à ces photos permettent
de disposer des informations complémentaires suivantes :
4 L'horodatage incrusté sur les vidéos est issu d'une horloge autonome non synchronisée avec les autres enregistreurs (BMA,
enregistrement des conversations du PCC). Les heures indiquées dans ce paragraphe ont en conséquence été recalées pour être
synchronisées avec ces autres enregistreurs.
23
? à 7h24, des flammes se développent sur le flanc gauche du module « MI1 » et
s'évasent le long de la toiture des modules « MP*1 » et « MP3 » adjacents ;
? de 7h24 à 7h39, l'incendie s'étend progressivement à toute la longueur de la
rame ;
? de 7h39 à 7h44, l'incendie atteint son intensité maximale ; il est combattu par les
pompiers ;
? de 7h44 à 7h52, l'incendie est progressivement éteint, les dernières flammes
étant situées au niveau du module « MI1 » ;
? les pompiers continuent d'arroser la rame calcinée pendant une vingtaine de
minutes après l'extinction des dernières flammes.
Au total, l'incendie a duré une demi-heure et a atteint son maximum d'intensité en
un quart d'heure. Le constructeur estime qu'environ 1 850 kg de matières ont été
brulés, dont plus de 50% sont des matériaux composites : résine polyester des
habillages, plastiques et thermoplastiques. Cette combustion a ainsi détruit sensi-
blement 1 kg de matières par seconde.
* Terme figurant dans le glossaire
24
Fig. 11 : propagation de l'incendie à 7h36,
rame vue de face
Fig. 12 : propagation de l'incendie de 7h39 à
7h44
Fig. 9 : éclosion de l'incendie à 7h24 Fig. 10 : développement de l'incendie à 7h32
3.3.3 - L'exploitation du boitier de mémorisation et d'affichage de la rame n°15
Les rames de tramway sont dotées d'un dispositif enregistrant certains paramètres
d'exploitation, notamment la distance parcourue, la vitesse de la rame, l'activation,
par le conducteur, de la traction, du freinage de service ou du freinage d'urgence,
l'utilisation des avertisseurs sonores. Cet enregistreur est communément appelé
boitier de mémorisation et d'affichage (BMA) sur les rames du tramway de Cler-
mond-Ferrand.
L'exploitation de ce dispositif révèle que le jour de l'accident, huit secondes après
l'arrivée, à 7h03, de la rame n°15 à la station « Campus », trois alarmes référen-
cées « 701 », « 702 » et « 709 », visant à signaler un dysfonctionnement du
système de freinage, se sont déclenchées quasi-simultanément.
3.3.4 - L'exploitation des échanges radio et téléphoniques du PCC
Les échanges radio et téléphoniques du PCC sont enregistrés. Leur examen
apporte les éléments d'information ci-après :
? à 7h05, le conducteur de la rame n°15 informe le PCC du déclenchement de
l'alarme « 709 », après être reparti de la station « Campus ». Le PCC rappelle
4 minutes plus tard pour lui préciser qu'il devra en conséquence changer de
rame au terminus « Champratel » ;
? à 7h22, le PCC alerte les pompiers d'un départ de fumée sur une rame, suscep-
tible de se transformer en incendie. Il leur demande d'intervenir ;
? à 7h37, le PCC confirme aux pompiers arrivés sur place, par l'intermédiaire du
responsable local d'incident, que l'énergie électrique de traction est coupée et
qu'ils peuvent arroser la rame.
3.4 - Les constatations relevées sur les équipements
3.4.1 - Les constatations effectuées sur le système de freinage
Les investigations conduites après l'incendie dans le cadre de l'expertise judiciaire
ont montré que la roue gauche du module « MI1 » ne pouvait plus tourner libre-
ment autour de son axe, car ses plaquettes de frein étaient serrées sur le disque.
Le bleuissement de ce disque suggère qu'il ait pu atteindre une température de
850 degrés Celsius.
Par ailleurs, les dispositifs de freinage mécanique des différents essieux de la
rame concernée ont été démontés et ont fait l'objet d'un examen dont les résultats
sont récapitulés dans le tableau ci-après :
25
Localisation du
frein
Etat du disque et des
plaquettes
Etat de la chambre de
l'étrier et de son
couvercle
Etat du bloc
d'actionnement et du
mécanisme de
rattrapage de l'usure
Etat de l'axe de la bielle
ME1
gauche Corrodés Corrodés Corrodé
droit Légèrement rayés Fortement corrodés
Fortement corrodés
Rattrapage du jeu non
fonctionnel présentant
des traces d'efforts
anormaux
MI1
gauche Fortement rayés
Disque bleui
Fortement corrodés
Présence de résidus de
boue
Fortement corrodés
Rattrapage du jeu non
fonctionnel
Bloqué
Corrodé
droit Disque bleui Corrodés Corrodés
MI2
gauche
droit Rayés Fortement corrodés
Fortement corrodés
Mauvais usinage d'une
pièce
MI3
gauche Fortement corrodés
Présence d'eau Fortement corrodés Une pièce interne
incorrectement serrée
droit Serrage inadéquat du
couvercle Corrodés
ME2
gauche Disque bleui Corrodés
Présence d'eau
Corrodés
droit Légèrement rayés
Fig. 13 : constatations faites sur les systèmes de freinage de la rame n°15
Il ressort des investigations ainsi effectuées que :
? huit des dix dispositifs de serrage des freins de la rame n°15 présentent une
corrosion, plus ou moins avancée, de la chambre de l'étrier, du bloc d?actionne-
ment des plaquettes et du dispositif de rattrapage de l'usure de ces plaquettes. Il
est hautement vraisemblable que le blocage en position serrée des plaquettes
de frein de la roue gauche du module « MI1 » est dû à cette corrosion ;
? celle-ci a été provoquée par des projections d'eau présente sur la plate-forme, et
notamment d'eau salée de dé-verglaçage, compte tenu des traces de chlore
identifiées lors de l'examen chimique des boues retrouvées dans la chambre de
l'étrier de la roue gauche du module « MI1 » ;
? cette eau peut s'infiltrer dans la chambre de l'étrier par son couvercle, aucun
plan de joint entre ces deux pièces ne s'étant révélé étanche ;
? une telle corrosion de la chambre de l'étrier, du bloc d'actionnement des
plaquettes et du dispositif de rattrapage de l'usure des plaquettes, ainsi que l'ab-
sence d'étanchéité du couvercle touchent l'ensemble du parc de tramway de
Clermont-Ferrand ;
? les dispositifs de serrage des freins présents sur ces rames ne sont pas tous
identiques. Certains disposent d'un graisseur permettant d'injecter de la graisse
dans la chambre de l'étrier et d'éviter ainsi des grippages ; d'autres ne sont pas
dotés d'un tel équipement.
26
3.4.2 - Les constatations portant sur le dispositif d'alarmes de dysfonction-
nement du système de freinage
Trois alarmes sont apparues quasi-simultanément juste après l'arrivée de la rame
n°15 à la station « Campus » :
? l'alarme « 701 ? défaut freinage ABS », concernant l'essieu du module ME1 ;
? l'alarme « 703 ? défaut freinage ABS », visant l'essieu du module MI1 ;
? et l'alarme « 709 ? défaut freinage ABS 2 essieux », ayant trait aux essieux des
modules MI1 et ME1.
Ces alarmes sont prévues pour fonctionner lorsque les capteurs de vitesse ou l'ali-
mentation en air du circuit de freinage des essieux correspondants présentent des
défauts. Elles utilisent les informations issues des capteurs des systèmes ABS.
Sur le module « MI1 », les fils électriques reliant les capteurs aux cartes électro-
niques ont été retrouvés détruits sur la roue gauche, et en court-circuit et soudés
entre eux sur la roue droite.
Il est vraisemblable que ces destructions se sont produites lors de la surchauffe du
frein de ce module, ce qui explique le déclenchement de l'alarme « 703 » corres-
pondante. Comme les capteurs ABS de ce module « MI1 » sont également bran-
chés sur la carte électronique gérant le freinage du module d'extrémité « ME1 »,
l'alarme « 701 » relative à ce dernier module s'est également déclenchée quasi-
simultanément, entrainant ainsi l'alarme « 709 ».
Dans cette hypothèse, le blocage du frein et sa surchauffe ont débuté avant que la
rame n'arrive à la station « Campus ».
Les consignes5 opérationnelles associées aux deux premières alarmes n'imposent
aucune action immédiate. En revanche, lorsque l'alarme « 709 » est déclenchée,
les automatismes limitent la vitesse maximale de la rame à 35 km/h et les
5 Il s'agit de consignes établies par l'exploitant, qui renvoient à un document du constructeur. Ce document prévoit de réaliser une
« fin de course à vitesse réduite » en réaction à une alarme « 709 », une fin de course étant définie ainsi : « suivant le jugement de
la gravité de la panne par le conducteur, celui-ci fait évacuer immédiatement le véhicule et rentre au dépôt à vitesse réduite, ou
alors celui-ci continue jusqu'à la station suivante à vitesse réduite puis fait évacuer le véhicule avant de rentrer au dépôt ».
27
Fig. 14 : plaquette du frein
gauche du module MI1
Fig. 15 : bloc d'actionnement
du frein droit du module MI2
Fig 16 : chambre de l'étrier
du frein droit du module MI2
consignes requièrent d'évacuer les voyageurs à la prochaine station et de rentrer
au dépôt. Elles soulignent également que les performances de freinage peuvent
être dégradées. Dans le cas présent, l'évacuation n'a pas été réalisée, et le PCC
n'a pas informé le conducteur d'une possible dégradation des capacités de frei-
nage de la rame.
Aucune de ces trois alarmes n'a cependant vocation à signaler une éventuelle
surchauffe d'un essieu et les consignes opérationnelles établies par l'exploitant ne
prévoient, en conséquence, aucune action préventive à cet égard.
3.5 - L'analyse de l'exploitation et de la maintenance
3.5.1 - L'exploitation de la rame impliquée
Compte tenu des prévisions de température et de gel la veille de l'incendie, l'ex-
ploitant, la société T2C*, a fait rouler la rame n°15 durant toute la nuit depuis 1h47,
afin, notamment, d'éviter que du gel ne se forme sur les lignes aériennes de
contact (LAC) et compromette la reprise de l'exploitation commerciale. Dans un tel
cas, la rame franchit les stations sans s'y arrêter.
Par ailleurs, le jour de l'incendie, la rame n°15 a effectué l'ouverture de la ligne
entre la station « Campus » et le terminus « La Pardieu Gare ». Lors d'une telle
opération, le conducteur ne doit pas dépasser la vitesse de 30 km/h et doit être
attentif à toute anomalie.
Au moment où l'incendie est survenu, la conduite de la rame en cause était assu-
rée par un agent de la société T2C habilité à la conduite du tramway depuis le
11 juillet 2006 et dont la dernière formation de recyclage avait eu lieu le
16 juin 2009.
3.5.2 - La maintenance de la rame
La rame n°15 avait environ 148 000 km6 au moment de l'accident. Les deux
dernières visites de maintenance préventive dont elle avait fait l'objet avaient eu
lieu le 6 octobre 2009 à 135 950 km (visite dite « gamme A » comprenant des
contrôles limités) et le 26 mai 2009 à 123 128 km (visite dite « gamme D » compre-
nant des opérations d'entretien approfondies). A l'occasion de cette dernière visite,
l'étrier du frein gauche du module d'inter-circulation « MI2 » a été remplacé.
La périodicité des opérations d'entretien de la rame concernée respecte le plan de
maintenance du constructeur et l'examen des comptes rendus depuis sa mise en
service ne fait pas ressortir de dysfonctionnement particulier, hormis le change-
ment d'étrier précédemment cité.
Il convient de noter que le plan de maintenance ne prévoit aucune opération de
démontage ou de graissage des dispositifs d'actionnement des freins, ces disposi-
tifs étant considérés opérationnels pour toute la durée de vie de la rame.
* Terme figurant dans le glossaire
6 La rame avait 147 827 km le 24 décembre 2009, deux jours avant l'accident.
28
3.6 - L'examen des dossiers de sécurité du matériel roulant
3.6.1 - L'analyse des risques
Les dossiers de sécurité, que doit règlementairement produire l'AOT* auprès du
préfet compétent préalablement à la mise en service d'un nouveau système de
transport public guidé, doivent contenir une analyse des risques reposant sur une
identification des évènements susceptibles de mettre en cause la sécurité, appe-
lées évènements redoutées (ER). Ils doivent, en outre, exposer les mesures
prises pour y remédier.
Pour le tramway de Clermont-Ferrand, l'analyse des risques a été réalisée par le
constructeur Lohr. Trois des évènements redoutés qui y ont été retenus corres-
pondent à un incendie tel que celui qui s'est déroulé le 26 décembre 2009, à
savoir :
? une source de chaleur non détectée au niveau des organes de freinage (événe-
ment référencé ER 45) ;
? la propagation d'un feu dans l'habitacle (événement référencé ER 46) ;
? le dégagement et la propagation de fumées de pièces en combustion (événe-
ment référencé ER 47).
Pour justifier que les mesures prises pour faire face à ces évènements redoutés
étaient satisfaisantes, le constructeur a principalement fait valoir qu'il utilisait des
organes standards de freinage des véhicules de transport routier et qu'il respectait
les exigences de protection contre l'incendie applicables au transport routier de
personnes.
Cette démonstration a été retenue par le bureau Véritas qui a réalisé, en qualité
d'expert ou organisme qualifié agréé (EOQA), l'expertise indépendante du matériel
roulant prévue par la réglementation7 préalablement à sa mise en service.
Toutefois, l'examen de l'analyse des risques produite par la société Lohr Industrie
et de l'expertise du bureau Véritas fait ressortir que la transposition à un tramway
des exigences et des équipements issus des transports routiers n'a pas compléte-
ment tenu compte tant des spécificités et des règles propres aux systèmes de
transports guidés que de certains choix de conception des rames Translohr. En
particulier, il n'apparait pas que les conditions particulières de sollicitation du
système de freinage mécanique d'un tramway par rapport à celles d'un véhicule
routier aient été analysées et que la proximité entre les soufflets d'inter-circulation
et les organes de freinage aient été prise en compte.
3.6.2 - Le comportement au feu des matériaux
Les dossiers de sécurité relatifs au tramway de Clermont-Ferrand détaillent le
comportement au feu des matériaux utilisés dans ses rames, d'une part, par
rapport aux exigences de la directive européenne 95/28/CE applicables aux véhi-
cules routiers de transport de personnes et d'autre part, par rapport à la norme
NF F 16-101 applicable aux matériels roulants ferroviaires. Il en ressort que :
* Terme figurant dans le glossaire
7 Décret n° 2003-425 du 9 mai 2003 relatif à la sécurité des transports publics guidés.
29
? la totalité des matériaux respecte les exigences de la directive européenne
95/28/CE du 24 octobre 1995 relative au comportement au feu des matériaux
utilisés dans l'aménagement intérieur de certaines catégories de véhicules à
moteur ;
? plusieurs matériaux ne respectent pas la norme NF F 16-101, et notamment les
éléments constitutifs des plafonds, les revêtements des sièges ainsi que
certains capotages et habillages extérieurs.
Deux points sont à noter :
? les soufflets d'inter-circulation, qui ont joué un rôle dans l'éclosion de l'incendie,
présentent un classement M2-F3, conforme au classement minimal prévu par la
norme NF F 16-101 lorsque l'état des techniques de fabrication ne permet pas
d'atteindre l'objectif requis ;
? les éléments de plafond, qui ont vraisemblablement joué un rôle dans la propa-
gation de l'incendie, présentent un classement M2-F3. La norme NF F 16-101
est cependant plus exigeante : elle prévoit un objectif de classement M0-F0 ou,
si l'état des techniques de fabrication ne permet pas d'atteindre cet objectif, un
classement minimal M0-F5 ou M1-F4.
Par ailleurs, des échantillons du garde-boue en matériaux composites et du souf-
flet d'inter-circulation en caoutchouc ont été expertisés après l'incendie :
? pour le garde-boue, des fumées de pyrolyse apparaissent vers 400 °C et s'en-
flamment vers 450 °C ;
? pour le soufflet d'inter-circulation, des fumées de pyrolyse apparaissent vers
380 °C et s'enflamment vers 420 °C.
3.7 - La prise en compte des retours d'expérience
3.7.1 - L'organisation des relations entre les acteurs
Les relations contractuelles entre le syndicat mixte des transports de Clermont-
Ferrand (SMTC), la société T2C et l'industriel Lohr Industrie sont régies par :
? deux marchés conclus entre le SMTC et le groupement Lohr8, le premier pour la
fourniture des principaux éléments de la ligne de tramway, dont les 20 premières
rames, le second pour la fourniture de 6 rames supplémentaires. Les systèmes
de freinage des 26 rames sont couverts par la garantie de ces marchés jusqu'à
l'atteinte de 250 000 km ;
? un contrat de délégation de service public (DSP) entre le SMTC et la société
T2C intégrant notamment l'exploitation et la maintenance du tramway. Tous les
aspects de la maintenance préventive, curative et corrective du matériel roulant
sont, en particulier, couverts par ce marché.
Il n'existe pas de lien contractuel entre l'exploitant et l'industriel, et le lien entre
l'AOT et l'industriel s'éteindra à l'achèvement de la garantie.
8 Le groupement Lohr est composé de l'industriel Lohr industrie, mandataire, et des sociétés ETF, SOBEA et CEGELEC.
30
A ce jour, au quotidien, les anomalies identifiées par l'exploitant sont remontées à
l'industriel et à l'AOT au travers de « fiches d'évènement » (FEV). Ces fiches
permettent également de formaliser les suites qui y sont données par les trois
acteurs. Des réunions tripartites sont organisées tous les deux mois, au cours
desquelles les anomalies constatées font l'objet d'un examen.
3.7.2 - Les évènements précurseurs survenus à Clermont-Ferrand
Précédemment à l'incendie, l'exploitant a signalé 12 cas d'étriers de frein grippés
au constructeur, au travers de fiches d'évènement respectivement établies en
novembre 2007, août 2008 et novembre 2009, en s'inquiétant des conséquences
et des solutions à envisager. En outre, au moins 4 autres cas de défaut du
système de rattrapage de jeu des plaquettes de frein apparaissent dans la base
de données relative à la maintenance tenue par l'exploitant. Les premiers dysfonc-
tionnements ont été constatés sur des rames ayant parcouru de l'ordre de
50 000 km.
L'industriel Lohr Industrie a alerté son fournisseur d'essieux, qui a lui même infor-
mé le fabricant d'étriers auquel il fait appel. Les conclusions de ce fabricant, après
une campagne de mesures et des investigations, ont été remises en cause par
Lohr Industrie. Des investigations complémentaires avaient été décidées en
novembre 2009, mais n'avaient pas encore été réalisées lorsque l'incendie consi-
déré s'est produit.
Par ailleurs, un début d'incendie a eu lieu le 28 décembre 2008 sur la rame n°20.
La cause en avait été attribuée, à l'époque, à l'inflammation d'un chiffon retrouvé
coincé dans l'étrier de frein du module d'inter-circulation « MI2 ». Aucune investi-
gation complémentaire ne semble cependant avoir été effectuée.
3.7.3 - Les accidents comparables survenus sur d'autres réseaux
Un incendie de deux rames de métro survenu à la station « Simplon » sur la
ligne 4 de la RATP, le 6 août 2005, a fait l'objet d'une enquête du BEA-TT dont le
rapport a été publié en décembre 2006.
Alors qu'une rame venait de s'arrêter à la station en tunnel précitée, l'un de ses
pneumatiques a continué à tourner, s'est échauffé, a éclaté et a engendré un
incendie qui s'est propagé aux pneumatiques de la rame immobilisée sur la voie
adjacente.
La cause de cet incendie est une double défaillance de l'appareillage électrique de
traction. Elle est sans aucun lien avec celle de l'incendie analysé dans le présent
rapport.
Toutefois, s'agissant du développement de l'incendie, aucune propagation longitu-
dinale de voiture à voiture n'a eu lieu lors du sinistre survenu à la station
« Simplon ». De fait, les dégâts à l'intérieur de la voiture la plus touchée ont été
importants à proximité du foyer, mais sont restés modérés dans le reste de la
voiture. Sur la ligne concernée du métro parisien, les rames avaient une longueur
de 90 m et étaient composées de 6 voitures de 15 m chacune. Le comportement
31
au feu de leurs matériaux répondait aux exigences de la norme NF F 16-101, à
l'exception des pneumatiques.
Le tableau ci-après donne quelques éléments de comparaison entre les deux
sinistres concernant le développement et la propagation de l'incendie.
Incendie survenu le 6 août
2005 à la station « Simplon » à
Paris
Incendie survenu le
26 décembre 2009 à Clermont-
Ferrand
Matière brulée ~ 580 kg ~ 1 850 kg
Matière brulée par seconde ~ 176 g/s ~ 1 000 g/s
Propagation longitudinale à
l'intérieur de la rame ~ 5 à 10 m ~ 25 m
Fig. 17 : données sur le développement des incendies survenus à Paris en août 2005 et à Cler-
mont-Ferrand en novembre 2009
32
4 - Déroulement de l'accident et des secours
4.1 - La situation avant l'accident
Pendant la nuit du 25 au 26 décembre 2009, la température dans l'agglomération
clermontoise est descendue à -3,5°C et l'exploitant de la ligne de tramway, la
société T2C, a fait rouler la rame n°15 toute la nuit afin, notamment, d'éviter que
du gel ne se forme sur les lignes aériennes de contact (LAC) et compromette la
reprise de l'exploitation commerciale. Le ciel était légèrement voilé et un léger vent
d'Ouest soufflait à 6 km/h. Il explique la dissymétrie des dégâts causés par l'incen-
die à l'extérieur de la rame. Le changement de conducteur est intervenu à 6h30 au
terminus « Champratel ».
Les paragraphes suivants présentent la chronologie la plus probable des évène-
ments, en prenant comme temps de référence « t0 » l'apparition des premières
flammes à 7h24. Le détail de cette chronologie est présenté dans l'annexe n°3 du
présent rapport.
4.2 - L'échauffement du système de freinage
? Plus de 21 minutes avant les premières flammes, alors que la rame n°15 n'a pas
encore atteint la station « Campus », sans qu'il soit possible d'être plus précis,
les plaquettes du frein gauche de l'essieu du module « MI1 » se bloquent en
position serrée sur les disques et entrainent un échauffement progressif des
pièces en contact et de leur environnement immédiat. Les fils électriques reliant
les capteurs du système ABS aux cartes électroniques se dégradent ;
? 21 minutes avant les premières flammes, alors que la rame n°15 est à l'arrêt à la
station « Campus », les alarmes « 701 », « 703 » et « 709 » se déclenchent
dans la cabine de conduite. Ces alarmes signalent un défaut du système de frei-
nage ABS sur les essieux des deux modules MI1 et ME1 pouvant entrainer une
baisse d'efficacité du freinage. En repartant de la station, le conducteur informe
le PCC du déclenchement de ces alarmes et précise qu'il roule, en consé-
quence, à la vitesse maximale de 35 km/h. Quatre minutes après cet appel, le
PCC lui demande de changer de rame lorsqu'il sera de retour au terminus
« Champratel » ;
? 12 minutes avant les premières flammes, à l'arrêt à la station « Lycée
Lafayette », le dernier voyageur descend de la rame, remonte le long du quai,
semble observer le module « MI1 » et vouloir appeler l'attention du conducteur.
Après être reparti de la station, le conducteur se retourne et constate une fumée
blanchâtre à l'intérieur de sa rame ;
? 11 minutes avant les premières flammes, le conducteur, arrivé au terminus « La
Pardieu Gare », descend rapidement de sa rame, jette un oeil au module
« MI1 » et, constatant de la fumée, retourne dans la cabine pour prévenir le
PCC ;
? 9 minutes avant les premières flammes, en accord avec le PCC, le conducteur
avance sa rame d'une trentaine de mètres sur la voie d'arrière-gare, abaisse le
33
pantographe, sort de la cabine et arrose avec deux extincteurs la roue gauche
de l'essieu du module « MI1 » d'où sort de la fumée ;
? 2 à 3 minutes avant les premières flammes, le PCC demande l'intervention des
pompiers, puis coupe l'énergie électrique de traction de l'ensemble de la ligne.
Au cours de cette période, la température du disque de frein a pu atteindre
850 °C. La chaleur dégagée par rayonnement a entrainé la pyrolyse du garde-
boue constitué de matières synthétiques ainsi que du soufflet d'inter-circulation en
caoutchouc. Ce sont vraisemblablement ces gaz de pyrolyse que le voyageur et le
conducteur ont perçu 12 minutes avant les premières flammes.
4.3 - L'éclosion et le développement de l'incendie
? à 7h24, les gaz de pyrolyse s'enflamment. Des flammes apparaissent à l'inté-
rieur de la rame, dans la moitié supérieure gauche du soufflet du module d'inter-
circulation « MI1 », d'autres flammes se développent sur le flanc gauche de ce
module et s'évasent le long de la toiture des modules « MP1 » et « MP3 » adja-
cents ;
? à l'intérieur de la rame, des fumées denses se stratifient rapidement. Elles
atteignent l'avant de la rame en une demi-minute, l'arrière de la rame en une
minute et demie et la moitié inférieure de cette rame au droit du module « MI1 »
en 2 minutes ;
? durant les 14 minutes qui ont suivi l'éclosion des premières flammes, l'incendie
s'étend, par le plafond, à tout le linéaire de la rame. Les pompiers commencent
à l'arroser 13 minutes après les premières flammes ;
? 14 minutes après les premières flammes, et pendant 5 minutes, l'incendie est à
son maximum d'intensité ;
? 28 minutes après ces premières flammes, l'incendie est circonscrit ;
34
Fig. 18 : localisation des différents évènements
? environ 50 minutes après les premières flammes, les pompiers arrêtent d'arro-
ser la rame.
4.4 - Les actions post-acccident
L'exploitation de la ligne de tramway a repris entre le terminus « Champratel » et
la station « Campus » à partir de 8h32 le jour même. Après la réparation des
dégâts causés à l'infrastructure, qui ont été décrits dans le paragraphe 3.2.2, le
tronçon entre la station « Campus » et le terminus « La Pardieu Gare » a été
remis en exploitation le 14 janvier 2010, soit 19 jours après l'incendie.
En janvier 2010, une alarme de détection d'une température anormale à proximité
des roues a été rendue opérationnelle sur l'ensemble des rames par une mise à
jour de logiciels. Elle utilise les dispositifs en place de contrôle de pression des
pneumatiques et se déclenche en cas d'augmentation inhabituelle de cette
pression, en considérant qu'une telle augmentation peut être due à un
échauffement anormal.
En juin 2010, tous les étriers des rames du tramway de Clermont-Ferrand ont été
remplacés par des nouveaux étriers dits de 2e génération.
35
Fig. 19 : développement des flammes et des fumés
5 - Analyse des causes et facteurs associés, orientations
préventives
5.1 - L'arbre des causes
Les investigations conduites permettent d'établir le graphique ci-après qui synthé-
tise le déroulement de l'accident et en identifie les causes et les facteurs associés.
Fig. 20 : déroulement de l'accident, causes et facteurs associés
Cette analyse amène le BEA-TT à formuler des recommandations préventives
dans les quatre domaines suivants :
? la conception des freins mécaniques de la rame ;
? l'isolation entre l'espace voyageurs et le système de freinage mécanique ;
? le comportement au feu des matériaux de la rame ;
? l'organisation du retour d'expérience.
5.2 - La conception des freins mécaniques de la rame
Les couvercles des chambres des étriers dans lesquelles se déplacent les blocs
d'actionnement des plaquettes de frein n'assuraient pas une étanchéité suffisante
sur les rames du tramway de Clermond-Ferrand lorsque l'incendie analysé s'est
produit. L'eau de la chaussée, notamment l'eau de déverglaçage, s'infiltrait dans
ces chambres et occasionnait une corrosion des éléments s'y trouvant, à savoir
les parois des chambres elles-mêmes, le bloc d'actionnement, son dispositif de
37
rattrapage de jeu, l'axe de la bielle. Cette corrosion a entrainé des dysfonctionne-
ments de plusieurs freins dès 50 000 km. Elle est à l'origine du blocage en position
serrée du frein impliqué dans l'incendie de la rame n°15.
Différents scénarios, non exhaustifs et susceptibles de se cumuler, peuvent expli-
quer ce blocage :
? après un freinage, l'axe de la bielle à l'intérieur de la chambre concernée s'est
grippé et n'a pas commandé le retour du bloc d'actionnement des plaquettes ;
? au cours des freinages successifs, le dispositif corrodé de rattrapage d'usure
des plaquettes a réduit le jeu entre ces plaquettes et le disque jusqu'à le rendre
nul et occasionner un freinage continu ;
? après un freinage, le bloc d'actionnement des plaquettes s'est grippé à l'intérieur
de la chambre et n'est pas revenu en position initiale malgré la commande de la
bielle.
Tous les étriers ont été remplacés par des étriers de 2e génération en juin 2010.
Cependant, l'étanchéité et le graissage des chambres de ces étriers se sont révé-
lés toujours insatisfaisants. Un nouvel étrier, présentant une chambre étanche, a
alors été conçu, mais, au 31 juillet 2011, il n'était pas encore déployé sur les
rames.
Par ailleurs, le constructeur envisage d'installer prochainement, sur toutes les
rames, deux sondes de température à proximité immédiate de chaque disque de
frein, sondes qui déclencheront une alarme dans la cabine de conduite.
Ces deux mesures sont de nature à assurer une protection adaptée contre
l'évènement redouté ER 45, consistant en une source de chaleur non détectée au
niveau des freins, qui a été identifié dans l'analyse de risques initiale : la première
en réduisant l'occurrence d'un échauffement intempestif des freins, la seconde en
permettant sa détection précoce.
Le BEA-TT émet, en conséquence, les deux recommandations suivantes :
Recommandation R1 (SMTC, T2C, Lohr Industrie) :
Mettre en oeuvre, dans les meilleurs délais, le programme d'implantation de
capteurs de température à proximité immédiate des freins de toutes les
rames de tramway ainsi que le programme de remplacement des étriers de
frein actuels par des étriers dont la chambre accueillant le dispositif d'ac-
tionnement des plaquettes est étanche. Vérifier à différents kilométrages l'ef-
ficacité de la solution technique retenue au regard des risques de corrosion.
Recommandation R2 (Lohr Industrie) :
Mettre en oeuvre sur les rames de tramway de même type que celles de Cler-
mont-Ferrand, susceptibles d'équiper d'autres réseaux français, notamment
sur celles qui circuleront en tunnel, des dispositions identiques ou simi-
laires en termes d'étanchéité des systèmes de frein et de détection de leur
échauffement.
38
5.3 - L'isolation entre la source de chaleur et l'espace voyageurs
Les soufflets d'inter-circulation sont des parois, séparant l'intérieur de l'extérieur
d'une rame, relativement sensibles aux risques d'incendie. Ils se décomposent, en
effet, par pyrolyse à des températures peu élevées en émettant des fumées
inflammables et potentiellement toxiques à l'intérieur du compartiment voyageurs.
Ils créent un appel d'air oxygénant les flammes lorsqu'ils crèvent sous l'effet de la
chaleur. Ils participent à la propagation de l'incendie compte tenu de leur classe-
ment « feu-fumée » relativement peu élevé9.
Or les soufflets des rames de Translohr, contrairement à ceux de la plupart des
autres véhicules de transports guidés ou routiers existants, se situent à proximité
immédiate des systèmes de freinage mécanique, sources potentielles de chaleur.
Un garde-boue s'intercale bien entre ces deux éléments, mais il ne constitue pas
une surface d'isolation satisfaisante susceptible d'éviter ou de retarder le transfert
de la chaleur. En effet, les températures de pyrolyse et d'inflammation du matériau
qui compose ce garde-boue sont relativement faibles ainsi que le souligne le para-
graphe 3.6.2. De fait, elles sont proches de celles du soufflet d'inter-circulation et
les gaz se dégageant d'un garde-boue sous l'effet de la chaleur sont susceptibles
de s'enflammer, participant ainsi à l'éclosion de l'incendie.
Cette analyse conduit le BEA-TT à émettre la recommandation suivante :
Recommandation R3 (Lohr Industrie) :
Améliorer, pour les futurs matériels roulants, notamment ceux circulant en
tunnel, l'isolation entre la source de chaleur constituée par les freins et l'es-
pace voyageurs.
9 Usuellement M2-F3
39
Fig. 21 : localisation de la roue, du
soufflet et du garde-boue
Fig. 22 : localisation du frein, du
soufflet et du garde-boue
5.4 - Le comportement au feu des matériaux de la rame
5.4.1 - Le cas particulier des soufflets d'inter-circulation
En début d'incendie, alors que celui-ci était encore circonscrit à la partie gauche
du soufflet d'inter-circulation du module « MI1 », des gaz de pyrolyse et de la
fumée se sont accumulés au niveau du plafond de la rame.
Le développement de cette fumée, provenant du soufflet, a été très rapide, et elle
aurait constitué le premier facteur de danger pour les usagers si leur évacuation
avait été retardée ou rendue difficile.
La norme NF F 16-101 ne prévoit pas un objectif explicite de classement des
matériaux des dispositifs d'inter-circulation. Selon que l'on considère qu'une inter-
circulation est assimilable à un plafond, une paroi ou un matériau extérieur, l'ob-
jectif requis peut varier entre M0-F0 et M2-F2. Lorsqu'un composant assure
plusieurs fonctions, il devrait respecter l'objectif le plus exigeant, en l'occurrence
l'objectif M0-F0 des matériaux du plafond.
Cependant, comme l'état des techniques de fabrication à l'époque où la norme
précitée est parue, à savoir 1988, ne permettait pas d'atteindre tous les objectifs
de classement qu'elle fixe, il y a été défini des exigences minimales de classe-
ment, dont certaines visent explicitement les membranes des dispositifs d'inter-
circulation. Ainsi, elle admet pour ces membranes l'utilisation de matériaux M0-F5
ou M1-F1 ou M2-F3.
A ce jour, les soufflets d'inter-circulation usuellement utilisés sur les tramways et
métros présentent un classement M2-F3 conforme à l'exigence minimale mais
moindre que l'objectif.
Le BEA-TT encourage les industriels à développer et utiliser pour les soufflets
d'inter-circulation des matériaux offrant une réaction au feu et un indice de fumées
plus performants que ceux des dispositifs actuels de ce type.
5.4.2 - Les autres matériaux de la rame
C'est vraisemblablement l'inflammation des fumées et des gaz de pyrolyse accu-
mulés au niveau du plafond de la rame qui est à l'origine de la propagation longitu-
dinale de l'incendie. Cette propagation a probablement été facilitée et entretenue
par la nature des matériaux, notamment en plafond, qui présentent un classement
« feu-fumée » plus faible que celui prévu par la norme NF F 16-101 ainsi qu'il l'est
indiqué dans le paragraphe 3.6.2.
Le BEA-TT a réalisé un état des lieux synthétique du comportement au feu des
rames de tramway des réseaux français, en interrogeant les constructeurs sur la
ou les normes qu'ils appliquent dans le choix de leurs matériaux. Ce comporte-
ment au feu n'est pas connu précisément pour certains matériels anciens de la
gamme du Tramway Français Standard (TFS) du constructeur Alstom. Tous les
autres matériels roulants respectent les exigences de la norme NF F 16-101, qu'ils
relèvent de la catégorie d'utilisation dite « A1 » correspondant à une circulation en
40
tunnel fréquente, ou de la catégorie d'utilisation dite « A2 » relative à une circula-
tion en tunnel peu fréquente. L'annexe 4 détaille cet état des lieux.
Dans ce cadre, les rames du tramway de Clermont-Ferrand constituent une
exception. En effet, certains de leurs matériaux, notamment ceux utilisés pour les
plafonds et les sièges, présentent un écart par rapport aux exigences minimales
de la norme précitée.
Ces rames ne circulant pas en tunnel, l'application de cette norme relève d'une
démarche volontaire ainsi qu'il l'a été souligné dans le paragraphe 2.3. Cependant,
leur niveau global de sécurité, au regard des risques d'incendie, doit être au moins
équivalent au niveau de sécurité des systèmes existants assurant des services
comparables, en application de l'article 5 du décret n°2003-425 du 9 mai 2003
relatif à la sécurité des transports publics guidés10.
Or aucune mesure particulière n'a été prise pour compenser l'écart précité et
assurer ainsi, face aux risques d'incendie, un niveau de sécurité des rames Trans-
lohr globalement au moins équivalent à celui des tramways existants, alors que
certains choix de conception de ces rames, notamment la localisation des essieux
porteurs et de leurs freins mécaniques à proximité des soufflets d'inter-circulation,
sont de nature à aggraver ces risques.
Le BEA-TT formule donc la recommandation suivante :
Recommandation R4 (STRMTG) :
S'assurer, lors de la mise en service de nouvelles rames de tramway, que les
matériaux qui les composent, offrent un niveau de sécurité au regard des
risques d'incendie équivalent à celui requis par la norme NF F 16-101 relative
au comportement au feu du matériel roulant ferroviaire.
5.5 - L'organisation du retour d'expérience
Des dysfonctionnements précurseurs et répétitifs du dispositif d'actionnement des
plaquettes de frein ont été identifiés dès novembre 2007, soit un an après la mise
en service du premier tronçon de la ligne considérée. Ils étaient connus de l'en-
semble des acteurs, y compris des sous-traitants concernés du fabricant des
rames. Au moment où l'incendie analysé est survenu, les investigations étaient
toujours en cours, les causes de ces dysfonctionnements n'étaient pas encore
déterminées, ou du moins partagées par tous les acteurs, et les mesures correc-
tives n'étaient pas définies. Deux constats s'imposent donc :
? la période de deux ans qui s'est écoulée depuis l'identification des premiers
dysfonctionnements sans qu'il y soit remédié est totalement incompatible tant
avec l'importance que revêtent les organes de freinage pour la sécurité des
voyageurs qu'avec la nature, relativement simple, des investigations à effectuer
pour constater une corrosion généralisée de certains composants ;
? les conséquences potentielles des dysfonctionnements constatés n'ont pas été
étudiées avec la profondeur suffisante, ni mises en perspective avec l'analyse
10 L'article 5 de ce décret est ainsi rédigé : « tout nouveau système de transport public guidé, ou toute modification d?un système
existant, est conçu et réalisé de telle sorte que le niveau global de sécurité à l?égard des usagers, des personnels d?exploitation et
des tiers soit au moins équivalent au niveau de sécurité existant ou à celui des systèmes existants assurant des services
comparables. »
41
de risques initiale qui identifiait un scénario d'incendie causé par le système de
freinage.
Il n'appartenait pas aux enquêteurs d'effectuer un audit du processus de retour
d'expérience. Toutefois, il apparaît que, si chacun des acteurs peut se prévaloir
d'avoir pris en compte à un moment ou à un autre les dysfonctionnements précur-
seurs, le pilotage d'ensemble des processus de sécurité n'a pas permis de débou-
cher, en temps utile, sur une solution, faute d'une appréhension globale des
risques.
Cette situation conduit le BEA-TT à émettre la recommandation suivante :
Recommandation R5 (SMTC, T2C, Lohr Industrie) :
Renforcer le pilotage et l'organisation du processus de retour d'expérience
relatif au tramway de Clermont-Ferrand afin que toute anomalie de sécurité
détectée fasse l'objet de mesures correctives ou palliatives dans des délais
compatibles avec les risques analysés.
Le bon fonctionnement de ce processus de retour d'expérience présente une
acuité particulière sur le réseau de Clermont-Ferrand, dans la mesure où le tram-
way qui l'équipe constitue la tête de série du système innovant Translohr. Des
problèmes de sécurité non identifiés au cours de la conception sont susceptibles
d'apparaitre ou de prendre une criticité non prévue, nécessitant des mesures
correctives rapides. Cet état de fait vaut également pour les constituants issus de
technologies routières, tels que les étriers de frein, dont on pourrait croire que l'on
connait bien les modes de défaillance, mais qui sont cependant utilisés sur une
rame de tramway dans des conditions et dans un environnement spécifiques.
Il est donc important d'avoir une vigilance soutenue et de maintenir, pendant la
période de rodage du système après la mise en exploitation, l'organisation pour la
qualité et la sécurité mise en place sous l'égide du maître d'ouvrage lors de la
conception du projet, afin de garantir une résorption rapide des problèmes rencon-
trés en ces domaines, et ce en liaison avec l'organisation pérenne que l'exploitant
aura pu mettre en place pour exploiter et maintenir en sécurité le système.
Cette organisation transitoire, dont la durée doit être adaptée au caractère inno-
vant du système ou de ses constituants, mérite de figurer dans les dossiers de
sécurité que l'AOT doit règlementairement produire préalablement à la mise en
service. Il est de plus souhaitable que les bilans qu'elle effectue soient transmis au
services de contrôle de la sécurité de l'Etat.
Pour ce qui concerne le tramway de Clermont-Ferrand, le plan de management de
la sécurité du projet n'était pas explicite sur l'organisation prévue après la mise en
service et l'organisation de l'exploitant en matière de sécurité était calquée sur
celles, classiques, de systèmes éprouvés.
42
Recommandation R6 (STRMTG) :
Vérifier, de façon systématique, lors de l'examen du dossier de sécurité d'un
nouveau système de transport public guidé, que l'organisation pour la quali-
té et pour la sécurité du projet couvre bien la période allant de la mise en
exploitation à la fin de la période de garantie et qu'elle est adaptée au carac-
tère plus ou moins innovant du système ou de ses constituants.
43
6 - Conclusions et recommandations
6.1 - Causes de l'accident
La cause directe de l'accident est le blocage d'un frein dû à une corrosion généra-
lisée de son système d'actionnement des plaquettes, dont ni la conception ni la
fabrication ne permettaient d'assurer l'étanchéité.
La chaleur rayonnée par l'échauffement de ce frein en position serrée a entrainé la
pyrolyse du garde-boue et du soufflet d'inter-circulation situés à sa proximité
immédiate. Les gaz de pyrolyse se sont ensuite enflammés et l'incendie s'est
propagé à l'ensemble de la rame.
L'éclosion des flammes dans l'espace voyageurs a été favorisée par la faible
distance et l'absence de pare-feu efficace entre le système de freinage et le souf-
flet d'inter-circulation.
La propagation de l'incendie au reste de la rame a été facilitée par la présence de
matériaux n'offrant pas un niveau de protection contre les incendies équivalent à
celui de la norme NF F 16-101 relative au comportement au feu des matériels
roulants ferroviaires.
6.2 - Recommandations
L'analyse de l'accident conduit le BEA-TT à émettre les six recommandations
suivantes :
Recommandation R1 (SMTC, T2C, Lohr Industrie) :
Mettre en oeuvre, dans les meilleurs délais, le programme d'implantation de
capteurs de température à proximité immédiate des freins de toutes les
rames de tramway ainsi que le programme de remplacement des étriers de
frein actuels par des étriers dont la chambre accueillant le dispositif d'ac-
tionnement des plaquettes est étanche. Vérifier à différents kilométrages l'ef-
ficacité de la solution technique retenue au regard des risques de corrosion.
Recommandation R2 (Lohr Industrie) :
Mettre en oeuvre sur les rames de tramway de même type que celles de Cler-
mont-Ferrand, susceptibles d'équiper d'autres réseaux français, notamment
sur celles qui circuleront en tunnel, des dispositions identiques ou simi-
laires en termes d'étanchéité des systèmes de frein et de détection de leur
échauffement.
Recommandation R3 (Lohr Industrie) :
Améliorer, pour les futurs matériels roulants, notamment ceux circulant en
tunnel, l'isolation entre la source de chaleur constituée par les freins et l'es-
pace voyageurs.
45
Recommandation R4 (STRMTG) :
S'assurer, lors de la mise en service de nouvelles rames de tramway, que les
matériaux qui les composent, offrent un niveau de sécurité au regard des
risques d'incendie équivalent à celui requis par la norme NF F 16-101 relative
au comportement au feu du matériel roulant ferroviaire.
Recommandation R5 (SMTC, T2C, Lohr Industrie) :
Renforcer le pilotage et l'organisation du processus de retour d'expérience
relatif au tramway de Clermont-Ferrand afin que toute anomalie de sécurité
détectée fasse l'objet de mesures correctives ou palliatives dans des délais
compatibles avec les risques analysés.
Recommandation R6 (STRMTG) :
Vérifier, de façon systématique, lors de l'examen du dossier de sécurité d'un
nouveau système de transport public guidé, que l'organisation pour la quali-
té et pour la sécurité du projet couvre bien la période allant de la mise en
exploitation à la fin de la période de garantie et qu'elle est adaptée au carac-
tère plus ou moins innovant du système ou de ses constituants.
Par ailleurs, le BEA-TT encourage les industriels à développer et utiliser pour les
soufflets d'inter-circulation des matériaux présentant une réaction au feu et un
indice de fumées plus performants que ceux des dispositifs actuels de ce type.
46
ANNEXES
Annexe 1 : décision d'ouverture d'enquête
Annexe 2 : fonctionnement du dispositif d'actionnement des plaquettes de frein
Annexe 3 : chronologie reconstituée des évènements survenus à la rame n°15
Annexe 4 : état des lieux du comportement au feu des rames de tramway
47
Annexe 1 : décision d'ouverture d'enquête
49
Annexe 2 : fonctionnement du dispositif d'actionnement des
plaquettes de frein
51
52
53
54
Annexe 3 : chronologie reconstituée des évènements survenus à la
rame n°15
Evènement Source Heure
correspondante
Temps par
rapport aux
1ères flammes
(arrondi à +/- 1 min)
La rame arrive à la station « Campus » BMA* 7h03' 16'' t0 - 21 min
Les alarmes « 701 », « 703 », « 709 » apparaissent BMA 7h03' 24'' t0 - 21 min
La rame quitte la station « Campus » BMA 7h04' 27'' t0 - 20 min
Le conducteur appelle le PCC pour l'informer du déclenchement de
l'alarme « 709 »
PCC 7h05' 08'' t0 - 19 min
Le PCC appelle la rame sur les suites à donner à l'alarme « 709 » :
échange de rame au terminus « Champratel »
PCC 7h09' 13'' t0 - 15 min
La rame arrive à la station « Lycée Lafayette » vidéo 7h11' t0 - 13 min
Une personne descend et semble vouloir prévenir le conducteur vidéo 7h12' 09'' t0 - 12 min
La rame quitte la station « Lycée Lafayette » vidéo 7h12' 12'' t0 - 12 min
Le conducteur se retourne et constate des fumées dans la rame vidéo/témoign. 7h12' 27'' t0 - 12 min
La rame arrive à la station « La Pardieu Gare » vidéo 7h13' 38'' t0 - 11 min
Le conducteur descend puis remonte dans sa rame vidéo 7h13' 53'' à 59'' t0 - 10 min
Le conducteur appelle le PCC pour l'informer des fumées PCC ~ 7h14' t0 - 10 min
La rame quitte la station « La Pardieu Gare » vidéo 7h14' 41'' t0 - 10 min
La rame s'arrête en arrière-gare vidéo 7h15' 04'' t0 - 9 min
Les lumières intérieures s'éteignent vidéo 7h15' 15'' t0 - 9 min
Le conducteur quitte la rame vidéo 7h15' 48'' t0 - 9 min
Le PCC appelle le conducteur dans le local « Pardieu » pour
l'interroger sur l'évolution de la situation
PCC 7h17' 24'' t0 - 7 min
Une flamme apparaît fugitivement à 4 reprises à l'extérieur de la
rame
vidéo de 7h20' 34'' à
7h21' 24''
t0 - 3 à 4 min
Le PCC appelle les pompiers (tentative infructueuse) PCC 7h20' 59'' t0 - 3 min
Le PCC joint les pompiers qui lancent leur intervention PCC 7h21' 54'' t0 - 2 min
Le PCC coupe l'énergie électrique de traction sur l'ensemble de la
ligne
PCC ~ 7h22' t0 - 2 min
Des flammes apparaissent à l'intérieur et à l'extérieur de la rame vidéo/photos 7h24' 24'' t0
A l'intérieur, des fumées denses atteignent l'avant de la rame vidéo ~ 7h25' t0 + 0,5 min
A l'intérieur, des fumées denses atteignent l'arrière de la rame vidéo ~ 7h26' t0 + 1,5 min
A l'intérieur, les fumées denses touchent la moitié inférieure du
volume de la rame
vidéo ~ 7h26' 30'' t0 + 2 min
Les pompiers commencent à arroser la rame PCC ~7h37' t0 + 13 min
L'incendie s'étend sur toute la rame photos de 7h24' à
7h39'
t0 à t0 + 14 min
L'incendie atteint son intensité maximale photos de 7h39' à
7h44'
t0 + 14 à 19 min
L'incendie est circonscrit photos ~ 7h52' t0 + 28 min
Les pompiers arrêtent d'arroser la rame photos ~ 8h15' t0 + 50 min
* Terme figurant dans le glossaire
55
Annexe 4 : état des lieux du comportement au feu des rames de
tramway
Liminaire : La norme NF F 16-101 relative au comportement au feu du matériel roulant ferroviaire en définit les
catégories A1 et A2 de la manière suivante :
- matériels de catégorie A1 : tout matériel, y compris leurs cabines de conduite, dont la circulation en tunnel est
fréquente ;
- matériels de catégorie A2 : matériel urbain et de banlieue, y compris leurs cabines de conduite, dont la circulation
en tunnel est peu fréquente. Autorails et leurs remorques. Matériels de grandes lignes à places couchées.
1- Lignes de tramway dont le matériel roulant est en service au 1er juillet 2011
Présence d'un
tunnel11 sur la ligne
(au sens STPG)
matériels Caractéristiques feu-fumée
Angers non 17 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
Bordeaux non 12 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
62 Citadis 402 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
Clermont-Ferrand non 20 Translohr STE4 (Lohr) Respect 95/28/CE et partiellement NF F 16-101
Grenoble non 53 TFS (Alstom) Non connu
50 Citadis 402 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
IdF RATP oui (T2) 35 TFS (Alstom) Non connu
42 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A1 de NF F 16-101
21 Citadis 402 (Alstom) Respect des exigences catégorie A1 de NF F 16-101
Le Mans non 23 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
Lille oui 24 Breda Respect des exigences catégorie A1 de NF F 16-101
Lyon non 73 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
Marseille oui 26 Flexity C (Bombardier) Respect des exigences catégorie A1 de NF F 16-101
Montpellier non 27 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
30 Citadis 401 (Alstom) Respect des exigences catégorie A1 de NF F 16-101
Mulhouse non 27 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
Nantes non 46 TFS (Alstom) Non connu
33 Incentro (Bombardier) Respect des exigences A2 de NF F 16-101
Nice non 20 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
Orléans non 22 Citadis 301 (Alstom) Respect des exigences catégorie A1 de NF F 16-101
Reims non 18 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
Rouen oui 28 TFS (Alstom) Respect des exigences catégorie A1 de NF F 16-101
Saint-Étienne non 35 TFS (Alstom) Non connu
Strasbourg oui 26 Eurotram 33m (Bombardier) Respect des exigences catégorie A1 de NF F 16-101
10 Eurotram 43m (Bombardier) Respect des exigences catégorie A1 de NF F 16-101
41 Citadis 403 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
Toulouse non 18 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
Valenciennes non 21 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
11 Tunnel de plus de 300 m ou tunnel de plus de 100 m si les matériels qui y circulent ont une capacité supérieure à 500 voyageurs
calculée sur la base d'un taux d'occupation de 6 voyageurs au mètre carré
57
2- Futures lignes de tramway dont le matériel roulant est connu au
1er juillet 2011
Présence d'un
tunnel12 sur la ligne
(au sens STPG)
matériels Caractéristiques feu-fumée
Besançon non 19 rames 23m (CAF) Non connu
Brest non 20 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
Dijon non 32 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
IdF oui 15 Translohr STE3 (Lohr) Respect des exigences catégorie A1 de NF F 16-101
28 Translhor STE6 (Lohr) Respect des exigences catégorie A1 de NF F 16-101
Le Havre oui 20 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A1 de NF F 16-101
Montpellier non 23 Citadis 402 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
Orléans non 21 Citadis 302 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
Tours non 21 Citadis 402 (Alstom) Respect des exigences catégorie A2 de NF F 16-101
12 Tunnel de plus de 300 m ou tunnel de plus de 100 m si les matériels qui y circulent ont une capacité supérieure à 500 voyageurs
calculée sur la base d'un taux d'occupation de 6 voyageurs au mètre carré
58
Rapport d?enquête technique
sur l?incendie d?une rame
du tramway sur pneumatiques
de Clermont-Ferrand (63),
le 26 décembre 2009
novembre 2011
Ministère de l'Écologie, du Développement durable, des Transports et du Logement
www.developpement-durable.gouv.fr
BEA-TT
Bureau d?enquêtes sur les Accidents
de transport terrestre
BEA-TT - Bureau d?enquêtes sur les Accidents de transport terrestre
Tour Voltaire 92055 - La Défense cedex
Tél. : 33 (0)1 40 81 21 83 - Fax : 33 (0)1 40 81 21 50
cgpc.beatt@developpement-durable.gouv.fr
www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr
www.developpement-durable.gouv.fr
Rapport_Clermont_Incendie_VF.pdf
Glossaire
Résumé
1 - Constats immédiats et engagement de l'enquête
1.1 - Circonstances de l'accident
1.2 - Bilan humain et matériel
1.3 - Engagement et organisation de l'enquête
2 - Contexte de l'accident
2.1 - La ligne de tramway de Clermont-Ferrand
2.2 - Les caractéristiques des rames du tramway
2.2.1 - Les caractéristiques générales
2.2.2 - Les modules d'inter-circulation
2.2.3 - Les dispositifs de freinage
2.2.4 - Le dispositif de freinage mécanique
2.3 - Les dispositions règlementaires ou normatives concernant le comportement au feu des matériaux
3 - Compte rendu des investigations effectuées
3.1 - Résumé du témoignage du conducteur
3.2 - Relevé des dégâts occasionnés
3.2.1 - Les dégâts subis par le matériel roulant
3.2.2 - Les dégâts causés à l'infrastructure
3.3 - L'exploitation des enregistreurs de données et des photos
3.3.1 - L'exploitation des vidéos de l'intérieur de la rame n°15
3.3.2 - L'exploitation des photos prises lors de l'incendie
3.3.3 - L'exploitation du boitier de mémorisation et d'affichage de la ramen°15
3.3.4 - L'exploitation des échanges radio et téléphoniques du PCC
3.4 - Les constatations relevées sur les équipements
3.4.1 - Les constatations effectuées sur le système de freinage
3.4.2 - Les constatations portant sur le dispositif d'alarmes de dysfonctionnement du système de freinage
3.5 - L'analyse de l'exploitation et de la maintenance
3.5.1 - L'exploitation de la rame impliquée
3.5.2 - La maintenance de la rame
3.6 - L'examen des dossiers de sécurité du matériel roulant
3.6.1 - L'analyse des risques
3.6.2 - Le comportement au feu des matériaux
3.7 - La prise en compte des retours d'expérience
3.7.1 - L'organisation des relations entre les acteurs
3.7.2 - Les évènements précurseurs survenus à Clermont-Ferrand
3.7.3 - Les accidents comparables survenus sur d'autres réseaux
4 - Déroulement de l'accident et des secours
4.1 - La situation avant l'accident
4.2 - L'échauffement du système de freinage
4.3 - L'éclosion et le développement de l'incendie
4.4 - Les actions post-acccident
5 - Analyse des causes et facteurs associés, orientations préventives
5.1 - L'arbre des causes
5.2 - La conception des freins mécaniques de la rame
5.3 - L'isolation entre la source de chaleur et l'espace voyageurs
5.4 - Le comportement au feu des matériaux de la rame
5.4.1 - Le cas particulier des soufflets d'inter-circulation
5.4.2 - Les autres matériaux de la rame
5.5 - L'organisation du retour d'expérience
6 - Conclusions et recommandations
6.1 - Causes de l'accident
6.2 - Recommandations
ANNEXES
Annexe 1: décision d'ouverture d'enquête
Annexe2:fonctionnement du dispositif d'actionnement des plaquettes de frein
Annexe3:chronologie reconstituée des évènements survenus à la rame n°15
Annexe4:état des lieux du comportement au feu des rames de tramway
