Auteur moral

France. Bureau d'enquêtes sur les événements de mer

Auteur secondaire

Résumé

<p style="margin-bottom: 0cm; line-height: 100%"><font face="Arial, sans-serif"><font size="2" style="font-size: 10pt">Dans l'après-midi du 17 décembre 2017, le remorqueur portuaire TRIOMPHANT est amarré quai de Lorraine au ponton de service des remorqueurs dans le Port-Ouest de Dunkerque. Sa prochaine manoeuvre portuaire est prévue vers 23h00 ce même jour. Au même moment, un autre remorqueur portuaire, le VBCYCLONE est amarré en attente de service de l'autre côté du même ponton. Le capitaine du TRIOMPHANT est allé rendre visite en fin d'après-midi à son homologue du VBCYCLONE. Il est environ 18h00 lorsqu'il quitte le VBCYCLONE pour regagner son bord. Vers 18h30,l'équipage du TRIOMPHANT s'inquiétant de l'absence de son capitaine se met à sa recherche. Celui-ci sera retrouvé inanimé dans l'eau sous l'étrave du TRIOMPHANT. L'équipage, assisté de l'équipage du VBCYCLONE, parvient à le hisser hors de l'eau sur le ponton pour lui prodiguer les premiers secours dans l'attente des services de secours qui ont été alertés. Les pompiers et le SAMU ne parviendront pas à le réanimer et son décès sera constaté. À l'issue de l'enquête le BEAmer émet deux recommandations.</font></font></p><p style="margin-bottom: 0cm; line-height: 100%"><font face="Arial, sans-serif"><font size="2" style="font-size: 10pt">Dans les semaines qui ont suivi l'accident le Grand Port maritime de Dunkerque en coordination avec l'armement BOLUDA Dunkerque, a fait procéder par une entreprise, au marquage des zones à risque du ponton.</font></font>

Editeur

BEAmer

Descripteur Urbamet

accident ;sécurité ;prévention des risques ;port

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

Rapport d'enquête Homme à la mer du remorqueur TRIOMPHANT le 17 décembre 2017, dans le Port-Ouest de Dunkerque (une victime) Rapport publié : octobre 2018 Rapport d'enquête Homme à la mer du remorqueur TRIOMPHANT le 17 décembre 2017 dans le Port-Ouest de Dunkerque (une victime) Page 1 sur 21 Avertissement Le présent rapport a été établi conformément aux dispositions du Code des transports, notamment ses articles L.1621-1 à L.1622-2 et R.1621-1 à R.1621-38 relatifs aux enquêtes techniques et aux enquêtes de sécurité après un événement de mer, un accident ou un incident de transport terrestre et portant les mesures de transposition de la directive 2009/18/CE établissant les principes fondamentaux régissant les enquêtes sur les accidents dans le secteur des transports maritimes ainsi qu'à celles du « Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents » de l'Organisation Maritime Internationale (OMI), et du décret n° 2010-1577 du 16 décembre 2010 portant publication de la résolution MSC 255(84) adoptée le 16 mai 2008. Il exprime les conclusions auxquelles sont parvenus les enquêteurs du BEAmer sur les circonstances et les causes de l'événement analysé et propose des recommandations de sécurité. Conformément aux dispositions susvisées, l'analyse de cet événement n'a pas été conduite de façon à établir ou attribuer des fautes à caractère pénal ou encore à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives à caractère civil. Son seul objectif est d'améliorer la sécurité maritime et la prévention de la pollution par les navires et d'en tirer des enseignements susceptibles de prévenir de futurs sinistres du même type. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. Pour information, la version officielle du rapport est la version française. La traduction en anglais lorsqu'elle est proposée se veut faciliter la lecture aux non-francophones. Page 2 sur 21 1 2 Résumé Informations factuelles 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Organisation du service de remorquage Ponton d'amarrage des remorqueurs Navire Équipage Accident Intervention Page 4 Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page 4 5 6 6 7 8 8 11 11 11 12 13 14 14 15 15 16 16 3 4 Exposé Analyse 4.1 Chute à la mer 4.1.1 Temps de repos du capitaine 4.1.2 Condition physique du capitaine 4.1.3 Conditions d'amarrage au ponton 4.1.4 Conditions de survie à la chute à la mer 4.1.4.1 Absence du port d'un VFI 4.1.4.2 Conditions de séjour dans l'eau 5 6 7 8 Conclusions Mesures prises Recommandations Annexes A. B. C. D. Liste des abréviations Décision d'enquête Cartographie Photographies Page Page Page Page 17 18 19 20 Page 3 sur 21 1 Résumé Dans l'après-midi du 17 décembre 2017, le remorqueur portuaire TRIOMPHANT est amarré quai de Lorraine au ponton de service des remorqueurs dans le Port-Ouest de Dunkerque. Sa prochaine manoeuvre portuaire est prévue vers 23h00 ce même jour. Au même moment, un autre remorqueur portuaire, le VB CYCLONE est amarré en attente de service de l'autre côté du même ponton. Le capitaine du TRIOMPHANT est allé rendre visite en fin d'après-midi à son homologue du VB CYCLONE. Il est environ 18h00 lorsqu'il quitte le VB CYCLONE pour regagner son bord. Vers 18h30, l'équipage du TRIOMPHANT s'inquiétant de l'absence de son capitaine se met à sa recherche. Celui-ci sera retrouvé inanimé dans l'eau sous l'étrave du TRIOMPHANT. L'équipage, assisté de l'équipage du VB CYCLONE, parvient à le hisser hors de l'eau sur le ponton pour lui prodiguer les premiers secours dans l'attente des services de secours qui ont été alertés. Les pompiers et le SAMU ne parviendront pas à le réanimer et son décès sera constaté. À l'issue de l'enquête le BEAmer émet deux recommandations. 2 2.1 Informations factuelles Organisation du service du remorquage dans le port de Dunkerque Le service du remorquage dans les ports Est et Ouest de Dunkerque est assuré, contractuellement avec le GPMD, par la société BOLUDA France. La représentation BOLUDA de Dunkerque compte 86 personnes, dont 60 marins. Six remorqueurs sont mis à disposition. Cinq sont armés en permanence H 24 selon un tour de service hebdomadaire et un des remorqueurs est sorti du tour pour être placé en réserve pendant une semaine. Les remorqueurs sont armés sous un rôle collectif en trois bordées de quatre marins chacune: un capitaine, un chef mécanicien, un matelot pont et un ouvrier machine. Le service est organisé selon un rythme hebdomadaire. Chaque bordée effectue un service travaillé à bord d'une semaine, du vendredi 08h00 au vendredi 08h00 de l'autre semaine, suivi de deux semaines de congés/repos complétées le cas échéant d'une semaine de renfort/astreinte. Page 4 sur 21 Pendant la semaine travaillée le remorqueur et son équipage sont à disposition H24 du bureau des mouvements portuaires. L'organisation du tour de service entre les cinq remorqueurs de service permet de respecter les temps de repos journalier minimum requis par la réglementation du travail maritime. Au titre de son règlement intérieur, BOLUDA Dunkerque applique une politique drogue et alcool au sein de ses locaux et à bord des remorqueurs. Cette politique interdit l'accès dans les locaux et à bord des navires du personnel en état d'ivresse ou sous l'emprise de drogue. Par ailleurs tout membre du personnel ne doit pas dépasser, lorsqu'il est en activité un taux d'alcoolémie supérieur à 0,5 grammes par litre de sang. La politique prévoit également des contrôles d'alcootest par des personnes autorisées vis-à-vis notamment des personnels embarqués occupant des postes de sécurité. 2.2 Pontons d'amarrage des remorqueurs au Port-Ouest Les pontons installés au droit du quai de Lorraine du Port-Ouest ont été mis en activité dans le courant du mois d'octobre 2017. Les pontons sont neufs et ils sont la propriété du GPMD. Ils sont loués pour une durée de 5 ans et 5 mois, dans le cadre d'une AOT, en date du 01 décembre 2017, à la société de remorquage BOLUDA Dunkerque, qui en a l'usage exclusif pour l'amarrage d'attente de ses remorqueurs en activité sur le Port-Ouest de Dunkerque. Chaque ponton peut accueillir simultanément deux remorqueurs. Chaque ponton d'une longueur de 36m et d'une largeur de 11m pour une superficie totale de 400 m² est équipé : d'une passerelle d'accès en aluminium, de batayoles de protection aux extrémités côté mer et côté quai entourant chacun des pieux de fixation du ponton. Le ponton ne dispose pas de batayoles longitudinales le long du bord, afin de ne pas entraver le passage des amarres des remorqueurs, d'un éclairage avec des lampes au néon fixées de chaque côté de la rambarde de la passerelle d'accès et sur les batayoles situées aux extrémités côté mer et côté quai, de deux bouées couronnes positionnées chacune sur les batayoles côté mer et côté quai, d'une borne avec une alimentation en eau potable et électrique avec compteur, d'une protection cathodique par anodes sacrificielles, de deux paires de bollards d'amarrage de chaque côté du ponton, Page 5 sur 21  de quatre échelles situées aux deux extrémités du ponton de part et d'autre des pieux d'amarrage, Est revêtu d'une peinture antidérapante noire mate sur l'intégralité de sa surface qui ne comporte aucun marquage. 2.3 Navire Le TRIOMPHANT est un remorqueur portuaire armé sous rôle collectif au remorquage/navigation côtière. Construit en acier, son permis de navigation en cours de validité au moment de l'accident, a été délivré pour une navigation en 4ème catégorie, jusqu'à 5 milles des eaux abritées du port de départ. Caractéristiques principales du navire : Année de construction Matériau Immatriculation Type Longueur hors-tout Largueur Tirant d'eau Jauge brute Puissance Traction au point fixe Propulsion : 1999 : acier : 924427 : remorqueur portuaire : 30,52 m : 10,40 m : 5,10 m : 313 UMS : 2 x 1300 kW : 40t : 2 Diesel 4T ABC 6 cylindres entrainant chacun un propulseur orientable Aquamaster 2.4 Équipage L'équipage au moment de l'accident est composé d'un capitaine breveté capitaine 3000, d'un chef mécanicien breveté chef mécanicien 8000 kW, d'un matelot pont et d'un ouvrier mécanicien qualifiés, ce qui est conforme à la décision d'effectif visée par la DDTM59. De plus un capitaine stagiaire de BOLUDA Brest, venu se familiariser avec ce type de remorqueur, est embarqué en supplément de l'effectif. Page 6 sur 21 Tous les marins sont à jour de leur visite médicale d'aptitude. Le capitaine du remorqueur, âgé de 57 ans (la victime), a effectué toute sa carrière de marin au remorquage. Il a acquis une grande expérience des manoeuvres de remorquage portuaire puisqu'il occupe les fonctions de capitaine de remorqueur à Dunkerque depuis près de 27 années. L'équipage qui compose la bordée B du TRIOMPHANT a repris son service le vendredi 15 décembre à 08h00, l'avant-veille de l'accident, après deux semaines de congés/repos entrecoupées d'une semaine d'astreinte pour un éventuel renfort qui n'a pas été sollicité. 2.5 Accident Le dimanche 17 décembre, préalablement à l'accident, le remorqueur a opéré dans la matinée un remorquage en sortie depuis le Port-Est, puis s'était repositionné au Port-Ouest afin de réaliser, en début d'après-midi, le remorquage d'un navire en entrée. L'opération de remorquage s'est achevée à 15h15 et à 15h40 après avoir effectué quelques manoeuvres afin de familiariser le capitaine stagiaire à la manoeuvre du remorqueur, le TRIOMPHANT s'est amarré au ponton BOLUDA situé au quai de Lorraine au Port-Ouest, cap au nord. Le VB CYCLONE, autre remorqueur de BOLUDA, est également amarré de l'autre bord sur le même ponton. Vers 16h00, le capitaine du TRIOMPHANT, accompagné du capitaine stagiaire, se rend à bord du VB CYCLONE pour présenter ce dernier au capitaine. Plus tard, alors que le capitaine stagiaire reste à bord du VB CYCLONE, le capitaine du TRIOMPHANT décide de regagner son bord afin de passer un appel téléphonique. Vers 18h25, le chef mécanicien du TRIOMPHANT ne trouvant pas le capitaine à son bord se rend sur le VB CYCLONE où on l'informe que son capitaine est retourné sur le TRIOMPHANT depuis près de 30 minutes. De retour sur le TRIOMPHANT, le chef mécanicien et l'équipage se mettent à la recherche du capitaine dans tous les locaux et compartiments du bord. Il est environ 18h35, lorsque le matelot aperçoit le corps du capitaine flottant dans l'eau sous l'étrave du TRIOMPHANT. La vigie du port de Dunkerque est immédiatement alertée pour l'envoi des secours, tandis que l'équipage du TRIOMPHANT, assisté par celui du VB CYCLONE, sort le corps de l'eau et procède, sur le ponton, aux gestes de premiers secours. Malgré l'intervention des pompiers puis du SAMU, les tentatives de réanimation échouent et le médecin du SAMU constatera le décès du capitaine du TRIOMPHANT. Page 7 sur 21 2.6 Intervention Heure locale TU + 1, Sources : interviews des membres de l'équipage du TRIOMPHANT, ainsi que le relevé de la main courante de la capitainerie du port de Dunkerque. Le dimanche 17 décembre 2017 vers 18h35, le matelot du TRIOMPHANT découvre le corps du capitaine du remorqueur flottant à proximité de l'étrave. À partir de 18h50 environ, après avoir sorti le corps de l'eau, les marins de l'équipage du TRIOMPHANT, aidés par ceux du VB CYCLONE, ont débuté les gestes de réanimation et de secours à un noyé. Vers 18h55, le chef mécanicien du TRIOMPHANT donne l'alerte au Bureau des Mouvements. À 19h10, l'OPA des darses, alerté, arrive sur le ponton. À 19h25, les pompiers, guidés par l'OPA des darses et le rondier du Port-Est, arrivent sur les lieux et prennent en charge la victime. À 19h25, arrivée en zodiac de la police fluviale. À 19h35, arrivée du SAMU avec un médecin urgentiste qui constatera le décès vers 19h55. 3 Exposé Heures TU + 1 Météo et marée de la fin d'après-midi du 17 décembre 2017 (sources locales et SHOM) Vent : faible brise de Ouest-Sud-Ouest ; mer : calme ; nébulosité : 8/8 avec un crachin réduisant la visibilité à moins de 5 milles. Température de la mer : 9°C. Température de l'air : 9/10°C. Marée : basse-mer à 19h03 de coefficient 76. Le vendredi 15 décembre 2018 à 08h00 : L'équipage de la bordée B embarque au Port-Est à bord du TRIOMPHANT pour une semaine de service à la suite d'une période de repos. Page 8 sur 21 À 10h30, le TRIOMPHANT quitte son poste d'attente à la station de remorquage au Port-Est pour effectuer un remorquage de déhalage du navire BRISTOIL 120, depuis le dock flottant jusqu'au quai de Panama (quai des réparations). La manoeuvre s'achève à 12h20 et le remorqueur est de retour à quai à 12h50, en attente de service. À 21h00, le TRIOMPHANT quitte le quai d'attente pour effectuer le remorquage d'entrée au PortEst du navire gazier B GAS MAUD. La manoeuvre de remorquage qui transite par l'écluse Watier s'achève à 23h00. Le samedi 16 décembre : À partir de 00h00, le TRIOMPHANT réalise le remorquage d'entrée au Port-Est (Quai Freycinet 13) du navire ANARKA. La manoeuvre prend fin à 02h20 et le remorqueur regagne son poste d'attente à 02h50. À 13h15, le TRIOMPHANT reprend son activité de remorquage pour l'entrée du navire NORDIC.ODYSEE au quai Sollac au Port-Est. La manoeuvre d'accostage est achevée à 16h20 et le remorqueur est de retour au poste d'attente à 16h50. Le dimanche 17 décembre : Le TRIOMPHANT est en position n°1 dans les tours de service des remorqueurs. Il assure donc prioritairement le service de remorquage de la journée du 17 décembre. À 09h30, il quitte le quai d'attente au Port-Est pour effectuer le remorquage de sortie depuis le quai de Grande-Synthe du navire SAINT VASSILIOS. À la fin de la manoeuvre de sortie, à 11h30, le TRIOMPHANT fait route au Port-Ouest pour s'amarrer à 12h30 au ponton d'attente de BOLUDA du quai de Lorraine en vue d'un nouveau remorquage d'entrée programmé en début d'aprèsmidi. L'équipage prend alors immédiatement son déjeuner pour être prêt pour la manoeuvre du début de ce dimanche après-midi. À 13h15, le TRIOMPHANT quitte son poste d'attente pour assurer le remorquage d'entrée du MATTEO BR jusqu'au QPO. La manoeuvre d'accostage du navire se termine à 15h15. Entre 15h15 et 15h40, heure à laquelle le TRIOMPHANT regagne le ponton d'attente de BOLUDA, le capitaine décide de faire plusieurs manoeuvres afin de familiariser le capitaine stagiaire au comportement du remorqueur. À 15h40, le TRIOMPHANT est amarré au ponton cap au nord, avec une amarre à l'avant et une autre à l'arrière. Il n'y a pas d'opération de remorquage de prévue avant 23h00 et le remorqueur Page 9 sur 21 passe sur l'alimentation électrique du courant de quai. Le groupe électrogène du bord est donc stoppé. Profitant de ces quelques heures d'inactivité de manoeuvre le chef mécanicien fait procéder au plein d'eau douce du remorqueur. Vers 16h00, tandis que l'équipage du remorqueur prend un peu de repos dans les cabines, le capitaine va présenter le capitaine stagiaire au capitaine du remorqueur VB CYCLONE amarré cap au sud, en attente de service, sur l'autre bord du même ponton. Aux environs de 18h00, le capitaine stagiaire restant encore pendant un petit moment à bord du VB CYCLONE, le capitaine du TRIOMPHANT décide de regagner seul son bord. Il débarque du VB CYCLONE et se rend sur le TRIOMPHANT. Entre 18h01 et 18h15, appareillage et sortie du navire roulier à passagers DOVER SEAWAYS, amarré au poste des transbordeurs contiguë au quai de Lorraine. Il est 18h25, lorsque le chef mécanicien du TRIOMPHANT monte à bord du VB CYCLONE afin de s'enquérir auprès de son capitaine de l'heure à laquelle il faut prévoir le diner de l'équipage, en vue de la prochaine manoeuvre prévue en fin de journée. Le capitaine du VB CYCLONE lui indique que le capitaine du TRIOMPHANT a quitté le VB CYCLONE environ 30 minutes auparavant. Le chef mécanicien du TRIOMPHANT retourne sur son remorqueur et avec l'assistance de l'équipage, y compris le capitaine stagiaire qui entre temps a regagné le bord sans ne rien remarquer, se mettent à la recherche du capitaine. Vers 18h30, le matelot du TRIOMPHANT aperçoit un corps flottant entre l'avant bâbord du remorqueur et le bord du ponton. Il alerte immédiatement le reste de l'équipage. Il s'agit du capitaine. Avec l'aide de l'équipage du VB CYCLONE, et après deux tentatives, le corps est sorti de l'eau. Il ne porte pas de VFI et ne présente pas de blessure apparente, notamment à la tête. Un massage cardiaque est immédiatement entrepris par les équipages des deux remorqueurs. Le chef mécanicien du TRIOMPHANT donne alors l'alerte au Bureau des Mouvements de BOLUDA en demandant l'intervention urgente des secours, il est environ 18h55. À 19h00, arrivée du navire roulier à passagers DELF SEAWAYS au poste des transbordeurs. À 19h25, guidés par deux OPA, les pompiers arrivent sur le ponton. Ils seront rejoints à 19h35 par le SAMU. À 19h55, le médecin du SAMU informe la capitainerie que la victime est décédée. Page 10 sur 21 4 Analyse La méthode retenue pour cette analyse est celle qui est préconisée par la Résolution A28 / Res 1075 de l'OMI « directives destinées à aider les enquêteurs à appliquer le code pour les enquêtes sur les accidents (Résolution MSC 255 (84)) ». Le BEAmer a établi la séquence des événements concernant l'accident mortel du capitaine du TRIOMPHANT, et n'a retenu qu'un seul événement : La chute à la mer Dans cette séquence, les événements dits perturbateurs (événements déterminants ayant entrainé les accidents et jugés significatifs) ont été identifiés. Ceux-ci ont été analysés en considérant les éléments naturels, matériels, humains et procéduraux afin d'identifier les facteurs ayant contribué à leur apparition ou ayant contribué à aggraver leurs conséquences. Parmi ces facteurs, ceux qui faisaient apparaître des problèmes de sécurité présentant des risques pour lesquels les défenses existantes étaient jugées inadéquates ou manquantes ont été mis en évidence (facteurs contributifs). Les facteurs sans influence sur le cours des événements ont été écartés, et seuls ceux qui pourraient, avec un degré appréciable, avoir pesé sur le déroulement des faits ont été retenus. 4.1 Chute à la mer Aucun témoin n'a assisté à la chute à la mer du capitaine du remorqueur. Ce dernier était seul sur le ponton. Par ailleurs les enregistrements vidéo de la zone portuaire du quai de Lorraine et des postes rouliers attenant n'ont rien révélé compte tenu de la distance et du positionnement des caméras, plus particulièrement orientées pour le suivi des activités de transbordement des navires rouliers à passagers. En conséquence, l'analyse ci-après, des causes de l'événement repose sur des hypothèses formulées à partir des interviews et des constatations réalisées par les enquêteurs, ainsi que des rapports de l'unité médico-légale du CHRU de Lille. 4.1.1 Temps de repos du capitaine Des déclarations de l'équipage, il s'avère qu'à l'issue des deux semaines de repos, entrecoupées par une semaine d'astreinte à domicile, le capitaine avait repris son service le Page 11 sur 21 vendredi matin 18 décembre en bonne forme apparente et avec un bon moral. Pendant la période des trois jours précédant l'accident, le remorqueur avait eu une activité modérée : Le vendredi 15 décembre : 07 heures et 20 minutes de navigation, dont 3 heures et 20 minutes de manoeuvre de remorquage, avec une période d'attente à quai de 08 heures, Le samedi 16 décembre : 08 heures et 25 minutes de navigation, dont 5 heures et 25 minutes de manoeuvre de remorquage, avec une période d'attente à quai de 07 heures et 10 minutes, Le dimanche 17 décembre et jusqu'au moment de l'événement : 03 heures et 25 minutes de navigation, dont 02 heures et 30 minutes de manoeuvre de remorquage. Pour la période du 15 au 17 décembre 2017, l'activité du remorqueur respecte les dispositions légales relatives aux temps de travail et aux de temps de repos des équipages. Le capitaine a pu prendre du repos et avoir une durée de sommeil suffisante pendant les plages d'inactivités commerciales du remorqueur à savoir : 10 heures et 30 minutes dans la journée du 15 décembre, 17 heures et 35 minutes le 16 décembre, 11 heures et 50 minutes le 17 décembre jusqu'au moment de l'événement. Entre le retour à quai à 16h50, le 16 décembre et la première opération de remorquage à 10h00 le lendemain 17 décembre, le capitaine est resté à bord. Il a eu une nuit complète de repos, dans des conditions satisfaisantes de silence et de confort, puisque lorsqu'ils sont amarrés au ponton d'attente du quai de Lorraine, les remorqueurs passent sur le courant de quai et stoppent leur groupe électrogène. On peut donc affirmer que le capitaine n'était pas dans un état de fatigue au moment de l'accident. 4.1.2 Condition physique du capitaine Le capitaine avait passé une visite médicale d'aptitude le 27 juin 2017 auprès du service médical des gens de mer de Dunkerque. Son certificat d'aptitude médicale avait été renouvelé pour une année dans toutes les fonctions avec une restriction, à savoir une incompatibilité à la navigation au-delà de 5 milles du port en raison d'un diabète. Depuis plusieurs années son aptitude médicale aux fonctions de capitaine de remorqueur était assortie de cette restriction. Il Page 12 sur 21 gérait, sans difficulté apparente, cette pathologie, avec son activité professionnelle de capitaine de remorqueur. Les résultats des analyses toxicologiques réalisées par le laboratoire de l'unité médico-légale du CHRU de Lille ont mis en évidence un taux d'alcool très élevé dans le sang de la victime le jour de sa chute à la mer. Le rapport d'autopsie conclut que la cause du décès est d'origine asphyxique consécutive à une noyade. La chute à la mer est plus probablement due à une perte d'équilibre de la victime consécutive à une forte alcoolisation alors qu'elle se déplaçait en bordure du ponton d'amarrage des remorqueurs. L'état d'ébriété, consécutive à une consommation importante d'alcool est le premier facteur contributif de la chute dans l'eau. 4.1.3 Conditions d'amarrage au ponton La sécurité de l'amarrage et de l'accès à bord des remorqueurs depuis un ponton à marée est grandement améliorée par rapport à un bord à quai depuis un plan d'eau ouvert. En effet, il n'est plus nécessaire de reprendre régulièrement l'amarrage du remorqueur suivant les conditions de marée, ni d'emprunter pour l'accès à bord, une coupée dont l'inclinaison varie selon le niveau de la marée. Le TRIOMPHANT était amarré cap au nord avec deux amarres de pointe, l'une à l'avant et l'autre à l'arrière, passées sur deux paires de bollards. L'accès au remorqueur s'effectue par l'arrière bâbord depuis une portière dans le pavois. Le pont du remorqueur est au niveau du ponton sans écart notable et le passage du ponton au remorqueur ou inversement s'effectue sans coupée ni planchon du fait de l'absence de seuil. À cet endroit une chute à la mer est impossible. Le VB CYCLONE était amarré de l'autre bord du ponton, dans des conditions similaires, mais cap au sud pour limiter les conséquences sur l'embase du quai des effets de son mode de propulsion de type « stern-drive ». En quittant le VB CYCLONE, pour se rendre par le chemin le plus direct sur le TRIOMPHANT, il suffit de traverser en diagonale le ponton sans, à aucun moment, n'avoir à approcher le bord de l'eau. Page 13 sur 21 Ce soir du 17 décembre, pour des raisons inexpliquées, le capitaine n'a pas suivi ce chemin direct pour regagner son remorqueur. Au moment de l'accident, aux environs de 18h00, la nuit était tombée et il pleuvait un crachin. Au cours de l'enquête les enquêteurs ont pu noter que les conditions d'éclairage du ponton telles que décrites supra § 2.2, ne permettaient pas de distinguer clairement le bord du ponton du plan d'eau. Cette insuffisance a d'ailleurs été relevée au cours des interviews de l'équipage du TRIOMPHANT, qui a signalé le risque que cela représentait pendant la manutention des amarres du remorqueur lorsqu'il faisait nuit. Le capitaine se déplaçait le long du ponton, de nuit, par temps pluvieux, avec un éclairage électrique à faible hauteur. Le revêtement du ponton est intégralement noir, tout comme le plan d'eau à cette heure de la journée en décembre. En l'absence de marquage, son attention et son jugement altérés par l'alcool, il n'a pas réalisé qu'il marchait trop près du bord du ponton. L'absence d'identification visuelle des zones à risques en bordure du ponton est le second facteur contributif de la chute à la mer. 4.1.4 Conditions de survie à la chute à la mer Même en l'absence de blessure, plusieurs autres facteurs ont sans doute limité les chances de survie consécutives de la chute à la mer. 4.1.4.1 Absence de port du VFI Le premier facteur est l'absence de port d'un VFI au moment de la chute. Le capitaine ne portait pas de VFI. Pourtant la politique de gestion de la sécurité de la compagnie BOLUDA France, à travers le mode opératoire concernant les équipements de protection individuelle référencé MOD SEC 03 indice « d », indique que : « chaque employé a obligation de respecter les règles établies en matière de port des équipements de protection individuelle » « le port des EPI est obligatoire à bord des navires, dans les ateliers, sur les quais et pontons et sur les zones de travaux lors des arrêts techniques » « le port d'un VFI est obligatoire pendant toutes interventions au bord d'un quai ». Le VFI permet d'éviter la noyade en assurant une flottabilité tout en maintenant les voies respiratoires hors de l'eau. Dans l'hypothèse où le capitaine était en vie au moment de sa chute à l'eau, le VFI l'aurait vraisemblablement sauvé de la noyade. L'absence de VFI, alors que la victime se déplaçait sur le ponton, est le troisième facteur contributif de cet accident. Page 14 sur 21 4.1.4.2 Conditions de séjour dans l'eau Le second facteur porte sur la température de l'eau de mer au moment de l'accident qui était de 9°C. À cette température, on estime qu'un individu en pleine possession de ses moyens, sans combinaison de protection thermique, dispose, en théorie, d'une capacité de résistance dans l'eau d'environ une heure avant l'apparition des symptômes conduisant à la perte de connaissance, puis la mort. Encore est-il nécessaire que la personne n'ai ni perdu connaissance au moment de la chute à la mer, ni limité sa capacité de résistance par des efforts importants pour se maintenir à flot ou pour essayer de remonter sur le ponton. Au moment où le corps a été hissé sur le ponton aucune blessure ou trace de saignement, notamment à la tête, n'a été aperçue. Aussi, dans l'hypothèse où le capitaine ne serait pas tombé inanimé dans l'eau, on peut supposer, malgré son état d'ivresse, qu'il aurait pu appeler à l'aide et tenté de nager jusqu'à l'échelle à l'extrémité du ponton. Les deux remorqueurs étant passés sur le courant de quai, le relatif silence régnant alors dans les bords pouvait permettre d'entendre les appels au secours. Toutefois au moment estimé de la chute à la mer, le navire transbordeur DOVER SEAWAYS était en manoeuvre de sortie à proximité immédiate du ponton et le bruit des machines du navire a pu couvrir les appels du capitaine. Le capitaine savait nager, et venait, au cours de l'été 2017, d'effectuer un stage de requalification à la mise en oeuvre des radeaux de sauvetage. Au cours de ce stage du BAERS, il avait réactivé ses réflexes et ses connaissances de la survie dans le cas d'un séjour dans l'eau de mer. Son état d'ivresse ne lui a probablement pas permis de les mettre en oeuvre et il s'est rapidement noyé. 5 Conclusions Le dimanche 17 décembre en fin d'après-midi, la nuit est tombée et il pleut lorsque le capitaine du remorqueur le TRIOMPHANT quitte le remorqueur VB CYCLONE amarré en face au même ponton. Il regagne son bord fortement alcoolisé et en état d'ivresse. Du fait de l'obscurité, la limite entre le bord du ponton et l'eau n'est pas bien visible. Il marche près du bord qu'il ne distingue pas bien et il chute dans l'eau de mer au niveau de l'avant du remorqueur. En l'absence de témoin et sans VFI, il périt noyé. Au cours de l'enquête, le BEAmer a pu noter que le guidage des secours a été perturbé par la complexité de l'accès au ponton du quai de Lorraine. Page 15 sur 21 6 Mesures prises Dans les semaines qui ont suivi l'accident le Grand Port maritime de Dunkerque en coordination avec l'armement BOLUDA Dunkerque, a fait procéder par une entreprise, au marquage des zones à risque du ponton. 7 Recommandations Le BEAmer recommande : À l'armement BOLUDA Dunkerque : 1. 2018-R-13 : de sensibiliser les équipages des remorqueurs au respect de la politique drogue et alcool en vigueur au sein de l'armement et de s'assurer qu'elle est effectivement appliquée par les bords, en effectuant les tests d'alcoolémie prévus dans le règlement intérieur. 2. 2018-R-14 : de rappeler aux équipages des remorqueurs la politique de l'armement pour ce qui concerne le port du VFI et de s'assurer qu'elle est effectivement appliquée. Page 16 sur 21 Annexe A Liste des abréviations AOT BEAmer BAERS DDTM 59 GPMD OPA QPO SAMU SHOM VFI : Autorisation d'Occupation Temporaire : Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer : Brevet d'Aptitude à l'Exploitation des Embarcations et Radeaux de Sauvetage : Direction Départementale des Territoires et de la Mer du Nord : Grand Port Maritime de Dunkerque : Officier de Port Adjoint : Quai à Pondéreux Ouest : Service d'Aide Médicale d'Urgence : Services Hydrographiques de la Marine : Vêtement à Flottabilité Intégrée Page 17 sur 21 Annexe B Décision d'enquête Page 18 sur 21 Annexe C Cartographie du port-ouest de Dunkerque TRIOMPHANT VB CYCLONE Ponton BOLUDA Extrait carte SHOM Page 19 sur 21 Annexe D Photographies Ponton vu dans des conditions comparables à celles de l'accident Page 20 sur 21 Ponton avec le nouveau marquage d'identification des zones à risques Page 21 sur 21 Ministère de la Transition écologique et solidaire Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Arche sud - 92055 La Défense cedex téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 bea-mer@developpement-durable.gouv.fr www.bea-mer.developpement-durable.gouv.fr