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France. Bureau d'enquêtes sur les événements de mer

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Résumé

Le BEAmer a recensé en 2015, 172 évènements qui ont fait l'objet :<br />- de l'ouverture de 16 enquêtes, soit 10 rapports d'enquête technique et 6 rapports d'enquêtes simplifiées ;<br />- d'un enregistrement statistique pour le solde, soir 156 évènements.

Editeur

BEAmer

Descripteur Urbamet

sécurité ;accident ;enquête

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

Rapport d'activité 2016 Rapport publié : novembre 2017 Rapport d'activité 2016 Page 1 sur 17 Page 2 sur 17 L'année 2016 En 2016 l'activité du BEAmer s'est poursuivie dans un contexte marqué par un fort taux de renouvellement de l'équipe parisienne. L'équipe dirigeante (directeur, directeur-adjoint et secrétaire général) a été entièrement renouvelée et un nouvel enquêteur permanent est venu rejoindre le service en cours d'année. A l'issue d'une période d'observation du fonctionnement du service suivie d'une analyse collective sur les enjeux, j'ai défini les objectifs et la politique du BEAmer pour les toutes prochaines années. La coopération et le travail collectif ainsi que la qualité et la pertinence des recommandations formulées dans les rapports d'enquête sont ma priorité. En conséquence le manuel qualité a été refondu. Ce document est aujourd'hui la référence des modes opératoires et des méthodes de travail. Il doit permettre de s'inscrire dans une démarche permanente d'amélioration de la réalisation des rapports d'enquête et du suivi des recommandations émises par le bureau. Parallèlement, je souhaite à travers les rendez-vous organisés avec les procureurs de la République, avec lesquels nous sommes fréquemment amenés à échanger, faire mieux connaître le BEAmer. A l'échelon européen, le BEAmer s'inscrit intégralement dans la mise en oeuvre de la directive 2009/18/CE notamment pour la notification dans la base de données EMCIP (European Maritime Casualty Information Platform) des événements et des enquêtes. L'EMCIP est devenue la base d'enregistrement du BEAmer pour tous les événements de mer, et le traitement des données sur les accidents et les enquêtes. Sur le plan des accidents et des enquêtes, 2016 ne se démarque pas des tendances de 2015. La pêche reste le secteur d'activité sujet au plus grand nombre d'événements de mer, dans un contexte où l'élément humain demeure le principal facteur de causalité. Le Directeur du BEAmer Page 3 sur 17 Synthèse de l'activité Les événements 2016 En 2016, le nombre d'accidents pris en compte par le BEAmer, s'agissant de navires français ou étrangers relevant de son champ de compétence (cf nota), a atteint le nombre de 364 dont 137 accidents du travail maritime. Globalement l'accidentologie est restée stable par rapport à l'année précédente. Toutefois on peut souligner un accroissement des événements relatifs aux avaries de propulsion. Les causes de cette tendance sont différenciées selon qu'il s'agisse de la pêche ou du commerce. Pour la pêche, l'âge de la flottille est le facteur dominant, tandis que pour les navires de commerce, la grande majorité des avaries machines résulte des opérations de changement de combustible afin de respecter les obligations de la Convention internationale MARPOL (Annexe VI) limitant désormais les rejets atmosphériques des gaz d'échappement des navires dans certaines zones maritimes. Abordage Pêche / Pêche 0,82% Plaisance 2,47% Commerce 27,20% Abordage Pêche / Commerce 1,37% Abordage Pêche / Plaisance 0,82% Abordage Commerce / Commerce 0,27% Abordage Commerce / Plaisance 0,27% Pêche 67,76% Nota : le BEAmer prend en compte tous les événements de mer des navires professionnels français (pêche, commerce, services, servitudes) ainsi que les accidents mortels pour des navires de plaisance français, dont il a connaissance. Les événements pour ces mêmes types de navires battant un autre pavillon sont également examinés lorsqu'ils surviennent dans les eaux territoriales et dans les ports et eaux intérieures français. Page 4 sur 17 On déplore 15 décès ou disparitions consécutifs à ces accidents dont plus de la moitié par noyade faute d'un emport d'un équipement individuel de flottabilité. La voie d'eau reste, surtout à la pêche, la cause de sinistre la plus importante ; sinistre souvent majeur, puisqu'il entraîne dans la plupart des cas le naufrage du navire. Les navires de pêche sont concernés dans ces événements dans près de 70% des cas, soient seuls, soient avec des navires de commerce ou de plaisance (collisions). Les événements de mer les plus graves dont le BEAmer a eu connaissance ont fait l'objet d'une pré-enquête et donné lieu en 2016 à l'ouverture de 12 enquêtes techniques après accident. Les événements les plus graves ont concerné la chute à la mer et le décès du patron du fileyeur LA BROCHE 1 ; l'incendie et le naufrage avec une victime du fileyeur SAMATHEO ; la chute à la mer avec une victime et plusieurs blessés d'une embarcation de sauvetage lors d'un exercice de mise à l'eau organisé à bord du navire à passagers HARMONY.OF.THE.SEAS ; le naufrage avec une victime du navire coquillier L'ENFANT D'ARVOR ; les naufrages sans victime des navires de pêche MELISSA.III et ENTRE LES DEUX CAPS. Le tableau ci-après donne une répartition des différents événements survenus en 2016 par catégories d'accident : Page 5 sur 17 Répartition des accidents survenus en 2016 ayant fait l'objet d'un enregistrement dans la base de données du BEAmer Hommes à la mer Echouements Accidents du travail Types d'accidents Voies d'eau Chavirages Abordages Perte de propulsion Talonnage Naufrages Incendies Total Plaisance - - 1 - 2 - - 2 1 3 9 Commerce - 28 0 48 7 0 6 2 3 5 99 Pêche - 109 3 71 13 6 11 10 3 17 243 Pêche Pêche Pêche Commerce Commerce Commerce Pêche Plaisance Plaisance commerce 3 - - - - - - - - - 3 5 - - - - - - - - - 5 1 - - - - - - - - - 1 3 - - - - - - - - - 3 1 - - - - - - - - - 1 Total 13 137 4 119 22 6 17 14 7 25 364 NB1 : un événement de mer peut donner lieu à l'enchaînement de plusieurs accidents différents par exemple, un incendie qui conduit à une perte de propulsion, le navire heurte un haut fond et fait naufrage. NB2 : Seuls les événements maritimes très graves, graves et significatifs pour la sécurité maritime ainsi que les accidents du travail très graves et graves dont le BEAmer a eu connaissance sont enregistrés dans la base de données. Ces événements selon leur gravité et les circonstances donnent lieu à ouverture ou non d'une enquête technique dans les conditions prévues par le Code des transports. Page 6 sur 17 Répartition des enquêtes techniques 2016 Hommes à la mer Echouements Abordages Talonnage Naufrages Chavirage Accidents Types d'accidents Voie d'eau Incendie Total Plaisance - - - - - - - - - 0 Commerce - 1 - - - 2 - - - 3 Pêche - 1 - 1 1 - 5 - 1 9 Pêche Commerce Commerce Commerce - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - - 0 Total - 2 - 1 1 2 5 - 1 12 Page 7 sur 17 Le travail d'enquête Au cours de 2016, 12 nouvelles enquêtes techniques après accident ont été ouvertes : Événement NORMANDIE STEREN MOR LA BROCHE 1 CMA CGM ROSSINI SAMATHEO HARMONY OF THE SEAS ASPIN L'ENFANT D'ARVOR MELISSA III ENTRE LES DEUX CAPS LE BLONDI CAP BON Description Accident du travail suite à un incendie d'origine électrique dans tableau électrique sur un navire roulier à passagers au large du Cap d'Antifer. Voie d'eau dans un caseyeur au large de l'ile d'Ouessant. Chute à la mer du patron d'un fileyeur au large de Saint-Gilles-Croix-de-Vie (une victime). Incendie de la cargaison dans une cale à conteneurs dans le port de Colombo (Sri-Lanka). Incendie et naufrage d'un fileyeur au large des côtes Landaises (une victime). Chute d'une embarcation de sauvetage au cours d'un exercice d'un navire à passagers en escale dans le port de Marseille (une victime). Echouement d'un chalutier lors de son retour au port au sud de l'ile de Great Basket en Irlande. Heurt d'un rocher et naufrage d'un chalutier coquillier à proximité de l'ile de Bréhat (une victime). Voie d'eau et naufrage d'un fileyeur au large du plateau de Rochebonne. Chavirement et chute à la mer, puis naufrage survenu à un fileyeur à proximité du Cap Gris-Nez. Accident du travail à bord d'un fileyeur au large des Sables-d'Olonne (une victime). Incendie d'origine électrique à bord d'un pétro-chimiquier dans le dispositif de séparation du trafic du Pas-de-Calais. Page 8 sur 17 Parmi les enquêtes en cours, 9 enquêtes techniques après accident ont pu être closes en 2016 et les rapports correspondants mis en ligne sur le site : www.bea-mer.developpement-durable.gouv.fr/ Événement LE GRAND CELTE Nature Incendie d'un navire de pêche avec perte du navire pêche dans le golfe de Gascogne (un blessé grave). Echouement d'un navire de pêche à l'entrée du port de Saint-Jean-de-Luz. Incendie d'un navire de pêche avec perte du navire au large du Croisic (une victime). Accident grave à bord d'un navire de pêche en mer d'Iroise (un blessé grave). Un homme à la mer depuis un navire de pêche au large de la Bretagne (une victime). Incendie dans le compartiment des machines d'un paquebot d'expéditions au large des iles Malouines. Naufrage d'un navire de pêche au large de la Cotinière (deux victimes). Accident grave suivi d'un accident électrique à bord d'un navire roulier à passagers en baie de Seine (un blessé grave). Naufrage d'un navire de pêche dans le golfe de Gascogne. CINTHARTH P'TIT LOUP FLIPPER III PEDRA BLANCA LE BORÉAL AR-LOUARN NORMANDIE GE MI MA Page 9 sur 17 Les recommandations Dans les 9 rapports publiés au cours de l'année 2016, le BEAmer a émis 11 recommandations à destination : des armements des navires concernés (5), des armements, patrons et équipages (3), des sociétés de classification des navires (1), d'organismes divers (2). Elles se répartissent entre les catégories suivantes : 1 - Pêche Formation / entraînement - familiarisation à la conduite et l'exploitation du navire y compris dans les situations dégradées Management, ISM, DUERP, gestion de crise, mode dégradé - évaluation des risques induits par les filières en mouvement Conception de navire - ergonomie du poste de travail Navire / équipements maintenance surveillance, transformation - procédure de contrôle d'épaisseur de coque des navires de pêche en acier ISM : DUERP : International Safety Management Document unique d'évaluation des risques professionnels Page 10 sur 17 2 - Commerce Communications, langue - moyens de communication radio efficaces pour les équipes de lutte contre l'incendie Equipage - mettre à bord un effectif de quart à la machine adapté à la navigation de nuit Management, ISM, DUERP Gestion de crise, mode dégradé - application de l'ISM concernant les mesures planifiées de maintenance des appareils sensibles - actualisation du DUERP vis-à-vis des interventions extérieures - application des règles de prévention des risques - respect des procédures de contrôle des appareils en maintenance Conception de navire - ségrégation des circuits à combustible. On trouvera en annexe la liste exhaustive des recommandations avec les références de l'événement. Page 11 sur 17 Conclusion Comme les années précédentes, plus des 3/4 des rapports publiés au cours de l'année 2016, concerne le secteur de la pêche. Le caractère récurrent d'un certain nombre de facteurs d'accidents, mis en évidence dans ces rapports et où le comportement et les lacunes de formation, voire dans certains cas la fatigue sont plus prégnants que les avaries au navire, a conduit le BEAmer à récapituler à nouveau, en annexe, une synthèse des recommandations formulées à partir des analyses contenues dans les rapports publiés au cours des dernières années. Malgré ces rappels le BEAmer note que les recommandations à destination des armateurs à la pêche peinent à être appliquées. Aussi un des axes d'amélioration pour l'avenir serait de trouver le levier permettant une meilleure mise en oeuvre des recommandations. Faute de cet effort il ne sera pas possible de juger de l'efficacité des recommandations émises dans les rapports d'enquête. Page 12 sur 17 Recommandations et rappels fondamentaux Bilan de cinq années d'accidents à la pêche Ces recommandations de sécurité, qui pourraient sembler à première vue évidentes, sont le produit des dernières années de travail d'enquête du BEAmer sur plus d'une centaine d'accidents. Au nombre d'une dizaine, elles constituent pourtant des principes fondamentaux dont le respect conditionne la sécurité des navires et de leurs équipages. Elles visent pour l'essentiel les comportements et pratiques professionnelles et n'ont pas vocation à se substituer à l'ensemble des réglementations en vigueur. La veille Une veille attentive ne souffre pas d'interruption. Elle doit de plus être effectuée par des marins physiquement aptes et suffisamment reposés. La navigation La navigation est un métier qui s'apprend. Tout homme de quart doit posséder un minimum de connaissances : - respect du règlement pour prévenir les abordages, - utilisation des appareils de timonerie, - suivi de la navigation. L'homme à la mer La chute à la mer est une situation d'urgence absolue. Les chances de survie du marin tiennent : - à la qualité de la réaction de l'équipage : il ne faut pas attendre l'accident pour s'entraîner à la manoeuvre de récupération, - au port du Vêtement à flottabilité intégrée (VFI), avec dispositif lumineux. Page 13 sur 17 Les croches Ce ne sont pas les croches en elles-mêmes qui sont dangereuses, mais leur traitement. La «force de l'habitude» peut amener les patrons à sous-estimer la dangerosité de la situation. Le risque identifié est le plus souvent un dépassement des capacités du navire au cours des manoeuvres de récupération de l'engin de pêche : - résistance trop forte des funes et puissance des treuils surdimensionnée, - diminution de la stabilité sous l'effet de la traction, aggravée en cas de rupture d'une des funes, - utilisation inappropriée et/ou excessive de la propulsion, - accroupissement et envahissement par forte mer de l'arrière (notamment si les portes ne sont pas fermées et les sabords bloqués). Tout marin amené à patronner aux arts traînants devrait avoir reçu une formation spécifique. La stabilité - les ouvertures Le risque de carène liquide par présence d'eau sur le(s) pont(s) et la perte importante de stabilité qui en résulte, est insuffisamment appréhendé. Les paquets de mer doivent pouvoir s'évacuer rapidement par des sabords de décharge laissés libres et ne pas pénétrer dans les espaces clos par des portes ou panneaux laissés ouverts. En dehors des croches, l'embarquement de poids lourds dans le chalut (poids suspendus) a souvent des conséquences tragiques, surtout lorsque la puissance des enrouleurs est surdimensionnée. La navigation par mer arrière La navigation par mer forte de l'arrière met le navire dans une situation délicate. Dans ce cas, il faut savoir changer de route (cap) ou de destination, pour limiter le risque. Page 14 sur 17 Les voies d'eau Les navires en bois sont les plus vulnérables. La coque résiste moins aux chocs et le cloisonnement est insuffisant, voire inexistant. Une attention toute particulière doit être portée à la maintenance : tuyautages, prises de coque, etc. Les alarmes de montée d'eau doivent être testées très souvent et en aucun cas neutralisées. L'équipage doit avoir une connaissance parfaite de la mise en oeuvre des moyens de pompage, fixes ou mobiles. L'incendie La principale cause d'incendie étant la projection de combustible ou d'huile sur les échappements, il faut vérifier régulièrement l'état des raccords et mettre en place des écrans de protection. Le système de détection doit être opérationnel. L'équipage doit s'être entraîné à mettre en oeuvre les moyens de confinement et d'extinction disponibles. Il doit y avoir à bord des marins ayant suivi un stage « feu ». L'alerte et l'abandon En cas de détresse, il est vital de respecter les procédures en contactant en premier lieu le Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage (CROSS), seul capable de mettre en oeuvre les moyens, qu'ils viennent de terre ou qu'ils soient déjà sur zone. L'équipage doit connaître précisément l'emplacement des équipements individuels et collectifs de sauvetage et leur utilisation. Page 15 sur 17 Recommandations émises dans les rapports publiés en 2016 Orientation de la prévention Recommandation Événement Nature de L'événement Destinataire de la recommandation Communications, Langue Mener une étude sur les moyens de communication radio les plus adaptés aux équipes de lutte contre l'incendie. LE BORÉAL Incendie commerce Armateur Equipage Mener une réflexion sur l'opportunité de la présence d'un ouvrier mécanicien pendant les quarts de nuit. LE BORÉAL Incendie commerce Armateur Formation/ Entraînement Prévoir une étape de familiarisation suffisamment longue pour que tout nouvel embarquant puisse maîtriser la conduite et l'exploitation du navire y compris dans les situations dégradées. AR-LOUARN Naufrage pêche Armateur Page 16 sur 17 Management, ISM, gestion de crise, DUERP Rappeler à ses techniciens intervenant à bord des navires, les principaux éléments des procédures de contrôle, d'une part et les règles de prévention des risques d'autre part. NORMANDIE Accident grave commerce Société de prestation Être plus précis dans la rédaction des offres d'intervention, notamment mieux décrire les procédures et les équipements nécessaires. NORMANDIE Accident grave commerce Société de prestation . Mettre en place des mesures planifiées de maintenance et de vérification des Contrôleur permanent d'Isolement (CPI) du NORMANDIE. NORMANDIE Accident grave commerce Armateur Définir clairement, à l'issue de la révision du plan de prévention des risques, les responsabilités des bords vis-à-vis des intervenants extérieurs en matière d'autorisation ou d'arrêt de travaux lorsque la sécurité du navire, de son équipage et de ses passagers pourrait être engagée. NORMANDIE Accident grave commerce Armateur Porter au Document Unique d'Évaluation des Risques Professionnels (DUERP) les risques induits par une filière en mouvement dans un espace réduit et les précautions à prendre en conséquence. FLIPPER III Accident grave pêche Armateur Conception de navire Revoir l'ergonomie du poste de travail du filage des casiers. FLIPPER III Accident grave pêche Armateur Etudier l'intérêt de la ségrégation des circuits Marine Diesel Oil (MDO) et Heavy Fuel Oil (HFO) pour l'alimentation des diesel-générateurs (DG). LE BORÉAL Incendie commerce Armateur Navire/équipements, maintenance, surveillance transformation Adapter la procédure de contrôle d'épaisseur de coque (en accord avec l'administration) aux spécificités d'exploitation des navires de pêche, en particulier, pour les navires similaires au GE MI MA. GE MI MA Naufrage pêche Organisme agréé Page 17 sur 17 Ministère de la Transition écologique et solidaire Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Arche sud - 92055 La Défense cedex téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 bea-mer@developpement-durable.gouv.fr www.bea-mer.developpement-durable.gouv.fr