Auteur moral

France. Bureau d'enquêtes sur les accidents de transport terrestre

Auteur secondaire

Résumé

L'accident, qui a fait l'objet de cette enquête, a coûté la vie de 12 personnes. L'analyse des causes et des circonstances de l'accident n'a pas permis au BÉAT d'émettre de recommandation spécifique.

Editeur

BEA-TT

Descripteur Urbamet

enquête ;accident ;analyse

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

RAPPORT D'ENQUÊTE TECHNIQUE Mars 2018 sur la collision impliquant un poids lourd et un fourgon survenue le 24 mars 2016 sur la RN 79 à Montbeugny (03) Ministère de la Transition écologique et solidaire www.ecologique-solidaire.gouv.fr Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre Affaire n° BEATT-2016-004 Rapport d'enquête technique sur la collision impliquant un poids lourd et un fourgon survenue le 24 mars 2016 sur la RN79 à Montbeugny (03) Bordereau documentaire Organisme commanditaire : Ministère de la Transition écologique et solidaire (MTES) Organisme auteur : Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT) Titre du document : rapport d'enquête technique sur la collision impliquant un poids lourd et un fourgon survenue le 24 mars 2016 sur la RN79 à Montbeugny (03) N° ISRN : EQ-BEAT--18-02--FR Proposition de mots-clés : RCEA, véhicule (charge, entretien, aménagement). Avertissement L'enquête technique faisant l'objet du présent rapport est réalisée dans le cadre des articles L. 1621-1 à 1622-2 et R. 1621-1 à 1621-26 du code des transports relatifs, notamment, aux enquêtes techniques après accident ou incident de transport terrestre. Cette enquête a pour seul objet de prévenir de futurs accidents, en déterminant les circonstances et les causes de l'événement analysé et en établissant les recommandations de sécurité utiles. Elle ne vise pas à déterminer des responsabilités. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. SOMMAIRE GLOSSAIRE...................................................................................................................................9 RÉSUMÉ.......................................................................................................................................11 1 - CONSTATS IMMÉDIATS ET ENGAGEMENT DE L'ENQUÊTE............................................13 1.1 - Les circonstances de l'accident.......................................................................................13 1.2 - Le bilan humain et matériel..............................................................................................14 1.3 - L'engagement et l'organisation de l'enquête...................................................................14 1.4 - Les mesures prises après l'accident................................................................................14 2 - CONTEXTE DE L'ACCIDENT................................................................................................15 2.1 - Les conditions météorologiques......................................................................................15 2.2 - La route nationale n° 79...................................................................................................15 2.2.1 -Les caractéristiques du lieu de l'accident............................................................................................. 17 2.2.2 -Le trafic et l'accidentalité...................................................................................................................... 19 3 - COMPTE RENDU DES INVESTIGATIONS EFFECTUÉES..................................................21 3.1 - L'état des lieux après l'accident.......................................................................................21 3.2 - Le résumé des témoignages............................................................................................23 3.2.1 -Le témoignage du conducteur du fourgon impliqué dans l'accident.....................................................23 3.2.2 -Le témoignage de l'oncle du conducteur du fourgon............................................................................23 3.2.3 -Le témoignage du conducteur de l'ensemble routier impliqué dans l'accident.....................................23 3.2.4 -Le témoignage du second conducteur de l'ensemble routier................................................................24 3.2.5 -Le témoignage d'un conducteur poids lourd......................................................................................... 24 3.2.6 -Le témoignage d'un autre usager de la RN79......................................................................................24 3.3 - L'ensemble routier accidenté...........................................................................................24 3.4 - Le fourgon et la remorque accidentés.............................................................................25 3.4.1 -Le transporteur et l'organisation du voyage.......................................................................................... 25 3.4.2 -Le conducteur....................................................................................................................................... 27 3.4.3 -Le fourgon et la remorque.................................................................................................................... 27 3.5 - L'analyse du chronotachygraphe de l'ensemble routier..................................................32 4 - ANALYSE DU DÉROULEMENT DE L'ACCIDENT ET DES SECOURS...............................35 4.1 - Le trajet............................................................................................................................35 4.2 - L'accident.........................................................................................................................35 4.3 - L'organisation des secours..............................................................................................36 5 - CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS.........................................................................37 ANNEXE : décision d'ouverture d'enquête..............................................................................39 Glossaire ABS : AntiBlockierSystem (système anti-blocage des roues) ASR :Anti-Slip Regulation (antipatinage) BDD : Bande Dérasée de Droite DIR : Direction Interdépartementale des Routes ESP : Electronic Stability Program (correcteur électronique de trajectoire) PR :Point Repère PTAC : Poids Total Autorisé en Charge PTRA : Poids Total Roulant Autorisé RCEA : Route Centre-Europe ­ Atlantique RD : Route Départementale RN : Route Nationale TMJA : Trafic Moyen Journalier Annuel 9 Résumé Le jeudi 24 mars 2016, vers 23 h 40, un fourgon attelé d'une remorque et qui convoie 12 personnes se rendant de la Suisse au Portugal pour y passer les fêtes de Pâques, percute un ensemble routier sur la route nationale n° 79 au niveau de la commune de Montbeugny (03). Cet accident a coûté la vie à 12 personnes, toutes passagères du fourgon. La cause directe de l'accident est la décision du conducteur du fourgon qui, sans avoir la visibilité suffisante, a engagé un dépassement à une vitesse excessive avec un véhicule dans un état déplorable (freins et pneumatiques usés...) et en surcharge, auquel était attelée une remorque également dans un état technique défaillant. Les conséquences de ce comportement sont une collision frontale avec un ensemble routier et la mort de 12 personnes présentes dans le fourgon et transportées de manière illégale et dangereuse (sièges rajoutés illégalement avec ancrages des sièges et des ceintures de sécurité défaillants ou absents...). Compte tenu de la nature des causes et circonstances de cet accident, le BEA-TT ne peut formuler de recommandation préventive. 11 1 - Constats immédiats et engagement de l'enquête 1.1 Les circonstances de l'accident Le jeudi 24 mars 2016, vers 23 h 40, un fourgon attelé d'une remorque et qui convoie 12 personnes se rendant de la Suisse au Portugal pour y passer les fêtes de Pâques, percute un ensemble routier sur la route nationale n° 79 au niveau de la commune de Montbeugny (03). Figure 1 : Plan de situation de l'accident au niveau régional Figure 2 : Plan de situation de l'accident au niveau local 13 1.2 - Le bilan humain et matériel Cet accident a coûté la vie à 12 personnes, toutes passagères du fourgon. Il a entraîné l'hospitalisation pendant plus de 24 heures de trois personnes, le conducteur du fourgon et les deux conducteurs de l'ensemble routier. Il a entraîné d'importants dégâts matériels. Le fourgon est détruit et le tracteur de l'ensemble routier très endommagé. 1.3 - L'engagement et l'organisation de l'enquête Au vu des circonstances de cette collision, le directeur du bureau d'enquête sur les accidents de transport terrestre a ouvert le lendemain de cet accident, le 25 mars 2016, une enquête technique dans le cadre des articles L. 1621-1 à L. 1622-2 du code des transports. Les enquêteurs se sont rendus sur les lieux. Ils ont notamment rencontré le secrétaire général de la préfecture de l'Allier et la procureure de la République près du tribunal de grande instance de Moulins. Ils ont eu accès au dossier de procédure judiciaire et aux documents administratifs et techniques nécessaires à la réalisation de leurs analyses. 1.4 - Les mesures prises après l'accident La RN79 a été coupée dans les deux sens de circulation et une déviation a été mise en place via la RD779. La RN79 a été rouverte à la circulation le vendredi 25 mars 2016 vers 8 h 45. 14 2 - Contexte de l'accident 2.1 Les conditions météorologiques Le relevé de la station météorologique de l'aérodrome de Moulins-Montbeugny, voisine du lieu de l'accident, fait état au jour et à l'heure de l'accident, le 24 mars 2016 entre 23 h et 24 h, d'une température de 4,3 °C, de précipitations nulles au cours des dernières 24 heures, d'une humidité de 80 % et d'un vent moyen de 5,4 km/h. La nébulosité du ciel (taux de couverture nuageuse en octas) n'a pas été relevée. Les témoignages précisent que le temps était couvert, que la chaussée était sèche et que la nuit restait claire. En effet, le 24 mars 2016 étant un lendemain de pleine lune, le taux d'illumination de la surface lunaire, visible dès 20 h 17, était encore de 99,7 %. En conclusion, il ressort de ces éléments qu'au moment de l'accident les conditions météorologiques étaient bonnes, avec notamment un temps sec, frais et clair. 2.2 - La route nationale n° 79 La collision est survenue au niveau du PR 43+810 de la route nationale n° 79 (RN79) qui est l'une des composantes de la Route Centre-Europe ­ Atlantique (RCEA). La RCEA fait partie des rares liaisons Est-Ouest du territoire français et constitue, de ce fait, un axe de transit particulièrement emprunté par le transport de marchandises. La RCEA est constituée de trois grandes sections : une section entre l'autoroute A10 à Saintes et l'autoroute A20 à Limoges par la route nationale RN141 (et son prolongement jusqu'à Royan par la RN150) ; une section entre l'autoroute A20 à La Croisière et l'autoroute A71 à Montluçon par la RN145 ; la section entre l'autoroute A71 à Montmarault et l'autoroute A6 à Chalon-sur-Saône et Mâcon par les routes nationales RN79, RN70 et RN80. Passant au nord du Massif central, la RCEA capte, de par sa situation, ses faibles dénivelés et son accessibilité en hiver, un nombre important de poids lourds. Aménagée au fil du temps à partir du réseau existant, elle constitue aujourd'hui un ensemble routier hétérogène, alternant autoroutes, routes à chaussées séparées et routes à chaussée unique bidirectionnelles. Ces dernières, les routes bidirectionnelles, se caractérisent par la gravité particulière des accidents qui y surviennent, en raison notamment de la forte proportion des chocs frontaux avec des poids lourds (environ 47 %). Outre leur transformation en autoroutes ou en routes à caractère autoroutier, plusieurs mesures ont été prises pour limiter cette accidentalité spécifique. On peut noter l'interdiction de dépassement des poids lourds sur les créneaux de dépassements inférieurs à 2 km, la reprise des accotements défectueux, la pose de panneaux d'annonce des créneaux de dépassement et des aires de repos, la pose de bandes visibles de nuit par temps de pluie, la mise en place de feux clignotants orange au-dessus des panneaux indiquant le caractère bidirectionnel de la route et la création d'aires de repos. 15 (Source : dossier du maître d'ouvrage ­ débat public 2009) Figure 3 : La RCEA (en rouge sur la carte) et la desserte du territoire Figure 4 : Les caractéristiques de la RCEA dans le département de l'Allier 16 2.2.1 - Les caractéristiques du lieu de l'accident La collision s'est produite sur la RN79 à environ 375 m du pont permettant à la RD53 de franchir la RN79, au PR 43+810. Au niveau de la zone de l'accident, la route est bidirectionnelle (une voie dans chaque sens de circulation) sans terre-plein central ou autre séparation physique entre les 2 voies et sans éclairage public. Elle est en alignement droit et, jusqu'en août 2016, le dépassement était autorisé dans les deux sens de circulation. Depuis, la signalisation horizontale a été modifiée pour interdire le dépassement dans les deux sens de circulation sur la zone. La RN présente une pente d'environ 2 % en amont du lieu de la collision dans le sens Moulins vers Macon. Figure 5 : Vue de la zone de l'accident dans le sens de circulation de l'ensemble routier Figure 6 : Vue de la zone de l'accident dans le sens de circulation du fourgon 17 Selon le profil en travers donné par l'exploitant, chaque voie a une largeur de 3,50 m avec de chaque côté une bande dérasée de droite (BDD) de 2 m de large et ensuite une berme engazonnée de même largeur. Figure 7 : Profil en travers de la chaussée au niveau de la zone de l'accident Le dévers de la chaussée est unique et très faible (2,5 %). La signalisation routière horizontale (marquage au sol) est constituée de lignes : en rive, de modulation T'3 (lignes de longueur 20 m espacées de 6 m les unes des autres) ; en axial, de modulation T1 (lignes de longueur 3 m espacées entre elles de 10 m). Ces lignes délimitent les deux voies de circulation et n'interdisent pas le dépassement dans les deux sens. La vitesse maximale autorisée indiquée et rappelée par des panneaux réglementaires « B14 » est de 90 km/h. En amont de la zone de l'accident, dans le sens Mâcon vers Moulins, sont implantés des panneaux verticaux prévenant des risques de collision frontale (panneau traduit en plusieurs langues). Figure 8 : Panneau prévenant des risques de collision frontale (implanté quelques centaines de mètres avant la zone de l'accident dans le sens de circulation du fourgon) 18 2.2.2 - Le trafic et l'accidentalité Le trafic Sur la section où se situe la zone de l'accident, le trafic moyen journalier annuel varie annuellement entre 10 000 et 15 000 véhicules avec un taux de poids lourds très important d'environ 40 %. Les trois quarts de ce trafic poids lourds sont en transit dans le département de l'Allier. L'accidentalité Sur la période 2009-2013, 57 accidents corporels de la circulation routière ont été recensés sur la N79 entre Montmarault et Digoin avec 42 tués. Sur cette même section et même période, le nombre d'accidents corporels est stable avec environ 11 accidents par an. L'analyse des accidents survenus sur la période d'étude en dehors des zones de travaux montre que l'ensemble des accidents s'est produit sur des sections bidirectionnelles et que les chocs frontaux représentent 47 % des accidents et impliquent dans la majorité des cas un poids-lourd. (Source : dossier d'enquête publique pour l'aménagement de la RCEA) Figure 9 : Section de la RCEA entre Montmarault et Digoin 19 3 - Compte rendu des investigations effectuées 3.1 L'état des lieux après l'accident Le fourgon est en contrebas de la chaussée, du côté de la voie de circulation Moulins vers Mâcon. Il est sur le toit. La remorque du fourgon est en « position verticale » sur la voie de circulation du sens Moulins vers Mâcon, immobile sur sa face arrière avec le timon vers le haut. L'essieu avant du tracteur routier est contre le fourgon, perpendiculaire à l'axe longitudinal du fourgon. Son essieu arrière est sur le talus. Sa semi-remorque est toujours sur la voie de circulation, attelée au tracteur routier. L'angle formé par le tracteur routier et la semi-remorque est de l'ordre de 90°. (Relevés réalisés par la Gendarmerie nationale Figure 10 : Schéma représentant la position finale des véhicules après l'accident 21 Figure 11 : Remorque à la verticale sur sa face arrière Figure 12 : Fourgon sur le toit en contrebas de la chaussée et ensemble routier 22 3.2 - Le résumé des témoignages Les résumés présentés ci-dessous sont établis par les enquêteurs techniques sur la base des déclarations orales ou écrites dont ils ont eu connaissance. Ils ne retiennent que les éléments qui paraissent utiles pour éclairer la compréhension et l'analyse des évènements et pour formuler des recommandations. Il peut exister des divergences entre les différents témoignages recueillis, ou entre ceux-ci et des constats ou analyses présentés par ailleurs. 3.2.1 - Le témoignage du conducteur du fourgon impliqué dans l'accident Il affirme assurer régulièrement la navette entre le Portugal et la Suisse pour le compte de son oncle, environ 20 allers-retours sur les 6 derniers mois. Il le fait bénévolement. Le mardi 22 mars 2016 vers 21 h, 2 jours avant l'accident, il est parti du Portugal avec le fourgon impliqué dans l'accident et une remorque. Le fourgon comportait 9 places assises et la remorque contenait une banquette 4 places. Son oncle lui avait demandé de ramener cette rangée de sièges supplémentaires. La banquette ramenée a été installée par son oncle dans le fourgon, car il y avait plus de 9 passagers à transporter. Avant de l'installer dans le fourgon, il a découpé une place pour avoir une banquette de 3 places. Cette installation a été réalisée le jour du départ, le jeudi 24 mars 2016. Le jour de l'accident, il est parti de Romont (Suisse) vers 20 h 30 avec pour destination finale Guarda, commune du Portugal où il habite. Son oncle conduisait un véhicule qui le précédait. Tous ses passagers devaient se rendre au Portugal. Il s'est arrêté environ 30 minutes, vers 22 h, à Perly à la frontière franco-suisse pour faire le plein de carburant. Il ne se rappelle de rien entre cet arrêt à Perly et le moment où il est sorti du fourgon après l'accident. 3.2.2 - Le témoignage de l'oncle du conducteur du fourgon Il exerce le transport de personnes et de colis entre la Suisse et le Portugal depuis avril 2015, à son compte, avec 2 fourgons et l'aide bénévole de 2 personnes, spécialement à l'approche des jours de fêtes. Il réalise des trajets entre la Suisse et le Portugal une à deux fois par mois. Il a acheté le fourgon en septembre ou octobre 2015 avec une immatriculation française et 9 places assises. Le fourgon avait alors environ 220 000 km. Le vendeur lui aurait fourni une 4 banquette en cadeau et les rails de fixation étaient déjà présents. Après avoir enlevé la barrière de séparation avec les marchandises, il a rajouté cette banquette de 4 places dans le fourgon après avoir découpé un siège pour que les gens aient la place de passer en entrant par l'arrière du fourgon. Il a réalisé cette opération avec son neveu le matin du jour de l'accident. Le jeudi 24 mars 2016, le fourgon est parti de Romont vers 20 h. L'arrivée au Portugal était prévue le vendredi 25 mars 2016 vers midi en vue des cérémonies du Vendredi saint. 3.2.3 - Le témoignage du conducteur de l'ensemble routier impliqué dans l'accident Le conducteur a vu le fourgon dépasser des voitures et des poids lourds à environ 100 m devant lui. Le fourgon zigzaguait et cherchait à se rabattre. Avant le choc, le conducteur a freiné en urgence en restant sur sa voie de circulation. 23 3.2.4 - Le témoignage du second conducteur de l'ensemble routier Le second conducteur de l'ensemble routier dormait peu avant l'accident. Quelques instants avant la collision, il s'est réveillé et a vu le fourgon arriver en face à 100 m, qui zigzaguait. 3.2.5 - Le témoignage d'un conducteur poids lourd Le conducteur d'un ensemble routier circulait dans le sens Mâcon vers Moulins dans le même sens que le fourgon impliqué dans l'accident. Un autobus le suivait et se déportait souvent vers la gauche pour voir s'il pouvait dépasser. Cet autobus a ensuite finalement engagé son dépassement. Le conducteur de l'ensemble routier, voyant un ensemble routier arriver en face alors que l'autobus n'avait pas fini son dépassement, lui a fait des appels de phares pour lui signaler qu'il pouvait se rabattre. L'autobus s'est finalement rabattu sur sa voie de circulation in extremis. Avant même que cet autobus ait fini sa manoeuvre de dépassement, il a vu dans son rétroviseur une fourgonnette de couleur blanche entreprendre également une manoeuvre de dépassement de son ensemble routier. Juste avant la collision, il a vu le fourgon se décaler vers la gauche. 3.2.6 - Le témoignage d'un autre usager de la RN79 Un conducteur de poids lourd circulant dans le même sens que le fourgon l'a vu effectuer un dépassement « malgré une ligne continue » quelques kilomètres avant la zone de l'accident. 3.3 - L'ensemble routier accidenté L'ensemble routier était composé d'un tracteur routier avec une semi-remorque attelée. Le transport était assuré par deux conducteurs italiens en « double équipage » qui se relayaient pour la conduite. Au moment de la collision, l'un conduisait pendant que l'autre dormait sur la banquette arrière du tracteur routier. Ainsi, le conducteur de l'ensemble routier impliqué dans l'accident a pris le relais de son collègue à Guéret (23). Il a ensuite emprunté la RN145 direction Montluçon (03) puis l'autoroute A71 direction Montmarault. Après être sorti de l'autoroute A71, il a circulé sur la RCEA (RN79) en direction de Mâcon jusqu'au lieu de l'accident. Le dépistage drogue et alcool s'est révélé négatif pour le conducteur qui conduisait au moment de l'accident. Le tracteur routier est de marque DAF modèle XF95 à 2 places assises. Son PTAC est de 38 t. Sa première mise en circulation date du 20 janvier 2005. Il est principalement détérioré sur toute sa partie droite. L'arrière droit de la cabine est défoncé suite à son recul contre l'avant de la semi-remorque. L'arbre de transmission est rompu. Les aiguilles des compteurs sont restés bloqués suite à la collision : celle du compteur de vitesse donne une valeur d'environ 57 km/h, vitesse retenue au moment de l'impact. La semi-remorque attelée au tracteur routier est frigorifique et dispose de trois essieux. Au moment de l'accident, elle était chargée avec environ 20 t de marchandises. 24 Figure 13 : État du tracteur routier après l'accident 3.4 - Le fourgon et la remorque accidentés Le transporteur n'avait aucune existence légale et ne répondait en rien aux obligations faites aux entreprises de transport définies par le règlement CE n° 561/2006 du Parlement européen et du Conseil du 15 mars 2006 s'appliquant au transport routier de voyageurs. Le voyage avait été organisé par l'oncle du conducteur du fourgon qui proposait ses services au moyen du « bouche à oreille », de la distribution de cartes de visites dans les bars fréquentés par la communauté portugaise en Suisse, grâce à des connaissances... Ce dernier organisait régulièrement ce type de transport entre la Suisse et le Portugal, pour transporter des personnes et des colis. Le voyage était réalisé en convoi, avec plusieurs véhicules du type du fourgon accidenté. Le jeudi 24 mars 2016 était la veille du Vendredi saint précédant les vacances de Pâques, fêtes catholiques auxquelles voulaient participer dans leur pays les passagers du fourgon. Ils comptaient ainsi arriver au Portugal en début d'après-midi le vendredi 25 mars 2016. Le voyage était prévu de Romont (Suisse) à Guarda (Portugal). Le conducteur du fourgon est parti de Romont le jeudi 24 mars 2016 vers 20 h-20 h 30. Il a fait un arrêt d'environ 15 à 20 minutes à la frontière Franco-Suisse pour prendre du carburant et échanger des devises. L'accident ayant eu lieu vers 23 h 37, le conducteur, en parcourant la distance d'environ 370 km (entre Romont et la zone de l'accident) en environ 3 heures, a ainsi circulé à une vitesse moyenne entre 110 et 133 km/h, sur environ 250 km d'autoroute et 120 km de RN79. 3.4.1 - Le transporteur et l'organisation du voyage 25 Figure 14 : Parcours du fourgon entre Romont (Suisse) et le lieu de l'accident Figure 15 : Itinéraire prévu par le conducteur du fourgon entre la Suisse et le Portugal (hypothèse) 26 3.4.2 - Le conducteur Le conducteur est un jeune homme de 19 ans de nationalité portugaise. Il a obtenu le permis B le 19 novembre 2014 et a passé son permis de catégorie BE * au Portugal le 22 mars 2016, 2 jours avant l'accident. Le fourgon a été contrôlé à 14 reprises entre le 24 mars 2015 et le 24 mars 2016 pour excès de vitesse (par radars automatiques), dont 4 fois avec le conducteur impliqué dans l'accident, dont une le 17 mars 2016. Le conducteur du fourgon impliqué dans l'accident conduisait un de ces véhicules pour rendre service à son oncle. Il faisait ainsi des allers-retours Suisse-Portugal depuis environ 6 mois. Le conducteur du fourgon est parti mardi 22 mars 2016 du Portugal, le jour même où il a passé son permis BE. Il est arrivé mercredi soir à Romont en Suisse et s'est reposé dans la nuit de mercredi à jeudi. Le dépistage drogue et alcool s'est révélé négatif pour le conducteur. 3.4.3 - Le fourgon et la remorque Le fourgon Le fourgon est de marque MERCEDES-BENZ modèle SPRINTER 318 CDI (type II) de 2006. Il a été mis pour la première fois en circulation le 17 janvier 2008. Au moment de l'accident, le fourgon totalisait environ 335 000 km et avait une immatriculation portugaise depuis le 27 mai 2015. Auparavant, il disposait d'une immatriculation française. Le fourgon a subi un contrôle technique au Portugal le 13 janvier 2016 (à 293 707 km) valide jusqu'au 17 janvier 2017. Cela signifie que de janvier 2008 à janvier 2016, le fourgon a parcouru environ 294 000 km en 8 ans, soit en moyenne 36 750 km/an et qu'en 2 mois, de janvier à mars 2016, il a parcouru 41 000 km. Ce contrôle, moins de deux mois avant l'accident, s'est soldé par un résultat favorable sans aucune observation notable, ce qui est plus qu'étonnant compte tenu de l'état déplorable constaté du véhicule (voir ci-après). Son certificat d'immatriculation mentionne 6 places assises (conducteur compris). À l'origine, ces 6 places assises étaient réparties entre deux sièges à l'avant (dont le siège conducteur) et une banquette de 4 places derrière. Toutes ces places ont été remplacées sauf le siège conducteur, seul siège resté d'origine dans le fourgon. De poids à vide (PV) de 2,38 t, autorisé en charge (PTAC) de 3,5 t et roulant (PTRA) de 5,5 t, le véhicule a comme masses maximales autorisées, 1,8 t pour l'essieu avant et 2,25 t pour l'essieu arrière. D'après la notice technique du constructeur, il est équipé d'un moteur de 184 ch lui permettant d'atteindre une vitesse maximale de 162 km/h. Il dispose d'une boite mécanique à 6 vitesses, de l'ABS, de l'ASR, de l'ESP et d'un régulateur de vitesse. Sa longueur est de 7,345 m. Le fourgon n'était équipé que d'un airbag conducteur. * Au Portugal, le permis catégorie BE peut être obtenu à partir de 18 ans à condition d'être titulaire du permis catégorie B. Il permet la conduite d'ensembles de véhicules couplés composés d'un véhicule tracteur de la catégorie B (moins de 3 500 kg et 8 passagers au maximum outre le conducteur) ainsi que d'une remorque ou semi-remorque dont la masse maximale autorisée n'excède pas 3 500 kg. 27 Figure 16 : Fourgon similaire à celui impliqué dans l'accident Figure 17: Côté gauche du fourgon accidenté Figure 18 : Côté droit du fourgon accidenté 28 Les pneumatiques Les 5 pneus (4 sur le véhicule plus celui de la roue de secours) ont plus de 7 ans et sont de dimensions 235/65 R16 C 115/113R M+S. Ils présentent tous des limites d'usure atteintes ou dépassées ainsi que de fortes dissymétries d'usure, dues très probablement à des défauts de géométrie et des anomalies mécaniques. Les pressions relevées par l'expert judiciaire suite à l'accident démontrent que le pneu avant gauche était surgonflé (4,5 bars pour 3 bars) et que les pneumatiques arrière étaient sous-gonflés (environ 3,3-3,5 bars pour 4,5 bars préconisés). Le pneu avant droit a été déchiré lors de la collision. Les constats réalisés par l'expert judiciaire sur ce pneu excluent l'hypothèse d'une crevaison. Le système de freinage Les disques de frein avant et arrière avaient une épaisseur restante proche de la limite minimale donnée par le constructeur. Un bleuissement est visible sur ces disques, révélateurs de freinages forts et répétés. Les plaquettes de frein sont quasiment neuves, prouvant qu'elles ont été changées peu de temps avant l'accident. Le liquide de frein avait un niveau acceptable. Sa mauvaise qualité (présence de dépôts et de bulles d'air) créait néanmoins, selon l'expert judiciaire, un risque de perte d'efficacité du freinage. Les 12 places assises Quatre banquettes de trois places assises étaient présentes à l'intérieur du fourgon. Aucune de ces banquettes n'était montée à l'origine dans le véhicule. La banquette 1 avait 2 places assises et se trouvait à droite du siège conducteur monté d'origine. Les banquettes 2 et 3 de 3 places assises avaient des sièges identiques, de même tissu et de même forme. La banquette 4, la plus à l'arrière, a été rajoutée par l'oncle du conducteur du fourgon le matin du jour de l'accident. Bien que comportant 12 places assises, le fourgon, au moment de l'accident, comportait 13 personnes dont le conducteur. Un rehausseur a également été trouvé dans le fourgon après l'accident. Cet aménagement intérieur ne correspondait pas à l'aménagement d'origine qui ne comportait que six places, le conducteur, le passager de droite, une banquette de 4 places derrière ces 2 sièges (cf figure 20), et une cloison de séparation de la partie de transport de marchandises. Il ne disposait donc pas de vitres à l'arrière. Cet aménagement « artisanal », non conforme à la réglementation, tant au niveau des ancrages des sièges que ceux des ceintures de sécurité, n'a jamais été réceptionné. 29 Figure 19 : Emplacement des places assises dans le fourgon avant l'accident Figure 20 : Banquette de 4 places avec cloison de séparation du compartiment marchandises (aménagement d'origine sur un fourgon similaire à celui accidenté) Figure 21 : Banquettes n° 2, 3 et 4 (de droite à gauche) repositionnées telles qu'elles devaient être à l'intérieur du fourgon 30 Figure 22 : Banquette n° 4 (un siège non fixé au plancher était présent dans le fourgon) Aucune indication ni marquage ne sont présents sur ces banquettes. Elles sont constituées de sièges montés sur un treillis métallique fait d'assemblages de barres métalliques soudées grossièrement. Le plancher était constitué en cabine de matériau aggloméré et à l'arrière de plusieurs rectangles en contreplaqué. Les banquettes 2, 3 et 4 n'étaient pas fixées sur le plancher mais sur 2 rails en aluminium à l'aide d'une petite pièce rectangulaire glissante et une vis. Ces rails étaient fixés à l'aide de vis à bois sur des bandes étroites de contreplaqué collés sur la tôle du fourgon. La banquette la plus à l'arrière était fixée à l'aide d'une seule vis. Elle était constituée d'un assemblage de 4 sièges différents. Elle ne disposait d'aucune ceinture de sécurité. Sur les autres banquettes, les ceintures de sécurité ne comportent pas de marquage européen de conformité. L'examen des ancrages de ces ceintures montre des provenances différentes et également des dates de fabrication différentes. En haut et en bas, ils ne sont jamais sur la structure du véhicule mais sur les sièges. Les fixations des enrouleurs sont défaillantes. Suite à l'accident, l'ensemble des banquettes a été arraché du plancher. Seul le siège du conducteur est resté fixé. Les 2 places passagers sur la banquette 1 (la plus à l'avant) ne sont plus visibles car l'habitacle a été écrasé à l'avant droit. L'état de charge du fourgon Selon les pesées réalisées après l'accident et l'estimation de l'expert judiciaire, la masse du fourgon était d'environ 3 800 ­ 3 900 kg, soit supérieure à son PTAC de 3 500 kg. Le compteur de vitesse L'aiguille du compteur de vitesse est bloquée à 72 km/h. La collision avec l'ensemble routier a très probablement provoqué ce blocage. La remorque La remorque est semi-portée et à un essieu. Elle est de marque HUMBAUR série 5000. Son PTAC est de 1 300 kg et son poids à vide de 800 kg. La charge maximale admissible sur la flèche (timon d'attelage) est de 100 kg. 31 Figure 23 : Remorque de type similaire à celle impliquée dans l'accident Les pneus sont de marque JINTONG fabriqués en Chine, de dimensions 195/65 R15 91H, et de structure radiale Tubeless. Ils présentent un numéro d'homologation européen. La charge maximale qu'ils peuvent chacun supporter est de 615 kg pour une pression de 2,5 bars (indice de charge de 91), ce qui est insuffisant au regard du PTAC de la remorque de 1300 kg. Cette mauvaise monte de pneus crée des risques d'éclatement et de déchapage. Les deux pneus ont environ 11 ans alors que la durée de vie donnée par les constructeurs est généralement de 10 ans. Leur état est déplorable. Cet état s'explique très probablement par une surcharge et un sous-gonflage, la pression relevée après l'accident est en effet de 2 bars au lieu des 3,5 bars préconisés. Les deux roues convergent vers l'intérieur, très probablement du fait du « zigzag » du fourgon et de sa remorque juste avant la collision. La remorque n'est pas équipée de système « anti-lacet » (appelé également stabilisateur) ni d'amortissement permettant de réduire le risque de mise en lacet. Le timon d'attelage est endommagé. La pesée de la remorque après l'accident a donné une masse d'environ 1 110 kg. Il y avait donc environ 310 kg de bagages dans la remorque. L'ensemble fourgon + remorque Le poids total roulant de l'ensemble se situait entre 4 910 et 5 010 kg. La longueur totale de l'ensemble fourgon avec remorque était proche de 11 m. D'après les pesées réalisées et les estimations de l'expert, la charge maximale sur la « flèche » devait être d'environ 200 kg, soit deux fois la charge maximale autorisée. 3.5 - L'analyse du chronotachygraphe de l'ensemble routier La dernière vérification périodique du chronotachygraphe était valide jusqu'au 21 mars 2015, donc la date de validité était dépassée d'environ un an au moment de l'accident. La vitesse constatée en amont de l'accident est d'environ 89 km/h, vitesse supérieure à celle maximale autorisée de 80 km/h pour un tel ensemble routier. Le début des enregistrements commence le jeudi 24 mars 2016 à 6 h après un repos journalier de 11 heures. La ville de départ est Rungis (France). Le jour de l'accident, le temps de conduite cumulé du conducteur de l'ensemble routier au moment de l'accident est de 6 h 45 min (celui de l'autre conducteur de 8 h 05 min). 32 Celui-ci a commencé à conduire le jeudi 24 mars 2016 à 21 h après avoir repris le relais de son collègue à Guéret (Creuse). Aucune infraction relative aux temps de conduite et de repos n'a été constatée. En revanche, au cours des deux dernières heures de conduite, la vitesse de 90 km/h apparaît comme la vitesse moyenne appliquée, avec des pointes nombreuses à 100 km/h, voire 110 km/h. Figure 24 : Extrait du disque d'enregistrement du chronotachygraphe 33 4 - Analyse du déroulement de l'accident et des secours 4.1 Le trajet Le conducteur du fourgon est parti le jeudi 24 mars 2016 en début de soirée vers 20 h-20 h 30 et a eu l'accident environ 3 heures après vers 23 h 37. Durant cette période, il a fait un unique arrêt d'environ 20 minutes à Perly à la frontière Franco-Suisse. Selon les informations du téléphone portable du conducteur, la frontière a été franchie vers 21 h 15. Entre Romont en Suisse, lieu du départ, et Montbeugny, commune où a eu lieu l'accident, le conducteur a donc parcouru une distance d'environ 370 km à une vitesse moyenne entre 110 et 133 km/h. 4.2 - L'accident À hauteur de la commune de Montbeugny, le fourgon s'engage dans une longue descente. En bas de la descente, il atteint, selon l'estimation de l'expert judiciaire, une vitesse supérieure à 100 km/h avant de remonter une légère côte où la pente et la surcharge de l'ensemble fourgon avec remorque le font ralentir légèrement. Il engage néanmoins le dépassement d'un ensemble routier en suivant un autocar qui le précédait et qui venait d'engager également le même dépassement. Par cette manoeuvre, il pensait pouvoir profiter de l'ouverture du chemin par l'autocar. Le fait de suivre quasi immédiatement l'autocar ne lui permettait aucune visibilité vers l'avant. Le Code de la route donne les règles à suivre pour effectuer un dépassement en toute sécurité et notamment ses articles R414-4, R414-7 et R414-11. L'article R414-11 prescrit plus particulièrement les règles en matière de visibilité vers l'avant. L'autocar arrive in extremis à terminer son dépassement et à se rabattre sur la voie de droite quelques instants avant l'arrivée de l'ensemble routier circulant dans l'autre sens. Immédiatement après s'être rabattu, le conducteur du fourgon distingue l'ensemble routier. Au lieu de freiner en urgence pour se rabattre derrière l'ensemble routier qu'il essayait de dépasser, il accélère très probablement et braque à droite pour pouvoir se rabattre. Sa vitesse est alors estimée, selon l'expert judiciaire, à environ 100-105 km/h. Le conducteur s'aperçoit que cette manoeuvre est impossible et au dernier moment freine en urgence et braque à gauche pour éviter l'ensemble routier. Ces braquages successifs à droite et à gauche mettent en « lacet » la remorque du fourgon devenue incontrôlable. La mise en lacet de la remorque pourrait également être la conséquence du freinage violent et de la surcharge de la remorque par rapport aux pneumatiques. Le freinage au dernier moment fait baisser la vitesse du fourgon à environ 72 km/h, vitesse estimée au moment de l'impact et correspondant à la position de l'aiguille du compteur de vitesse, bloquée suite à la collision. Le conducteur de l'ensemble routier, voyant le fourgon arriver sur lui, ne dévie pas de sa trajectoire mais freine en urgence. La vitesse de l'ensemble routier d'environ 85-90 km/h avant freinage descend alors à environ 56 km/h, vitesse au moment de l'impact. L'avant gauche de l'ensemble routier vient percuter l'avant droit du fourgon, écrasant probablement des passagers à droite des deux premières banquettes. Le conducteur n'est pas atteint directement lors de l'impact car placé à l'avant gauche du fourgon. 35 Les autres passagers, soit ceinturés mais avec des ancrages de sièges déficients, soit non ceinturés (du fait notamment de l'absence de ceintures sur la dernière banquette à l'arrière) sur des sièges fixés de manière « artisanale » au véhicule, sont projetés contre le plafond du fourgon puis vers l'avant. Ils décèdent tous à l'intérieur du fourgon. Le conducteur de l'ensemble routier qui se trouvait sur la banquette de repos est éjecté à travers le pare-brise lors de la collision. Dans la continuité de la collision, le tracteur routier et le fourgon tombent en contrebas de la chaussée et s'immobilisent. Le fourgon se renverse sur le toit et perd sa remorque du fait de la rupture de l'attelage. La semi-remorque de l'ensemble routier, toujours attelée au tracteur routier, reste sur la chaussée ainsi que la remorque du fourgon qui se retrouve en position verticale, timon vers le haut. Le conducteur du fourgon, seul survivant dans le fourgon, réussit à s'extraire seul du véhicule, et appelle son oncle avec son téléphone portable. Les deux occupants de l'ensemble routier seront légèrement blessés. 4.3 - L'organisation des secours À 23 h 49, soit environ 10 minutes après l'accident, le centre opérationnel départemental d'incendie et de secours (CODIS) du service départemental d'incendie et de secours de l'Allier (SDIS 03) a reçu un appel de la gendarmerie. Environ 60 sapeurs-pompiers du SDIS 03 ont participé aux opérations de secours. Les moyens engagés ont été de 22 engins provenant de 11 centres d'incendie et de secours. Quatre véhicules du service mobile d'urgence et de réanimation de l'Allier (SMUR 03) sont également intervenus. La direction des opérations de secours (DOS) a été assurée par le secrétaire général de la préfecture de l'Allier. Le commandement des opérations de secours (COS) a été assuré par le directeur départemental du SDIS 03. Le SAMU 03, le SMUR 03, la Gendarmerie nationale, la police nationale, la direction interdépartementale des routes Centre-Est (DIR-CE) et les services de la mairie de Montbeugny sont également intervenus. Les opérations de secours se sont terminées vers 7 h le vendredi 25 mars 2016. 36 5 - Conclusions et recommandations La cause directe de l'accident est le comportement inadapté et dangereux du conducteur du fourgon qui, sans avoir la visibilité suffisante, a engagé un dépassement à une vitesse excessive avec un véhicule dans un état déplorable (freins et pneumatiques usés...) et en surcharge, auquel était attelée une remorque également dans un état technique défaillant, et cela sur une route bidirectionnelle. Les conséquences de ce comportement sont une collision frontale avec un ensemble routier et la mort de 12 personnes présentes dans le fourgon et transportées de manière illégale et dangereuse (sièges rajoutés illégalement avec ancrages des sièges et des ceintures de sécurité défaillants ou absents...). L'analyse des causes et circonstances de cet accident par le BEA-TT n'a pas permis d'émettre de recommandation spécifique, hormis le rappel des règles de base du Code de la route pour la conduite des véhicules, notamment lors des manoeuvres de dépassement. Le projet d'aménagement à deux chaussées physiquement séparées de cette section de la RCEA est de nature à réduire le risque de tels accidents à cet endroit et les conséquences dramatiques de telles erreurs de comportements. 37 ANNEXE : Décision d'ouverture d'enquête 39 Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de T ransport T errestre · Grande Arche - Paroi Sud 92055 La Défense cedex Téléphone : 01 40 81 21 83 Télécopie : 01 40 81 21 50 bea-tt@developpement-durable.gouv.fr www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr