Auteur moral

France. Bureau d'enquêtes sur les événements de mer

Auteur secondaire

Résumé

Le présent rapport d'enquête simplifié a été établi par le bureau d'enquête sur les événements de Mer (BEAmer). Il porte sur l'accident du travail maritime survenu le 21 mars 2013 à Marseille lors du chargement à bord du roulier mixte Pascal Paoli.

Editeur

BEAmer

Descripteur Urbamet

accident ;sécurité ;prévention des risques

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

Rapport d'enquête simplifié ACCIDENT DU TRAVAIL MARITIME SURVENU LE 21 MARS 2013 À MARSEILLE LORS DU CHARGEMENT À BORD DU ROULIER MIXTE PASCAL PAOLI Rapport publié : avril 2014 2 ACCIDENT DU TRAVAIL MARITIME SURVENU LE 21 MARS 2013 À MARSEILLE LORS DU CHARGEMENT À BORD DU ROULIER MIXTE PASCAL PAOLI LE NAVIRE L'ÉQUIPAGE L'ensemble des officiers et hommes d'équipage du navire disposent des titres correspondant à leur fonction à bord, tous sont à jour de leur aptitude médicale. Le marin blessé est âgé de 22 ans, il est en contrat à durée déterminée depuis le 3 juillet 2009. Il a une expérience de 3 ans dans le service d'aide aux navires (ANAV). Le jour de l'accident, il était embarqué depuis 12 jours. L'évènement a eu lieu au début des opérations de chargement, le matelot blessé n'a évoqué ni une fatigue ni un contexte de pression particuliers. LES INTERVENANTS Le Service d'Aide aux Navires (ANAV) : Il s'agit d'un service de la SNCM dédié à l'assistance des navires en escale à Marseille, ce qui induit, entre autres activités, le saisissage de leur cargaison et leur approvisionnement. Il est d'usage de l'appeler « la corvée ». Elle est composée de marins, pont ou ADSG, placés sous la responsabilité d'assistants, de maîtres et seconds-maîtres. Susceptibles, en cas de besoin, de remplacer des marins du bord, ils possèdent également toutes les qualifications pour servir à bord et sont à jour de leur aptitude médicale. Ce service est géré, sous l'autorité d'un second capitaine détaché à terre, de façon indépendante des navires, mais sur le même rythme « d'embarquements ». La SOCOMAN (Société Commerciale de manutention) : Société d'acconage, la SOCOMAN est chargée, dans le cadre d'un contrat avec la SNCM, de toutes les opérations de manutention de ses navires exploités dans le port de Marseille, entre autres, sur les lignes de Corse. Le PASCAL PAOLI, immatriculé en France, pavillon 1er registre, armé au cabotage international, est un ferry transbordeur spécialisé « Ropax », en acier, construit en 2002 aux chantiers Van Der Giessen de Noord à Rotterdam. Il appartient et est exploité par la Société Nationale Corse Méditerranée (SNCM). Principales caractéristiques du navire : Immatriculation Numéro OMI Longueur hors-tout Largeur Jauge brute Puissance de propulsion Capacité garage Nombre max de passagers Équipage maximum : : : : : : : : : 914193 ; 9247510 ; 176 m ; 30,50 m ; 35 760 UMS ; 37 800 kW ; 2 300 m linéaires ; 654 ; 53. Le certificat national de franc-bord et le permis de navigation du navire sont valides. Ce navire est exploité sur les lignes qui relient la Corse au continent, principalement la ligne Marseille - Bastia. Ses obligations de service sont régies par une délégation de service public en vigueur jusque fin 2012 prorogée par la suite. LES FAITS Les conditions météorologiques sont bonnes, pas de pluie, temps clair (source bord). Heures locales (UTC + 1) Le jeudi 21 mars 2013, le PASCAL PAOLI, est en escale au port de Marseille qu'il doit quitter en fin de journée. Les opérations commerciales du matin, commencées à l'arrivée du navire, s'interrompent à 11h00. À 14h00, début des opérations commerciales de l'après-midi : prise de service des personnels de l'équipage du navire (dirigés par l'assistant chargement et le capitaine d'armes), des personnels de l'ANAV et des dockers. Sur le pont 5, le chargement et le saisissage des remorques en pontée est en cours. Le guidage est sous la responsabilité du personnel bord, le capitaine d'armes est situé sur la gauche du tracteur (Bd), un matelot du bord est placé sur l'arrière gauche de la remorque (schéma 1). Le matelot de l'ANAV se tient en retrait derrière la barrière de sécurité (schéma 1). À la suite de l'appel de l'assistant chargement, le capitaine d'armes contrôle à nouveau la remorque qui est poussée à très faible allure. Le chauffeur stoppe sa manoeuvre, l'avant de la remorque positionné approximativement au niveau de l'avant de la première (schéma 2), elle est estimée en place. À cet instant, voyant la remorque stoppée, le matelot de l'ANAV passe par-dessus la barrière de sécurité (sa hauteur est supérieure à 1,2 mètre) et se positionne à l'arrière de la remorque, face aux sangles de saisissage qu'il se dispose à mettre en place. Vers 15h30, le capitaine d'armes vérifie le positionnement de la remorque et s'aperçoit (schéma 2) que le rideau isolant la pontée extérieure du garage ne peut pas se fermer. Axe du rideau Mise en place d'une remorque par un tracteur « Douglas » au pont 5 arrière bâbord. Vers 15h00, une première remorque (R1 sur le schéma 1 en annexe) est mise en place et saisie en pontée extérieure, le long du bordé. Le chargement continue. Une remorque plateau chargée de sacs d'engrais, est attelée à quai par le tracteur « Douglas ». Elle se dirige vers l'entrée du garage pont principal pour contrôle par l'assistant chargement et embarquement. Vers 15h20, la remorque (R2) est tirée en pontée pont 5 puis poussée, à faible allure, vers son emplacement, à proximité immédiate de la précédente. Le chauffeur du tracteur est guidé dans sa manoeuvre par gestes et à vue, le bruit ambiant ne permettant pas le guidage à la voix. Position de la remorque R2 Vue de la partie arrière bâbord du pont 5. On aperçoit le rideau isolant type portefeuille positionné en plafond. Le capitaine d'armes donne donc l'ordre au chauffeur de reculer (schéma 3). Le matelot, qui ne s'attendait pas à cette nouvelle manoeuvre, ne peut se dégager et se trouve fortement comprimé, au niveau de l'abdomen, entre la barrière de protection du navire et la « barre pare-choc » de la remorque. Le chauffeur perçoit le choc et stoppe la manoeuvre. Dans le même temps, le matelot bord, alerté par les cris du matelot accidenté, ordonne immédiatement (par gestes et en criant) au chauffeur d'inverser la manoeuvre et d'avancer. Il libère la victime. L'officier de garde prévient immédiatement la capitainerie par VHF Canal 12. Le second capitaine se rend sur place. Vers 16h00, la victime est prise en charge par les Marins Pompiers d'une caserne extérieure au port et transférée aux services d'urgence de l'hôpital de la Conception. OBSERVATIONS Le contexte : Le chargement de la pontée ce jour-là est effectué dans des conditions habituelles. Les personnels en charge de ces opérations sont tous expérimentés, y compris et notamment le chauffeur du tracteur. Il est à noter que lors du chargement de la pontée, on passe sans transition de l'extérieur à une zone d'ombre, puis à une zone de nouveau à l'extérieur, très lumineuse (voir photo page précédente et schémas en annexe), il s'agit de la partie extérieure de la pontée dans laquelle sont chargées, en particulier, les marchandises dangereuses. D'autre part, les ponts garages sont, pendant les opérations de manutention, des zones particulièrement bruyantes (ventilation des garages, moteurs des tracteurs, chocs des équipements de manutention sur le pont métallique, groupes électrogènes, etc.). Il est même préconisé d'y porter des protections auditives pendant les opérations commerciales. La communication visuelle et sonore y est donc difficile. La taille des remorques n'est pas normalisée et il arrive que leur longueur déclarée ne soit pas exacte. Le matériel de manutention (tracteur) : Ce matériel, ancien, contrôlé par le manutentionnaire deux fois par an, est en état correct de fonctionnement au plan mécanique. Néanmoins, on constate notamment que l'indicateur sonore de recul ne fonctionne pas, et que des rétroviseurs manquent. L'organisation du travail de manutention : Les opérations de manutention sont organisées sur la base d'un contrat qui lie l'armateur et la société de manutention. Son article 5 stipule que « le guidage du fret manipulé par l'entrepreneur est effectué sous sa responsabilité à bord du navire ». Ce n'est pas le cas dans les faits. Son article 6 définit la répartition des responsabilités. Ces clauses, claires, ne sont respectées par aucune des parties. L'embarquement des remorques est donc en réalité organisé sur une base « coutumière ». Par ailleurs, le contrat de manutention liant la SOCOMAN et la SNCM, était échu au 31 décembre 2012, il n'était donc plus valide au jour de l'accident. Le plan de prévention de la manutention : Le bord reste maître du plan de chargement, c'est-à-dire des indications de positionnement des marchandises. Le plan de prévention de la manutention ne limite pas explicitement la charge du personnel de la SNCM (bord ou « corvée ») aux opérations de contrôle, de saisissage ou de déssaisissage. Ce plan précise, d'autre part, que le début du saisissage (par les matelots de la « corvée ») ne doit pas intervenir avant le départ du tracteur. Ce plan de prévention, ne couvre donc pas complètement l'organisation du chargement et il n'est pas respecté. La prise en charge de la victime : Après l'alerte bord, lancée conformément aux procédures de la SNCM et du GPMM, les Marins Pompiers sont intervenus. Ils ne sont arrivés sur les lieux que 30 minutes après l'accident, à cause des difficultés de la circulation. La caserne des Marins Pompiers du port, située à l'intérieur du GPMM, était susceptible d'intervenir en quelques minutes. Le transfert vers les services d'urgence et la prise en charge de la victime ont été réalisés, ensuite, dans les meilleures conditions d'efficacité. CONSÉQUENCES Pour le blessé : Le diagnostic fait immédiatement après cet accident n'a pas mis en évidence de risque vital, ni de fracture, mais une hémorragie interne au niveau de l'abdomen. La victime est restée 12 jours à l'hôpital. Il sera opéré à nouveau en urgence deux semaines plus tard, à la suite de violentes douleurs. À la fin de l'année 2013, il est toujours en arrêt de travail. LES MESURES PRISES Par l'ensemble des intervenants : Mise en place (à partir du 27 mars 2013), sous l'égide de la CARSAT (caisse assurance retraite et de la santé au travail) d'une concertation entre les différents intervenants visant à produire un nouveau plan de prévention de la manutention. Mesures prises par la SNCM : Mise à disposition des bords d'un matelot supplémentaire pour aider au guidage. Fourniture de vêtements « haute visibilité ». Information de tous les navires de la compagnie (diffusion d'une fiche de retour d'expérience). Rédaction d'une fiche d'analyse d'évènement notable. Mise en place (à partir du 17 juin 2013) d'un nouveau plan de prévention de la manutention. Il précise notamment que, lors du chargement, le placement et le guidage des remorques accompagnées sont à la charge de l'assistant chargement. Mesures prises par le manutentionnaire : Dès l'application du nouveau plan de prévention, la SOCOMAN a proposé, comme stipulé dans le contrat, que le guidage des remorques non accompagnées reste sous sa responsabilité. Le manutentionnaire met en place une équipe de 4 personnes pour le chargement des remorques : - Le chauffeur du tracteur ; - Un « guideur » muni d'un sifflet (c'est toujours le même) ; - Un docker « béquille » ; - Un docker « chevalet ». CONCLUSION Cet accident grave s'est produit dans des conditions habituelles de chargement des remorques et dans le cadre d'une organisation du travail marquée par la routine. Le chauffeur a réagi très vite, ce qui a évité que cet accident n'ait des conséquences plus graves encore. ENSEIGNEMENTS 1 - 2014-E-029 : Dans le cadre des opérations de chargement et de déchargement, la répartition des tâches et leur coordination entre le manutentionnaire et les services de l'armateur doivent faire l'objet d'une procédure écrite et respectée. 2 - 2014-E-030 : Un équipement de signalisation visuelle et sonore du recul du tracteur aurait permis au matelot de comprendre un instant plus tôt que la manoeuvre n'était pas terminée. 3 - 2014-E-031 : L'intervention des pompiers dont la caserne est située à l'intérieur du GPMM aurait probablement permis de gagner du temps pour la prise en charge du blessé. 1 PASCAL PAOLI - Pont 5 Arrière Bd Matelot bord (saisisseur 1) Capitaine d'armes (bord) Matelot ANAV (saisisseur 2) Chauffeur du tracteur Cloison de protection 2 Le matelot de l'ANAV, voyant la remorque stoppée, pense qu'elle est en place, il passe au-dessus de la protection pour la saisir. Le capitaine d'armes, qui est passé de Bd à Td de la remorque s'aperçoit que sa position ne permet pas la fermeture du rideau, il demande donc au chauffeur de reculer à nouveau. 3 Le tracteur recule légèrement pour positionner la remorque plus vers l'arrière. L'accident survient. Dès que le chauffeur s'aperçoit de l'accident, il stoppe et avance à nouveau. Ministère de l'Écologie, du Développement durable et de l'Énergie Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Tour Pascal B - 92055 La Défense cedex téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 - télécopie : +33 (0) 1 40 81 38 42 www.beamer-france.org bea-mer@developpement-durable.gouv.fr