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France. Bureau d'enquêtes sur les événements de mer

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Résumé

Le présent rapport d'enquête technique a été établi conformément aux dispositions du Code des transports. Il porte sur la chute d'hommes à la mer à bord du navire à passagers Enez Sun III survenue le 19 mai 2007 aux abords de l'île de Sein. Ce rapport expose les conclusions auxquelles sont parvenues les enquêteurs du BEAmer sur les circonstances et les causes de l'événement analysé et propose des recommandations de sécurité.

Editeur

BEAmer

Descripteur Urbamet

accident ;sécurité ;prévention des risques

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

Rapport d'enquête technique ENEZ SUN III 2 Rapport d'enquête technique HOMMES A LA MER Navire à passagers ENEZ SUN III SURVENU LE 19 MAI 2007 ABORDS ILE DE SEIN Page 1 sur 48 Page 2 sur 48 Avertissement Le présent rapport a été établi conformément aux dispositions du titre III de la loi n°.2002-3 du 3 janvier 2002 et du décret n°.2004-85 du 26 janvier 2004 relatifs aux enquêtes techniques après événement de mer, accident ou incident de transport terrestre, ainsi qu'à celles du "Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents et incidents de mer" Résolutions n°.A.849.(20) et A.884 (21) de l'Organisation Maritime Internationale (OMI) des 27/11/97 et 25/11/99. Il exprime les conclusions auxquelles sont parvenus les enquêteurs du les circonstances et les causes de l'événement analysé. Conformément aux dispositions susvisées, l'analyse de cet événement n'a pas été conduite de façon à établir ou attribuer des fautes à caractère pénal ou encore à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives à caractère civil. Son seul objectif a été d'en tirer des enseignements susceptibles de prévenir de futurs sinistres du même type. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. BEAmer sur Page 3 sur 48 PLAN DU RAPPORT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CIRCONSTANCES CONTEXTE NAVIRE EQUIPAGE CHRONOLOGIE DEGATS MATERIELS FACTEURS DU SINISTRE SYNTHESE ACTIONS MISES EN OEUVRE RECOMMANDATIONS Page 6 Page 6 Page 7 Page 9 Page 10 Page 12 Page 14 Page 18 Page 18 Page 18 ANNEXES A. B. C. Décision d'enquête Cartographie Analyse METEO FRANCE Page 4 sur 48 Liste des abréviations ASN BEAmer CHU CROSS kW MMSI MP OMI SITREP SMDSM SNSM TU Tx VHF : : : : : : : : : : : : : : Appel sélectif numérique Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Centre Hospitalier Universitaire Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage Kilowatt Maritime Mobile Service Identities Moteur principal Organisation Maritime Internationale SITuation REPort Système Mondial de Détresse et de Sécurité en Mer Société Nationale de Sauvetage en Mer Temps Universel Tonneaux Ondes métriques (Very High Frequency) Page 5 sur 48 1 CIRCONSTANCES Le samedi 19 mai 2007 à 12h45, le navire à passagers ENEZ SUN III appareille du port de Sainte Evette, à Audierne, pour se rendre à l'île de Sein avec cent-trente-six passagers à son bord. A 13h41, le navire embouque le Chenal Oriental d'accès à l'île. Il se trouve par le travers des roches Boukinou, position 48° 02,627 N ­ 004° 49,510 W, lorsque su rgit une vague déferlante qui le frappe par tribord et le couche sur bâbord. Les quatre-vingt passagers se trouvant sur le pont supérieur sont projetés contre le bastingage bâbord, deux d'entre eux tombent à la mer, dix sept autres sont blessés dont quatre plus grièvement. Le navire se redresse, l'équipage intervient immédiatement et lance des bouées couronnes aux deux passagers tombés à la mer qui s'en saisissent. Le CROSS Corsen est informé de la situation et met en oeuvre le canot SNSM VILLE DE PARIS de l'île de Sein. Le ligneur PATIENCE, qui se trouve à proximité, est mobilisé. L'ENEZ SUN III ne peut récupérer les personnes tombées à l'eau, en raison de son franc bord et de la forte houle qui fait rouler le navire. En moins de vingt minutes, les deux passagers tombés à la mer sont récupérés, l'un par le ligneur PATIENCE, qui le transfère sur le canot SNSM, l'autre par le canot SNSM. Les deux victimes sont évacuées, l'une vers le CHU de Brest par l'hélicoptère du SAMU TONNERRE 29, l'autre par l'hélicoptère de la Sécurité Civile DRAGON 29 vers l'hôpital de Quimper. Les passagers sont comptés par l'équipage. Les blessés sont pris en charge par deux médecins se trouvant à bord parmi les passagers. Aucun blessé ne nécessitant une évacuation immédiate, l'ENEZ SUN III fait alors route retour vers le port de Sainte Evette, à Audierne, où il arrive à 14h45. Les blessés sont évacués par ambulance. 2 2.1 CONTEXTE Exploitation du navire L'ENEZ SUN III est un navire à passagers qui effectue la liaison régulière Sainte Evette, à Audierne - Ile de Sein. Ce navire effectue durant dix mois de l'année une rotation Page 6 sur 48 quotidienne ; le mercredi, il en effectue deux. Aux mois de juillet et août, il effectue trois rotations quotidiennes. En cas de conditions météorologiques défavorables les liaisons sont suspendues. L'ENEZ SUN III était en arrêt technique du 5 au 17 mars 2007, dans un chantier de Concarneau. A cette occasion, le carénage a été effectué. C'est un navire bien entretenu et en bon état. L'ENEZ SUN III est exploité par la compagnie « PENN AR BED » dont le siège social est à Brest. Cette compagnie a pour actionnaire majoritaire le Conseil Général du Finistère. 2.2 Permis de navigation La dernière visite annuelle a été effectuée le 15 juin 2006, le permis de navigation est renouvelé jusqu'au 30 mars 2007, échéance du certificat de franc bord. Ce certificat est renouvelé le 31 mars 2007 par le Bureau Veritas, le permis de navigation est alors prorogé jusqu'au jusqu'au 11 juin 2007. Les quatre prescriptions émises lors de la visite du quinze juin 2006 ont été réalisées dans un délai de quinze jours. 3 3.1 NAVIRE Caractéristiques L'ENEZ SUN III est un navire à coque en acier, construit par un chantier Naval de Douarnenez en 1991. Ses principales caractéristiques sont les suivantes : Longueur H.T Largeur H.T Jauge brute Franc bord Port et n° d'immatriculation Indicatif N° MMSI : : : : : : : 33,50m ; 8,00m ; 319,90 tx ; 1.552 mm ; Audierne 815523N ; FV6852 ; 227002630 ; Page 7 sur 48 Catégorie de navigation Moteurs de propulsion Groupes électrogènes Passagers dont, Salon avant Salon arrière Pont supérieur L'ENEZ SUN III est classé au Bureau Veritas. : : : : : : : 3ème catégorie ; 2 X 1274 kW ; 2 X 106,6 kW ; 250 ; 78 passagers ; 72 passagers ; 100 passagers. L'ENEZ SUN III est du type 3006 ­ navire à passagers îles et estuaires. Il n'est pas automatisé. Conformément à la réglementation, l'ENEZ SUN III est équipé d'une station SMDSM correspondant à sa zone océanique d'exploitation, la zone A1. 3.2 Matériel de sauvetage Drome de sauvetage 11 radeaux de sauvetage d'une capacité de 260 personnes. Dernière visite effectuée en mars 2007, expiration des largueurs le 11 mai 2007, 14 bouées couronnes dont 7 avec feu à retournement, 298 brassières dont 38 pour enfants, 1 embarcation de secours pneumatique semi-rigide avec moteur hors bord de 30 cv. Dotation médicale Dotation C révisée en juin 2006, Kit oxygénothérapie agréé jusqu'en mars 2010. Page 8 sur 48 4 4.1 EQUIPAGE & PASSAGERS EQUIPAGE La décision d'effectif est de six hommes d'équipage. Le 19 mai, la liste d'équipage mentionne huit membres d'équipage mais il y avait eu relève de capitaine le matin. Sept hommes d'équipage se trouvaient à bord au moment des faits. Fonctions et qualification de l'équipage : 1 capitaine, 1 chef-mécanicien, 1 maître d'équipage, 1 ouvrier-électricien, 2 matelots qualifiés, 1 matelot. Les sept membres d'équipage sont tous de nationalité française. L'équipage est très expérimenté et possède les qualifications requises. Le capitaine est titulaire du brevet de capitaine côtier, obtenu le 4 mars 1992, au vu duquel il lui a été délivré, le 25 mars 2007, un brevet de capitaine 500. Ce titre STCW autorise le commandement d'un navire à passagers de jauge brute inférieure à 500, ne s'éloignant pas à plus de 200 milles d'un abri. Il est titulaire du Certificat Général d'Opérateur, valide dans toutes les zones océaniques SMDSM. Le chef-mécanicien est titulaire du brevet de chef-mécanicien pour les navires d'une puissance de moins de 15 000 kW depuis avril 2002. 4.2 PASSAGERS Cent trente six passagers (dont 32 enfants) ont embarqué le 19 mai 2007 au port de Sainte Evette (Audierne) à destination de l'île de Sein. Page 9 sur 48 Les deux passagers du pont supérieur qui ont été projetés à la mer sont : une femme de 54 ans, un homme de 50 ans. Ces deux passagers, sachant tous deux nager, ont gardé leur sang-froid malgré la soudaineté de l'événement et se sont saisis des bouées couronnes lancées par l'équipage. Ils ont été secourus respectivement 14 minutes et 17 minutes après leur chute à la mer. L'homme souffre d'une fracture ouverte du coude, la femme n'est pas blessée mais est en état de choc. 5 CHRONOLOGIE DES EVENEMENTS Heures TU + 2 Le 19 mai 2007 à 12h45, le navire à passagers ENEZ SUN III appareille du port de Sainte Evette, près d'Audierne, pour se rendre au port de l'île de Sein avec cent trente-six passagers à son bord. A 13h30, le capitaine indique au maître d'équipage, qui est à la barre, de prendre l'alignement du chenal oriental de l'entrée de l'île de Sein, soit la pyramide de Plas ar Scoul par la tourelle blanche Nerroth nord, cap au 265. A 13h41, le navire est dans le chenal oriental, par le travers des roches Boukinou, 48° 02,627 N ­ 004° 49,510 W, lorsqu'il e st frappé sur tribord par une vague déferlante. Le navire se couche sur bâbord. Deux passagers tombent à la mer et dix sept sont blessés, dont quatre plus grièvement (fractures ou traumatismes). Le navire se redresse après quelques secondes et le capitaine prend les commandes et manoeuvre pour mettre le navire cul à la houle. Un matelot lance deux bouées couronnes que les passagers projetés à l'eau parviennent à saisir. Le CROSS Corsen, informé par le capitaine que deux passagers sont tombés à la mer, émet un MAYDAY RELAY par VHF et ASN. Le canot SNSM de l'île de Sein, VILLE DE PARIS est mis en oeuvre. Le ligneur de l'Ile de Sein, PATIENCE, à proximité, a reçu le MAYDAY et vient sur zone. A 13h45, les passagers à la mer sont à proximité de la balise Kornog ar Vas Nevez. Le ligneur PATIENCE, arrivé sur place, ne peut les hisser à son bord. Un matelot de l'ENEZ SUN III est alors transféré sur le ligneur PATIENCE pour apporter de l'aide. Page 10 sur 48 A 13h55, la passagère tombée à la mer est récupérée par le ligneur PATIENCE. A 13h58, le passager tombé à la mer est récupéré par le canot SNSM VILLE DE PARIS ; la passagère est transférée du ligneur PATIENCE sur le VILLE DE PARIS qui se dirige vers l'île de Sein. Le CROSS Corsen est informé par le capitaine que dix-sept passagers sont blessés. A 14h09, l'ENEZ SUN III fait route vers Sainte Evette, afin de débarquer les onze blessés pris en charge par deux médecins se trouvant parmi les passagers. L'hélicoptère du SAMU, TONNERRE 29, est mis en oeuvre par le CROSS Corsen. A 14h45, l'ENEZ SUN III arrive à Sainte Evette. La préfecture du Finistère met en oeuvre sur la commune d'Esquibien la phase « réflexe » du plan rouge, destiné à faire face, potentiellement, à un nombre plus important de victimes. Les blessés sont pris en charge par les pompiers et dirigés vers le poste médical avancé qui diagnostique la nécessité de dix-sept hospitalisations. A 15h17, TONNERRE 29 arrivé à l'île de Sein. Cet hélicoptère n'étant médicalisé que pour une seule personne, le CROSS Corsen déroute DRAGON 29, hélicoptère de la sécurité civile se trouvant alors en vol. A 15h29, DRAGON 29 posé à l'île de Sein. A 15h47, TONNERRE 29 posé au CHU Cavale Blanche à Brest. A 16h21, DRAGON 29 posé à l'hôpital de Quimper. Page 11 sur 48 6 6.1 DEGATS MATERIELS Enfoncement du portillon arrière L'enfoncement du portillon arrière d'embarquement, à tribord, est dû à l'impact de la vague déferlante. Une force très importante est nécessaire pour tordre ce portillon de tôle en acier sur une si faible longueur. 6.2 Arrachage des sièges Six sièges en plastique semi-rigides, aux contours arrondis et souples, ont été cassés et arrachés lorsque les quatre-vingt passagers du pont supérieur ont été projetés sur bâbord. Les bancs de fixation des sièges arrachés sont vraisemblablement à l'origine des blessures causées aux passagers. Sièges arrachés Page 12 sur 48 6.3 Pliage du bastingage et arrachement des batayoles Lorsque le poids des quatre-vingt passagers projetés sur bâbord s`est porté sur le bastingage, celui-ci s'est plié sur une longueur de 9 mètres : 5 batayoles ont été arrachées du pont supérieur et le bastingage forme un arc de cercle décalé de 80 centimètres par rapport au pont supérieur. Cependant, il n'a pas cédé et les deux passagers tombés à la mer sont passés par-dessus ce bastingage. Bastingage tordu Batayole arrachée Page 13 sur 48 7 DETERMINATION & DISCUSSION FACTEURS DU SINISTRE La méthode retenue pour cette détermination a été celle utilisée par le DES BEAmer pour l'ensemble de ses enquêtes, conformément à la résolution OMI A.849.(20) modifiée par la résolution A.884.(21). Les facteurs en cause ont été classés dans les catégories suivantes : · · · · facteurs naturels ; facteurs matériels ; facteur humain ; autres facteurs. BEAmer Dans chacune de ces catégories, les enquêteurs du · · · ont répertorié les facteurs possibles et tenté de les qualifier par rapport à leur caractère : certain, probable ou hypothétique ; déterminant ou aggravant ; conjoncturel ou structurel ; avec pour objectif d'écarter, après examen, les facteurs sans influence sur le cours des événements et de ne retenir que ceux qui pourraient, avec un degré de probabilité appréciable, avoir pesé sur le déroulement des faits. Ils sont conscients, ce faisant, de ne pas répondre à toutes les questions suscitées par ce sinistre. Leur objectif étant d'éviter le renouvellement de ce type d'accident, ils ont privilégié, sans aucun a priori, l'analyse inductive des facteurs qui avaient, par leur caractère structurel, un risque de récurrence notable. 7.1 Facteurs naturels Le 19 mai la situation générale à l'entrée de l'île de Sein est : vent d'Ouest à Ouest- Nord-Ouest de 10 à 15 noeuds, mer agitée à forte sur longue houle de Nord-Ouest de 2,5 m à 4.m le matin, grossissant de 4 m à 6 m à mi-journée. Le ciel est clair et la visibilité est supérieure à 10 milles. Depuis le 18 mai, les côtes du Finistère sont soumises à une longue houle qui vient déferler sur les côtes. Ce phénomène n'a rien d'exceptionnel, mais la longueur d'onde de la Page 14 sur 48 houle (de 360 à 460 m) est considérée comme dangereuse car difficilement perçue depuis la passerelle d'un navire. Cette houle est ralentie par la remontée rapide des fonds du plateau continental et s'oriente perpendiculairement à la côte, et donc à la route du navire en approche (cf. annexe C, analyse de Météo France). A proximité de Ouessant deux pics de hauteur ont été enregistrés le 19 mai : 10,60 m vers 09h00 et 10 m vers 11h30 ­ 12h00. Lorsque l'ENEZ SUN III prend l'alignement du chenal (à 13h30), la basse-mer est à 13h36 et le coefficient de vive-eau est de 93. La température de la mer est d'environ 14° C (t°.enregistrée à Ouessant). On peut supposer que le deuxième pic de houle enregistré (cf..annexe C) est passé à ce moment là. En raison des nombreux récifs, l'accès à l'île de Sein est difficile. Il peut se pratiquer par le chenal Oriental, lorsqu'il n'y a ni déferlantes ni gros temps de Nord, ou par le chenal principal, au Nord, appelé chenal d'An Ezodi, conseillé par gros temps de Nord et au moment du flot (Instructions Nautiques C2.2). Le chenal du Pelvan est interdit par les procédures de la compagnie. Par ailleurs, le môle d'accostage de l'ENEZ SUN III, à l'île de Sein, n'est pas abrité. La houle rentre dans le port et le ressac rend souvent difficile le débarquement et l'embarquement des passagers. ENEZ SUN III dans le port de l'île de Sein Page 15 sur 48 La présence de navires de pêche dans le Raz de Sein et celle du ligneur PATIENCE à proximité du chenal oriental, tendent à confirmer le caractère imprévisible de la vague déferlante qui à frappé l'ENEZ SUN III. En effet, ces navires ne fréquentent pas le secteur lorsque les risques de vagues déferlantes sont patents. La vague déferlante du 19 mai 2007 peut être considérée comme le facteur naturel déterminant et certain à l'origine de cet événement de mer. 7.2 7.2.1 Facteurs matériels Répartition des passagers L'accès au pont supérieur n'est pas autorisé lorsque les conditions météorologiques sont mauvaises. Dans ce cas, les passagers sont tous répartis dans les salons avant et arrière. La capacité du navire est alors réduite à 150 passagers, ce qui est suffisant eu égard à la moindre fréquentation de l'île les jours de mauvais temps. Le 19 mai 2007, l'accès au pont supérieur ne présentait a priori pas de danger. Aucun facteur matériel, lié à la conception du navire (capacité d'accueil en passagers et accès au pont supérieur), n'est retenu comme facteur contributif de l'accident. 7.2.2 Configuration machine Depuis le départ de Sainte Evette, les deux MP et les deux groupes électrogènes étaient en service. Le chef-mécanicien était de quart au moment de l'événement. Seul un groupe électrogène s'est désamorcé ; il a été immédiatement réamorcé par le chef mécanicien. Cette configuration a contribué à limiter les risques en permettant au navire de conserver sa totale capacité de manoeuvre. 7.2.3 Pont extérieur Comme indiqué au paragraphe 6.3, le bastingage a résisté, au prix de ruptures et de déformations importantes, alors que la capacité maximale en passagers sur le pont supérieur Page 16 sur 48 n'était pas atteinte. De l'avis des enquêteurs, dans des conditions plus défavorables, cela pourrait constituer un facteur structurel aggravant. 7.3 7.3.1 Facteur humain Choix du chenal d'accès à l'Ile de Sein Le capitaine, compte tenu de son expérience et de la liberté d'initiative laissée par la compagnie, a choisi d'emprunter le chenal Oriental : les conditions de vent et de mer et la situation de la marée (basse-mer) étant favorables, il juge que ce chenal est praticable. Cette appréciation est confortée par la présence de navires de pêche à proximité. Cependant, les houles près des côtes peuvent être très dangereuses car elles ont beaucoup d'énergie et une grande longueur d'onde difficiles à percevoir de la passerelle d'un bateau (cf. annexe C). Ainsi, malgré le caractère imprévisible de la vague déferlante qui a couché le navire, ce choix peut toutefois être retenu comme facteur conjoncturel déterminant de l'événement. 7.3.2 Préparation à une situation critique Les équipages de la compagnie sont constitués de marins très expérimentés. Au cours de cet événement, l'équipage de l'ENEZ SUN III a fait preuve de sang froid et a tout mis en oeuvre pour récupérer les deux passagers tombés à la mer. Le navire a été maintenu dans une situation sécurisée. 7.3.3 Présence de médecins parmi les passagers Leur intervention immédiate auprès des passagers blessés a contribué à créer à bord un climat psychologique rassurant. Page 17 sur 48 7.4 Autres facteurs Gestion de la sécurité Au départ de Sainte Evette, une démonstration vidéo de sécurité (emplacement et manière de revêtir les brassières, consignes d'évacuation, utilisation des radeaux) est faite aux passagers à la suite d'une diffusion dans les salons. Les passagers qui se trouvaient sur le pont supérieur n'ont pas suivi cette démonstration. Au delà de l'aspect réglementaire, la diffusion des consignes de sécurité est un élément essentiel de prévention et de préparation aux situations d'urgence. Cette démonstration vidéo devrait également attirer l'attention des passagers sur les risques de chute à la mer, en cas de coup de roulis inattendu, lorsqu'ils sont à proximité du bastingage du pont supérieur. 8 SYNTHESE Cet accident est une fortune de mer due à un phénomène météorologique difficilement prévisible. Il n'a pas mis en évidence de manquements aux dispositions réglementaires concernant la sécurité d'un navire de transport de passagers. 9 ACTIONS.MISES.EN.OEUVRE.PAR.L'ARMEMENT La mise en place des procédures ISM a été accélérée et la compagnie est désormais certifiée. 10 RECOMMANDATIONS Le BEAmer recommande : 10.1 A l'armateur et à la société de classification, de tirer de cet accident un retour d'expérience quant à la tenue du bastingage (paragraphes 6.3 et 7.2.3 du présent rapport). Page 18 sur 48 10.2 A l'armateur de s'assurer que tous les passagers, y compris ceux du pont supérieur, suivent la démonstration de sécurité faite au départ. A l'armateur, en coopération avec Météo France, de recenser les conditions susceptibles de générer des vagues déferlantes a priori imprévisibles. L'objectif étant de répartir les passagers à bord en prenant ce risque en compte. 10.3 Page 19 sur 48 LISTE DES ANNEXES A. B. C. Décision d'enquête Cartographie Analyse METEO FRANCE Page 20 sur 48 Annexe A Décision d'enquête Page 21 sur 48 Page 22 sur 48 Annexe B Cartographie Page 23 sur 48 Hommes à la mer à la position 48° 02,627 N ­ 004° 49,510 W Page 24 sur 48 Annexe C Analyse METEO FRANCE Page 25 sur 48 Page 26 sur 48 Page 27 sur 48 Page 28 sur 48 Page 29 sur 48 Page 30 sur 48 Page 31 sur 48 Page 32 sur 48 Page 33 sur 48 Page 34 sur 48 Page 35 sur 48 Page 36 sur 48 Page 37 sur 48 Page 38 sur 48 Page 39 sur 48 Page 40 sur 48 Page 41 sur 48 Page 42 sur 48 Page 43 sur 48 Page 44 sur 48 Page 45 sur 48 Page 46 sur 48 Page 47 sur 48 Page 48 sur 48 Ministère des Transports, de l'Energie, du Développement durable l'Equipement, du Tourisme et de la Mer Ministère de l'Ecologie, et de l'Aménagement du territoire Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Tour Pascal B sur les évènements de mer Bureau d'enquêtes 92055 LA DEFENSE CEDEX T : + 33 (0) 140 813 824 / F : +33 (0) 140 813 842 Bea-Mer@equipement.gouv.fr Tour Pascal B - 92055 La Défense cedex www.beamer-france.org téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 - télécopie : +33 (0) 1 40 81 38 42 www.beamer-france.org bea-mer@developpement-durable.gouv.fr