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France. Bureau d'enquêtes sur les événements de mer

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Résumé

Le présent rapport d'enquête technique a été établi conformément aux dispositions du Code des transports. Il porte sur la chute à la mer d'une passagère, survenue le 13 août 2011 à bord du navire de transport à passagers Le Palais près de Belle-Île-en-Mer. Ce rapport expose les conclusions auxquelles sont parvenues les enquêteurs du BEAmer sur les circonstances et les causes de l'événement analysé et propose des recommandations de sécurité.

Editeur

BEAmer

Descripteur Urbamet

accident ;sécurité ;prévention des risques

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

Rapport d'enquête technique LE PALAIS 2 Rapport d'enquête technique CHUTE À LA MER D'UNE PASSAGÈRE, SURVENUE LE 13 AOÛT 2011 À BORD DU NAVIRE DE TRANSPORT À PASSAGERS LE PALAIS PRÈS DE BELLE-ÎLE EN MER Page 1 sur 16 Page 2 sur 16 Avertissement Le présent rapport a été établi conformément aux dispositions du code des transports, notamment ses articles L1621-1 à L1622-2 et du décret n° 2004-85 du 26 janvier 2004 relatifs aux enquêtes techniques après événement de mer, accident ou incident de transport terrestre, ainsi qu'à celles du « Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents » de l'Organisation Maritime Internationale (OMI), résolution MSC 255(84). Il exprime les conclusions auxquelles sont parvenus les enquêteurs du les circonstances et les causes de l'événement analysé. Conformément aux dispositions susvisées, l'analyse de cet événement n'a pas été conduite de façon à établir ou attribuer des fautes à caractère pénal ou encore à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives à caractère civil. Son seul objectif a été d'en tirer des enseignements susceptibles de prévenir de futurs sinistres du même type. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. BEAmer sur Page 3 sur 16 PLAN DU RAPPORT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CIRCONSTANCES CONTEXTE NAVIRE ÉQUIPAGE CHRONOLOGIE CONSÉQUENCES ANALYSE SYNTHÈSE MESURES PRISES PAR L'ARMEMENT RECOMMANDATIONS Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page 6 6 7 8 8 10 10 13 13 14 ANNEXES A. B. Décision d'enquête Carte Page 4 sur 16 Liste des abréviations BEAmer CRS DUP kW ITT UTC : : : : : : Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Commission Régionale de Sécurité Document Unique de Prévention Kilowatt Incapacité Temporaire Totale Heure de référence internationale (Universal Time Coordinated) Page 5 sur 16 1 CIRCONSTANCES Le 13 aout 2011, le navire à passagers LE PALAIS, effectue la liaison entre Vannes et Belle-Île en Mer (Morbihan). Vers 9h50, alors que le navire se trouve entre le passage du Béniguet et le port du Palais à Belle-Île, le portillon bâbord de la plage arrière s'ouvre et la passagère qui s'y appuyait tombe à la mer. La jeune femme, qui est enceinte, parvient à nager. Une bouée couronne lui est lancée, qu'elle saisit, et une prompte manoeuvre permet de la récupérer 5 minutes après. Choquée et en légère hypothermie, la victime est dans un premier temps prise en charge par le bord puis dans un second temps examinée par un médecin à l'arrivée à quai. 2 CONTEXTE Le navire de transport à passagers LE PALAIS, appartenant à la société de l'Armement de l'Ouest et affrété par la Compagnie des Îles, effectue des liaisons entre Vannes et Belle Île du mois d'avril à octobre. Il est désarmé l'hiver. La durée de la traversée est de 2 heures 20. Depuis la saison 2010, époque de prise de fonction du nouveau responsable de l'armement, la compagnie a remis une documentation, contenue dans un classeur, à bord de chaque navire. Ce classeur, comprend : - le Document Unique de Prévention ; - la Note de Service Technique ; - la Note des Services Techniques de l'armement ; - la fiche d'exécution gas-oil et huile ; - la fiche d'appréciation des personnels ; - le manuel d'aide à la décision ; - le règlement intérieur ; - les conditions générales de transport. Page 6 sur 16 Il est à noter que sur le DUP, il est mentionné que le capitaine doit veiller à ce que l'ensemble des portes et portillons des bordés soient fermés et que les verrous ou taquets soient en position de verrouillage. Les enquêteurs ont constaté que le premier émargement sur la fiche de ce classeur, a été effectué par le capitaine le 28 août 2011. Il n'existait pas de fiche d'émargement avant l'accident du 13 août 2011. 3 NAVIRE Le navire de transport à passagers LE PALAIS, immatriculé à Vannes, a été mis en service le 1er juillet 2005. Il a été construit au chantier CNB à Bordeaux, sur plan de la société d'architecture navale «.Mer et Design ». Ce navire mesure 29,60 mètres de longueur, jauge 209 tonneaux, est propulsé par deux moteurs d'une puissance unitaire de 956 kW pour une vitesse de croisière de 20 noeuds. Sa capacité de transport est de 286 passagers pour une navigation en 3 ème catégorie. Ses titres de sécurité sont à jour : permis de navigation, certificat de visite annuelle de sécurité, certificat de franc-bord, visites des appareils radio et engins de sauvetage. Page 7 sur 16 4 ÉQUIPAGE LE PALAIS est armé en rôle collectif. La décision d'effectif est respectée : un capitaine, un chef mécanicien et deux matelots. Tous sont brevetés pour la fonction exercée. Sur le plan médical, le deuxième matelot présente une aptitude toute fonction et toute navigation avec restriction « petite pêche - conchyliculture, port de verres correcteurs ». 5 CHRONOLOGIE Heures locales (UTC + 2) Conditions météorologiques : Vent de secteur Sud-Ouest 3 à 4, houle de 1 mètre, visibilité de 4 à 8 milles, localement réduite de 1.à 3 milles sous les crachins et moins par brume. Température de l'eau de mer 17°C. Le 13 Août 2011, à 07h45, appareillage de Vannes en direction de Belle Ile. Escale à Port Navalo pour embarquement de passagers. Avant chaque départ, le capitaine doit effectuer une ronde pour vérifier la fermeture des portes. Il affirme l'avoir effectuée et trouvé les portes fermées. Cette consigne permanente est d'ailleurs inscrite dans les ordres de l'armement, détenus dans un classeur à la timonerie. Il n'a pas mentionné cette ronde au journal passerelle. L'équipage a pour consignes d'en effectuer également. À 09h06, départ de Port Navalo avec 269 passagers à bord. Les conditions météorologiques sont bonnes. À 09h35, passage du Béniguet. À 09h36, le navire fait route au 240° à 20 noeuds. Le chef mécanicien se trouve aux côtés du capitaine. Les deux matelots effectuent leur ronde dans les espaces passagers. À 09h40, un couple, assis sur le banc n° 21 à l'arrière bâbord, à quelques centimètres du portillon, remarque que deux personnes arrivent devant eux. La jeune femme est enceinte, son mari la prend en photo à plusieurs reprises et s'éloigne. Page 8 sur 16 Quelques instants plus tard, cette dernière s'adosse au portillon bâbord. Un autre couple et deux enfants, âgés de 8 à 10 ans, se trouvent pas très loin. À 09h50, à 3,5 milles dans le 250 de la pointe Sud-Ouest de Houat, le portillon bâbord, sur lequel est adossée la passagère, s'ouvre brutalement, provoquant sa chute à la mer. Un passager ouvre la porte de la passerelle et crie « un homme à la mer ». Le capitaine ralentit les moteurs. Un matelot entre à son tour dans la timonerie et annonce au patron que la victime se trouve dans le sillage du navire et qu'un passager lui a déjà lancé une bouée couronne. Les dispositions nécessaires pour la récupération de la victime sont alors prises. À 09h51, le capitaine effectue une giration sur tribord. Il garde le contact visuel avec la jeune femme tombée à l'eau et entame une approche pour la récupérer sous son vent bâbord. À l'aide du dispositif de diffusion générale, il demande au mécanicien et au matelot de préparer l'échelle de pilote (celle-ci est toujours à poste à l'arrière bâbord) et un cordage pour récupérer la victime. À 09h53, le capitaine se tient sur l'aileron bâbord. Il voit que la personne est consciente et manoeuvre délicatement pour la récupérer. À 09h54, le matelot lance un cordage à la victime qui l'attrape et rejoint l'échelle de pilote. À 09h55, la rescapée est à bord. Elle n'est pas blessée et l'équipage la conduit à la passerelle. La victime a été à l'eau durant 5 minutes. À 09h57, le navire fait route vers Le Palais ; le capitaine prend en charge la passagère qui n'a pas perdu connaissance, mais a très froid. Le bord lui procure des vêtements chauds et une couverture de survie. Une téléconsultation est effectuée avec le SMUR 29 par l'intermédiaire du CROSS Étel, que le capitaine a contacté. La porte s'ouvre vers l'extérieur. On aperçoit la bringuebale et le loquet mis en place à l'arrivée. Loquet Bringuebale Page 9 sur 16 À 10h10, accostage au Palais. À 10h15, prise en charge de la victime par les sapeurs-pompiers. 6 CONSÉQUENCES La victime, sachant nager, a rejoint rapidement la bouée couronne. Elle a subi un refroidissement avec un début d'hypothermie. Elle a été examinée par un médecin dès son arrivée à quai. Ce praticien lui a prescrit deux jours d'ITT. 7 ANALYSE La méthode retenue pour cette analyse est celle utilisée par le BEAmer pour l'ensemble de ses enquêtes, conformément au Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents de l'Organisation Maritime Internationale (OMI), résolution MSC 255 (84). Les facteurs en cause ont été classés dans les catégories suivantes : facteurs naturels ; facteurs matériels ; facteurs humains. Dans chacune de ces catégories, les enquêteurs du BEAmer ont répertorié les facteurs possibles et tenté de les qualifier par rapport à leur caractère : certain ou hypothétique ; déterminant ou sous-jacent ; conjoncturel ou structurel ; aggravant ; avec pour objectif d'écarter, après examen, les facteurs sans influence sur le cours des événements et de ne retenir que ceux qui pourraient, avec un degré de probabilité appréciable, avoir pesé sur le déroulement des faits. Ils sont conscients, ce faisant, de ne pas répondre à toutes les questions suscitées par l'évènement. Page 10 sur 16 7.1 Facteurs naturels La mer était peu agitée et le roulis faible. Aucun facteur naturel significatif n'est à retenir. 7.2 Facteurs matériels Les deux portes de pavois arrière s'ouvrent vers l'extérieur. Aucune remarque à ce sujet n'a été formulée, ni à la mise en service, ni à la CRS. Le plan de sauvetage prévoit une évacuation par les portes du milieu. À la construction, ces deux portes de pavois (bâbord et tribord) étaient équipées de deux fermetures (haut et bas) équipées de loquets cylindriques avec une particularité : celle du haut, était actionnée par une bringuebale à ressort. À une date, que personne ne peut préciser, le ressort de ce loquet supérieur n'assurait plus sa fonction. Le système étant hors service, il a été décidé de le remplacer par un simple loquet. Ce dernier a été mis en place par le bord (ou par l'armement), sans l'avis du Centre de sécurité des navires. Le loquet supérieur a été fixé sur une plaque métallique par cinq petits rivets « pop ». Ces rivets « pop » ont cédé lorsque la victime s'est adossée à la porte. De plus, le loquet du bas n'était pas fermé (il n'a pas été refermé après la dernière utilisation, ou il s'est ouvert à cause des vibrations, ce qui est peu probable). Si les ergots avaient été en place, en position basse, la porte ne se serait pas ouverte. La conjugaison du poids de la porte et de la personne appuyée et un peu de roulis ont contribué à désolidariser les rivets de la plaque. Ils ne traversaient pas la plaque métallique d'une épaisseur de 6 mm. Page 11 sur 16 Ergot Vue de la fermeture tribord, identique à celle de bâbord, tombée à l'eau en même temps que la victime. On aperçoit les rivets. Ils ne traversent pas la plaque de support. Emplacement de la fermeture tombée à la mer (bâbord) et des trous des rivets. Cet accident aurait pu être évité si l'ensemble avait été fixé avec des boulons et des écrous au lieu de rivets « pop », vraisemblablement de qualité médiocre. Au total, la modification inappropriée et sans aucune approbation ou contrôle du système de fermeture des portes constitue le facteur déterminant de l'accident. 7.3 Facteurs humains Verrouillage du portillon Un passager, assis à proximité immédiate du portillon, affirme que le barillet du haut lui a semblé bien fermé. Il n'a pas prêté attention à la fermeture du bas. En ce qui concerne la ronde de sécurité au départ, si elle a été réellement effectuée, elle n'a pas été suffisamment attentive. Le rondier aurait dû s'apercevoir que le loquet du bas, d'une longueur de 30 centimètres, ne débordait pas de l'encoche prévue (il déborde normalement de 2,7.centimètres) et que les deux ergots n'étaient pas en position basse. Le témoin était assis à proximité de la porte. Page 12 sur 16 Il est à noter que le contrôle visuel de la fermeture inférieure n'est pas aisé lorsqu'il y beaucoup de passagers sur l'arrière. Ceci impose donc une vigilance accrue lors des rondes. L'absence de verrouillage du loquet inférieur constitue un autre facteur déterminant. Enfin, la vigilance insuffisante dans l'exécution des rondes de sécurité constitue un facteur sous-jacent. Bien que saisonniers, ou occasionnels, les équipages doivent prendre au sérieux les consignes de l'armement et signer la fiche de compte rendu (la première signature date du 26 août 2011 - le 12 septembre 2011, il y avait 4 signatures). Enfin, le journal passerelle ne mentionne aucun exercice de sécurité (incendie, homme à la mer, voie d'eau et évacuation), bien que ces navires transportent de nombreux passagers durant la saison. 8 SYNTHÈSE La chute à la mer le 13 août 2011 d'une passagère, est due essentiellement à une modification technique inappropriée et non approuvée du système de fermeture du portillon arrière bâbord (loquet supérieur). De plus, lors des rondes, le verrouillage du 2ème loquet (inférieur), qui aurait empêché l'accident, n'a pas été vérifié. 9 MESURES PRISES POSTÉRIEUREMENT PAR L'ARMEMENT La fermeture rivetée de tribord a été enlevée. Deux autres, à loquets ont été fixées par des boulons avec écrous sur le rebord de la lisse de pavois. Un cadenas a été mis sur chaque loquet. Page 13 sur 16 10 RECOMMANDATIONS Le BEAmer recommande : Aux armements : 10.1 Toute modification doit impérativement être réalisée avec l'accord et sous le contrôle du Centre de sécurité des navires. 10.2 Privilégier à la construction ou en cas de modification, l'ouverture vers l'intérieur des portillons de pavois, plutôt que vers l'extérieur. Aux capitaines et équipages des petits navires à passagers : 10.3 Les rondes du capitaine, du chef mécanicien et des matelots doivent être effectuées régulièrement et sérieusement. À la fin de celles-ci, le rondier doit indiquer l'heure de départ, d'arrivée et ses observations. 10.4 10.5 Des exercices de sécurité doivent être réalisés régulièrement et enregistrés. Améliorer les annonces de sécurité aux passagers au début de la traversée et les illustrer par une démonstration (engins collectifs et individuels, procédures de sécurité). À l'administration : 10.6 S'assurer de l'aptitude des marins embarqués sur ce genre de navire armé «.commerce.» (éviter les marins aptes avec restriction « conchyliculture - petite pêche »). Page 14 sur 16 Annexe A Décision d'enquête Page 15 sur 16 Annexe B Carte Page 16 sur 16 Ministère des Transports, de l'Equipement, du Tourisme et de du Logement Ministère de l'Écologie, du Développement durable, des Transports etla Mer Bureau d'enquêtes 92055 LA DEFENSE CEDEX Tour Pascal B sur les évènements de mer T : + 33 (0) 140 813 824 / F : +33 (0) 140 813 842 TourBea-Mer@equipement.gouv.fr Voltaire - 92055 La Défense cedex Téléphone : +33 (0) 1www.beamer-france.org +33 (0) 1 40 81 38 42 40 81 38 24 - télécopie : www.beamer-france.org bea-mer@developpement-durable.gouv.fr Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer