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France. Bureau d'enquêtes sur les événements de mer

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Résumé

Le présent rapport d'enquête technique a été établi conformément aux dispositions du Code des transports. Il porte sur l'accident survenu à bord du thonier senneur Torre Giulia le 28 juillet 2012 en mer au large des Seychelles. Cet accident a fait une victime. Ce rapport expose les conclusions auxquelles sont parvenues les enquêteurs du BEAmer sur les circonstances et les causes de l'événement analysé et propose des recommandations de sécurité.

Editeur

BEAmer

Descripteur Urbamet

accident ;sécurité ;prévention des risques

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

Rapport d'enquête technique ACCIDENT SURVENU À BORD DU THONIER SENNEUR TORRE GIULIA LE 28 JUILLET 2012 EN MER AU LARGE DES SEYCHELLES (UNE VICTIME) Rapport publié : juin 2013 2 Rapport d'enquête technique ACCIDENT SURVENU À BORD DU THONIER SENNEUR TORRE GIULIA LE 28 JUILLET 2012 EN MER AU LARGE DES SEYCHELLES (UNE VICTIME) Page 1 sur 28 Page 2 sur 28 Avertissement Le présent rapport a été établi conformément aux dispositions du code des transports, notamment ses articles L1621-1 à L1622-2 et du décret n° 2004-85 du 26 janvier 2004 modifié relatifs aux enquêtes techniques après événement de mer, accident ou incident de transport terrestre, ainsi qu'à celles du « Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents » de l'Organisation Maritime Internationale (OMI), résolution MSC 255(84). Il exprime les conclusions auxquelles sont parvenus les enquêteurs du circonstances et les causes de l'événement analysé. BEAmer sur les Conformément aux dispositions susvisées, l'analyse de cet événement n'a pas été conduite de façon à établir ou attribuer des fautes à caractère pénal ou encore à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives à caractère civil. Son seul objectif a été d'en tirer des enseignements susceptibles de prévenir de futurs sinistres du même type. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. Page 3 sur 28 PLAN DU RAPPORT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 CIRCONSTANCES CONTEXTE NAVIRE ÉQUIPAGE CHRONOLOGIE ANALYSE SYNTHÈSE MESURES PRISES PAR L'ARMATEUR RECOMMANDATIONS Page Page Page Page Page Page Page Page Page 6 7 8 9 10 11 18 19 20 ANNEXES A. B. Décision d'enquête Photographies Page 4 sur 28 Liste des abréviations AR AV BEAmer : Arrière (du navire) : Avant (du navire) : Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer : Centre de Consultation Médicale Maritime : Centre Hospitalier Universitaire : Centre de Sécurité des Navires : Direction des Affaires Maritimes : Dispositif de Concentration de Poissons : Document unique de prévention : Heure bord : Moteur Principal : Organisation Maritime Internationale : Temps Universel : Tonneaux de jauge : Universal Measurement System : Très hautes fréquences (Very High Frequency) CCMM CHU CSN DAM DCP DUP HB MP OMI TU tx UMS VHF En l'absence d'indication contraire, toutes les heures citées dans ce rapport sont données en heure bord au moment de l'accident (TU+4). Page 5 sur 28 1 CIRCONSTANCES Le TORRE GIULIA, thonier senneur de la Compagnie Française du Thon Océanique, a appareillé de Port Louis (Île Maurice) à la suite d'un arrêt technique le 3 juillet 2012, à destination de ses lieux de pêche. Le 28 juillet 2012 en début de matinée, le vent du sud-est pour environ 20 noeuds génère une houle de 2,5 m. Vers 9h00, à la position 02°55'S / 055°01'E, le navire largue son skiff pour effectuer un coup de senne sur un DCP (dispositif concentrateur de poissons). Vingt minutes après commence le relevage de la senne. Pendant le virage de la senne, au cours d'une manoeuvre destinée à positionner le navire par rapport au filet, la remorque du skiff, qui est frappée sur un anneau fixe sur l'AR du pavois tribord, déforme la tape horizontale d'accès au local barre. Dans ce local sont aussi entreposées des pièces (des cartes électroniques) particulièrement sensibles à l'humidité. Averti, le chef mécanicien décide d'intervenir. Il se rend sur place accompagné du second et du troisième mécanicien. Les deux officiers mécaniciens vont chercher des outils tandis qu'il reste sur place. Au même moment, le skiff commence à tirer. Pendant cette manoeuvre, il passe de tribord vers bâbord. La remorque balaye l'arrière du thonier et frappe le chef mécanicien à la poitrine. À son retour, quelques minutes plus tard, le second mécanicien trouve le chef inanimé sur le pont. Il donne l'alerte. Malgré les soins qui lui sont prodigués immédiatement, l'équipage ne parvient pas à le ranimer. Il décède peu après. Le capitaine décide alors de faire route sur le port de Mahé aux Seychelles où le TORRE GIULIA arrivera le lendemain en milieu de journée. Page 6 sur 28 2 CONTEXTE Le thonier senneur TORRE GIULIA, construit en 1997, est un navire bien entretenu qui est particulièrement apprécié par les marins. Il a obtenu en 2011 le « ruban bleu », distinction accordée au thonier qui a produit le plus gros tonnage pour l'année. Il est la propriété de la société italienne I.A.T. (Industria Armatoriale Tonniera), elle-même filiale de l'Armement C.F.T.O. (Compagnie Française du Thon Océanique) qui l'exploite sous pavillon français dans le cadre d'une charte coque-nue. Le TORRE GIULIA a été transféré sous pavillon français en novembre 2009, suite à la signature avec la Marine Nationale Française d'une convention de mise à disposition d'Equipes de Protection Embarquées à bord des thoniers pour la lutte contre la piraterie, la règlementation italienne n'autorisant pas la présence de gardes armés à bord des navires du pavillon. Pour mémoire, ce thonier a été attaqué le 1er novembre 2011, sans succès pour les pirates. La C.F.T.O. résulte du regroupement en 2011, par apports partiels d'actifs, des 12 thoniers antérieurement armés par le G.I.E. FRANCE-THON et la S.N.C. COBREPECHE, dont la compagnie est ainsi devenue pleinement propriétaire. Elle emploie 225 marins français au 31-07-2012 (essentiellement des officiers) ainsi que 300 marins originaires des principaux pays A.C.P. avec lesquels l'Union européenne a conclu des accords de partenariat pour la pêche (A.P.P.) qui prévoient explicitement cette contrepartie. La flottille de la C.F.T.O. (premier armement à la pêche de France), dont la production annuelle est de l'ordre de 65.000 tonnes de thon, est répartie entre 5 thoniers dans l'Océan Atlantique (« port base » Abidjan en Côte d'Ivoire) et 8 thoniers en Océan Indien (« port base » Victoria aux Seychelles). Cette production destinée aux conserveries est directement commercialisée par l'Armement, partiellement auprès des unités de transformation présentes sur ces zones d'activité (en Côte d'Ivoire et au Ghana dans l'Océan Atlantique, aux Seychelles, à l'Ile Maurice et à Madagascar dans l'Océan Indien), ainsi qu'en Europe, en Asie et en Amérique Latine). » Page 7 sur 28 3 NAVIRE Le TORRE GIULIA est un thonier senneur congélateur en acier qui a été construit en 1997 au Chantier Piriou. Il a été mis en service le 30 juin 1997. Il est immatriculé à Concarneau. Il était à l'origine immatriculé en Italie à BARI. Il est classé au Bureau Veritas avec la cote 1 3/3 E. Il est armé à la Grande Pêche en 1ère catégorie. Ce navire est conforme au règlement annexé à l'arrêté du 23 novembre 1987 tel qu'amendé à la date de pose de quille, notamment la division 226 et aux dispositions de la division 228. Caractéristiques du navire : Numéro OMI Indicatif radio MMSI Longueur HT Longueur entre PP Largeur Creux Tirant d'eau Jauge Brute Puissance Vitesse : : : : : : : : : : : 9151084, FLSI, 226 312 000, 81,90 m, 70,60 m, 13,70 m, 6,70 m, 6,60 m, 2 137 UMS, 3 690 kW, 16 noeuds. Il dispose de deux propulseurs transversaux (AV et AR). Son skiff mesure 11, 50 m de longueur sur 6 m de largeur. Il est propulsé par un moteur de 905 cv. Sa capacité de traction (bollard pull) est de 7 tonnes. Page 8 sur 28 Corne de salabardage Filet Skiff Propulseur AR Cheminée Propulseur AV Skiff Cheminée 4 ÉQUIPAGE L'équipage du TORRE GIULIA se compose de 25 marins. Son état-major est français à l'exception du second capitaine qui est italien. Au pont, un capitaine, un second et un lieutenant. À la machine, un chef, un second et un troisième mécanicien. Les autres membres de l'équipage sont de nationalités française, malgache, seychelloise, sénégalaise, burkinabé, ivoirienne et ghanéenne. Le capitaine, âgé de 51 ans, a embarqué à bord du TORRE GIULIA le 26 juin 2012. Il navigue depuis début 2010 presqu'exclusivement à bord du TORRE GIULIA. Il navigue à la pêche au thon depuis 1981. Il effectue des embarquements de capitaine depuis 1989 et est capitaine en titre depuis 1996. Il est titulaire du brevet de capitaine de pêche. Page 9 sur 28 Le second capitaine, de nationalité italienne, âgé de 52 ans, a embarqué à bord du TORRE GIULIA le 26 juin. Il est titulaire d'un brevet de capitaine délivré par les autorités italiennes. L'administration française lui a délivré en juillet 2012 une attestation de reconnaissance de ses capacités professionnelles à la pêche et il peut donc exercer les fonctions de capitaine sur tous navires de pêche. Le chef mécanicien, âgé de 44 ans, a embarqué à bord du TORRE GIULIA le 26 juin 2012. Il naviguait exclusivement à bord de ce navire depuis fin novembre 2009. Il est décédé lors de l'accident le 28 juillet 2012. Il avait fait l'essentiel de sa carrière à la pêche au thon. Il avait, au début de sa carrière, navigué à l'équipage à plusieurs postes avant de devenir officier mécanicien en 1989 puis chef mécanicien en 2006. Il était titulaire du brevet de chef mécanicien 15 000 kW. Le second mécanicien, âgé de 36 ans, a embarqué à bord du TORRE GIULIA le 26 juin 2012. Il navigue sur le TORRE GIULIA depuis juillet 2005. Il était appelé à devenir chef mécanicien « promu » sur ce navire dès la fin de cet embarquement. C'est, du reste, le cas au moment de la rédaction de ce rapport. Après avoir navigué essentiellement comme frigoriste, il a fait son premier embarquement d'officier pendant l'hiver 2004. Ensuite, il a fait des remplacements de frigoriste jusqu'en 2008 où il est devenu second mécanicien titulaire. Il navigue essentiellement à bord du TORRE GIULIA depuis le 15 juillet 2005. Il est titulaire du brevet de chef mécanicien 15 000 kW. À bord de ce navire, plusieurs militaires sont embarqués pour la protection contre la piraterie. 5 CHRONOLOGIE Toutes les heures sont des heures « bord » (TU+4). Le 3 juillet 2012, le navire appareille de Port Louis (Ile Maurice) à la suite d'un arrêt technique, l'équipage est au complet et le navire en bon état de navigabilité. Le 28 juillet 2012 en début de matinée, le vent du sud-est pour 20 noeuds génère une houle de 2,5 m. À 9h05, le navire largue son skiff pour effectuer un coup de senne sur un DCP. À 9h25, après coulissage, début du virage de la senne. Page 10 sur 28 Prévenu d'une avarie au panneau de l'échappée machine par un ouvrier mécanicien, le chef mécanicien décide d'intervenir. Il se rend sur place accompagné du second et du troisième mécanicien. La passerelle n'est pas prévenue. Ils ne perçoivent pas que le skiff est susceptible de passer sur l'arrière et, situés derrière la cheminée ils ne sont pas visibles depuis la passerelle. Le chef demande aux deux officiers mécaniciens d'aller chercher des outils (notamment une masse). Il reste sur place. Ces derniers lui conseillent de ne pas rester là. À 10h30, le skiff (qui se trouve sur tribord à 200 mètres du senneur) reçoit l'ordre de mettre le cul du navire dans l'axe du vent, donc de la houle, afin de limiter le roulis au maximum pendant l'embarquement du poisson. Le skiff commence à tirer. Pendant cette manoeuvre, le skiff, qui était sur tribord passe sur bâbord du thonier. La remorque, brusquement raidie sous l'effet de la houle, vient frapper violemment le chef mécanicien à la poitrine. Quelques minutes plus tard, à son retour, le second mécanicien trouve le chef inanimé sur le pont. À 10h40, le second mécanicien donne l'alerte. Ce dernier, aidé des militaires embarqués, formés à la pratique des gestes médicaux d'urgence, lui porte assistance. Malgré les soins pratiqués, le chef mécanicien ne peut être ranimé. À 10h43, le capitaine ne parvient pas à joindre le médecin attaché à la flotte thonière aux Seychelles et n'insiste pas, il prend contact 2 minutes après avec le centre de consultation radio-médicale de l'hôpital Purpan de Toulouse. À 11h05, à la suite de ce contact avec le CCMM, la certitude du décès du chef mécanicien est établie. À 11h10, le capitaine décide de faire route vers les Seychelles. Le lendemain, 29 juillet 2012, le TORRE GIULIA arrive au port de Mahé à 14h00. 6 ANALYSE La méthode retenue pour cette analyse est celle utilisée par le BEAmer pour l'ensemble de ses enquêtes, conformément au Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents de l'Organisation Maritime Internationale (OMI), résolution MSC 255(84). Page 11 sur 28 Les facteurs en cause ont été classés dans les catégories suivantes : facteurs naturels ; facteurs matériels ; facteurs humains ; autres facteurs. Dans chacune de ces catégories, les enquêteurs du BEAmer ont répertorié les facteurs possibles et tenté de les qualifier par rapport à leur caractère : certain ou hypothétique ; déterminant ou sous-jacent ; conjoncturel ou structurel ; aggravant ; avec pour objectif d'écarter, après examen, les facteurs sans influence sur le cours des événements et de ne retenir que ceux qui pourraient, avec un degré de probabilité appréciable, avoir pesé sur le déroulement des faits. Ils sont conscients, ce faisant, de ne pas répondre à toutes les questions suscitées par l'évènement. 6.1 Facteurs naturels Le contexte météorologique du 28 juillet 2012 dans cette zone de l'Océan Indien est habituel à cette période de l'année (mousson de sud-ouest), avec un vent établi à environ 20.noeuds qui génère une houle d'au moins 2 mètres. Un navire de la taille du TORRE GIULIA est sensible à cette houle, d'autant plus qu'au moment où le filet, qui, mouillé, pèse plusieurs dizaines de tonnes est embarqué à la fin du coup de senne, l'arrière du navire s'enfonce de quelques dizaines de centimètres. En outre, la houle a pu, par instants, rendre invisible le skiff depuis le navire, ou la plage arrière du thonier depuis le skiff. Il est nécessaire que pendant la phase de l'embarquement du poisson (ou « salabardage »), le roulis soit aussi faible que possible, donc que le navire soit perpendiculaire à la houle. Il est vraisemblable que les mouvements de haut en bas du cul du navire (« pilonnage »), dus à la houle, ont provoqué le coup de fouet de la remorque qui a frappé le chef mécanicien. L'état de la mer, qui a provoqué les mouvements de plate-forme du navire, est un facteur conjoncturel de cet accident. Page 12 sur 28 6.2 6.2.1 Facteurs matériels Description succincte du « coup de senne » Cet évènement est survenu dans le contexte d'un « coup de senne » effectué dans des conditions habituelles : Lorsque commence le coup de senne, le skiff, maillé au filet est largué et le navire fait, aussi rapidement que possible, le tour de la concentration de poissons en la laissant sur bâbord. Il s'agit du filage. Dès que le thonier revient au niveau du skiff, le filet est fermé au moyen de la coulisse. Le filet mesurant 1,5 km de longueur, la superficie qu'il occupe est très importante par rapport à la taille du navire. Il est nécessaire que le thonier s'en écarte, notamment pour éviter d'engager l'hélice et les propulseurs ; c'est la phase dite de « démasquage ». Le skiff joue, pendant cette phase, le rôle d'un remorqueur. Après le filage et le coulissage (fermeture du filet), lorsque commence le virage de la senne, la propulsion est stoppée et le positionnement du navire est assuré par l'action des propulseurs. Quand le skiff est en phase de remorquage, il utilise une remorque composée de 3.parties : 2 bras en câble d'acier de 18 mm à chaque extrémité et une partie centrale en polypropylène. La totalité de celle-ci, c'est-à-dire la distance du skiff au thonier, atteint 200 mètres. Le patron du skiff, que les enquêteurs du BEA Mer n'ont pas pu interroger, est seul à bord, c'est le capitaine qui lui donne ses ordres de manoeuvre par VHF. L'anneau d'accroche de la remorque se situe à tribord au niveau du pavois de retenue des flotteurs de la senne (voir photo page 24). Au fur et à mesure du virage de la senne, celle-ci est lovée sur le pont arrière. À ce moment, le skiff écarte le navire du filet (voir photo page 23). Quand la quasi-totalité (90%) de la senne a été virée, le senneur est dans la phase dite d'« asséchage » du poisson qui consiste à former une poche sur le flanc bâbord du navire afin de charger le poisson au moyen de la « salabarde » (voir photo page 25). La capacité de la salabarde est de 7 tonnes. Lors du transfert des chargements de thons du filet vers la cale, le poids de son chargement s'applique à l'extrémité de la corne de salabardage (voir photo page 25), c'est-à-dire du mât de charge à partir duquel elle est actionnée, qui est approximativement à une quinzaine de mètres au-dessus du pont. La stabilité du navire est réduite significativement. Il est donc nécessaire d'éviter les coups de roulis qui provoqueraient des contraintes excessives sur ces équipements. Page 13 sur 28 Le virage de la senne et le démasquage. (La flèche verte indique le sens du vent et de la houle). Panneau de l'échappée machine Panneau de l'échappée machine La corne de salabardage La fin du virage de la senne / le début du salabardage. La plage arrière à ce moment. 6.2.2 La position relative du panneau de l'échappée machine et de l'anneau auquel est frappée la remorque du skiff. Compte tenu de la position de l'anneau sur lequel est frappée la remorque du skiff, il est inévitable que la remorque balaie une partie de la plage arrière du thonier entre la phase de « démasquage » (où le skiff se trouve sur tribord) et celle du déchargement du poisson au moyen de la salabarde (où il se trouve sur l'arrière du thonier). Page 14 sur 28 L'échappée arrière de la machine et du local de barre se trouve dans le champ de ce balayage. On peut, du reste, observer sur les photos en annexe la présence de rouille due à l'arrachement de la peinture sur les superstructures arrière tribord. Ces arrachements sont dus au « ragage » de celles-ci par la remorque du skiff (voir photo page 24). Le panneau ayant été déformé par la remorque, le chef mécanicien est intervenu à cet endroit pour effectuer une réparation provisoire. La position relative de l'anneau de fixation de la remorque du skiff et du panneau de l'échappée machine / accès au local barre, exposé au passage de la remorque, est donc un facteur structurel déterminant de cet accident. 6.2.3 La visibilité de la coursive arrière tribord du thonier Le navire étant, d'abord, en travers du vent et de la houle, et la poche formée à bâbord, le capitaine donne l'ordre au skiff de l'amener vent arrière. Le skiff qui était, à ce moment-là, à tribord du navire, doit « mollir » sa remorque (en réduire la tension) pour pouvoir manoeuvrer et avoir la capacité de changer de bord. La remorque est alors « en pendant » sur l'arrière tribord et n'est donc, probablement, plus visible. La coursive arrière tribord du navire n'est pas visible de la passerelle car elle est masquée par la cheminée et par la masse de la senne qui lovée sur la plage arrière atteint une hauteur de 2 à 4 mètres. Le patron du skiff, à 200 mètres du navire, compte tenu de la houle (2,5 mètres ce jour-là), ne peut avoir, quelle que soit sa position, une vision précise de la coursive tribord arrière et de la plage arrière du thonier. L'absence de visibilité de la coursive arrière tribord à partir de la passerelle et/ou du skiff constitue un facteur structurel sous-jacent de cet accident. 6.3 6.3.1 Facteurs humains La réparation du panneau d'échappée du local de barre Le chef mécanicien venait d'être prévenu que le panneau de l'échappée du local de barre avait été déformé par la remorque du skiff. Or, ce local servait aussi, notamment, de Page 15 sur 28 magasin pour l'entreposage de cartes électroniques. Pendant un embarquement précédent, sur un autre navire, il avait fait l'expérience d'une entrée d'eau dans un local analogue. Le navire allait être cul à la houle, ce qui est une position habituelle à cette phase de la pêche. Compte tenu de l'enfoncement relatif du cul du navire, de plusieurs dizaines de centimètres pour le TORRE GIULIA, lorsque le filet est posé sur la plage arrière (il pèse, mouillé, plus d'une cinquantaine de tonnes), de la houle relativement importante ce jour-là, le chef mécanicien tenait à éviter toute entrée d'eau dans ce local. On peut remarquer à ce propos, sur la plage arrière du TORRE GIULIA, le « briselames » (Voir photo page 23) qui permet d'évacuer l'eau qui arrive de l'arrière, en particulier pendant cette phase de la pêche. Le chef mécanicien était reconnu pour sa conscience professionnelle. Il était particulièrement soucieux de la qualité de la suite qu'il souhaitait laisser au second mécanicien qui allait lui succéder sur ce navire. Reconnu également pour son souci constant de la sécurité de son personnel, il décide néanmoins d'effectuer sur le champ une réparation provisoire. Il n'avise pas la passerelle. Ne voyant pas la remorque, il ne perçoit pas de danger à ce moment. La décision d'intervenir à cet instant pour effectuer cette réparation est un facteur déterminant de cet accident. 6.3.2 L'organisation du travail à bord des thoniers senneurs À bord des thoniers senneurs, l'organisation du travail n'inclut pas toujours les officiers mécaniciens dans les procédures des « coups de senne », c'est-à-dire les activités de pêche proprement-dites. Ceci tient essentiellement à ce que l'effectif en personnel pont est suffisant pour permettre aux officiers mécaniciens de se consacrer à la conduite et à l'entretien des équipements techniques du navire. Il est donc naturel que les officiers mécaniciens suivent le déroulement de ces opérations sans y être impliqués directement. Il est certain qu'à l'instant de l'accident, les autres membres de l'équipage, impliqués dans les opérations de pêche, étaient parfaitement conscients du danger. Mais ils étaient à un autre endroit du navire. La déconnection relative entre les officiers mécaniciens et les opérations de pêche est un facteur sous-jacent de cet accident. Page 16 sur 28 6.4 6.4.1 Autres Facteurs Le Document Unique de Prévention Le « coup de senne » fait partie des activités qui sont identifiées dans le DUP du navire comme dangereuses. Plusieurs sources de risques répertoriées dans cette partie du document sont liées à la manoeuvre du skiff, en particulier lors de son largage et du filage et notamment les dangers de chute à bord ou à la mer, mais pas les risques liés spécifiquement aux actions de remorquage. Or, à l'occasion de chaque « coup de senne », c'est à l'aide du skiff qu'est positionné le navire. Cette opération est donc habituelle voire routinière, mais dangereuse. Une réflexion systématique sur toutes les phases du « coup de senne », dans la perspective de l'enrichissement du DUP, aurait nécessairement conduit à une analyse de celles pendant lesquelles le skiff est utilisé comme remorqueur. Cette réflexion préalable aurait à coup sûr mis cette phase dangereuse en évidence. L'absence de prise en compte, dans le DUP, des risques liés spécifiquement aux actions de remorquage du skiff constitue un facteur sous-jacent de cet évènement. 6.4.2 La consultation radio-médicale Le capitaine n'est pas parvenu à joindre le « médecin de flottille », chargé de répondre aux demandes de consultations radio-médicales. Il a ensuite pu joindre deux minutes après le CCMM au CHU Purpan de Toulouse, qui est le service spécialisé dans les consultations radio-médicales d'urgence avec les navires en mer. Or, aux termes de l'instruction du 29 aout 2011 relative à l'organisation de l'aide médicale en mer, dont les modalités sont précisées par voie de convention entre, notamment, les ministères concernés, l'ENIM et le CHU de Toulouse, « le CCMM assure pour la France 24 heures sur 24, un service gratuit de consultations télé-médicales maritimes pour tout marin ou autre personne embarquée à bord de tout navire français ou étranger ». Ce service est assuré par des médecins spécifiquement formés aux consultations médicales à distance. Le chef mécanicien accidenté est décédé pratiquement sur le coup, donc l'échec de la tentative de liaison avec le médecin de flottille n'a pas eu de conséquence. Il s'agit, donc, d'un facteur sous-jacent révélé par cet accident. Page 17 sur 28 7 SYNTHÈSE Dans la matinée du 28 juillet 2012, avisé d'une avarie, le chef mécanicien du thonier TORRE GIULIA, décide d'effectuer rapidement une réparation provisoire sur le panneau d'obturation de l'échappée machine arrière pendant un coup de filet. Il ne ressent pas le besoin de prévenir la passerelle et il intervient, aidé du second mécanicien et du troisième mécanicien. Pendant que ceux-ci vont chercher des outils, il reste seul sur place. Entre la phase de virage de la senne et la phase de l'embarquement du poisson, le skiff ne tire plus pour écarter le navire sur tribord et pas encore sur l'arrière pour mettre le cul dans la houle. Il est à distance et il n'exerce aucune traction, la remorque est donc en pendant à l'extérieur et n'est pas visible. Le chef mécanicien pense disposer des quelques minutes nécessaires à la réparation avant que le skiff ne tire vers l'arrière, phase pendant laquelle il sait que cette zone sera impraticable. Or le commandant ignore la présence du chef mécanicien à proximité de l'échappée machine et il ne peut pas voir la coursive arrière tribord à cause de la cheminée et de la présence du filet. Il donne à ce moment précis l'ordre au skiff d'amener le cul du thonier dans le vent pour limiter le roulis dû à la houle. Il n'imagine pas que quelqu'un à bord ignore le contexte des opérations de pêche en cours. En outre, du fait de la distance et des creux, cette partie du navire est peu visible depuis le skiff. Lorsque celui-ci, alors positionné vers l'arrière du thonier, commence à exercer sa traction vers bâbord, un « à-coup » dû aux mouvements de la mer tend brusquement la remorque. Or la position de l'anneau auquel elle est frappée conduit à ce qu'elle balaye l'arrière tribord du navire où se trouve le panneau d'obturation de l'échappée machine. Le chef mécanicien est violemment frappé à la poitrine. A leur retour, les mécaniciens le trouvent inanimé sur le pont. Le bord ne parvient pas à établir avec le médecin de flottille une liaison pour consultation radio-médicale. Joint quelques minutes plus tard, le CCMM, en fonction des éléments qui lui sont communiqués, confirme le décès du chef mécanicien. Page 18 sur 28 8 MESURES PRISES PAR L'ARMATEUR À la suite de l'accident du chef mécanicien du navire, l'armateur a pris les mesures suivantes : - Une page concernant la manoeuvre du skiff avec remorque a été ajoutée dans le DUP. Le point d'attache de la remorque a été modifié, un essai est en cours (au début de l'année 2013) : la remorque est frappée sur l'extrême arrière du navire via une patte en acier. Une bosse permet de ramener la patte tout en restant protégé par le bordé de la coursive extérieure AR Td. Tableau AR Td Patte d'acier de la remorque du skiff Remorque textile manillée sur la patte d'acier Bosse pour ramener la patte Le maillage-démaillage se fait dans la coursive, à l'abri des paquets de mer La partie arrière tribord du navire L'interdiction de l'accès dans la zone à risque (la coursive tribord AR) pendant le virage du filet est matérialisée par un affichage. La procédure d'appel pour consultations radio-médicales a les été modifiée : Dorénavant, en cas d'accident ou de maladie grave, en l'absence d'un médecin à bord, les appels pour consultation radio-médicale seront faits directement au CCMM de Toulouse. Page 19 sur 28 9 RECOMMANDATIONS Le BEAmer recommande : Aux armateurs et capitaines de navires pratiquant la pêche à la senne tournante : 1 2013-R-026 : D'actualiser régulièrement le Document Unique de Prévention (DUP) en s'appuyant non seulement sur le retour de l'expérience des accidents, mais d'abord sur l'analyse des risques dans une perspective de prévention. En particulier : - le suivi des opérations de positionnement du navire au moyen du skiff. - le risque pris par le personnel dans la partie arrière tribord (y compris la coursive) des thoniers pendant les phases de virage de la senne et de chargement du poisson. À cet effet, sur ces navires et en fonction de leurs spécificités, la zone analysée comme dangereuse pourrait être matérialisée par un marquage distinctif sur le pont ou/et des dispositifs physiques (rambardes). - la communication entre la passerelle et la machine en instituant, en particulier, une obligation d'information préliminaire de la passerelle lorsque des travaux sont prévus sur le pont pendant les opérations de pêche et une information pour tout le personnel présent à bord, notamment le personnel machine, au besoin par un signal convenu ou par une diffusion sonore générale, du début et de la fin des « coups de senne ». 2 2013-R-027 : D'appliquer en cas d'urgence la procédure de consultation radiomédicale avec le CCMM du CHU Purpan à Toulouse. 3 2013-R-028 : De disposer une caméra d'observation de la coursive arrière tribord lorsque celle-ci n'est pas directement visible depuis la passerelle. 4 2013-R-029 : De résoudre dans le cas du TORRE GIULIA, mais aussi des autres navires (en service ou en projet), pratiquant la pêche à la senne tournante, l'incompatibilité des opérations de remorquage du navire par le skiff, en particulier pendant les coups de senne, avec la présence de l'échappée arrière de la machine et du local de barre dans la zone balayée par la remorque. Page 20 sur 28 ANNEXES A. B. Décision d'enquête Photographies Page 21 sur 28 Annexe A Décision d'enquête Page 22 sur 28 Annexe B Photographies (origine : CFTO) Remorque du skiff Brise-lames Le TORRE GIULIA vu de l'arrière pendant la phase de virage du filet. Le skiff est en action pour écarter le navire du filet. Échappée AR de la machine et du local de barre. Brise-lames Échappée AR de la machine et du local de barre Page 23 sur 28 Panneau de l'échappée AR de la machine et du local de barre Lieu où a été trouvé le chef mécanicien après le choc de la remorque Rouille due à l'arrachement de la peinture par la remorque du skiff. Anneau de fixation de la remorque du skiff Rouille due à l'arrachement de la peinture par la remorque du skiff Panneau de l'échappée AR de la machine et du local de barre Fût de l'échappée AR de la machine et du local de barre Page 24 sur 28 La salabarde La poche La corne de salabardage Page 25 sur 28 LE TORRE GIULIA Page 26 sur 28 Page 27 sur 28 Page 28 sur 28 Ministère de l'Écologie, du Développement durable et de l'Énergie Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Tour Pascal B - 92055 La Défense cedex Téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 - télécopie : +33 (0) 1 40 81 38 42 www.beamer-france.org bea-mer@developpement-durable.gouv.fr