Auteur moral

France. Bureau d'enquêtes sur les événements de mer

Auteur secondaire

Résumé

Le présent rapport d'enquête technique a été établi conformément aux dispositions du Code des transports. Il porte sur le démâtage du catamaran de grande plaisance Mousetrap, le 27 mars 2013 à 660 milles dans le nord-est de Saint-Martin. Cet acciddent a fait une victime. Ce rapport expose les conclusions auxquelles sont parvenues les enquêteurs du BEAmer sur les circonstances et les causes de l'événement analysé et propose des recommandations de sécurité.

Editeur

BEAmer

Descripteur Urbamet

accident ;sécurité ;prévention des risques ;navigation de plaisance

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

Rapport d'enquête technique Marine safety investigation report DÉMÂTAGE DU CATAMARAN DE GRANDE PLAISANCE MOUSETRAP, LE 27 MARS 2013 À 660 MILLES DANS LE NORD-EST DE SAINT-MARTIN (UNE VICTIME) DISMASTING OF THE LUXURY CATAMARAN MOUSETRAP, ON 27 MARCH 2013 AT 660 MILES IN THE NORTH-EAST OF SAINT-MARTIN (ONE CASUALTY) Rapport publié : juin 2014 2 Rapport denquête technique DÉMÂTAGE DU CATAMARAN DE GRANDE PLAISANCE MOUSETRAP À 660 MILLES DANS LE NORD-EST DE SAINT-MARTIN LE 27 MARS 2013 (UNE VICTIME) Page 1 sur 100 Page 2 sur 100 Rapport d'enquête conjointe effectuée en collaboration avec l'État du pavillon Îles Cayman Maritime Authority of the Cayman Islands Page 3 sur 100 Avertissement Le présent rapport a été établi conformément aux dispositions du code des transports, notamment ses articles L1621-1 à L1622-2 et R1621-1 à R1621-38 relatifs aux enquêtes techniques et aux enquêtes de sécurité après un événement de mer, un accident ou un incident de transport terrestre, ainsi quà celles du « Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents » de lOrganisation Maritime Internationale (OMI), résolution MSC 255(84) publié par décret n° 2010-1577 du 16 décembre 2010. Il exprime les conclusions auxquelles sont parvenus les enquêteurs du beamer sur les circonstances et les causes de lévénement analysé et propose des recommandations de sécurité. Conformément aux dispositions susvisées, lanalyse de cet événement na pas été conduite de façon à établir ou attribuer des fautes à caractère pénal ou encore à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives à caractère civil. Son seul objectif est d'améliorer la sécurité maritime et la prévention de la pollution par les navires et d'en tirer des enseignements susceptibles de prévenir de futurs sinistres du même type. En conséquence, lutilisation de ce rapport à dautres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. Pour information, la version officielle du rapport est la version française. La traduction en anglais est proposée pour faciliter la lecture aux non-francophones. Page 4 sur 100 PLAN DU RAPPORT 1 2 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 3 4 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 5 6 7 RÉSUMÉ INFORMATIONS FACTUELLES Contexte Navire Équipages L'accident L'intervention EXPOSÉ ANALYSE Remarque Facteurs naturels Facteurs matériels Facteur humain Autres facteurs CONCLUSIONS ENSEIGNEMENTS ET RECOMMANDATION DE SÉCURITÉ ANNEXES A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. Décision d'enquête Liste des abréviations Navire GPS/Canevas Maxsea Diagramme vent/vitesse Synthèse MÉTÉO FRANCE Organisation des quarts Arbre des causes Carte Page 6 Page 7 Page 7 Page 7 Page 9 Page 10 Page 10 Page 11 Page 12 Page 13 Page 13 Page 17 Page 24 Page 29 Page 30 Page 31 Page 62 Page 63 Page 66 Page 69 Page 72 Page 83 Page 87 Page 89 Page 94 Page 96 Page 98 Page 5 sur 100 1 RÉSUMÉ Le 24 mars 2013 le catamaran de grande plaisance MOUSETRAP appareille de Saint- Martin pour une traversée de lAtlantique à destination de La Ciotat, avec escale aux Açores. Léquipage se compose de huit marins et un technicien de la société LORIMA, fabricant du mât. Lappareillage, initialement prévu le 11 mars, a été reporté en raison dune avarie du rail de hook de grand-voile. À lappareillage la grand-voile est établie avec le premier ris (grandvoile haute non disponible du fait de lavarie). Le second ris est disponible. Le début de traversée se déroule sans incident avec des conditions météorologiques favorables. Le 27 mars le passage dune ligne de grains peu active est prévu. Pendant le quart de 12h00 à 13h30, le temps se dégrade avec des grains. MOUSETRAP navigue alors à environ 13 noeuds sous grand-voile à un ris et solent, à 70° du vent apparent (rapport du capitaine). Léquipière de quart (veilleur) descend à deux reprises au pont cabines pour prendre des cirés et prévenir le capitaine que le vent souffle à plus de 30 noeuds. Elle a à peine repris son poste que le mât se brise en trois morceaux ; elle a alors juste le temps de se coucher sur le flybridge pour se protéger. Mais le barreur est écrasé par le galhauban bâbord contre le pupitre de commande de barre. Les efforts de léquipage pour le ranimer restent vains. Lensemble mât voiles gréement est abandonné à la mer et coule. Après les vérifications de sécurité et les réparations nécessaires, le navire revient au moteur à son port de départ quil atteindra le 30 mars. Après enquête et analyse des facteurs naturels, matériels et humains le BEAmer ne dispose pas déléments suffisamment saillants permettant de conclure : - à un sous-dimensionnement du mât ; - et/ ou à un défaut de fabrication du mât ou du gréement ; - et/ ou à une conduite du navire en dehors du domaine demploi spécifié. Le présent rapport intègre donc, en les citant ou en tentant dy répondre, lensemble des observations et interrogations, suscitées par le rapport provisoire, reçues à lissue de la consultation des parties intéressées, du 11 février au 11 mars 2014. Page 6 sur 100 2 2.0 INFORMATIONS FACTUELLES Contexte MOUSETRAP appartient à la société NEEGU Limited, basée aux Iles Cayman. Construit à Concarneau, il a appareillé après ses essais au neuvage, le 30 novembre 2012, à destination des Antilles pour une navigation avec le principal actionnaire de NEEGU Limited (désigné larmateur dans la suite du rapport) et ses invités. Cette première période dactivité a vu plusieurs incidents de gréement justifiant la présence à bord, pour la transat retour, dun technicien de la société LORIMA en complément de léquipage. La traversée a pour but La Ciotat, où dimportants travaux de service après-vente sous garantie doivent avoir lieu. Le programme de navigation en Méditerranée est prévu à partir du 13 juin 2013 à lissue des travaux. 2.1 Navire MOUSETRAP est un catamaran de grande plaisance de 110 pieds. Ses caractéristiques répondent au projet de réaliser un yacht destiné aux croisières océaniques, performant, confortable et équipé dune domotique high-tech, à linstar dautres yachts de même catégorie. Principales caractéristiques du navire : Longueur hors-tout Largeur hors-tout Creux Tirant deau Tirant dair Déplacement à pleine charge Propulsion Vitesse maxi au moteur : 33,50 m ; : 14,05 m ; : 2,84 m ; : 1,39 m ; : 43,36 m ; : 132,32 t ; : 2 moteurs 5.9 M Cummins (522 kW au total) ; : 10 noeuds ; Vitesse dexploitation spécifiée : 15 ­ 17 noeuds ; Pas de pilote automatique ; Pas de capteurs de mesure des efforts dans le gréement (load pins). Page 7 sur 100 Il est classé par le Bureau Veritas (hors mât et gréement). Limite de validité du certificat de classe : 1er avril 2013. Il bat pavillon des Îles Cayman et est uniquement destiné à un usage privé ; les limitations « short range yacht », soit 60 milles dun port pouvant laccueillir et force 4 Beaufort, concernent une éventuelle exploitation commerciale (charter). Le flotteur : La fabrication de la plate-forme composite a été sous-traitée par le chantier JFA à CDK Technologies. JFA intervient en tant quentrepreneur général, assembleur et intégrateur des équipements, après avoir effectué les études fonctionnelles en exploitant les plans de larchitecte dintérieur. Le mât : La société LORIMA a agi en sous-traitant direct et de premier rang de JFA pour la fourniture du mât et du gréement. Le calcul a été sous-traité à Rivoyre Ingénierie, le gréement à Composite Rigging, du groupe North Technology qui a fourni les galhaubans et le losange en carbone et a sous-traité les étais en PBO à NAVTEC. La préparation et la mise en place du mât ont été sous-traitées à la société Iroise Gréement. Le mât est un mât-aile en carbone, pivotant de 40 m. Outre létai intégré au genaker, il est tenu par deux étais (solent et trinquette), une paire de galhaubans et un losange. Le système de rotation repose sur une cloison en carbone de 120 mm. Le plan de drapage a été élaboré par Rivoyre Ingénierie. Le mât a été calculé et optimisé (cas de charge dit de conception) pour 35 noeuds de vent apparent au près, rafales incluses, grand-voile haute et solent. Le coefficient de sécurité au flambage est de 1,26, valeur conforme aux usages. Synthèse des calculs de dimensionnement : Cas de chargement de dimensionnement Configuration 30 nds apparent GV 1 ris/ solent Charge de rupture Ecoute de GV Galhauban au vent Galhauban sous le vent Etai de solent Compression du mât 13,7 t 38,5 t 3,6 t 24,5 t 92 t 10 t 30 t 11,1 t 18 t 85 t 90 t 150 t Page 8 sur 100 Selon le calculateur, avec un ris et le solent, le flambage du mât est prévisible entre 40 et 45 noeuds de vent apparent. Depuis les essais en mer le mât a subi un certain nombre davaries (cf. § 4.2). De ce fait, le capitaine a souhaité quun technicien Lorima soit à bord pour la traversée de retour en France. 2.2 Équipages Léquipage, est composé de neuf personnes, huit marins professionnels suisses ou français et un technicien de la société LORIMA, consultant, lui-même marin expérimenté. Six dentre eux ont fait la traversée aller de Concarneau aux Antilles fin 2012. Situation professionnelle des personnes principalement impliquées au moment de laccident : Capitaine, âgé de 58 ans, de nationalité franco-suisse. Il détient le brevet de capitaine de yacht, le brevet de capitaine 500, et les certificats STCW réglementaires (renouvellement pour validité non effectué auprès de ladministration française). Il a acquis depuis 1976 une grande expérience de la conduite des yachts à moteur ou à voile, et particulièrement des multicoques, dont le catamaran de 100 pieds Lady Barbareta. Il est capitaine de MOUSETRAP depuis sa construction. Second, âgée de 31 ans, de nationalité française, titulaire du diplôme de capitaine 200 et des certificats STCW réglementaires. Fonction déquipière au cours de plusieurs traversées de lAtlantique. Chargée de la sécurité pont à bord de MOUSETRAP. Chef mécanicien, décédé, de nationalité française, était âgé de 53 ans. Il détenait un diplôme universitaire dingénieur, le brevet français de capitaine de yacht hauturier et le certificat de chef mécanicien de yacht Y3, validé par ladministration des Iles Cayman. Depuis 2004, après vingt ans de carrière dingénieur, il embarquait dans la fonction de chef mécanicien ­ équipier de quart à bord de yachts. Il avait ainsi acquis une grande expérience de la navigation à voile. Il avait embarqué début mars pour la traversée, en remplacement du précédent chef mécanicien avec pour mission détablir la liste des travaux à entreprendre à La Ciotat. Il était de quart à la barre au moment de l'accident. Marin cuisinier, âgée de 55 ans, de nationalité française, a embarqué pour la traversée. Elle faisait partie de léquipage lors de la traversée de Concarneau aux Antilles fin 2012. Equipière expérimentée, elle était veilleur de quart au moment du démâtage. Page 9 sur 100 Marin, âgé de 23 ans, de nationalité française, marin expérimenté, était chef de quart lors de la traversée de Concarneau aux Antilles fin 2012. Seul témoin visuel du démâtage. Avant la livraison du navire : capitaine du chantier JFA, âgé de 48 ans, titre de patron petite navigation. Marin très expérimenté, assure les essais à la mer des navires JFA. 2.3 L'accident Le démâtage sest produit à la position 27°27 nord ­ 057°39 ouest, à environ 400 milles dans le sud-est des Bermudes. Selon le témoin visuel de laccident, la première cassure se situe dans la partie supérieure du mât, en-dessous du capelage de létai de solent, bien au-dessus des barres de flèche. Le mât sincline alors fortement sur tribord, puis se casse dans sa partie inférieure, entre le support radar et les barres de flèche. La partie haute du mât, retenue par le galhauban bâbord, chute sur bâbord, tandis que le reste du mât chute sur tribord (cf. annexe C2). 2.4 L'intervention Peu après laccident le marin non de quart, témoin visuel de laccident, va à la table à carte et remplit le journal de bord en recopiant les dernières données visibles sur Maxsea : Journal de bord 13h20 (info vent) : Page 10 sur 100 Le téléphone Iridium est mis en service pour contacter lhôpital Purpan de Toulouse. La balise COSPAS/SARSAT est déclenchée, ainsi que la fonction SOS du second téléphone Iridium. Le contact est ensuite établi avec les Coast Guards de Norfolk puis avec le CROSS Gris-Nez. Une partie de léquipage essaie de ranimer le barreur au moyen du défibrillateur cardiaque et dun masque à oxygène, tout en pratiquant des massages cardiaques et le bouche à bouche, mais en vain. Les autres équipiers libèrent le gréement, en sciant les câbles, lespar risquant de percer la coque tribord sous leffet de la houle. Le mât et les voiles sont abandonnés à la mer et coulent rapidement. Un conteneur contenant une balise RLS est également entraîné à la mer par la chute du mât. En fin daprès-midi, après vérification de létanchéité des coques, de la disponibilité du système propulsif et des commandes de barre, MOUSETRAP fait route vers Saint-Martin à 7 noeuds, cap au 225°. Les Coast Guards confirmeront plus tard le déclenchement de la balise RLS. 3 Exposé (Heures UTC ­ 4) Le 24 mars 2013 à 09h00, appareillage de Marigot ­ Saint-Martin. La traversée commence avec des conditions relativement favorables nécessitant cependant dutiliser fréquemment les moteurs lorsque le vent est trop faible. Le 27 mars 2013 vers 06h30, vent de sud-ouest 18 noeuds genaker roulé, solent établi en prévision dun renforcement du vent annoncé au passage dun front. Vers 07h30, vent de sud-ouest 18-20 noeuds stable, solent roulé, genaker établi. Vers 12h10, léquipage est appelé durgence à la manoeuvre (corne de brume actionnée) pour rouler le genaker et établir le solent. Selon le capitaine, le vent est alors de 16 noeuds et la manoeuvre est effectuée pour anticiper lapproche des grains. Page 11 sur 100 Peu avant 13h00, le front annoncé arrive sur la position de MOUSETRAP avec des grains et un renforcement du vent. Le barreur envoie le veilleur chercher les cirés et prévenir le capitaine que le vent dépasse 30 noeuds. Le capitaine monte jusquau carré pour évaluer la situation. Vers 13h15, le barreur envoie de nouveau son équipière informer le capitaine de la situation. Lorsque celle-ci remonte sur le flybridge, la tendance du navire à lofer sest accentuée (cf. report des derniers points GPS sur canevas en Annexe D). Le capitaine est alors à la table à carte (située sur larrière du carré) et relève une valeur maxi du vent à 26 noeuds ; il ne perçoit pas de départ au lof. Le marin non de quart, témoin visuel de laccident, monte sur le flybridge lorsquil entend faseiller le solent (dans sa partie haute, selon le capitaine) et demande au barreur, qui a déjà abattu dune dizaine de degrés, dabattre encore (selon le témoignage du marin non de quart, contesté par le capitaine). Vers 13h19, le solent se regonfle (selon le témoignage du marin non de quart, contesté par le capitaine) et le bateau accélère. Au même moment le mât se brise en trois morceaux, tombe sur lavant et sous le vent. Le veilleur se met à labri ainsi que le marin non de quart. Le barreur, écrasé par le galhauban bâbord, est mortellement blessé. Vers 17h30, le navire remet en route et rejoint, au moteur sans autre assistance, Saint-Martin le 30 mars. 4 ANALYSE La méthode retenue pour cette analyse est celle utilisée par le BEAmer pour lensemble de ses enquêtes, conformément au Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents de lOrganisation Maritime Internationale (OMI), résolution MSC 255 (84). Les facteurs en cause ont été classés dans les catégories suivantes : facteurs naturels ; facteurs matériels ; facteurs humains ; autres facteurs. Page 12 sur 100 Dans chacune de ces catégories, les enquêteurs du BEAmer ont répertorié les facteurs possibles et tenté de les qualifier par rapport à leur caractère : certain ou hypothétique ; déterminant ou sous-jacent ; conjoncturel ou structurel ; aggravant ; avec pour objectif décarter, après examen, les facteurs sans influence sur le cours des événements et de ne retenir que ceux qui pourraient, avec un degré de probabilité appréciable, avoir pesé sur le déroulement des faits. Ils sont conscients, ce faisant, de ne pas répondre à toutes les questions suscitées par lévènement. 4.0 Remarque Le BEAmer remarque que labsence denregistreur des données élémentaires du voyage (vitesse navire, direction et force du vent), à bord des yachts de grande plaisance, pénalise lourdement les analyses des bureaux denquête en cas daccident grave ou très grave, au sens des définitions du Code de lOMI. Cette carence de données factuelles génère de plus des conflits entre : les entreprises de haute technologie, généralement fortement impliquées dans la course au large et la réalisation dunités de prestige ; les marins expérimentés, aux parcours professionnels et sportifs variés ; les armateurs et assureurs des yachts de grande plaisance. - 4.1 Facteurs naturels Les prévisions du 27 mars : GRIB US / vent ouest-sud-ouest 21 noeuds. Rapport de mer : « Interprétation des Gribs : sud-ouest 3 à 4 virant ouest à nordouest, mollissant après le passage dun front peu actif ». Page 13 sur 100 Les observations à bord : Effectuée à la demande du BEAmer, lexpertise du disque dur supportant lapplication Maxsea laisse apparaître un fichier route du navire sachevant le 27 mars à 13h11 (heure bord), mais daté du 26 mars ce qui, accessoirement, pourrait donner à penser que lhorloge de lordinateur nétait pas à lheure (cf. Annexe E). Le BEAmer dispose également dun fichier des positions/ vitesses GPS des dernières minutes précédant laccident (transmis par le bureau denquête de lautorité du pavillon, cf. Annexe D). Mais il ny a pas de trace dun fichier « journal de bord », donc des données météo enregistrées par les capteurs du navire, postérieur au 1er mars, léquipage nayant semble-t-il pas jugé nécessaire de le créer alors que le précédent était « plein ». Lévaluation de la situation météorologique réelle au moment de laccident repose donc sur les différents témoignages de léquipage. Ces éléments sont assez évolutifs dans le temps et selon les personnes : Journal de bord : Le marin non de quart, témoin visuel de laccident, a noté au moment de laccident : vent de sud sud-ouest 30 noeuds Ap (apparent), mer agitée, visibilité bonne, pression atmosphérique 1016 hPa. Remarques BEAmer : daprès ceci le navire aurait été pratiquement vent arrière, ce qui ne semble pas correspondre à la réalité. Les voiles étaient réglées pour naviguer à 70° du vent apparent. La mention Ap (apparent) liée au vent est inscrite sur la ligne correspondant à lheure de laccident, ce qui nest pas le cas sur les autres pages du journal de bord. Rapport de mer du capitaine : Vent apparent Bd 70° de 28 à 30 noeuds, vitesse 13 noeuds, houle de nord 1,5 m à 2 m croisée avec la mer du vent de sud-ouest à ouest. Remarque BEAmer : soit un vent vrai Bd 97° à 28,5 noeuds. Le calcul montre que les données du rapport de mer du capitaine sont cohérentes, mais sans preuve matérielle de leur réalité (cf. V1 schéma en annexe F). Comptes rendus d'audition du 31 mars, par la gendarmerie à Saint-Martin : Selon le capitaine : 15 noeuds de vent réel montant à 20-25 noeuds dans le grain. Vent apparent Bd 110°, vitesse du navire 13 noeuds. Page 14 sur 100 Remarque BEAmer : avec une vitesse de 13 noeuds et un vent réel de 25 noeuds donnant un vent apparent bâbord 110°, la vitesse du vent apparent serait de 17 noeuds, ce qui ne correspond pas aux témoignages des témoins visuels. Selon léquipière de quart à la veille : « Nous venions de sortir dun grain...le vent est monté à 28-30 noeuds apparent, il y avait 2 mètres de houle. ». Remarque BEAmer : si le vent apparent est Bd 110° pour 28 noeuds, la vitesse 13 noeuds, le vent vrai est Bd 131° pour 35 noeuds (cf. V2 schéma en annexe D). Selon le marin non de quart, témoin visuel de laccident : « Le vent nétait pas violent..., la mer était un peu croisée (creux 1,80m) ... ». Compte rendu initial du bureau d'enquête de l'État du pavillon : 35 noeuds pendant le grain puis stable à 28-30 noeuds. Puis plus loin : vitesse 13-14 noeuds, vent nord nord-ouest ; vent apparent 30 noeuds à 90-110°. Remarque BEAmer : si le vent vrai est nord nord-ouest, le vent apparent est Bd 30°. Compte rendu (sous timbre LORIMA) du technicien embarqué : il estime le vent vrai en gisement 140° pour plus de 30 noeuds. Il écrit dautre part quil na pas signé le rapport de mer car les données consignées sont minimisées et incohérentes : daprès lui, si le vent apparent est en gisement 70°, le vent réel ne peut pas être au 100° (le capitaine fait remarquer quavant laccident, celui-ci nétait ni sur le pont, ni à proximité de la table à cartes). Déposition pour l'expert de l'assurance du marin non de quart, témoin visuel de l'accident : Il écrit que léquipière de quart à la veille a dit, en descendant prévenir le capitaine, « ya plus de 30 noeuds qui rentre ... » puis une deuxième fois « il y a plus de 30 noeuds, questce quon fait ? » lui-même dit que sur le flybridge il ressent « un vent fort ». Lors de l'entretien avec le BEAmer, le marin non de quart, témoin visuel de l'accident a déclaré que lorsquil a rempli le journal de bord il avait noté les dernières valeurs de force et direction du vent apparaissant sur lécran Maxsea. Il a dautre part déclaré que le veilleur de quart lui avait confié que le vent apparent au moment de laccident était de 38 noeuds (28 noeuds selon le capitaine). Lui-même considère que, la mer étant blanche décume avec des risées caractéristiques, le vent vrai était alors de 40 à 45 noeuds. La vitesse moyenne de MOUSETRAP calculée par le GPS est alors de 12,7 noeuds au cours des 6 dernières minutes (dont 1 minute à plus de 15 noeuds). Page 15 sur 100 État de la mer : Lensemble de léquipage saccorde pour décrire une mer du vent de sud-ouest croisée avec une houle de nord-ouest de 2 m environ. Au moment du démâtage le capitaine et le second décrivent une vague plus importante que les autres. Le capitaine (déposition complémentaire à la gendarmerie) : « Jai effectivement ressenti une vague plus importante que les autres. Le bateau sest soulevé, est monté sur la vague, cest en redescendant sur cette vague que nous avons entendu le mât casser ». Le capitaine confirmera par la suite un mouvement de tangage dû à une vague plus grosse. Le second (déposition complémentaire à la gendarmerie) : « Au moment de laccident je me trouvais dans ma cabine située à larrière tribord. Jai vu leau monter jusquau niveau du hublot de façon anormale. Leau est restée à un tel niveau 4 à 5 secondes (un quart du hublot) ... et à ce moment-là, jai entendu une déflagration puis le mât qui tombait. » Le marin non de quart, témoin visuel de laccident, na pas ressenti ou observé de vague plus forte que les autres. Létude GLOBOCEAN : Cette étude a été commandée par le cabinet davocats conseils de lassurance de la société Rivoyre Ingénierie. Elle a pour but détablir, à partir de données mesurées par satellite, les conditions météorologiques réelles rencontrées sur le lieu de laccident. Lactivité du grain est estimée à partir de deux photos satellite très haute altitude et la force du vent dans les rafales est déduite de cette estimation. Elle nest malheureusement pas corroborée par des observations locales. Résultat de lanalyse : Vent moyen du sud-ouest 20 noeuds passant avec le front au ouest nord-ouest 25 à 27 noeuds, avec des rafales pouvant atteindre 34 à 44 noeuds. État de la mer : Hsignificative : 4,4 m - Hmax : 8,4 m. Selon le capitaine, ces données sont erronées. Page 16 sur 100 Létude MÉTÉO FRANCE : Cette étude a été commandée par lassureur du navire ; elle fait état de rafales estimées de 31 à 40 noeuds et dune possibilité de violents grains (présence de cumulonimbus) dans les deux heures qui ont précédé laccident (cf. avis de lexpert Météo France en Annexe G). État de la mer : Hsignificative : 4,1 m ­ Hmax : 7,60 m Synthèse : Il est donc difficile de se faire une idée précise des conditions météorologiques au moment de laccident, dautant que le BEAmer ne dispose pas des polaires de MOUSETRAP pour corréler les informations de météo et de cinématique (cf. relevés GPS). Le BEAmer émet toutefois lhypothèse que le vent aurait atteint 30 noeuds peu après 12h00, il aurait légèrement refusé au passage du front de 20 à 30°, et aurait alors augmenté progressivement pour atteindre environ 40 noeuds (mais le capitaine fait observer que MOUSETRAP est passé dans la zone très peu active du front, sans que le vent passe au nord-ouest). Pression atmosphérique : La pression est passée de 1020 hPa à 1016 hPa (journal de bord) en une douzaine dheures. Le gradient est faible et une augmentation brutale et importante du vent nétait pas prévisible par le bord. L,,état de la mer observé, mer du vent sud-ouest 2 mètres croisée, avec une houle de nord-ouest est beaucoup moins fort que ce qui est estimé par GLOBOCEAN et MÉTÉO FRANCE. Les conditions météorologiques sont le facteur conjoncturel de laccident. 4.2 Facteurs matériels Note liminaire : Au cours de la dizaine de sorties dessais à la mer effectuées par le capitaine du chantier JFA (avec le fournisseur du gréement, un tuyauteur, un électricien, le capitaine et le chef mécanicien en titre), aucun problème particulier na été identifié (mais avec des vents de 5 à 25 noeuds et la mer généralement peu agitée). À chaque sortie un journal de bord est rédigé, mais il est moins formel que pour les essais des motor-yachts. Page 17 sur 100 Après laccident, le mât et le gréement ont été abandonnés à la mer et ont coulé. Aucune photo na été prise. Il na donc pas été possible danalyser les cassures ni dévaluer un état de dégradation ou un éventuel vieillissement prématuré du mât qui aurait échappé au technicien LORIMA présent à bord. État des lieux : Le mât et le gréement ont été construits selon les règles de lart, conformément au cahier des charges établi par larchitecte en fonction du programme de navigation envisagé par larmateur. Le cahier des charges a évolué à plusieurs reprises au cours de la construction. Laugmentation du déplacement a cependant été identifiée au début des études par le cabinet darchitecture et signalée à lingénieur chargé des calculs du mât : lallongement du mât (porté à 40 m) a été décidé pour assurer le maintien des performances spécifiées. La version finale ayant été validée, un plan de réduction de voilure a été élaboré par larchitecte, en collaboration avec le maître voilier, et communiqué au capitaine du navire avec le livret de stabilité. Lingénieur chargé des calculs du mât a également élaboré un plan de réduction de voilure, complémentaire du premier, qui a été remis en main propre au capitaine avec un guide demploi du mât et du gréement. Lensemble girouette - anémomètre nest pas satisfaisant : - dune part lorsque le mât nest pas dans laxe, le gisement du vent apparent est biaisé car le répétiteur dangle du mât na jamais fonctionné ; - dautre part léquipage considère que la mesure de la vitesse du vent apparent transmise à la centrale de navigation nest pas suffisamment fiable si le gisement dépasse 60°. Page 18 sur 100 Le mât et le gréement ont été recettés par larmateur, sans que des réserves aient été écrites. Le mât a subi depuis la livraison du navire plusieurs avaries (Référence : comptes rendus dintervention LORIMA) : Date Décembre 2012 Incident ou observation de LORIMA Moteur hydraulique désolidarisé de lenrouleur de solent Chute dune vis du cache axe de réa de GV Garcette de commande du hook de GV désolidarisée du levier de commande Cadène de solent : apparition des trous de logement des vis pointeau Chute de létai de solent Problème sur laxe de galhauban. Laxe bâbord a cisaillé la vis dantirotation et a tourné de 180°. Nécessité de mettre en place des rattrape-mou de galhauban Retenue de bôme cassée (preventer) Tension du gréement à valider après un mois de navigation Lashing de têtière à changer absolument Mars 2013 Commandes hook : blocages, points durs Reprise tension galhaubans Rupture du rail de hook en tête de mât 4.2.1 Le plan de réduction de voilure Sur ce type de navire, le couple de redressement est très élevé, environ 700 t.m ; le « décollage » de la coque au vent ne peut donc pas être un critère dalerte pour réduire la toile. Le mât est calculé en fonction du programme de navigation défini par larmateur, en accord avec larchitecte. En labsence de load pins, le seul moyen de naviguer en sécurité sans risquer de casser le mât est de respecter strictement le plan de réduction de voilure. Page 19 sur 100 Il y avait à bord deux plans de réduction de voilure : Plan de réduction de voilure élaboré par l'architecte en collaboration avec le maître-voilier. Ce plan se présente sous la forme dun graphique : gisement du vent vrai (TWA) / vitesse du vent vrai (TWS) et donne la configuration de voilure avec un pas de 10° en gisement et de 5 noeuds en vitesse du vent. Selon ce plan, avec un vent vrai de plus de 30 noeuds entre Bd 90° et Bd 130°, la voilure adaptée est GV avec 2 ris et trinquette (voir le cercle blanc ci-dessus). Avec un vent vrai de 45 noeuds en gisement 140° la configuration serait GV avec 3 ris et trinquette. On notera que la GV utilisée ne comporte que 2 bandes de ris et que le document fourni prévoit de naviguer avec 3 ris. Ce plan de réduction de voilure, non conforme à la réalité, figure dans le «stability booklet» validé par le Bureau Veritas. Page 20 sur 100 Plan de réduction de voilure élaboré par le calculateur du mât. Ce plan se présente sous forme dun tableau à simple entrée donnant la configuration de voilure en fonction de la vitesse du vent apparent avec rafales. Selon ce plan, avec un vent apparent avec rafales de plus de 30 noeuds, la voilure adaptée est GV avec 1 ris et trinquette si le vent apparent ne dépasse pas 33 noeuds et GV avec 2 ris et trinquette si le vent apparent avec rafales dépasse 33 noeuds. TABLEAU DE REDUCTION DE VOILURE : GV (hookée) GV haute GV haute GV 1 Ris GV 1 Ris GV 2 Ris GV 2 Ris Mât Voile d'avant Genaker Solent Solent Trinquette Trinquette ORC ORC Surface 784 m2 582 m2 517 m2 409 m2 350 m2 268 m2 58 m2 Vitesse de vent apparent 20 noeuds 28 noeuds 30 noeuds 33 noeuds 36 noeuds 39 noeuds 45 noeuds 37 noeuds 41 noeuds 29,5 noeuds 31,5 noeuds Vent apparent au près Le BEAmer observe que les écarts de vitesse de vent apparent avec rafales nécessitant un changement dallure (ou de voile davant et de prise de ris si la situation sur le plan deau ne permet pas dabattre) sont de lordre de 3 noeuds. 4.2.2 Le pompage du mât Il a été constaté, au cours dune sortie qui a suivi la livraison du navire, que le mât pompait (phénomène vibratoire générant une ondulation du profil en partie centrale du mât). Le pompage se produit notamment dans les conditions suivantes : GV à 2 ris, Trinquette, 20 noeuds de vent réel, Allure de près. Page 21 sur 100 Une vidéo réalisée par léquipage, où lon voit fouetter les câbles du losange, atteste de ce phénomène, a priori dû à une tension excessive du bas étai. Le capitaine fait observer que le pompage était plus important après que létai de solent a été remplacé aux Antilles par LORIMA et Caraïbes Gréement. Le guide demploi LORIMA précise : « Le vérin d'étai de trinquette doit être considéré impérativement comme un réglage permettant d'ajuster la longueur de l'étai à l'exclusion de toute autre fonction. Il ne doit pas être utilisé pour réduire la flèche de l'étai puisque, le mât étant dépourvu de bastaques, cette action n'aura pour effet que de faire fléchir le mât vers l'avant et de mollir les losanges. La charge maximale de l'étai de trinquette est fixée à 15 tonnes, soit 138 bars*. Le vérin doit être équipé d'un système de relâchement automatique dès que la pression de 138 bars est dépassée ». * (Le vérin est équipé dun capteur de pression dhuile). Le « mollissement » du losange produit linstabilité du mât, à lorigine du pompage. Pour éviter ce phénomène, le capitaine avait demandé à LORIMA dinstaller des bastaques pour la navigation au près : des « fausses bastaques », cest à dire capelées sous les barres de flèche du losange, ont donc été installées par LORIMA. Il y a dans le cas présent incompatibilité entre un gréement « épuré », donc sans bastaques, et performances au près sous trinquette. Le jour de laccident le comportement du mât était sain. Le technicien LORIMA atteste quil ny avait pas de pompage et que les bastaques nétaient pas en service. On ignore toutefois le nombre dheures de navigation pendant lesquelles le mât a pompé, mais il est probable que ce phénomène ait entraîné une fatigue du mât. Le carbone a la faculté de résister mieux que les autres matériaux à la fatigue, dans la mesure où il est utilisé dans le domaine demploi prévu par la spécification, ce qui nétait pas le cas lorsque le mât pompait. Page 22 sur 100 4.2.3 Les avaries et dysfonctionnements Les avaries et dysfonctionnements peuvent être classés en trois catégories : a- les avaries mineures sont soit des effets secondaires des problèmes rencontrés, soit sont dues à un manque dentretien. Elles nont pas, a priori, de lien direct avec laccident et nont pas eu de conséquence sur la sécurité, mais cela aurait pu être le cas (problèmes de commande de hook empêchant de réduire la GV rapidement). b- les avaries majeures dues à un problème technique : les avaries de lenrouleur de solent ayant conduit à la chute de létai et à son remplacement par un étai en Kevlar. Ces avaries successives ont pu conduire le capitaine à naviguer avec des configurations de voilure non prévues ayant pu générer des contraintes excessives sur le mât. Cette hypothèse est contestée par le capitaine qui indique avoir fait le choix dune navigation sous-toilée, ce que confirme larmateur (qui a par ailleurs constaté que de nombreux milles sont effectués au moteur, comme en témoignent les factures de gasoil). c- les avaries majeures dues au dépassement des charges maximales admissibles : la rupture du rail de hook de GV et dans une moindre mesure les ruptures de retenue de bôme. Selon le capitaine la rupture des vis de fixation du hook de têtière serait due à la chute de létai de solent. Le BEAmer observe quil y a plus de 5 mètres entre le capelage de cet étai et le hook de GV et que le solent nétait pas en service au moment de la chute. Rail de hook de GV : il est dimensionné pour résister à une tension de chute de GV de 19 tonnes. Le guide demploi LORIMA précise : « Écoute de grand-voile : L'écoute de GV agit sur la chute de GV avec laquelle elle forme un véritable pataras. Il faut être vigilant avec la traction sur l'écoute de GV au même titre qu'on le serait avec celle d'un pataras. En effet les winchs hydrauliques présentent le danger de déployer des efforts non ressentis et qui pourraient être inutilement surabondants. La traction d'écoute (charge correspondante au tableau de réduction de voilure) ne doit pas dépasser 9,5* tonnes pour l'écoute arrière. ». * 13,7 tonnes pour dimensionnement maxi théorique. Page 23 sur 100 Mais il ny a pas, a priori, de lien direct entre lavarie de rail de hook et laccident. Retenue de bôme : le BEAmer a noté deux versions de la cause probable de la rupture de la manille textile de la retenue de bôme : tension excessive due à lutilisation de la retenue comme hale-bas (selon le technicien LORIMA), ragage intempestif dû à un mauvais centrage de la manoeuvre (selon le capitaine). Rattrape-mou de galhauban : LORIMA préconise leur emploi, bien quil ne soit pas spécifié par le calculateur du mât. Les rattrape-mou nont cependant pas été installés à la construction ou par léquipage. Leur absence na pas dinfluence à court terme sur la pérennité du gréement. Réglage du gréement : le réglage initial a été fait sous la responsabilité de LORIMA à la construction. La reprise du mou des galhaubans a été faite en mars 2013 par le technicien de LORIMA. Mais la reprise du réglage du losange na pas pu être réalisée le même jour car le vent était insuffisant. Si le réglage un peu mou des galhaubans na pas dinfluence sur la stabilité du mât, un meilleur réglage du losange aurait été bénéfique. 4.2.4 Le plan de pont Les accidents dALLURES (cf. rapport conjoint du BEAmer et de lAdministration des enquêtes techniques du Grand-Duché du Luxembourg, publié en décembre 2011) et de MOUSETRAP montrent que léquipage est très exposé en cas de démâtage (chute de la bôme dont le poids est de 850 kg, fouettement dun câble de gréement). Synthèse : Les avaries ou dysfonctionnements antérieurs à laccident, bien quils aient pu engendrer une fatigue du mât, ne sont pas retenus comme facteur ayant contribué directement à laccident. 4.3 Facteur humain Le facteur humain est examiné pour les phases de conduite et dentretien du navire, depuis la construction et les essais, puis au moment de laccident. Page 24 sur 100 4.3.1 Au cours de la construction Les évolutions voulues par larmateur ont concerné les aménagements intérieurs, sans modification du cahier des charges initial. Lallongement du mât a été validé par les architectes, lingénieur chargé des calculs et le fabricant. Concernant « lalourdissement » de MOUSETRAP, lingénieur chargé des calculs rappelle que le déplacement dun catamaran de croisière ne conditionne pas le dimensionnement du mât et le plan de réduction de voilure (si le déplacement atteint 140 tonnes, le moment de redressement est de 700 t.m, ce qui correspond à 60 noeuds de vent sous GV haute et genaker, configuration largement hors du domaine de fonctionnement prescrit). La construction de MOUSETRAP a cependant été longue et difficile. Le capitaine représentait larmateur et avait délégation pour prendre des décisions concernant le gréement, laccastillage et le matériel de navigation. Lors de la construction, linstallation de load pins de mesure des efforts dans le gréement n ,,a pas été retenue. Le BEAmer observe que cette option aurait été acceptée par larmateur si elle avait été présentée, tant par le capitaine que par les concepteurs de MOUSETRAP, comme étant indispensable à la sécurité. Or cette aide à la conduite, correctement paramétrée, même si elle ne se substitue pas au sens marin, permet aux équipes de quart de sassurer que le gréement ne subit pas des contraintes aux limites du domaine demploi spécifié. Les grands catamarans sont de plus réputés, de par leur confort, transmettre moins de « sensations » de fatigue du gréement et du flotteur que les monocoques. De ce fait, labsence de load pins constitue un facteur sous-jacent daccident. 4.3.2 Conduite du navire Le BEAmer émet lhypothèse que la conduite, même occasionnelle, du navire en dehors du domaine demploi pour lequel il est conçu et calculé, a pu entraîner des fatigues du mât et du gréement qui constitueraient alors un facteur sous-jacent daccident. Cette hypothèse est cependant récusée par le capitaine qui indique que la marge de sécurité de dimensionnement du mât doit autoriser des éventuels dépassements (par exemple en cas derreur dappréciation dune donnée météo). Page 25 sur 100 Un départ au lof est peu probable sur un navire de ce type, même en cas de survente, si la voilure est adaptée. La tendance à lauloffée est cependant visible peu avant le démâtage, ce qui indique que le navire était difficile à maîtriser au moment du grain, et pourrait expliquer laugmentation de lenfoncement de la coque tribord, jusquà faire monter le niveau de leau au tiers du hublot de la cabine du capitaine. Le marin non de quart témoin visuel de laccident décrit le sillage du navire comme étant dissymétrique, très prononcé à tribord et beaucoup plus léger à bâbord montrant que la coque sous le vent, très sollicitée, était enfoncée et la coque au vent allégée, signe que le navire était surtoilé (au moment du grain). Lors de la rupture du mât, la coque sous le vent sest brusquement « allégée », le navire partant à labattée car la barre était à droite pour contrer la tendance à lofer, donnant ainsi limpression quune vague importante avait « chahuté » le navire. La configuration de voilure, inadaptée aux conditions météorologiques rencontrées peu avant laccident, serait le facteur déterminant de laccident. Cette hypothèse est contestée par le capitaine qui indique que la GV avait été choquée avant larrivée du grain. Cette information nest toutefois pas corroborée par le constat de lautorité maritime des Iles Caïman qui indique que la bôme étant tombée sur le winch découte de GV, celle-ci était à environ 40° de laxe du navire. 4.3.3 L'équipage Les compétences de léquipage étaient en accord avec le programme de navigation. Cependant, la majorité des équipiers nétait pas suffisamment expérimentés pour assurer la fonction de chef de quart et effectuer les manoeuvres en toute sécurité sans appeler de renfort. Dautre part, la formation spécifique à MOUSETRAP a été insuffisante pour les nouveaux embarqués (déclaration de certains membres déquipage contestée par le capitaine). Le technicien de LORIMA, embarqué à la demande de larmateur en tant que consultant pour régler les problèmes de gréement et de mât, a été intégré au tour de quart, sans formation préalable. Sa position à bord était, de ce fait, particulièrement délicate et son intégration au tour de quart la pratiquement empêché de jouer son rôle de consultant. Sil avait été hors quart, peut-être aurait-il sensibilisé léquipage à la nécessité de respecter le plan de réduction de voilure dont tous, sauf le capitaine, ignoraient lexistence. Cette analyse du BEAmer est contestée par larmateur qui indique que le quart, dans ce contexte dobservation du comportement du mât et du gréement, ne constitue pas un empêchement. Page 26 sur 100 4.3.4 Le capitaine Le capitaine est hors quart pour être paré à intervenir à tout moment. Léquipe de quart avait pour consigne permanente de le prévenir lorsque le vent atteint 25 noeuds et, en cas durgence, dappeler tout léquipage à la manoeuvre en actionnant la corne de brume. Il a une grande expérience de la conduite des grands multicoques et, tout en ayant conscience que MOUSETRAP nest pas un navire de course, il aimait en tirer le maximum. Larmateur indique quil est légitime de tester un navire en restant dans son domaine demploi ; il précise également que les avaries subies à laller ont empêché dexploiter tout le potentiel de MOUSETRAP. De même, au cours des 7 semaines qui ont suivi larrivée de MOUSETRAP aux Antilles, la navigation en présence de la famille et des invités de larmateur étaient confortables, sans recherche de performances maximales. 4.3.5 L`organisation du quart Lorganisation du quart était la suivante : un équipier de cuisine ne participant pas au quart, le reste de léquipage faisait un quart de trois heures en changeant de fonction après une heure trente à la veille. Le veilleur devenait barreur et un équipier frais venait prendre la veille (cf. tour de quart en annexe H). On notera dune part que deux équipiers nayant pas lexpérience dun chef de quart pouvaient occasionnellement être de quart ensemble, même de nuit. Dautre part, daprès le tour de quart, le barreur en fonction au moment de laccident aurait dû être veilleur et ne prendre la barre quà 13h30. Ces remarques amènent les observations suivantes : alors que lors de la traversée aller le quart était effectué par deux bordées de quatre personnes dirigées par un marin confirmé, au retour le quart est effectué par une équipe de deux personnes. Il ny a pas de chef de quart « en titre », Certaines équipes sont constituées de deux marins ne pouvant occuper la fonction de chef de quart ; Certains équipiers nont pas les compétences nécessaires pour barrer un grand catamaran dans les conditions rencontrées le jour de laccident. - - Page 27 sur 100 Lorganisation en place pour le retour des Antilles ne permettait donc pas de conduire le navire en toute sécurité et constitue un facteur sous-jacent de laccident. Cette analyse du BEAmer est contestée par larmateur qui précise que le chef mécanicien et le marin non de quart témoin visuel de laccident, donc présents sur le flybridge, étaient les plus expérimentés du bord après le capitaine. 4.3.6 Réactions de l'équipage avant l'accident Le chef mécanicien a pris son quart à midi ; peu après il a actionné la corne de brume pour que tout léquipage monte sur le flybridge rouler le genaker et envoyer le solent. Selon le capitaine la corne de brume a été actionnée pour un problème de barre, vite résolu. Lorsque le grain est arrivé, en labsence dun chef de quart ayant délégation pour prendre une décision de réduction de voilure, le barreur a envoyé le veilleur prévenir le capitaine que le vent montait. Selon le capitaine le barreur était suffisamment qualifié pour juger de la situation. Il y a deux versions de cette séquence : Lune relatée par léquipière de quart, confirmée par le capitaine, qui serait descendue une première fois pour prendre son ciré et celui du barreur, puis une seconde fois pour prévenir le capitaine (qui était occupé par une fuite deau dans sa cabine) de laugmentation de la force du vent. Lautre, relatée par léquipier témoin visuel de laccident, qui a vu le veilleur descendre une première fois et la entendue dire « il y a 30 noeuds qui rentrent, quest-ce quon fait ? » puis de nouveau, quelques minutes plus tard. Daprès ce témoin, le capitaine serait monté dans le carré pour se rendre compte de la situation puis serait redescendu. Il est monté à la table à carte après la seconde intervention du veilleur puis sur le flybridge juste après le démâtage. Le capitaine conteste cette version. Au moment où le veilleur remontait pour la seconde fois, le solent sest mis à faseiller (uniquement dans le haut selon le capitaine). Le marin témoin visuel de laccident est alors monté sur le flybridge pour voir ce qui se passait. Il a conseillé au barreur dabattre davantage. Le capitaine conteste également cette déclaration. Daprès les témoignages recueillis, le barreur était expérimenté, sachant garder sa concentration. Il na cependant pas pu maîtriser la tendance à lofer du navire, celui-ci étant devenu difficile à contrôler. Page 28 sur 100 4.4 Autres facteurs La maîtrise douvrage du projet a été assurée par larmateur. Un conseiller, spécialiste des coques et gréements en carbone a suivi le projet. Dès quil a pris ses fonctions, le capitaine a assuré son rôle de représentant de larmement, sans pour autant devenir maître doeuvre ou « préconisateur ». Dans le cadre du contrat avec JFA, larmateur avait défini ses attentes pour la gestion du projet, basée sur un « project manager » JFA et un représentant de larmement sappuyant sur le cahier des charges de définition de MOUSETRAP. Le chantier JFA sil a réalisé « lintégration » du flotteur, construit par un autre chantier, et coordonné les essais à la mer, navait aucune responsabilité pour le mât et le gréement dont la maîtrise doeuvre particulière était assurée par le fabricant du mât LORIMA, ni pour lélectronique embarquée, dont la maîtrise doeuvre particulière était assurée par la société EBACO, ni pour les voiles dont la maîtrise doeuvre particulière était assurée par le maître voilier. Selon le capitaine toutes les décisions étaient collégiales, le représentant du chantier JFA participant à toutes les réunions et rendant compte. Le navire a été défini comme un yacht de très haut de gamme, alliant confort et performance. Si le coût du navire est proportionnel à la technicité et à la qualité attendue, il est néanmoins apparu que les coûts et délais du projet nont pas été parfaitement maîtrisés. Ce constat est conforté par la difficulté rencontrée par le « directeur de projet », tels ceux désignés dans lindustrie navale. Le pas de lien entre ce constat et laccident. BEAmer BEAmer pour identifier un ne fait cependant Page 29 sur 100 5 CONCLUSIONS La volonté de réarmer MOUSETRAP, malgré les difficultés rencontrées pour déterminer avec certitude les causes de l'accident (cf. arbres des causes des scénarios possibles, Annexe I), a conduit l'armateur à prendre les mesures suivantes : - échantillonnage plus fort du mât avec un nouveau plan de drapage (calculs GSea Design) ; - échantillonnage du mât validé par une société de classification (Germanischer Lloyd) ; - fabrication du nouveau mât confiée à LORIMA, ce qui témoigne de la confiance de larmateur pour le chantier ; - installation dun gréement en Kevlar (gréement en carbone non approuvé par le Germanischer Lloyd) ; - 1 câble de losange en plus ; - voiles identiques ; - installation dun pilote automatique (lorsque le navire fait route au moteur) ; - installation dun S-VDR (étude de faisabilité lancée par le nouveau capitaine) ; - A la mer et sous voiles, le capitaine contrôlera à chaque quart (de jour comme de nuit) que la situation est maîtrisée. Cet ensemble de mesures sapparente à un « principe de précaution » que le encourage pour un yacht de croisières océaniques. BEAmer Page 30 sur 100 6 ENSEIGNEMENTS ET RECOMMANDATION DE SÉCURITÉ Enseignements Le BEAmer retient de cet accident les trois enseignements suivants : 6.1 1 2014-E-045 : quun chef de projet responsable de la coordination est nécessaire à toutes les étapes de la réalisation dun yacht de grande plaisance ; 2 2014-E-046 : que lintégration dun arceau de sécurité sur le flybridge des yachts de grande plaisance permettrait de protéger léquipe de quart en cas de démâtage ; 2014-E-047 : quil appartient aux capitaines de yachts de grande plaisance de sassurer que leurs équipiers respectent impérativement le domaine demploi spécifié ; 3 6.2 Recommandation Le BEAmer recommande : à la MCA et à l'administration maritime française chargée de la sécurité des navires : 1 2014-R-020 : dans le cadre dune évolution du LY3 (The Large Commercial Yacht Code élaboré sous lautorité de la MCA) et de la division 242 (élaborée par ladministration maritime française) de prévoir lobligation demport denregistreurs simplifiés de données du voyage aux yachts de grande plaisance. Page 31 sur 100 Page 32 sur 100 Marine safety investigation report DISMASTING OF THE LUXURY CATAMARAN MOUSETRAP AT 660 MILES IN THE NORTH-EAST OF SAINT-MARTIN ON 27 MARCH 2013 (ONE CASUALTY) Page 33 sur 100 JOINT ENQUIRY REPORT DONE IN COLLABORATION WITH THE FLAGSTATE CAYMAN ISLANDS Maritime Authority of the Cayman Islands Page 34 sur 100 Warning This report has been drawn up according to the provisions of Transportation Code, specially clauses L1621-1 to L1622-2 and R1621-1 to 1621-38 relating to technical and safety investigations after marine casualties and terrestrial accidents or incidents and in compliance with the « Code for the Investigation of Marine Casualties and Accidents » laid out in Resolution MSC 255 (84) adopted by the International Maritime Organization (IMO) on 16 May 2008 and published by decree n° 2010-1577 on 16 December 2010. It sets out the conclusions reached by the investigators of the circumstances and recommendations. causes of the accident under investigation and BEAmer on the proposes safety In compliance with the above mentioned provisions, the analysis of this incident has not been carried out in order to determine or apportion criminal responsibility nor to assess individual or collective liability. Its sole purpose is to improve maritime safety and the prevention of maritime pollution by ships. The use of this report for other purposes could therefore lead to erroneous interpretations. For your information, the official version of the report is written in French language. The translation in English language is proposed to facilitate the reading of this report to those who are not French speakers. Page 35 sur 100 CONTENT 1 2 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 3 4 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 5 6 7 SUMMARY FACTUAL INFORMATION Background Vessel Crew The accident The intervention NARRATIVE ANALYSIS Remark Natural factors Material factors Human factor Other factors CONCLUSIONS LEARNINGS AND SAFETY RECOMMENDATIONS APPENDICES A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. Enquiry decision Technical terms and abbreviations used Vessel GPS/Canvas Maxsea True wind ­ apparent wind diagram MÉTÉO FRANCE analysis summary Watch rota Causal tree analysis Chart Page 37 Page 38 Page 38 Page 38 Page 40 Page 41 Page 41 Page 42 Page 43 Page 44 Page 44 Page 48 Page 55 Page 59 Page 60 Page 61 Page 62 Page 63 Page 66 Page 69 Page 72 Page 83 Page 87 Page 89 Page 94 Page 96 Page 98 Page 36 sur 100 1 SUMMARY On 24 March 2013 the luxury catamaran MOUSETRAP sailed from Saint-Martin to cross the Atlantic Ocean bound to La Ciotat, with a stop in the Azores. The crew was made of eight sailors and one engineer from the LORIMA Company, which built the mast. Getting underway, was initially planned on 11 March, but it had been postponed due to a failure on the mainsail hook rail. She sailed with one reef in the mainsail (full mainsail not available because of the failure). The second reef was available. The beginning of the crossing went on without incident with fair weather conditions. On 27 March the passage of a weak squall line was forecast. During the watch from noon to 1.30 pm, the weather worsened with showers and squalls. MOUSETRAP was sailing then at about 13 knots with one reef in the mainsail and solent, at 70° from the apparent wind (captains protest). The female lookout on watch went down twice to the accommodation deck to fetch skin oils and to inform the captain that the wind was blowing at more than 30 knots. She had just resumed her task when the mast broke out in three parts. She had barely had time to lay down on the flybridge to protect herself. But the helmsman had been crushed by the main shroud against the steering console. All the efforts of the crew to revive him had been in vain. The complete rigging comprising the mast, the cables and the sails had been abandoned to sea and sank. After safety inspection and repairs, she sailed back under power to her port of departure where she arrived on 30 March. After enquiry as well as natural, material and human factors analysis got insufficient salient evidence permitting to conclude : - to an undersizing of the mast; - and/ or to a fault of construction of the mast or of the rigging; BEAmer has - and/ or to a vessel operation out of the specified operation limitations. Thus the actual report quotes or answers the whole set of observations and questions, raised by the draft report, received after the consultation of the concerned parties, from 11 February to 11 March 2014. Page 37 sur 100 2 2.0 FACTUAL INFORMATION Background MOUSETRAP belongs to the NEEGU Limited Company, based in Cayman Islands. Built in Concarneau, she sailed after her sea-trial, in October 2012, bound to the West-Indies for a navigation period with the NEEGU Limited main shareholder (named the ship-owner thereafter) and his guests. During this first period of activity several incidents involving the rigging occurred, justifying that an engineer from the LORIMA Company, which built the mast, took part in the return Atlantic Ocean crossing, supplementing the crew. The crossing had La Ciotat for destination, where important warranty and after-sale works would be undertaken. A new navigation period was scheduled in the Mediterranean Sea starting from 13 June 2013 at the end of the work period. 2.1 Vessel MOUSETRAP is a 110 foot luxury catamaran. Her characteristics respond to the project to achieve a high performance, very comfortable, high-tech automation fitted ocean cruising yacht, in the manner of same category yachts. Main characteristics of the vessel: Length overall Breadth overall Depth Draught Air space Full load displacement Propulsion Max motoring speed Specified operating speed No autopilot; No strain sensors (load pins) for the rigging. : 33.50 m; : 14.05 m; : 2.84 m; : 1.39 m; : 43.36 m; : 132.32 t; : 2 engines 5.9 M Cummins (a total of 522 kW); : 10 knots ; : 15-17 knots; Page 38 sur 100 She is classed by Bureau Veritas (except for mast and rigging). Class certificate valid until: 1 April 2013. st She flies the Cayman Islands flag and is exclusively dedicated to private use; the « short range yacht » limitations, i.e. 60 miles from a port of refuge and Beaufort 4 wind force, apply only in case of a potential commercial use (charter). The hull: The construction of the hulls made of composite material had been sub-contracted by JFA shipyard to CDK Technologies shipyard. JFA acted as general contractor, assembler and equipment integrator, after it had produced the functional specifications, exploiting the plans issued by the interior designer. The mast: The LORIMA Company acted as direct first-rank subcontractor of JFA to provide the mast and the rigging. The calculation was subcontracted to Rivoyre Ingénierie, the rigging to Composite Rigging, from North Technology Group which provided the main shrouds and the jumper stays made of carbon and which subcontracted the PBO stays to NAVTEC. The preparation and the fitting of the mast were subcontracted to Iroise Rigging. The mast is a 40 m rotating carbon wing mast. Aside from the stay encompassed in the genaker, it is held by two stays (solent and staysail), a pair of main shrouds and jumper stays. The rotation system is laid on a 120 mm thick transverse bulkhead. The draping scheme was produced by Rivoyre Ingénierie. The mast had been designed and optimized (so called design load case) for a 35 knot AWS close hauled, gusts included, with full main sail and solent. The buckling safety coefficient is 1.26, which is in accordance with good practice. Summary of sizing calculations: Sizing loading case Main sheet Windward main shroud Leeward main shroud Solent stay Mast strain 13,7 t 38,5 t 3,6 t 24,5 t 92 t Configuration : AWS 30 kts Main 1 reef / solent 10 t 30 t 11,1 t 18 t 85 t 90 t 150 t Breaking load Page 39 sur 100 According to the mast designer, with one reef and the solent, the buckling of the mast was foreseeable with a 40 to 45 knot AWS. This mast had been subjected, since the start-up sea trials, to a number of failures (cf. § 4.2). It is why the captain wished an engineer from the LORIMA Company to be aboard during the crossing back to France 2.2 Crew The crew, was made of nine persons, eight Swiss or French professional sailors and one engineer from the LORIMA Company, consultant, himself an experienced sailor. Six of them were on board during the crossing of the Atlantic Ocean from Concarneau to the West-Indies at the end of 2012. Professional situation of persons mainly involved in the accident: Captain, 58 year old, Franco-Swiss. He holds the yacht captain certificate, the Captain 500 certificate, and the certificates required by the STCW convention (formalities for renewal not done to the French administration). He had got since 1976 a wide experience to operate motor or sailing yachts, and particularly multihull yachts, among those the 100 foot catamaran LADY BARBARETA. He has been MOUSETRAP's captain since her construction. First mate, 31 year old, French, she holds the Captain 200 certificate and the certificates required by the STCW convention. She had embarked as a crew member for several crossings of the Atlantic Ocean. She was in charge of the safety on the deck on board MOUSETRAP. Chief engineer, deceased, French, was 53 year old. He was holding a university diploma in engineering, the French offshore yacht captain certificate and the Y3 chief engineer certificate, endorsed by the Cayman Islands administration. Since 2004, after a twenty year career in engineering, he had been embarked as a chief engineer ­ helmsman on board yachts. He had thus got a great experience of sailing. He joined the ship in early March for the crossing, to relieve the previous chief engineer with the task of producing a list of work to be done at La Ciotat. He was the helmsman on watch at the time of the accident. Sailor cook, 55 year old, French, she joined for the crossing. She was part of the crew during the crossing from Concarneau to the West-Indies at the end of 2012. Experienced crewmember, she was the lookout on watch at the time of the dismasting. Page 40 sur 100 Sailor, 23 year old, French, experienced sailor, he had been in charge of the watch during the crossing from Concarneau to the West-Indies at the end of 2012. Only eyewitness of the dismasting. Before the delivery of the vessel: JFA shipyard captain, 48 year old, coastal navigation captain certificate. Very experienced sailor, in charge of the sea trials of the JFA yachts. 2.3 The accident The dismasting occurred in position 27°27 north ­ 057°39 west, at about 400 miles in the south-east of Bermuda. According to the eyewitness of the accident, the first break was located at the upper part of the mast, below the solent stay hound, well over the cross trees. The mast leaned over frankly on starboard, then broke in its lower part, between the radar socket and the cross trees. The higher part of the mast, held back by the port main shroud, felt on port, while the other part of the mast felt on starboard (cf. Appendix C2). 2.4 The intervention Soon after the accident the sailor off watch, eyewitness of the accident, went to the chart table and filled the log book, transcribing the last data displayed by Maxsea: Log book 1.20 pm (wind info) : Page 41 sur 100 The Iridium satellite phone had been operated to contact Purpan Hospital in Toulouse. The COSPAS/SARSAT beacon had been triggered, as well as the SOS function of the second Iridium phone. The contact was then established with Norfolk Coast Guard station then with Gris-Nez MRCC. A part of the crew tried to revive the helmsman with a cardiac defibrillator and an oxygen mask, while providing heart massage and mouth-to-mouth resuscitation, but in vain. The other crewmembers sawed the cables to free the rigging, as the spar could puncture the starboard hull under the swell effect. The mast and the sails were abandoned to the sea and sank rapidly. A container with an EPIRB had also been brought down to sea by the fall of the mast. At the end of the afternoon, after the watertightness of the hull, the engine and the steering system availability had been checked, MOUSETRAP got underway bound to Saint-Martin at 7 knots, heading 225°. The Coast Guards would confirm later that the EPIRB was transmitting. 3 Narrative (Hours UTC ­ 4) On 24 March 2013 at 9.00 am, sailing from Marigot ­ Sain-Martin. The crossing began with relatively good conditions, however it was necessary to be often under power when the wind was too light. On 27 March 2013 at 6.30 am south-westerly wind 18 knots genaker furled, solent unfurled in anticipation of the forecast strengthening of the wind when the front would pass. Around 7.30 am south-westerly wind 18-20 knots, stable, solent furled, genaker unfurled. Around 0.10 pm emergency call to manoeuvring stations (fog horn actuated) in order to furl the genaker and unfurl the solent. According to the captain, the wind was then of 16 knots and the manoeuvre was done to anticipate the arrival of the squalls. Soon before 1.00 pm the forecast front arrived on MOUSETRAP's position with squalls and wind freshening. The helmsman sent the lookout to fetch the oilskins and to inform the captain that the wind speed was over 30 knots. The captain came up to the saloon to assess the situation. Page 42 sur 100 Around 1.15 pm the helmsman sent again his crewmate to inform the captain of the situation. When she came back on the flybridge, the vessel weather-helm tendency had increased (cf. the plot of the last GPS positions on the navigational grid in Appendix D). The captain was then at the chart table (located at the aft of the saloon) and measured a 26 knot TWS; he did not perceive any uncontrolled luffing. The sailor off watch, eyewitness of the accident, went up to the flybridge when he heard the solent shaking (its upper part according to the captain) and asked to the helmsman, who had already felt off by a dozen of degrees, to pay off more (according to the testimony of the sailor off watch, disputed by the captain). Around 1.19 pm the solent refilled (according to the testimony of the sailor off watch, disputed by the captain) and the vessel accelerated. At the same moment the mast broke out in three parts, felt forward and leeward. The lookout protected herself as well as the sailor off watch. But the helmsman was crushed by the port main shroud and was fatally injured. Around 5.30 pm the vessel got underway and sailed back, under power without any assistance, to reach Saint-Martin on 30 March. 4 ANALYSIS BEAmer The method selected for this analysis is the method usually employed by for all its investigations, in compliance with the "Code for the Investigation of Marine Casualties and Accidents" laid out in Resolution MSC 255(84) adopted by the International Maritime Organization (IMO). The factors involved have been classed in the following categories: natural factors ; material factors ; human factor ; other factors. In each of these categories, BEAmer investigators have listed the possible factors and tried to qualify them relatively to their characters: certain, probable, hypothetical ; causal or underlying ; circumstantial, inherent ; aggravating ; Page 43 sur 100 with the aim to reject, after examination, factors with no influence on the course of events and to retain only those that could, with a good probability, have a real influence on the course of facts. The investigators are aware that maybe they have not given an answer to all the issues raised by this accident. Their aim remains to avoid other accident of the same type; they have privileged with no a priori an inductive analysis of the factors which have a significant risk of recurrence due to their inherent character. 4.0 Remark BEAmer emarks that the absence of a simplified voyage data recorder (vessels speed, wind direction and speed), on board luxury yachts, impairs significantly the capacity of the investigation bureaus to analyse the marine casualty or very serious marine casualty, according to the definitions of the IMO Code. In addition this lack of factual data leads to disagreement between: advanced-technology companies, generally strongly involved in offshore racing and in the construction of prestige yachts; experienced sailors, with various sports and professional backgrounds; owners and insurers of luxury yachts. - 4.1 Natural factors Weather forecast on 27 March: GRIB US / West-south-westerly 21 knots. Sea protest: « Interpretation of Gribs: south-westerly 3 to 4 veering westerly to northwesterly, decreasing after the passage of a weak front ». On board observations: Done at the request of BEAmer, the survey of the hard drive on which the Maxsea application was embedded, revealed a vessel course data file ending on 27 March at 1.11 pm (vessel time), but dated 26 March which, secondarily, could lead to think that the computer clock was not accurate (Cf. Appendix E). Page 44 sur 100 BEAmer has also a GPS position and speed data file (transmitted by the flag state enquiry board, cf. Appendix D). But there is no evidence of any "logbook" file, and thus of weather data recorded by the ship sensors, after 1st March, as it seems that the crew did not assess as a requirement to create this file as the previous was "filled-up" The assessment of the real weather conditions at the time of the accident is based on the data and the various testimonies of the crewmembers. These pieces of information have been changing over time and from person to person: Logbook: the sailor off watch, eyewitness of the accident, wrote at the time of the accident: wind: south-south-west 30 knots Ap (apparent), sea state: moderate, visibility: good, atmospheric pressure: 1016 hPa. BEAmer remark: according to this statement the vessel would have been sailing wind aft, which does not seem to reflect the reality. The sails were set to sail at 70° from the apparent wind. The mention Ap (apparent) linked to the wind value is written on the line matching the time of the accident, which is not the use on the other pages of the logbook. Captain's sea protest: apparent wind on port 70° from 28 to 30 knots, speed 13 knots, northerly swell 1.5 m to 2 m crossed with the south-westerly to westerly wind sea. BEAmer remark: i.e. a true wind on port 97° at 28.5 knots. The calculation shows that the captains sea protest data are consistent, but there is no material evidence of their reality (Cf. V1 diagram in Appendix F). 31 March hearing minutes, from gendarmerie at Saint-Martin: According to the captain: true wind 15 knots freshening to 20-25 knots during the squall. Apparent wind on port 110°, vessels speed 13 knots. BEAmer remark: with a 13 knot vessels speed and a 25 knot true wind speed resulting in an apparent wind on port 110°, the apparent wind speed would be of 17 knots, which is not consistent with the testimonies of the eyewitnesses. According to the lookout on watch: « We were just out of a squall...the apparent wind speed had increased to 28-30 knots, there was a 2 meter swell. » BEAmer remark: if the apparent wind is on port 110° at 28 knots, the vessels speed 13 knots, the true wind is port 131° at 35 knots (cf. V2 diagram in appendix D). Page 45 sur 100 According to the sailor off watch, eyewitness of the accident: « The wind was not strong ..., the sea was a little crossed (trough 1.80m) ... ». Initial report from the Flag state investigation bureau: 35 knots during the squall then stable at 28-30 knots. Further on: vessels speed 13-14 knots, north-north-westerly wind; apparent wind speed 30 knots on port 90-110°. BEAmer remark: if the true wind is north-north-westerly, the apparent wind is on port 30°. LORIMA engineer's report: he assessed the true wind on port 140° at more than 30 knots. On the other hand he wrote that he did not sign the sea protest because the data written down were minimized and inconsistent: according to him, if the apparent wind is on port 70°, the true wind cannot be on port 100° (The captain points out that before the accident, the latter was neither on the deck, nor in the vicinity of the chart table). Testimony for the insurance surveyor of the sailor off watch, eyewitness of the accident : He wrote that the lookout on watch said, when she went down to inform the captain, « theres more than 30 knots blowing ... » then again « there is more than 30 knots, what do we do ? » himself said that on the flybridge he felt « a strong wind ». During the interview with BEAmer, the sailor off watch, eyewitness of the accident declared that when he filled the logbook he wrote down the last wind speed and direction displayed by Maxsea. He had also reported that the lookout on watch confided to him that the apparent wind speed at the time of the accident was 38 knots (28 knots according to the captain). Himself considers that as the sea was white with streaks of foam and typical gusts, the true wind speed was then of 40 to 45 knots. The average speed of MOUSETRAP worked out by the GPS was then 12.7 knots during the 6 last minutes (one of which at more than 15 knots). Sea state: all the crewmembers agree to describe a wind sea from the south-west crossed with a 2 meter north-westerly swell. At the time of the dismasting the mate and the captain described a wave stronger than the others. The captain (supplementary testimony to the gendarmerie): « I felt actually a wave stronger than the others. The yacht nosed up, rode up the wave, and when she rode down this wave, we heard the breaking of the mast. ». Later on the captain confirmed the nose-up motion due to a bigger wave. Page 46 sur 100 The first mate (supplementary testimony to the gendarmerie): « At the time of the accident I was in my cabin. I saw the water getting up, reaching the porthole in an abnormal way. The water remained at such a level during 4 to 5 seconds (one quarter of the porthole) .... And at this very moment I heard a deflagration then the mast which was falling. » The sailor off watch, eyewitness of the accident, did not feel or observe any wave stronger than the others. The GLOBOCEAN study: This study had been commissioned by the law firm, legal counsel of the insurance of the Rivoyre Ingénierie Company. Its aim was to draw up, from data measured by satellites, the real weather conditions encountered where the accident occurred. The activity of the squall was estimated using two very high altitude satellite snapshots and the wind speed in the gusts was deducted from this assessment. Unfortunately it has not been corroborated by on site observations. The result of this study is the following: Average wind from the south-west at 20 knots veering with the front to west-northwest 25 to 27 knots, with gusts which could reach 34 to 44 knots. Sea state: Hs: 4.4 m - Hmax: 8.4 m. According to the captain this data is inaccurate. The MÉTÉO FRANCE analysis: This analysis had been ordered by the insurer of the vessel; it reports 31 to 40 knot estimated gusts and potential violent squalls (presence of cumulonimbus) in the two hours before the accident (cf. Météo France expert statement in Appendix G). Sea state: Hs: 4.1 m - Hmax: 7.6 m. Overview: It is thus difficult to get a precise idea of the weather conditions at the time of the accident, especially as BEAmer has no get the polar curves of MOUSETRAP in order to correlate weather information and motion analysis (cf. GPS recordings). Page 47 sur 100 BEAmer assumes anyway that it is probable that the wind would have reached 30 knots soon after noon, it would have lightly veered forward during the passage of the front from 20 to 30°, and would have freshened progressively to reach about 40 knots (but the captain points out that MOUSETRAP crossed a very low activity area of the front, without the wind veering to north-westerly). Atmospheric pressure: the pressure evolved from 1020 hPa to 1016 hPa in a dozen of hours. The gradient was low and thus a sudden and strong wind freshening was not foreseeable by the crew. The observed sea state, wind sea from south-west 2 meters, crossed with a northwesterly swell was much less strong than the estimation of GLOBOCEAN and MÉTÉO FRANCE. The weather conditions are the circumstantial factor of the accident. 4.2 Material factor Introductory note: During the dozen of sea trial periods done by the captain of the JFA shipyard (with the rigging provider, a marine pipe fitter, a ships electrician, the appointed captain and chief engineer), no particular problem had been identified (but with winds from 5 to 25 knots and a generally slight sea state). At each period the logbook was filled, but less formally than during sea trial on board motor-yachts. After the accident, the mast and the rigging had been abandoned to sea and had sunk. No picture had been taken. Thus it has not been possible to analyse the breaks or to assess the state of degradation or a possible premature ageing of the mast which the LORIMA engineer, present aboard, could have missed. Situation assessment: The mast and the rigging had been built according to good practice, in accordance with the specifications drawn up by the architect based on the navigation program foreseen by the owner. The specification had evolved several times during the construction. The load sheet increase had yet been identified at the beginning of the design process by the architect and the mast designer had been informed: lengthening of the mast (increased to 40 m) had been decided to achieve the specified performance level. Page 48 sur 100 When the final version had been validated, a sail crossover chart had been drawn up by the architect, with the cooperation of the sailmaker, and transmitted to the captain with the stability booklet. The calculator of the mast had also drawn up a sail crossover chart, complementary with the other one, which had been delivered by hand to the captain with a mast and rigging users manual. The set made of the wind vane and the anemometer was not satisfactory: on one hand when the mast was not in line with the boat axis, the apparent wind angle was distorted because the mast angle repeater had never worked; on the other hand the crew considered that the apparent wind speed transmitted to the navigation system was not reliable enough when the apparent wind angle was more than 60°. The mast and the rigging had been tested and delivered to the owner, without written reservation. This mast had sustained several damages since the vessels delivery (Reference: intervention reports from LORIMA): Date December 2012 Incident or observation from LORIMA Hydraulic motor disconnected from the furler Fall of a screw from the pin cover of the main halyard sheave Control rope of the mainsail hook disconnected from the control handle Solent chain plate: locating holes of the cone-point set screws visible Fall of the solent stay Problem with the main shroud pin. The port pin sheared the anti-rotation bolt and turned 180° Need to fit slack-take-up devices for the main shrouds Preventer broken Tension of the rigging to be checked after one month of navigation Headboard lashing to be renewed absolutely March 2013 Hook controls: blockings Tuning of the main shroud tension Failure of the mainsail hook rail at the top of the mast Page 49 sur 100 4.2.1 The sail crossover charts On this type of boat, as the righting moment is very important, about 700 t.m, rising the windward hull out of the water cannot be an alert criteria to reduce sail. The mast had been calculated according to the navigation program described by the owner, in agreement with the architect. In the absence of load pins, the only way to sail safely without a risk of dismasting is to respect strictly the sail crossover chart. There were aboard two different sail crossover charts: Sail crossover chart drawn up by the architect with the cooperation of the sailmaker. This chart is presented as a matrix: true wind angle (TWA) / true wind speed (TWS) and gives the sail configuration with steps of 10° for the angle and of 5 knots for the wind speed. Page 50 sur 100 According to this chart, with a true wind speed over 30 knots between port 90° and port 130°, the right sail configuration would be two reefs in the mainsail and staysail (see white circle above). With a true wind speed of 45 knots port 140°, the right sail configuration would be three reefs in the mainsail and staysail. Notice that the current mainsail was fitted with only two reefs and that the document provided includes three reefs. This sail crossover chart, not consistent with the reality, is part of the « stability booklet » validated by Bureau Veritas. Sail crossover chart drawn up by the calculator of the mast. This chart is presented as a simple entry matrix giving the sail configuration in accordance with the apparent wind speed including gusts. According to this chart, with an apparent wind speed over 30 knots including gusts, the adapted sail configuration would be one reef in the mainsail and staysail if the apparent wind speed including gusts does not exceed 33 knots. SAIL CROSSOVER CHART: Mainsail (hooked) Full mainsail Full mainsail 1 reef in the mainsail 1 reef in the mainsail 2 reefs in the mainsail 2 reefs in the mainsail Mast Headsail Genaker Solent Solent staysail staysail ORC ORC Surface 784 m2 582 m2 517 m2 409 m2 350 m2 268 m2 58 m2 AWS 20 knots 28 knots 30 knots 33 knots 36 knots 39 knots 45 knots 37 knots 41 knots 29,5 knots 31,5 knots AWS Close hauled BEAmer observes that the AWS including gusts variation requiring to change sailing trim (or to modify the sail configuration: headsail change or reefing the mainsail if the situation on the water does not allow to pay off) is around 3 knots. Page 51 sur 100 4.2.2 « Pumping » of the mast The pumping of the mast (vibratory phenomenon generating oscillations in the central part of the mast) had been observed at sea after the delivery of the boat. The phenomenon occurred in the following conditions: 2 reefs in the mainsail, staysail, 20 knot TWS, close hauled A video footage produced by the crew, where the jumper stays can be seen lashing, provides evidence of the phenomenon, a priori due to an excess of strain on the cutter stay. The captain points out that the pumping had been more important after the change of the solent stay in the West-Indies by LORIMA and Caraïbes Gréement. The users manual issued by LORIMA specified: « The jack of the cutter stay really must be considered as a device fitted to adjust the length of the stay to the exclusion of any other function. It must not be used to reduce the deflection of the stay because, as the mast is not fitted with running backstays, this action would have for only effect to bend the mast forward and to slacken the jumper stays. The maximum load of the cutter stay is fixed at 15 metric tons, i.e. 138 bars*. The jack has to be fitted with an automatic release system as soon as the pressure is more than 138 bars». *(The jack is fitted with an oil pressure sensor) The « slackening » of the jumper stays produces an instability of the mast which causes the "pumping" of the mast. To avoid this phenomenon, the captain required from LORIMA to fit running backstays for close hauled navigation: pseudo-running backstays, which means rigged below the spreaders of the jumper stays, had been fitted by LORIMA. In the present case there is an incompatibility between the desire for aesthetics giving a « pure rigging », therefore without running backstays, and the desire of performance when close-hauled under staysail. Page 52 sur 100 On the day of the accident the performance of the mast was correct. The engineer of LORIMA testified that there was no "pumping" and the running backstays were not in use. However the number of navigation hours during which the mast had been "pumping" is not known. It is likely that this phenomenon had induced a strain of the mast. Carbon fiber has the capacity to better withstand strain than other materials, to the extent that it is used in the stipulated area of employment, which was not the case when the mast was "pumping". 4.2.3 Failures and dysfunctions Failures and dysfunctions can be classed in three categories: a- Minor failures were either side-effects of the problems experienced, or were due to a lack of maintenance. They did not have, a priori, any direct link with the accident and did not have any consequence on the safety, but it could have been the case (problems with the hook control preventing to reduce the mainsail fast). b- Major failures due to a technical problem: the failures of the solent furler leading to the fall of the solent stay and to its replacement by a stay made of Kevlar. These successive failures could have lead the captain to sail with nonallowed sail configurations which could have induce excessive strains on the mast. This hypothesis is disputed by the captain who states that he made the choice of an under canvassed navigation, which is confirmed by the ship-owner (who has noted otherwise that numerous miles had been done under power, as reflected by the fuel bills) c- Major failures due to exceeding the maximum loads: the failure of the mainsail hook rail and, to a lesser extent the ruptures of the preventer. According to the captain the failure of the mainsail hook rail would be due to the solent stay fall. BEAmer observes that there are more than 5 meters between the fitting of this stay and the mainsail hook and that the solent was not in use at the time of the fall. The mainsail hook rail: it had been sized to sustain a maximum mainsail leech of 19 metric tons. Page 53 sur 100 The LORIMA users manual specifies: « Mainsheet: The mainsail sheet acts on the mainsail leech with which it forms a real backstay. Be vigilant with the mainsheet pull as with a backstay. Indeed hydraulic winches presents the danger to deploy unfelt pulling forces which could be uselessly overabundant. The pulling force (load corresponding with the sail crossover chart) must not be over 9.5* metric tons on the aft sheet. ». *13.7 metric tons for the maximum theoretical sizing But there was not, a priori, any direct link between this failure and the accident. Preventer: BEAmer had noticed two versions of the more likely cause of the failure of the soft shackle of the preventer: excessive strain due to its use as a boom vang (according to the LORIMA engineers observations) uncontrolled chafing due to an improper centring of the soft shackle (according to the captain) - Slack-take-up devices for the main shrouds: LORIMA recommends to fit such devices, although it was not specified by the calculator of the mast. However the slack-take-up devices had not been fitted either during the construction or by the crew. Their absence has no short term influence on the rigging longevity. Tuning of the rigging: the initial setting had been done under the responsibility of LORIMA during the construction. The slack of the main shroud had been taken out in March 2013 by the engineer of LORIMA. But the tuning of the jumper stays could not be completed on the same day because the wind was too light. If the slack in the main shrouds has no influence on the stability of the mast, a better tuning of the jumper stays would have been beneficial. 4.2.4 Deck design The accidents of ALLURES (cf. joint report from BEAmer and the technical enquiry Administration of the Grand-Duchy of Luxembourg, published in Dec. 2011) and of MOUSETRAP demonstrate that the crew is very much exposed in case of dismasting (fall of the boom which weights 850 kg, whipping of rig cable). Page 54 sur 100 Overview The failures and dysfunctions predating the accident, although they could have induce a strain of the mast, are not retained as a factor directly contributing to the accident. 4.3 Human factor The human factor is studied for the operation and maintenance periods, since the construction and the sea trials, then at the time of the accident. 4.3.1 During the construction The evolutions requested by the ship-owner concerned the accommodations, without altering the initial technical specifications. The lengthening of the mast had been approved by the architects, the mast designer and the mast builder. About the heaviness of MOUSETRAP, the mast designer reminds that the displacement of a cruising catamaran does not determine the sizing of the mast or the crossover sail chart (as if the righting moment is 700 t.m., it is commensurate to a 60 knot wind with full mainsail and genaker, which is far out of the prescribed operation limitations). The construction of this boat had been however long and difficult. The captain was the owners representative and was authorized to make decisions concerning the rigging, the fittings and the navigational equipment. During the construction, the fitting of load pins to measure the strain in the rigging was not opted for. BEAmer observes that this option would have been accepted by the shipowner if it would have been presented by both the captain and the designer as paramount for safety. Yet this operating aid, correctly setup, even if it does not replace the seamanship, allows the shift team to ensuring that the rigging is not submitted to strains at the edge of the specified operation limitations. Additionally large catamarans are renowned, due to their comfort, for transmitting less « feeling » of strain of the rigging or the hulls than monohulls. Therefore, the absence of load pins constitutes an underlying factor of the accident. 4.3.2 Boat operation BEAmer assumes that the operation, even occasionally, of the vessel out of the specified limitations for which she has been designed and calculated, could have induced strain Page 55 sur 100 of the mast and the rigging which could be an underlying factor of the accident. This hypothesis is however disputed by the captain who points out that the safety margin for the sizing of the mast should cover potential excess (for example in case of wrong assessment of weather data). Uncontrolled luffing is unlikely with this type of boat even in case of gust if the sail area is adapted. The weather-helm tendency is however visible soon before the dismasting, which gives evidence that the boat was difficult to control during the squall, and could explain the increase of the sinkage of the starboard hull already very sunk, until the level of water reached the third of the captains cabin porthole. The sailor eyewitness of the accident describes the asymmetry of the wake, very pronounced on starboard and much lighter on port demonstrating that, as the leeward hull, very loaded, was sunk while the windward hull was lightened, the boat was overcanvassed (during the squall). At the moment of the mast rupture, the leeward hull was suddenly « lightened », the boat weared away as the wheel was hard-a-starboard in order to block the luffing, giving thus the impression that an important wave had "disrupted" the catamaran. The sail configuration inconsistent with the current weather conditions just before the accident would be the causal factor of the accident. This hypothesis is disputed by the captain who states that the mainsheet had been eased before the arrival of the squall. This information is however not corroborated by the Caiman Island maritime authority which states that as the boom felt on the mainsheet winch, this one was at about 40° from the axis of the vessel. 4.3.3 The crew The crews skills were in accordance with the navigation program. However, the majority of the crewmembers was not experienced enough to act as a watchkeeper and to manoeuvre safely without calling for backup. Moreover, the specific training aboard MOUSETRAP had been insufficient for the newcomers (testimony of some crewmembers disputed by the captain). The engineer from LORIMA, on board on the owners request as a consultant to sort out rigging and mast problems, had been immediately put in the watch rota, without preliminary training. His position aboard was, therefore, particularly difficult and his integration to the watch rota virtually prevented him to play his consultant role. If he would remain off watch, perhaps could he draw the crews attention on the necessity to enforce the sail crossover chart, which existence was ignored by all the crewmembers but the captain. This BEAmer analysis is disputed Page 56 sur 100 by the ship-owner who states that watchkeeping, in a mast attitude observation background, was not inadvisable. 4.3.4 The captain The captain was off watch in order to be ready to intervene at any time. The watch team had the permanent instructions to inform him when the wind reached 25 knots and, in case of emergency, to actuate the fog horn to call for manoeuvring stations. He has a great experience of large multihull operation and, although he was fully aware that MOUSETRAP was not a racing boat, he enjoyed getting the best of her. The ship-owner states that it is legitimate to test a vessel inside her operation limitation field; he specifies also that the failures sustained during the westward crossing had prevented to exploit MOUSETRAP full potential. Likewise, during the seven weeks following MOUSETRAP arrival in the West-Indies, the navigation in presence of the ship-owners family and guests was comfortable, without high performance searching. 4.3.5 The watch organisation The watch organisation was the following: each day one crewmember acting as a cook was off watch, the rest of the crew had three hour watch periods during which they changed function after one and a half hour in the lookout position. The lookout was taking the helmsman position while a fresh crewmember was taking over the lookout (cf. watch rota in appendix H). On one hand it is observed that two crewmembers without a watchkeeper experience could be occasionally on watch together, even at night. On the other hand, according to the watch rota, the helmsman in position at the time of the accident should have been in the lookout position and take over the helm not before 1.30 pm. These remarks lead to the following observations: while during the westward crossing the watch was kept by two shifts of four persons headed by an experienced seaman, during the return crossing the watch was kept by a two person team. there was no « official » watchkeeper; some of the teams were made of two sailors not qualified to be a watchkeeper; some of the crewmembers were not qualified enough to steer a large catamaran in the current weather conditions on the day of the accident. - Page 57 sur 100 Then the organisation put in place for the return crossing from the West-Indies did not allow to operate the boat in fully safe conditions and constitutes an underlying factor of the accident. This BEAmer analysis is disputed by the ship-owner who specifies that the chief engineer and the sailor off watch, eyewitness of the accident, and thus present on the flybridge, were the two most qualified crewmembers apart from the captain. 4.3.6 Crew reactions before the accident The chief engineer took over the watch at noon; soon after, he actuated the fog horn to call all the crewmembers on the flybridge to furl the genaker and set the solent. According to the captain the foghorn had been blown for a steering failure, rapidly solved. When the squall arrived, in the absence of a watchkeeper authorized to make a decision to reduce the sail area, the helmsman sent the lookout to inform the captain that the wind was freshening. According to the captain the helmsman was qualified enough to assess the situation. There are two versions of this sequence: The first one reported by the lookout on watch, confirmed by the captain, who would have come down a first time to fetch her oilskin and the helmsmans, then a second time to inform the captain (who was busy with a water leak in his cabin) of the increase of the wind speed. The other one, reported by the crewmember eyewitness of the accident, who saw the lookout going down a first time and heard her saying « there is 30 knots blowing, what do we do ? » then again, a couple of minutes later. According to this witness, the captain would have come in the saloon to assess the situation then went back downstairs. He went up to the chart table after the second intervention of the lookout then to the flybridge just after the dismasting. The captain disputes this version. At the moment when the lookout was coming back for the second time, the solent began to shake (only in its upper part, according to the captain). The sailor eyewitness of the accident came then up to the flybridge to see what was going on. He advised the helmsman to pay off more. The captain disputes also this statement. According to the collected testimonies, the helmsman was an experienced helmsman, and able to keep focused. However he had not been able to control the weather-helm tendency of the boat because she had become hard to control. Page 58 sur 100 4.4 Other factors The project management had been led by the ship-owner. An adviser, a carbon-fiber hull and rigging specialist, had been involved throughout the project. As soon as he took up his functions, the captain assumed the ship-owners representative role, without becoming project supervisor or « endorser ». In the frame of the contract with JFA, the ship-owner had defined his expectations for the project management, based on a JFA « project manager » and a ship-owners representative referring to the MOUSETRAP specification document. The JFA shipyard even if it achieved the floater integration, built by another shipyard, and coordinated the sea trials, it had neither responsibility for the mast and the rigging for which the particular contractor was LORIMA, the builder of the mast, neither for the on board electronics, for which the particular contractor was the EBACO Company, nor for the sails for which the particular contractor was the sailmaker. According to the captain all the decision making process was collegial, the JFA shipyard representative took part to all the meetings and wrote reports. The vessel had been defined as a very high standard luxury yacht, combining comfort and performance. If the cost of the vessel is proportional to the highly technical nature and the expected quality of the project, it appears nevertheless that the costs and timelines were not perfectly brought under control. This assessment is strengthened by the difficulty met by manager », as those in charge in the naval industry. However between this assessment and the accident. BEAmer to identify a « project BEAmer does not establish a link 5 Page 59 sur 100 5 CONCLUSIONS The will to re-fit out MOUSETRAP, despite difficulties met to determine with certainty the causes of the accident (cf. causal tree analysis of the likely scenarios, Appendix I), has led the ship-owner to take the following measures: stronger sampling of the mast with a new mapping of carbon-fiber draping (GSea Design calculations); mast sampling approved by a classification society (Germanischer Lloyd); building of the new mast contracted with LORIMA, showing thus the confidence of the ship-owner to the yard; fitting of a Kevlar rigging (carbon rigging not approved by the Germanischer Lloyd); 1 additional jumper stay; Identical sails; fitting of an autopilot (when the vessel is motoring); fitting of a S-VDR (feasibility study launched by the new captain); at sea and under sail, the captain will check at each shift (day and night) that the situation is under control. BEAmer - - - This package of measures is similar to a « precautionary principle » that supports for ocean-going cruising yachts. Page 60 sur 100 6 6.1 LEARNINGS AND SAFETY RECOMMENDATION Learnings BEAmer retains from this accident the three following learnings: 1 2014-E-045: the need of a project manager in charge of the coordination at all steps of the building of a luxury yacht; 2 2014-E-046: the fitting of a safety "canopy or loop" on the flybridge would protect the watch team in case of dismasting; 3 2014-E-047: It is up to the captains of luxury yachts to make sure that their mates absolutely enforce the specified limitations of the vessels scope of use. 6.2 Recommendation BEAmer recommends: to MCA and to the French maritime administration in charge of the vessel's safety: 1 2014-R-020: in the frame of the changing of LY3 (The Large Commercial Yacht Code drawn up under the MCA authority) and of division 242 (drawn up by the French maritime administration) to include the requirement to fit the luxury yachts with a S-VDR. Page 61 sur 100 LISTE DES ANNEXES APPENDICES LIST A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. Décision d'enquête Enquiry decision Liste des abréviations Technical terms and abbreviations used Navire Vessel Relevés GPS - Canevas GPS - Canvas Maxsea Diagramme vent/ vitesse True wind ­ apparent wind diagram Synthèse MÉTÉO FRANCE MÉTÉO FRANCE analysis summary Organisation des quarts Watch rota Arbre des causes Causal tree analysis Carte Chart Page 62 sur 100 Annexe A Appendix A Décision d'enquête Enquiry decision Page 63 sur 100 Page 64 sur 100 Page 65 sur 100 Annexe B Appendix B Liste des abréviations Technical terms and abbreviations used Page 66 sur 100 Liste des abréviations AWA AWS BEAmer COSPAS/SARSAT CROSS GRIB.US GV Hmax Hook hPa Hs kW LYC MCA PBO STCW UTC TWA TWS S-VDR VS : Apparent Wind Angle ­ Gisement du vent apparent : Apparent Wind Speed ­ Vitesse du vent apparent : Bureau denquêtes sur les événements de mer : Système mondial d'alerte et de localisation de radiobalise de localisation des sinistres : Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage : Société américaine fournissant des prévisions météo : Grand-Voile : Hauteur maximum des vagues : Croc de maintien de la grand-voile et de blocage de la drisse : hecto Pascal : Hauteur significative des vagues : Kilowatt : Large Yacht Code : Maritime and Coastguard Agency : Fibre synthétique haute résistance : Standards of Training, Certification and Watchkeeping Convention sur la formation, les diplômes et la tenue du quart à la mer : Universal Coordinated Time ­ Temps universel coordonné : True Wind Angle - Gisement du vent vrai : True Wind Speed - Vitesse du vent vrai : Simplified voyage data recorder Enregistreur simplifié des données du voyage : Vessel's Speed ­ Vitesse du navire Page 67 sur 100 Technical terms and abbreviations used AWA AWS BEAmer COSPAS/SARSAT : : : : Apparent Wind Angle Apparent Wind Speed Bureau d'enquêtes sur les événements de mer (MAIB French counterpart) The International COSPAS-SARSAT Programme provides distress alert and location data to help search and rescue authorities assist persons in distress. Emergency Position Indicating Radio Beacon French police force US based company providing weather forecast Mainsail Highest wave height Device to lock the mainsail in its hoisted or reefed position hectopascals Significant wave height Kilowatt Large Yacht Code Maritime and Coastguard Agency Maritime Rescue Coordination Centre High performance fiber a matrix indicating the sail configuration according to the wind speed and the wind angle Standards of Training, Certification and Watchkeeping Simplified voyage data recorder Universal Coordinated Time True Wind Angle True Wind Speed Vessels Speed EPIRB Gendarmerie GRIB.US GV Hmax Hook hPa Hs kW LYC MCA MRCC PBO : : : : : : : : : : : : : Sail crossover chart : STCW S-VDR UTC TWA TWS VS : : : : : : Page 68 sur 100 Annexe C Appendix C Navire Vessel Page 69 sur 100 Annexe C1 Appendix C1 Page 70 sur 100 Annexe C2 Appendix C2 Position approximative des points de rupture du mât Approximate position of the breakings 1st breaking 2nd breaking Page 71 sur 100 Annexe D Appendix D GPS/Canevas GPS/Canvas Page 72 sur 100 Page 73 sur 100 Page 74 sur 100 Page 75 sur 100 Page 76 sur 100 Page 77 sur 100 Page 78 sur 100 Page 79 sur 100 Page 80 sur 100 Page 81 sur 100 Page 82 sur 100 Annexe E Appendix E Maxsea Page 83 sur 100 Prévision vent Fichier GRIB Route MOUSETRAP Page 84 sur 100 Page 85 sur 100 Page 86 sur 100 Annexe F Appendix F Diagramme vent/vitesse True wind ­ apparent wind diagram Page 87 sur 100 Cap compris entre 010° et 035° Course between 010° to 035° Vt app : Bd 70° V vrai : Bd 97° Vt app : Bd 110° V vrai : Bd 131° t t VN = 13nds Speed = 13 kts (AWA ­ AWS) (TWA ­ TWS) (AWA ­ AWS) (TWA ­ TWS) 1 28 - 30 nds 27 - 28,5 nds 28 nds 35 - 36 nds 2 Page 88 sur 100 Annexe G Appendix G Synthèse MÉTÉO FRANCE MÉTÉO FRANCE analysis summary Page 89 sur 100 Page 90 sur 100 Page 91 sur 100 Page 92 sur 100 Page 93 sur 100 Annexe H Appendix H Organisation des quarts Watch rota Page 94 sur 100 Horaires des quarts de 00h00 à 15h00 le 27 mars Début 00h00 01h30 03h00 04h30 06h00 07h30 09h00 10h30 12h00 13h30 Fin 01h30 03h00 04h30 06h00 07h30 09h00 10h30 12h00 13h30 15h00 Veilleur Equipière Chef Mécanicien Equipier 2 Equip. 1 (témoin visuel) Technicien Lorima Equip. 4 (électronicien) Equipier 3 Equipière Chef Mécanicien Equipier 2 Second Equipière Chef Mécanicien Equipier 2 Equip. (témoin visuel) Technicien Lorima Equip. 4 (électronicien) Equipier 3 Equipière Chef Mécanicien Barreur Watch rota on March 27, 00.00 to 03.00 pm From 00.00 01.30 am 03.00 am 04.30 am 06.00 am 07.30 am 09.00 am 10.30 am 00.00 pm 01.30 pm to 01.30 am 03.00 am 04.30 am 06.00 am 07.30 am 09.00 am 10.30 am 00.00 pm 01.30 pm 03.00 pm Look-out Crew member (F)* Chief engineer Crew member 2 Crew member 1 (eyewitness) Lorima's engineer Crew member 4 (electronics engineer) Crew member 3 Crew member (F) Chief engineer Crew member 2 Helmsman Chief officer Crew member (F) Chief engineer Crew member 2 Crew member 1 (eyewitness) Lorima's engineer Crew member 4 (electronics engineer) Crew member 3 Crew member (F) Chief engineer *(F: female) Page 95 sur 100 Annexe I Appendix I Arbre des causes Causal tree analysis Page 96 sur 100 Page 97 sur 100 Annexe J Appendix J Carte Chart Page 98 sur 100 Page 99 sur 100 Page 100 sur 100 Ministère de l'Écologie, du Développement durable et de l'Énergie Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Tour Pascal B - 92055 La Défense cedex téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 - télécopie : +33 (0) 1 40 81 38 42 www.beamer-france.org bea-mer@developpement-durable.gouv.fr  (ATTENTION: OPTION ght Kilowatt Large Yacht Code Maritime and Coastguard Agency Maritime Rescue Coordination Centre High performance fiber a matrix indicating the sail configuration according to the wind speed and the wind angle Standards of Training, Certification and Watchkeeping Simplified voyage data recorder Universal Coordinated Time True Wind Angle True Wind Speed Vessels Speed EPIRB Gendarmerie GRIB.US GV Hmax Hook hPa Hs kW LYC MCA MRCC PBO : : : : : : : : : : : : : Sail crossover chart : STCW S-VDR UTC TWA TWS VS : : : : : : Page 68 sur 100 Annexe C Appendix C Navire Vessel Page 69 sur 100 Annexe C1 Appendix C1 Page 70 sur 100 Annexe C2 Appendix C2 Position approximative des points de rupture du mât Approximate position of the breakings 1st breaking 2nd breaking Page 71 sur 100 Annexe D Appendix D GPS/Canevas GPS/Canvas Page 72 sur 100 Page 73 sur 100 Page 74 sur 100 Page 75 sur 100 Page 76 sur 100 Page 77 sur 100 Page 78 sur 100 Page 79 sur 100 Page 80 sur 100 Page 81 sur 100 Page 82 sur 100 Annexe E Appendix E Maxsea Page 83 sur 100 Prévision vent Fichier GRIB Route MOUSETRAP Page 84 sur 100 Page 85 sur 100 Page 86 sur 100 Annexe F Appendix F Diagramme vent/vitesse True wind ­ apparent wind diagram Page 87 sur 100 Cap compris entre 010° et 035° Course between 010° to 035° Vt app : Bd 70° V vrai : Bd 97° Vt app : Bd 110° V vrai : Bd 131° t t VN = 13nds Speed = 13 kts (AWA ­ AWS) (TWA ­ TWS) (AWA ­ AWS) (TWA ­ TWS) 1 28 - 30 nds 27 - 28,5 nds 28 nds 35 - 36 nds 2 Page 88 sur 100 Annexe G Appendix G Synthèse MÉTÉO FRANCE MÉTÉO FRANCE analysis summary Page 89 sur 100 Page 90 sur 100 Page 91 sur 100 Page 92 sur 100 Page 93 sur 100 Annexe H Appendix H Organisation des quarts Watch rota Page 94 sur 100 Horaires des quarts de 00h00 à 15h00 le 27 mars Début 00h00 01h30 03h00 04h30 06h00 07h30 09h00 10h30 12h00 13h30 Fin 01h30 03h00 04h30 06h00 07h30 09h00 10h30 12h00 13h30 15h00 Veilleur Equipière Chef Mécanicien Equipier 2 Equip. 1 (témoin visuel) Technicien Lorima Equip. 4 (électronicien) Equipier 3 Equipière Chef Mécanicien Equipier 2 Second Equipière Chef Mécanicien Equipier 2 Equip. (témoin visuel) Technicien Lorima Equip. 4 (électronicien) Equipier 3 Equipière Chef Mécanicien Barreur Watch rota on March 27, 00.00 to 03.00 pm From 00.00 01.30 am 03.00 am 04.30 am 06.00 am 07.30 am 09.00 am 10.30 am 00.00 pm 01.30 pm to 01.30 am 03.00 am 04.30 am 06.00 am 07.30 am 09.00 am 10.30 am 00.00 pm 01.30 pm 03.00 pm Look-out Crew member (F)* Chief engineer Crew member 2 Crew member 1 (eyewitness) Lorima's engineer Crew member 4 (electronics engineer) Crew member 3 Crew member (F) Chief engineer Crew member 2 Helmsman Chief officer Crew member (F) Chief engineer Crew member 2 Crew member 1 (eyewitness) Lorima's engineer Crew member 4 (electronics engineer) Crew member 3 Crew member (F) Chief engineer *(F: female) Page 95 sur 100 Annexe I Appendix I Arbre des causes Causal tree analysis Page 96 sur 100 Page 97 sur 100 Annexe J Appendix J Carte Chart Page 98 sur 100 Page 99 sur 100 Page 100 sur 100 Ministère de l'Écologie, du Développement durable et de l'Énergie Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Tour Pascal B - 92055 La Défense cedex téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 - télécopie : +33 (0) 1 40 81 38 42 www.beamer-france.org bea-mer@developpement-durable.gouv.fr  INVALIDE) (ATTENTION: OPTION ind angle Standards of Training, Certification and Watchkeeping Simplified voyage data recorder Universal Coordinated Time True Wind Angle True Wind Speed Vessels Speed EPIRB Gendarmerie GRIB.US GV Hmax Hook hPa Hs kW LYC MCA MRCC PBO : : : : : : : : : : : : : Sail crossover chart : STCW S-VDR UTC TWA TWS VS : : : : : : Page 68 sur 100 Annexe C Appendix C Navire Vessel Page 69 sur 100 Annexe C1 Appendix C1 Page 70 sur 100 Annexe C2 Appendix C2 Position approximative des points de rupture du mât Approximate position of the breakings 1st breaking 2nd breaking Page 71 sur 100 Annexe D Appendix D GPS/Canevas GPS/Canvas Page 72 sur 100 Page 73 sur 100 Page 74 sur 100 Page 75 sur 100 Page 76 sur 100 Page 77 sur 100 Page 78 sur 100 Page 79 sur 100 Page 80 sur 100 Page 81 sur 100 Page 82 sur 100 Annexe E Appendix E Maxsea Page 83 sur 100 Prévision vent Fichier GRIB Route MOUSETRAP Page 84 sur 100 Page 85 sur 100 Page 86 sur 100 Annexe F Appendix F Diagramme vent/vitesse True wind ­ apparent wind diagram Page 87 sur 100 Cap compris entre 010° et 035° Course between 010° to 035° Vt app : Bd 70° V vrai : Bd 97° Vt app : Bd 110° V vrai : Bd 131° t t VN = 13nds Speed = 13 kts (AWA ­ AWS) (TWA ­ TWS) (AWA ­ AWS) (TWA ­ TWS) 1 28 - 30 nds 27 - 28,5 nds 28 nds 35 - 36 nds 2 Page 88 sur 100 Annexe G Appendix G Synthèse MÉTÉO FRANCE MÉTÉO FRANCE analysis summary Page 89 sur 100 Page 90 sur 100 Page 91 sur 100 Page 92 sur 100 Page 93 sur 100 Annexe H Appendix H Organisation des quarts Watch rota Page 94 sur 100 Horaires des quarts de 00h00 à 15h00 le 27 mars Début 00h00 01h30 03h00 04h30 06h00 07h30 09h00 10h30 12h00 13h30 Fin 01h30 03h00 04h30 06h00 07h30 09h00 10h30 12h00 13h30 15h00 Veilleur Equipière Chef Mécanicien Equipier 2 Equip. 1 (témoin visuel) Technicien Lorima Equip. 4 (électronicien) Equipier 3 Equipière Chef Mécanicien Equipier 2 Second Equipière Chef Mécanicien Equipier 2 Equip. (témoin visuel) Technicien Lorima Equip. 4 (électronicien) Equipier 3 Equipière Chef Mécanicien Barreur Watch rota on March 27, 00.00 to 03.00 pm From 00.00 01.30 am 03.00 am 04.30 am 06.00 am 07.30 am 09.00 am 10.30 am 00.00 pm 01.30 pm to 01.30 am 03.00 am 04.30 am 06.00 am 07.30 am 09.00 am 10.30 am 00.00 pm 01.30 pm 03.00 pm Look-out Crew member (F)* Chief engineer Crew member 2 Crew member 1 (eyewitness) Lorima's engineer Crew member 4 (electronics engineer) Crew member 3 Crew member (F) Chief engineer Crew member 2 Helmsman Chief officer Crew member (F) Chief engineer Crew member 2 Crew member 1 (eyewitness) Lorima's engineer Crew member 4 (electronics engineer) Crew member 3 Crew member (F) Chief engineer *(F: female) Page 95 sur 100 Annexe I Appendix I Arbre des causes Causal tree analysis Page 96 sur 100 Page 97 sur 100 Annexe J Appendix J Carte Chart Page 98 sur 100 Page 99 sur 100 Page 100 sur 100 Ministère de l'Écologie, du Développement durable et de l'Énergie Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Tour Pascal B - 92055 La Défense cedex téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 - télécopie : +33 (0) 1 40 81 38 42 www.beamer-france.org bea-mer@developpement-durable.gouv.fr  INVALIDE)