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France. Bureau d'enquêtes sur les événements de mer

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Résumé

Le présent rapport d'enquête technique a été établi conformément aux dispositions du Code des transports. Il porte sur l'échouement du patrouilleur de la douane DF 48 Arafenua, le 1er juin 2014 sur l'atoll de Tikei dans l'archipel des Tuamotu (Polynésie française). Ce rapport expose les conclusions auxquelles sont parvenues les enquêteurs du BEAmer sur les circonstances et les causes de l'événement analysé et propose des recommandations de sécurité.

Editeur

BEAmer

Descripteur Urbamet

accident ;sécurité ;prévention des risques

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

Rapport d'enquête technique ÉCHOUEMENT DU PATROUILLEUR DE LA DOUANE DF48 ARAFENUA, LE 1ER JUIN 2014 SUR L'ATOLL DE TIKEI DANS L'ARCHIPEL DES TUAMOTU (POLYNÉSIE FRANÇAISE) Rapport publié : octobre 2014 2 Rapport d'enquête technique ÉCHOUEMENT DU PATROUILLEUR DE LA DOUANE DF48 ARAFENUA LE 1ER JUIN 2014 SUR L'ATOLL DE TIKEI DANS L'ARCHIPEL DES TUAMOTU (POLYNÉSIE FRANCAISE) Page 1 sur 36 Page 2 sur 36 Avertissement Le présent rapport a été établi conformément aux dispositions du code des transports, notamment ses articles L1621-1 à L1622-2 et R1621-1 à R1621-38 relatifs aux enquêtes techniques et aux enquêtes de sécurité après un événement de mer, un accident ou un incident de transport terrestre et portant les mesures de transposition de la directive 2009/18/CE établissant les principes fondamentaux régissant les enquêtes sur les accidents dans le secteur du transport maritime ainsi qu'à celles du « Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents » de l'Organisation Maritime Internationale (OMI), résolution MSC 255(84) publié par décret n° 2010-1577 du 16 décembre 2010. Il exprime les conclusions auxquelles sont parvenus les enquêteurs du sécurité. Conformément aux dispositions susvisées, l'analyse de cet événement n'a pas été conduite de façon à établir ou attribuer des fautes à caractère pénal ou encore à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives à caractère civil. Son seul objectif est d'améliorer la sécurité maritime et la prévention de la pollution par les navires et d'en tirer des enseignements susceptibles de prévenir de futurs sinistres du même type. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. BEAmer sur les circonstances et les causes de l'événement analysé et propose des recommandations de Rapport d'enquête conjointe : cette enquête de sécurité maritime a été conduite en coopération avec le Bureau enquêtes accidents défense mer (BEAD Mer) au vu des conséquences à personne survenues pendant l'évaluation de l'état du navire échoué, réalisée par un bâtiment de la Marine nationale. Page 3 sur 36 PLAN DU RAPPORT 1 2 RÉSUMÉ INFORMATIONS FACTUELLES 2.1 2.2 2.3 2.4 Description des navires Renseignements sur la mission et les équipages Informations concernant les événements Interventions Page 5 Page 5 Page 5 Page 8 Page 10 Page 14 Page 16 Page 18 Page 18 Page 19 Page 20 Page 24 Page 25 Page 25 Page 25 Page 26 Page 27 Page 28 Page 29 Page 30 Page 31 3 4 EXPOSÉ ANALYSE 4.1 4.2 4.3 Facteurs naturels Facteurs matériels Facteurs humains 5 6 7 CONCLUSIONS MESURE PRISE ENSEIGNEMENT ET RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ 7.1 7.2 Enseignement Recommandations 8 ANNEXES A. Liste des abréviations B. Décision d'enquête C. Cartographie D. Situation météo du 31 mai au 1er juin dans le secteur de l'île de Tikei Page 4 sur 36 1 RÉSUMÉ Lors d'une mission de surveillance, le patrouilleur de la douane ARAFENUA après avoir appareillé le 30 mai 2014 à 22h00 de l'île de Fatu Hiva (archipel des Marquises) à destination de l'atoll de Tikei (archipel des Tuamotu) s'y est échoué le 1er juin vers 04h00. L'évacuation des 11 membres d'équipage a été ordonnée par le capitaine à la mer (commandant de la mission). Il n'y a ni blessé ni pollution apparente. Le 04 juin, le patrouilleur ARAGO et le remorqueur MANINI de la Marine nationale arrivent sur zone pour conduire une mission d'évaluation sur le déséchouement et le remorquage du patrouilleur. Une baleinière de récif est utilisée pour transporter du matériel d'intervention sur le platier. À l'occasion du mouvement retour de la baleinière vers l'ARAGO, une série de déferlantes déstabilise cette embarcation et cause des blessures à trois personnes, dont une plus gravement. L'évaluation conclut que l'ARAFENUA qui présente plusieurs brèches dans la coque et dont la structure a été déformée, ne peut être ni déséchoué ni remorqué. Le navire sera déconstruit sur place. 2 2.1 2.1.1 INFORMATIONS FACTUELLES Description des navires ARAFENUA Page 5 sur 36 Vedette de type unique construite en CVR au chantier Couach à Arcachon et lancée le 25 septembre 1992. Elle a rejoint peu après Tahiti où elle est depuis affectée à la brigade de surveillance maritime de la douane. Principales caractéristiques du navire : Longueur hors-tout Largeur Jauge Immatriculation Franc-bord Motorisation Équipement électronique : 32,28 m ; : 6,48 m ; : 149 tx ; : PY 1528 ; : 1936 mm ; : 2 diesel Detroit-GM 16V92 ­ 1620 kW - 2 hélices ; : 1 ordinateur de bord (avec logiciel de navigation « MaxSea » ; couplé à un GPS et un radar). Cette installation date de 2012 ; 2 GPS ; 2 radars Furuno dont le plus récent est couplé avec le logiciel MaxSea dont il partage l'écran (overlay, fenêtres séparées ou affichage unique), le radar le plus ancien possède son propre écran plein jour ; 1 sondeur ; 1 pilote automatique. Données administratives : Permis de navigation : validité jusqu'au 26 septembre 2014 ; 2eme catégorie de navigation. Certificat de Franc-bord : validité jusqu'au 06 octobre 2014. Page 6 sur 36 2.1.2 La baleinière de récif Marine nationale Baleinière utilisée (archives 2014 / Arago) Embarcation construite localement et spécifiquement pour franchir les récifs. Coque en bois à fond plat et à bouchain vif. Principales caractéristiques du navire : Ses caractéristiques et conditions d'emploi sont les suivantes : Poids Motorisation Longueur Charge maximale en lagon Charge maximale en franchissement de récif Nombre de passagers en lagon Nombre de passagers en pleine mer Nombre de passagers en franchissement de récif : 2,5 T ; : 1,1 T ; : hors-bord de 75 Ch ; : 6,40 m ; : 1T; : 20 ; : 16 ; : 10. Page 7 sur 36 2.2 2.2.1 Renseignements sur les missions et les équipages Les missions ARAFENUA Le patrouilleur a appareillé du port de Papeete le 06 mai pour sa mission annuelle de surveillance dans l'archipel des Marquises avec un retour prévu le 05 juin. Une relève partielle d'équipage de 5 personnes, dont le commandant et 2 chefs de quart sur 3, est effectuée le 21 mai à Nuku Hiva. La mission se poursuit dans le sud-est de l'archipel des Marquises jusqu'au jeudi 30 mai. Après une journée passée au mouillage à Fatu Hiva, l'ARAFENUA appareille le soir à 22h00 à destination de l'atoll de Tikéi dans l'archipel des Tuamotu. L'objectif est d'arriver à l'aube pour surprendre d'éventuels trafiquants. La distance à parcourir est de 437 milles avec une route au 232°, soit un transit d'environ 30 heures à la vitesse moyenne de 14,5 nds. Extrait d'une carte centrée sur Tahiti et situant les îles de Tikéi et Fatu Hiva (échelle en km). Baleinière Après une première évaluation estimant que le patrouilleur pouvait être remorqué et que les services du port autonome de Papeete se soient déclarés incompétents, le Hautcommissaire en Polynésie française a sollicité le concours des forces armées, seules aptes à conduire les opérations de déséchouage et de remorquage de l'ARAFENUA. Parti de Papeete le lundi 2 juin, le patrouilleur ARAGO intervient le mercredi 4 juin au nord de l'atoll de Tikei dans le cadre de la mission de déséchouage. L'équipe d'évaluation Page 8 sur 36 conclut que le remorquage n'est pas réalisable compte tenu de l'état du navire. L'ordre de désengagement est donné. À 08h16, en phase de désengagement des moyens mis en oeuvre, la baleinière, armée par trois baleiniers et transportant quatre douaniers, est prise par une série de déferlantes. 2.2.2 Les équipages ARAFENUA L'équipage est composé de 11 personnes, soit le capitaine à la mer (commandant de la mission), 3 chefs de quart, 3 mécaniciens et 4 marins pont (veilleurs). Tous ont été recrutés par concours local. Le capitaine à la mer, âgé de 40 ans, est titulaire du brevet de chef de quart de la Marine nationale depuis 2010. Il est entré dans la douane comme marin pont en 1997 sur l'ARAFENUA. Certifié chef de quart en 2009, il devient commandant en second de la brigade de surveillance maritime en 2011 et a effectué depuis 10 missions de 8 à 15 jours comme capitaine à la mer de l'ARAFENUA. Le chef de quart A, de 22h00 à 01h00 le jour de l'échouement, est âgé de 45 ans. Il est titulaire du brevet de chef de quart de la Marine nationale depuis 2008. Il est entré dans la douane comme marin pont en 1993 sur l'ARAFENUA. Le chef de quart B, de 01h00 à 04h00, est âgé de 43 ans. Il est titulaire du brevet de chef de quart de la Marine nationale depuis 2003. Il est entré dans la douane comme marin pont en 1993 sur l'ARAFENUA. Le chef de quart C, prévu de relève à 04h00, est âgé de 47 ans. Il est titulaire du brevet de chef de quart de la Marine nationale depuis 2001. Il est entré dans la douane comme marin pont en 1997 sur l'ARAFENUA. Le mécanicien de quart, de 03h00 à 06h00, est âgé de 42 ans. Il est titulaire du capitaine 500 et depuis 2012, du 3 000 kW. Il est entré dans la douane comme marin pont en 2002 sur l'ARAFENUA. Le veilleur de quart (marin pont), de 02h00 à 04h00, est âgé de 28 ans. Il est entré dans la douane comme marin pont en 2011 sur l'ARAFENUA. Page 9 sur 36 L'ensemble du personnel est en bonne santé, à jour de sa visite médicale. L'équipe de quart est composée de 3 personnes : 1 chef de quart, 1 mécanicien et 1 veilleur. Les quarts sont de 3 heures pour les chefs de quart et les mécaniciens, de 2 heures pour les veilleurs. Le capitaine à la mer participe au tour de quart ce qui porte à 4 le nombre de chefs de quart. De fait, un chef de quart effectue toujours les mêmes horaires. Baleinière Le mode opératoire pour franchir les barrières récifales relèvent d'un savoir-faire local qui nécessite un apprentissage long et empirique. Après consultation des baleiniers, le patron décide de la faisabilité, du lieu et du moment du franchissement du récif. Pour sortir la baleinière du platier, les deux baleiniers et les passagers la maintiennent de chaque bord, face aux vagues en l'avançant vers le tombant tandis que le patron aux commandes du moteur hors-bord guette le moment favorable pour le franchissement. Au signal des patrons, baleiniers et passagers sautent dans la baleinière en prenant appui sur le platier. Pour cette mission, les réglementaire sont très expérimentés. baleiniers polynésiens qui constituent l'armement Le patron exerce cette fonction depuis 1995. Il est âgé de 59 ans et pratique cette activité depuis 33 ans. Le baleinier blessé est âgé de 42 ans et exerce depuis 20 ans. L'autre baleinier est tout autant expérimenté. Pendant le transit Papeete-Tikéi à bord de l'ARAGO, les baleiniers ne sont astreints à aucun service. L'ensemble des baleiniers est en bonne santé, à jour de leur visite médicale. 2.3 Informations concernant les événements ARAFENUA (accident du 1er juin) L'échouement a lieu le dimanche 1er juin peu avant 04h00 par 14°56',504 S et 144°32',436 W sur la côte nord de Tikei. Il fait nuit noire et il pleut (voir bulletin de Météo France en annexe). Page 10 sur 36 ARAFENUA échoué sur le platier Tikei est une petite ile corallienne longue de 2 milles, boisée, sans lagon, inhabitée et non balisée, du nord des Tuamotu en Polynésie Française. Elle est distante de 345 milles du port de Papeete à Tahiti. Il est difficile d'y débarquer car l'île est entourée de toutes parts d'un récif qui se compose d'une première barrière à fleur d'eau puis d'un platier couvert de 20 cm d'eau. Le marnage y est très faible, environ 30 cm. La ligne de sonde des 1000 mètres est située à environ 0,6 mille du récif. Avant d'appareiller de Fatu Hiva le vendredi 30 mai, le capitaine à la mer réunit une partie de l'équipage pour exposer la mission. A l'issue, il trace la route sur le PC MaxSea. Partant de l'extérieur de la baie des vierges de Fatu Hiva, la route tangente la ligne de sonde des 1 000 mètres dans le nord-ouest de Tikei. Il demande au chef de quart A de reporter cette route sur les cartes papier. Extrait de la carte « 6689 Iles Tuamotu (partie ouest) » Page 11 sur 36 L'appareillage a lieu à 22h00 pour une arrivée à Tikéi le 1er juin au lever du jour, en gardant la marge de temps nécessaire pour d'éventuels contrôles de navires de pêche. Les moteurs sont réglés à 1900 tours/mn, soit une vitesse moyenne de 16 noeuds. Une première réduction d'allure à 1800 tours/mn a lieu à 17h30 le samedi 31 mai car le GPS indique une HPA à 03h40. Une dernière réduction d'allure est effectuée par le capitaine à la mer à 21h00, 1600 tours/mn soit environ 14 noeuds. L'HPA affichée par le GPS varie entre 04h50 et 05h20. Le capitaine à la mer quitte le quart à 22h00 et transmet ses consignes oralement au chef de quart A en lui montrant le point d'atterrissage sur MaxSea. Il lui dit que l'arrivée aura lieu peu avant le lever du soleil. Il prévoit de se lever vers 04h00 afin d'être présent pour l'approche sur Tikéi. Aucun paramètre n'est modifié pendant le quart de 22h00 à 01h00. Le chef de quart B prend son quart à 01h00. Il se concentre sur le suivi de la route fond sur MaxSea. Le marin pont a du mal à assurer sa veille en passerelle supérieure car il pleut. Il descend périodiquement en passerelle pour s'abriter. Le chef de quart a déclaré que la pluie s'était tellement intensifiée qu'elle l'empêchait de déterminer avec précision la position de l'île sur le radar. Le navire est sur pilote automatique, la route est ajustée avec précision en zoomant au maximum sur MaxSea. Quelques minutes avant la fin de son quart, il donne l'ordre de réduire à 1500 tours. Au moment où le chef de quart C vient prendre ses consignes, vers 03h57, il demande à quelle distance se trouve l'île. Le chef de quart B « dézoome » et répond que le point tournant est à 2 milles. C'est alors que le navire s'échoue à 14 noeuds. Il monte entièrement sur le platier. Le navire s'immobilise avec de la gite sur tribord. Il est fortement secoué au gré de la houle qui se brise sur le récif. Tout l'équipage est réveillé. Un bilan demandé par le capitaine à la mer ne révèle aucun blessé ni de voie d'eau apparente. À 04h11, le capitaine à la mer prévient le MRCC Papeete de la situation. Il ordonne à l'équipage de se préparer à évacuer le navire. Étant dans l'impossibilité de mettre l'annexe à l'eau, l'équipage quitte en bon ordre le navire par l'avant en utilisant le guindeau. Une fois à terre, il est constaté une brèche d'environ 50 cm à l'étrave, les pales de l'hélice bâbord sont complétement tordues, le flap bâbord a été arraché par la houle. Les éventuels dégâts sur tribord ne peuvent être évalués, ce bord étant constamment immergé. Page 12 sur 36 Par la suite, la coque de l'ARAFENUA va se disloquer en partie sous l'assaut des vagues. En coopération avec la direction polynésienne des affaires maritimes, la direction de la douane a lancé une étude pour une opération de déconstruction sur place. Le chantier de démantèlement est en cours. La coque de l'ARAFENUA le 09 août 2014 Baleinière (accident du 4 juin) L'accident a eu lieu le mercredi 4 juin à 08h16 alors que la baleinière s'apprête à franchir le récif pour retourner vers l'ARAGO. Le marnage très faible (environ 30 cm) permet tout juste de tirer parti des marées pour la mise en oeuvre de la baleinière. La fenêtre est d'environ 4 heures (PM +/-2h). La pleine mer est à 08h06. Les horaires des marées sur l'atoll de Tikei n'étant pas disponibles, ils sont extrapolés à partir des marées de Fakarava. Les éléments observés sur place confirment cette estimation. Le vent de secteur NE force 5, établi depuis près de 72 heures, lève une mer du vent de 2 m, déferlant toutes les 8 secondes environ sur le platier. La mer est agitée, la nébulosité moyenne, le temps est nuageux à couvert, avec des grains. Les 3 baleiniers et 4 douaniers dont le capitaine à la mer de l'ARAFENUA poussent la baleinière vers le large. À proximité du récif, une série de déferlantes vient frapper la baleinière sur l'avant tribord. La première déferlante soulève la baleinière, le baleinier bâbord n'arrive pas à maintenir son aisselle sur la lisse et se retrouve suspendu par les mains le long du bordé. La Page 13 sur 36 baleinière pivote sur bâbord, ses pieds passent sous la coque. Quand l'eau se retire, il n'arrive pas à dégager son pied droit. Quand la deuxième déferlante survient la baleinière continue à pivoter sur bâbord et l'empêche de se dégager. Quand elle se retire, son pied droit est écrasé. Il hurle. Le capitaine à la mer de l'ARAFENUA positionné contre le bordé bâbord tente de l'aider. Quand les autres déferlantes arrivent, le baleinier bâbord réussit à se dégager. Quand elles se retirent, le capitaine à la mer de l'ARAFENUA est blessé à son tour. Les conséquences sont les suivantes : fracture ouverte au pied droit pour le baleinier bâbord, entorse de la cheville pour le capitaine à la mer de l'ARAFENUA, contusions au mollet pour un deuxième douanier. 2.4 Interventions ARAFENUA (Accident du 1er juin) Une fois l'équipage rassemblé à terre et après avoir vérifié que personne ne s'était blessé pendant la traversée du platier, le capitaine à la mer constitue deux groupes en prévision de l'évacuation par hélicoptère. L'hélicoptère Dauphin interministériel, mis en oeuvre par le MRCC, arrivé à 11h10, évacue un premier groupe vers Takaroa à 11h35. Le deuxième sera évacué à 13h15. Par la suite, 7 douaniers rejoignent Tahiti par un vol régulier. Le capitaine à la mer et 3 volontaires restent sur Takaroa pour prêter leur concours aux opérations de déséchouage et de remorquage en cours de planification. Mardi 3 juin, les 4 douaniers embarquent sur le navire de pêche RAVA AI NUI vers 13h00 pour rejoindre l'ARAGO dans l'ouest de Tikéi vers 20h15. Baleinière (accident du 4 juin) Alerté de l'accident, l'Arago projette une équipe médicale composée d'un médecin embarqué pour l'occasion, de l'infirmier du bord et de 2 brancardiers. Simultanément, il informe le MRCC pour préparer l'évacuation sanitaire par hélicoptère. Pendant ce temps, trois membres de l'équipe d'évaluation brevetés secouristes évacuent les blessés pour les mettre en sécurité et leur apporter les premiers soins (garrot pour Page 14 sur 36 stopper hémorragie sur blessé grave + atèle de fortune, immobilisation et surveillance pour les 2 autres). À 09h15, les blessés sont pris en charge par l'équipe médicale de l'ARAGO. Après confirmation de la nécessité d'une évacuation rapide, les blessés sont transportés vers un abri de fortune à proximité de la DZ de l'hélicoptère. À 14h55, l'hélicoptère évacue les 2 blessés les plus graves. ARAFENUA Lieu de l'accident de la baleinière Plan de traitement des blessés ­ source Marine nationale Après le décollage de l'hélicoptère, le médecin puis le reste du personnel sera récupéré par zodiac. Embossée entre 2 rochers pour la nuit, la baleinière est récupérée le lendemain matin à marée haute. Profitant du marnage une équipe de 8 personnes mise à terre au lever du jour la pousse à la main sur plusieurs centaines de mètres afin de gagner un point de franchissement plus abrité des déferlantes. Le franchissement est réussi du premier coup, avec à bord 2 baleiniers. Les 6 autres marins de renfort sont récupérés par zodiac. Page 15 sur 36 3 EXPOSÉ (Heure locale TU-10) ARAFENUA (accident du 1er juin) Le mardi 6 mai, appareillage du port de Papeete à destination de l'archipel des Marquises. Le mercredi 21 mai, relève partielle d'équipage avec changement de capitaine à la mer et de 2 chefs de quart à Nuku Hiva (archipel des Marquises). Le vendredi 30 mai à 22h00, appareillage de Fatu Hiva (archipel des Marquises) pour Tikéi (archipel des Tuamotu). Route au 232°, moteurs réglés 1900 tours/mn. Le samedi 31 mai vers 17h30, les moteurs sont réglés à 1800 tours/mn. Vers 20h00, les moteurs sont réglés à 1700 tours/mn. Vers 21h00, les moteurs sont réglés à 1600 tours/mn. HPA affichée par le GPS comprise entre 04h50 et 05h20. Le dimanche 1er juin vers 03h55, les moteurs sont réglés à 1500 tours/mn. Vers 04h00, échouement sur Tikéi à la vitesse de 14 noeuds. À 04h11, le capitaine à la mer signale son échouement au MRCC Papeete. Vers 04h24, le capitaine à la mer demande une assistance remorquage et envisage l'évacuation de l'équipage. Vers 05h26, évacuation du navire en cours. À 11h10, arrivée sur zone de l'hélicoptère interministériel. Vers 13h15, évacuation par hélicoptère des derniers naufragés vers Takaroa. Page 16 sur 36 Baleinière (accident du 4 juin) Le dimanche 1er juin en début d'après-midi, la décision est prise d'engager les moyens de la Marine nationale pour une mission de déséchouement et de remorquage. À 16h00, appareillage du RPC MANINI avec apparaux de manoeuvre nécessaires à la mission. Le lundi 2 juin à 16h00, appareillage du patrouilleur ARAGO avec baleinière, médecin et équipe d'intervention. Le mardi 3 juin à 20h15, 4 douaniers dont le capitaine à la mer de l'ARAFENUA sont transférés en mer sur l'ARAGO depuis un navire de pêche. Le mercredi 4 juin à 06h09, la baleinière est mise à l'eau. Vers 06h40, la baleinière est sur le platier à proximité de l'ARAFENUA. Début de débarquement du matériel. À 07h45, L'équipe d'évaluation conclut que l'ARAFENUA ne peut être déséchoué. L'ordre de désengagement est donné. Vers 08h00, Les 3 baleiniers et 4 douaniers poussent la baleinière vers le large. À 08h16, 1 baleinier et 2 douaniers sont blessés. Les premiers soins sont dispensés par les secouristes de l'équipe d'évaluation. À 09h15, les blessés sont pris en charge par l'équipe médicale de l'ARAGO. À 14h55, l'hélicoptère évacue les deux blessés les plus graves. Le jeudi 5 juin vers 08h00, la baleinière rejoint l'ARAGO. Page 17 sur 36 4 ANALYSE La méthode retenue pour cette analyse est celle utilisée par le BEAmer pour l'ensemble de ses enquêtes, conformément au Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents de l'Organisation Maritime Internationale (OMI), résolution MSC 255 (84) et au Règlement (UE) n°1286/2011 de la Commission du 09 décembre 2011 portant adoption d'une méthodologie commune pour enquêter. Les facteurs en cause ont été classés dans les catégories suivantes : facteurs naturels ; facteurs matériels ; facteurs humains. Dans chacune de ces catégories, les enquêteurs du BEAmer et du BEAD mer ont répertorié les facteurs possibles et tenté de les qualifier par rapport à leur caractère : certain ou hypothétique ; déterminant ou sous-jacent ; conjoncturel ou structurel ; aggravant ; avec pour objectif d'écarter, après examen, les facteurs sans influence sur le cours des événements et de ne retenir que ceux qui pourraient, avec un degré de probabilité appréciable, avoir pesé sur le déroulement des faits. Ils sont conscients, ce faisant, de ne pas répondre à toutes les questions suscitées par l'événement. 4.1 Facteurs naturels ARAFENUA (accident du 1er juin) Le navire fait route par nuit noire vers un îlot inhabité sans aucune source lumineuse, ce qui rend sa détection optique impossible. Par ailleurs le temps couvert avec grains accroit les difficultés du veilleur et atténue la qualité de la veille radar. Les autres conditions météo (vent et houle) n'ont pas d'influence sur les circonstances de l'événement. De jour, la veille optique aurait permis de prévenir le chef de quart qu'il faisait route sur le platier. L'arrivée de nuit peut donc être retenue comme un facteur déterminant. Page 18 sur 36 BALEINIERE (accident du 4 juin) Les conditions météo le 4 juin étaient conformes aux prévisions, houle de 1,50 à 2 m. L'arrivée d'un train de houle qui a généré une série de vagues déferlantes dont la hauteur était supérieure à la moyenne est le facteur déterminant. 4.2 Facteurs matériels ARAFENUA (accident du 1er juin) Le patrouilleur dispose d'un équipement de cartographie électronique qui fonctionne avec le logiciel MaxSea. Cet équipement est un ECS et non pas un ECDIS. Cet ECS n'est pas reconnu par l'OMI comme pouvant remplacer la carte papier. La carte électronique utilisée émane d'un éditeur privé, ce n'est pas une ENC publiée par un service hydrographique officiel. En conséquence, l'équipement de cartographie électronique ne peut constituer qu'une aide à la navigation, il ne peut pas être le système primaire de navigation ou de référence. Il n'existe pas de carte d'atterrissage de l'île. La carte papier la plus précise est la « 6689 ­ Iles Tuamotu (partie ouest) », celle utilisée pour l'approche. Elle est, vue l'échelle (1/595 000), inexploitable pour une navigation à proximité directe de Tikei. Elle a été établie d'après les renseignements bathymétriques recueillis par le SHOM jusqu'en 1977. Sa dernière mise à jour date de 2010. La référence géodésique n'apparaît pas sur cette carte. Sur une telle carte 1mm fait 595 m, l'épaisseur du trait de crayon (0,3 mm) représente 178,5 m. Un cartouche indique que la carte ne doit pas être utilisée sans consulter d'autres documents, en particulier le volume 1 du guide du navigateur pour les informations concernant les cartes marines, leur précision et leur limitation. S'agissant des autres aides à la navigation (radars, GPS, sondeur) aucun dysfonctionnement n'a été signalé. L'absence de carte d'atterrissage est un facteur sous-jacent. Baleinière (accident du 4 juin) L'embarcation et son moteur hors-bord sont en bon état. L'armement est complet et les baleiniers sont équipés de gants, brassières, casques et chaussures de sécurité. Aucun facteur matériel ayant contribué à l'événement ne peut être retenu. Page 19 sur 36 4.3 Facteurs humains ARAFENUA (accident du 1 juin) La préparation de la traversée Un « briefing » préparatoire réunit une partie de l'équipage mais le chef de quart B n'est pas présent. Aucune instruction ou consigne écrite n'a été produite à cette occasion et il n'existe pas d'instructions permanentes pour la mer. Le besoin n'en est pas ressenti. L'hypothèse que la tradition orale fortement ancrée peut avec le temps faire oublier les bonnes pratiques enseignées est avancée. En effet, la « littérature orale » est importante dans la civilisation polynésienne. Pour des raisons climatiques et environnementales les polynésiens n'ont pas développé l'écriture, tout se transmettait oralement. Dans ces îles aucun végétal ne permet la fabrication d'un papier qui survive à l'extrême humidité du climat. Les premiers écrits n'apparaissent qu'au milieu du XIX° siècle. La route a été tracée par le capitaine à la mer sur MaxSea pour arriver dans le NordOuest de Tikéi près de la ligne de sonde des 1000 m. Il s'agit en fait d'une isobathe approchée (trait discontinu). Le capitaine à la mer a demandé au chef de quart A de reporter cette route sur les deux cartes papier (7347 et 6689). La route passe à 1 mm de l'îlot de Tikéi sur la carte 6689 (soit moins de 600 m) et le point d'atterrissage n'est pas formalisé alors que c'est la première fois que l'ARAFENUA s'approche de Tikéi. Il apparait que les règles de prudence édictées par le guide du navigateur volume 1 et son fascicule complémentaire intitulé « L'hydrographie, les documents nautiques, leurs imperfections et leur bon usage » n'ont pas été respectées. En particulier le principal conseil pour le tracé d'une route de façon à parer les dangers qui est la « règle du pouce ». Tel que le précisent les documents précités, le pouce désigne aussi bien une ancienne longueur (2,7cm) que la largeur du pouce du navigateur. La distance de garde de la côte de Tikéi à l'échelle de la carte marine papier de plus grande échelle (6689) est de près de 9 milles (36 minutes à 14 noeuds). En deçà de cette distance il ne faut s'approcher de Tikéi qu'avec de très grandes précautions. La « règle du pouce » est également de mise avec les cartes électroniques à condition d'utiliser la carte à l'échelle de compilation, c'est à dire l'échelle de la carte papier qui a servi à élaborer la carte électronique. Page 20 sur 36 La facilité d'emploi du logiciel de cartographie et l'illusion de précision donnée par la carte électronique que l'on peut zoomer à volonté associée au GPS ont fait oublier les règles de prudence élémentaire. En particulier le doute constructif avec lequel on doit exploiter les aides à la navigation. L'habitude de naviguer ensemble, depuis de nombreuses années et dans des zones connues pour des transits de quelques heures, ont émoussé les connaissances acquises lors de la formation initiale. L'élaboration sommaire de la route par le capitaine à la mer et l'absence de remarques sur cette route par les différents chefs de quart constituent un facteur déterminant de l'échouement. La traversée Les quarts se succèdent de façon routinière. Outre une manoeuvre anticollision et deux déroutements pour identifier des navires de pêche, l'action des chefs de quart s'est limitée au suivi de la route sur MaxSea et au report toutes les heures du point sur la carte papier. Nul ne calcule la vitesse qu'il faut faire pour arriver sur Tikéi au lever du jour, soit vers 06h00. La lecture de l'HPA sur le GPS est la seule information utilisée par le capitaine à la mer pour ajuster sommairement le nombre de tours moteur. Le suivi routinier de la route sans anticipation pendant les différents quarts est un facteur contributif. Pendant le quart de 01h00 à 04h00, le chef de quart B n'arrive pas à déterminer avec précision la position de l'île sur le radar à cause de la pluie. N'ayant pas réussi à ajuster l'anticlutter, il se concentre sur le suivi de la route sur MaxSea sans utiliser la fonction overlay du deuxième radar. Il ne maitrise pas l'utilisation de cet équipement installé en 2012. L'île n'apparaît pas sur la cartographie MaxSea car le zoom est réglé au maximum. Le chef de quart B perd la notion de la distance qui le sépare de Tikéi jusqu'au moment où il prépare sa relève. Bien que les veilles optiques et radar soient fortement dégradées, il n'engage aucune action alors qu'il est en approche de nuit sur Tikéi. Ce n'est qu'environ 5 minutes avant l'échouement qu'il demande de réduire de 100 tours les moteurs de façon intuitive. La conduite du quart de l'atterrissage est inadaptée. C'est un facteur déterminant. Page 21 sur 36 Management externe du domaine nautique Aucun intervenant extérieur à la brigade de surveillance maritime n'est, localement, en mesure de garantir et éventuellement de corriger la qualité de la conduite nautique de l'équipage de l'ARAFENUA. Cette situation constitue un facteur sous-jacent. L'échouement L'ARAFENUA s'échoue car la position réelle de l'île se situe 1500 m plus au nord que celle indiquée sur la cartographie MaxSea. À l'échelle de la carte papier 6689 utilisée, ces 1500 m représentent 2,5 mm. Ce décalage de la position de l'île est un facteur contributif. Extrait de la cartographie MaxSea de l'ARAFENUA avec en surimpression l'image satellitaire où le bord du platier apparaît sur la ligne de sonde de 2000 m Page 22 sur 36 Importation dans Google Earth de la route tracée sur MaxSea Lors de sa mission d'assistance, le patrouilleur ARAGO a confirmé le décalage de la position de l'île en utilisant l'overlay radar sur la carte ENC de son ECDIS. Copie d'écran de l'ECDIS de l'ARAGO, avec la position de l'ARAFENUA et l'overlay radar Page 23 sur 36 Selon les informations du SHOM, l'atoll de Tikéi a fait l'objet de travaux de géodésie en 1948 (géodésie astronomique) et en 2001(GPS). Ces mesures de géodésie sont cohérentes entre elles aux incertitudes des mesures astronomiques près: l'écart est de 150 m (valeur approximative, la localisation précise de la station de géodésie astronomique n'ayant pas été retrouvée). La carte marine papier 6689 (échelle 1/595000), publiée en 1978, a été établie à partir de la carte 6057 (1/510000), qu'elle a remplacée. La carte 6057, publiée en 1952, exploite une minute de topographie également produite par la mission géodésique de 1948. L'analyse des documents montre que cette minute n'est pas cohérente avec les mesures de géodésie, ce qui n'a pas été identifié lors de l'établissement des documents de la mission et lors des travaux cartographiques : la position de l'île sur la minute topographique se trouve à 1 mille plus au sud vraisemblablement due à une erreur de transcription lors de l'élaboration de ce document. Ce décalage a affecté la carte 6057 puis la carte actuelle 6689, ainsi que la carte électronique de navigation ENC FR266890 qui ont été élaborées à partir de cette même carte papier. Baleinière (accident du 4 juin) L'expérience des baleiniers est avérée. La capacité de l'ARAFENUA à être remorqué n'a pas été évaluée avant l'envoi de la baleinière et de ses moyens d'intervention, sachant que le franchissement de récif avec la baleinière est une opération à risque. Ceci constitue un facteur contributif. On observe qu'au fil du temps les missions se font plus rares. Alors qu'en début de carrière ils embarquaient très fréquemment, les baleiniers n'effectuent plus aujourd'hui que 2 missions par an. Dans ces conditions, le maintien de ce savoir-faire doit faire l'objet d'une attention particulière. 5 CONCLUSIONS ARAFENUA (accident du 1er juin) La force de l'habitude et l'absence de doute constructif dans l'exploitation des aides à la navigation conjugués à un manque de vigilance dans l'élaboration et le suivi de la navigation ont conduit à l'échouement. Page 24 sur 36 Baleinière (accident du 4 juin) Le risque est inhérent à l'opération de franchissement du récif et le savoir-faire s'amenuise. Avant de le prendre, il faut être certain de sa nécessité. 6 MESURE PRISE Le SHOM Le SHOM a diffusé l'information de décalage pour la carte papier 6689 « Iles Tuamotu (partie ouest) » (avis préliminaire 14 37-P-07), et l'ENC associée FR266890. 7 ENSEIGNEMENT ET RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ Enseignement Aux navigateurs : 7.1 L'information nautique est un renseignement de sécurité maritime (RSM), nécessaire ou simplement utile aux navigateurs pour leur permettre d'assurer leur sécurité et celle des autres usagers de la mer. Le SHOM s'est vu confier la coordination nationale de l'information nautique. 1 2014-E-071 : Tout navigateur qui constate un écart entre la réalité observée et les informations présentées dans les cartes et ouvrages est invité à le signaler : - au coordonnateur national délégué (CND) de la zone concernée dont les coordonnées figurent sur le site internet du SHOM (www.shom.fr/les-services-enligne/information-nautique/avertissements-urgents-de-navigation/), si cet écart doit être porté à la connaissance des navigateurs dans les délais les plus brefs car il conditionne la sécurité de la navigation ; - directement au SHOM (par le site de remontées d'information (http:// infonaut.data.shom.fr/ ou par courriel adressé à nautique@shom.fr), si l'écart constaté ne justifie pas l'émission d'un avertissement urgent aux navigateurs. Page 25 sur 36 7.2 Recommandations Le BEAmer et le BEAD Mer recommandent : À l'Administration de la douane : 1 2014-R-026 : de rédiger et de tenir à jour un référentiel commun pour la conduite nautique afin de faciliter la rédaction par les commandants de leurs instructions pour la mer. 2014-R-027 : de réaliser des audits périodiques de conduite nautique des brigades de 2 surveillance maritime isolées. À l'éditeur du logiciel MaxSea : 2014-R-028 : de faire apparaître sur la carte vectorielle un avertissement flagrant 3 quand l'utilisateur emploie le zoom au-delà de l'échelle de compilation. Au SHOM : 2014-R-029 : de proposer à l'OHI une modification de la norme pour faire apparaître 4 sur les cartes ENC un avertissement flagrant quand l'utilisateur emploie le zoom audelà de l'échelle de compilation. Au commandant supérieur des forces armées en Polynésie française : 2014-R-030 : de rédiger un document d'analyse des risques pour le franchissement de 5 récif par une baleinière. Page 26 sur 36 LISTE DES ANNEXES A. B. C. D. Liste des abréviations Décision d'enquête Cartographie Situation météorologique du 31 mai au 1er juin dans le secteur de l'île de Tikei Page 27 sur 36 Annexe A Liste des abréviations BEAmer BEAD Mer CE CVR DZ ECDIS ECS ENC GPS HPA MRCC Overlay OMI OHI RPC SHOM : : : : : : : : : : : : : : : : Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Bureau d'enquêtes accident défense mer Communauté Européenne Complexe verre résine Dropping zone Electronic chart display and information system Electronic chart system Electronic navigation chart Système mondial de localisation (Global Positioning System) Heure probable d'arrivée Maritime rescue coordination center Superposition de l'image radar sur la carte électronique Organisation maritime internationale Organisation hydrographique internationale Remorqueur portuaire côtier Service hydrographique et océanographique de la marine Page 28 sur 36 Annexe B Décision d'enquête Page 29 sur 36 Annexe C Cartographie Copie de la carte 7347 utilisée « de l'Archipel des Tuamotu aux îles Australes » Page 30 sur 36 Annexe D Situation météo du 31 mai au 1er juin Page 31 sur 36 Page 32 sur 36 Page 33 sur 36 Page 34 sur 36 Page 35 sur 36 Page 36 sur 36 Ministère de l'Écologie, du Développement durable et de l'Énergie Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Tour Pascal B - 92055 La Défense cedex téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 - télécopie : +33 (0) 1 40 81 38 42 www.beamer-france.org bea-mer@developpement-durable.gouv.fr