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France. Bureau d'enquêtes sur les événements de mer

Auteur secondaire

Résumé

Le présent rapport d'enquête technique a été établi conformément aux dispositions du Code des transports. Il porte sur l'accident du travail maritime survenu le 16 janvier 2015 à bord du navire de servitude Poudjou lors d'une manoeuvre d'amarrage sur coffre d'un pétrolier en rade de Mayotte. Cet accident a fait une victime. Ce rapport expose les conclusions auxquelles sont parvenues les enquêteurs du BEAmer sur les circonstances et les causes de l'événement analysé et propose des recommandations de sécurité.

Editeur

BEAmer

Descripteur Urbamet

accident ;prévention des risques ;NAVIRE

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

Rapport d'enquête technique ACCIDENT DU TRAVAIL MARITIME SURVENU LE 16 JANVIER 2015 À BORD DU NAVIRE DE SERVITUDE POUDJOU LORS D'UNE MANOEUVRE D'AMARRAGE SUR COFFRE D'UN PÉTROLIER EN RADE DE MAYOTTE (UNE VICTIME) Rapport publié : juillet 2015 2 Rapport d'enquête technique ACCIDENT DU TRAVAIL MARITIME SURVENU LE 16 JANVIER 2015 À BORD DU NAVIRE DE SERVITUDE POUDJOU LORS D'UNE MANOEUVRE D'AMARRAGE SUR COFFRE D'UN PÉTROLIER EN RADE DE MAYOTTE (UNE VICTIME) Page 1 sur 44 Page 2 sur 44 Avertissement Le présent rapport a été établi conformément aux dispositions du code des transports, notamment ses articles L.1621-1 à L.1622-2 et R.1621-1 à R.1621-38 relatifs aux enquêtes techniques et aux enquêtes de sécurité après un événement de mer, un accident ou un incident de transport terrestre et portant les mesures de transposition de la directive 2009/18/CE établissant les principes fondamentaux régissant les enquêtes sur les accidents dans le secteur du transport maritime ainsi qu'à celles du « Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents » de l'Organisation Maritime Internationale (OMI), résolution MSC 255(84) publié par décret n° 2010-1577 du 16 décembre 2010. Il exprime les conclusions auxquelles sont parvenus les enquêteurs du BEAmer sur les circonstances et les causes de l'événement analysé et propose des recommandations de sécurité. Conformément aux dispositions susvisées, l'analyse de cet événement n'a pas été conduite de façon à établir ou attribuer des fautes à caractère pénal ou encore à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives à caractère civil. Son seul objectif est d'améliorer la sécurité maritime et la prévention de la pollution par les navires et d'en tirer des enseignements susceptibles de prévenir de futurs sinistres du même type. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. Page 3 sur 44 PLAN DU RAPPORT 1 2 RÉSUMÉ INFORMATIONS FACTUELLES 2.1 2.2 2.3 2.4 Description des navires Renseignements sur le voyage et l'équipage Informations concernant l'accident Interventions Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page 5 6 6 10 14 17 18 20 21 21 24 25 26 27 28 3 4 EXPOSÉ ANALYSE 4.1 4.2 4.3 4.4 Facteurs environnementaux Facteurs matériels Facteurs humains Autres facteurs 5 6 7 CONCLUSIONS RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ ANNEXES A. Liste des abréviations B. Décision d'enquête C. Cartes D. Bulletins prévisions météorologiques de Météo France E. Restrictions météorologiques prévues pour l'exploitation du « sea line », extrait du document « Terminals Information Booklet » F. Informations sur les VFI Pages 29 Page Page Page 30 31 34 Page Page 39 40 Page 4 sur 44 1 RÉSUMÉ Le navire de servitude (vedette de lamanage) POUDJOU appartenant à la société Boluda quitte son appontement à Dzaoudzi le 16 janvier 2015 en début de matinée pour participer à l'amarrage du pétrolier maltais HIGH FREEDOM sur les deux coffres du sea-line des Badamiers. Ce site est localisé dans le lagon dans les limites administratives du port de Mayotte. Ce même jour vers 08h35 locale, lors de cette manoeuvre, pilote à bord, ancres mouillées, remorqueur BAMBO sur l'arrière avec remorque prise, le POUDJOU est chargé de récupérer les aussières arrière devant être frappées sur les deux coffres latéraux. La manoeuvre pour la prise du coffre bâbord étant achevée, la vedette se présente sur l'arrière tribord du pétrolier. Alors que le POUDJOU se présente pour saisir les deux aussières pendantes, par conditions météorologiques difficiles, le vent et un brusque « mouvement d'eau » provoquent son plaquage sous les formes arrière du pétrolier, créant une forte gite de la vedette et la chute à la mer de quatre des cinq lamaneurs, tous équipés de VFI. Malgré une alerte rapidement transmise par le remorqueur présent sur place et la mise en oeuvre d'un dispositif de recherche, un des quatre marins est porté disparu. Quatre heures plus tard, alors que l'opération d'amarrage est annulée et pendant la manoeuvre de départ du pétrolier, le corps du disparu, sans vie, est retrouvé à la dérive. Les recommandations portent sur la formation des équipages, l'entretien des équipements de protection individuels de type VFI et sur la procédure d'amarrage d'un pétrolier sur les coffres du sea-line. Page 5 sur 44 2 2.1 2.1.1 INFORMATIONS FACTUELLES Description des navires POUDJOU Le POUDJOU est une vedette de servitude en aluminium construite en Norvège, chantier Holenner Verksted, en 1984 et mise en service en 1992 à Mayotte. Cette vedette, qui appartient à la société Boluda, est immatriculée à Dzaoudzi pour effectuer des opérations de lamanage dans le port de Mayotte. Principales caractéristiques de la vedette : Immatriculation Longueur hors-tout Largeur Jauge brute Motorisation Données administratives : Permis de navigation: validité jusqu'au 5 avril 2017 ; 5ème catégorie de navigation (eaux abritées) avec comme parcours autorisés : Port de Longoni - sea-line des Badamiers - Dzaoudzi ­ Mamoudzou ; Nombre maximal de personnes autorisées à bord (le jour de l'accident) : 3. : : : : : DI 692680 ; 7,10 m ; 2,95 m ; 1,24 Tx ; moteur diesel Ford marinisé (F6 597TIG) 147 kW. Page 6 sur 44 2.1.2 BAMBO Le BAMBO est un remorqueur hauturier construit en acier dans le chantier australien Austal en 1999 et mis en service le 25 novembre 1999 à Mayotte. Ce navire qui appartient à la société Boluda est immatriculé à Dzaoudzi pour effectuer des opérations de remorquage et d'assistance. Principales caractéristiques du remorqueur : Numéro OMI Immatriculation Longueur hors-tout Largeur Jauge brute Motorisation Propulsion Données administratives Permis de navigation : : : : : : : : : validité jusqu'au 10 avril 2015 ; 9217474 ; DI 899754 ; 29,50 m ; 10 m ; 379 UMS ; 2 moteurs diesel, puissance totale: 2238 kW ; 2 hélices fixes et un propulseur d'étrave. 2ème catégorie de navigation ; Navire classé au Bureau Veritas. Page 7 sur 44 La société Boluda Mayotte, repreneur de Somarsal (Société Mahoraise de Remorquage de Sauvetage et Lamanage) Son activité principale concerne toutes les opérations portuaires ou de haute-mer relatives au remorquage, à l'assistance, au sauvetage, au lamanage et plus généralement tous travaux aux services maritimes. Le directeur de Boluda Mayotte est le directeur de l'agence Boluda dans l'Océan Indien, il est domicilié à la Réunion et se déplace régulièrement sur Mayotte. Elle possède sur le port de Mayotte deux remorqueurs dont le BAMBO et deux vedettes de lamanage dont le POUDJOU. Font partie de cette flotte : une vedette de lamanage KAWA construite en 1974 : - 5ème catégorie de navigation pour un nombre maximal de personnes à bord de 6 ; - Longueur hors-tout : 11,39 m ; - Largeur - Jauge brute - Motorisation : 3,76 m ; : 10,46 Tx ; : 339 kW. un remorqueur PROVENÇAL III construit en 1977, 4ème catégorie de navigation pour un nombre maximal de personnes à bord de 6 : - Longueur hors-tout : 29,99 m ; - Largeur - Jauge brute - Motorisation : 8,50 m ; : 214 UMS ; : 1655 kW. Pour assurer les activités de remorquage et de lamanage dans le port de Mayotte, Boluda Mayotte est contractuellement liée (contrat de sous-traitance) au délégataire de service public Mayotte Channel Gateway désigné par le propriétaire du port / autorité portuaire, le Conseil général de Mayotte. À ce jour, cette société de remorquage exerce ses activités sans aucun agrément du Conseil général (articles D5342-1 et D5342-2 du Code des transports qui a abrogé, le 1er janvier 2015, les articles 10 et 11 du décret 2009-877 portant règlement général de police dans les ports maritimes de commerce et de pêche : « L'exercice du remorquage et du Page 8 sur 44 lamanage dans les ports dont l'activité dominante est le commerce et la pêche, à l'exclusion de leurs bassins exclusivement destinés à la plaisance, est subordonné à un agrément délivré, au regard des conditions de sécurité dans le port, par l'autorité portuaire. »). Elle est certifiée ISO 9001 et n'est pas soumise au code ISM. 2.1.3 HIGH FREEDOM Ce navire est un « chemical/oil products tanker » qui bat pavillon maltais. Il a été construit en 2014. Son armateur est la société italienne D'Amico Societa di Navigazione. Il est affrété par Total depuis le 1er janvier 2014 pour ravitailler Mayotte. Principales caractéristiques du navire : Numéro OMI Immatriculation Longueur hors-tout Largeur Jauge brute Motorisation Propulsion : : : : : : : 9674713 ; La Valette (Malte) ; 183 m ; 32,23 m ; 29935 UMS ; 7180 Kw ; 1 hélice à 4 pales. Le navire est classé par le RINA et l'ABS. Page 9 sur 44 Un contrôle par l'État du port a été réalisé le 21 janvier 2015, aucune déficience remarquable liée à l'événement n'a été relevée. 2.2 Renseignements sur le voyage et l'équipage Mayotte est devenue le 31 mars 2011 un département d'outre-mer et une région d'outre-mer à assemblée délibérante unique de la République française. Le port de Mayotte comprend le port de commerce, situé à Longoni au nord de Mayotte, ainsi que le port de Dzaoudzi situé en Petite-Terre, qui accueille passagers, plaisanciers, pétroliers et pêcheurs. À Mamoudzou (port de Dzaoudzi), des pontons permettent également le mouillage de bateaux de plaisance et de tourisme (voir cartes en annexe C). Propriété du Conseil général, il est un des ports qui relève des collectivités territoriales où l'autorité investie du pouvoir de police portuaire est le représentant de l'État (Arrêté du 27 octobre 2006 fixant la liste des ports maritimes relevant des collectivités territoriales et de leurs groupements où l'autorité investie du pouvoir de police portuaire est le représentant de l'État modifié par Arrêté du 3 mars 2008). 2.2.1 2.2.1.1 Le voyage HIGH FREEDOM Après avoir chargé à la raffinerie de Fujairah (Émirats Arabe unis) et une première escale au port de Victoria (Seychelles), le pétrolier est arrivé dans la zone portuaire de Mayotte le 13 janvier vers 00h00 avec un tirant d'eau de 8 mètres et mis au mouillage en attente d'un remorqueur. Un seul remorqueur est alors disponible. Contrairement à la rotation habituelle, il accoste d'abord au terminal pétrolier du port de Longoni le 15 janvier pour décharger 5292 t de gasoil. Cette opération s'achève en fin de soirée. Le 16 janvier au matin, il appareille, pilote à bord, pour le site du sea-line des Badamiers. Les deux remorqueurs et une vedette de lamanage, la KAWA, apportent leur concours. Une fois le pétrolier sur le site des Badamiers, seuls le remorqueur BAMBO et la vedette de lamanage POUDJOU interviennent. Page 10 sur 44 Les conditions météorologiques pour débuter immédiatement le déchargement par le sea-line ne sont pas réunies (voir annexe E : Restrictions météorologiques prévues pour l'exploitation du sea-line, extrait du document « Terminals Information Booklet »). Il doit débarquer par le sea-line 2394 t de gasoil et 1194 t de Jet A-1. La manoeuvre de prise de coffre est autorisée par le commandant du port de Mayotte au vu des prévisions météorologiques (voir annexe D). La capitainerie ne dispose pas d'équipements de suivi des navires (radar ou AIS), ni de capteurs météorologiques pour surveiller sa zone de compétence. Vers 07h30, le pétrolier arrive sur site et les manoeuvres de prise de coffre débutent. Le tirant d'eau a été maintenu à 8 mètres, il est de 9 mètres habituellement. L'accident survient alors que la manoeuvre n'est pas terminée. En fin de matinée, la décision est prise de suspendre l'opération de prise de coffre, de libérer le pétrolier pour un mouillage en Baie de Longoni, dans l'attente d'une décision pour la reprise des opérations de déchargement. Pétrolier amarré sur le site du sea-line des Badamiers. Page 11 sur 44 2.2.1.2 Remorqueur BAMBO Le 16 janvier au matin, après l'appareillage du HIGH FREEDOM de l'appontement pétrolier du port de Longoni, le BAMBO l'accompagne jusqu'au site des Badamiers avec prise de remorque peu avant l'arrivée. A son bord, trois lamaneurs supplémentaires ont été embarqués compte tenu des conditions météorologiques. Sur site, les trois marins lamaneurs sont transférés sur la vedette de lamanage POUDJOU pour faciliter la manoeuvre de prise de coffre. Pendant la manoeuvre de prise de coffre, le rôle du remorqueur consiste à positionner par l'arrière le pétrolier, dont le moteur est stoppé, dans l'axe (cap au 318°). Après avoir vu l'accident, le capitaine du remorqueur prévient le pilote à bord du pétrolier, prend à son bord les lamaneurs tombés à la mer qui ont été récupérés par le POUDJOU. Sur ordre du pilote, la remorque est larguée pour participer aux recherches du lamaneur disparu. En fin de matinée, à l'issue des recherches qui sont restées vaines, le remorqueur prend la remorque avant pour dégager le pétrolier des coffres, ce dernier n'utilisant pas sa propulsion. Quelques instants plus tard, le corps du marin disparu est retrouvé, le BAMBO largue la remorque et le pétrolier fait route vers une position de mouillage. 2.2.1.3 Vedette de lamanage POUDJOU La vedette appareille d'un ponton de Dzaoudzi avec un patron et un matelot pour rejoindre le remorqueur BAMBO afin d'embarquer les trois lamaneurs supplémentaires pour renforcer son équipage. Le rôle de chacun est le suivant : 1 patron qui pilote l'embarcation ; 3 lamaneurs pour manutentionner les amarres ; 1 lamaneur chargé des communications radio VHF (VHF portable). Page 12 sur 44 Ce transfert effectué, le POUDJOU rejoint les deux coffres pour les contrôler, puis il vient se positionner près de la bouée sud, position du mouillage de l'ancre bâbord du pétrolier, dans l'attente de son arrivée. Après que le pétrolier a mouillé ses deux ancres, le pilote donne pour instruction au POUDJOU de récupérer les deux pointes arrière bâbord pour les capeler sur le coffre bâbord. La même opération est engagée sur tribord quand l'accident survient. Trois des quatre membres d'équipage, dont le patron, tombés à la mer sont rapidement récupérés par le POUDJOU, manoeuvré par le lamaneur resté à bord, puis transférés sur le BAMBO. Après avoir participé aux recherches, le POUDJOU rentrera à son appontement sans difficulté. 2.2.2 2.2.2.1 L'équipage Vedette de lamanage POUDJOU La décision d'effectif datée du 22 novembre 2004 prévoit, pour une exploitation en vedette de lamanage, un équipage composé de 2 marins : 1 patron détenteur d'un brevet de patron de petite navigation (BPPN) et 1 matelot détenteur du permis de conduire des moteurs (PCM). L'équipage présent au moment des faits est composé de 5 marins : Le patron, âgé de 50 ans, détenteur d'un certificat d'initiation nautique (CIN), est patron de cette vedette depuis sa mise en service le 1er novembre 1992 ; 4 matelots lamaneurs, âgés de 35 à 47 ans, dont un seul possède un CIN depuis 2000. Les autres marins, dont le matelot décédé âgé de 44 ans, n'ont pas de qualification marine marchande. - Le matelot décédé occupait la fonction de lamaneur à bord du POUDJOU depuis le 18 octobre 1999. Les informations collectées n'ont pas permis d'établir si le marin savait nager. Au moment de l'accident, les 5 marins sont à jour de leur visite médicale d'aptitude, cependant le patron déclaré inapte à la navigation le 05 décembre 2014 a retrouvé son aptitude le 09 février 2015. Page 13 sur 44 2.2.2.2 Remorqueur BAMBO La décision d'effectif datée du 12 septembre 2013 prévoit, pour une exploitation en navigation côtière, un équipage composé de 4 marins dont un capitaine (brevet capitaine 500, ex capitaine côtier) et un chef mécanicien (brevet 3000 kW). Il est composé d'un effectif de 3 personnes : Un capitaine âgé de 66 ans, détenteur d'un brevet de capitaine côtier obtenu en 1984. Il est embarqué sur ce navire dans cette fonction depuis 12 ans ; Un mécanicien titulaire d'un CIN ; Un matelot sans qualification. - Les marins sont à jour de leur visite médicale d'aptitude, à l'exception du capitaine dont l'aptitude avait été limitée à 6 mois le 12 novembre 2013. Une nouvelle visite a eu lieu le 5 mars 2014, sans qu'il soit alors possible de statuer sur son aptitude (examens complémentaires et nouvelle visite programmée). 2.2.2.3 pétrolier HIGH FREEDOM Le « safe manning certificate » daté du 23 décembre 2013 prévoit un équipage minimum composé de 14 marins. L'équipage du navire était composé de 23 membres d'équipage dont : Un capitaine de nationalité italienne, âgé de 56 ans, qui commande ce navire depuis 40 jours. Il était présent à la passerelle pendant les manoeuvres avec le pilote et le responsable de l'amarrage mandaté par la société Total (mooring master) ; Un lieutenant (second officer) de nationalité indienne âgé de 30 ans qui effectue son premier voyage sur le navire. Il était sur la plage arrière pour superviser la manoeuvre de prise de coffre. - Ces officiers ont les brevets requis au titre des conventions STCW 95 et MLC 2006. 2.3 Informations concernant l'accident L'accident, codifié « très grave » selon l'OMI, a lieu le vendredi 16 janvier à 08h35 locale dans la zone portuaire de Dzaoudzi proche de la position du sea-line du dépôt des Badamiers pendant la manoeuvre de prise de coffre du pétrolier (cf. carte annexe C). Page 14 sur 44 Les conditions météorologiques sont les suivantes : vent de nord à nord-ouest, force 6, dans le lagon mer 3 (peu agitée : houle d'environ 1 mètre) et très bonne visibilité. L'annuaire des marées indique pour le port de Dzaoudzi un coefficient de 59 avec une BM à 06h50 pour une hauteur d'eau de 1,50 m et une PM à 12h40 pour une hauteur d'eau de 2,40 m. La manoeuvre d'amarrage par l'arrière du pétrolier, sans propulsion, sur les deux coffres, consiste à mouiller l'ancre bâbord puis l'ancre tribord avec l'aide du remorqueur BAMBO. Ce dernier passe au pétrolier sa remorque par le chaumard arrière pour l'assister dans les évitages et lui permettre de culer vers les coffres. Les lamaneurs à bord du POUDJOU récupèrent les amarres sur l'arrière bâbord ou tribord, selon les directives du pilote, en fonction de la direction du vent, pour les capeler sur les coffres correspondants. Schéma d'amarrage du pétrolier d'après le schéma type figurant dans le « Terminals information booklet » Les deux aussières de chaque bord sont mises en pendant sur l'arrière du pétrolier (forme arrière), pour être récupérées à la gaffe par un lamaneur placé sur l'avant du POUDJOU avant d'être tirées vers les coffres. Page 15 sur 44 Réalisation de la manoeuvre (prise des aussières sur l'arrière du pétrolier) quelques jours après l'accident. Ce jour-là, le pilote demande de commencer par le coffre bâbord, plus proche du pétrolier. Une fois les aussières capelées sur le coffre bâbord, le POUDJOU se présente sur l'arrière tribord du pétrolier. Après avoir récupéré une des aussières, le POUDJOU doit attendre que du mou soit donné sur la deuxième. Schéma de la situation des navires Page 16 sur 44 À ce moment, l'étrave de la vedette se rapproche de la coque du pétrolier, le patron fait marche arrière pour se dégager, manoeuvre qui a pour effet de faire remonter la poupe de la vedette au vent (cap au sud), mais elle dérive néanmoins sous les formes arrière du pétrolier où, une fois bloquée (barres du toit de la timonerie en contact avec la coque du pétrolier), elle commence à gîter sur bâbord. Quatre membres de l'équipage sur cinq, dont le patron, se sont jetés ou sont tombés à l'eau en raison de la violence du mouvement et de la gîte. Traces de frottement des barres de protection de la timonerie du POUDJOU sur la coque du pétrolier. Tous les marins étaient équipés d'un casque, d'une paire de chaussures de travail et d'un VFI de type auto-gonflant. Le patron, une fois à l'eau, enlève ses chaussures de sécurité et son VFI qui ne s'est pas gonflé puis nage vers la vedette. Deux autres marins nagent avec le VFI gonflé. Un des marins a disparu, situé proche du patron de la vedette, il était chargé des communications par radio VHF portable. Il sera retrouvé décédé, mort par noyade sans autre traumatisme. Les quatre autres membres de l'équipage auront une ITT initiale de 9 jours. 2.4 Interventions Prévenu par le capitaine du BAMBO et le patron du POUDJOU, le pilote informe la capitainerie de l'accident en demandant de faire le nécessaire pour engager les opérations de secours. La manoeuvre de prise de coffre est interrompue. Rapidement, les embarcations présentes sur zone commencent les recherches en surface, rejointes par les vedettes de la SNSM et de la Gendarmerie. Page 17 sur 44 Les plongeurs, présents pour raccorder le sea-line, effectuent des recherches sousmarines le long de la coque du pétrolier. Les recherches dans la zone où porte le courant sont réalisées par les plongeurs de la Gendarmerie, avec une visibilité inférieure à 10 mètres. Les différentes opérations de recherches durent toute la matinée, sans résultat, et peu avant midi la capitainerie autorise le pétrolier à quitter la zone dans l'attente de la décision de reprise des activités de déchargement. Les ancres sont virées et le BAMBO prend en remorque le pétrolier, sans propulsion dans un premier temps. Alors que le convoi se met en route, les marins du pétrolier qui se trouvent plage arrière en surveillance et les marins de la pilotine qui suit le pétrolier aperçoivent un corps avec son VFI gonflé ainsi qu'un autre VFI percuté à proximité qui dérivent à plus d'une vingtaine de mètres de l'arrière du pétrolier, près du coffre bâbord. La vedette de Gendarmerie informée repêche le corps sans vie du marin disparu. 3 EXPOSÉ (Heure locale TU+3) Le 13 janvier vers 00h00, arrivée du pétrolier HIGH FREEDOM au port de Longoni. Mis au mouillage dans l'attente d'une disponibilité d'un remorqueur. Le 15 janvier vers 16h35, début des opérations de pompage en priorité à l'appontement pétrolier du port de Longoni, alors qu'habituellement les opérations de déchargement commencent par le sea-line du site des Badamiers. Le vendredi 16 janvier vers 00h24, fin des opérations de déchargement à l'appontement pétrolier. Vers 05h50, appareillage du pétrolier pour le site des Badamiers. Vers 07h00, le POUDJOU quitte son appontement avec le patron et un lamaneur pour aller chercher trois autres lamaneurs embarqués pour l'occasion sur le BAMBO. Vers 07h30, prise de la remorque par le BAMBO. Page 18 sur 44 Vers 07h48, ancre bâbord du pétrolier mouillée. Vers 08h10, ancre tribord du pétrolier mouillée. Vers 08h13, moteur du pétrolier stoppé. Vers 08h25, prise du coffre bâbord, le POUDJOU se dirige vers l'arrière tribord du pétrolier. Vers 08h35, le remorqueur BAMBO signale au pilote plusieurs marins du POUDJOU à l'eau. Vers 08h40, le POUDJOU annonce un marin disparu, alerte transmise à la capitainerie par le pilote. À 08h41, la capitainerie informe l'organisation SECMAR de Mayotte de l'événement, de la disparition d'un marin lamaneur, demande le concours de moyens de l'État et un transfert de coordination de l'opération. Vers 08h42, la remorque du BAMBO est larguée. Début des recherches en surface. Vers 08h45, largage des aussières du coffre bâbord et mise à l'eau des plongeurs pour recherches sous-marines. À 08h48, l'organisation SECMAR de Mayotte demande le concours de la vedette de Gendarmerie et du moyen nautique de la SNSM. À 10H55, l'organisation SECMAR de Mayotte organise la prise en charge médicale des trois marins accidentés du POUDJOU. Vers 12h05, accord de la capitainerie pour que le pétrolier quitte le site dans l'attente de la reprise des opérations de déchargement. À 12h12, prise en charge médicale des trois marins lamaneurs, POUDJOU à quai. Vers 12h32, ancre tribord haute et claire. Vers 12h35, remorque prise par le BAMBO. À 12h43, découverte du corps du marin disparu à la dérive sur l'arrière du pétrolier ainsi qu'un VFI gonflé. Page 19 sur 44 Vers 12h58, ancre bâbord haute et claire. Vers 13h01, largage de la remorque. Vers 14h15, le remorqueur BAMBO à quai. Vers 14h45, le pétrolier au mouillage en zone d'attente. 4 ANALYSE La méthode retenue pour cette analyse est celle utilisée par le BEAmer pour l'ensemble de ses enquêtes, conformément au Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents de l'Organisation Maritime Internationale (OMI), résolution MSC 255 (84) et au Règlement (UE) n° 1286/2011 de la Commission du 9 décembre 2011 portant adoption d'une méthodologie commune pour enquêter. Les facteurs en cause ont été classés dans les catégories suivantes : facteurs environnementaux ; facteurs matériels ; facteurs humains. BEAmer Dans chacune de ces catégories, les enquêteurs du ont répertorié les facteurs possibles et tenté de les qualifier par rapport à leur caractère : certain ou hypothétique ; déterminant ou sous-jacent ; conjoncturel ou structurel ; aggravant ; avec pour objectif d'écarter, après examen, les facteurs sans influence sur le cours des événements et de ne retenir que ceux qui pourraient, avec un degré de probabilité appréciable, avoir pesé sur le déroulement des faits. Ils sont conscients, ce faisant, de ne pas répondre à toutes les questions suscitées par l'événement. Page 20 sur 44 4.1 Facteurs environnementaux Météorologie et marée Si la force du vent et la hauteur de houle n'étaient pas exceptionnelles en cette saison (cf. annexe D), elles ont favorisé et accentué la dérive du POUDJOU vers la coque du pétrolier. Les conditions météorologiques sont un facteur contributif à l'événement. Le courant de marée dans le lagon était faible (coefficient 59). Selon les plongeurs, au moment des recherches sous-marines, il portait au sud-ouest pour 0,1 noeud. 4.2 Facteurs matériels Le POUDJOU 5 marins étaient présents à bord de cette vedette autorisée pour un nombre maximal de 3 personnes. Les caractéristiques de cette embarcation sont telles que lors de la visite spéciale effectuée par le centre de sécurité des navires le 9 février 2015, sur demande de l'armateur après l'accident pour porter la capacité maximum à 5 personnes de façon à couvrir toutes les opérations de lamanage et de transport de personnel, les résultats satisfaisants des essais effectués ont permis de modifier le permis de navigation. Il est apparu lors de réalisation de ces essais que la réglementation relative à ce type d'embarcation (division 222), navire de servitude de longueur inférieure à 12 m, pour ce qui concerne la stabilité à l'état intact et les conditions d'assignation du franc-bord manquent de précision. En effet, par défaut, les critères retenus lors de la visite spéciale ont été pour : L'évaluation de la hauteur métacentrique, la formule dédiée aux navires de pêche de moins de 12 m (division 227) ; la mesure du GM par méthode de la période de roulis a été évaluée à 1.89 m (période 1.82s). Le nombre maximal de personnes à bord, le tassement des personnes embarquées, les critères applicables aux navires à passagers (division 211, article 211-1.02 § 8.2.3). Page 21 sur 44 Essais lors de la visite spéciale. Aucun facteur matériel relatif au navire Poudjou ne peut être retenu. Par ailleurs, la catégorie de navigation d'exploitation autorisée est la 5ème, limitée à des parcours précis dans le lagon. L'intégralité du lagon de Mayotte a été classée le 27 novembre 2008 en 5ème catégorie dont la navigation par définition « demeure constamment dans des eaux abritées telles que rades non exposées, bassins, étangs d'eau salées etc... ou dans les limites éventuellement fixées par le directeur interrégional de la mer ». L'état de la mer dans le lagon, non exceptionnel le jour de l'accident, sur le site des Badamiers, semble contradictoire avec la qualification de cette zone en eaux abritées. À noter le travail en cours de la révision de la division 222 (réglementation relative à la sauvegarde de la vie humaine, à l'habitabilité à bord des navires et à la prévention de la pollution) par la DAM et plus particulièrement de la définition des zones et des limites d'exploitation. Les Vêtements de travail à Flottabilité Intégrée (VFI) Les VFI utilisés sont commercialisés sous l'appellation « Challenger 4W (For Water) 150 Newtons » : 4 sont d'un modèle SOLAS et celui porté par la victime d'un modèle norme CE (cf. annexe F). Les principales différences entre ces deux modèles sont pour SOLAS : la présence de deux percuteurs avec deux bouteilles de CO2 avec déclenchement automatique par « pastille de sel » (éléments en cellulose) ; et pour celui à la norme CE : un seul percuteur avec une seule bouteille CO2 avec déclenchement hydrostatique « HAMMAR ». Page 22 sur 44 Tous ces gilets, conformément aux préconisations du constructeur, doivent être révisés annuellement et les déclencheurs doivent être changés périodiquement avant leur date de péremption. Il apparaît que ces équipements n'étaient pas révisés depuis leur mise en service en mars ou en avril 2012 pour le modèle SOLAS et en juin 2008 pour le modèle CE, alors que pour ce dernier, le déclencheur hydrostatique aurait dû être remplacé au plus tard en 2013. Aucun registre de suivi des contrôles de ces gilets n'était prévu par l'armement. Le port de ces équipements de sécurité et le suivi de leur entretien est prévu par le code du travail applicable à Mayotte. Gilet retrouvé gonflé. Sur les quatre marins tombés à l'eau, deux ont eu leur VFI gonflé, ce qui leur a permis de rester en surface. Le patron aurait enlevé son gilet non gonflé qui le gênait pour nager. La victime a été retrouvée en surface sur l'arrière du pétrolier lors de son départ, 4 heures après sa chute, gilet gonflé et proche du gilet du patron gonflé. L'hypothèse la plus probable est que le gilet de la victime n'a pas fonctionné immédiatement (absence de contrôle périodique). Le marin a alors coulé. Par la suite le largueur hydrostatique s'est déclenché, vraisemblablement par l'augmentation de pression. Lors de sa remontée le corps se serait bloqué sous la coque du navire. A noter que ni le gilet du patron ni le gilet du marin n'ont été déclenchés manuellement. Ce n'est que lorsque le pétrolier a commencé à évoluer au moment du remorquage que le corps est remonté en surface. Page 23 sur 44 Bien que d'un modèle différent (déclenchement par « pastille de sel »), le gilet du patron a connu une cinématique similaire (voir note d'information de l'importateur de ces équipements en annexe F). L'absence d'entretien de l'équipement de protection individuel est un des deux facteurs déterminants. 4.3 Facteurs humains La procédure de prise de coffre du pétrolier Le rôle du remorqueur BAMBO Il permet au pétrolier sans propulsion de culer et facilite ainsi les manoeuvres de prise des coffres bâbord ou tribord. Selon les déclarations du capitaine du remorqueur, quand le POUDJOU se rapproche des formes arrière du pétrolier pour saisir les aussières, le moteur du remorqueur est débrayé à ce moment-là. Le patron de la vedette de lamanage a une autre perception de la situation et précise au contraire que c'est le courant d'eau généré par le remorqueur qui l'a obligé à manoeuvrer, en faisant marche arrière, pour éviter de se retrouver contre les formes du pétrolier. Aucun autre témoin ne permet de confirmer une des deux déclarations. Cependant, on peut remarquer que le flux d'eau généré par la traction d'un remorqueur ne cesse pas immédiatement et que le courant induit se maintient un moment. L'hypothèse qu'un courant d'eau résiduel a poussé la vedette de lamanage sous la voûte du pétrolier peut être retenue comme un facteur contributif. À noter que la composition de l'équipage du BAMBO ne correspond pas à la décision d'effectif en nombre et qualité : 3 membres d'équipage au lieu de 4 et pas de chef mécanicien embarqué. La prise des aussières La méthode qui consiste à prendre les aussières sur l'avant de la vedette de lamanage et par conséquence à empêcher toute manoeuvre naturelle de dégagement de la vedette vers l'avant en cas d'urgence a obligé le patron, pour essayer d'éviter le contact avec les formes arrières de la coque du pétrolier, à effectuer une marche arrière incontrôlée au vu des conditions météorologiques. En complément, le temps nécessaire pour capeler les aussières à bord de la vedette a été allongé par le fait qu'une des deux aussières n'était pas dévirée suffisamment, augmentant Page 24 sur 44 ainsi la durée d'exposition de la vedette dans une zone à risque. Lorsque le pétrolier arrive sur site son tirant d'eau est de 8 mètres au lieu de 9 mètres habituellement et le risque d'engager sous la voûte est donc plus important. Cette méthode de prise d'aussières par l'avant et insuffisamment planifiée est un facteur déterminant. Le marin décédé Le taux d'alcoolémie à 0,58 g/l au moment de l'accident à 08h35 était supérieur aux normes internationales admissibles (STCW 2010 / amendements de Manille : 0,05% ou 0,5 g/l). Cette situation est un facteur aggravant de la chute à la mer du marin. Actuellement, seul un arrêté du 30 janvier 2015 modifiant l'arrêté du 16 avril 1986 relatif aux conditions d'aptitude physique à la profession de marin prévoit que l'addiction à l'alcool et ses implications en termes de vigilance et de maîtrise du comportement sont incompatibles avec la navigation mais sans fixer de limite ni de procédure de contrôle. La transposition en droit français d'un amendement à la convention internationale STCW (STCW 2010 / amendements de Manille) doit permettre de fixer un taux d'alcoolémie maximal, de mettre en oeuvre des mesures précises de prévention et de contrôle. Ce travail juridique, qui est lié à la promulgation de de loi de santé (débat parlementaire actuel), est en cours de réalisation par les services de la DAM. 4.4 Autres facteurs L'accueil du pétrolier Les conditions météorologiques se sont dégradées, renforcement du vent et de la houle (cf. annexe D) entre le moment où le pétrolier est arrivé et mis au mouillage à Mayotte et le jour où il a été décidé de procéder à la manoeuvre de prise de coffre. Le délai d'attente s'explique par le fait que la capitainerie ne disposait que d'un remorqueur, le PROVENÇAL III, occupé à d'autres mouvements portuaires prioritaires, l'équipage de l'autre remorqueur, BAMBO, n'étant pas disponible. Le commandant de port (autorité de police portuaire) avait déjà appelé l'attention du Conseil général (autorité portuaire) sur les difficultés rencontrées dans sa gestion des mouvements des pétroliers avec la société de remorquage et de lamanage (aucun agrément de Page 25 sur 44 l'autorité portuaire) sous-traitant de la société délégataire de service public, Mayotte Channel Gateway. Le conseil portuaire, dont la composition a été définie par arrêté du département de Mayotte (arrêté n°001/DP/CG/2014 du 20 août 2014), chargé de donner un avis technique sur l'agrément de la société de remorquage et lamanage n'a jamais été saisi de ce dossier. En complément, la décision de se rendre sur le site et de procéder aux opérations d'amarrage est prise par le commandant du port de Mayotte au vu des seules prévisions météorologiques diffusées par les bulletins périodiques de Météo France. La capitainerie ne dispose d'aucun équipement permettant de surveiller sa zone de compétence (limites administratives portuaires) dont la zone maritime et fluviale de régulation (ZMFR) qui a été définie par arrêté du Préfet de Mayotte le 1er août 2014. À noter qu'un devis complet pour la fourniture d'un système technique permettant d'accomplir par la capitainerie sa mission de surveillance a été transmis à la DAM au mois de septembre 2014. L'absence de directives de sécurité eu-égard aux conditions météorologiques encadrant la prise de coffre est un facteur sous-jacent d'accident. 5 CONCLUSIONS Dans la phase de manoeuvre de prise de coffre du pétrolier et plus particulièrement au moment de la prise des aussières en pendant sur son arrière par la vedette de lamanage : - les conditions météorologiques difficiles, - le courant résiduel du flux de traction du remorqueur, - la prise des aussières par l'avant de la vedette sous la voute arrière du pétrolier, - le dysfonctionnement d'un VFI non entretenu, ont provoqué les conditions entraînant la chute à la mer de quatre marins lamaneurs et le décès de l'un d'entre eux. Cette manoeuvre a été réalisée dans un contexte dénué de toutes procédures précises et où le personnel du service de lamanage n'a que son expérience empirique pour compétence. L'ergonomie organisationnelle pour réaliser ces manoeuvres fait défaut, elle doit pouvoir être améliorée en concertation avec tous les acteurs. Page 26 sur 44 6 RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ Le BEAmer recommande : À la société Boluda Mayotte : 1- 2015-R-010 : Instaurer et mettre en oeuvre un plan de formation en concertation avec le service des Affaires maritimes qui doit permettre aux marins d'acquérir les qualifications prévues (dont la formation à l'emploi des matériels de sécurité et l'aptitude à maîtriser la nage) pour les fonctions exercées à bord des navires. 2015-R-011 : En liaison avec les services du pilotage, la capitainerie et l'exploitant de l'installation portuaire sur le terminal pétrolier, concevoir un document qui établit la procédure de prise de coffre sur le site des Badamiers (par ex. à l'instar de celui du port de Bastia). Le document unique d'évaluation des risques professionnels (DUERP) existant pourra être amendé en conséquence. 2- 3- 2015-R-012 : Établir un registre du suivi des contrôles et révisions effectués sur chacun des gilets de sauvetage de type VFI, mis à la disposition des marins, conformément aux règles de maintenance prévues par le fabricant. Au commandant de port de Mayotte : 4- 2015-R-013 : Compléter le document relatif aux conditions d'accueil des navires et de sécurité au terminal pétro-gazier de Longoni par celles à prévoir pour le site des Badamiers en y intégrant les conditions météorologiques pour l'amarrage sur coffre. Il doit être intégré au règlement particulier de police des ports de Mayotte. À la société Mayotte Channel Gateway : 5- 2015-R-014 : La société de remorquage et de lamanage Boluda Mayotte doit solliciter l'agrément du Conseil général de Mayotte, autorité portuaire, pour exercer ses activités. Pour ce faire la société Mayotte Channel Gateway, en tant que délégataire de service public qui a sous-traité cette activité à Boluda Mayotte, doit demander la réunion du conseil portuaire et l'inscription de cette demande d'agreement à l'ordre du jour. Page 27 sur 44 LISTE DES ANNEXES A. B. C. D. E. Liste des abréviations et glossaire Décision d'enquête Cartes Bulletins des prévisions météorologiques de Météo France Restrictions météorologiques prévues pour l'exploitation du « sea line », extrait du document « Terminals Information Booklet » Informations sur les VFI F. Page 28 sur 44 Annexe A Liste des abréviations ABS BEAmer Code ISM CROSS DAM DUERP ITT MLC 2006 Sea-line RINA SNSM STCW 1995 : American Bureau of Shipping : Bureau d'enquêtes sur les événements de mer : Code international de gestion de sécurité : Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage : Direction des Affaires Maritimes : Document Unique d'Évaluation des Risques Professionnels : Incapacité Total de Travail : Maritime Labour Convention (Convention du travail maritime de 2006) : Canalisation immergée permettant le transfert d'un produit pétrolier : Registro Italiano Navale : Société Nationale de Sauvetage en Mer : Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers (Convention internationale sur les normes de formation des gens de mer, de délivrance des brevets et de veille de 1995) TU VFI : Temps Universel : Vêtement de travail à Flottabilité Intégrée Page 29 sur 44 Annexe B Décision d'enquête Page 30 sur 44 Annexe C Carte générale 12°40S 12°50S 13°00S 45'00E 45'10E Page 31 sur 44 Carte du nord de Mayotte Limites administratives du port de Mayotte Page 32 sur 44 Carte du port de Dzaoudzi Position du sea-line du dépôt des « Badamiers » Page 33 sur 44 Annexe D Bulletins prévisions météorologiques de Météo France Page 34 sur 44 Page 35 sur 44 Page 36 sur 44 Page 37 sur 44 DONNÉES DES INDICATEURS SITUÉS À LA PASSERELLE Page 38 sur 44 Annexe E Restrictions météorologiques prévues pour l'exploitation du « sea line », extrait du document « Terminals Information Booklet » Page 39 sur 44 Annexe F Informations sur les VFI Extrait de la réglementation et des normes : Page 40 sur 44 Identification des gilets qui auraient été défectueux : Gilet de la victime : Challenger 4W (For Water) 150 Newtons, norme CE, numéro de série : 0811823. Gilet du patron du POUDJOU : Challenger 4W (For Water) 150 Newtons, SOLAS, numéro de série : 1209942 Note d'information transmise par l'importateur des gilets « Challenger 4W (For Water) 150 Newtons » : «Tous les gilets n'ont pas le même délai de déclenchement, cela tient essentiellement au type de percuteur qui les équipe. En effet, le temps de déclenchement d'un système Hammar (qui équipait certains gilets à Mayotte) est généralement légèrement supérieur au système avec pastille de cellulose. Le système Hammar est hydrostatique, c'est la pression de l'eau qui initie le déclenchement. Il n'y a donc pas de réaction tant que la pression requise pour le déclenchement n'est pas atteinte, il est nécessaire d'être suffisamment immergé. La perméabilité de la housse peut également jouer un rôle. Dans le cas des systèmes à pastille de cellulose, un phénomène de calcification dû au vieillissement de l'élément soluble est également possible. Il peut retarder un peu le déclenchement. Nous avons pu également observer des cas de desserrage de cartouche de CO², même partiels. Dans ce cas, l'opercule de la cartouche est trop haut, il en résulte une perforation imparfaite de l'opercule par le pointeau. Le gilet peut alors mettre un temps très important (plusieurs dizaines de secondes) pour être complètement gonflé. La procédure de révision périodique est très importante afin d'éliminer au maximum ces phénomènes. Pour être homologué (ISO 12402), un gilet automatique doit se gonfler dans un délai qui ne peut en aucun cas excéder 5 secondes. Ces tests sont réalisés de nombreuses fois lors de la phase d'homologation, suivant les directives de la méthode d'essais ISO 12402-9. Le temps de déclenchement est indiqué en paragraphe 5.5.10.2.5 Bien entendu, ces tests sont réalisés en piscine, suivant un protocole établi (poids de l'utilisateur, utilisateur en tenue de bain, température de l'eau, hauteur de chute etc...), qui n'est pas toujours le reflet de la réalité de l'utilisation d'un gilet de sauvetage. Nous n'avons jamais établi formellement de différence de temps de réaction entre les gilets fermés par velcro ou par fermeture à glissière. Dans tous les cas, une ouverture est aménagée dans la partie basse des housses afin de permettre l'entrée correcte de l'eau, et sur certains modèles, avec un système de soupape dans le col permettant de chasser l'air. » Page 41 sur 44 Système de déclenchement par pastille de sel du gilet gonflable 4W for water (150 Newtons) : Page 42 sur 44 Système de déclenchement par cartouche hydrostatique du gilet gonflable 4W for water (150 Newtons) : Page 43 sur 44 Page 44 sur 44 Ministère de l'Écologie, du Développement durable et de l'Énergie Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Tour Pascal B - 92055 La Défense cedex téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 - télécopie : +33 (0) 1 40 81 38 42 www.bea-mer.developpement-durable.gouv.fr bea-mer@developpement-durable.gouv.fr