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France. Bureau d'enquêtes sur les événements de mer

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Résumé

Le présent rapport d'enquête technique a été établi conformément aux dispositions du Code des transports. Il porte sur l'accident du travail maritime survenu à bord du caseyeur/fileyeur Flipper III le 23 septembre 2015 en mer d'Iroise. Cet accident a fait un blessé grave. Ce rapport expose les conclusions auxquelles sont parvenues les enquêteurs du BEAmer sur les circonstances et les causes de l'événement analysé et propose des recommandations de sécurité.

Editeur

BEAmer

Descripteur Urbamet

accident ;sécurité ;prévention des risques

Descripteur écoplanete

Thème

Transports

Texte intégral

Rapport d'enquête technique ACCIDENT DU TRAVAIL MARITIME À BORD DU CASEYEUR / FILEYEUR FLIPPER III LE 23 SEPTEMBRE 2015 EN MER D'IROISE (1 BLESSÉ GRAVE) Rapport publié : février 2016 2 Rapport d'enquête technique ACCIDENT DU TRAVAIL MARITIME À BORD DU CASEYEUR / FILEYEUR FLIPPER III LE 23 SEPTEMBRE 2015 EN MER D'IROISE (1 BLESSÉ GRAVE) Page 1 sur 24 Page 2 sur 24 Avertissement Le présent rapport a été établi conformément aux dispositions du Code des transports, notamment ses articles L.1621-1 à L.1622-2 et R.1621-1 à R.1621-38 relatifs aux enquêtes techniques et aux enquêtes de sécurité après un événement de mer, un accident ou un incident de transport terrestre et portant les mesures de transposition de la directive 2009/18/CE établissant les principes fondamentaux régissant les enquêtes sur les accidents dans le secteur des transports maritimes ainsi qu'à celles du « Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents » de l'Organisation Maritime Internationale (OMI), résolution MSC 255(84) publié par décret n° 20101577 du 16 décembre 2010. Il exprime les conclusions auxquelles sont parvenus les enquêteurs du sécurité. Conformément aux dispositions susvisées, l'analyse de cet événement n'a pas été conduite de façon à établir ou attribuer des fautes à caractère pénal ou encore à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives à caractère civil. Son seul objectif est d'améliorer la sécurité maritime et la prévention de la pollution par les navires et d'en tirer des enseignements susceptibles de prévenir de futurs sinistres du même type. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. Pour information, la version officielle du rapport est la version française. La traduction en anglais lorsqu'elle proposée se veut faciliter la lecture aux non-francophones. BEAmer sur les circonstances et les causes de l'événement analysé et propose des recommandations de Page 3 sur 24 PLAN DU RAPPORT 1 2 RÉSUMÉ INFORMATIONS FACTUELLES 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 3 4 Contexte Description du navire Renseignements sur le voyage et l'équipage Informations concernant l'accident Interventions Page Page Page Page 5 5 5 6 Page 10 Page 11 Page 13 Page 14 Page 15 Page 15 Page 16 Page 16 Page 18 Page 18 Page 19 Page 20 Page 21 Page 22 Page 24 EXPOSÉ ANALYSE 4.1 4.2 4.3 Facteurs naturels Facteurs matériels Facteur humain 5 6 CONCLUSION RECOMMANDATIONS ANNEXES A. B. C. D. Décision d'enquête Liste des abréviations Dossier navire Carte Page 4 sur 24 1 RÉSUMÉ Le 23 septembre 2015, en fin de matinée, le caseyeur/fileyeur FLIPPER III basé au Conquet est en opération de filage de casiers à une vingtaine de milles à l'ouest-sud-ouest de la Pointe Saint-Mathieu, à la vitesse d'environ 8 noeuds. Quatre hommes d'équipage sont au travail sur le pont arrière, lorsque l'un d'eux est happé par une filière de casiers. Il ne peut pas dégager son pied droit, coincé entre la ligne mère de la filière et la table de filage. À la timonerie, le patron, alerté par les cris de l'équipage, stoppe rapidement son navire, puis la filière est sectionnée par un matelot. Le pied droit de la victime est arraché. Un garrot est posé sur la jambe du matelot pendant que le patron lance une demande d'assistance par radio VHF auprès du CROSS Corsen. Il met le cap vers la terre à vitesse maximale. La victime est hélitreuillée par un hélicoptère de la Marine nationale et arrive à l'hôpital de Brest environ deux heures après l'accident. Le BEAmer émet deux recommandations l'une relative à l'ergonomie du poste de travail et l'autre aux risques induits par une filière en mouvement. 2 2.0 INFORMATIONS FACTUELLES Contexte Le patron-armateur est propriétaire du navire, qui est basé au Conquet. Le navire a été conçu dès l'origine pour pratiquer alternativement la pêche aux casiers et aux filets. La zone de pêche se situe en mer d'Iroise, généralement à une vingtaine de milles au large du Conquet. En raison des forts courants de marée, la pêche est interrompue lorsque le coefficient de marée est supérieur à 90. La pêche aux casiers est saisonnière (de mai à décembre) ; durant cette période, les 2 métiers sont pratiqués alternativement, selon un roulement de 2 jours aux filets et 1 jour aux casiers. Exploité en petite pêche, le navire effectue des sorties à la journée. Page 5 sur 24 2.1 Description du navire Le FLIPPER III est un navire en plastique à pont couvert construit en 2003 au Chantier Naval Croisicais (CNC). Il est armé en petite pêche, en 3ème catégorie de navigation. Principales caractéristiques du navire et de ses équipements : Immatriculation Longueur hors-tout Largeur Jauge Propulsion Vitesse en service : : : : : : BR 909393 ; 14,98 m ; 5,72 m ; 40,09 UMS ; Diesel - 242 kW ; 10 noeuds. La dernière visite périodique de sécurité réalisée par le CSN a eu lieu le 7 novembre 2014. Aucune des prescriptions émises n'est en relation avec l'accident du 23 septembre 2015. À l'issue de la visite de sécurité, le permis de navigation a été renouvelé pour un an. Les conditions d'exploitation «caseyeur» portées sur le permis de navigation sont les suivantes : vivier plein ­ nombre de casiers 500 (320 sur pont AR, 90 sur pont AV et 90 sous pont) : 6,5 tonnes - Matériel de réserve : 0,500 tonne - Grappins, orins et bouées : 1,250 tonne Appâts : 1,500 tonne - Captures en pontée : 2 tonnes. Page 6 sur 24 Timonerie : Placée au milieu du navire, elle est déportée sur bâbord. De la passerelle, il est possible, en se tournant vers l'arrière, de voir l'équipe de filage à travers une vitre. Un écran placé sur le tableau de bord et relié à une caméra vidéo permet au patron de surveiller l'équipe de filage lorsqu'il est face à l'avant. Organisation du pont de travail - équipements de pêche : - Casiers reliés à la ligne mère, prêts à être mis à l'eau, sous-pont couvert entre l'arrière du bloc passerelle et la cloison transversale du parc à filets. Surface de stockage environ 9 m2 dans laquelle le matelot posté près de la table de filage dispose d'une zone sécurisée par un surbau de 0,60 m. Zone sécurisée pour le matelot près de la table de filage Table de filage - Poste de virage sur tribord, équipé d'un vire-casiers hydraulique automatique et d'une table en inox. - Table en inox sur pont coursive abritée tribord fixée contre la paroi du bloc passerelle pour transfert des casiers vers l'arrière. - Poste de filage sur tribord. - Un ensemble ballons et orins d'extrémité de fin de filière, disposé dans la coursive d'accès aux emménagements, ancres de filière sur le pont. - Panneau du vivier au milieu du pont devant le bloc passerelle. Page 7 sur 24 Description d'une filière de casiers : - Chaque filière comprend 70 casiers. - Les casiers sont de type « Conquétois ». - La longueur de chaque orin d'extrémité de filière est d'une centaine de mètres. - La longueur de la ligne mère en cordage synthétique est d'environ 1400 m, l'intervalle entre chaque casier étant de 25 m environ. - Les casiers sont reliés à la ligne mère par un « bras » d'une longueur de 2 m. La filière est maintenue en place à chaque extrémité, par une ancre type « Marrel » de 30 kg. Le navire exploite 10 filières de 70 casiers chacune. Casier type « Conquétois » muni de son « bras » Page 8 sur 24 Organisation du travail au filage : Préparation d'une filière avant le filage : - Au début du virage de la filière, les ballons et l'orin sont disposés dans la coursive d'accès aux emménagements. - Au fur et à mesure du virage, les casiers sont vidés de leurs prises, puis glissés sur la table de transfert jusqu'au matelot (3) chargé de les boëtter. - Les casiers sont ensuite rangés sur le pont arrière par le mécanicien. Ils sont empilés sur 3 niveaux dans un ordre et une position précis : 4 au niveau inférieur posés à plat, 5 au niveau intermédiaire posés sur champ et 4 au niveau supérieur posés à plat. Le premier rang, près de la table de filage, ne comprend que deux niveaux. - Le mou de la ligne mère est étalé en biture entre le pont avant, la coursive et le pont arrière jusqu'aux bras de casiers. - Lorsque les 70 casiers occupent le pont arrière, il reste peu de place pour le mécanicien. - À la fin du virage de la filière, l'ancre et l'orin sont démaillés de la ligne mère. L'ancre est transférée au poste de filage et de nouveau maillée à l'extrémité de la ligne mère. L'orin et les ballons sont transférés vers le poste de filage, par l'extérieur du navire le long du pavois. L'orin est tourné à un taquet dans la coursive, puis maillé de nouveau sur l'extrémité de la ligne mère. Les ballons et l'orin ne sont pas ramenés à bord, mais sont remorqués jusqu'à la position de mouillage. - Le navire fait route vers le nouveau point de filage. La première ancre de la filière est posée sur la table de filage. Le filage se déroule de la manière suivante : - Il se fait toujours face au courant, à une vitesse fond de 8 noeuds. - Le patron est à la passerelle pour assurer la conduite du navire et superviser la manoeuvre. - Au signal du patron, le matelot (3) largue l'orin, qui entraine l'ancre « Marell ». - Le matelot (1) se tient près du pavois dans un parc fermé constitué d'un surbau en acier, adossé à la cloison du parc à filets. Il est chargé de pousser chaque casier Page 9 sur 24 - En début de filage, le mécanicien se trouve près du matelot (1). Il pose les casiers sur la table de filage avant la chute du précédent casier. - Le matelot (1) saisit le casier suivant et l'avance à l'extrémité de la table de filage. Le casier file à l'eau dès que la ligne mère se tend. Un casier est mouillé tous les 6 secondes en moyenne. - Quand les 3 premières rangées de casiers sont à l'eau, le matelot (3) doit enjamber la filière en cours de filage pour se positionner entre le matelot (1) et le mécanicien afin de maintenir la cadence. - En fin de filage, l'ancre « Marell » est posée sur la table de filage. Puis l'orin et les ballons filent à l'eau. Au total, la pratique du filage est usuelle pour les navires du Conquet qui pratiquent le même métier. 2.2 Renseignements sur le voyage et l'équipage Le 23 septembre 2015, le FLIPPER III se rend pour la journée sur ses lieux de pêche habituels situés à environ 20 milles du Conquet. L'équipage est composé de 5 marins (1 patron, 1 chef mécanicien et 3 matelots). Le Patron est âgé de 45 ans, titulaire du certificat de lieutenant de pêche, du certificat de capacité, du permis de conduire les moteurs marins et du certificat de spécialiste du feu. Il a en outre été pendant 3 ans sapeur-pompier de la ville de Paris. Le Chef mécanicien est âgé de 52 ans, titulaire du certificat de motoriste à la pêche. Le matelot victime de l'accident est âgé de 31 ans, titulaire du permis de conduire les moteurs marins, du certificat restreint d'opérateur du SMDSM ,de l'enseignement médical de niveau 1, du certificat de formation de base à la sécurité, du diplôme de mécanicien 750 kW . Les deux autres matelots, âgés de 45 ans et 26 ans, sont titulaires des qualifications réglementaires. Les 5 membres d'équipage sont à jour de leur visite médicale d'aptitude. Page 10 sur 24 La décision d'effectif du 31 octobre 2003 fixe un nombre minimal de 3 hommes d'équipage. 2.3 Informations concernant l'accident Classification OMI : accident grave. L'accident intervient lors du filage de la 6ème filière. 55 casiers sont déjà mouillés, le matelot (3) ayant déjà passé une dizaine de casiers au matelot (1). Le matelot (3), qui boëtte (appâte) les casiers avant le filage et n'a pas pris sa pause, aide le mécanicien à les transférer sur la table de filage. Avant de rejoindre ce poste, il attend que les trois premiers rangs de casiers soient à l'eau. Il enjambe ensuite la ligne mère en mouvement, puis vient s'intercaler entre le mécanicien et le matelot (1). Le matelot (3) vient de poser un casier sur la table de filage. Vue de la zone du pont arrière où sont disposés les 70 casiers pendant le filage Page 11 sur 24 Son pied droit est soudainement happé par un cordage en mouvement, qui l'entraine vers le pavois et le plaque contre la table de filage. Il tente sans succès de se dégager. Sa jambe droite est fortement comprimée au niveau du fémur, qui se fracture. Le mouvement de la filière l'entraine sur la table de filage. Les matelots, qui viennent d'alerter le patron, réussissent à le maintenir et à le ramener sur le pont. Le pied droit du matelot (3) est sectionné. Le navire est à la position 48° 15',00 N - 005° 22',00 W. Mécanicien Position de l'équipage au moment de l'accident Page 12 sur 24 2.4 Interventions À 10h37, le CROSS Corsen reçoit un appel radio VHF du patron du FLIPPER III signalant un blessé à bord ayant un pied arraché. À 10h39, conférence à trois entre le navire, le Centre de Coordination Médicale Maritime et le CROSS Corsen. Le FLIPPER III fait route vers la terre à vitesse maximale. À 10h40, le CROSS Corsen demande à la Marine nationale la mise en oeuvre d'un hélicoptère NH 90 médicalisé basé à Lanvéoc-Poulmic. À 10h45, l'hélicoptère de la Marine nationale informe le CROSS qu'il décollera dans 10 minutes. À 10h50, conférence à trois CCMM/SAMU de Coordination Médicale Maritime 29/CROSS Corsen. À 11h15, l'hélicoptère NH 90 rencontre un problème technique. Délai de décollage inconnu. À 11h16, le CROSS Corsen demande la mise en oeuvre de l'hélicoptère EC 145 de la Sécurité Civile basé à Quimper. À 11h18, mise en oeuvre à l'hôpital de la Cavale Blanche à Brest, de l'équipe médicale du SAMU 29 destinée à prendre place à bord de l'EC 145. À 11h20, l'hélicoptère NH 90 n'est pas en mesure de décoller ­ le NH 90 de alerte est en cours de préparation. À 11h35, décollage du NH 90 de 2ème alerte vers le FLIPPER III - décollage de l'EC 145 vers l'hôpital de Brest. À 11h49, NH 90 sur zone. À 11h57, EC 145 décolle de l'hôpital de la Cavale Blanche vers le FLIPPER III avec équipe médicale à bord. À 12h05, EC 145 sur zone. 2 ème Page 13 sur 24 À 12h23, début treuillage du blessé à bord du NH 90. À 12h49, le blessé est pris en charge à l'hôpital de la Cavale Blanche à Brest. 3 EXPOSÉ (Heures UTC + 1) Météo (origine : Météo France et rapport de mer du patron) : vent sud-ouest force 3, mer peu agitée, houle moyenne 1 à 2 mètres, visibilité 15 milles. Marées, courants : coefficient 37. Le courant est faible (proche de 0,5 noeud) portant vers le nord/nord-ouest. Le 23 septembre 2015 à 03h00, le FLIPPER III appareille du Conquet vers une zone de pêche située à une vingtaine de milles dans l'ouest/sud-ouest de la Pointe Saint- Mathieu. 10 filières de casiers sont mouillées depuis 2 jours. Vers 06h00, début du virage d'une première filière de 70 casiers. Vers 10h20, la 6ème filière est en cours de filage. Soudain, un matelot manipulant un casier est happé par un cordage de la filière et entrainé contre la table de filage. La ligne mère coince sa jambe droite contre la table de filage. Le patron qui se trouve à la passerelle est alerté par les cris de l'équipe de pont. Il débraye, lance la propulsion en arrière, et donne l'ordre de couper la filière. Quelques instants plus tard, le patron descend immédiatement sur le pont. La ligne mère de la filière a été coupée par un matelot. Il constate que la victime est allongée sur le pont et que sa jambe est sectionnée. Il demande au chef mécanicien de poser un garrot et retourne immédiatement à la passerelle pour demander assistance auprès du CROSS Corsen. À 10h37 le patron lance l'alerte en appelant le CROSS Corsen. À 12h23, début de treuillage du blessé à bord du NH 90. Page 14 sur 24 4 ANALYSE La méthode retenue pour cette analyse est celle utilisée par le BEAmer pour l'ensemble de ses enquêtes, conformément au Code pour la conduite des enquêtes sur les accidents de l'Organisation Maritime Internationale (OMI), résolution MSC 255 (84). Les facteurs en cause ont été classés dans les catégories suivantes : facteurs naturels ; facteurs matériels ; facteurs humains ; autres facteurs. Dans chacune de ces catégories, les enquêteurs du certain ou hypothétique ; déterminant ou sous-jacent ; conjoncturel ou structurel ; aggravant ; avec pour objectif d'écarter, après examen, les facteurs sans influence sur le cours des événements et de ne retenir que ceux qui pourraient, avec un degré de probabilité appréciable, avoir pesé sur le déroulement des faits. Ils sont conscients, ce faisant, de ne pas répondre à toutes les questions suscitées par l'évènement. BEAmer ont répertorié les facteurs possibles et tenté de les qualifier par rapport à leur caractère : 4.1 Facteurs naturels Les conditions météorologiques sont sans lien avec l'accident. Les membres d'équipage ont indiqué que les mouvements du navire étaient peu importants au moment de l'évènement. Aucun facteur naturel n'est par conséquent retenu pour cet accident. Page 15 sur 24 4.2 4.2.1 Facteurs matériels Antidérapant du pont partiellement absent dans la zone de travail du matelot (3) et du mécanicien Il a été constaté sur des photos prises peu après l'évènement, que l'antidérapant du pont est partiellement absent, notamment dans la zone où travaillait le matelot (3). Néanmoins, ce dernier précise qu'il n'a pas glissé avant d'être happé par le cordage. Ce facteur n'est donc pas retenu. 4.2.2 Tenue vestimentaire Le matelot (3) portait un ciré complet et chaussait une paire de bottes caoutchoutées à semelles plates du modèle couramment utilisé à bord des caseyeurs. Sa tenue n'a donc pas de lien avec l'accident. 4.2.3 Poste de travail Le poste de travail, même dégagé à 80%, occupe un espace très réduit ou se concentrent de nombreux cordages en mouvement. Seul le matelot (1) bénéficie d'un espace protégé par un surbau. L'ergonomie du poste de travail du matelot (3) et du mécanicien est un facteur déterminant de l'accident. 4.3 4.3.1 Facteur humain Familiarisation et expérience du matelot (3) Le matelot (3) embarque à bord du FLIPPER III le 13 août 2015. Il a débuté la pêche professionnelle à bord d'un autre bateau du Conquet le 2 août 2014, avec une interruption d'embarquement du 29 août 2014 au 23 février 2015. La formation du matelot (3) à la pêche à bord du FLIPPER III s'est faite auprès des hommes d'équipage les plus anciens. Selon ces derniers, le matelot (3) donnait satisfaction et progressait rapidement. Le 23 septembre 2015, il avait à son actif une expérience d'environ 15 sorties à la pêche aux casiers à bord du FLIPPER III. Page 16 sur 24 Le Document Unique d'Évaluation des Risques Professionnels (DUERP) du bord est très succinct sur les risques liés au filage des casiers. Dans les mesures à prendre, il est mentionné : « port du VFI conseillé » ; cet équipement est pourtant obligatoire (décret n° 2007-1227 du 21 août 2007) sur le pont en opérations de pêche ; en observations, il est mentionné : « couteau à portée de main ». Le 23 septembre au moment de l'accident, aucun membre d'équipage présent sur le pont de travail ne porte un VFI. Le matelot (3) a précisé qu'il n'a pas eu connaissance du DUERP avant son accident. Le peu d'expérience du matelot (3) a pu constituer un facteur contributif de l'accident. 4.3.2 Conditions de travail Chaque journée de travail en exploitation « caseyeur » est organisée comme suit : appareillage vers 03h00, transit de 2 à 3 heures. Le quart à la passerelle est assuré par le patron. Le reste de l'équipage se repose dans le poste. Vers 05h00/06h00, petit déjeuner puis début de virage de la première filière de 70 casiers. Fin de mise à l'eau une quarantaine de minutes plus tard. Les 10 filières sont successivement virées puis filées jusqu'à 13h00/14h00. Chacun peut ensuite se restaurer. Le quart à la passerelle lors du transit retour est assuré par l'ensemble de l'équipage. Arrivée au port du Conquet vers 17h00/18h00. Débarquement de la pêche, puis amarrage du navire à son corps mort vers 18h00/19h00. Pendant la période d'exploitation du navire, le temps de repos journalier maximum de chaque homme d'équipage est d'environ sept heures. Ce repos est discontinu. Pendant les périodes d'arrêt du navire, notamment lors des forts courants de marée (durée de 4 à 7 jours selon les coefficients), l'équipage participe à l'entretien du bord et du matériel, et peut prendre une période de congés. Le 22 septembre, la journée de travail du matelot (3) s'achève vers 18h00. Il arrive à son domicile à Brest vers 18h30. Il se couche à 22h00. Page 17 sur 24 Le lendemain, il se lève à 01h15. Il arrive au Conquet vers 02h05. Il sommeille durant 2 à 3 heures pendant le trajet aller. Entre la 4ème et 5ème filière, il avait eu un repos de 40 minutes. Selon son témoignage, il se sent dans un état normal au moment du filage avant l'accident, mais précise néanmoins que d'une manière générale le travail aux casiers, très physique, le fatigue beaucoup. La fatigue accumulée a pu constituer un facteur contributif de l'accident. 4.3.3 Vitesse de filage La vitesse de filage est d'environ 8 noeuds ce qui constitue un facteur contributif de l'accident. 5 CONCLUSION L'accident, intervenu en cours de filage, est probablement dû à un mouvement involontaire du matelot (3), qui a posé son pied droit sur le pont, là où défilait la filière. Aucune protection ne séparait le matelot (3) de la ligne mère. La cause du mouvement involontaire du matelot (3) ne peut être établie. La faible expérience du marin concerné, son éventuelle fatigue ainsi que la vitesse de filage ont pu contribuer à l'accident. La cause essentielle demeure l'ergonomie du poste de travail. 6 RECOMMANDATIONS Le BEAmer recommande à l'armateur (avec si besoin l'assistance d'un organisme spécialisé) : 122016-R-001 : De revoir l'ergonomie du poste de travail au casier, au filage. 2016-R-002 : De porter au document Unique d'Évaluation des Risques Professionnels (DUERP) les risques induits par la filière en mouvement dans un espace réduit et les précautions à prendre en conséquence. Page 18 sur 24 LISTE DES ANNEXES A. B. C. D. Décision d'enquête Liste des abréviations Dossier navire Carte Page 19 sur 24 Annexe A Décision d'enquête Page 20 sur 24 Annexe B Liste des abréviations BEAmer : Bureau d'enquêtes sur les événements de mer : Centre de Consultation Médicale Maritime : Centre de Sécurité des Navires : Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage : Kilowatt : Organisation Maritime internationale : Système Mondial de Détresse et de Sécurité à la Mer : Universal Measurment System (Unité de jauge / Convention de Londres) : Vêtement à Flottabilité Intégrée : Very High Frequency (Très hautes fréquences) CCMM CSN CROSS kW OMI SMDSM UMS VFI VHF Page 21 sur 24 Annexe C Dossier navire Page 22 sur 24 Page 23 sur 24 Annexe D Carte Lieu de l'accident Page 24 sur 24 Ministère de l'Écologie, du Développement durable et de l'Énergie Bureau d'enquêtes sur les évènements de mer Tour Pascal B - 92055 La Défense cedex téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 bea-mer@developpement-durable.gouv.fr www.bea-mer.developpement-durable.gouv.fr