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France. Direction générale de la prévention des risques

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Résumé

e document présente une synthèse des accidents technologiques marquants survenus en France en 2017 (installations classées, ouvrages hydrauliques, transport de matières dangereuses, sécurité du gaz, les équipements sous pression...). Il s'appuie sur le suivi dans la durée des types, conséquences, circonstances et causes de ces accidents.</p><p>Il rappelle que la mise en oeuvre de procédés ou produits dangereux s'accompagne inéluctablement de risques d'accidents qu'il convient de limiter en exploitant au maximum le retour d'expérience.

Editeur

Direction générale de la prévention des risques

Descripteur Urbamet

risques industriels

Descripteur écoplanete

retour d'expérience ;risque technologique ;accidentologie

Thème

Ressources - Nuisances

Texte intégral

des accidents technologiques survenus en 2017 Inventaire Bureau d'Analyse des Risques et Pollutions Industriels Ministère de la Transition écologique et solidaire www.ecologique-solidaire.gouv.fr Prendre en compte l'ensemble des composantes du retour d'expérience e gouvernement est engagé dans une démarche visant à assurer une plus grande compétitivité des entreprises, des simplifications réglementaires, mais également une non-régression de la sécurité et de la protection de l'environnement. Dans ce contexte, le retour d'expérience constitue un outil pour trouver le juste équilibre dans les évolutions réglementaires. De même, pour accompagner les mutations nécessaires qui sont appelées par la transition énergétique il est nécessaire de s'appuyer sur l'ensemble du retour d'expérience dont on dispose pour évaluer et optimiser les nouveaux procédés industriels en cours de développement. La base de données gérée par le BARPI, avec plus de 50 000 accidents référencés, est une source d'informations essentielles à disposition de chacun, industriels, collectivités, administrations, particuliers afin que les enseignements qui peuvent être tirés de l'accidentologie soient valorisés et que les erreurs du passé ne soient pas reproduites. L'échelle européenne de cotation des accidents distingue les différents enjeux représentés par les accidents : matières dangereuses rejetées, conséquences humaines et sociales, environnementales ou économiques. Ces paramètres indissociables synthétisent les préoccupations dont la prise en compte est à ce jour incontournable. Ignorer l'une Le BARPI et la base de données des accidents technologiques epuis 1992, le Bureau d'Analyse des Risques et Pollutions Industriels (BARPI) recueille et analyse les informations sur les accidents1 technologiques. Il renseigne et exploite la base de données ARIA : Analyse, Recherche et Information sur les Accidents technologiques. ARIA comprend aujourd'hui plus de 50 000 accidents dont environ 6 700 survenus à l'étranger. L'enregistrement des accidents dans la base de données est réalisé à partir des rapports des services de secours ou de contrôle et aussi de la presse. Il est primordial d'assurer la qualité et la fiabilité des informations contenues dans ARIA. C'est pourquoi les résumés d'accidents sont soumis à l'avis des services de contrôle et des organisations professionnelles avant publication sur le site Internet www.aria.developpement-durable.gouv.fr Sur ce site, le BARPI met gratuitement à la disposition du public, en français et en anglais, les résumés des accidents enregistrés et les analyses qu'il réalise sur la base du retour d'expérience. Comme chaque année, « L'inventaire des accidents technologiques » vous propose une analyse quantitative et qualitative des 1 630 accidents technologiques survenus en France en 2017 dans les installations classées, les ouvrages hydrauliques, le transport de matières L ou l'autre des composantes qu'ils représentent peut tout aussi bien être sans conséquence, avec beaucoup de chance, que fatal à l'activité exercée faute d'avoir été correctement appréhendée. Afin d'aider à l'exploitation de la masse d'informations ainsi mise à disposition dans le cadre du retour d'expérience, le nouveau site internet www.aria.developpement-durable.gouv.fr offre désormais des possibilités de requêtes élargies permettant de faciliter la recherche d'information et de trouver la réponse à des questions précises. Des documents de synthèses ou thématiques viennent compléter cet outil afin d'aider à l'interprétation de l'information qui est collectée. Cet inventaire des accidents survenus en 2017 met en lumière les faits saillants de l'année qui s'est achevée. Parmi les enseignements figurent les enjeux liés au développement de la filière bois et les conditions de stockage de la biomasse. On peut citer également la nécessité de maîtriser les process industriels liés au traitement des déchets, dans le cadre de la transition vers une économie circulaire. Le BARPI, médiathèque interactive de référence en accidentologie industrielle, organise et fait vivre la mémoire acquise ainsi que le retour d'expérience disponible. D Répartition par domaine d'activité des accidents enregistrés en 2017 (France) Installations classées Transport et utilisation du gaz Transport de matières dangereuses Ouvrages hydrauliques Autres (mines, carrières, stockages souterrains et divers) 67 % 7% 4% 14 % 8% É dito dangereuses et le transport et l'utilisation du gaz. Il met également l'accent sur quelques approfondissements issus du retour d'expérience de l'accidentologie: le vieillissement des installations, la cybersécurité dans l'entreprise, les réactions incontrôlées, les installations de traitement de déchets, les équipements de sécurité des barrages. 1 Dans l'ensemble du document, le terme « accident » est utilisé pour désigner indifféremment un accident ou un incident. Les publications du BARPI Des synthèses thématiques : l'analyse approfondie de l'accidentologie sur une thématique ou un secteur d'activité Des flashs ARIA en 2 pages pour se poser les bonnes questions Films produits par le BARPI maire Cédric Bourillet Directeur général de la prévention des risques Méthanisation : comment développer la filière sans développer les risques ? La méthanisation est l'une des technologies clés de l'économie circulaire et de la croissante verte. La loi de transition énergétique fixe l'objectif que 10% du gaz consommé en France soit d'origine renouvelable d'ici 2030. Le développement de la méthanisation est l'un des principaux leviers pour atteindre cet objectif. La filière est en pleine expansion avec 80 installations supplémentaires et le doublement de la production de biométhane injectée dans les réseaux de gaz naturel en 2017. Pour permettre l'atteinte de l'objectif à l'horizon 2030, le plan de libération des énergies renouvelables prévoit différents mécanismes incitatifs. Parmi eux, des mesures de simplification au niveau réglementaire. L'adaptation des seuils de la nomenclature ICPE (rubrique 2781) permettra ainsi à un grand nombre d'installations (capacité < 100 t/j, contre 60 t/j précédemment) d'être implantées puis exploitées en suivant la procédure simplifiée de l'enregistrement, prévoyant la référence à des prescriptions-types. Cette simplification ne doit pas occulter l'analyse détaillée que doivent mener les exploitants pour la mise en oeuvre de ces prescriptions dans le cas particulier de leurs installations. Un cahier des charges précis des spécifications à observer doit être établi. Il nécessite d'autant plus d'attention qu'il s'inscrit dans le cadre d'une filière émergente encore en cours de développement. Plusieurs accidents récents (le nombre d'événements recensés dans la base ARIA est en hausse de 82% en 2017 par rapport à la moyenne des 5 années précédentes) rappellent que la méthanisation est un véritable procédé industriel qui nécessite d'être appréhendé comme tel. Nous vous proposons un panorama des risques liés à ces installations en page 3. ARIA 50490 - 15-09-2017 - 45 Dans une installation de méthanisation, la membrane d'un digesteur éclate, emportant des morceaux de voile de béton. La citerne souple de stockage de digestat liquide est percée et son contenu se déverse. L'éclatement est dû à la présence dans le digesteur d'émulsion de matière, probablement formée à cause d'une surcharge organique. L'alarme de niveau haut dans le digesteur ne se déclenche pas. La production de gaz à l'intérieur induit une montée en pression rapide et l'éclatement. Ce scénario n'avait pas été envisagé par le constructeur dans le choix des équipements de sécurité et dans la conception du contrôle commande. Suite à l'accident, l'exploitant prend des mesures dont : vérification plus fréquente des sondes de niveau ; installation de nouvelles soupapes de sécurité surélevées à l'aide de cols de cygne ; mise en place d'une montée en charge plus progressive pour minimiser le risque de moussage ; mise en place d'une consigne prévoyant la vérification du contenu du digesteur à travers les hublots. Des articles de presse RETOUR D'EXPÉRIENCE RISQUE TECHNOLOGIQUE Som 02 ... 03 ... 03 ... Les études 04 ... 05 ... 06 ... 07 ... Édito Le BARPI et la base de données des accidents technologiques Les publications du BARPI L'accidentologie déchets Les copeaux de bois La cybersécurité dans l'industrie Les réactions incontrôlées Déversements de métal en fusion, des accidents inévitables ? · De l'incident à la crise médiatique Dans le secteur de la métallurgie, les déversements de métal en fusion sont des accidents récurrents. Chaque année, plusieurs accidents de ce type surviennent dans l'industrie métallurgique française. Qu'est-ce que la méthanisation ? La méthanisation met en oeuvre un processus de fermentation anaérobie, qui consiste en la dégradation de matière organique par des microorganismes, en conditions contrôlées et en l'absence d'oxygène. Cette dégradation produit du biogaz (essentiellement composé de CH4 et de CO2), et un résidu appelé « digestat ». Les matières méthanisées peuvent être d'origine agricole (déjections animales, résidus de récolte...), agro-industrielle (industries agro-alimentaires, chimiques et pharmaceutiques...) ou municipale (fraction fermentescible des ordures ménagères, boues de station d'épuration...). 4 secteurs peuvent ainsi participer au développement de la méthanisation : agriculture, industrie, traitement des déchets et assainissement de l'eau. La base ARIA recense des accidents dans chacun de ces 4 secteurs. Percement d'une citerne souple de digestat (source : SDIS) ARIA 51342 - 04-04-2018 - 89 Une explosion suivie d'un incendie se produit au niveau du gazomètre du post-digesteur d'une unité de méthanisation agricole. Un soustraitant réalisait la maintenance de l'agitateur de la cuve de postdigestion. Le post-digesteur avait été dégazé puis débâché et l'agitateur avait été remonté. L'explosion s'est produite lors du test initial de fonctionnement de l'agitateur. Un défaut d'installation serait à l'origine de l'incident : le système de supportage de l'agitateur n'était pas relié à la terre du site sur sa carcasse métallique. Lors de la coupure de son alimentation électrique, la masse de l'agitateur s'est déchargée sur le système de guidage de l'agitateur provoquant un arc électrique (source d'ignition et d'inflammation de la zone ATEX). Le problème n'avait pas été détecté par les organismes certifiés lors de la visite initiale et des contrôles périodiques. Les déversements de métal en fusion ont des conséquences aussi bien économiques, qu'humaines. · Alarme toxique en salle de contrôle M 38 Ministère de la Transition écologique et solidaire - DGPR / SRT / BARPI N° 46803 Explosions dans une entreprise de matières dangereuses 12 août 2015 Tianjin Chine Explosions Entrepôts Dépollution Impact environnemental Intervention (difficile) Morts Blessés ême si les conséquences des déversements de métal en fusion sont parfois moins impressionnantes que celles des explosions liées au contact eau/métal en fusion (cf. Face au Risque n° 497 ­ novembre 2013), ces événements peuvent tout de même générer des dommages économiques pouvant atteindre des millions d'euros. Ces déversements s'accompagnent en général d'incendie Face au Risque n° 543 juin 2018 Zoom - Risque de rupture du plus haut barrage de Californie et, dans 7 % des cas, d'explosions, accident sur dix génère des blessés notamment quand le métal ren- graves notamment par brûlures. contre une paroi humide, de l'eau Les conséquences sur l'environnedans des fosses ou canalisations ou ment sont essentiellement atmosbien encore des équipements sous phériques avec des dégagements pression stockés à proximité. importants de fumées. Lettre d'information du BARPI Par ailleurs, un déversement de métal en fusion sur cinq enregistrés dans Un retour d'expérience juin 2017 N°46 / mai la base de données Aria1 du Barpi a peu partagé des conséquences humaines. Et un Sur les 86 accidents de la base Aria, les causes profondes ne sont iden1) www.aria.developpement-durable.gouv.fr tifiées que pour 8 d'entre eux, soit ARIA 49207 - 07/02/2017 - OROVILLE (USA) Lors de fortes précipitations, l'évacuateur de crue d'urgence d'un barrage en remblai de 230 m de haut menace de s'effondrer. Le shérif, redoutant une vague dévastatrice, ordonne l'évacuation d'environ 200 000 personnes vivant en aval. L'exploitant décide de sacrifier son évacuateur principal pour éviter la rupture de l'ouvrage. Fin février, l'évacuateur principal est détruit mais le barrage n'a pas cédé. Pour en savoir plus, cliquez sur ce lien. Séminaire IMPEL « Retour d'expérience sur accidents industriels » Le BARPI organise tous les deux ans, dans le cadre du réseau IMPEL, un séminaire européen de retour d'expérience sur accidents industriels à l'intention des inspecteurs de l'environnement. La 12 ème édition a réuni, les 31 mai et 1er juin 2017 à Lyon, 290 participants dont une cinquantaine venus de 23 pays européens. L'objectif de ces journées est de partager et diffuser les enseignements tirés de l'analyse d'accidents graves ou significatifs, afin de progresser collectivement dans la maîtrise des risques en exploitant la diversité des retours d'expériences disponibles. Les documents de référence du séminaire sont d'ores et déjà en ligne sur le site Internet : www.aria.developpement-durable.gouv.fr Pour lire la brochure, cliquez sur ce lien. Le bilan annuel 08 ... Les installations classées 16 ... Les ouvrages hydrauliques 17 ... Les carrières 18 ... Le transport de matières dangereuses 19 ... La sécurité du gaz LES INSTALLATIONS CONCERNÉES Le site : L'entreprise exploite depuis 2011 un entrepôt de produits chimiques implanté sur un terrain de 46 000 m² dans la zone économique de Binhai du port de Tianjin. Ce dernier est considéré comme l'un des plus grands ports du Nord de la Chine. L'agglomération de Tianjin compte à elle seule 14 millions d'habitants. Les activités de l'exploitant concernent le stockage, le transfert et la distribution de produits chimiques dangereux. L'entreprise emploie soixante-dix salariés pour un chiffre d'affaires annuel de 30 millions de yuans, soit 4,2 millions d'euros. L'entrepôt est situé à 500 m des premières habitations. Parmi la liste des principaux produits stockés figurent des : Gaz comprimés et liquéfiés, dont l'argon et du gaz naturel ; Liquides inflammables, dont l'acétate d'éthyle ; Matières solides inflammables, matériaux spontanément inflammables au contact de l'humidité, dont le soufre, la nitrocellulose, le carbure de calcium ; Oxydants et peroxydes organiques, dont le nitrate de potassium ou de sodium ; Produits chimiques toxiques, dont le cyanure de sodium, le diisocyanate de toluène ; Le nouveau site Internet du BARPI est arrivé ! Produits corrosifs, dont l'acide formique, l'acide phosphorique, l'acide méthacrylique ou de la soude caustique. Le tonnage des matières dangereuses transitant sur le site est évalué à un million de tonnes par an. Au moment de l'accident selon les informations disponibles, la masse de cyanure de sodium est évaluée à 700 tonnes. Stockages externes (photographies prises avant l'accident) Source : Site internet de l'exploitant Date de rédaction de la fiche : novembre 2017 Page 1 Des fiches détaillées : la description complète des accidents les plus marquants APPRENDRE DES ACCIDENTS Une lettre d'information bimestrielle pour se tenir informé de l'actualité des productions du BARPI : abonnement gratuit Toujours entièrement bilingue, et désormais parfaitement adapté aux nouveaux modes de connexion (tablettes, smartphones) grâce à une ergonomie modernisée, le site se dote de nouvelles fonctionnalités pour répondre encore mieux aux besoins de ses utilisateurs. L'accès à l'information et l'exploitation des données sont facilités grâce à un moteur de recherche, entièrement repensé pour être plus perfomant et plus précis. Des fonctionnalités avancées (enregistrement des requêtes, export au format tableur, abonnement à des notifications ciblées...) sont également proposées aux utilisateurs qui souhaitent personnaliser leur navigation sur le site. Pour accéder à la page d'accueil du site, cliquez sur ce lien. Pour accéder au résumé des nouvelles fonctionnalités, cliquez sur ce lien. Flash ARIA - Vieillissement et gestion des pièces de rechange : un enjeu de taille L'accident peut vite arriver quand la réparation d'un équipement vieillissant n'intervient pas à point nommé ! Souvent en cause : une mauvaise gestion des pièces de rechange, qui ne sont pas disponibles au moment opportun. Les « bricolages » consistant à réaffecter sans précautions suffisantes des pièces issues d'autres unités s'avèrent aussi particulièrement dangereux. Sur la base d'événements illustratifs, ce flash propose un panorama des configurations à risque ainsi que des exemples de bonnes pratiques. Pour lire le Flash ARIA, cliquez sur ce lien. Flash ARIA - Biogaz et corrosion De nombreuses formes de corrosion sont constatées sur les équipements en acier servant à la fabrication ou au transport du biogaz. Tirés d'événements français, trois modes de dégradation par corrosion sont ainsi présentés. Il apparaît que la corrosion doit être prise en compte dès la conception des installations. Pour lire le Flash ARIA, cliquez sur ce lien. Archives de l'INA - 15 morts dans l'explosion d'une raffinerie ARIA 29598 - 23/05/2005 - TEXAS CITY (USA) Lors du redémarrage d'une colonne de distillation d'une raffinerie, une explosion survient à 13h20. Elle est suivie d'un incendie gigantesque. 15 sous-traitants, participant à une réunion dans des baraques de chantier à 140 m, sont tués. 180 blessés sont à déplorer. Défaut de conception, organes de sécurité inopérants, maîtrise opératoire insuffisante sont mis en exergue. Accident emblématique du retour d'expérience, les leçons organisationnelles à en tirer sont nombreuses. Pour visionner la vidéo et lire la fiche détaillée, cliquez sur ce lien. Site Internet ARIA : www.aria.developpement-durable.gouv.fr Ministère de la Transition écologique et solidaire Direction Générale de la Prévention des Risques Bureau d'Analyse des Risques et Pollutions Industriels Contact : BARPI 5 place Jules Ferry ­ 69006 LYON 04 26 28 62 00 Goodwin Steel Castings/Flickr/Cc barpi@developpement-durable.gouv.fr 2 Inventaire 2018 des accidents technologiques BARPI 3 L' ACCIDENTOLOGIE DÉCHETS L'influence du contexte économique et réglementaire LES COPEAUX DE BOIS Anticiper les feux dans les stockages de copeaux de bois à l'air libre L e secteur des déchets est le plus représenté dans la base ARIA... et la tendance est à la hausse ! En 10 ans, le nombre d'accidents recensés annuellement a plus que doublé, avec quelques tendances marquantes en 2017. L 'année 2017 aura été marquée par un nombre important d'incendies de stockages de copeaux de bois à l'air libre. L'analyse de ce type d'événement met en évidence une augmentation significative d'incendies depuis deux ans. Nb d'incendies de tas de copeaux de bois à l'air libre Plusieurs facteurs participent à cette situation : ­ une baisse conjoncturelle de débouchés pour les déchets de bois ; ­ le stockage en prévision de projets bois énergie. Face à cette situation, et pour plusieurs sites de la filière, les volumes stockés sont largement supérieurs à ceux autorisés, sans que les pratiques, notamment en termes de modalités de stockage (volume des tas très important, durée de stockage rallongée) et de moyens de lutte incendie soient adaptés. Ces situations dégradées compliquent l'intervention des pompiers qui s'étale, parfois, sur plusieurs semaines. rotation des tas plus régulière ; prévoir un accès pompier tout autour des tas afin de permettre une intervention quel que soit l'emplacement du foyer ; vérifier l'état et la capacité des rétentions ; adapter les volumes disponibles en eau d'extinction par rapport aux volumes stockés ; prévoir une surface disponible sur le site pour l'étalement des tas en cas d'incendie. Une augmentation des accidents dans les installations de traitement biologique des déchets L a croissance, vertueuse, des filières de traitement biologique, due à l'augmentation relative des coûts d'élimination, et aux obligations réglementaires (réduction de la mise en décharge à horizon 2025, tri à la source des biodéchets), s'accompagne toutefois d'une augmentation sensible des accidents dans les activités de compostage et de méthanisation (x 3 par rapport à la moyenne des 5 années précédentes !). Côté compostage (11% des accidents « déchets » en 2017), les accidents sont des incendies, le plus souvent lors des phases statiques (fermentation, maturation, stockage de compost mûr : ARIA 49628, 50887, 49614, 49591, 49892, 50873...) mais également lors des phases mécaniques (broyage, criblage : ARIA 50309, 50976). Dans la quasi-totalité des cas, des modalités d'exploitation inappropriées (dépassement des volumes de stockage, surveillance insuffisante de la température...) sont relevées. Côté méthanisation (3% des accidents « déchets » en 2017), les scénarios accidentels sont variés (écoulement de digestat, rejet de biogaz, menace d'effondrement de digesteur...) et révèlent que les risques liés à ces installations et procédés récents ne sont pas suffisamment appréhendés (ARIA 50072, 51174, 50490). Dans ces activités en fort développement, les accidents sont l'occasion pour les exploitants de faire des sauts qualitatifs en termes de mesures de prévention techniques et organisationnelles (ARIA 49878, 49591, 49853, 49169, 50072, 50490). Incendie de compost © SDIS 13 L'influence du contexte économique des filières de recyclage L 'augmentation des stocks et des durées d'entreposage amplifie les risques de sinistre. Or, certaines filières de recyclage (plastique, bois...) sont actuellement en crise et manquent de débouchés. Ce contexte se traduit par une hausse des incendies dans des centres de tri/ valorisation (ARIA 49168, 49861, 49866, 49993, 50093, 50175, 51168), mettant fréquemment en cause des dépassements des volumes et hauteurs de stockage autorisés. L'année 2017 a aussi été marquée par 8 accidents impliquant des stockages de déchets de bois (copeaux, sciures), souvent notables par la durée et la complexité des interventions d'extinction (ARIA 50270, 50268, 50359, 50580... ; voir aussi cicontre). On notera par ailleurs que la recherche de l'efficacité énergétique conduit parfois à des situations néfastes en termes de risques, comme l'illustrent des incendies dans des centres de tri équipés de panneaux photovoltaïques en toiture (ARIA 49648, 50376). plus lo in Les bonnes pratiques : Q uelques règles de bonnes pratiques, tirées du retour d'expérience, permettent néanmoins de diminuer l'occurrence de ces incendies et facilitent l'intervention des pompiers : ­ limiter la hauteur des tas pour faciliter l'intervention des pompiers mais aussi pour limiter les phénomènes de tassement, qui alliés à l'humidité, sont propices au développement des fermentations ; ­ éviter les formes de tas « coniques » générant un effet cheminée ; ­ compartimenter les tas afin de faciliter l'intervention des pompiers en cloisonnant et limitant les risques et afin de permettre une ­ ­ ­ ­ Incendie de grande ampleur dans un stockage de copeaux de bois U Retrouvez les accidents illustratifs mentionnés dans cet article sur notre site internet Fuite sur un digesteur © DREAL Hauts-de-France - Panorama de l'accidentologie du secteur des déchets (2016) - Une synthèse sur les incendies dans les activités de compostage : facteurs de risque et mesures de prévention (2018) - Un Flash ARIA sur la méthanisation : comment développer la filière sans développer les risques ? (2018) n feu se déclare dans un stockage extérieur de 50 000 m³ de copeaux de bois (24 m de hauteur) dans un centre de transit de déchets. Le vent attise le feu. La Cellule d'Appui aux Situations d'Urgence (CASU) est sollicitée pour modéliser la dispersion des fumées en raison notamment de la présence d'un établissement de santé à 400 m et de l'A11 à 300 m. Les pompiers rencontrent des difficultés d'accès au tas. Deux jours après le début du sinistre, ils sont confrontés à un épuisement du réseau d'eau potable de la commune. 4,5 km de tuyaux sont déployés pour permettre un approvisionnement sur une ZI voisine. Les déchets sont étalés, arrosés puis déposés en transit dans un champ voisin pour refroidissement avant évacuation vers un centre de transformation du bois. 3 500 m³ d'eaux d'extinction sont utilisés Tas de copeaux de bois en feu © DREAL Centre et confinés dans un bassin de 1 000 m³ disponible quents. sur site, complété de 3 bassins Le feu est dû à la fermentation. mobiles et un bassin de 1 000 m³ La chaleur et la pluie des jours disponible dans une ancienne précédents ont accéléré ce station d'épuration. phénomène. L'intervention dure 4 semaines et Le tonnage autorisé sur le site était nécessite des moyens humains, de 5 120 m³, dont 370 m³ pour le techniques et économiques consé- bois. 4 Inventaire 2018 des accidents technologiques Po ur aller ARIA 50270 - 21/08/2017 ­ EURE-ET-LOIRE Naf 38.32 : Récupération de déchets triés BARPI 5 LA CYBERSÉCURITÉ DANS L'INDUSTRIE LES RÉACTIONS INCONTRÔLÉES L a base ARIA recense en 2017, 4 cas de mauvaise programmation d'automatisme (ARIA 49579,50235, 50424, 50755) et 2 attaques informatiques qui ont affecté des installations classées françaises (ARIA 49885, 49994). Des logiciels de rançon ou ransonware, sont le plus souvent utilisés pour crypter les disques durs des exploitants. Pertes de données vitales et d'exploitation au travers d'arrêt d'usine sont souvent à déplorer. Par ailleurs, les conséquences sont d'autant plus amplifiées que les virus informatiques se propagent rapidement au sein des différentes usines d'un même groupe industriel, comme ce fut le cas avec le virus « NotPetYa » à l'été 2017. Face à cette menace, l'Agence Nationale de Sécurité des Systèmes d'Information (ANSSI) préconise le cloisonnement des systèmes d'information au niveau des architectures clients/serveurs (confer bulletin CERT2017-ACT-029). L es réactions incontrôlées, une trentaine dans la base Aria en 2017, se caractérisent le plus souvent par une montée brutale de température et/ou de pression. S'ensuit 14 % selon les cas, un incendie (54,8 %), une explosion (6,5 %) ou encore un dégagement gazeux (35,5 %). Ces dernières peuvent être classées en 4 familles : 33 % ­ les dépotages et nettoyages conduisant à un mélange de substances incompatibles ; 23 % ­ les pertes de maîtrise de procédé (y compris les polymérisations intempestives) ; comme lors de synthèses ou de formulations de produits chimiques ; Dépotage 30 % ­ les échauffements de batteries, notamment au lithium ; Nettoyage Echauffement ­ les échauffements et les fermentations de substances végétales ou autres. Fermentation Perte de maîtrise de procédé Batteries Répartition des réactions incontrôlées Echauffements de batteries Les échauffements de batteries, provoquant parfois des départs de feu dans les déchetteries, les centres de dépollution des VHU, les centres de tri des DEEE sont en nette augmentation ces dernières années. La cause de la montée en température n'est pas toujours identifiée. Dans plusieurs cas, elle intervient lors de la mise en charge de la batterie (chargeur inadapté, surtension...) ou lors d'un court-circuit. Le démontage et l'isolement des batteries permettent de réduire ce risque. Dépotage / nettoyage Les mélanges de substances incompatibles constituent une source d'accidents récurrente, soulignée de nombreuses fois. La nature même des substances en cause, produits courants tels que l'eau de javel, les acides et les bases, font souvent oublier les précautions de base nécessaires lors de leur manipulation. La formation reste un élément indispensable ainsi que la mise en place de procédures. © DRIEE Île-de-France Les menaces à venir ? Perte de maîtrise de procédés Plusieurs de ces accidents ont eu lieu au cours de synthèses ou de formulations pour lesquelles un faible écart des paramètres du procédé a suffi pour provoquer l'emballement de réaction. Parmi les causes, on relève : - la présence d'une substance non désirée ; - la fabrication d'une nouvelle formule ; - une défaillance d'instrumentation ; - la perte d'utilité entraînant l'arrêt de l'agitation ; - une surconcentration ou un surdosage d'un des réactifs ; - des initiatives malheureuses d'opérateurs. Pour er plu all oin sl Au-delà, des défaillances organisationnelles sont généralement en cause : formation des opérateurs, procédures et consignes non suivies ou absentes, analyse de risque insuffisante. A près des années de tests, le concept de l'usine 4.0 va sans doute introduire un recours de plus en plus massif aux objets connectés (IoT : Internet of Things) dans un souci de performance et de contrôle à distance. Le déploiement de ces objets intelligents ne peut se faire sans penser à la sécurité. Celle-ci doit notamment intégrer des concepts dits « safe by design » avec prise en compte dès la conception des failles de sécurité. Enfin, de nouveaux virus reposant sur le calcul de cryptomonnaies sont apparus début 2018 ; leur objectif : paralyser un ordinateur en le surchargeant d'opérations de calcul. us r pl l o Échauffement / fermentation Ces accidents ont lieu notamment dans les centres de compostages de déchets verts ou dans les silos. Bien souvent, un point chaud se crée au coeur des tas, la combustion couve et n'est détectée que lorsque des fumées s'échappent ou lorsque l'incendie se déclare. La prévention de ce type d'accident passe donc par une surveillance accrue : contrôle visuel, contrôle de l'humidité des produits, sondes de température... © DR r alle in Une Etude sur la cybersécurité : Une attaque informatique d'un système de contrôle industriel (SCI) ou une mauvaise programmation d'automatisme peuvent conduire à un accident industriel ou engendrer un mode de fonctionnement dégradé dans une usine. Un document à vocation pédagogique ou a ainsi été rédigé par le Barpi pour illustrer au travers d'exemples extraits de la base ARIA quelques cas pouvant conduire à ce genre de situation. Afin d'améliorer la sécurité des sites, une grille de questions à se poser complète l'analyse ainsi qu'un point sur les différents types de cyberattaques. A télécharger : L'article paru dans Lost Prevention Bulletin : Emballements de réaction, étude de cas, retour d'expérience (Runaway reactions, case studies, lessons learned). Pour lire l'article en français L'article paru dans la revue "Face au Risque" : Des produits chimiques usuels mais pas sans risques. 6 P Inventaire 2018 des accidents technologiques BARPI 7 INSTALLATIONS CLASSÉES Une croissance forte de l'accidentologie aussi une diminution des rejets de matières dangereuses avec 33 % et des explosions 4 %. La reprise de l'économie française établie à 2 % par l'Insee pour 2017, conjuguée aux nouvelles dispositions réglementaires en matière de traitement et recyclage des déchets dans le cadre d'une transition de notre économie vers un modèle circulaire, s'est accompagnée naturellement d'une croissance de l'accidentologie dans ces secteurs. En effet, 216 événements analysés en page 6 ont été collectés dans la base ARIA, ce qui représente une progression de près de 30 % par rapport à l'année précédente. Cette année 2017 a été marquée par de nombreux incendies survenus sur des stockages de bois broyés (déchets ou bruts). Les volumes très importants entreposés ont engendré de fortes difficultés d'intervention pouvant durer jusqu'à un mois. A L vec neuf cent soixante-dix huit accidents et incidents recensés en France, l'année 2017 marque une augmentation sensible de l'accidentologie dans les ICPE, par rapport à 2016. Le graphique 1 présente la répartition des accidents et des principaux phénomènes accidentels en fonction des secteurs d'activités. Les secteurs en plus forte progression sont les secteurs : - du traitement des déchets ; - des activités du bois ; - de l'agriculture ; - de l'industrie chimique et de la pharmacie ; - de la production d'énergie électrique. Les phénomènes rencontrés dans les accidents survenus dans les installations classées confirment une prédominance des incendies dans 61 % des cas, mais e nombre d'événements accidentels dans les activités agricoles est en croissance lors de cette année 2017. L'incendie reste le phénomène majeur rencontré puisqu'on le retrouve dans 85 % des accidents. Les sources d'ignition sont multiples, par exemple, les courts-circuits sur les engins agricoles ou le dysfonctionnement des systèmes de chauffage au gaz des poulaillers. De nombreux cas de malveillance sont suspectés pendant l'été 2017. 4 feux simultanés de bâtiments agricoles Des incendies se déclarent dans 4 exploitations agricoles éloignées de quelques kilomètres, entre 1h30 et 2h. 3 hangars abritant du fourrage de 200, 1 000 et 1 000 m² et une étable de 500 m² sont touchés. Les pompiers interviennent. 20 bovins meurent dans l'étable. Les 4 sinistres étant situés dans une zone de 5 km de rayon, des actes malveillants sont suspectés. ARIA 50174 - 12/08/2017 - CORRÈZE Naf 01.47 : Élevage de volailles © Elise BAÏERA L e marché éolien s'est fortement développé dans le monde ces 10 dernières années. La France est le 2ème gisement éolien en Europe derrière le Royaume-Uni et se situe à la 4e place européenne en puissance installée (Ademe). L'année 2017 constitue un record en puissances raccordées (FEE), Ce développement s'accompagne, comme toutes les activités, d'une évolution de l'accidentologie principalement caractérisée par des ruptures de pale provoquées souvent par des conditions météorologiques intenses. Chute d'une pale d'éolienne Un particulier constate qu'une pale d'éolienne est tombée au sol et s'est brisée en plusieurs morceaux. L'exploitant arrête toutes les machines et met en place un périmètre de sécurité. Selon la presse, la tempête survenue quelques jours auparavant pourrait être à l'origine de la chute. L'inspection constate que les 2/3 de la pale sont brisés, mais que son armature est toujours en place. L'essentiel des débris se situe à moins de 90 m du mât. Les débris les plus lourds sont à moins de 27 m. ARIA 49151 - 18/01/2017 - SOMME Naf 35.11 : Production d'électricité A r plus l vec 122 événements accidentels en 2017 les secteurs de la chimie progressent sensiblement par rapport à l'année précédente et se situent dans la moyenne haute des fréquences annuelles recensées dans la base ARIA. Une bonne partie des cas a généré un rejet de matières dangereuses. Les pertes de produits surviennent notamment lors des opérations de dépotage et de transfert suite à des problématiques d'ergonomie mais aussi à des erreurs de manipulation des installations. Fuite enflammée ur all Po e Répartition géographique des accidents La base de données ARIA recense environ 27 000 événements dans des établissements industriels français classés. Cet échantillon de taille importante permet de donner quelques tendances sur l'exposition des territoires (régions, départements) vis-à-vis du risque industriel. La répartition du nombre d'accidents est par ailleurs assez cohérente avec les établissements Seveso répertoriés par région ou par département. Pour lire le Flash ARIA © BARPI Une fuite enflammée se produit sur un conteneur mobile contenant 1500 l d'alkyle d'aluminium sur un site chimique classé Seveso seuil haut. La stratégie d'intervention a consisté à laisser brûler le produit s'échappant du container, à le refroidir par arrosage du bas de sa paroi, et à protéger les box voisins par arrosage des murs coupe-feu. La fuite s'est produite lors de l'opération de branchement du container sur le circuit de dépotage. Son origine est consécutive à une ergonomie particulière du container et à une inversion de deux étapes du mode opératoire par l'un des opérateurs. n oi © Le Républicain Lorrain ARIA 49036 - 02/01/2017 - MOSELLE Naf 20.16 : Fabrication de matières plastiques de base 8 Inventaire 2018 des accidents technologiques BARPI 9 INSTALLATIONS CLASSÉES Des conséquences humaines toujours trop lourdes Un poids croissant des conséquences économiques L N euf décès ont été recensés en 2017 dans neuf accidents. Evolution du nombre annuel de décès et de blessés depuis 1992 'examen des différents types de conséquences met en évidence l'importance des pertes économiques et pour 2017 un accroissement sensible avec une évolution de 70 % à plus de 79 % des événements ayant entraîné des pertes. L'évaluation des conséquences économiques reste Si le nombre de décès recensé est stable par rapport aux dernières années, l'origine de ces décès en 2017 est principalement liée à des interventions humaines sur des installations et ne met guère en cause de procédés industriels. Cette stabilité doit être examinée en regard de l'augmentation de l'accidentologie. Synthèse annuelle de la typologie des blessés depuis 1992 Blessés employés Blessés sauveteurs Blessés public - nombre de blessés totaux - nombre de morts malheureusement insuffisamment renseignée pour permettre d'en donner un chiffrage global. En 2017, l'estimation des coûts n'est disponible que dans 5 % des cas. Les données restent à ce niveau très hétérogènes et varient de quelques milliers à plusieurs millions d'euros. Le monde agricole paie une fois de plus un lourd tribut : des exploitations agricoles sont totalement détruites, des élevages complets sont décimés lors d'incendies. Ainsi les 24 accidents recensés en 2017 comme à l'origine de la mortalité d'animaux ont entraîné la disparition d'environ 190 bovins, près de 5 200 porcins et plus de 280 000 volailles ! Les conséquences sociales concernent principalement les employés mis au chômage technique lorsque l'outil de production est hors d'état de fonctionnement ainsi que la mise en sécurité des riverains lors des opérations de secours. La situation en 2017 reste comparable aux années précédentes. Au niveau des conséquences environnementales, cellesci ont concerné dans 109 cas des rejets à l'atmosphère (incendie, émissions produits chimiques), dans 9 cas les eaux souterraines, dans 82 cas les eaux superficielles et dans 58 cas les sols. Répartition des accidents par Synthèse des conséquences et par Année de survenue Cette dernière se traduit dans les faits par une augmentation sensible (+35%) du nombre de blessés. Les effets des accidents, pour une grande part, restent confinés à l'intérieur des sites. En 2017, les 43 blessés recensés parmi le public sont liés à 4 accidents et concernent l'indisposition de 30 personnes par des fumées d'incendie et de 13 personnes par des émanations de produits chimiques. Le graphe ci-contre permet également de constater les conséquences humaines parmi les services de secours. 2017 2016 Fuite d'ammoniac dans un atelier de fabrication Causes profondes V ers 11h30, une fuite de 50 kg d'ammoniac à 10 bar, sous forme gazeuse, se produit sur un surgélateur au cours de sa mise en service dans une entreprise de produits surgelés. Les 120 employés sont évacués du site. L'événement nécessite un arrêt de production d'une durée de 3 h et induit un retard d'un mois pour la mise en service du nouveau surgélateur. Parmi les 19 personnes incommodées, 4 sont transportées à l'hôpital. Les tests de mise en service du système de dégivrage par gaz chauds sont effectués directement à l'ammoniac. Aucune vérification préalable du fonctionnement du système, à l'air comprimé par exemple, n'a été réalisée. En outre, l'évacuation des soupapes de l'équipement sous pression (ESP) n'était pas encore raccordée à l'extérieur. Ce dernier point aurait évité une propagation des vapeurs de NH3 dans l'atelier et l'intoxication des intervenants. Incendie d'une usine de plasturgie ers 14 h, un feu se déclare au niveau d'un bâtiment de 4 500 m² abritant un stockage de produits PVC dans une usine d'éléments en matière plastique pour le bâtiment et l'assainissement. Les employés alertent les secours. Les pompiers interviennent avec des lances à eau additivée. Un important panache de fumée se développe, visible à plus de 10 km. Un périmètre de sécurité est mis en place. Des élèves sont confinés dans leurs écoles. L'incendie est éteint à 16h30. Le bâtiment est détruit avec les stocks de produits finis pour une valeur de 2 M. Le coût de la reconstruction est estimé à 8 M. Une entreprise spécialisée récupère les équipements et les données informatiques. L'exploitant propose aux 32 employés des réaffectations sur d'autres sites du groupe. Le feu a démarré sur un stock de palettes en hauteur, il aurait été provoqué par des travaux d'étanchéité en toiture. L'inspection des installations classées constate de nombreuses non-conformités aux dispositions applicables. V Perturbation à l'origine de l'accident Selon l'exploitant, un morceau de métal bloquant une électrovanne de décharge du surgélateur a généré une surpression de l'une des stations de dégivrage et l'ouverture d'une soupape. © SDIS 50419 - 22/09/2017 - SEINE-ET-MARNE ARIA46.73 : Commerce de gros de bois, de matériaux Naf de construction et d'appareils sanitaires ARIA 49752 - 07/06/2017 - CÔTES-D'ARMOR Naf 46.39 : Commerce de gros non spécialisé de denrées, boissons et tabac © DREAL Auvergne Rhône-Alpes 10 Inventaire 2018 des accidents technologiques BARPI 11 INSTALLATIONS CLASSÉES Des causes profondes pointant les facteurs organisationnels Un travail d'investigation indispensable T irer les enseignements d'un accident nécessite une analyse détaillée et d'aller rechercher l'origine des causes apparentes avec l'identification des causes profondes. Les indicateurs mis en place par le BARPI visent à pouvoir apprécier le degré d'analyse des accidents en distinguant : - les perturbations ou causes apparentes ; - les causes profondes. Ils montrent la nécessité de poursuivre le travail engagé afin de mettre en place les solutions permettant que les configurations accidentogènes rencontrées ne soient pas reproduites. L'année 2017 met en évidence, à cet égard, un léger fléchissement par rapport à 2016 dans la connaissance des perturbations avec un taux de 74,4 % par rapport à l'ensemble des accidents enregistrés. Évolution du taux de connaissance des perturbations des accidents depuis 1992 L re ssi o Pe r Fuite enflammée dans une raffinerie Les causes profondes pour leur part sont identifiées dans seulement 34,8 % des cas. Ainsi l'analyse des perturbations conduit à l'identification des causes profondes dans seulement 46,7 % des cas. 15h15, une fuite enflammée se produit sur un ballon de défluoration contenant du butane, du propane, des traces de fluorure organique et des traces de fluorure d'hydrogène (HF) dans l'unité d'alkylation d'une raffinerie. L'exploitant déclenche le POI. L'unité est mise en sécurité. Les pompiers internes éteignent l'incendie à 15h28. Une brèche de 50 cm est découverte sur le ballon de défluoration (V=2 770 l). Une surconcentration en HF a provoqué un pic réactionnel avec l'alumine présente dans le ballon défluorateur. En conséquence, une augmentation de température incontrôlée (+ 220 °C en 30 s) a conduit à une perte des caractéristiques mécaniques de l'équipement et sa déchirure à sa pression de service. Les 1,5 t de gaz libérées, au contact d'un point chaud, forment une flamme de 7 m. A Perte de contrôle de procédé non détectée L'unité était en cours de redémarrage après un arrêt. L'indication erronée d'une pression a provoqué un dysfonctionnement de la colonne séparatrice avec formation d'une surconcentration en HF en pied de colonne. Les opérateurs, se fiant à l'instrumentation, ont soupçonné un entraînement d'HF dans le ballon de décantation. Ils ont sollicité un instrumentiste pour en vérifier le niveau. En parallèle, ils ont arrêté le soutirage du fond de colonne vers l'unité d'alkylation. Or, la mesure de température en sortie de colonne, dont la valeur basse peut révéler une mauvaise séparation, est implantée sur ce circuit. Lorsque l'instrumentiste a confirmé l'absence d'HF dans le ballon de décantation et le bon état du niveau, les opérateurs ont ouvert la vanne d'alimentation du ballon de défluoration. Sa fissuration s'est produite dans les secondes qui ont suivi. Fuite de phosphore inflammation blanc avec ers 18h45, dans une usine pyrotechnique classée Seveso seuil haut, les agents de surveillance constatent des fumées et des flammes au niveau du stockage de phosphore blanc. Ces phénomènes sont liés à une fuite goutte à goutte au niveau de l'un des fûts de phosphore blanc. Le phosphore mis à l'air est entré en réaction avec l'oxygène de l'air entraînant son inflammation et l'émission de fumées blanches. Le fût, fuyard en partie basse, est sécurisé par placement dans une rétention remplie d'eau afin d'immerger les points de fuite. Le fût impliqué était un fût dit "vide", contenant un fond de phosphore de 1 à 2 cm et une couche d'eau de sécurité, en attente de départ pour traitement par une société extérieure. L'examen du fût révèle la présence d'une série de points de corrosion au niveau de la surface du phosphore, c'est-à-dire à 2 cm du fond. Cette corrosion en points successifs serait liée à une réaction entre l'air et le phosphore : l'acide phosphorique produit aurait attaqué le revêtement intérieur du fût. Le fût n'avait pas été assez chargé en eau ou l'eau initialement présente s'était évaporée sous l'effet de la chaleur. Cette phase de stockage prolongé n'avait pas été identifiée comme nouveau facteur de risque et l'exploitant n'avait pas modifié la consigne sur V l'épaisseur d'eau à maintenir dans le fût. L'exploitant formalise l'épaisseur de la couche d'eau (10 cm) à maintenir à tout moment dans les fûts avant destruction. ARIA 49846 - 05/05/2017 - LOIRET Naf 25.40 : Fabrication d'armes et de munitions ARIA 49575 - 27/04/2017 - SEINE-ET-MARNE Naf 19.20 : Raffinage du pétrole © Exploitant Ag TM D Dé 'analyse des perturbations révèle des origines diverses aux accidents avec néanmoins une prédominance des défauts matériels. Quelle que soit la nature de cette origine, la recherche des causes profondes aboutit dans la majorité des cas (98,5%) à des facteurs organisationnels (nombre analogue à 2016). Décomposition des causes profondes : - facteurs organisationnels : 92,1 % ; - facteurs impondérables : 4,5 % ; - facteurs humains : 3,4 %. 50 40 30 20 10 0 NATURE DES PERTURBATIONS taux es les i cu rv éh Ma ns le ts s at en tio trô rn ex te ve n co n il la lve nc e iel té r ma I nt er de ts ns ng Da er sl fau te s pa 12 Inventaire 2018 des accidents technologiques BARPI 13 INSTALLATIONS CLASSÉES Analyse des causes organisationnelles es principales causes organisationnelles connues fluctuent sensiblement au fil des années. En 2017, l'organisation des contrôles ressort comme la cause la plus fréquemment citée participant aux accidents, suivi du choix des procédés, de l'identification des risques, des procédures et consignes puis la formation et la qualification des personnels. Les différentes thématiques mises en évidence illustrent parfaitement toute l'attention que requiert la conception des installations pour la mise en oeuvre de nouvelles technologies dans GESTION INSUFFISANTE DES CONTRÔLES 'automatisation croissante du pilotage et du suivi des process technologiques nécessite un accroissement des compétences des opérateurs et surtout une organisation fine et rigoureuse des contrôles des installations industrielles de plus en plus sophistiquées. le domaine de l'énergie, ainsi que leur suivi durant toute leur période d'exploitation. Les études de danger réalisées lors de l'implantation des installations et les analyses de risques détaillées qu'elles doivent induire, le management de la sécurité en place au sein des entreprises sont autant d'outils qui doivent permettre aux exploitants d'appréhender les insuffisances ainsi révélées. L L Émission de vapeurs acides dans une usine chimique S Organisation des contrôles Rex insuffisant Culture de sécurité insuffisante Choix des équipements et procédés Identification des risques Procédures et consignes Organisation du travail et encadrement Formation et qualification des personnels Autres ur un site de formulation de détergents industriels, une émission de vapeurs acides se produit depuis une cuve de mélange de 10 m³ suite à un emballement exothermique de la réaction d'un mélange froid de 5 500 l de réactifs (60 % d'eau, eau oxygénée, acides sulfonique et sulfurique). La moitié du contenu du mélange est éjectée. L'analyse du contenu restant montre une teneur d'acide élevée, l'absence d'eau oxygénée et une teneur anormale en fer à l'origine de la modification des conditions opératoires. Ce fer provient d'une dégradation de la gangue protectrice de l'arbre en acier de l'agitateur. La présence d'acide parmi les réactifs a accéléré la corrosion de l'arbre et lixivié pendant plusieurs heures des éléments ferreux dans la cuve. Le fer dissout a ensuite agi comme catalyseur de la décomposition de l'eau oxygénée. ARIA 49106 - 12/01/2017 - ILLE-ET-VILAINE Naf 46.75 : Commerce de gros de produits chimiques Rejet d'ammoniac à l'atmosphère lors d'une fabrication dans une usine chimique ans une usine de fabrication de produits chimiques, un nuage d'ammoniac s'échappe d'un réacteur 5 minutes après la charge de 100 kg de cyanamide par le trou d'homme. Le nuage s'est formé après l'ajout d'anti-mousse et de cyanamide (poudre ­ C2H4N4). L'opérateur mesure la température avec une sonde au maximum de sa plage de mesure, soit 160 °C (température réelle estimée entre 180 et 200 °C). Il referme le trou d'homme non étanche, lance le dégazage du réacteur vers le piège à ammoniac, met le réacteur en refroidissement et arrose celui-ci avec un RIA. L'absence de redondance dans la mesure de la température et la mise en place de nouveaux agitateurs non blindés générant des perturbations électromagnétiques sur plusieurs sondes sont des causes identifiées par l'exploitant. Naf 20.14 : Fabrication d'autres produits chimiques organiques de base D 0% 0 5% 5 10 % 10 15 % 15 20 % 20 25 % 25 30 % 30 Éclatement de la double membrane surmontant un digesteur ne montée en pression rapide, de 4 mbar à 80 mbar en 1 h, se produit dans la double membrane d'un digesteur sur une installation de méthanisation contrôlée à distance. La membrane éclate. Une des cornières de fixation, arrachée, perce la citerne souple de stockage de digestat liquide et le contenu se déverse. Les dommages matériels s'élèvent à 70 000 et les pertes d'exploitation à environ 150 000 . L'installation était en fin de phase de montée en puissance. L'éclatement est dû à une émulsion de matière, probablement à cause d'une surcharge organique qui a débordé dans la cuve tampon de digestat brut. L'alarme niveau haut de cette cuve tampon se déclenche. Les voies d'évacuation du gaz se bouchent, causant la défaillance des équipements de sécurité (torchère et soupapes de sécurité). Les alarmes de surpression de la cuve tampon puis du digesteur se déclenchent. La production continue de gaz à l'intérieur du digesteur induit une montée en pression rapide dans la membrane pour aboutir à son éclatement. Ce scénario de danger n'avait pas été envisagé par U le constructeur, tant dans le choix des équipements de sécurité (soupapes non adaptées à la formation de mousse), que dans la conception du contrôle commande. L'évacuation de matière lors du déclenchement de l'alarme niveau haut de la cuve tampon de digestat brut n'était pas prévue. De surcroît, la sonde de niveau haut du digesteur était mal branchée et les alarmes non disponibles sur le système de supervision. © MTES Rejets de phosgène dans une usine chimique es fuites de phosgène (400 kg) et de chlorobenzène (600 kg), détectées par des capteurs, se produisent à l'intérieur d'une bulle de confinement dans une usine de production de substances chlorées. L'asservissement de ces capteurs permet l'orientation automatique des effluents vers la colonne d'abattage à la soude. Les analyseurs d'ambiance des ateliers et laboratoires à proximité de la bulle ne détectent rien malgré des odeurs ressenties par les opérateurs. La fuite initiale provient d'un défaut d'étanchéité du capteur de pression d'une pompe et d'une fuite sur un joint de bride en amont d'un débitmètre associé à cette pompe. Ce joint avait été remplacé peu avant l'accident. Il semblerait qu'un problème ait eu lieu au moment du montage. Une partie des gaz, directement rejetée, n'a pas été détectée par les trois analyseurs de phosgène de la cheminée. D ARIA 49121 - 16/01/2017 - INDRE-ET-LOIRE © DREAL Centre Val-de-Loire ARIA 50490 - 15/09/2017 - LOIRET Naf 35.21 : Production de combustibles gazeux © BARPI ARIA 50339 - 12/08/2017 - ISÈRE Naf 20.13 : Fabrication d'autres produits chimiques inorganiques de base 14 Inventaire 2018 des accidents technologiques BARPI 15 LES OUVRAGES HYDRAULIQUES es exploitants d'ouvrages hydrauliques ont l'obligation Phénomènes dangereux Barrage Digue réglementaire1 de déclarer les événements importants pour la sûreté hydraulique (EISH) survenus dans leurs Mise en cause de la sécurité installations. Les déclarations transmises au BARPI, ainsi 19 22 hydraulique, dont fonction : que d'autres événements intéressants au titre du retour d'expérience, sont enregistrés dans ARIA. 7 « Retenir l'eau » 22 En 2017, on recense 52 événements en France, 10 % de 12 n.a « Maîtriser le débit relâché » plus qu'en 2016. Il s'agit de barrage dans 29 cas, de digue n.a 7 « Maîtriser la cote amont » dans 23 cas (le double de 2016). Sur cet ensemble, 47 notifications réglementaires d'EISH ont été reçues par le Autres (dont pollution) 10 1 BARPI : 31 classées jaune, 16 orange et 0 rouge2. Aucun mort ni blessé n'est à déplorer, mais on note plusieurs mises en difficultés de personnes. Pour les digues, de la mise en danger, potentielle ou réelle, des dans 22 cas les endommagements de l'ouvrage remettaient en tiers ou de l'environnement. On constate des cause sa capacité à résister à une crue. Aucune inondation de dégradations des caractéristiques nominales de zone protégée n'est identifiée. Les fortes précipitations de fin l'ouvrage dans 11 cas, 9 non-respects de consigne d'année ont provoqué de nombreuses dégradations. d'exploitation et par 9 fois, la mise en danger de personnes. Pour les barrages, les conséquences des événements relèvent 1 2 LES CARRIÈRES L L 'exploitation des carrières est l'une des activités industrielles qui paie le plus lourd tribut en matière d'accident corporel au travail. En 2017, 28 événements accidentels ont été saisis dans la base ARIA au cours desquels il a été enregistré 5 morts*, 9 blessés graves et 16 blessés légers. Nombre de ces accidents est lié à l'utilisation d'engins mobiles. 6 concernent des renversements de poids lourds de transport de matériaux souvent positionnés sur des terrains en dévers ou particulièrement meubles. Cette perte de stabilité est accentuée lors du levage des bennes qui modifie l'équilibre des masses chargées. Le personnel qui exploite ce type d'activité est réduit. Cet effectif limité peut, dans certaines circonstances, conduire à des situations de travailleur isolé pouvant multiplier les risques d'accidents. Réduire les conséquences humaines L es mesures ayant trait à la prévention d'une part organisationnelle (sensibilisation des personnels, plan de circulation et de stationnement, règles et procédures...), et d'autre part technique (aménagement des voies de circulation et des zones de stationnement, signalétique des zones à risque....) demeurent indispensables pour diminuer les conséquences humaines dans les industries extractives. * dont la noyade d'un adolescent dans une carrière en eau fermée au public. Ensevelissement dans une carrière Arrêté du 21/05/10 Les EISH sont répartis en 3 couleurs, par ordre croissant de gravité : jaune, orange ou rouge. Rupture d'une bouchure gonflable sur un barrage Renversement d'un véhicule de transport à benne ers 16h15, un véhicule de transport routier de type semiremorque chargé de remblai se renverse suite au levage de sa benne alors qu'il stationne en dévers dans une carrière de granulats. Le véhicule s'est enlisé suite à la dégradation de l'aire de déchargement engendrée par les conditions météorologiques. Un véhicule tracte le camion pour le sortir mais le maintient sur une pente contrairement à la procédure. La levée de la benne déplace le centre de gravité de la remorque et provoque son basculement. D Glissement de talus sur une digue n glissement de talus est constaté sur une digue dans un port. La berge a glissé d'environ 1,5 m sur 50 m de long. Des travaux, de rehausse de 70 cm de la crête de l'ouvrage, se sont achevés 5 jours auparavant. Le gestionnaire interdit l'accès à la zone. Selon lui, le glissement est lié à la : ­ quantité de matériaux sous-jacents insuffisante ; ­ surcharge due à la rehausse ; ­ pente importante du talus. De plus, les vibrations lors du compactage des remblais de rehausse ont pu modifier les conditions d'équilibre de l'ouvrage. Les travaux de remise en état s'achèvent 3 mois plus tard. L U e 18/07, un des 4 volets d'un barrage mobile en rivière, sur la MEUSE, s'affaisse brutalement. Une vague de 40 cm se propage jusqu'au barrage suivant, à 4 km. L'exploitant alerte les acteurs susceptibles d'être impactés. V ans une carrière, un employé intervient seul dans une trémie. L'opérateur devait intervenir avec 2 mécaniciens. A leur arrivée, l'employé répond à leurs appels. Les 2 mécaniciens enlèvent des cailloux afin d'extraire la victime, ce qui provoque un nouvel écoulement de matériaux. Les pompiers, arrivés sur les lieux avec le directeur technique, parviennent à dégager la victime qui est décédée. ARIA 50748 - 03/04/2017 - VENDÉE © DR La navigation est interrompue sur le tronçon amont de 5 km, qui se vide en 3h30. L'ouvrage, de type barrage à bouchures gonflables (cylindre gonflable placé sous le volet), a été mis en service en mars 2017, à la place d'un barrage à aiguilles. Ce dernier, toujours opérationnel, est relevé le jour même. La navigation reprend le 07/08 et l'exploitation normale de l'ouvrage le 04/10. La déchirure d'une bouchure est à l'origine de son effacement. Cette défaillance serait liée à la conjonction de 2 phénomènes : un défaut de fabrication localisé et des conditions de fonctionnement inadaptées durant l'attente de mise en service du barrage. © DREAL Pays-de-la-Loire Trémie © SDIS 26 © DREAL Centre-Val-de-Loire Le chauffeur est extrait de son véhicule par le pare-brise qui a été découpé. Il souffre d'un traumatisme au thorax et de contusions. Il est pris en charge par les pompiers, puis transporté vers un hôpital. D'après les premiers éléments de l'enquête, la victime serait rentrée avec une échelle mobile par une ouverture dans le fond de la trémie. Une cavité artificielle se serait créée en partie basse de la trémie, permettant à la victime de prendre place. Elle aurait tenté, à l'aide d'une barre à mine, de débloquer l'accumulation de matériaux. Elle a été ensevelie par les 50 m3 de cailloux. ARIA 50335 - 18/07/2017 - ARDENNES ARIA 49600 - 31/01/2017 - INDRE-ET-LOIRE Naf 49.41 : Transports routiers de fret ARIA 50672 - 15/11/2017 - CÔTES-D'ARMOR Naf 08.12 : Exploitation de gravières et sablières 16 Inventaire 2018 des accidents technologiques BARPI 17 LE TRANSPORT DE MATIÈRES DANGEREUSES a réglementation impose1 la déclaration de tout accident ou incident grave qui se produit lors du chargement, du remplissage, du transport ou du déchargement de marchandises dangereuses par chaque entreprise impliquée dans ces activités, en application du § 1.8.5 de l'accord européen relatif au transport international des marchandises dangereuses par voies terrestres (modes routier, ferroviaire et fluvial). Ces événements, et d'autres présentant un intérêt pour le retour d'expérience, sont répertoriés. En 2017, 174 événements ont été enregistrés dans ARIA pour la France, dans la moyenne des années précédentes. Ils sont survenus dans 57 % des cas sur la route ou au sein d'une installation classée pour 27 % des cas (tout mode confondu). On compte 3 événements pour le transport maritime, aucun pour le fluvial. 14 % des événements relèvent du mode ferroviaire, dont la majorité sont en deçà des critères de déclaration réglementaire. Phénomènes dangereux Explosion Incendie (feu externe et début d'incendie inclus) Atteinte à une capacité sans rejet Pertes de matières dangereuses 0% 20 % 40 % 60 % LA SÉCURITÉ DU GAZ our 2017, sur les 37 000 km de canalisations françaises de transport de gaz naturel 16 événements dont 8 cas de lâchers de soupape sur des installations annexes (poste de détente ou de livraison) ont été remontés au BARPI. Parallèlement, sont recensés 94 événements sur les 196 000 km de tuyauteries de distribution de gaz naturel en ville (11 millions d'abonnés). Concernant l'utilisation domestique du gaz, 129 accidents ont été répertoriés. Ces chiffres représentent les événements les plus notables en termes de conséquences corporelles ou sociales (niveau significatif de confinement de riverains et d'abonnés privés de gaz). En matière de transport, et surtout de distribution du gaz, les travaux de voirie à proximité des ouvrages sont, dans la base ARIA, responsables de 77 fuites ou d'endommagements de branchements (70 % des événements recensés de l'année). L'observatoire national DT/DICT recense en 2017 16 698 endommagements de réseaux enterrés des principaux exploitants de réseaux de gaz, d'électricité et de télécommunication. Ce chiffre est en constante baisse depuis 2013 et la mise en place d'un guichet unique informatisé (www. reseaux-et-canalisations.ineris.fr). Une tendance à l'amortissement des endommagements est néanmoins notée par l'observatoire. Comme en 2016, le mauvais état des flexibles et des raccords de gazinières ou de bouteilles, l'utilisation inadaptée des équipements ou une mauvaise consignation des anciens robinets de gaz sont bien souvent à l'origine des accidents chez les particuliers. Des actes de malveillance sont également sources de nombreuses fuites enflammées au voisinage des coffrets de gaz naturel. Tous les accidents ont une caractéristique commune : ils génèrent d'importantes contraintes sociales. Personnes sans abri, coupure du gaz privant les abonnés de chauffage en plein hiver, mobilisation des pompiers, évacuation et confinement des riverains ne sont que quelques exemples. Cordon de soudure fissuré © BARPI L P Endommagement d'un gazoduc à la suite de travaux ors de travaux de drainage, une trancheuse endommage un gazoduc dans un champ. La fuite occasionne une perte de pression constatée en salle de contrôle chez le transporteur. Un cratère de 3 mètres de large sur 5 mètres de long est provoqué par le souffle du gaz. Malgré la présence de dalles en béton, le socle de la trancheuse a poinçonné la canalisation sur son flan, générant une brèche de plus de 10 cm de diamètre. Une mauvaise communication entre les différents acteurs lors de la préparation des travaux serait à l'origine de l'accident. L 4% 20 % 18 % 63 % 80 % ARIA 49224 - 06/02/2017 - LANDES Naf 49.50 : Transports par conduites © Exploitant 34 % des accidents ont des conséquences humaines. On déplore 4 décès : 4 chauffeurs routiers lors d'accidents de circulation (dont 3 sorties de route sans autre véhicule impliqué). 56 événements font un total de 111 blessés (+26 % par rapport à 2016), dont uniquement 30 sont causés par la matière transportée. Les accidents de la circulation sont à l'origine de 33 % de l'ensemble des événements. On retrouve également d'autres causes premières comme des actions humaines inappropriées (30 %), des conditions météorologiques défavorables (4 %), des réactions intempestives des matières (7 %) ou bien des pannes de matériel de transport (6 %). 1 Déraillement d'un train de bioéthanol Vers 4h15, un déraillement survient sur un train de fret circulant en gare de triage. Deux wagons, de 60 t de bioéthanol chacun, se couchent sur le flanc. Un 3ème les percute. Il reste sur ses rails mais il fuit par une entaille de 45 mm. Du bioéthanol, liquide inflammable, se déverse sur les voies. Les pompiers établissent un tapis de mousse afin d'éviter une explosion. Ils colmatent la fuite vers 7h15. Le rejet est estimé à 20 t de bioéthanol. Le wagon fuyard, et les 2 couchés mais intègres, sont dépotés dans la nuit. La circulation ferroviaire reprend le lendemain à partir de midi. Un rail défectueux est découvert sur les lieux de l'accident. Cordon de soudure fissuré sur une canalisation de distribution ne fuite de gaz naturel est détectée vers 16 h dans la montée des Esses à Lyon. Un technicien intervient sur place et relève des concentrations en gaz naturel élevées. La décision est prise en concertation avec les pompiers et la municipalité de couper le gaz chez 906 clients et 26 gros consommateurs. Après excavation de la partie de la canalisation passant sous la route, il est constaté une fissure de 15 cm de long sur la partie supérieure d'un cordon de soudure. Un défaut de pénétration est diagnostiqué par un laboratoire spécialisé. U ARIA 49099 - 09/01/2017 - RHÔNE Naf 35.22 : Distribution du gaz Arrêté du 29 mai 2009 relatif aux transports de marchandises dangereuses par voies terrestres (dit « arrêté TMD ») Fuite de chlorure ferrique sur une citerne ne fuite est découverte sur un camion-citerne, de 17 000 l de chlorure ferrique, stationné en attente de livraison le lendemain. La totalité du produit se répand au sol. Une partie se déverse dans le réseau d'eaux pluviales relié au RHÔNE malgré l'obturation des regards par les pompiers. Une opération de dépollution est organisée par l'entreprise. La fuite provient de l'incompatibilité du chlorure ferrique avec le revêtement en acier inoxydable de la citerne, non équipée de revêtement de protection. Le type de matériel à utiliser n'était pas spécifié sur le bon de transport. ARIA 49373 - 13/03/2017 - RHÔNE Naf 49.20 : Transports ferroviaires de fret U Colonne montante en fonte grise ne fuite de gaz naturel est détectée vers 10 h sur une conduite d'immeuble enterrée en fonte grise de 3 m de longueur (DN 80). La fuite entraîne la formation d'une poche de gaz. Les secours établissent un périmètre de sécurité. Ils évacuent 10 occupants de l'immeuble. La U dernière inspection réalisée en 2014 par le service du gaz sur la conduite n'avait pas révélé d'anomalie particulière. La fonte grise ne doit plus être présente sur les réseaux de gaz naturel ainsi que leurs éléments depuis le 31 décembre 2007. ARIA 49668 - 17/05/2017 - RHÔNE Naf 47.30 : Commerce de détail de carburants © DREAL ARA ARIA 50632 - 20/07/2017 - HAUTE-LOIRE Naf 00.00 : Particuliers 18 Inventaire 2018 des accidents technologiques BARPI 19 Direction générale de la prévention des risques Service des risques technologiques Bureau d'analyse des risques et pollutions industriels 5, place Jules Ferry - 69006 Lyon Tél. 33 (04) 26 28 62 00 Fax 33 (04) 26 28 61 96 barpi@developpement-durable.gouv.fr Directeur de la publication : Cédric BOURILLET Coordination : Jean-François BOSSUAT, Christel ROBERT Rédaction : Ministère de la Transition écologique et solidaire : Pauline ARAMA, Jean-François BOSSUAT, Annelaure GAUTHIER, Jean-François MICHEL, Véronique PASQUET, Mélanie THOMAS, Christian VEIDIG Réalisation : BUBBLES COM Impression sur papier PEFC : APO, 44 ter rue Jules Valensaut, 69008 LYON ISSN : 2118 8858 Crédits photos : Ministère de la Transition Écologique et Solidaire (MTES), DREAL Auvergne-Rhône-Alpes, DREAL Centre-Val de Loire, DREAL Pays-de-la-Loire, SDIS 77 www.aria.developpement-durable.gouv.fr