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France. Bureau d'enquêtes et d'analyses sur les risques industriels

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Résumé

<div style="text-align: justify;">Présentation des missions et de l'organisation du BEA-RI, suivie d'une présentation synthétique des enquêtes techniques menées et les rapports publiés en 2024. L'année 2024 a en particulier été marquée par des travaux mettant en jeu des batteries au lithium, conduisant le BEA-RI à mener à bien un important programme d'essais sur les batteries, que ce soit sur des batteries usagées, en fonctionnement, ou considérées comme des déchets. Ce rapport d'activité présente les premières conclusions de ces essais.</div>

Editeur

Inspection générale de l'environnement et du développement durable

Descripteur Urbamet

enquête ;accident ;risques industriels ;incendie

Descripteur écoplanete

accident technologique ;analyse du risque ;étude de risque ;retour d'expérience ;lithium

Thème

Administration publique

Texte intégral

2024 RAPPORT D?ACTIVITÉ 2 ? RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 ? 3 LE MOT DU DIRECTEUR Henri J?ai le plaisir de vous présenter notre rap- port annuel d?activité. Depuis maintenant plus de quatre ans nous oeuvrons à analy- ser, comprendre et tirer des enseignements des accidents sur lesquels nous enquêtons. Nos partenariats continuent de s?étoffer, et nous disposons ainsi depuis la rentrée 2024 d?un protocole de coopération avec le ministère de la jus- tice qui facilite la coordination de nos actions sur les enquêtes qui font interve- nir nos différentes entités. C?est le travail de terrain et d?analyse qui nous permet, enquête après enquête, d?exercer notre mission de renforcement du retour d?expérience dans le domaine de la sécurité indus- trielle. Notre indépendance dans la conduite de nos enquêtes est la garan- tie d?un retour d?expérience riche et de recommandations qui ne s?astreignent à rester dans un périmètre défini a priori. Cette capacité est particulière- ment intéressante dans le cadre des domaines émergeants. Nos cinq enquêteurs s?appuient sur une expertise technique pointue au premier rang de laquelle figure l?Ineris. Comme les années précédentes, les experts de l?Ineris ont apporté leur aide au BEA-RI notamment dans des MISSIONS ET ORGANISATION P. 4 LES ENQUÊTES TECHNIQUES MENÉES EN 2024 P. 8 RETOUR D?EXPÉRIENCE SUR LE LITHIUM P. 16 LES RAPPORTS PUBLIÉS EN 2024 P. 20SO M M A IR E activités de modélisation et pour reproduire en laboratoire des phéno- mènes physiques rencontrés dans le cadre des enquêtes. L?année a été marquée par des travaux mettant en jeu des batteries au lithium. Ils nous ont conduits à mener à bien un important programme d?essais sur les batteries, que ce soit sur des batteries usagées, en fonctionnement, ou consi- dérées comme des déchets. Ces essais ont permis un riche retour d?expé- rience tant en matière de conditions de stockage et d?exploitation, qu?en matière de primo-intervention, et feront l?objet de rapports détaillés dans le courant du premier semestre 2025. Mais d?ores et déjà, nous avons souhaité partager dans ce rapport d?activité les premières conclusions de ces essais. J?espère que sa lecture per- mettra d?éclairer ce sujet d?actualité. Le lecteur trouvera également dans le présent rapport la liste des enquêtes ouvertes et des rapports publiés en 2024. Les rapports complets sont dis- ponibles sur le site internet du BEA-RI et j?invite tous ceux qui sont intéressés par le retour d?expérience sur les acci- dents industriels à s?abonner à notre page internet ou à nous suivre sur les réseaux sociaux afin d?être informés des nouvelles enquêtes ouvertes et des nouveaux rapports publiés. Je vous souhaite une excellente lecture. Kaltembacher 01 02 03 04 Vue intérieure de la cellule 1 de l'entrepôt Highway Logistics France qui stockait des modules de batteries 4 ? RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 ? 5 La mission principale du bureau d?enquêtes et d?analyses sur les risques industriels (BEA-RI) est de mener des enquêtes techniques à la suite des accidents industriels, qui par leur impor- tance ou par l?intérêt du retour d?expérience qu?ils présentent, le justifient. Une enquête technique vise uniquement à la compréhen- sion des faits, des actes et des réactions qui ont conduit à la survenue d?un accident mais aussi de ceux qui en ont augmenté ou diminué les conséquences. Cette compréhension per- met de tirer des enseignements en vue de faire progresser la sécurité, en complément d?autres enquêtes qui ont pour objet de rechercher des fautes ou des responsabilités. Ce retour d?expérience, ou l?analyse des acci- dents et incidents significatifs pour en déter- miner les causes directes et indirectes en vue d?améliorer la sécurité, constitue un des prin- cipaux éléments d?une politique de sécurité. L?enquête technique porte sur l?ensemble du déroulement de l?accident, y compris sur les moyens fournis par l?exploitant pour l?interven- tion des services de secours internes à l?indus- triel et/ou externes (sapeurs-pompiers notam- ment). En effet, ces moyens peuvent influer fortement sur les conséquences d?un événe- ment et il importe qu?un retour d?expérience technique en soit tiré. Par contre, le BEA-RI n?a pas vocation à s?intéresser à l?organisation de la gestion de crise. L?enquête technique n?a pas non plus pour ob- jet direct d?évaluer l?importance des dégâts aux biens, aux personnes ou à l?environnement, ni de formuler des recommandations sur les modalités de réparation, de dépollution ou de suivi sanitaire des personnes impactées. Elle est conduite en parallèle des autres en- quêtes (administrative, judiciaire, etc.). À l?issue de son enquête technique, le BEA-RI émet un rapport qui établit une analyse des circonstances et des causes directes ou indi- rectes, certaines ou probables de l?évènement. Le BEA-RI formule également dans son rapport des enseignements de sécurité et des recom- mandations. Les enseignements de sécurité constituent des éléments de retour d?expérience dont la por- tée dépasse le cas particulier étudié : il peut s?agir de pratiques à développer car de nature à éviter ou limiter les conséquences d?un acci- dent, ou à éviter car pouvant favoriser la surve- nance de l?accident ou aggraver ses consé- quences. A contrario, les recommandations formulées par le BEA-RI sont des propositions d?améliora- tion de la sécurité, adressées précisément à une personne physique ou morale, par exemple à l?industriel concerné ou encore à l?adminis- tration en charge de la réglementation. L?établissement du rapport d?enquête fait l?ob- jet d?un échange contradictoire avec l?en- semble des destinataires des recommanda- tions. À l?issu de cette phase contradictoire, tous les rapports d?enquête sont rendus pu- blics sur le site internet du BEA-RI. Après publication du rapport définitif, les des- tinataires des recommandations disposent d?un délai de deux mois pour y répondre, et indiquer la manière dont ils les prendront en compte ou pour expliquer pourquoi ils ne les suivront pas. Ces réponses sont également pu- bliées sur le site internet du BEA-RI. MISSIONS ET ORGANISATION 01 UNE MISSION : MENER DES ENQUÊTES TECHNIQUES LA CONCLUSION DE L?ENQUÊTE Four électrique - ALPA https://www.igedd.developpement-durable.gouv.fr/les-enquetes-techniques-a3022.html https://www.igedd.developpement-durable.gouv.fr/les-enquetes-techniques-a3022.html 6 ? RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 ? 7 Le BEA-RI est constitué d?une équipe de 5 per- sonnes : un directeur et quatre enquêteurs techniques. Cette structure légère lui permet de piloter les enquêtes, de mobiliser les com- pétences existantes, d?assurer l?indépendance et l?exhaustivité de la recherche des causes des accidents, de formuler publiquement des re- commandations. Il fait recours également en fonction des circonstances à des enquêteurs externes. Il dispose des moyens budgétaires nécessaires à son fonctionnement au travers de son ratta- chement à l?inspection générale de l?environ- nement et du développement durable. Le BEA-RI bénéficie d?une convention d?appui avec l?Ineris, dont l?activité d?expertise pu- blique contribue à la réalisation des enquêtes techniques. La convention permet à l?Ineris d?accompagner les enquêteurs du BEA-RI et de mener des expertises pour rechercher ou pré- ciser les causes des accidents. Les enquêteurs du BEA-RI peuvent également mobiliser tout autre organisme d?expertise dont ils auraient besoin. Le BEA-RI travaille en liaison avec les services d?inspection des DREAL ou DDPP concernées par l?enquête, qui ont connaissance de l?instal- lation, pour déterminer les accidents devant faire l?objet d?une enquête ainsi que pour les premières constatations. Les contacts sont également fréquents avec les services d?incen- die et de secours. Une convention existe entre le BEA-RI et la DGPR et précise les modalités de collaboration entre la DGPR et les services d?inspection d?une part, et le BEA-RI d?autre part. En 2024 la direction des affaires criminelles et des grâces et le BEA-RI ont signé une conven- tion qui traite des échanges entre les parquets et le BEA-RI dans le cadre de leurs enquêtes respectives Il est également possible pour le directeur du BEA de mettre en place une commission d?en- quête. Destinée aux accidents les plus graves ou complexes, cette possibilité n?a pas encore été mise en oeuvre à ce jour. TEXTES LÉGISLATIFS ET RÉGLEMENTAIRES Les dispositions législatives et règle- mentaires sont portées par le code de l?environnement. Jusqu?en 2021, le BEA-RI a commen- cé à fonctionner sous la forme d?un service à compétence nationale. Les dispositions législatives nécessaires pour lui donner la plénitude de ses pouvoirs ont été votées en août 2021. Recueil des textes législatifs et ré- glementaires : ? articles L.501-1 et suivants du code de l?environnement créés par la loi du 22 août 2021 portant lutte contre le dérèglement climatique et renforcement de la résilience face à ses effets, dite loi Climat et Résilience ; ? articles R. 501-1 et suivants du code de l?environnement créés par le décret n° 2022-427 du 25 mars 2022 relatif au bureau d?enquêtes et d?analyses sur les risques indus- triels et à la conduite des enquêtes techniques sur les accidents indus- triels; ? Décision du 07 avril 2022 portant désignation d?enquêteurs au sein du bureau d?enquêtes et d?ana- lyses sur les risques industriels; ? Instruction du gouvernement du 22 janvier 2021 ; ? Convention avec le Ministère de la justice en 2024. Le BEA-RI intervient sur les installations classées pour la protection de l?environnement, notam- ment les installations relevant de la directive Seveso, les canalisations de transport (oléoducs et gazoducs), le réseau de distribution de gaz, les mines, et les équipements sous pression. Le BEA-RI peut également intervenir sur les in- frastructures de transport de matières dange- reuses comme les ports ou les gares de triage, le cas échéant en collaboration avec le BEA transport terrestre. Il réalise systématiquement des enquêtes pour les accidents les plus importants, en particulier les accidents entraînant des atteintes graves et durables et qualifiés de « majeurs » au titre de l?annexe 6 de la directive Seveso et imposant une notification obligatoire à la Commission européenne. Il intervient également à la suite d?accidents ou d?incidents, même sans victime ni dommage grave, mais susceptibles d?apporter un retour d?expérience intéressant. Le BEA-RI peut-être saisi par le ministre, mais son directeur peut également décider de lui- même d?ouvrir une enquête technique, sur la base d?une auto-saisine. DOMAINE D?INTERVENTION ET ENGAGEMENT DES ENQUÊTES ORGANISATION DU BEA-RI M IS SI O N S ET O RG A N IS A TI O N Stock de déchets métalliques avant recyclage en four - ALPA 8 ? RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 ? 9 LES ENQUÊTES TECHNIQUES MENÉES EN 2024 MSSA Installation classée Seveso seuil haut 10/09/2024 Saint-Marcel (73) Esso Raffinage Installation classée Seveso seuil haut 11/03/2024 ? Port- Jérôme-sur-Seine (76) YARA Installation classée Seveso seuil haut 29/03/2024 Montoir-de-Bretagne (44) ARLANXEO Installation classée Seveso seuil haut 04/07/2024 La Wantzenau (67) RÉPARTITION DES ENQUÊTES PAR TYPOLOGIE DE SITES EN 2024 LES PRINCIPAUX RISQUES RENCONTRÉS EN 2024 LES SECTEURS D?ACTIVITÉ DES SITES AYANT FAIT L?OBJET D?UNE ENQUÊTE EN 2024 Les sites concernés par les enquêtes sont majoritairement des sites relevant de la réglementation relative aux installations classées pour la protection de l?environne- ment et plus particulièrement de la direc- tive Seveso. Le BEA-RI est intervenu sur dix sites relevant de cinq secteurs différents. En matière de risques traités, le diagramme donne un aperçu des phénomènes dangereux à l?origine des accidents. L?incendie et l?explosion représentent l?essentiel des enquêtes ouvertes en 2024, ces phénomènes étant les causes prin- cipales des dommages les plus importants aux personnes et aux biens. 1 Déchets 2 Industrie pétrolière 1 Acierie3 Industrie agroalimentaire 3 Industrie chimique 4 ICPE A ou E 6 ICPE A S 5 Incendies 1 Fuite/rejet 4 Explosions Le BEA-RI a ouvert au cours de l?année 2024, 10 enquêtes techniques sur l?en- semble du territoire national. Ces enquêtes sont listées ci-dessous et la carte jointe permet de les localiser. Ces enquêtes ont toutes été décidées en application du pouvoir d?auto-saisine 02 LES ENQUÊTES OUVERTES du directeur prévu par les dispositions de l?article L. 501-7 du code de l?Environ- nement. Aucun de ces accidents n?a été déclenché de manière automatique en raison des dommages graves causés aux personnes ou à l?environnement en application de l?alinéa 7 de l?article L. 501-1 du code de l?Environnement(1). 1- Alinéa 7 de l?article L. 501-1 du code de l?environnement : Une enquête technique est systématiquement réalisée en cas d?acci- dent majeur entraînant des atteintes graves et durables à la santé, à la flore, à la faune ou à la qualité de l?air, du sol ou de l?eau et devant faire l?objet d?une notification à la Commission européenne, survenu sur une installation mentionnée à l?article L. 515-32. SOPAVE Installation classée soumise à autorisation 17/02/2024 ? Viviez (12) SAIPOL Installation classée Seveso seuil haut 10/04/2024 ? Sète (34) Raffinerie du midi Installation classée Seveso seuil haut 26/09/2024 Dijon (21) ALPA Installation classée soumise à autorisation 19/10/2024 ? Porcheville (78) BUNGE Installation classée soumise à autorisation 04/12/2024 ? Brest (29) ALTERNAE Installation classée soumise à autorisation 17/12/2024 ? Génicourt (95) 10 ? RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 ? 11 Mesures techniques Mesures organisationnelles et humaines Études Renforcement des contrôles Réglementation Explosion en phase de mise en gaz / GRTgaz Ars-sur-Formans X X X X Explosion en phase d?exploitation / Cristal Union Bazancourt X X X X Incendie en phase d?arrêt / Livbag, Pont-de-Buis X X X Explosion lors d?une phase de redémarrage / TEREOS Bucy-le-Long X X Explosion lors d?une phase maintenance / APEE Aix en Provence X X X Fuite de produits inflammables et incendie suite à défaillance mécanique / Esso Raffinage, Port-Jérôme X X X X Incendie provoqué par un mélange incompatible / Hydrapro, Lédenon X X X X Au cours de l?année 2024, le BEA-RI a publié 7 rapports qui viennent clore des enquêtes ouvertes en 2021, 2023 et 2024. La carte ci-jointe permet de visualiser la localisa- tion des sites concernés par ces enquêtes. 55 Exploitants 2 Sous-traitants 4 Équipementiers/ fournisseurs En synthèse, les enseignements de sécurité et les recommandations peuvent être classés en 5 grandes catégories : ? Mesures techniques : ces mesures portent essentiellement sur des dispositifs tech- niques qui permettent d?améliorer la sécuri- té. On identifie traditionnellement des me- sures dites passives (qui ne mettent en jeu aucun système mécanique et qui ne néces- sitent ni action humaine, ni source d?énergie externe pour remplir leur fonction) et des mesures dites actives ; ? Mesures organisationnelles et humaines : à la différence des mesures techniques, les mesures organisationnelles et humaines donnent une part prépondérante aux per- sonnes et aux organisations, internes ou ex- ternes, intervenant en temps normal dans le fonctionnement de l?entreprise ou en situa- tion accidentelle ; Au travers de ces rapports, le BEA-RI tire des enseignements de sécurité et des recommandations qui s?adressent cette année essentiellement aux exploitants gestionnaires des sites industriels au sein desquels se sont produits les accidents, et aux sous-traitants ou équipementiers impliqués dans l?accident. ? Études : concerne toutes les expertises techniques préconisées à l?issue de l?enquête technique ; ? Renforcement des contrôles : renforcement des vérifications de l?état ou du fonctionnement d?un équipement, formalisées et réalisées par une entité techniquement compétente, interne ou externe à l?entreprise. ? Réglementation : proposition d?évolution de la réglementation en vigueur Thèmes abordés par les enseignements de sécurité et les recommandations émis dans les rapports publiés en 2024 61 RECOMMANDATIONS FORMULÉES À L?ISSUE DE CES ENQUÊTES UN RAPPORT, PLUSIEURS TYPES D?ENSEIGNEMENTS ET RECOMMANDATIONS LES RAPPORTS PUBLIÉS EN 2024 GRTgaz Installation annexe canalisation de transport Début de l?enquête : 22/09/2021 Date du rapport : 15/02/2024 Ars-sur-Formans (01) Cristal Union Installation classée soumise à autorisation Début de l?enquête : 07/01/2023 Date du rapport : 15/03/2024 Bazancourt (51) LIVBAG Installation classée SEVESO seuil haut Début de l?enquête : 24/09/2023 Date du rapport : 09/08/2024 Pont-De-Buis (29) Esso Raffinage Installation classée SEVESO seuil haut Début de l?enquête : 11/03/2024 Date du rapport : 28/11/2024 Port-Jérôme-sur-Seine (76) APEE Installation classée soumise à enregistrement Début de l?enquête : 29/09/2023 Date du rapport : 16/10/2024 Aix en Provence (13) TEREOS Installation classée soumise à autorisation Début de l?enquête : 09/10/2023 Date du rapport : 28/10/2024 Bucy-le-Long (02) Hydrapro Installation classée SEVESO seuil haut Début de l?enquête : 04/07/2023 Date du rapport : 24/12/2024 Lédenon (30) A qui s?adressent les recommandations ? Sur quoi portent ces recommandations ? 33 Humain & organisation 5 Renforcement des contrôles 9 Études 14 Technique ENSEIGNEMENTS DE SÉCURITÉ ET RECOMMANDATIONS Tête de capteur à ultrason d?un compteur endommagée par l?explosion interne à la canalisation de transport GRTgaz LE S EN Q U ÊT ES T EC H N IQ U ES M EN ÉE S EN 2 02 4 12 ? RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 ? 13 Les accidents industriels dont les enquêtes ont été finalisées par le BEA-RI en 2024 ont permis de mettre en lumière ou de redécouvrir des mécanismes réactionnels qui ont en commun le fait d?avoir été méconnus ou ignorés par les opérateurs au moment où les accidents se sont produits. On citera pour mémoire : ? Le mélange air/méthane qui, une fois porté à haute pression (en l?occurrence 20 bar), pré- sente des plages d?inflammabilité plus éten- dues qu?à pression atmosphérique et néces- site une énergie d?inflammation 100 fois plus faible qu?à pression atmosphérique (GRTgaz, Ars-sur-Formans). ? Le phénomène de bâtissage dans les silos qui conduit, en raison de l?effet voute, à l?accu- mulation de matière contre les parois et favo- rise les mécanismes d?auto-échauffement des grains jusqu?à provoquer l?explosion d?un silo réputé vide, l?explosion pouvant interve- nir quelques heures seulement après les pre- mières hausses de température (Cristal Union, Bazancourt). ? Le phénomène de dessication qui modifie les propriétés d?explosivité des poussières maintenues longtemps dans un four (TEREOS, Bucy-le-Long). Le terme de « mesures techniques » recouvre un large spectre de dispositions qui touchent à la conception, la maintenance ou l?exploita- tion de l?installation. Les enquêtes finalisées en 2024 ont conduit le BEA-RI à revenir sur la nécessité de tenir compte de la possible survenue d?un accident dès la phase de conception pour prévenir la consé- quence d?une inadaptation de l?équipement (Cristal Union), d?une défaillance matérielle (Esso Raffinage) ou d?une mauvaise manipula- tion d?un opérateur (GRTgaz, APEE et TEREOS). Dans ces rapports d?enquête, des recomman- dations techniques ont été formulées pour prévoir dès la conception, des dispositifs qui permettent d?éviter les situations à risques à l?origine des accidents. Dans ces retours d?expérience, l?accent est mis également sur la nécessité d?entretenir les ins- ? La sensibilité des charbons actifs aux fac- teurs de risques que sont l?humidité et la cir- culation de l?air et qui nécessite une vigilance particulière lors des phases de refroidisse- ment de l?installation pour éviter la constitu- tion ou la persistance de points chauds. ? L?impact des conditions météorologiques qui influent sur la qualité des récoltes et peuvent augmenter la proportion de fines (Cristal Union, Bazancourt). ? Comportement de produits chlorés en pré- sence d?eau ou de graisse utilisée pour l?entre- tien des machines (Hydrapro, Lédenon) tallations conformément aux règles qui ont été définies par le constructeur de l?équipement impliqué dans l?accident. Trop souvent, l?inter- vention de maintenance repose sur la seule expérience des opérateurs qui peuvent eux- mêmes avoir été formés par compagnonnage sur des pratiques basées sur un fonctionne- ment nominal qui, au fil des années se sont écartées des règles précises initialement défi- nies dans la notice d?entretien établie par le constructeur qui anticipent elles de possibles aléas de fonctionnement. Le retour d?expérience a également conduit le BEA-RI à préconiser l?ajout ou le renforcement de barrières techniques, notamment en ce qui concerne la détection précoce de situations de dangers : ajout par exemple de détecteurs pour repérer plus tôt les phénomènes de mon- tées en pression ou de température (Cristal Union, GRTgaz, Liv Bag, APEE). Cette année encore, les facteurs humains et organisationnels dans les causes d?accident sont largement apparus dans les rapports d?en- quêtes. Les recommandations émises dans ce domaine peuvent être classées en trois thèmes : LA FORMATION DES OPÉRATEURS Plusieurs recommandations ont porté sur : ? Le développement et le renforcement des compétences des opérateurs (acquisition ef- fective des procédures d?intervention et de maintenance : GRTgaz, APEE) et sur la néces- sité de veiller à la bonne maîtrise des procé- dures écrites ; ? La sensibilisation aux risques (des opérateurs mais également des sous-traitants) lors des phases sensibles d?exploitation (phénomène d?excès de confiance et prise de décision ina- daptée) ; ? La nécessité de compléter ou de corriger les apprentissages de terrain qui peuvent, au gré des changements d?opérateurs, s?accompa- gner d?une perte d?information (justification du retrait des poignées de vannes, procédure de mise en gaz approximative) ; ? L?exécution de pratiques qui seraient de na- ture à générer des situations à risques (contournement d ? interdic t ion de manoeuvre). L?INTERVENTION DES SECOURS Le BEA-RI a évoqué cette année encore dans le cadre de plusieurs rapports des axes de pro- grès possibles pour faciliter et améliorer les conditions d?intervention des services de se- cours, que ces secours soient publics ou in- ternes au site. Ces propositions ont porté sur une meilleure information des tiers et des au- torités (GRTgaz), sur une meilleure organisation des équipes à l?arrivée sur site (LIVBAG), sur la nécessaire mise en sécurité des installations préalables à l?intervention (GRTgaz), et la mise à disposition de moyens d?intervention (moyens en eau suffisants, capacités de récu- pération des eaux suffisamment dimension- nées et fonctionnelles - Hydrapro) ou sur la nécessité de tester régulièrement les plans d?urgence à travers des exercices. Le BEA-RI a de nouveau été amené à recommander la dé- finition ex ante, de procédure de vidange des cellules de stockage (Cristal Union). De bonnes pratiques ont également été rele- vées en matière de mobilisation par l?exploitant de moyens techniques spécifiques (mobilisa- tion de grues de manutention de grande hau- teur ou d?expertise (expertise béton), Cristal Union). LES PROCÉDURES ET DOCUMENTS LIÉS À L?INSTALLATION Les recommandations émises par le BEA-RI ont également porté sur la nécessité pour l?exploi- tant de mieux définir certains modes opéra- toires afin d?éviter toute ambiguïté pouvant conduire à des accidents graves, notamment dans le cadre de tâches complexes, des consignes opérationnelles écrites, claires et concises doivent être systématiquement rédi- gées (APEE, TEREOS, GRTgaz). Dans certains cas, c?est l?absence même de consignes qui a été pointée, notamment pour gérer des situations qui, bien qu?exception- nelles, mériteraient d?être traitées (Cristal Union). EN 2024, UN RETOUR D'EXPÉRIENCE RICHE EN MATIÈRE DE PHÉNOMÉNOLOGIE LES MESURES TECHNIQUES MESURES ORGANISATIONNELLES ET HUMAINES LE S EN Q U ÊT ES T EC H N IQ U ES M EN ÉE S EN 2 02 4 Déclenchement d?un emballement thermique sur un module de batterie électrique au moyen d?un PAD chauffant - Highway Logitics France Station de stockage d?énergie endommagée par une explosion suivie d?un incendie - APEX Effets de l?explosion survenue sur la station d?interconnexion GRTgaz d?Ars-sur-Formans 14 ? RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 ? 15 LE S EN Q U ÊT ES T EC H N IQ U ES M EN ÉE S EN 2 02 4 ÉTUDES Certains accidents ont conduit le BEA-RI à re- commander à l?industriel la réalisation d?études pour améliorer la maîtrise du risque au sein de son installation soit en recherchant des me- sures de prévention soit des mesures de miti- gation. Dans le domaine des canalisations de transport de gaz, ces demandes ont porté sur l'étude des phénomènes d?explosion de conduites et la tenue des canalisations à des chargements dy- namiques ainsi que sur la nécessité d?instru- menter les installations de manière à identifier d'éventuels phénomènes d?explosion même si ces derniers ne se produisent qu'à faible échelle. Enfin, il a été recommandé de tenir compte du retour d'expérience de l'accident dans l'élaboration des études de dangers d'ins- tallations comparables. Site SOPAVE - Viviez Site SAIPOL - Sète RENFORCEMENT DES CONTRÔLES Le contrôle du bon état des équipe- ments et des installations constitue un volet important de la sécurité indus- trielle. Dans les rapports publiés cette année, le BEA-RI a notamment attiré l?attention sur : ? Le renforcement des plans de contrôles nécessaires suite au vieillissement des tuyauteries des unités industrielles du- rant la durée de vie de l?installation ; ? Le contrôle de la présence des mar- quages ou des panneaux d?information sur les risques ou sur l?interdiction de manoeuvre de certains organes ; ? Le renforcement du contrôle du posi- tionnement des vannes avant la mise en gaz d?une installation ; ? Le renforcement du contrôle des tem- pératures de silos. Concernant les autres enquêtes, le BEA-RI a recommandé la réalisation d'études dans les domaines suivants : ? Vérifier l?adéquation (caractéristiques et di- mensionnement) d'une installation de traite- ment des fumées ; ? Conduire une réflexion prospective sur les effets du changement climatique sur la quali- té des céréales et les impacts en termes de risques industriels ; ? Réévaluer le dimensionnement des évents de surpression de silos ; ? Améliorer la connaissance d'un sous-produit de distillation afin de mieux connaître le mode de dégradation des tuyauteries dans les- quelles il est véhiculé ; ? Étudier la possibilité d'abaisser la température des fluides de fond de tour de distillation afin de diminuer la vitesse de corrosion des tuyau- teries les transportant ; ? Poursuivre la recherche de graisse d'entretien des machines compatible avec les substances manipulées sur le site. 03 RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 ? 1716 ? RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 RETOUR D?EXPÉRIENCE SUR LE LITHIUM LE STOCKAGE DES BATTERIES LITHIUM Les enquêtes ouvertes par le BEA-RI permettent de dégager des recommandations et des ensei- gnements de sécurité sur les risques inhérents au stockage des batteries lithium qui peuvent être déclinés dans de nombreuses situations. 1 2 3 4 5 6 7 USINE DE FABRICATION DE BATTERIES LITHIUM Après avoir été fabriquées et testées, les batteries sont stockées avant expédition. ENTREPÔT DE STOCKAGE DE BATTERIES Pour approvisionner les différents utilisateurs de batteries, il est nécessaire de disposer de lieux de stockage de batteries neuves comme usagées. PARC PHOTOVOLTAÏQUE Pour pallier l?intermittence de certaines sources d?énergie renouvelable, les parcs sont équipés de stations de stockage d?énergie qui utilisent des quantités importantes de batteries lithium. USINE DE RECYCLAGE DE BATTERIES Lorsque les batteries usagées n?ont plus vocation à être utilisées, celles-ci doivent être recyclées sur des sites dédiés. Ces sites disposent de stocks importants de batteries à recycler. LIEU DE COLLECTE DES BATTERIES USAGÉES Afin de pouvoir être acheminées vers des usines de recyclage, les batteries usagées sont collectées au plus près des utilisateurs le plus souvent en vrac dans des conteneurs. DÉPÔT DE BUS Les dépôts de bus sont des lieux d?entretien des véhicules et peuvent disposer par conséquent d?un stock de batteries neuves ou usagées. GARAGE AUTOMOBILE Les garages automobiles sont des lieux d?entretien des véhicules légers et peuvent disposer par conséquent d?un stock de batteries neuves ou usagées. RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 ? 1918 ? RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 R ET O U R D ?E X P ÉR IE N C E SU R L E LI T H IU M Causes de l?incendie rencontrées (défaut modules, présence d?humidité) Inefficacité des systèmes d?extinction vis-à-vis du risque d?emballement Risque d?explosion à l?ouverture du conteneur Absence de stratégie d?intervention ou de plan de défense incendie Constats Propagation de l?incendie par écoulement de métaux en fusion (dans le cas des conteneurs surélevés) Propagation de l?incendie à la végétation Positionnement de la réserve en eau trop proche des conteneurs Absence de stratégie de gestion des eaux d?extinction Montée en puissance et propagation de l'incendie plus ou moins rapide en fonction de la chimie de la batterie Système d'extinction automatique type 1510 insuffisante pour certains feux Production de fumée importante (possibilité de présence d'ATEX en fonction de la chimie de la batterie) Portée des moyens d'incendie limitée pour défendre les murs coupe-feu Commentaires Températures importantes atteintes pour certaines chimies de batteries avec risque d?atteinte aux structures béton Pertinence d'une détection et d'une intervention précoce Pertinence d'une extinction à l'eau rapide et massive Pertinence d'un système de désenfumage adapté STOCKAGE STATIONNAIRE D?ÉNERGIE ENTREPÔT DE STOCKAGE DE BATTERIES Incidences De l?état de charge des batteries De leur âge et des facteurs de vieillissement Du niveau d?intégration des batteries stockées Du mode de stockage et de l?organisation du stockage. Pas de dispositif anti propagation du mécanisme d?emballement Pas de sauvegarde des paramètres d?exploitation et des alarmes 20 ? RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 ? 21 LES RAPPORTS PUBLIÉS EN 2024 Explosion d?un silo de luzerne au sein du site industriel exploité par la société Cristal Union à Bazancourt (51), ICPE soumise à autorisation Date de l?événement : 7 janvier 2023 Date du rapport : 15 février 2024 Le samedi 7 janvier 2023, alors qu'aucune opé- ration de transfert n'est en cours au sein du silo de stockage de pellets de luzerne, une cellule considérée comme vide, explose. L?ex- plosion détruit la dalle supérieure de plusieurs cellules ainsi que le bâtiment en structure lé- gère qui se trouve au-dessus. Elle sera suivie d'un incendie de cellule de plusieurs jours. 04 Explosion au sein de la station d?in- terconnexion exploitée par GRTgaz à Ars-sur-Formans (01) Date de l?événement : 20 septembre 2021 Date du rapport : 15 mars 2024 Après des travaux importants de rénovation, le 20 septembre 2021 vers 9 heures, une opération de re- mise en gaz débute sur la station d?interconnexion. À 10h47, alors que la mesure de pression du mélange air-gaz naturel présent dans l?ou- vrage indique 20 bar, lorsque la pro- cédure en prévoyait 3, et que deux agents GRTgaz se dirigent vers un robinet pour réaliser une purge, une violente explosion se produit. Incendie au sein de la société LIVBAG, site classé SEVESO seuil haut, à Pont- de-Buis-lès-Quimerc?h (29) Date de l?événement : 24 septembre 2023 Date du rapport : 9 août 2024 En début d?après-midi, des riverains de l?établissement, alertent les sa- peurs-pompiers, après avoir vu des fumées s?échapper du site. En effet, un incendie s?est déclaré au niveau de l?unité de désensibilisation pyro- technique. L?auto-inflammation de la cuve contenant le charbon actif sera considérée comme l?hypothèse la plus vraisemblable pour l?origine de l?incendie. 22 ? RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 RAPPORT D?ACTIVITÉ ? 2024 ? 23 Explosion d?une chaudière bio- masse au sein du site APEE, ICPE soumise à enregistrement, à Aix- en-Provence (13) Date de l?événement : 29 septembre 2023 Date du rapport : 16 octobre 2024 Le vendredi 29 septembre 2023, deux techniciens en charge de la maintenance des chaudières bio- masse, réalisent une opération de maintenance curative sur le circuit de refroidissement de la goulotte d?introduction de la biomasse. Alors que la chaudière est arrêtée depuis moins de deux heures, une explosion se produit et entraîne le décès de l?un des deux techniciens. Explosion survenue au sein de l?installation de déshydratation de pulpes de betteraves de l?installation classée soumise à autorisation exploitée par TEREOS à Bucy-le-Long (02) Date de l?événement : 9 octobre 2023 Date du rapport : 28 octobre 2024 Vers 5h45, une violente explosion survient au sein de l?unité de déshydratation de pulpes de betteraves de la sucrerie. Cette nuit-là, l?installation a fait l?objet de plusieurs bourrages qui ont entrainé des arrêts successifs de la chaine. L?équipe de nuit a géré l?obs- truction du circuit et pris la décision de ne pas relancer l?installa- tion car la procédure de redémarrage est longue et l?opérateur n?aurait pas eu le temps de la mener à son terme avant la fin de son quart. C?est donc l?équipe du ma- tin qui lance la procé- dure de redémarrage de l?installation. Alors que l?opérateur initie la procédure, une ex- plosion survient. Mélange de produits incompatibles ayant entraîné un dégagement de fumées puis un incendie au sein de la société HYDRAPRO, site classé SEVESO seuil haut, à Lédenon (30) Date de l?événement : 4 et 7 juillet 2023 Date du rapport : 24 décembre 2024 Deux incendies prennent naissance les 4 et 7 juillet 2023 au sein de la société HYDRAPRO située dans le Gard, site classé SEVESO seuil haut, suite à un mélange incompatible de produits chlorés, d'eau ou de corps étranger réactif. Incendie au sein de la raffinerie ex- ploitée par Esso Raffinage et située à Port-Jérôme-sur-Seine (76), site classé SEVESO seuil haut Date de l?événement : 11 mars 2024 Date du rapport : 28 novembre 2024 Peu après 15 heures, alors que la raf- finerie fonctionne de manière no- minale, un départ de feu est consta- té au niveau de l?une des unités de distillation. Les équipes opération- nelles de l?unité alertent le poste central incendie et mettent en oeuvre les moyens locaux de dé- fense incendie. Deux points de fuites ayant alimenté l'incendie ont rapidement été identifiés : la fuite initiale en provenance de la distilla- tion sous vide et une secondaire sur une ligne d?essence légère à 6 mètres de hauteur, résultant d?une exposi- tion prolongée au feu. LE S R A P P O R T S PU BL IÉ S EN 2 02 4 M ar s 20 25 . C o n ce p ti o n et r éa lis at io n : . C ré d it s p h o to s : B EA -R I. Ill us tr at io ns d e co uv er tu re : Fr ee p ik Bureau d?enquêtes et d?analyses sur les risques industriels MATTE / IGEDD / BEA-RI Tour Séquoia 92055 La Défense Cedex +33 1 40 81 21 22 Contacts Site Internet mailto:bea-ri.igedd%40developpement-durable.gouv.fr?subject= https://www.igedd.developpement-durable.gouv.fr/le-bureau-d-enquetes-et-d-analyses-sur-les-risques-a3081.html