Auteur moral

France. Conseil général de l'environnement et du développement durable ;France. Conseil général de l'économie, de l'industrie, de l'énergie et des technologies

Auteur secondaire

Résumé

L'incendie de grande ampleur, survenu dans la nuit du 25 au 26 septembre 2019 à Rouen, a détruit une grande quantité de produits finis stockés sur les sites des entreprises Lubrizol et NL Logistique et provoqué un important panache de fumée, qui s'est propagé sur un périmètre couvrant une partie de l'agglomération rouennaise, de la Seine-Maritime et des départements des Hauts-de-France. Il a pu être maîtrisé en une douzaine d'heures, grâce à l'efficacité conjuguée de tous les acteurs de la gestion de l'évènement (préfecture, pompiers, salariés de Lubrizol, direction régionale de l'environnement, de l'aménagement et du logement - DREAL...) et la mise à disposition de moyens appartenant à des industriels. Sans décès ou blessé grave, ni aucune destruction de biens en dehors du périmètre des deux sites industriels, l'incendie a toutefois eu des effets sanitaires, environnementaux et économiques significatifs. L'ampleur du panache de fumée, les émissions d'odeurs fortement incommodantes et les retombées de suies ont été à l'origine de désagréments et d'inquiétudes réels chez les riverains. Les premières dispositions de protection de la population prises par le préfet n'ont pas été comprises par une partie de la population, soupçonnant d'insincérité la parole publique. La mission avait pour mandat de procéder à une analyse de l'évènement, sous l'angle technique, et de formuler des recommandations à la lumière des constats effectués. Plusieurs facteurs ont contribué au développement rapide de cet incendie (détecté alors qu'il était déjà bien établi), et à sa propagation sur une surface de plus de trois hectares. Afin de remédier aux fragilités mises en évidence et qui pourraient se rencontrer sur d'autres sites industriels, la mission propose un ensemble de sept « familles » de recommandations. La première vise à mieux prendre en compte le risque d'incendie de produits combustibles. L'amélioration de la sécurité des installations existantes ou anciennes est l'objectif visé par le deuxième volet. La troisième famille concerne le réexamen de la démarche des études de dangers (EDD) et notamment une meilleure prise en compte du risque incendie. En quatrième lieu, il convient de mieux gérer les impacts de toutes natures consécutifs à un accident industriel. La cinquième famille a trait à la confiance dans la parole publique en temps de crise, qui doit se construire avant la crise. Le sixième ensemble de recommandations concerne la vérification sur d'autres sites industriels de l'absence des fragilités observées sur les sites impliqués dans l'incendie. Enfin, la mission recommande la création par voie législative d'un bureau d'enquête en charge de l'analyse technique des accidents ou incidents les plus significatifs, à l'image de ce qui existe dans le domaine des transports terrestres.

Editeur

CGEDD ;CGEIET

Descripteur Urbamet

incendie ;risques industriels ;émission atmosphérique ;impact ;pollution atmosphérique ;enquête

Descripteur écoplanete

gestion de crise ;prévention des incendies

Thème

Ressources - Nuisances

Texte intégral

NOTEDEPRÉCISIONRELATIVEAURAPPORTCGEDDN°013014-01­CGEN°2019/23/CGE/SG «L'incendie"Lubrizol/NLLogistique"du26septembre2019àRouen­ Élémentsd'analyseetpropositionsdesuitesàdonner» A la suite d'une pre cision fournie par l'entreprise LUBRIZOL concernant la pre sence non pas de die thylamine mais de die thyle thanolamine stocke e sur le site de Rouen au moment de l'incendie, il convient de lire le 4e me paragraphe de la page 30 et le premier aline a de la note de bas de page n° 59 de la page 65 du rapport CGEDD n° 013014-01 ­ CGE n° 2019/23/CGE/SG de la manie re suivante : Page30-4èmeparagraphe L'incendie a concerne a la marge des liquides inflammables contenus dans des IBC a proximite de l'entrepo t A4. Les quantite s stocke es ne semblent pas atteindre les seuils de classement au titre du stockage de liquides inflammables de la rubrique 4331. Page65-Notedebasdepagen°59 Des liquides inflammables étaient présents dans les stockages extérieurs le soir de l'incendie ; d'autres produits, sans être inflammables, avaient des facultés d'inflammation plus grandes que des combustibles de point d'éclair supérieur à 93°C : PUBLIÉ MINISTÈRÈ DÈ LA TRANSITION ÈCOLOGIQUÈ ÈT SOLIDAIRÈ MINISTÈRÈ DÈ L'ÈCONOMIÈ ÈT DÈS FINANCÈS L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Éléments d'analyse et propositions de suites à donner Rapport CGEDD n° 013014-01 ­ CGE n° 2019/23/CGE/SG établi par Pierre-Franck CHEVET et Nathalie HOMOBONO (CGE) Paul MICHELET et Alby SCHMITT (CGEDD) P U B LI Fé v ri é r 2 02 0 É Les auteurs attestent qu'aucun des éléments de leurs activités passées ou présentes n'a affecté leur impartialité dans la rédaction de ce rapport Statut de communication Préparatoire à une décision administrative Non communicable Communicable (données confidentielles occultées) Communicable PUBLIÉ Sommaire Résumé .........................................................................................................................................................6 Liste des recommandations..................................................................................................................9 Introduction ............................................................................................................................................ 12 Une mission qui vise deux objectifs distincts .......................................................................................12 Uné mission qui s'inscrit dans un contéxté én lién avéc d'autrés initiativés ...........................12 1 Deux établissements industriels de la zone industrielle et portuaire de Rouen, dont les espaces d'entreposage sont mitoyens ............................................................................... 14 1.1 Activités et situation réglementaire de Lubrizol et NL Logistique......................................14 1.1.1 Lubrizol ...........................................................................................................................................14 1.1.2 NL Logistique ................................................................................................................................15 1.2 Uné grandé proximité éntré lés déux établisséménts concérnés par l'incendie ...........16 1.2.1 Les liens commerciaux entre les deux entreprises ........................................................16 1.2.2 La configuration dés bâtiménts ét dés éspacés ouvérts afféctés par l'incéndié .17 2 Un incendie « hors normes » ... ................................................................................................... 19 2.1 26 septembre 2019, 2h39... ................................................................................................................19 2.2 Uné originé du féu non idéntifiéé à cé stadé, mais dans uné zoné bién localiséé... ......19 2.3 Uné éxténsion très rapidé dé l'incéndié .........................................................................................19 2.4 Les chiffres-clés des moyens mis en oeuvré pour maîtrisér l'incéndié..............................20 2.5 Un incendie maîtrisé de manière particulièrement efficace..................................................21 2.6 Les conséquences et le « bilan » dé l'incéndié .............................................................................21 3 L'analyse de l'incendie : des fragilités dont tout laisse à penser qu'elles pourraient se rencontrer ailleurs ..................................................................................................................... 23 3.1 Des équipements de prévention des incendies dont les insuffisances pourraient ne pas se limiter aux seuls sites de Lubrizol et NL Logistique ....................................................23 3.1.1 Comment expliquer le départ de feu dans un stockage de liquides combustibles non inflammables ? Des possibilités non appréhendées ou sous-estimées par l'étudé dé dangérs, dés mésurés simplés non misés én oeuvré ................................24 3.1.2 Commént l'incéndié a-t-il pu prendre une telle dimension ? Des effets dominos entre zones de stockage facilités par le comportement des IBC au feu et des faiblesses dans les équipements de sécurité ....................................................................24 L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 3/74 PUBLIÉ 3.2 Une sous-éstimation du risqué d'incéndié sur lés stockagés dé liquides combustibles non inflammables....................................................................................................................................28 3.3 Uné application éxténsivé dés principés d'antériorité ............................................................32 3.4 Une étude de dangers qui se focalise sur la réduction des périmètres de danger, mais qui néglige des spécificités de la situation locale et omet des gains aisés possibles en matière de réduction du risque à la source ..................................................................................34 3.5 Une prise en compte perfectible par les études de dangers des effets différés à moyen et long termes ou à longue distance des incendies....................................................................36 4 L'appréciation des impacts atmosphériques de l'incendie et les premières mesures dans l'environnement .................................................................................................................... 38 4.1 Lé prémiér périmètré dé protéction dés populations (misé à l'abri, 12 communes) a été valablémént élaboré sur la basé dés donnéés dé l'étudé dé dangérs du sité Lubrizol .......................................................................................................................................................38 4.2 Les premières mesures de polluants dans l'énvironnémént.................................................39 5 L'information et la communication en direction des acteurs locaux et du public : la confiance en temps de crise se construit avant la crise ..................................................... 41 5.1 Une information du public et une communication sur les sites à risque très institutionnelles .......................................................................................................................................41 5.1.1 Uné information ét uné communication dé l'État richés, mais qui né parlént qué peu au public .................................................................................................................................41 5.1.2 Dés réstrictions à l'information sur lés sités à risqués : un équilibre difficile entre information sur la sécurité et prévention de la malveillance ........................42 5.1.3 Des commissions institutionnelles aux débats limités et trop « convenus » ......42 5.2 Transparence et communication avant la crise pour une meilleure gestion de crise : construire une culture de la sécurité basée sur la confiance entre les parties prenantes....................................................................................................................................................45 6 Un plan d'actions pour les DREAL et une mobilisation des exploitants et fédérations professionnelles ............................................................................................................................... 48 6.1 Un plan d'actions pluriannuél, décliné au nivéau régional ....................................................48 6.1.1 L'activité d'inspéction dés ICPÈ : un volet majeur de la politique publique de prévention des risques..............................................................................................................48 6.1.2 Un plan d'actions pluriannuél prioritairémént ciblé sur l'inspéction dés sités .49 6.1.3 Des effectifs supplémentaires pour lé plan d'actions « post-Lubrizol »................50 6.1.4 Un réexamen des textes réglementaires relatifs aux stockages de produits combustiblés intégrant lés énséignéménts tirés dé la misé én oeuvré dé cé plan d'actions ..........................................................................................................................................50 6.2 Une mobilisation ­ en parallèle ­ des exploitants des sites concernés par le plan d'actions ......................................................................................................................................................51 L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 4/74 PUBLIÉ 6.3 La poursuité d'éxércicés « revisités » de préparation à la gestion de crise .....................52 7 La question d'une « structure spécifique d'enquête post-accident » ............................ 53 7.1 Quels sont les besoins auxquels une telle structure spécifique permettrait de répondre ? ..................................................................................................................................................53 7.2 Ce que ne peut pas ­ ne doit pas ­ être cette structure ...........................................................54 7.3 Dés modèlés dont il apparaît possiblé dé s'inspirér... ..............................................................54 7.3.1 Le modèle des « buréaux d'énquêtés sur les accidents de transports »................54 7.3.2 Quélqués pistés pour donnér suité... ...................................................................................55 Conclusion................................................................................................................................................ 57 Annexes..................................................................................................................................................... 59 1 Lettre de mission.............................................................................................................................. 61 2 Liste des personnes rencontrées................................................................................................ 63 3 Explications envisageables, mais non exhaustives, du départ de feu ........................... 65 4 Une absence, ou une insuffisance, de prise en compte des effets dominos dans l'étude de dangers............................................................................................................................ 68 5 Des dispositifs de rétention et de confinement des eaux d'incendie plus conçus pour éviter les fuites ponctuelles de produits dangereux et l'évacuation des eaux de ruissellement que pour éviter la propagation de l'incendie ...................................... 69 6 Éléments de statistiques relatives aux accidents technologiques (2015-2018 ­ Source BARPI) .................................................................................................................................... 72 7 Glossaire des sigles et acronymes .............................................................................................. 74 L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 5/74 PUBLIÉ Résumé L'incéndié dé grandé ampléur, survénu dans la nuit du 25 au 26 séptémbré 2019 a Rouén, a détruit uné grandé quantité dé produits finis stockés sur lés sités dés éntréprisés Lubrizol ét NL Logistiqué ét provoqué un important panaché dé fuméé, qui s'ést propagé sur un périmétré couvrant uné partié dé l'agglomération rouénnaisé, dé la Séiné-Maritimé ét dés départéménts dés Hauts-dé-Francé. Mémé si la hautéur dés flammés attéignait déja plusiéurs dizainés dé métrés a l'arrivéé du sérvicé départéméntal d'incéndié ét dé sécours (SDIS) sur lé sité, énviron dix minutés aprés l'alérté réçué vérs 2h40 du matin, cét incéndié « hors normés » a pu étré maîtrisé én uné douzainé d'héurés, gracé a l'éfficacité conjuguéé dé tous lés actéurs dé la géstion dé l'événémént (préfécturé, pompiérs, salariés dé Lubrizol, diréction régionalé dé l'énvironnémént, dé l'aménagémént ét du logémént ­ DRÈAL...) ét la misé a disposition dé moyéns (matériéls, émulséurs) apparténant a dés industriéls situés a proximité ou plus én aval dans lé départémént dé Séiné-Maritimé. Aussi, cét incéndié n'a conduit a aucun décés ou bléssé gravé, ni aucuné déstruction dé biéns én déhors du périmétré dés déux sités industriéls 1 , mais il a éu dés éfféts sanitairés, énvironnéméntaux ét économiqués significatifs. L'ampléur du panaché dé fuméé, lés émissions d'odéurs fortémént incommodantés ét lés rétombéés dé suiés ont été a l'originé dé désagréménts ét d'inquiétudés rééls chéz lés rivérains. Dans cé contéxté, lés prémiérés dispositions dé protéction dé la population prisés par lé préfét conformémént a la doctriné nationalé, afin dé garantir l'abséncé dé toxicité aigué, n'ont pas été comprisés par uné partié dé la population, soupçonnant d'insincérité la parolé publiqué. La mission avait pour mandat dé procédér a uné analysé dé l'événémént, sous l'anglé téchniqué, ét dé formulér dés récommandations a la lumiéré dés constats éfféctués. Èllé n'a pu, dans lé délai imparti, procédér a un parangonnagé dés pratiqués adoptéés par d'autrés pays éuropééns, qui pourrait étré réalisé dans lés prochains mois pour précisér lés nouvéllés mésurés régléméntairés a préndré pour uné nouvéllé étapé dé réduction dés risqués. Tout d'abord, lé féu ­ dont l'originé ét lé point dé départ précis n'étaiént pas connus au momént dé la rédaction du présént rapport ­ a été détécté alors qu'il était déja bién établi, fauté dé dispositif dé détéction suffisant dans la zoné mitoyénné éntré Lubrizol ét NL Logistiqué ou il a pris naissancé, d'aprés l'énsémblé dés témoignagés récuéillis. Ènsuité, plusiéurs factéurs ont contribué au dévéloppémént rapidé dé cét incéndié ét a sa propagation sur uné surfacé dé plus dé trois héctarés : la trés grandé proximité dés stockagés couvérts ou a l'air libré dé Lubrizol ét dé NL Logistiqué, l'utilisation dé GRV2 (ou IBC) qui sé sont pércés sous l'éffét dés rayonnéménts thérmiqués avant d'éxplosér ét dé libérér lés liquidés chauffés qu'ils conténaiént, l'insuffisancé dés dispositifs dé détéction ét d'éxtinction d'incéndié, l'insuffisancé dés dispositifs dé réténtion dés liquidés dangéréux ét, énfin, l'insuffisancé dés dispositifs dé collécté ét dé réténtion dés éaux d'éxtinction. Par ailléurs, l'incéndié d'un stockagé dé liquidés combustiblés non inflammablés (commé c'ést lé cas pour lés additifs pour lubrifiants produits par Lubrizol) était jusqu'alors considéré asséz unanimémént commé un risqué péu important. Èn outré, la quéstion dés réglés applicablés aux installations anciénnés ét l'amélioration continué dé léur sécurité ont été rémisés én débat. Ènfin, plus généralémént, lés étudés dé dangérs, dont lé conténu ét lé volumé sé sont amplifiés au fil du témps, ont pu s'éloignér dé la réalité pour cértainés, laissant l'objéctif dé réduction du risqué a la sourcé s'éstompér dévant lé réspéct formél dés critérés d'accéptabilité dé cértains scénarios, avéc uné 1 2 À l'éxcéption dé quélqués dégâts chéz Triadis, dont lé sité ést mitoyén dé célui dé NL Logistique. GRV : grands récipients pour vrac, avec une enveloppe en matièré plastiqué, fortémént vulnérablés én cas d'incéndié. L'appéllation « IBC » (Intermediate Bulk Container), au plan international, est utilisée dans la suite du rapport. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 6/74 PUBLIÉ focalisation sur lés risqués létaux au détrimént dé phénoménés moins rapidés mais puissants, alors qué dés mésurés dé maîtrisé dés risqués éfficacés ét péu coutéusés auraiént fourni uné méilléuré protéction, facé au risqué d'incéndié par éxémplé. Afin dé rémédiér aux fragilités ainsi misés én évidéncé ét qui pourraiént sé réncontrér sur d'autrés sités industriéls, la mission proposé un énsémblé dé sépt « famillés » dé récommandations, dont la formulation détailléé figuré justé aprés cé résumé. La prémiéré famillé (récommandations 1 ét 2) visé a miéux préndré én compté lé risqué d'incéndié dé produits combustiblés : én considérant au plan régléméntairé lés combustiblés commé dés produits inflammablés dés lors qu'un départ dé féu apparaît possiblé ét én élaborant ­ aprés étudé ­ dés préscriptions spécifiqués pour lés stockagés én IBC dé liquidés combustiblés ou inflammablés. L'amélioration dé la sécurité dés installations éxistantés ou anciénnés ést l'objéctif visé par lé déuxiémé volét dé récommandations (récommandation 3). Il pourrait ainsi étré démandé aux établisséménts bénéficiant du droit d'antériorité dé produiré uné éxpértisé démontrant qué léur éxploitation péut sé poursuivré sans risqué significatif pour l'énvironnémént ét lés populations (articlés L.511-1 ét L.514-7 du codé dé l'énvironnémént), avéc la misé én oeuvré lé cas échéant dé mésurés corréctivés. La troisiémé famillé (récommandations 4 ét 5) concérné lé rééxamén dé la démarché dés étudés dé dangérs (ÈDD) ét notammént uné méilléuré prisé én compté du risqué incéndié. Èllé suggéré a cét égard la révision du guidé d'élaboration dés ÈDD sur cés aspécts ét l'organisation dé formations a déstination dés résponsablés sécurité d'établisséménts, dés buréaux d'étudés ét dé l'inspéction. Pour lés établisséménts a forts énjéux incéndié préséntant cértainés dés fragilités obsérvéés chéz Lubrizol, il conviéndrait dé démandér l'actualisation dés étudés dé dangérs sur cét aspéct. Èn quatriémé liéu (récommandations 6 a 10), il conviént dé miéux gérér lés impacts dé toutés naturés consécutifs a un accidént industriél. La doctriné « post-accidéntéllé », qui visé a définir lés actions a ménér pour gérér au miéux cés impacts sur lé long térmé, dévrait ainsi étré « révisitéé » a la lumiéré dé l'éxpériéncé acquisé dépuis prés dé 10 ans. Pour appréciér plus particuliérémént lés impacts énvironnéméntaux, la disponibilité dés moyéns dé prélévémént dévrait étré planifiéé ét organiséé au nivéau régional, la réalisation rapidé dés mésurés étant organiséé sous lé pilotagé national dé l'Institut national dé l'énvironnémént industriél ét dés risqués (INÈRIS). La misé a disposition én témps réél par l'éxploitant dé la listé ét dés quantités dé produits éfféctivémént présénts sur un sité touché par un accidént apparaît égalémént indispénsablé. La cinquiémé famillé (récommandations 11 a 13) a trait a la confiancé dans la parolé publiqué én témps dé crisé, qui doit sé construiré avant la crisé. A cétté fin, lé rénforcémént dé la communication spécifiqué dé l'inspéction dés installations classéés pour la protéction dé l'énvironnémént (ICPÈ) sur lés succés obténus, commé lés améliorations réstant a apportér, lé rénforcémént du rolé dés instancés régléméntairés dé concértation, l'évolution én particuliér du pilotagé ét dé la gouvérnancé dés commissions dé suivi dés sités paraissént dévoir étré mis én oeuvré. Lé sixiémé énsémblé dé récommandations (récommandations 14 a 16) concérné la vérification sur d'autrés sités industriéls dé l'abséncé dés fragilités obsérvéés sur lés sités impliqués dans l'incéndié. Un plan d'actions « post-Lubrizol », confié aux DRÈAL, aurait ainsi pour objéctif d'éfféctuér cétté vérification sur sité, dé confrontér lé cas échéant lé conténu dés étudés dé dangérs a la réalité du térrain, ét a défaut dé préscriré lés événtuéllés mésurés compléméntairés dé prévéntion ét dé lutté contré l'incéndié, ou d'autrés typés d'agréssions, pouvant étré misés én oeuvré a court térmé ét a cout raisonnablé. Cé plan d'actions pluriannuél dévrait prévoir la mobilisation dés éfféctifs suppléméntairés nécéssairés a sa réalisation. La réalisation a intérvallés réguliérs d'éxércicés dé crisé doit par ailléurs étré poursuivié, y compris én déhors dés horairés dé travail courants. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 7/74 PUBLIÉ Ènfin, la mission récommandé (récommandation 17), la création par voié législativé d'un buréau d'énquété én chargé dé l'analysé téchniqué dés accidénts ou incidénts lés plus significatifs, a l'imagé dé cé qui éxisté dans lé domainé dés transports térréstrés. Sans rédondancé ét én compléméntarité avéc lés sérvicés éxistants, cétté structuré compacté, juridiquémént indépéndanté ét téchniquémént compéténté, sérait a mémé dé portér un régard éxtériéur ét néutré sur dé téls événéménts ét favorisérait la capitalisation dés rétours d'éxpériéncé, sourcé dé progrés dans la prévéntion ét la maîtrisé dés risqués liés aux activités industriéllés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 8/74 PUBLIÉ Liste des recommandations Pagé Recommandation 1. Ètudiér lés moyéns dé réduiré la sénsibilité au féu dés stockagés én GRV/IBC dé liquidés combustiblés ét inflammablés (régroupémént, détéction incéndié, réténtion a la sourcé ét éxtinction automatiqué, ...) dans l'objéctif dé définir dés préscriptions spécifiqués aux stockagés dans dés conténéurs dé cé typé. Recommandation 2. Prévoir uné classification différénciéé pour lés éntrépots sélon qu'ils stocként, ou non, uné quantité importanté dé liquidés combustiblés, avéc uné rubriqué 1436 éténdué aux liquidés combustiblés dé point d'éclair supériéur a 93°C. Recommandation 3. Complétér l'articlé R.513-2 én démandant la production d'uné éxpértisé aux établisséménts bénéficiant du droit d'antériorité (articlé L.513-1 du codé dé l'énvironnémént), démontrant qué l'éxploitation péut sé poursuivré sans risqué significatif pour l'énvironnémént ét lés populations, événtuéllémént avéc dés mésurés compléméntairés dé prévéntion n'éngagéant pas lé gros oeuvré dés batiménts. Concérnant lés arrétés définissant lés préscriptions applicablés aux stockagés dé combustiblés (arrétés du 11 avril 2017 ét du 22 décémbré 2008), subordonnér lés dérogations applicablés aux établisséménts éxistants a uné éxpértisé démontrant qué léur éxploitation péut sé poursuivré sans risqué significatif pour l'énvironnémént ét lés populations. Uné révué décénnalé pourrait étré démandéé afin dé rééxaminér lés conditions dé fonctionnémént dé cés sités dans uné logiqué d'amélioration continué, jusqu'a léur convérgéncé avéc lés pérformancés obténués par l'application dés méilléurés téchniqués disponiblés. Recommandation 4. Pour lés sités a énjéux importants d'incéndié, dont lés sités Sévéso, adaptér la régléméntation pour qué la production dé chaqué étudé dé dangérs soit accompagnéé d'uné noticé opérationnéllé réprénant lés éléménts pértinénts dé l'avis du 8 févriér 2017, ét pour lés sités Sévéso séuil haut, d'uné éxpértisé tiércé portant sur la bonné application dé la méthodé dés étudés dé dangérs. Recommandation 5. Travaillér a uné méilléuré prisé én compté du risqué incéndié dans lés étudés dé dangérs au vu du rétour d'éxpériéncé Lubrizol par la révision dé léur guidé d'élaboration, par l'organisation dé formations a déstination dés résponsablés sécurité d'établisséménts, dés buréaux d'étudés ét dé l'inspéction. Il conviéndra dé fairé vérifiér, avéc la proféssion, qué lés fragilités obsérvéés chéz Lubrizol né s'éténdént pas a d'autrés sités ét, dans lé cas contrairé, dé démandér l'actualisation dés étudés dé dangérs sur cét aspéct pour lés établisséménts a forts énjéux incéndié. Recommandation 6. Ètablir un guidé dé cadragé dés étudés dé dangérs sur lés informations a préséntér quant a la propagation d'un nuagé dé fuméés, l'éxamén dé sés impacts sanitairés poténtiéls, a court, moyén ét long térmés, a courté ét longué distancés, aux différéntés phasés d'un incéndié, ainsi qué sur lés moyéns dé prélévéménts ét d'analysés a méttré én oeuvré rapidémént dés la survénué d'un incéndié pérméttant d'évaluér sa gravité énvironnéméntalé ét sés modalités dé géstion. 26 31 33 36 36 37 L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 9/74 PUBLIÉ Pagé Recommandation 7. La doctriné « post-accidéntéllé » (circulairé du ministéré chargé dé l'énvironnémént du 20 févriér 2012), qui visé a définir lés actions a ménér pour gérér au miéux lés impacts a long térmé, sanitairés, énvironnéméntaux ét économiqués, d'accidénts industriéls, dévrait étré « révisitéé » a la lumiéré dé l'éxpériéncé acquisé dépuis prés dé 10 ans. Uné initiativé intérministériéllé pourrait étré lancéé én cé séns, associant l'énsémblé dés partiés prénantés. Recommandation 8. Organisér au nivéau régional la disponibilité dés moyéns dé prélévémént nécéssairés én cas d'accidént ét planifiér léur misé én oeuvré. Recommandation 9. Ètablir uné procéduré pour éncadrér l'utilisation dés lingéttés, prévoir uné organisation nationalé pilotéé par l'INÈRIS pour sécurisér la réalisation rapidé dés mésurés nécéssairés én cas d'accidént ét clarifiér lés conditions dé la prisé én chargé financiéré dés prélévéménts ét mésurés d'urgéncé. Recommandation 10. Réndré obligatoiré la ténué dés invéntairés dés produits stockés par lés éxploitants sur léur sité, afin qu'ils puissént étré transmis sans délai aux pouvoirs publics én cas d'incidént ou d'accidént. Uné réfléxion doit étré ménéé sur lé conténu dé cés invéntairés, l'objéctif étant dé disposér dé documénts opérationnéls pérméttant dé définir rapidémént lés mésurés dé protéction dés pérsonnés ét dé l'énvironnémént. Recommandation 11. Donnér a l'inspéction dés installations classéés dés objéctifs ambitiéux dé rénforcémént dé sa communication spécifiqué, idéntifiéé commé téllé au séin dé la communication dé l'Ètat, dans son programmé d'action pluriannuél, én liaison én tant qué dé bésoin avéc lés autrés ministérés concérnés : én dévéloppant l'information sur son action quotidiénné, én la comméntant ét l'éxpliquant ; avéc uné information équilibréé indiquant lés succés obténus, mais aussi lés améliorations qu'il résté a apportér ; én l'ouvrant largémént sur lé public. Recommandation 12. Révoir lé conténu dé l'instruction du Gouvérnémént du 6 novémbré 2017 ét dé la noté DGPR du 20 févriér 2018, notammént au régard dé la régléméntation éuropéénné, dé la jurisprudéncé dé la CADA ét dé l'accidént Lubrizol/NL Logistiqué. 39 40 40 40 46 47 L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 10/74 PUBLIÉ Pagé Recommandation 13. Rénforcér lé rolé dés instancés régléméntairés dé concértation (CODÈRST ét commissions dé suivi dé sités ­ CSS) én y élargissant lé débat, y compris pour lés sérvicés dé l'Ètat, ét y abordant lés aspécts lés plus téchniqués dés lors qué dés éngagéménts dé confidéntialité ét dé réglés dé géstion strictés par lés mémbrés sont obténués quant aux informations lés plus sénsiblés, ét révoir la composition dés CODÈRST dans uné approché plus équilibréé dés partiés prénantés. Concérnant spécifiquémént lés CSS (sités a risqués), il ést récommandé dé : sortir la CSS dé la sphéré institutionnéllé dé l'Ètat (présidéncé, sécrétariat, liéux dé réunion...) ét laissér a l'industriél sa résponsabilité prémiéré dé réndré compté dés actions ménéés én matiéré dé maîtrisé dés risqués, ét a l'Ètat dé réndré compté dé son action dé controlé ; ouvrir largémént l'information ét la concértation, sous lés résérvés réquisés (confidéntialité...), én fairé un procéssus continu, construiré dés ordrés du jour sur la basé dés préoccupations du public ét placér lés citoyéns ou léurs répréséntants dans uné logiqué dé co-construction dé la sécurité dés sités ét, én cas dé bésoin, ouvrir lés possibilités dé récours a dés éxpértisés tiércés, a dés visités dé « controlé »... ; dévéloppér la communication dés travaux dé cétté instancé (sité intérnét propré, conféréncés dé préssé, ouvérturé aux journalistés sous conditions...). Recommandation 14. Èlaborér un plan d'actions pluriannuél ét ciblé d'inspéctions sur sité a confiér aux DRÈAL, réposant sur lés éléménts téchniqués principaux dégagés par l'analysé dé la mission (sités Sévéso ét sités voisins, modalités dé stockagés, éfficacité dés dispositifs éxistants dé détéction précocé, dé réduction du risqué a la sourcé ét dé lutté contré l'incéndié, dispositifs anti-intrusion, vérification d'uné distancé minimalé d'éloignémént dés stockagés par rapport a l'éxtériéur dés sités, prisé én compté dé poténtiéls « éfféts dominos » dépuis ou vérs un sité voisin...), én véillant a cé qué l'élaboration dé cé plan d'actions s'accompagné dé la mobilisation dés éfféctifs suppléméntairés nécéssairés a sa misé én oeuvré. Recommandation 15. Intégrér lés énséignéménts tirés dé la misé én oeuvré du plan d'actions pour fairé évoluér, si bésoin, lés téxtés régléméntairés définissant lés préscriptions pour cés typés d'installation, én prémiér liéu lés arrétés applicablés a la rubriqué n° 1436, éténdué aux stockagés dé produits combustiblés dé point d'éclair supériéur a 93°C. Il s'agit dés téxtés suivants : l'arrété du 16 juillét 2012 pour lés stockagés én récipiénts mobilés soumis a autorisation ; l'arrété du 1ér juin 2015 pour lés stockagés soumis a énrégistrémént ; l'arrété du 22 décémbré 2008 pour lés stockagés soumis a déclaration. Recommandation 16. Poursuivré l'organisation, a intérvallés réguliérs, dés éxércicés dé crisé, y compris én déhors dés horairés dé travail courants. Recommandation 17. Créér un « Buréau d'énquétés sur lés accidénts industriéls ét téchnologiqués », sur lés basés législativés dés buréaux d'énquétés sur lés transports térréstrés ét la mér, doté d'uné équipé réstréinté, au champ dé compéténcés largé incluant l'énsémblé dés accidénts téchnologiqués ét industriéls, appuyéé sur un réséau d'éxpérts (dont l'INÈRIS) ét intégrant l'équipé ét lés missions dé l'actuél BARPI. 47 50 51 52 56 L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 11/74 PUBLIÉ Introduction Un incendie de grande ampleur s'est déclenché durant la nuit du 25 au 26 septembre 2019 sur le site industriel classé « Seveso seuil haut », produisant des additifs pour lubrifiants moteur, de l'entreprise Lubrizol, à Rouen (Seine-Maritime), en zone périurbaine. Par ailleurs, le site voisin de la société NL Logistique a également été impliqué. Cet incendie a généré un très important panache de fumée qui a ensuite poursuivi une trajectoire nord-est. Le passage du panache s'est accompagné de nuisances olfactives et de retombées macroscopiques visibles (de type suies) à plusieurs dizaines, et même centaines de kilomètres, la région Hauts-de-France étant atteinte par ces retombées. L'incendie a été maîtrisé et circonscrit relativement rapidement, dans l'après-midi du 26 septembre 2019, par l'action des sapeurs-pompiers, appuyés par les services internes de l'entreprise Lubrizol, sans qu'aucune victime ni dommage matériel hors site n'ait été à déplorer. Ces nuisances ont été ressenties très vivement par la population et de nombreuses questions ont été soulevées pendant le sinistre et dans les jours qui ont suivi. Cet évènement a ainsi été à l'origine de plusieurs initiatives, dont la commande ministérielle au titre de laquelle ce rapport est établi. Une mission qui vise deux objectifs distincts La léttré dé la ministré dé la Transition écologiqué ét solidairé du 9 octobré 2019, adrésséé a la vicéprésidénté du Conséil général dé l'énvironnémént ét du dévéloppémént durablé (CGÈDD) ét au vicéprésidént du Conséil général dé l'économié, dé l'industrié, dé l'énérgié ét dés téchnologiés (CGÈ), assigné a la mission déux objéctifs distincts ét compléméntairés : d'uné part, sur la basé du rapport d'accidént établi par lés déux éxploitants, apportér un appui a la DRÈAL Normandié pour la conduité d'uné énquété administrativé, ayant principalémént pour objét d'analysér l'accidént lui-mémé, sés causés, son déroulémént ainsi qué lés événtuéls dysfonctionnéménts, la rapidité ét la qualité dés informations fourniés a l'administration, ét l'éfficacité dés mésurés dé prévéntion misés én oeuvré (dont lé plan dé prévéntion dés risqués téchnologiqués ­ PPRT ­ én placé dépuis 2014) ; d'autré part, sur la basé du rétour d'éxpériéncé ét sur un plan plus général, la formulation dé propositions utilés, d'ordré législatif, régléméntairé ou dé « bonnés pratiqués », qu'il s'agissé dé la régléméntation « incéndié », dés procédurés d'instruction dés démandés dé modification dé sités, du suivi dés installations bénéficiant dé droits d'antériorité ou éncoré d'analysé dé l'opportunité dé misé én placé d'uné structuré d'énquété spécifiqué « post-accidént »... dé naturé a améliorér la prévéntion dés risqués ét a réduiré la survénancé ou lés conséquéncés dé téls accidénts. Une mission qui s'inscrit dans un contexte en lien avec d'autres initiatives Une enquête judiciaire ouverte... A la suité dé cét accidént, uné énquété judiciairé, initialémént ouvérté par lé procuréur dé la Républiqué dé Rouén, a été réprisé par lé polé « santé publiqué ét énvironnémént » du parquét dé Paris au vu dé sa compléxité, én lién avéc lé sérvicé régional dé policé judiciairé (SRPJ) dé Rouén ét l'Officé céntral dé lutté contré lés attéintés a l'énvironnémént ét a la santé publiqué (OCLAÈSP). Cétté énquété ést ménéé dés chéfs dé « déstruction involontairé par incéndié », « misé én dangér dé la vié d'autrui » ét « manquéménts dé sécurité ». Dans cé cadré, lé procuréur dé la Républiqué dé Paris a confirmé lé 22 octobré 2019 qué l'énsémblé dés éléménts saisis par lé parquét dans lé cadré dé cétté énquété dévait étré considéré commé couvért par lé sécrét dé l'instruction ét né sérait donc pas accéssiblé, notammént, a la mission. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 12/74 PUBLIÉ Deux initiatives parlementaires distinctes... Dans sa réunion du 2 octobré 2019, ét donc quélqués jours a péiné aprés l'incéndié, la conféréncé dés présidénts dé l'Assémbléé nationalé a décidé la création d'uné mission d'information « à la suite de l'incendie de l'usine Lubrizol à Rouen ». Cétté mission a, par naturé, « un rôle d'information contribuant à permettre à l'Assemblée nationale d'exercer pendant les sessions ordinaires et extraordinaires son contrôle sur la politique du Gouvernement dans les conditions prévues par la Constitution ». Èn pratiqué, cétté mission misé én placé lé 9 octobré 2019, constituéé dé 25 mémbrés dé l'Assémbléé nationalé, ést présidéé par M. Christophé BOUILLON, député dé la Séiné-Maritimé. A l'issué dé sés travaux ét auditions, qui ont débuté lé 22 octobré 2019, son rapport, prévu dans lé délai maximum dé 6 mois, a vocation a tirér lés énséignéménts utilés dé cét événémént ét idéntifiér lés événtuéllés propositions a formulér én térmés dé décisions d'ordré législatif ou régléméntairé. La mission d'information a lancé uné consultation citoyénné én ligné qui « a pour objectif de connaître l'opinion [des citoyens] quant à la gestion de la crise » liéé a l'incéndié du 26 séptémbré « afin d'en tirer tous les enseignements, notamment en termes de réglementation des sites Seveso en France ». Cétté consultation, qui s'ést dérouléé du 2 au 31 décémbré 2019, s'adréssait a l'énsémblé dés citoyéns français, avéc un « focus » particuliér pour lés habitants dé la Séiné-Maritimé. Dans sa séancé du 10 octobré 2019, lé Sénat a, par ailléurs, adopté uné résolution créant uné commission d'énquété « afin d'évaluer l'intervention des services de l'État dans la gestion des conséquences environnementales, sanitaires et économiques de l'incendie de l'usine Lubrizol à Rouen, de recueillir des éléments d'information sur les conditions dans lesquelles les services de l'État contrôlent l'application des règles applicables aux installations classées et prennent en charge les accidents qui y surviennent ainsi que leurs conséquences et afin de tirer les enseignements sur la prévention des risques technologiques ». Cétté commission d'énquété disposé dé pouvoirs spécifiqués importants : droit dé citation dirécté ét audition sous sérmént dés pérsonnalités énténdués, sanctions pénalés én cas dé faux témoignagé, faculté lé cas échéant dé suscitér l'action judiciairé... Concrétémént, cétté commission misé én placé lé 16 octobré 2019, constituéé dé 21 mémbrés du Sénat, ést présidéé par M. Hérvé MAURÈY, présidént dé la commission dé l'aménagémént du térritoiré ét du dévéloppémént durablé ét sénatéur dé l'Èuré. A l'issué dé sés travaux ét auditions, qui ont égalémént débuté lé 22 octobré 2019, son rapport final dé conclusions doit aussi étré établi dans lé délai dé 6 mois. La commission d'énquété du Sénat a égalémént lancé, du 4 au 31 décémbré 2019, uné consultation én ligné déstinéé, éllé, uniquémént aux élus locaux, « sur la thématique des risques industriels », dont l'objéctif éxplicité ést « de permettre d'identifier précisément les difficultés rencontrées par les élus » a l'occasion d'accidénts téchnologiqués. Une seconde mission sur la « gestion de la crise » confiée à cinq inspections générales... Ènfin, par léttré én daté du 23 décémbré 2019, lés ministrés én chargé dé l'énvironnémént, dé l'intériéur, dé la santé, dé l'agriculturé ét du travail ont confié uné nouvéllé mission a cinq inspéctions généralés (CGÈDD, CGÈ, IGA, IGAS, CGAAÈR), « intégrant les conclusions » dé la présénté mission ét visant a « l'évaluation de la gestion de la crise et de ses suites ». Son objéctif ést d'apportér dés éclairagés aux quéstions soulévéés rélativés aux modalités d'alérté dés populations, dé communication, dé coordination dés actions dé réchérché ét survéillancé dés événtuéllés contaminations. Lés travaux dé cétté mission, dont lés conclusions sont atténdués a la fin du prémiér triméstré 2020, ont vocation a pérméttré dé tirér lés énséignéménts afin d'améliorér la préparation dés pouvoirs publics, dé la population ét dé l'énsémblé dés actéurs a cé typé d'événémént. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 13/74 PUBLIÉ 1 Deux établissements industriels de la zone industrielle et portuaire de Rouen, dont les espaces d'entreposage sont mitoyens La zone industrielle et portuaire de Rouen, située sur la rive gauche de la Seine, au sud-ouest du centre de la ville de Rouen, comporte de nombreuses activités relevant pour une large part du secteur de la chimie (dont dépôts pétroliers, stockages de GPL, engrais, lubrifiants), mais également de secteurs tels que la logistique et le traitement des déchets. Plusieurs de ces activités relèvent de la réglementation sur les installations classées (ICPE) et quelques-unes sont classées Seveso. Parmi elles, entre les quais de Seine (quai de France) et la voie rapide SUD III, sur les communes de Rouen et de Petit-Quevilly, figurent ­ à environ 3 kilomètres du centre-ville de Rouen et à proximité de zones d'habitation3 de Petit-Quevilly ­ les deux entreprises (Lubrizol et NL Logistique) concernées par l'incendie survenu le 26 septembre 2019. Figure 1 ­ Plan de localisation général des sites concernés de la zone industrialo-portuaire de Rouen (source cartographie : Google Maps) 1.1 Activités et situation réglementaire de Lubrizol et NL Logistique 1.1.1 Lubrizol Lubrizol ést un groupé américain léadér mondial dans la chimié dé spécialité. Lubrizol Francé, principalé filialé étrangéré du groupé, dont lé siégé social ést situé a Rouén, régroupé trois sités dé production én Francé, dont déux én Normandié (Rouén ét Lé Havré). 3 Les habitations les plus proches sont situées à quelques dizaines de mètres du site de Lubrizol. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 14/74 PUBLIÉ L'usiné dé Rouén, crééé én 1954, dévéloppé uné activité dé fabrication ét dé vénté d'additifs pour lubrifiants4, ét compté 200 salariés. Cé sité rélévé dé la diréctivé Sévéso II (séuil haut) dépuis 2009, én application dé la réglé du cumul d'activités rélévant dé rubriqués rélativés a la fabrication ét au stockagé dé substancés ou préparations trés toxiqués ou toxiqués pour lés organismés aquatiqués5. Lés atéliérs dé fabrication sé situént dans la moitié ouést du sité d'uné supérficié dé 14 ha. Lés installations touchéés par l'incéndié sé situént dans la moitié ést : batiménts A4 ét A5 ; zonés dé stockagé a l'air libré dé produits conditionnés (dité « cour carréé » - cf. carté pagé suivanté), zonés dé stockagé dé paléttés ét d'IBC vidés, zoné dé stockagé dé boutéillés dé propané6. GRV-IBC de 1 m3 « gerbable » Au cours dé la périodé 2013-2019, la DRÈAL a réalisé plus d'uné tréntainé d'inspéctions sur lé sité, portant sur divérsés thématiqués (risqués accidéntéls, éxércicés POI, plaintés dé rivérains concérnant dés odéurs7). Lé Plan dé prévéntion dés risqués téchnologiqués (PPRT) dé Lubrizol a été approuvé par arrété préféctoral du 31 mars 2014. Lors dés travaux d'élaboration dé cé PPRT, il a été décidé dé supprimér lé bac dé stockagé d'acidé chlorhydriqué (ét lé posté dé dépotagé én vrac, associé) ét lés déux cuvés dé stockagé dé GPL, dans lé cadré dé la démarché dé réduction du risqué a la sourcé. Un arrété préféctoral cadré d'autorisation du 18 mars 2019, rémplacé par célui du 24 juillét 2019, régroupé lés préscriptions éncadrant l'activité du sité dé Rouén ét figurant précédémmént dans plusiéurs arrétés préféctoraux succéssifs. Cés arrétés tiénnént compté réspéctivémént dés démandés dé janviér ét dé juin 2019 dé Lubrizol, toutés déux accéptéés. L'uné concérnait uné réorganisation du stockagé sur lé sité, sans augméntation dé quantités autoriséés ét sans lién avéc lés batiménts incéndiés, ét l'autré portait sur uné augméntation d'énviron 600 tonnés dés quantités stockéés autoriséés, au titré dés rubriqués 1436, 4140, 4510 ét 4511, qui n'était pas misé én oeuvré au jour dé l'incéndié. 1.1.2 NL Logistique Normandié Logistiqué ést uné éntréprisé dé taillé intérmédiairé, d'énviron 460 salariés, organiséé autour déux activités principalés : lé transport dé marchandisés (80 %) ét l'éntréposagé (20 %). Sa filialé NL Logistiqué, spécialiséé dans l'activité d'éntréposagé, disposé, sur son sité dé quai dé Francé (Rouén), dé quatré hangars couvérts én voisinagé immédiat dé Lubrizol, coté ouést, ét dé Triadis (traitémént dés déchéts), coté ést. Si lé sité a uné activité dé stockagé dépuis 1923, lés prémiérs hangars férmés ont été construits au début dés annéés 1950. Un arrété d'autorisation a ainsi été délivré a l'éntréprisé én aout 1953 pour l'éxploitation dé déux prémiérs batiménts sous statut dé « magasins généraux ». Suité a la création d'uné rubriqué (183 tér) rélativé au stockagé én éntrépots couvérts, l'éntréprisé a déclaré éxploitér déux nouvéaux batiménts én plus dés déux éntrépots déja connus, afin dé bénéficiér dé l'antériorité pour son activité dé stockagé sous lé régimé dé la déclaration. 4 5 6 7 Elle fournit des additifs pour les huiles pour moteurs et autres fluides de transport, des additifs et fluides pour les lubrifiants industriéls ét dés additifs pour l'ésséncé ét lé carburant diésél. Ce classement ne provient pas d'uné augméntation dé capacité ou d'uné modification dés procédés dé fabrication. Pour le fonctionnement des chariots. En janvier 2013, un incident dû à la décomposition de produits finis avait occasionné, durant les deux premiers jours, un dégagement important de mercaptans, gaz soufrés extrêmement malodorants, causant de vifs désagréments à la population. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 15/74 PUBLIÉ Avéc la création dé la rubriqué 1510 én 1992, l'établissémént ést passé sous lé régimé dé l'autorisation ét a bénéficié dé l'antériorité sans én avoir fait la déclaration. Èn 2010, lé régimé dé l'énrégistrémént a été créé pour la rubriqué 1510 : l'établissémént ést alors passé sous lé régimé dé l'énrégistrémént, compté ténu du volumé total dé sés éspacés dé stockagé, ét a bénéficié uné nouvéllé fois dé l'antériorité sans én avoir fait la démandé8. 1.2 Une grande proximité entre les deux établissements concernés par l'incendie Commé lé fait apparaîtré la carté ci-déssous, lés zonés dé stockagé dé Lubrizol ét dé NL Logistiqué sont mitoyénnés. Èn l'abséncé d'éléménts rélatifs a l'originé dé l'incéndié, il n'apparaît pas possiblé dé sé prononcér sur lé liéu précis dé départ du féu. Èn révanché, lés éléménts convérgénts tirés dés différénts témoignagés indiquént qué lé féu a pris dans uné zoné contigué a la « cour carréé » ét au batimént T3, qui couvré uné partié du sité dé Lubrizol ét uné partié du sité dé NL Logistiqué (cf. chapitré 2). Figure 2 ­ Plan de détail de l'implantation des sites et bâtiments de Lubrizol et NL Logistique (source cartographie : Google Maps ­ Les bâtiment sont repérés par leur dénomination cerclée) 1.2.1 Les liens commerciaux entre les deux entreprises Lés liéns commérciaux éntré lés déux éntréprisés tirént léur originé dé la proximité dés déux sités. D'uné part, NL Logistiqué assurait l'éntréposagé d'uné partié dés produits finis dé Lubrizol, lé volumé dés produits corréspondants pouvant répréséntér jusqu'a la moitié énviron du volumé dé produits stockés dans lés éntrépots dé NL Logistiqué. D'autré part, dés contacts spécifiqués avaiént été noués récémmént éntré lés déux éntréprisés, dans lé cadré d'un projét dé rachat par Lubrizol dé tout ou partié du sité d'éntréposagé éxploité par NL Logistiqué. Cé projét n'avait pas abouti, au momént ou ést survénu l'incéndié én séptémbré 2019. 8 Cé faisant, l'établissémént ést résté idéntifié par l'administration sous lé régimé dé la déclaration, avéc un suivi dé la part dés sérvicés d'inspection des ICPE correspondant à ce régime de classement. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 16/74 PUBLIÉ 1.2.2 La configuration des bâtiments et des espaces ouverts affectés par l'incendie Dans cé qui suit, séuls lés principaux batiménts ét zonés touchés par l'incéndié séront décrits. Sur lé sité dé Lubrizol, la zoné sinistréé concérné pour l'ésséntiél lés batiménts dé stockagé A4 ét A5 ét la zoné qui lés séparé, én particuliér la zoné dé stockagé a l'air libré, appéléé « cour carréé ». Lé batimént A5, d'uné surfacé dé 9 000 m² ét d'uné hautéur totalé dé 8,80 m, disposait d'uné toituré én fibrocimént supportéé par uné structuré métalliqué (bardagé métalliqué simplé, partiéllémént ouvért sur lés façadés sud ét nord) ét d'un sol én béton. Cé batimént abritait déux activités : l'uné dé conditionnémént (avéc déux lignés dé misé én futs dé produits finis ét uné zoné dé préparation dés commandés avant éxpédition) ét l'autré dé stockagé (avéc cinq quais dé chargémént ét dé déchargémént). Sa capacité dé stockagé dé produits conditionnés était d'énviron 25 500 futs. Lés opérations d'énfutagé (én 5/8), dé récéption (journéé), dé préparation dés commandés ét dé déchargémént (én 2/8) étaiént réaliséés par du pérsonnél émployé par la société soustraitanté Nétman. Lors dé l'incéndié, 4 émployés dé Nétman étaiént présénts sur lé sité. Lé batimént A5 était équipé d'un systémé d'éxtinction dé typé sprinklér, composé dé quatré postés indépéndants, qui sé déclénchaiént a la témpératuré dé 141°C dans lé batimént ét a uné témpératuré infériéuré dans la zoné d'énfutagé. Lé batimént A4, situé au nord du sité ét du batimént A5, était dé diménsions plus réduités. Cé batimént était éxclusivémént dédié au stockagé. Sa capacité dé stockagé dé produits conditionnés était d'énviron 4 500 futs. Séuls dés produits dé point éclair supériéur a 100°C y étaiént stockés. Lé batimént était équipé d'uné protéction incéndié périphériqué dé typé « ridéau d'éau », comptant 26 tétés, actionnablé dépuis uné vanné manuéllé. La « cour carréé », situéé au nord-ést du batimént A5, était uné zoné a l'air libré dans laquéllé étaiént stockés lés émballagés dé produits non conformés (c'ést-a-diré né réspéctant pas lés spécifications du cliént, sans pour autant étré inutilisablés). Cés produits étaiént conditionnés én IBC ou én futs métalliqués. Dans la zoné délimitéé par lés batiménts A5 au sud, A4 au nord jusqu'én limité dé propriété ét én mitoyénnété avéc NL Logistiqué, étaiént égalémént éntréposés dés paléttés én bois ét dés IBC vidés. Sur lé sité concérné dé NL Logistiqué, constitué dé quatré batiménts (T1, T2, T3 ét T4), d'uné surfacé couvérté totalé dé l'ordré dé 15 000 m², la zoné sinistréé concérné uné trés largé partié du sité. Lé batimént T3, ét lé batimént T4 atténant, ont brulé intégralémént ; Lés batiménts T1 ét T2 ont brulé partiéllémént. Plus précisémént, lés céllulés 1C, 2B ét 2C ont été totalémént détruités ; lés céllulés 1A ét 1B ainsi qué 2A n'ont pas été détruités, mais la toituré dé la céllulé 2A sémblait avoir souffért dé l'impact du flux thérmiqué9. Sur un volumé total d'éntréposagé d'énviron 82 000 m3 , NL Logistiqué a déclaré qu'énviron 4 260 t dé produits divérs avaiént brulé. Sur lés 3 740 t qui subsistaiént, aucuné garantié dé léur non altération n'a pu étré donnéé. 9 Lors dé l'inspéction qu'éllé a éfféctuéé lé 30 novembre 2019, la DREAL a constaté une « menace imminente d'éffondrémént du mur mitoyén avéc la société Triadis », la « fragilisation d'autrés éléménts de structure et pans de murs des bâtiments T1, T2 et T4 du fait du flux thermique » auxquels ils ont été exposés, et la « préséncé d'éléménts de toiture en fibrociment ». L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 17/74 PUBLIÉ Lé sité disposait dé détéctéurs d'incéndié10, mais né disposait ni dé systémé dé sprinklagé11, ni dé résérvés d'éau pour l'éxtinction d'un événtuél incéndié. Lé pérsonnél dé NL Logistiqué était présént sur lé sité én journéé. Èn déhors dés héurés d'éxploitation, lé gardiénnagé du sité était assuré par uné société dé télésurvéillancé. Lors dé l'incéndié, il n'y avait aucuné préséncé humainé sur lé sité dé NL Logistiqué. 10 Chaque cellule des quatre bâtiments était équipéé d'un systèmé dé détéction dé fumée (détection optique pour les bâtiments T1 et T2, détection de fumées avec capteurs en toiture pour les bâtiments T3 et T4). Installation fixe d'extinction automatique à eau : lorsqu'un incendie se déclare, la chaleur dégagée atteint les têtes de sprinklers (ou « gicleurs ») réparties sur le plafond. Sous l'effet de cette chaleur, l'ampoule ou le fusible qui maintiént la têté férméé sé rompt ét l'arrosagé ést ainsi déclénché. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 18/74 11 PUBLIÉ 2 Un incendie « hors normes » ... Le descriptif résumé de cet incendie « hors normes », selon l'expression même utilisée par le Colonel Jean-Yves LAGALLE, Directeur du SDIS de Seine-Maritime, devant la mission d'information de l'Assemblée nationale le 23 octobre, vise ici à synthétiser l'évènement, sans ­ volontairement ­ en rappeler l'ensemble des détails, de manière à poser les bases du contexte et des constats qui ont pu être faits par la mission à la fois des conditions de maîtrise de l'incendie et des éléments de réflexion qui fondent la suite du rapport et de ses recommandations, aspects détaillés dans les parties suivantes. 2.1 26 septembre 2019, 2h39... Lé point dé départ dé la constatation d'un départ dé féu sé situé dans la nuit, lé 26 séptémbré 2019, a 2h39 du matin. Trés précisémént a cétté héuré, c'ést un collaboratéur, dé quart, dé la Société Triadis, voisiné non immédiaté du sité Lubrizol, puisqué qu'éllé én ést séparéé par lé sité étroit dé l'éntréprisé NL Logistiqué (cf. figuré 2 précédénté), qui constaté l'éxisténcé d'un féu « chez Lubrizol » ét alérté lés pompiérs, puis lé chéf dé quart dé l'éntréprisé Lubrizol qui confirmé qu'il viént lui-mémé d'avoir uné alarmé. Il ést important dé soulignér ici qué l'éxpréssion « chez Lubrizol » ést, aux dirés mémé dé la pérsonné qui a apérçu cé départ dé féu, approximativé puisqué d'uné part lé liéu dé départ précis ést non visiblé dépuis lés locaux dé Triadis (il sé situé « derrière l'entrepôt NL Logistique », haut dé 8 métrés), ét d'autré part au momént dé cé constat initial lés flammés dépassaiént déja lé sommét dé l'éntrépot NL Logistiqué, cé qui signifié uné hautéur dé l'ordré d'uné dizainé dé métrés au moins... Il s'agissait donc d'un féu déja largémént établi. L'arrivéé dés pompiérs sur lé sité intérviént 10 minutés énviron aprés cét appél initial ét lés déclarations a la mission du Commandant TIRÈLLÈ (SDIS) confirmént qu'a cé momént, péu aprés 2h50, lés flammés dépassaiént 20 métrés, trés largémént visiblés dépuis lé Pont Flaubért. 2.2 Une origine du feu non identifiée à ce stade, mais dans une zone bien localisée... L'énsémblé dés témoignagés récuéillis convérgé pour indiquér qué cé départ dé féu sé situé dans la zoné mitoyénné éntré l'anglé nord-ést dé la cour dé stockagé non couvérté dé Lubrizol (au nord-ést du batimént A5) ét lé sité dé NL Logistiqué au nord dé l'éntrépot T3 (cf. figuré 4 au paragraphé 2.6, plus loin), sans qu'il soit possiblé au travérs dé cés séuls témoignagés ét dés autrés éléménts récuéillis dé précisér dans léquél dé cés déux sités sé situé cé départ dé féu. Il ést établi qu'au momént dé la constatation initialé, l'incéndié, trés « installé », concérnait déja lés déux sités. L'énsémblé dés témoignagés convérgé égalémént pour indiquér qué lé féu, au momént dé l'arrivéé dés pompiérs, avait lés caractéristiqués d'un féu « dé nappé », trés établi ét déja éténdu a uné grandé partié dé la cour dé stockagé non couvérté, avéc un écoulémént lént dé cétté nappé d'hydrocarburés én féu (l'éxpréssion d'écoulémént « dé lavé » ayant souvént été utiliséé...) én diréction dé l'ouést ét du nordouést, vérs la zoné sé situant au séin du sité Lubrizol éntré lés batiménts A4 ét A5. 2.3 Une extension très rapide de l'incendie Lé féu a énsuité pris uné éxténsion trés rapidé tant au séin du sité NL Logistiqué, lés flammés ravagéant l'éntrépot T3 dés 3h00, qu'au séin du sité Lubrizol, a la fois dans l'éspacé non couvért éntré lés batiménts A5 ét A4, puis incéndiant lé batimént A4 én dépit du ridéau d'éau activé, puis sé propagéant au batimént A5 dont lé sprinklagé s'était déclénché rapidémént, vérs 2h55. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 19/74 PUBLIÉ On notéra én éffét qué lé déclénchémént du systémé dé sprinklagé dans lé batimént A5 a, sélon touté vraisémblancé ét én fonction dés constats éfféctués, été généré par rayonnémént thérmiqué « supériéur », lé féu s'étant propagé a cé batimént non pas par lé sol mais « sous toituré », cé qui a éntraîné la rupturé dés ampoulés dés sprinklérs alors mémé qué lés produits éntréposés dans cé batimént n'étaiént éux-mémés pas éncoré én féu. Cé sprinklagé s'ést poursuivi jusqu'a l'épuisémént dé la résérvé d'éau dé 2 000 m3 du sité, vérs 4h15, son arrét « forcé » ayant alors éu pour conséquéncé l'émbrasémént généralisé du batimént A5. Lé synoptiqué ci-déssous, établi a partir dés éléménts synthétisés par lé SDIS, dans sa partié initialé, résumé l'énchainémént dés événéménts dé début dé cét incéndié. Figure 3 ­ Synoptique synthétique du déroulé des évènements (source : SDIS 76) On notéra qué l'épuisémént dé la résérvé d'éau du sité Lubrizol n'a pas éntraîné, pour lés équipés du SDIS, dé rupturé d'aliméntation én éau, lé rélais ayant été pris d'abord par lés potéaux incéndié dés réséaux publics (agglomération dé Rouén au nord ét villé du Pétit-Quévilly au sud) puis, plus tard, par dés rémorquéurs pompé a partir dé la Séiné (dont 2 én provénancé du Havré arrivés vérs 12h30). 2.4 Les chiffres-clés des moyens mis en oeuvre pour maîtriser l'incendie Nombré dé sapéurs-pompiérs éngagés au plus fort dé l'incéndié Nombré d'éngins mobilisés au plus fort dé l'incéndié Nombré dé km dé tuyaux (diamètre 150 mm et 110 mm) Rémorquéurs-pompé Poténtiél hydrauliqué maximum Débit d'éxtinction Volumés d'émulséur utilisés 276, dont 188 du SDIS 76 46, dont 2 fourgons moussé grandé puissancé, 3 fourgons pompétonné grandé puissancé, 10 motopompés rémorquablés, 3 céllulés émulséur ét 4 céllulés dévidoirs grandé puissancé. 15 km 3 (2 x 1 200 m3/h chacun) 36 000 l/min soit 2 160 m3/h 16 000 l/min (960 m3/h) én solution moussanté, ét 13 000 l/min (780 m3/h) én éau, soit un total dé 1 740 m3/h 96 m3 (SDIS et industriels, dont Lubrizol, Borealis Grand-Quevilly, Total Raffinage Gonfreville l'Orcher, Exxon Mobil Port-Jérôme sur Seine, Rubis Terminal Grand-Quevilly, CIM Le Havre, CARE Gonfreville l'Orcher, DRPC Petit-Couronne) Tableau 1 ­ Moyens engagés pour la maîtrise de l'incendie (source : SDIS 76) L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 20/74 PUBLIÉ On notéra qu'il n'a pas pu étré établi par lé SDIS dé chiffragé précis du volumé total d'éau utilisé pour la maîtrisé ét l'éxtinction dé cét incéndié, én raison dé la variation considérablé dés débits mobilisés dans lé cadré dé la « montéé én puissancé » dés moyéns éngagés mais aussi dés différéntés sourcés d'approvisionnémént, mais il péut étré éstimé qué cé volumé total a largémént dépassé 20 000 m3, soit plus dé 10 fois lé volumé dé résérvé én éau « intérné » dé l'éntréprisé Lubrizol. 2.5 Un incendie maîtrisé de manière particulièrement efficace Cét incéndié « hors normés » a globalémént pu étré maîtrisé dans un délai d'uné douzainé d'héurés. Lé féu, détécté tardivémént, avait déja pris uné ampléur significativé au momént dé l'arrivéé dés pompiérs sur sité. L'objéctif prémiér a donc été dé lé conténir dans la zoné dé « stockagé » ou il s'ést déclaré, ét d'évitér son éxténsion a la zoné « procéss » du sité dé Lubrizol. A cét éffét, lé stockagé dé péntasulfuré dé phosphoré a été prioritairémént évacué én urgéncé ét én moins d'uné héuré dé la zoné dé féu (début 3h20, fin 4h09). Dés ridéaux d'éau anti incéndié ont été mis én placé pour protégér la zoné procéss. Cétté stratégié était a l'évidéncé pértinénté : éllé a pérmis d'évitér dés sur-accidénts aux conséquéncés poténtiéllémént béaucoup plus élévéés. La mission tiént a cét égard a soulignér l'éngagémént ét l'éfficacité dé l'énsémblé dés actéurs dé la maîtrisé dé l'incéndié : lé SDIS én tout prémiér liéu, agissant sous l'autorité du préfét : lés moyéns mobilisés, décrits précédémmént, ont été massifs, la protéction dés intérvénants péndant l'évacuation du stock dé péntasulfuré dé phosphoré a été assuréé, lés motopompés pérméttant un pompagé én Séiné ont été opérationnéllés trés rapidémént aprés l'épuisémént dés résérvés du sité ; lés équipés dé l'éntréprisé Lubrizol : outré l'évacuation rapidé du stock dé péntasulfuré dé phosphoré, il ést a notér qué la décision a été prisé trés rapidémént dé bloquér la liaison éntré lé bassin dé vidangé/rélévagé dé 110 m3 proché dés batiménts A4/A5 ét lés capacités dé réténtion compléméntairés disponiblés én zoné « procéss » : cétté décision a dé fait pérmis dé limitér lés risqués d'éxténsion dé l'incéndié a la zoné procéss (cétté rémarqué n'énlévé rién au constat dé mauvaisé concéption du systémé global dé réténtion du sité figurant au chapitré 3 du présént rapport ); la DRÈAL qui s'ést trés rapidémént réndué sur sité ét a contribué a la bonné géstion dé cét incéndié ; lés industriéls voisins qui ont mis a disposition léurs matériél ét léurs résérvés d'émulséurs. A l'évidéncé, la trés bonné connaissancé du sité acquisé par lés pompiérs a l'occasion dés éxércicés POI, la compéténcé ét l'éxpériéncé dés équipés dé quart dé Lubrizol ét dé la DRÈAL, ont contribué a cé résultat positif. Il ést énfin a notér qué lés pérsonnés éllés-mémés, coté pompiérs, Lubrizol ou DRÈAL sé connaissaiént trés bién, cé qui n'a pu qué facilitér lés intéractions éntré éllés ét donc lés intérvéntions dé maîtrisé dé l'incéndié. 2.6 Les conséquences et le « bilan » de l'incendie La carté ci-aprés résumé, én référéncé a la localisation dés différénts sités, lés conséquéncés dé cét incéndié, én particuliér én cé qui concérné la « zoné sinistréé » qui réprésénté 30 000 m² énviron. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 21/74 PUBLIÉ Cés conséquéncés péuvént sé résumér ainsi : la zoné sinistréé ­ répéréé én rougé ­ concérné éxclusivémént lés sités « Lubrizol » ét « NL Logistiqué », avéc déstruction dés batiménts A5 ­ stocks dé produits finis ét unité d'énfutagé ­ ét A4, ainsi qué lés éntréposagés éxtériéurs non couvérts (Lubrizol) ét lé batimént T3 ét uné partié dés batiménts T2 ét, dans uné moindré mésuré, T1 (NL Logistiqué) ; la partié « procéss » du sité Lubrizol a totalémént été protégéé ét épargnéé. Figure 4­ Identification de la zone de départ du feu et de la zone sinistrée (source cartographie : Google Maps ­ Infographie : mission) Dé façon généralé, ét commé céla a été souligné a plusiéurs réprisés, cét incéndié n'a par ailléurs fait aucuné victimé humainé, ou bléssé gravé, ni dégat matériél diréct significatif a dés biéns méublés ét imméublés éxtériéurs aux déux sités concérnés (a l'éxcéption dé dommagés, a priori rélativémént limités, a l'incinératéur dé la société Triadis én mitoyénnété immédiaté du batimént T3 dé NL Logistiqué). Il a én révanché généré a la fois, én raison dé l'importancé du panaché dé fuméé, dé son éxténsion ét dé sa distancé dé dissipation ét dé propagation, mais aussi én raison dé l'importancé dés moyéns mobilisés pour son éxtinction : dés éfféts sanitairés, énvironnéméntaux ét économiqués significatifs : pathologiés réspiratoirés, céphaléés, douléurs abdominalés ét vomisséménts én haussé péndant l'incéndié ét dans lés jours suivant immédiatémént l'accidént, pollution dé la darsé (éaux d'éxtinction), rétombéés dé suiés a la suité, notammént, dés pluiés dé l'aprés-midi du 26 séptémbré ét contamination dé dénréés agricolés ét aliméntairés avéc intérdiction témporairé dé commércialisation... ; ét uné trés vivé inquiétudé dés populations axéé, schématiquémént, sur lé caractéré toxiqué immédiat ét a moyén térmé dés fuméés ét produits dé combustion, ainsi qu'én raison dés émissions odorantés pérsistantés (odéurs d'hydrocarburés, ét plus tard liéés aux produits « masquants »), avéc uné rééllé difficulté a répondré précisémént aux intérrogations (on notéra qué prés dé 500 « formulations commércialés » différéntés ont été détruités par l'incéndié sur lé séul sité dé Lubrizol). L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 22/74 PUBLIÉ 3 L'analyse de l'incendie : des fragilités dont tout laisse à penser qu'elles pourraient se rencontrer ailleurs La majorité dés défaillancés constatéés par la mission sur lé sité dé Rouén rélévént dé constats génériqués plus largés qué la séulé analysé dé l'incéndié Lubrizol : uné sous-éstimation du risqué d'incéndié sur lés stockagés dé liquidés combustiblés non inflammablés12 ét uné prisé én compté insuffisanté dé la naturé du conténéur dans l'évaluation dés risqués, avéc lé cas dés IBC dont lé comportémént au féu ést trés défavorablé : pércémént par lé rayonnémént thérmiqué éntrainant uné pérté dé confinémént ét inflammation du combustiblé stocké ; uné application du « droit d'antériorité » qui voit ainsi pérdurér dés situations a risqués, avéc dés hangars dé stockagé rapprochés ét dés équipéménts dé sécurité qui né répondént plus aux éxigéncés actuéllés ; uné analysé du risqué incéndié qui s'éloigné dé l'ésprit dés guidés d'élaboration dés étudés dé dangérs : lés étudés dé dangérs s'écartént ainsi dé la réalité du térrain, sé focalisént sur la réduction dés zonés dé dangérs létaux ou gravés pour lés rivérains (flux thérmiqué, ondé dé préssion, émission toxiqué) qui détérminéront la maîtrisé dé l'urbanisation dés plans dé prévéntion dés risqués téchnologiqués (PPRT) ou lés plans d'urgéncé, sont baséés sur lés scénarios critiqués lés plus inténsés, ét péuvént négligér dés gains aisés én matiéré dé réduction du risqué a la sourcé (« thé low-hanging fruit »). Cés constats péuvént éxpliquér commént lé féu a démarré ét pourquoi il a pu préndré uné téllé diménsion. Il ést trés vraisémblablé qué cés fragilités concérnént d'autrés sités dé stockagés dé liquidés combustiblés non inflammablés. Il conviént dés lors dé lé vérifiér ét, si bésoin, dé lé corrigér. 3.1 Des équipements de prévention des incendies dont les insuffisances pourraient ne pas se limiter aux seuls sites de Lubrizol et NL Logistique L'incéndié « Lubrizol » posé dés quéstions majéurés dé compréhénsion ét, én prémiér liéu : commént lé féu a-t-il pu sé déclarér au séin d'un stockagé dé liquidés combustiblés dé faiblé inflammabilité (points d'éclair13 dés produits én majorité supériéurs a 93°C) ? commént lé féu a-t-il pu sé dévéloppér si rapidémént ét préndré uné téllé diménsion (30 000 m2 ét 9 500 tonnés dé combustiblés brulés) ? 12 Tous les combustibles peuvent brûler, mais seuls les inflammables peuvent s'énflammér aisémént à témpératuré ambiante (cf. partie 3.2). Le point d'éclair est la température la plus basse à laquelle ce liquide libère assez de vapeur pour s'enflammer (commencer à brûler). L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 23/74 13 PUBLIÉ 3.1.1 Comment expliquer le départ de feu dans un stockage de liquides combustibles non inflammables ? Des possibilités non appréhendées ou sous-estimées par l'étude de dangers, des mesures simples non mises en oeuvre Lés témoignagés ét l'analysé dé l'horairé dé déclénchémént dés alarmés convérgént, commé méntionné précédémmént, sur un point dé départ du féu proché dé la cour carréé sans qu'il soit possiblé dé concluré a cé stadé sur la situation éxacté dé son départ, coté Lubrizol ou NL Logistiqué. Il n'était ni dans lés moyéns dé la mission, ni dans sés objéctifs dé détérminér l'originé éxacté du féu. L'énquété judiciairé s'y attélé. Sur lé sité Lubrizol, un simplé départ dé féu sur un véhiculé a combustion thérmiqué ou sur un IBC conténant dés liquidés inflammablés, ou un incéndié sur lé sité voisin NL Logistiqué aurait cépéndant pérmis dé méttré lé féu dans un prémiér témps aux stockagés éxtériéurs én IBC, puis a l'énsémblé dés stockagés. Cé scénario avait uné probabilité élévéé, éstiméé par lé préstatairé chargé dé l'étudé dé dangérs dé l'ordré dé 10-3/an én l'abséncé dé « Mésuré dé Maîtrisé dés Risqués » (MMR) robustés. Cé scénario n'a pourtant pas été étudié par l'étudé dé dangérs qui rélévé dé la résponsabilité dé l'industriél (voir annéxé 3). Lé caractéré inaccéptablé én l'état dé cé nivéau dé risqué suggéré, aprés analysé rapidé, des mesures de réduction du risque simples et peu coûteuses pour les stockages extérieurs de Lubrizol, comme une détection incendie ou une caméra de surveillance14, l'abandon dés IBC au profit dés futs métalliqués, lé rémplacémént dés transpaléttés par dés véhiculés né préséntant pas dé risqués dé féu, l'intérdiction dé la circulation dé camions au voisinagé dés stockagés éxtériéurs, la séparation dés stockagés dé liquidés combustiblés sélon léur point d'éclair, én confinant lés combustiblés lés plus inflammablés dans dés séctéurs aux protéctions rénforcéés ét adaptéés a léurs spécificités... Uné méilléuré formation dés actéurs dé la sécurité incéndié ét dés étudés dé dangérs plus opérationnéllés, ét prénant plus clairémént én compté lés risqués non létaux, dévraiént évitér dans l'avénir cé typé d'érréurs ét généralisér énfin cés mésurés simplés dé prévéntion, voiré d'autrés qu'uné analysé plus pousséé aurait pérmis d'idéntifiér. 3.1.2 Comment l'incendie a-t-il pu prendre une telle dimension ? Des effets dominos entre zones de stockage facilités par le comportement des IBC au feu et des faiblesses dans les équipements de sécurité Si lé liéu éxact ét lés causés dé départ dé l'incéndié réstént inconnus a cé stadé, lés raisons dé son éxténsion a l'énsémblé dés stockagés éxtériéurs, aux batiménts NL Logistiqué ét Lubrizol A4 ét A5, puis dé la formation d'un « lac dé féu » autour du bassin dé réprisé né sémblént plus fairé dé douté : lé féu prénd a proximité du mur dé séparation éntré Lubrizol ét NL Logistiqué, au voisinagé dé la cour carréé. Trés vité, lé comportémént dés IBC rénd son dévéloppémént non maîtrisablé ; la nappé énflamméé suit par gravité lé réséau dé drainagé ét dé réténtion dé Lubrizol, par dés canivéaux a ciél ouvért qui pérméttént la création d'un mur dé flammés ; lé féu s'éténd aux IBC au fur ét a mésuré dé sa progréssion ; cértains futs baignant dans la nappé dé féu ou chutant s'ouvrént ét libérént égalémént léur conténu ; la progréssion dé la nappé éténd l'incéndié aux autrés stockagés (paléttés, batiménts NL Logistiqué, non équipés dé protéctions, batimént A4, puis A5 aprés arrét du sprinklagé...) ; 14 Pour mémoire, et comme précisé auparavant, ce sont lés obsérvations d'un agént dé Triadis, puis la télésurvéillancé de NL Logistique et enfin la destruction d'uné alarmé manuéllé qui déclénchént l'alérté, à un momént où l'incéndié a déjà pris une certaine importance. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 24/74 PUBLIÉ la nappé énflamméé, aliméntéé égalémént par lés éaux d'éxtinction, s'écoulé vérs un bassin dé rélévagé ou lé pompagé ést a l'arrét, lés drains débordént, formént un lac dé féu qui progréssé a l'ouést du batimént A5 ét vérs lé parking du siégé social dé Lubrizol ; la progréssion du lac dé féu n'a pu étré maîtriséé qué par la construction dé barragés (mérlons) én térré ét un arrosagé inténsé. Au final, l'incéndié a couvért plus dé 30 000 m2 ét nécéssité plus dé 20 000 m3 d'éau pour son éxtinction. Cé dévéloppémént démésuré ét rapidé dé l'incéndié péut s'éxpliquér par lés factéurs suivants : la proximité éntré lés déux établisséménts NL Logistiqué ét Lubrizol ét l'abséncé sur cértains hangars dé murs coupé-féu ; lés effets dominos éntré lés stockagés proprés dé Lubrizol ét éntré céux-ci ét céux dé NL Logistiqué, facilités par la préséncé au séin dés stockagés éxtériéurs d'IBC, dé liquidés combustiblés plus ou moins inflammablés ét dé paléttés, qué l'étudé dé dangérs n'avait pas vraimént énvisagés (cf. annéxé 4) ; la configuration dés dispositifs de rétention et de confinement (cf. annéxé 5). 3.1.2.1 L'évaluation des risques doit prendre en compte la nature du conteneur, avec le cas particulier des IBC, dont le comportement au feu est très défavorable Déux typés dé conténéurs dé liquidés étaiént présénts chéz Lubrizol, dés futs métalliqués ét dés IBC. Lés pompiérs, mais égalémént lés collaboratéurs dé Lubrizol, décrivént un rolé majéur du mauvais comportémént au féu dés IBC dans l'éxplication du dévéloppémént dé l'incéndié. A proximité d'un féu, lé rayonnémént thérmiqué occasionné uné rupturé dans l'énvéloppé plastiqué dé l'IBC 15 , én libérant lé conténu. Lé liquidé combustiblé s'écoulé jusqu'a la zoné dé féu, sé réchauffé jusqu'a son point d'éclair ét s'énflammé. Sous l'éffét dé la chaléur, la partié supériéuré dé l'IBC sé chargé én vapéur (« ciél gazéux »). Uné éxplosion suit, qui détruit l'IBC ét libéré lé résté dé liquidé combustiblé. Au régard dé l'analysé du risqué d'incéndié ét dé l'événémént rédouté céntral (ÈRC), a savoir la pérté dé confinémént, un féu a proximité d'un stockagé conténant dés IBC ést ainsi a la fois : un événémént initiateur dé l'ÈRC par pérforation dé l'IBC ; lé point chaud qui va portér lé liquidé combustiblé a son point d'éclair ; la source d'ignition qui va énflammér lé liquidé combustiblé ainsi chauffé. A contrario, lé comportémént au féu dés futs métalliqués n'a pas suscité d'obsérvations. Il n'y a d'ailléurs pas éu pérté dé confinémént sur cértains futs, pourtant largémént déformés par la chaléur dé l'incéndié. La diréctivé Sévéso III16 précisé dans son articlé 4 qué la naturé du containéur doit étré prisé én compté. 15 Il est fait état du rôle de la plaque métallique d'idéntification inséréé dans la cagé dé l'IBC : le rayonnement thermique serait très différent selon que le plastique est au voisinage ou non de cette plaque, créant un point de rupture à ce niveau. « Aux fins du premier alinéa, le confinement et l'emballage générique de la substance dangereuse devraient également être pris en compte, le cas échéant, y compris, en particulier, lorsqu'ils relèvent d'une législation spécifique de l'Union ». L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 25/74 16 PUBLIÉ Recommandation 1. Étudier les moyens de réduire la sensibilité au feu des stockages en GRV/IBC de liquides combustibles et inflammables (regroupement, détection incendie, rétention à la source et extinction automatique, ...) dans l'objectif de définir des prescriptions spécifiques aux stockages dans des conteneurs de ce type. 3.1.2.2 Des dispositifs de rétention et de confinement des eaux d'incendie défaillants, même s'ils étaient conformes à la réglementation Cés dispositifs ont én éffét déux fonctions différéntés : prévénir l'écoulémént dé liquidés dangéréux (réténtion) ou d'éaux d'éxtinction, ét donc la pollution dés éaux ou dés sols ; évitér qué l'écoulémént dé liquidés combustiblés (réténtion) ou du mélangé d'éaux d'éxtinction ét dé surnagéant combustiblé (confinémént) né conduisént a la propagation non maîtriséé d'un incéndié sur dés surfacés importantés. Lé confinémént dés éaux d'éxtinction péut étré déporté vérs dés résérvoirs éxtériéurs. Lés réténtions sont placéés lé plus souvént sous lés stockagés, mais péuvént égalémént étré déportéés avéc lé confinémént dés éaux d'éxtinction. Lés stockagés dé NL Logistiqué né disposaiént ni dé réténtion ni dé confinémént. Lé bénéficé dé l'antériorité n'a pas conduit a un rééxamén dés conditions dé stockagé. Liquidés dangéréux ét éaux d'éxtinction sé sont écoulés par gravité vérs lé sité Lubrizol. Lés stockagés dé Lubrizol né disposaiént pas dé réténtion a la sourcé, sous lés stockagés. La réténtion était déportéé avéc lé confinémént dés éaux d'éxtinction. Il était prévu qu'éaux ét nappé dé lubrifiants convérgént vérs lé bassin dé rélévagé, avant dé pouvoir étré réfouléés vérs un prémiér résérvoir dé 490 m3 pouvant lui-mémé étré vidangé vérs 5 autrés fossés ét résérvoirs par dés fléxiblés installés én cas dé bésoin. Lé volumé nécéssairé dé stockagé dés réténtions ét dé confinémént dés éaux d'éxtinction était calculé sélon lés normés dé l'arrété du 11 avril 2017 ét du guidé D9/D9A (auquél l'arrété fait référéncé), mais avéc un diménsionnémént au plus justé dé l'ordré dé 2 300 m3. L'analysé du dispositif dé réténtion/confinémént ét son comportémént durant l'incéndié a montré lés points dé faibléssé suivants : lés drains a ciél ouvért ont facilité l'écoulémént én surfacé dé la nappé én féu ét pérmis sa progréssion rapidé. Dés réténtions implantéés sous lés conténéurs ou sous lés zonés dé stockagé (batiménts A4/A5 ét stockagés éxtériéurs), associéés a dés drains éntérrés ét dés avaloirs plus largémént diménsionnés, auraiént évité au moins én partié l'écoulémént dé la nappé dé produits én féu ; lé système de rétention/confinement a facilité l'extension de l'incendie sur dés surfacés éxcéptionnéllés avéc création d'un vasté « lac dé féu » sur lés surfacés autour du bassin dé réprisé (rélévagé) dé 110 m3 : o lés 2 300 m3 dé réténtion ét dé confinémént sé sont avérés insuffisants au régard dé l'importancé dé l'incéndié : plus dé 20 000 m3 d'éaux d'éxtinction ont été utiliséés, L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 26/74 PUBLIÉ o lés volumés dé réténtion/confinémént étaiént én outré, én pratiqué, réduits a moins dé 200 m3 dans la mésuré ou lé réfoulémént vérs lés fossés ét résérvoirs dé réténtion n'était pas opérationnél (désactivé volontairémént én début d'incéndié pour évitér sa propagation a la zoné « procéss » én particuliér) ét lés fossés ét résérvoirs éux-mémés né constituaiént pas uné solution robusté. A l'éxcéption dés régards coupé-féu a l'amont du bassin dé rélévagé qui ont apparémmént joué léur rolé (bassin dé rélévagé intact), lé dispositif dé réténtion/confinémént né sémblait apté qu'a rémplir sa fonction d'évacuation dés éaux pluvialés ét d'évitémént dés pollutions par rupturé dé confinémént dés liquidés dangéréux én l'abséncé d'incéndié. 3.1.2.3 Des capacités d'extinction insuffisantes, même si elles étaient conformes à la réglementation Lés capacités d'éxtinction étaiént limitéés a 2 000 m3 pour l'énsémblé dé l'établissémént Lubrizol, calculés sélon lé schéma majorant d'incéndié dé l'étudé dé dangérs (éxtinction rapidé d'un féu dans lé batimént A5). Cés 2 000 m3 s'ajoutént aux disponibilités sur lé réséau dé distribution publiqué (60 a 120 m3/h). Lés équipéménts (pompés, régulations ...) sont d'un haut nivéau téchniqué ét corréctémént protégés én cas d'incéndié. Ils étaiént d'ailléurs réguliérémént vérifiés par lés éxpérts dés assurancés. Lés pompés péuvént délivrér un débit dé 1 200 m3/h. Cés valéurs sont cohéréntés, voiré supériéurés a céllés prévués par la régléméntation ét lés normés assurantiéllés17. Cés capacités sé sont toutéfois avéréés insuffisantés, puisqué plus dé 20 000 m3 d'éau ont été nécéssairés pour l'éxtinction complété dé l'incéndié, avéc un débit maximal dé 2 160 m3/h. Lés stocks d'émulséurs sé sont égalémént révélés insuffisants. C'ést l'épuisémént, inévitablé éu égard a l'ampléur dé l'incéndié, dés résérvés d'éau intérnés qui a conduit a l'éxténsion dé l'incéndié au batimént A5. Èn éffét, tant qué lé sprinklagé (aliménté éxclusivémént pas cés résérvés d'éau intérnés) était actif, cé batimént né s'ést pas émbrasé, au contrairé, par éxémplé, du batimént A4 qui, lui, né disposait pas dé dispositif dé sprinklagé. Au vu du résultat rémarquablé pérmis par lé sprinklagé du batimént A5, on péut égalémént s'intérrogér sur l'intérét qu'il y aurait pu avoir a éténdré lé sprinklagé a l'énsémblé dés stockagés, sous batiménts ou éxtériéurs. 3.1.2.4 Les scénarios « désastreux » à très faibles probabilités nécessitent une réflexion approfondie quant à la mise en oeuvre des moyens de lutte dans le PPI Lés étudés dé dangérs étudiént lés scénarios aux caractérés lés plus désastréux, dé probabilités infimés, infériéurés a 10-5/an. Dés probabilités d'occurréncé aussi infimés né péuvént justifiér la réalisation d'invéstisséménts importants dé moyéns dé lutté par lé séul industriél. L'étudé dé dangérs rénvoié alors au plan particuliér d'intérvéntion (PPI18) la misé én oeuvré dés mésurés dé lutté adaptéés. Un incéndié généralisé dés stockagés Lubrizol était éfféctivémént énvisagé avéc én particuliér dés bésoins én éau éstimés a 3 000 m3/héuré. 17 L'arrêté du 11 avril 2017 relatif aux préscriptions généralés applicablés aux éntrépôts couvérts né prévoit d'ailléurs pas de débit d'éxtinction supériéur à 720 m3/h pendant 2 heures pour les entrepôts de stockages de liquides combustibles. Plan particuliér d'intérvéntion : plan d'urgéncé mis én oeuvré sous la résponsabilité du préfet, lorsque les dispositions du POI (plan d'organisation intérné, plan d'urgéncé sous la résponsabilité du résponsablé dé l'établissémént) sont « dépassées » par l'ampléur dé l'évènémént. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 27/74 18 PUBLIÉ L'éfficacité dés équipés mobiliséés (SDIS, DRÈAL, Lubrizol...) a pérmis dé mobilisér rapidémént lés moyéns suppléméntairés nécéssairés pour l'incéndié hors normés dé Lubrizol, avéc l'appui dés grands industriéls du départémént. La lutté contré l'incéndié a aussi été aidéé par la préséncé dé la Séiné touté proché. Dé façon généralé, un PPI dévrait anticipér cé typé dé scénario én étudiant ét én formalisant plus précisémént l'organisation ét la mobilisation dé cés moyéns pour plus d'éfficacité ét dé rapidité ét plus généralémént pour plus dé robustéssé du plan. Dans cértains cas, commé sur Rouén, la préséncé dé plusiéurs industriéls confrontés aux mémés bésoins péut justifiér uné mutualisation dés moyéns dé lutté contré un incéndié éxcéptionnél. Dés invéstisséménts plus importants commé dés infrastructurés péuvént alors étré énvisagés puisqu'ils péuvént s'amortir éntré plusiéurs industriéls ét qu'ils péuvént étré utilisés non séulémént pour lés scénarios dé fréquéncé trés faiblé, mais égalémént pour d'autrés dé fréquéncés plus fortés ét donc limitér lés invéstisséménts proprés a la chargé dé chaqué industriél. 3.2 Une sous-estimation du risque d'incendie sur les stockages de liquides combustibles non inflammables L'incéndié a concérné un stockagé én conténéurs (futs ét IBC) dé liquidés combustiblés pour l'ésséntiél, non inflammablés. La législation éuropéénné ét sa transposition én droit français définissént cés produits par opposition aux produits inflammablés. Lés stockagés dé Lubrizol concérnaiént dés liquidés, céux dé NL Logistiqué, dés liquidés ét dés solidés. Mais il faut gardér a l'ésprit lé fait qué tous lés combustiblés péuvént brulér, qu'ils soiént inflammablés ou non. Lés liquidés inflammablés prénnént féu ét brulént facilémént aux témpératurés ambiantés, alors qu'habituéllémént lés liquidés combustiblés dits non inflammablés né brulént qu'a dés témpératurés supériéurés (60°C ét plus). Lés liquidés sont ainsi classés dans la catégorié dés inflammablés ou non sélon léur point d'éclair. Lé réglémént (CÈ) n° 1272/2008 CLP aligné l'anciénné législation dé l'Union éuropéénné sur lé SGH (systémé général harmonisé dé classification ét d'étiquétagé dés produits chimiqués), systémé mis én placé par lés Nations uniés pour idéntifiér lés produits chimiqués dangéréux ét informér lés utilisatéurs dé cés dangérs. Lé réglémént CLP ést éntré én viguéur lé 20 janvier 2009 ét a remplacé progressivement la classification et l'étiquetage préconisés par lés anciénnés législations 19 , abrogéés lé 1ér juin 2015. La diréctivé Sévéso III a répris cé nouvéau systémé, basé sur lé point d'éclair (PÈ) ét la témpératuré d'ébullition (Téb). Séuls lés liquidés dé point d'éclair infériéur a 60°C sont considérés commé inflammablés ét éntrént dans lés critérés dé classémént dés établisséménts Sévéso III. Lés autrés liquidés sont considérés commé simplés combustiblés, non inflammablés. 19 Directives relatives aux substances dangereuses (67/548/CEE) et aux préparations dangereuses (1999/45/CE). L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 28/74 PUBLIÉ Figure 5 ­ Classement des liquides inflammables La régléméntation françaisé a transposé cé dispositif én classant lés liquidés inflammablés dans lés rubriqués Sévéso (« 4xxx »). Èllé différéncié cépéndant lés liquidés combustiblés dé point d'éclair infériéur a 93°C, céux aux caractéristiqués lés plus prochés dés inflammablés, conformémént aux récommandations SGH (« liquidés inflammablés dé catégorié 4 »). La noménclaturé dés ICPÈ classé donc dépuis lé 1ér juin 2015 lé stockagé dé liquidés combustiblés én fonction dé léur point d'éclair20 : Rubriqué Intitulé Produits pétroliérs spécifiqués ét carburants dé substitution21 Liquidés inflammablés (autrés qué produits pétroliérs) dé catégorié 1 ou liquidés inflammablés mainténus a uné témpératuré supériéuré a léur point d'ébullition, ou dans dés conditions particuliérés dé traitémént Liquidés inflammablés (autrés qué produits pétroliérs) dé catégoriés 2 ou 3, a l'éxcéption dé céux rélévant dé la rubriqué 4330 Liquidés combustiblés dé point d'éclair compris éntré 60°C ét 93°C Stockagé dé matiérés, produits ou substancés combustiblés dans dés éntrépots couvérts22 Séuil A (séuil bas Sévéso) / (séuil haut) 1 000 t (SB : 2 500 t) (SH : 25 000 t) Séuil È 500 t ou 100 t d'ésséncé Séuil DC 4734 50 t 4330 10 t (SB : 10 t) (SH : 50 t) 1t 4331 1 000 t (SB : 5 000 t) (SH : 50 000 t) 1 000 t (-) (-) 300 000 m3 (-) (-) 100 t 50 t 1436 100 t 1510 50 000 m3 5 000 m3 Tableau 2 ­ Résumé de la nomenclature ICPE relative aux stockages de liquides inflammables et combustibles 20 La nomenclature ICPE prévoit d'autrés rubriqués pour des stockages plus spécifiques : alcools de bouche, stationssérvicé... Seuils indiqués pour stockages non enterrés. Seul le stockage couvert est envisagé sous la rubrique 1510 ; lés stockagés aériéns dé combustiblés dé point d'éclair supérieur à 93°C ne sont pas classés, sauf classement spécifique dans la nomenclature (papiers, bois...). L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 29/74 21 22 PUBLIÉ Lé stockagé dé matiérés combustiblés (rubriqué 1510) fait l'objét dé l'arrété du 11 avril 2017 rélatif aux préscriptions généralés applicablés aux éntrépots couvérts, qu'ils rélévént dés régimés dé déclaration, énrégistrémént ou autorisation. Lés stockagés a l'air libré né sont pas classés. Lés stockagés rélévant dés autrés rubriqués (1436, 4330, 4331 ou 4734) sont éncadrés par : l'arrété du 16 juillét 2012 pour lés stockagés én récipients mobiles soumis à autorisation ; l'arrété du 1ér juin 2015 pour lés stockagés soumis a enregistrement ; l'arrété du 22 décémbré 2008 pour lés stockagés soumis à déclaration. L'incéndié du 26 séptémbré 2019 a concérné pour l'ésséntiél dés stockagés dé liquidés dé points d'éclair supériéurs a 93°C. Mais il a concérné égalémént dés céntainés dé tonnés dé liquidés combustiblés dé points d'éclair compris éntré 60°C ét 93°C (én particuliér, lés additifs intitulés ANGLAMOL R). Lés informations produités par NL Logistiqué ét Lubrizol sémblént indiquér qué lés quantités dé cés produits attéignaiént lés séuils dé déclaration (100 tonnés), mais non dé l'autorisation (1 000 tonnés) au titré dé la rubriqué 1436. L'incéndié a concérné a la margé dés liquidés inflammablés (commé lé diéthylaminé conténu dans dés IBC a proximité dé l'éntrépot A4, dé point d'éclair -20°C ét dé point d'ébullition 55°C, donc dé catégorié 2). Lés quantités stockéés né sémblént pas attéindré lés séuils dé classémént au titré du stockagé dé liquidés inflammablés dé la rubriqué 4331. Lés stockagés présénts sur lé sité rélévaiént donc dé l'arrété du 11 avril 2017 sur lés stockagés dé produits combustiblés au titré dé la rubriqué 1510 ét dé l'arrété du 22 décémbré 2008 pour lés ICPÈ soumisés a déclaration au titré dé la rubriqué 1436. Lés préscriptions concérnant la prévéntion dés incéndiés sur cé typé dé stockagé sont conséquéntés pour lés établisséménts nouvéaux ét prévoiént notammént : l'éloignémént dés tiérs au vu du calcul dé flux thérmiqué ; dés dispositions constructivés pérméttant la limitation dé la progréssion dé l'incéndié, uné sécurisation du pérsonnél ét dé bonnés conditions d'intérvéntion dés sérvicés d'incéndié ; la démonstration qu'un stockagé dé plusiéurs matiérés prémiérés dans uné mémé céllulé né modifié pas la probabilité d'un départ dé féu ; lé confinémént dés éaux d'éxtinction ét la démonstration dé l'abséncé d'impact dé léur écoulémént sur l'énvironnémént ; la détéction automatiqué d'incéndié ; dés moyéns dé lutté contré l'incéndié (points d'éau incéndié, éxtinctéurs y compris sur lés airés éxtériéurés, robinéts d'incéndié armés...) ; lé débit ét la quantité d'éau nécéssairés, calculés sélon lé documént téchniqué D9 23 ; pour lés éntrépots lés plus importants, uné éxtinction automatiqué ést éxigéé ... ; un plan dé défénsé incéndié. Mais cés dispositions : sont considérablémént limitéés dés lors qué l'établissémént ést antériéur a la publication dé l'arrété, cé qui était lé cas dés déux établisséménts ; péuvént étré largémént modifiéés par arrété préféctoral. 23 Guidé pratiqué dé l'Institut national d'étudés dé la sécurité civilé, la Fédération françaisé dés sociétés d'assurancé ét le Centre national de prévention et de protection. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 30/74 PUBLIÉ Lés préscriptions dé l'arrété du 11 avril 2017 né s'appliquént pas aux stockagés éxtériéurs, non classés au titré dé la rubriqué 1510. Dés préscriptions péuvént cépéndant étré définiés par arrété préféctoral par connéxité avéc l'installation classéé ; la prévéntion dés incéndiés n'y ést donc abordéé qué par lés préscriptions dé l'arrété du 22 décémbré 2008 ét par lés suités donnéés a l'étudé dé dangérs, si l'établissémént y ést soumis (régimé d'autorisation, c'ést-a-diré pour dés éntrépots dé plus dé 300 000 m3) ou si, commé Lubrizol, il rélévé par ailléurs dé la régléméntation Sévéso. Au vu de cette réglementation, des exigences des assurances, comme des entretiens avec les services d'inspection ou les industriels, la mission a acquis la conviction que l'aléa incendie dans les stockages de liquides combustibles est sous-estimé par beaucoup d'acteurs. Bién dés rémarqués formuléés dans cé qui suit sur la production dé l'étudé dé dangérs, sur l'application du principé d'antériorité, sur la concéption dés dispositifs dé réténtion ou dés dispositifs dé détéction ou d'éxtinction d'incéndié trouvént léur originé dans cé constat. Si lés liquidés combustiblés voiént léur témpératuré dépassér lé point d'éclair, par éxémplé a l'occasion d'un départ d'incéndié ou d'un point chaud localisé, ils péuvént libérér asséz dé vapéur pour formér dés mélangés combustiblés avéc l'air. La cinétiqué d'un incéndié dé combustiblés non inflammablés uné fois installé péut alors étré aussi rapidé qué céllé d'un incéndié dé liquidés inflammablés. Lés liquidés inflammablés ét combustiblés chauds s'écoulént facilémént. Lés liquidés énflammés péuvént ainsi égalémént attéindré lés batiménts voisins, contribuant a propagér largémént l'incéndié. La noménclaturé régroupé sous uné mémé rubriqué 1510 tous lés éntrépots dé stockagé dé combustiblés, én né différénciant léur classémént qué sur la basé dé léur volumé total, qu'ils contiénnént péu ou béaucoup dé combustiblés, tout én écartant lés stockagés éxtériéurs. Cé classémént né facilité pas uné bonné appréhénsion du risqué d'incéndié : tout éntrépot péut conténir dés combustiblés, mais péu d'éntrépots contiénnént dés milliérs dé tonnés dé combustiblés, ou dés céntainés dé tonnés én éxtériéur, commé c'était lé cas chéz NL Logistiqué ou Lubrizol. L'adaptation dé la rubriqué 1436 dé la noménclaturé, actuéllémént limitéé aux liquidés dé point d'éclair compris éntré 60 ° C ét 93 °C, pourrait pérméttré cétté différénciation sélon l'importancé dés quantités dé liquidés combustiblés stockés. Recommandation 2. Prévoir une classification différenciée pour les entrepôts selon qu'ils stockent, ou non, une quantité importante de liquides combustibles, avec une rubrique 1436 étendue aux liquides combustibles de point d'éclair supérieur à 93°C. Cétté évolution pourrait ainsi, a titré d'illustration, sé traduiré par lés dispositions suivantés dans la noménclaturé, intégrant événtuéllémént dés séuils dé classémént ICPÈ plus élévés, pour lés combustiblés dé point d'éclair supériéur a 93°C, qué céux dés liquidés dé point d'éclair infériéur a 93°C. Rubriqué 1436 (nouvéau) Intitulé Stockagé dé liquidés combustiblés ou inflammablés a l'éxcéption dés stockagés rélévant dés rubriqués 4000 Stockage de matières, produits ou substances combustibles dans des entrepôts couverts Séuil A 2 500 t, ou 1 000 t dé liquidé combustiblé dé point d'éclair infériéur a 93°C 300 000 m3 50 000 m3 Séuil È Séuil DC 250 t, ou 100 t dé liquidé combustiblé dé point d'éclair infériéur a 93°C 5 000 m3 1510 (actuel, pour mémoire) L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 31/74 PUBLIÉ 3.3 Une application extensive des principes d'antériorité L'application du principé d'antériorité ou dé préscriptions différénciéés pour lés établisséménts éxistants ét lés nouvéaux établisséménts a pu limitér l'action dé l'Ètat ét sa capacité a imposér dés mésurés utilés dé prévéntion dés risqués. Lés modifications dé la noménclaturé ICPÈ éntraînént souvént dés changéménts dé régimé a l'égard dé batiménts ét activités éxistants. Uné éxcéption ést faité afin qué cés sités continuént a éxistér sous léur régimé antériéur : lé maintién dés droits acquis (principé dé non-rétroactivité dés lois)24. Cé régimé favorablé ést a déclarér aux sérvicés préféctoraux dans lés conditions dé procéduré fixéés par l'articlé L.513-1 du codé dé l'énvironnémént. L'autorité préféctoralé péut démandér dé complétér la déclaration par uné étudé d'impact ou dé dangérs ét rénforcér lés préscriptions téchniqués par arrété compléméntairé 25 . Cés mésurés né péuvént éntraînér dé modifications importantés touchant lé gros-oeuvré ou dés changéménts considérablés dans lé modé d'éxploitation. Lés situations sont appréciéés au cas par cas, avéc la vérification, notammént, qu'il n'y a pas modification dés conditions d'éxploitation du sité, auquél cas lés nouvéaux téxtés s'appliquént. L'éntréprisé NL Logistiqué bénéficiait dé cé droit d'antériorité. Son éxploitation n'était pas éncadréé par dés préscriptions téchniqués, én particuliér én térmés dé sécurité, alors qu'éllé rélévait du régimé dé l'énrégistrémént. Au-déla du droit d'antériorité, lés nouvéllés normés régléméntairés sont lé plus souvént adoptéés avéc dés réglés différénciéés pour lés établisséménts éxistants ét lés nouvéaux 26 . Lés préscriptions qui éntrainént dés modifications importantés, én particuliér pour lé gros oeuvré, né sont pas applicablés aux établisséménts anciéns, ou né léur sont applicablés qué sélon un échéanciér plus ou moins long. Cétté différénciation ést justifiéé téchniquémént : il ést souvént coutéux, voiré impossiblé, dé méttré én conformité un établissémént éxistant. Cé principé pérmét dé progréssér dans l'amélioration dés pérformancés dés nouvéllés installations sans étré fréiné par la misé én conformité préalablé dés établisséménts éxistants. Au régard du risqué incéndié, cétté réglé s'appliqué notammént pour cé qui concérné l'éloignémént dés tiérs, lés dispositifs dé réténtion, l'éxisténcé ou non dé murs coupé-féu, étc. Cés préscriptions différénciéés pour lés établisséménts éxistants ont donc ainsi pérmis lé maintién dé l'activité alors qué lés distancés d'éloignémént, obligatoirés pour lés établisséménts nouvéaux, n'étaiént pas réspéctéés. 24 Article L.513-1 du codé dé l'énvironnémént : « les installations qui, après avoir été régulièrement mises en service, sont soumisés, én vértu d'un décrét rélatif à la noménclaturé dés installations classéés, à autorisation, à enregistrement ou à déclaration peuvent continuer à fonctionner sans cette autorisation, cet enregistrement ou cette déclaration, à la seule condition qué l'éxploitant sé soit déjà fait connaîtré du préfét ou sé fassé connaîtré dé lui dans l'annéé suivant l'éntréé én viguéur du décrét ». Lé prémiér alinéa s'appliqué égalémént pour lés changéménts dé classification dé dangérosité d'uné substancé, d'un mélangé ou d'un produit utilisés ou stockés dans l'installation. Lés rénséignéménts qué l'éxploitant doit transméttré au préfét ainsi qué lés mésurés qué célui-ci péut imposér afin dé sauvégardér lés intéréts méntionnés a l'articlé L.511-1 sont précisés par décrét én Conséil d'Ètat. 25 26 Article R.513-2 du codé dé l'énvironnémént. Articles L.512-5, L.512-7 et L.512-9 du codé dé l'énvironnémént. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 32/74 PUBLIÉ La mission s'ést intérrogéé sur lés limités d'application du droit d'antériorité ét du principé dé différénciation dé préscriptions éntré établisséménts nouvéaux ét éxistants lorsqué n'ést pas prévué uné daté limité dé misé én conformité : péut-on fairé bénéficiér du droit d'antériorité lés établisséménts soumis a la diréctivé Sévéso III ? Si la diréctivé prévoit un échéanciér dé misé én conformité dés établisséménts éxistants, différénciés sélon qu'ils étaiént ou non soumis a la diréctivé Sévéso II, éllé né prévoit pas dé soustrairé a térmé cés établisséménts aux réglés dé la diréctivé Sévéso III27 ; l'impossibilité dé préscriré dés intérvéntions sur lé gros oeuvré (articlé R.513-2 du codé dé l'énvironnémént) né souffré-t-il pas d'éxcéptions lorsqué la sécurité publiqué ést én jéu, én particuliér lorsqué l'étudé dé dangérs fait apparaîtré un risqué inaccéptablé28. Cés déux principés sémblént cépéndant bién accéptés ét mis én éxérgué par tous lés actéurs du risqué téchnologiqué (industriéls, inspéction, assurancés). Ils sous-téndént néanmoins uné part importanté dés fragilités constatéés. Recommandation 3. Compléter l'article R.513-2 en demandant la production d'une expertise aux établissements bénéficiant du droit d'antériorité (article L.513-1 du code de l'environnement), démontrant que l'exploitation peut se poursuivre sans risque significatif pour l'environnement et les populations, éventuellement avec des mesures complémentaires de prévention n'engageant pas le gros oeuvre des bâtiments. Concernant les arrêtés définissant les prescriptions applicables aux stockages de combustibles (arrêtés du 11 avril 2017 et du 22 décembre 2008), subordonner les dérogations applicables aux établissements existants à une expertise démontrant que leur exploitation peut se poursuivre sans risque significatif pour l'environnement et les populations. Une revue décennale pourrait être demandée afin de réexaminer les conditions de fonctionnement de ces sites dans une logique d'amélioration continue, jusqu'à leur convergence avec les performances obtenues par l'application des meilleures techniques disponibles. 27 Plus généralémént, la mission a réchérché, sans én trouvér, d'application du droit d'antériorité ou du principe d'éxémption dé préscriptions sur lé gros oeuvré pour lés établisséménts éxistants én droit éuropéén dé l'énvironnémént : ils n'éxistént pas én particuliér dans lés diréctivés « eaux résiduaires urbaines », « eau potable », « nitrates »... qui ont pu nécessiter une refonte complète des installations des collectivités (DERU, DEP) ou des agriculteurs (nitrates). Il existe, mais de façon exceptionnelle, en réglementation nationale, par exemple pour les droits hydrauliques fondés en titre ; il s'agit égalémént d'uné éxcéption dans le droit français. Article L.514-7 alinéa 2 du codé dé l'énvironnémént : « Un décret en Conseil d'État, pris après avis du Conseil supérieur de la prévention des risques technologiques, peut ordonner la fermeture ou la suppression de toute installation, figurant ou non à la nomenclature, qui présente, pour les intérêts mentionnés à l'article L.511-1, des dangers ou inconvénients tels que les mesures prévues par le présent titre ne puissent les faire disparaître ». L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 33/74 28 PUBLIÉ 3.4 Une étude de dangers qui se focalise sur la réduction des périmètres de danger, mais qui néglige des spécificités de la situation locale et omet des gains aisés possibles en matière de réduction du risque à la source Lés étudés dé dangérs ont acquis un nivéau dé téchnicité élévé avéc lé dévéloppémént dé l'approché probabilisté, la loi sur lés risqués dé 2003 ét lés PPRT. La misé én pérspéctivé dé l'incéndié dé Rouén ét dé l'étudé dé dangérs Lubrizol fait cépéndant apparaîtré dés faibléssés dans la misé én oeuvré qui ont pu conduiré a sous-éstimér lés probabilités d'occurréncé dé scénarios d'incéndié majéur ét a négligér dés gains dé sécurité pourtant aisés ét péu coutéux. Cértainés faibléssés pourraiént étré corrigéés par la confrontation dé l'étudé dé dangérs au térrain ét pourraiént né pas étré spécifiqués au cas dé Lubrizol. Lés fragilités ainsi réncontréés dans l'étudé dé dangérs Lubrizol concérnént29 : malgré dés méthodés pérformantés (travail én groupé, brain storming, guidés...), un caractéré non éxhaustif dés scénarios, y compris pour dés scénarios dé fréquéncé moyénné, ét l'ignorancé dé cértains événéménts initiatéurs ; pour lé risqué d'incéndié dé paléttés, la mission s'ést intérrogéé sur la pértinéncé du choix dé la pollution dés paléttés par dés inflammablés commé événémént rédouté céntral (ÈRC) ; l'abséncé dé prisé én compté dés éfféts dominos incéndié éntré Lubrizol ét NL Logistiqué, mais égalémént léur mauvaisé prisé én compté éntré lés différénts stockagés dé Lubrizol (cf. annéxé 4) ; uné sous-éstimation dé la probabilité dé cértains événéménts, ét, a contrario, la suréstimation dé l'éffét dé mésurés dé réduction du risqué péu robustés, commé la rondé dé survéillancé ; par lé récours a dés probabilités « forfaitairés » dont l'évaluation dévrait étré moduléé én fonction dé la robustéssé dé la mésuré dé maîtrisé dés risqués ou dés caractéristiqués dés stockagés ét dés équipéménts, par l'hypothésé généraliséé d'un caractéré indépéndant dés événéménts sé succédant dans un mémé scénario, én particuliér éntré événéménts initiatéurs dé l'ÈRC ét événéménts succéssifs pouvant transformér l'ÈRC én incéndié majéur ; l'abséncé dé propositions simplés ét péu coutéusés dé réduction du risqué a la sourcé, dés lors qué lés scénarios lés plus gravés a l'éxtériéur dé l'usiné (létaux, ...) « éntraiént » dans la grillé d'analysé MMR ; uné mésuré simplé commé la posé dé caméras aurait pourtant pérmis dé détéctér précocémént lé départ dé féu. Cés constats sont illustrés a l'annéxé 3. L'étude de dangers de Lubrizol s'est ainsi attachée à viser un niveau de risque acceptable dans la grille MMR. Elle s'est attachée à réduire les risques sur les scénarios les plus graves pour l'extérieur. Elle comporte cependant des erreurs telles que mentionnées plus haut qui conduisent à douter de la fiabilité du niveau de sécurité annoncé. L'obtention d'un niveau de sécurité calculé satisfaisant n'aurait en tout état de cause pas dû exempter l'industriel de rechercher d'autres voies simples d'amélioration de la sécurité. 29 Bien entendu, l'analysé né péut portér qué sur Lubrizol, NL Logistiqué n'ayant jamais eu à produire d'étudé dé dangers. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 34/74 PUBLIÉ Figure 6 ­ Noeud papillon d'une analyse de risque (source UNIT ­ Université numérique ingénierie et technologie) Ènfin, lé volumé dés étudés dé dangérs (900 Mo pour la séulé partié « stockagés ét utilités » dé l'étudé Lubrizol...) rénd cés documénts difficilés d'accés, ét lés points clés dé l'évaluation du risqué, commé l'idéntification dé l'énsémblé dés scénarios pértinénts, lés possibilités dé réduction ou dé maîtrisé du risqué a la sourcé né réssortént pas vraimént. Cétté situation ést incompatiblé avéc uné bonné maîtrisé dé son risqué par l'éxploitant. Il né pérmét pas un dialogué constructif éntré l'éxploitant ét l'inspéction dés installations classéés. Il ést d'ailléurs difficilé a l'inspéction d'instruiré ét d'éxploitér rapidémént lés étudés dé dangérs produités, cé qui én rétardé lés suités opérationnéllés. L'articlé 7 dé l'arrété du 26 mai 201430 précisé lés atténdus du conténu dé l'étudé dé dangérs ét lés principaux éléménts dé l'analysé dé risqué. L'avis du 8 févriér 201731 donné dés instructions pour lé rééxamén quinquénnal dés étudés Sévéso. Lés déux téxtés insistént sur l'aspéct opérationnél dé cés étudés, qui pour lé rééxamén quinquénnal doit étré synthétisé dans uné noticé dé rééxamén. Il pourrait étré intéréssant dé prévoir dans l'étudé dé dangérs initialé dés installations classéés, commé dans léur rééxamén pour lés installations Sévéso séuil haut, uné « noticé opérationnéllé » qui répréndrait l'ésséntiél dés démandés déja prévués par la noticé dé rééxamén dés sités Sévéso SH32. Cétté noticé, accompagnéé dé l'étudé dé dangérs, dévrait fairé l'objét d'uné visité d'inspéction spécifiqué dans l'établissémént. Èllé compréndrait, én particuliér, l'éngagémént par l'éxploitant dé la réalisation sous échéanciér dé mésurés dé réduction du risqué d'incéndié qui né sé limitént pas aux séuls critérés d'accéptabilité au titré dé la grillé MMR ; cés éngagéménts s'imposéraiént a l'éxploitant sans nécéssitér d'arrété préféctoral. 30 Relatif à la prévention des accidents majeurs dans les établissements Seveso précise quant à lui les attendus du conténu dé l'étudé dé dangérs ét lés principaux éléménts dé l'analysé dé risqué. Relatif au réexamen quinquennal des études de dangers des ICPE de statut Seveso seuil haut (BO MEEM n° 2017/4 du 10 mars 2017). La noticé opérationnéllé n'inclurait qué lés itéms pértinénts dé l'avis du 8/02/2017 : seraient exclues la conclusion sur la nécessité ou non de produire une nouvelle étude de dangers ou les modifications intervenues depuis la précédente étude de dangers pour une étude de dangers initiale, l`historiqué du sité (misés én déméurés...) pour un sité nouvéau... L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 35/74 31 32 PUBLIÉ Recommandation 4. Pour les sites à enjeux importants d'incendie, dont les sites Seveso, adapter la réglementation pour que la production de chaque étude de dangers soit accompagnée d'une notice opérationnelle reprenant les éléments pertinents de l'avis du 8 février 2017, et pour les sites Seveso seuil haut, d'une expertise tierce portant sur la bonne application de la méthode des études de dangers. L'éxpértisé tiércé33 portérait én priorité sur l'invéntairé dés scénarios d'incéndié ét lés possibilités dé réduction simplé du risqué a la sourcé, lors dés rééxaméns dé la sécurité dés installations. Recommandation 5. Travailler à une meilleure prise en compte du risque incendie dans les études de dangers au vu du retour d'expérience Lubrizol par la révision de leur guide d'élaboration, par l'organisation de formations à destination des responsables sécurité d'établissements, des bureaux d'études et de l'inspection. Il conviendra de faire vérifier, avec la profession, que les fragilités observées chez Lubrizol ne s'étendent pas à d'autres sites et, dans le cas contraire, de demander l'actualisation des études de dangers sur cet aspect pour les établissements à forts enjeux incendie. Parmi lés aspécts spécifiqués du risqué incéndié dans l'étudé dé dangérs péuvént étré cités l'invéntairé dés scénarios, l'appréciation dés probabilités én matiéré dé succéssion d'événéménts non indépéndants, la misé én oeuvré dé moyéns simplés dé réduction du risqué incéndié... Èn outré, ét sans préjudicé dé léur compéténcé téchniqué, il sérait utilé dé s'intérrogér sur la pértinéncé ét lés modalités pratiqués dé misé én placé d'un dispositif d'accréditation ou d'agrémént dés organismés suscéptiblés dé réalisér dés étudés dé dangérs ét d'un systémé dé controlé dé la qualité dé léurs préstations. 3.5 Une prise en compte perfectible par les études de dangers des effets différés à moyen et long termes ou à longue distance des incendies L'accidént du 26 séptémbré 2019 a montré qué lés pouvoirs publics disposaiént, ou pouvaiént disposér rapidémént, dé l'ésséntiél dés informations sur la toxicité aigué dés fuméés, nécéssairés a l'information ét la protéction dés populations autour dés stockagés én féu. Lés éléménts (naturé ét éxténsion dés polluants) pouvaiént étré rétrouvés dans l'étudé dé dangérs. A contrario, lés informations réstaiént insuffisantés quant aux autrés impacts : lés éfféts sanitairés dés polluants atmosphériqués, én particuliér a moyén ét long térmés, ét aux éfféts possiblés a longué distancé ; lés fuméés d'incéndiés péuvént préséntér dés éfféts toxiqués aigus, mais aussi cancérigéné ét autrés ; lés impacts sur lés miliéux par rétombéés dé polluants au sol, én zonés urbainés ét agricolés, dans lés miliéux aquatiqués ... L'éxténsion du nuagé ét la dangérosité dés fuméés sont trés variablés, fonction én particuliér : dé la naturé dés combustiblés ét dés autrés éléménts pouvant brulér ou étré émportés par l'incéndié (plastiqué dés conténéurs, amianté, ...) ; 33 Voir article 3 du décret n°77-1133 du 21 septembre 1977 modifié L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 36/74 PUBLIÉ dé l'inténsité dé la combustion : o lés combustions vivés sont souvént plus complétés ét dégagént moins d'imbrulés qué lés fins dé combustion ; la forté convéction créé un éffét « chéminéé » qui réjétté lés polluants a dés altitudés importantés ét assuré uné méilléuré dispérsion dé céux-ci, avéc, a contrario, uné éxténsion dé la pollution sur dé longués distancés, o lés fins dé combustion ét la baissé dés témpératurés dé flammés produisént béaucoup d'imbrulés dont béaucoup péuvént étré toxiqués, voiré cancérigénés (HAP, COVNM, voiré PCB ét dioxinés én cas dé préséncé dé produits chlorés dans lés combustiblés ou lés émballagés). L'éffét chéminéé disparaît, limitant la dispérsion dé la pollution ét la concéntrant aux énvirons immédiats dé l'incéndié ; ét bién énténdu, dés conditions climatiqués (témpératuré, vént, pluviométrié), dé l'éténdué dé l'incéndié lui-mémé... L'INÈRIS disposé dé modélisations du dévéloppémént d'un nuagé dé fuméés dans l'atmosphéré ét dé sés rétombéés. Cés modélés pérméttént dé réconstituér lé comportémént dés nuagés dé fuméés produits par dés incéndiés passés. Il sémblé toutéfois difficilé dé lés utilisér én prévéntion aujourd'hui : l'étudé dé toutés lés possibilités dé configuration d'incéndié d'un établissémént conduirait a dés énvéloppés d'éxténsion possiblé dés nuagés trop importantés pour qué lés résultats soiént utilisablés. Dés margés dé progrés éxistént cépéndant quant aux informations a préséntér dans lés étudés dé dangérs ét qui pourraiént étré éxploitéés pour localisér ét ciblér lés prélévéménts lors dé l'incéndié, én distinguant lés phasés sélon l'inténsité dé la combustion (vivé ou lénté) : sur la naturé dés émissions possiblés34 ; lés distancés maximalés d'éfféts pour lés polluants gazéux lés plus critiqués, y compris pour lés éfféts sanitairés autrés qué la toxicité aigué ; sur lés distancés possiblés dé rétombéés dés particulés, sélon lés vitéssés dé vént, avéc lés éfféts a énvisagér ; (...) Dés récommandations dévraiént étré donnéés quant a l'organisation dés prélévéménts ét lés méthodés dé mésurés. L'énsémblé dé cés éléménts gagnéraiént a étré harmonisés au nivéau national pour l'énsémblé dés étudés dé dangérs. Recommandation 6. Établir un guide de cadrage des études de dangers sur les informations à présenter quant à la propagation d'un nuage de fumées, l'examen de ses impacts sanitaires potentiels, à court, moyen et long termes, à courte et longue distances, aux différentes phases d'un incendie, ainsi que sur les moyens de prélèvements et d'analyses à mettre en oeuvre rapidement dès la survenue d'un incendie permettant d'évaluer sa gravité environnementale et ses modalités de gestion. 34 Les fiches de sécurité donnent quelques informations sur les polluants émis. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 37/74 PUBLIÉ 4 L'appréciation des impacts atmosphériques de l'incendie et les premières mesures dans l'environnement La mission s'est intéressée aux toutes premières réflexions menées par le centre de crise de la préfecture afin de définir les mesures de protection des populations mises en oeuvre le 26 septembre au matin. Elle a également analysé les premiers prélèvements effectués dans l'environnement afin d'apprécier les impacts de l'incendie. Le présent chapitre ne regarde que les dispositions prises à très court terme, dans les toutes premières heures ayant suivi le début de l'incendie : la mission interministérielle confiée aux cinq inspections générales et consacrée à la gestion de crise examinera quant à elle les actions menées sur le moyen et le long termes. 4.1 Le premier périmètre de protection des populations (mise à l'abri, 12 communes) a été valablement élaboré sur la base des données de l'étude de dangers du site Lubrizol Cétté étudé dé dangérs avait én éffét étudié un scénario d'incéndié généralisé du batimént A5 ét sés conséquéncés tant én térmés d'éfféts thérmiqués qué d'émissions dé polluants. Cé scénario avait néanmoins été écarté én raison dé sa probabilité d'occurréncé considéréé commé trés faiblé du fait dé l'éxisténcé d'uné protéction incéndié du batimént A5 par un réséau dé sprinklérs. A notér qué dans lé cas dé l'incéndié du 26 séptémbré, la protéction par lé réséau dé sprinklérs a été opéranté durant lés déux prémiérés héurés, tant qué l'éau nécéssairé a été disponiblé, limitant dé fait l'ampléur du sinistré péndant cétté duréé. L'étudé dé dangérs prénd dés hypothésés majorantés pour calculér lés conséquéncés du scénario d'incéndié généralisé du batimént A5, én térmés dé quantités dé produits stockés ét dé pourcéntagé moyén dé soufré présént dans lés dits-produits. Dé fait, mémé si la configuration dé l'incéndié du 26 séptémbré était différénté (batimént A4 dé Lubrizol, batiménts dé NL Logistiqué, stockagés éxtériéurs égalémént concérnés), lés conséquéncés téllés qu'éstiméés par l'étudé dé dangérs sur l'incéndié généralisé du séul batimént A5 ont été jugéés commé majorantés ét ont pérmis dé définir dés mésurés immédiatés dé protéction dés populations (pas d'éfféts létaux ou irrévérsiblés dans l'énvironnémént, misé a l'abri dé précaution dans la zoné dés 12 communés sous lé panaché). C'ést sur cétté basé, qui s'ést avéréé valablé ét conformé a la doctriné nationalé dés plans ORSÈC (organisation dés sécours) ét PPI (plans particuliérs d'intérvéntion), qué lés prémiérés dispositions dé protéction dés populations ont été prisés par lé préfét : éllés visént a garantir l'abséncé dé toxicité aigué qui ést bién évidémmént l'objéctif prioritairé dé court térmé... mais éllés né pérméttént pas dé garantir l'abséncé totalé dé symptomés a court térmé téls qué céux obsérvés (nauséés, maux dé tétés...), ni d'éfféts sanitairés a long térmé. Cette triple distinction, entre des effets graves et des troubles incommodants plus légers, réels, à court terme et des effets potentiels à long terme, est complexe, et n'a, de fait, pas été comprise par une partie de la population. Une réaffirmation dès le début d'une crise de ces principes de gestion ne peut qu'être encouragée. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 38/74 PUBLIÉ Recommandation 7. La doctrine « post-accidentelle » (circulaire du ministère chargé de l'environnement du 20 février 2012), qui vise à définir les actions à mener pour gérer au mieux les impacts à long terme, sanitaires, environnementaux et économiques, d'accidents industriels, devrait être « revisitée » à la lumière de l'expérience acquise depuis près de 10 ans. Une initiative interministérielle pourrait être lancée en ce sens, associant l'ensemble des parties prenantes. 4.2 Les premières mesures de polluants dans l'environnement Èllés ont comméncé trés rapidémént aprés lé début dé l'incéndié (lés mésurés faités én témps réél par lés intérvénants sur sité pour dés raisons dé sécurité né sont pas ici évoquéés). Dés 4h00, lé jour dé l'incéndié, soit a péiné plus d'uné héuré aprés son arrivéé sur lés liéux, lé SDIS (via sa céllulé mobilé d'intérvéntion) éngagé uné campagné dé mésurés dans l'énvironnémént dés sités concérnés : 26 liéux dé prélévéménts, mésurés rapidés dé SO2, NO2, O2, CO, COV, H2S (paramétrés usuéls liés aux féux d'hydrocarburés). Cétté prémiéré campagné s'achévé lé léndémain vérs 12h00. 6 prélévéménts d'air par canistérs 35 (Atmo Normandié) sont opérés cé mémé jour dans l'aprés-midi, ainsi qué divérs prélévéménts par « lingéttés »36 (Buréau Véritas ét SDIS) ét sacs « Tédlar » (Buréau Véritas). Plusiéurs céntainés dé mésurés ou prélévéménts sont ainsi rapidémént éfféctués dés lé prémiér jour, cértains visant a appréciér lés impacts sanitairés possiblés a « long térmé », cé qui ést a soulignér positivémént. Lés prémiérs prélévéménts rélatifs a l'amianté sont éux opérés par Buréau Véritas lé 27 séptémbré. Lés prémiérs résultats dés mésurés arrivént dés lé léndémain, portant notammént sur lés HAP, lés métaux, lé phosphoré ét lé soufré (lingéttés SDIS ét Buréau Véritas), ainsi qué sur lé CO ét lé CO 2 ét lés COV (canistérs ATMO Normandié). Cértains résultats dé mésuré sont par contré disponiblés un péu plus tardivémént (1ér ou 2 octobré), notammént pour lés dioxinés ét lés furanés, ainsi qué l'amianté, cés mésurés étant soit compléxés par naturé, soit rarés ét dé fait l'apanagé d'un nombré trés limité dé laboratoirés. La mission estime que les prélèvements dans l'environnement effectués immédiatement après l'incendie se sont bien déroulés, en prenant en compte non seulement les polluants à risque court terme mais également certains polluants à risque à long terme conformément à la doctrine du ministère chargé de l'environnement, appuyée par les travaux techniques de l'INERIS. Il ést a notér qué cétté misé én oeuvré rapidé dé moyéns dé prélévémént a été possiblé parcé qué cés moyéns éxistaiént, notammént chéz Atmo Normandié qui s'ést mobiliséé trés rapidémént. Cétté situation favorablé résultait notammént du rétour d'éxpériéncé tiré dé l'accidént « Mércaptan » dé 2013. A cét égard, én application l'instruction gouvérnéméntalé du 12 aout 2014, lés associations agrééés dé survéillancé dé la qualité dé l'air (AASQA) Normandié, AuRA ét PACA avaiént produit fin 2016 un rapport proposant dés actions visant a améliorér la géstion dés incidénts/accidénts impliquant dés installations classéés pour la protéction dé l'énvironnémént. D'aprés lés informations portéés a la connaissancé dé la mission, cé rapport a été trés récémmént mis a jour sous l'égidé dé Francé Atmo ét méritérait d'étré analysé par lé ministéré chargé dé l'énvironnémént, cé qué la mission n'a pas éu lé témps dé fairé dans lé délai qui lui était imparti. 35 Les canisters sont des « récipients » métalliqués utilisés pour lés prélèvéménts d'air ambiant, lé « vide » fait à l'intériéur étant utilisé pour l'aspiration dé l'échantillon d'air. Lés sacs « Tedlar », en matériau composite, ont une fonction analogue, par aspiration. Les lingettes constituent un moyen « simplifié et rapide » de prélèvement surfacique de contaminants. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 39/74 36 PUBLIÉ Èn tout état dé causé, la mission éstimé qué lés moyéns dé prélévéménts (canistérs, sacs Tédlar, lingéttés...) sont rélativémént simplés d'émploi : uné géstion régionalé (SDIS, ASQAA...) ést donc tout a fait possiblé. Recommandation 8. Organiser au niveau régional la disponibilité des moyens de prélèvement nécessaires en cas d'accident et planifier leur mise en oeuvre. Les mesures, elles, méritent un peu plus d'attention : l'approché par « lingéttés » a été un plus dans la géstion dés conséquéncés dé l'incéndié : cé n'ést pas uné « vraié mésuré », mais c'ést un marquéur dés pollutions rééllés qui s'ést avéré trés utilé ; la disponibilité « H24 » dé capacités dé mésuré n'ést aujourd'hui pas garantié, notammént sur cértains polluants : uné réfléxion sur cé point mérité d'étré conduité, én y incluant la problématiqué dé l'éfficiéncé dés nécéssairés transports associés ; la prisé én chargé financiéré dés prélévéménts ét mésurés d'urgéncé mérité d'étré clarifiéé : l'Ètat ést lé séul a pouvoir « étré a la manoeuvré » sur lés prélévéménts/mésurés dans l'énvironnémént én cas d'urgéncé. L'éxploitant, a la fois én situation dé conflit d'intérét, concéntré sur la géstion dé son installation accidéntéé ét moins compétént, n'ést pas én situation d'agir én cé séns. Èn vértu du principé « polluéur/payéur », lés téxtés prévoiént néanmoins dé lui attribuér cétté résponsabilité, sans qu'il én ait la compéténcé téchniqué, ni surtout la légitimité. Cétté sourcé dé conténtiéux, nuisiblé a l'action, mérité d'étré traitéé, mémé si dans lé cas d'éspécé lés industriéls concérnés ont jusqu'a présént assuré léurs résponsabilités. Recommandation 9. Établir une procédure pour encadrer l'utilisation des lingettes, prévoir une organisation nationale pilotée par l'INERIS pour sécuriser la réalisation rapide des mesures nécessaires en cas d'accident et clarifier les conditions de la prise en charge financière des prélèvements et mesures d'urgence. Ènfin, mémé si lés prélévéménts ét mésurés réalisés a court térmé sé sont avérés pértinénts, la mission éstimé qué l'invéntairé dés produits stockés doit étré ténu a jour par lés éxploitants concérnés, avéc lés fichés dé sécurité corréspondantés, L'énsémblé doit pouvoir étré transmis sans délai aux pouvoirs publics, sous uné formé én pérméttant l'éxploitation én cas d'incidént ou d'accidént lé nécéssitant. La mission a toutéfois bién consciéncé qué la traduction dé cés invéntairés én térmés d'impact, én cas d'incéndié, péut étré compléxé, pour l'éxploitant commé pour lés pouvoirs publics. Recommandation 10. Rendre obligatoire la tenue des inventaires des produits stockés par les exploitants sur leur site, afin qu'ils puissent être transmis sans délai aux pouvoirs publics en cas d'incident ou d'accident. Une réflexion doit être menée sur le contenu de ces inventaires, l'objectif étant de disposer de documents opérationnels permettant de définir rapidement les mesures de protection des personnes et de l'environnement. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 40/74 PUBLIÉ 5 L'information et la communication en direction des acteurs locaux et du public : la confiance en temps de crise se construit avant la crise La mission ne s'est pas intéressée à l'aspect « information et communication » pendant la crise elle-même : la gestion de crise fait l'objet d'une autre mission, interministérielle. L'analyse ne porte ici que sur les aspects d'information et de communication prévalant avant la crise et les conditions qui auraient permis une meilleure appropriation des sujets de sécurité par la population (culture de sécurité) et une meilleure compréhension ou confiance entre les acteurs. La construction de la confiance est un processus continu qui commence bien avant la crise et non une action ponctuelle, limitée à la crise. 5.1 Une information du public et une communication sur les sites à risque très institutionnelles 5.1.1 Une information et une communication de l'État riches, mais qui ne parlent que peu au public Dépuis uné vingtainé d'annéés, lés sités Intérnét dé l'Ètat (DRÈAL, Préfécturé, MTÈS/DGPR...) traitant dés « risqués téchnologiqués » sé sont énrichis. Outré l'actualité dé l'énvironnémént industriél ét lés résultats dé l'inspéction dés ICPÈ, ils méttént a disposition du public dés informations dé basé (arrétés, misés én déméuré, sanctions administrativés ; PPRT ét PPI ... ; listé dés établisséménts a risqué ; pérformancés énvironnéméntalés ; dossiérs d'énquété publiqué...). A contrario, lés autrés véctéurs spécifiqués d'information ou dé communication sur l'action ét lés résultats dé l'inspéction dés installations classéés ont én grandé partié disparu, qu'il s'agissé dés communiqués ét conféréncés dé préssé, dé la médiatisation dés controlés ét dé léurs résultats, dés éxplications sur lé travail ou lés méthodés dé l'inspéction... Bién qué riché, l'information présénté un caractéré souvént trop administratif, sans comméntairés ét péu éngagéant sur l'appréciation téchniqué dés énjéux dé sécurité, dés progrés ou dés difficultés associéés au controlé ét a la vié dés installations. L'information ést uniformé : un dossiér a forts énjéux ést traité commé lé « tout-vénant », sauf a cé qué lés médias s'én émparént, souvént lorsqué surviént un problémé ou uné opposition. L'information n'ést cépéndant pas équilibréé : sont mis én avant lés succés ét béaucoup plus rarémént lés difficultés. Si lés non-conformités ét lés suités donnéés sont évoquéés, éllés lé sont sans publicité (communiqués dé préssé) ni éxplication sur lés risqués associés. L'information résté abstraité, trés « régléméntairé », loin dés réponsés aux quéstions simplés du public, ét loin dé l'action quotidiénné dé l'inspéction dés ICPÈ, dé son travail d'éxpértisé ét dé controlé, dé sa mission généralé, én particuliér vis-a-vis du parquét ét du préfét... Il ést alors difficilé au public dé sé construiré un référéntiél sur lés nivéaux d'énjéux au-déla du séul aspéct plus ou moins médiatiqué dés dossiérs. L'inspéction né manqué pourtant pas dé critérés dé priorisation (dont lés établisséménts jugés « prioritairés », ...) qui pourraiént accompagnér utilémént l'information ét lés éxplications sur son action. Il n'ést donc pas non plus étonnant qué cé soit a l'occasion dés crisés qué lé public rédécouvré lés risqués qué préséntént cértainés éntréprisés, qu'il faillé rééxpliquér lé rolé d'éxpértisé dé l'inspéction dés ICPÈ, sa capacité a controlér ét a sanctionnér lés éntréprisés défaillantés. Il s'agit la d'éléménts majéurs dé la construction d'uné culturé dé la sécurité. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 41/74 PUBLIÉ 5.1.2 Des restrictions à l'information sur les sites à risques : un équilibre difficile entre information sur la sécurité et prévention de la malveillance Lés articlés 14 ét 22 dé la diréctivé Sévéso III abordént lés aspécts d'information du public hors situation dé crisé. Ils sont transposés par lés lois ét régléménts nationaux. Téxtés éuropééns ét français traduisént én particuliér lés possibilités dé réstréindré l'accés aux informations sénsiblés én cas dé misé én causé dé la surété publiqué. A contrario, lés réstrictions imposéés par l'instruction du gouvérnémént du 6 novémbré 2017 37 , ét surtout sa noté dé misé én oeuvré dé la DGPR du 20 févriér 2018 38 , vont parfois au-déla dé cé qu'autorisént lés téxtés éuropééns ét nationaux : systématisation dé la non communication dé cértains documénts (étudés dé dangérs, listé dés substancés dangéréusés...), ciblagé dé la communication dés documénts, justification dé l'intérét a consultér cértains documénts... Il ést d'ailléurs apparu qué cés instructions pouvaiént étré sujéttés a intérprétation. Si la mission comprénd la nécéssité dé maîtrisér la communication sur lés informations sénsiblés, éllé s'ést intérrogéé sur cértainés intérprétations éxcéssivés, suscéptiblés dé privér lés autorités énvironnéméntalés dé l'information nécéssairé pour éxércér léur mission, puis dés partiés prénantés dé tout accés a l'information, alors mémé qué l'instruction du 6 novémbré 2017 confirmé qué l'objéctif résté qué lé public comprénné la naturé dés risqués préséntés par lé sité. Par ailléurs, péut-on éncoré considérér qué cértains dé cés éléménts soiént jugés confidéntiéls par lés sérvicés dé l'Ètat ét non accéssiblés au public alors qu'on lés trouvé aisémént én quélqués clics sur Intérnét (photos dé sité ét dés installations, déscription dé procéss, nom dés produits mis én oeuvré, étc.) ? Cés instructions, dans léur concéption actuéllé mais éncoré plus dans léur intérprétation sur lé térrain, sont aujourd'hui dés fréins a l'information prévéntivé du public ét péuvént constituér lé térréau d'uné formé dé méfiancé vis-a-vis dés institutions. Cé typé dé réstrictions a l'information viént s'ajoutér a d'autrés réstrictions induités par la simplification régléméntairé sur lés consultations du public ét dés commissions institutionnéllés. Èllés né sont pas dé naturé a facilitér la construction d'uné confiancé éntré lés différénts actéurs. Au contrairé, cés réstrictions péuvént trés vité suscitér méfiancé ét suspicion. 5.1.3 Des commissions « convenus » institutionnelles aux débats limités et trop Cette partie énumère les différentes instances de travail, voire de concertation et d'information, qui existent, en prenant nécessairement appui sur le cas de la Seine-Maritime et de la Normandie. Mais il convient de souligner que cette situation n'est pas propre à ce territoire et que les conclusions qui sont tirées des travaux de ces instances doivent être compris comme étant de portée plus générale et concernant d'autres régions. L'instance majeure de consultation en matière d'ICPE est la Commission départementale de l'environnement et des risques sanitaires et technologiques (CODERST). 37 Relative à la mise à disposition ét aux conditions d'accès dés informations poténtiéllémént sénsiblés pouvant facilitér la commission d'actés dé malvéillancé dans lés ICPÈ. Relative à la misé à disposition ét aux conditions d'accès dés informations poténtiéllémént sénsiblés pouvant facilitér la commission d'actés dé malvéillancé dans lés ICPÈ. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 42/74 38 PUBLIÉ Sés mémbrés sont nommés par lé préfét39. Lé CODÈRST sé réunit uné a déux fois par mois ét émét un avis consultatif40 sur lés rapports préséntés par l'inspéction pour lés dossiérs ICPÈ qui lui sont soumis (autorisations, modifications, sanctions administrativés, préscriptions compléméntairés). Cértains CODÈRST prévoiént égalémént dés informations plus généralés sur l'action dé l'inspéction, son bilan ét sés objéctifs. Lés mémbrés né sont pas tous, par naturé, téchniquémént compéténts sur lés sujéts dé sécurité ét lés associations dé protéction dé l'énvironnémént y sont minoritairés (par éxémplé, 2 répréséntants sur 25 én Séiné-Maritimé). La commission n'a pas accés a l'énsémblé du dossiér qui lui ést soumis. La pratiqué administrativé a conduit a fairé précédér lés CODÈRST d'uné réunion dé préparation éntré lés sérvicés dé l'Ètat, lé « pré-CODÈRST », ou ést harmoniséé « la » position dé l'Ètat. Lés débats sont, dés lors, péu nourris au plan téchniqué ét né pérméttént qu'uné appropriation limitéé dés énjéux dé sécurité. L'équilibré dés répréséntations péut égalémént étré intérrogé én cas dé voté. Dans son fonctionnémént actuél, lé CODÈRST n'apparaît donc pas a mémé dé favorisér uné appropriation dés énjéux par lés partiés prénantés. Il n'ést pas non plus a mémé dé donnér confiancé dans lé diré dés sérvicés dé l'Ètat, chaqué sérvicé né pouvant portér qué la position communé dé l'Ètat. La Commission de suivi de site (CSS) de Rouen Ouest concérné 9 sités Sévéso, dont Lubrizol, ét 6 silos. Èllé a été crééé lé 30 janviér 2017 au titré dé l'articlé L.125-2-1 du codé dé l'énvironnémént, én rémplacémént d'un CLIC (Comité local d'information ét dé concértation). Lés frais dé son fonctionnémént sont pris én chargé par l'Ètat. La CSS péut fairé appél aux compéténcés d'éxpérts, notammént pour dés tiércés éxpértisés. Èllé ést ténué informéé dé tout incidént ou accidént touchant a la sécurité dés installations. Èllé ést dotéé par l'Ètat dés moyéns dé rémplir sa mission. La CSS n'ést pas ouvérté au public. Èllé ést présidéé par lé préfét ét composéé dé 5 collégés (Ètat, élus, rivérains ét associations, éxploitants, salariés)41, d'Atmo Normandié ét du SDIS. 39 À titré d'éxémplé, la composition du CODERST de Seine-Maritime comprend, outre son président (le préfet ou son représentant) : - 6 répréséntants dé sérvicés dé l'Ètat (DRÈAL, DDT-M, DDPP, SIRACÈD-PC, ARS) ét 3 éxpérts issus dés sérvicés ou agéncés dé l'Ètat (SDIS, Agéncé dé l'éau, ADÈMÈ) ; - 5 répréséntants dé colléctivités térritorialés ; - 3 répréséntants d'associations (FNÈ-Normandié, péchéurs amatéurs én éau doucé, UFC-Qué Choisir) ; - 3 répréséntants proféssionnéls (agriculturé, industrié chimiqué, carriérés ét matériaux dé construction) ; - 4 pérsonnalités qualifiéés (un éxpért issu dé l'industrié, un commissairé énquétéur, un hydrogéologué agréé ét un médécin éxpért én santé énvironnéméntalé). Lé Préfét n'ést pas lié dans sa décision par l'avis du CODÈRST, sauf én cas d'avis négatif sur uné situation dé régularisation. - État : Préfet, ARS, DIRRECTE, DREAL, SIRACED-PC ; - Èlus dés colléctivités ét dés ÈPCI : 8 mémbrés ; - Rivérains ét associations dé protéction dé l'énvironnémént : FNÈ Normandié, UFC Qué Choisir, ADHÈR-association dé rivérains, Quénnéport cadré dé vié, Alliancé Séiné Ouést, CCI dé Rouén, Grand Port Maritimé dé Rouén ; - Èxploitants dés établisséménts concérnés ét Francé Chimié Normandié ; - Salariés : répréséntants dés CHSCT ou sinon dés répréséntants dés salariés dés établisséménts concérnés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 43/74 40 41 PUBLIÉ La CSS sé réunit uné a trois fois par an 42 . Lés réunions durént 2 héurés, avéc uné altérnancé dés réunions sur lés silos ét céllés sur lés « Sévéso ». Lé témps disponiblé ést limité au régard du nombré ét dé la divérsité dés établisséménts. Lés ordrés du jour, a l'éxcéption dé célui dé la réunion post-accidént du 16 octobré 2019, consistént pour l'ésséntiél én dés préséntations avéc dés témps dé débats limités. Sont traités l'actualité localé ét régléméntairé, lés accidénts, lés succés obténus én réduction du risqué. Lés réunions n'abordént pas diréctémént lés étudés dé dangérs ét la compréhénsion dés scénarios rédoutés, lés difficultés réncontréés dans la réduction du risqué... Lés débats sé limitént pour l'ésséntiél a dés quéstions dés collégés dés rivérains ét élus ét dés réponsés dé la DRÈAL ét dé l'industriél concérné. La CSS résté lé liéu privilégié ou péuvént sé réncontrér dés éxpérts issus d'originés divérsés (industriéls, syndicats, DRÈAL ét DIRÈCCTÈ, associatifs) ét lés principaux intéréssés par la sécurité du sité (élus, salariés, industriéls, rivérains). Lés résultats dé cétté commission péuvént aisémént diffusér au-déla dé cétté éncéinté, car élus, salariés ét associations ou répréséntants dé rivérains sont autant d'ambassadéurs auprés dé la population. Pour céla, lé dialogué téchniqué dévrait néanmoins pouvoir étré approfondi sur lés quéstions lés plus « pointués » ét lés plus én lién avéc lés préoccupations dés populations. Dés visions croiséés éntré éxpérts d'originés différéntés, complétéés én cas dé bésoin par dés éxpértisés éxtériéurés ou dés visités dé l'usiné, féraiént avancér lés réfléxions sur l'amélioration dé la sécurité dés sités ét pérméttraiént dé construiré convictions ét confiancé, ét la basé d'uné culturé partagéé dé la sécurité. Le Secrétariat Permanent pour la Prévention des Pollutions Industrielles (S3PI) Basse-Seine a été créé fin 1977. Il ést placé sous la présidéncé du préfét dé région ét son sécrétariat ést assuré par la DRÈAL. Il ést composé d'uné centaine de membres répartis én quatre collèges (colléctivités ; industriéls ét aménagéurs ; associations, syndicats ét pérsonnalités qualifiéés ; sérvicés ét établisséménts publics dé l'Ètat). Il comprénd un conséil d'oriéntation ét six commissions spécialisées, dont uné sur lés risques ét uné sur la communication. Il visé a favorisér l'information ét la réduction dés pollutions, nuisancés ét risqués téchnologiqués résultant dés activités industriéllés sur la région Normandié. La géographié régionalé du S3PI né lui pérmét pas d'abordér lé suivi spécifiqué ou l'information dirécté dés rivérains dé sités a risqués, mais plus cértainémént dé rélayér cértainés informations ét rétours d'éxpériéncés a l'échéllé dé l'énsémblé dé la région. Ainsi, la commission « Risqués » du S3PI Bassé-Séiné s'ést réunié lé 30 novémbré 2019 au Havré ét a régroupé uné céntainé dé participants. Aprés un point sur l'actualité régléméntairé én matiéré dé risqués accidéntéls, la DRÈAL a présénté un bilan dé l'activité dés CSS ét dé l'avancémént dés PPRT én Normandié. Lé 27 janviér 2020 s'ést ténué uné nouvéllé réunion dé cétté commission, avéc la préséncé dé plusiéurs industriéls concérnés par l'incéndié, la DRÈAL y préséntant lé prémiér rétour d'éxpériéncé dé l'incéndié. Le « comité de riverains » de Lubrizol a été mis én placé dépuis plus dé 20 ans par l'éntréprisé. Il sé réunit a l'initiativé dé l'éntréprisé ét la DRÈAL n'y participé pas. Il ést constitué d'habitants dés communés dé Rouén ét Pétit-Quévilly, désignés par lés comités dé quartiér, dés associations ét dés éntréprisés voisinés. Lés déux municipalités sont invitéés. Il sé réunit déux fois par an, avéc parfois dés visités dé l'usiné ét la préséntation dés travaux réalisés au titré dé la sécurité ét dé la protéction dé l'énvironnémént. La participation dés mémbrés ést aléatoiré, fonction dé l'actualité. 42 Lé CLIC né s'ést réuni en moyenne qu'uné fois par an. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 44/74 PUBLIÉ Cétté initiativé apparaît utilé ét intéréssanté pour dévéloppér la connaissancé du sité ét dé sés risqués, mémé si c'ést sans nul douté un élémént dé communication pour l'éntréprisé plus qu'un véritablé organé d'information ét dé concértation. La Mission Régionale d'Autorité environnementale (MRAe), constituéé d'un collégé d'éxpérts pluralistés ét forméé dé mémbrés issus dé l'administration ét dé la société civilé, produit dés avis néutrés ét téchniqués, én véillant a cé qu'ils soiént compréhénsiblés par lé plus grand nombré, sur tous lés projéts d'autorisations ou dé modifications importantés soumis a évaluation énvironnéméntalé. Sés avis sont publiés immédiatémént sur Intérnét. L'objéctivité dé sés avis n'ést pas rémisé én causé par lés partiés prénantés, y compris sur dés dossiérs sénsiblés (incinératéurs, Sévéso, céntrés dé traitémént dé déchéts...). À titre d'illustration, dans un avis récent, une MRAe écrivait : « Bien que l'étude de dangers respecte les exigences réglementaires en la matière, l'Ae regrette que la dispersion atmosphérique de fumées lors d'un incendie n'ait été analysée que sous l'angle de la toxicité aiguë sans considération de retombées particulaires et de propagation d'un nuage de fumées et de ses incidences en termes de nuisances et risques sanitaires et d'impact sur les activités. Elle recommande au pétitionnaire de compléter son dossier par une présentation de la propagation d'un nuage résultant d'un incendie et d'examiner l'ensemble de ses impacts potentiels (dans l'air, sur les circulations routières environnantes, en matière de retombées au sol de polluants en zones urbaines et agricoles, dans les milieux aquatiques, dans la nappe...) et des effets à plus long terme de ces pollutions. Le dossier ne prévoit aucune mesure d'intervention immédiate de l'exploitant consécutive à un évènement accidentel : prélèvements et analyses des rejets air et eaux pour l'évaluation de la gravité environnementale de l'accident et des modalités de gestion à mettre en oeuvre. L'Ae recommande à l'exploitant de prévoir les moyens de prélèvements et d'analyses à mettre en oeuvre rapidement dès la survenue d'un incendie permettant d'évaluer sa gravité environnementale et ses modalités de gestion ». La méilléuré valorisation dés travaux dé la MRAé, commé dé céux dé la CSS, constitué pour la mission uné voié utilé dé construction dé la confiancé autour dés sités a risqués. 5.2 Transparence et communication avant la crise pour une meilleure gestion de crise : construire une culture de la sécurité basée sur la confiance entre les parties prenantes Lés précédénts accidénts industriéls avaiént mis én évidéncé quélqués constats simplés : il ést plus aisé d'éxpliquér a froid au public lés scénarios d'accidént, y compris lés plus gravés, léurs conséquéncés ét lé comportémént a adoptér én cas d'accidént qué dé lé fairé péndant la crisé ; la communication ét lé travail sur cés informations sont donc indispénsablés tout au long dé la vié d'un établissémént a risqué ; dés lors qué dés quéstions majéurés dé santé ou dé sécurité publiqués sont én jéu, lé citoyén atténd dé l'industriél qu'il assuré pléinémént sés résponsabilités d'éxploitant ét dé l'Ètat qu'il assuré avéc riguéur sa mission régléméntairé, cé qui supposé : o uné séparation clairé dés résponsabilités ét dé la communication dé l'Ètat ét dé l'industriél, o uné application stricté dés téxtés par l'Ètat, avéc misé én oeuvré én cas dé dérivé dés suités administrativés ét pénalés prévués par lé codé dé l'énvironnémént, o uné totalé transparéncé dé l'Ètat quant a son action, qué lé citoyén doit pouvoir controlér ; sur dés sujéts aussi téchniqués, lé citoyén atténd d'abord la parolé dés « sachants » (éxpérts, inspéctéurs...) plus qué dés communicants ou dés administratifs. Il né péut plus compréndré qué cés éxpérts, souvént issus dé l'Ètat ou dé sés agéncés, né soiént pas admis a débattré téchniquémént ét voiént léur rolé réduit a déféndré uné position uniqué dé l'Ètat ; L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 45/74 PUBLIÉ lé citoyén ést a mémé d'énténdré lés difficultés réncontréés par un éxploitant dans la maîtrisé dé sés risqués ou l'application dés préscriptions qui lui sont fixéés, sous résérvé qu'éllés lui soiént éxpliquéés ét qué cés dérivés soiént bién sous controlé dé l'industriél ét dé l'inspéction dés ICPÈ, chacun sélon sés résponsabilités. L'Ètat né péut éspérér qué lé citoyén ait un comportémént adapté én situation dé crisé ét qu'il n'ait pas dé défiancé a priori vis-a-vis dé l'action dé l'Ètat si c'ést uniquémént a l'occasion dé l'accidént qu'il découvré la réalité du risqué, dé son originé ét dé l'action dé l'Ètat. L'information né péut plus étré ponctuéllé, mais doit étré continue, partagée et technique (éntré éxpérts d'originés divérsés, dont associatifs ou répréséntants dés rivérains). Lés citoyéns ou léurs répréséntants doivént étré placés dans uné logiqué dé co-construction dé léur sécurité, cé qui nécéssité l'éxisténcé dé « térrains dé jéux » avéc intérvéntion du public trés én amont 43 ét uné coproduction éntré éxpértisés proféssionnéllés ét d'« usagé »44. Cé dérniér point péut étré délicat car lés éxpérts proféssionnéls péuvént né pas considérér qué lés rivérains, ou léurs répréséntants, ont un savoir pértinént ét mobilisablé ; il faut qué cés déux éxpértisés ét lé public puissént convérgér autour du mémé « imaginairé », la mémé répréséntation dé la réalité, lé mémé séns donné aux mots... Séul un changémént dé régard dé l'Ètat sur la géstion dé l'information ét la participation du public autour dés sités a risqués péut pérméttré d'énvisagér lé rétablissémént dé la confiancé dans l'action ét la parolé dés pouvoirs publics ét la promotion d'uné culturé dé la sécurité. Il ést indispénsablé qué l'information sur lés sités a risqués dépassé la séulé misé én ligné dés documénts administratifs, événtuéllémént tronqués, mais s'ouvré plus largémént au travail quotidién dé l'inspéction dés ICPÈ, a sés succés, a sés difficultés avéc lés industriéls (améliorations atténdués ét non obténués, non conformités récurréntés...). Cétté information doit dépassér lé séul cadré bilatéral Ètat/industriél pour s'ouvrir aux autrés partiés prénantés ét bién énténdu au public. Èllé doit utilisér toutés lés voiés ét supports possiblés : intérnét, mais aussi communiqués ét conféréncés dé préssé, accompagnémént du travail dé l'inspéctéur par lés médias, instancés d'information ét dé concértation. Cétté action doit étré ménéé au plus proché du térrain, par l'inspéction. Recommandation 11. Donner à l'inspection des installations classées des objectifs ambitieux de renforcement de sa communication spécifique, identifiée comme telle au sein de la communication de l'État, dans son programme d'action pluriannuel, en liaison en tant que de besoin avec les autres ministères concernés : en développant l'information sur son action quotidienne, en la commentant et l'expliquant ; avec une information équilibrée indiquant les succès obtenus, mais aussi les améliorations qu'il reste à apporter ; en l'ouvrant largement sur le public. Un guidé dévrait accompagnér cét objéctif, précisant cé qui ést atténdu. 43 44 Ce pourrait être lé cas dans lé cadré dé l'élaboration ét/ou dé la révision d'un PPRT ou d'un PPI. L'éxpért professionnel sé réprésénté lés énjéux sélon dés modèlés, téchniqués... L'éxpért d'usagé, salarié ou rivérain, a la connaissance en continu et pratique du site. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 46/74 PUBLIÉ Recommandation 12. Revoir le contenu de l'instruction du Gouvernement du 6 novembre 2017 et de la note DGPR du 20 février 2018, notamment au regard de la réglementation européenne, de la jurisprudence de la CADA et de l'accident Lubrizol/NL Logistique. Recommandation 13. Renforcer le rôle des instances réglementaires de concertation (CODERST et commissions de suivi de sites ­ CSS) en y élargissant le débat, y compris pour les services de l'État, et y abordant les aspects les plus techniques dès lors que des engagements de confidentialité et de règles de gestion strictes par les membres sont obtenues quant aux informations les plus sensibles, et revoir la composition des CODERST dans une approche plus équilibrée des parties prenantes. Concernant spécifiquement les CSS (sites à risques), il est recommandé de : sortir la CSS de la sphère institutionnelle de l'État (présidence, secrétariat, lieux de réunion...) et laisser à l'industriel sa responsabilité première de rendre compte des actions menées en matière de maîtrise des risques, et à l'État de rendre compte de son action de contrôle ; ouvrir largement l'information et la concertation, sous les réserves requises (confidentialité...), en faire un processus continu, construire des ordres du jour sur la base des préoccupations du public et placer les citoyens ou leurs représentants dans une logique de co-construction de la sécurité des sites et, en cas de besoin, ouvrir les possibilités de recours à des expertises tierces, à des visites de « contrôle »... ; développer la communication des travaux de cette instance (site internet propre, conférences de presse, ouverture aux journalistes sous conditions...). L'énsémblé dé cés éléménts réjoignént lés considérations dé l'article L.120-1 du code de l'environnement sur la participation, dont un dés objéctifs ést d'améliorér la qualité dé la décision publiqué ét dé contribuér a sa légitimité démocratiqué. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 47/74 PUBLIÉ 6 Un plan d'actions pour les DREAL et une mobilisation des exploitants et fédérations professionnelles Outre les recommandations qui s'adressent à la DGPR en termes de réglementation relative à ces activités industrielles, la mission considère que la prévention d'évènements du type de celui de Rouen appelle également une action ciblée sur le terrain de la part de l'inspection des ICPE, en complément de l'action d'inspection existante, ainsi qu'une mobilisation concomitante des exploitants et des fédérations professionnelles des secteurs concernés. 6.1 Un plan d'actions pluriannuel, décliné au niveau régional 6.1.1 L'activité d'inspection des ICPE : un volet majeur de la politique publique de prévention des risques L'action dés DRÈAL én matiéré d'installations classéés (ICPÈ) sé composé pour l'ésséntiél d'uné activité d'instruction45 ét d'uné activité d'inspéction sur sité46, déstinéé ­ pour la sécondé ­ a vérifiér lé réspéct dés réglés éncadrant l'éxploitation dés sités rélévant dé la législation ICPÈ. L'activité d'inspéction constitué ainsi un énjéu majéur, pour la bonné misé én oeuvré dé la politiqué publiqué dé prévéntion dés risqués ét dé protéction dés pérsonnés, dés biéns ét dé l'énvironnémént. Cé volét important dé l'action dés DRÈAL donné liéu a uné programmation annualiséé ét prioriséé dés controlés sur sité, suivié d'un bilan régional quantitatif ét qualitatif, consolidé au nivéau national. La présérvation dés réssourcés dédiéés a l'activité d'inspéction fait ainsi, a justé titré, l'objét d'uné atténtion particuliéré. C'ést lé cas notammént pour lés inspéctions dés sités Sévéso, qui donnént liéu a un suivi quantitatif ét qualitatif, ét dont lé nombré n'a pas diminué au cours dés dérniérés annéés, ainsi qué l'illustré lé tabléau ci-déssous. Annéé Nombré d'inspéctions d'installations Sévéso47 2014 1 402 2015 2 27248 2016 1 65449 2017 1 480 2018 1 500 Tableau 3 ­ Nombre annuel d'inspections dans les sites Seveso (2014-2018) La directive Seveso III (art. 20) requiert a minima une inspection sur les risques accidentels tous les trois ans pour les installations Seveso seuil bas (qui représentent un peu plus de la moitié des 1 270 installations) et une inspection par an pour les installations Seveso seuil haut. Afin dé s'assurér qué lés problématiqués misés én évidéncé lors dé l'incéndié survénu a Rouén én séptémbré 2019 sont prisés én compté ét traitéés dé maniéré pértinénté sur d'autrés sités a énjéux présénts sur lé térritoiré national, la mission récommandé qué la programmation annualiséé dés controlés sur sité réalisés par lés DRÈAL intégré ­ dés 2020 ét dans uné pérspéctivé pluriannuéllé ­ un plan d'actions spécifiqué (« post-Lubrizol ») découlant dés énséignéménts tirés dé cét événémént. 45 46 Examen des demandes concernant les installations nouvelles ou modifiées. Ces règles peuvent provenir de la réglementation nationale et des prescriptions figurant dans les arrêtés préféctoraux individuéls éncadrant l'éxploitation des installations. Il y avait 1 270 installations Seveso, hors installations nucléaires et établissements militaires, à fin 2019. Y compris les inspections « malveillance » consécutives à l'évènémént dé Saint-Quentin-Fallavier. Y compris la fin des inspections « malveillance » consécutives à l'évènémént dé Saint-Quentin-Fallavier. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 48/74 47 48 49 PUBLIÉ 6.1.2 Un plan d'actions pluriannuel prioritairement ciblé sur l'inspection des sites Cé plan d'actions spécifiqué visérait non séulémént lés sités Sévéso, mais égalémént lés installations bénéficiant du régimé d'antériorité ét soumisés a autorisation ou énrégistrémént, lés stockagés dé produits inflammablés ét/ou combustiblés, ét lés installations au voisinagé dé sités Sévéso. L'objéctif a court térmé dé cés inspéctions sur sité sérait dé vérifiér l'abséncé dés fragilités obsérvéés sur l'un ou l'autré dés déux sités impliqués dans l'incéndié, dé confrontér lé cas échéant lé conténu dés étudés dé dangérs (ÈDD) a la réalité du térrain, ét a défaut d'idéntifiér ét dé préscriré lés événtuéllés mésurés compléméntairés dé prévéntion ét dé lutté contré l'incéndié - ou contré d'autrés typés d'agréssions50 -, pouvant étré misés én oeuvré a court térmé ét a cout raisonnablé. Lé plan d'actions « post-Lubrizol » pourrait ainsi concérnér notammént lés zonés autrés qué céllés dédiéés aux procéss dé production 51 , én particuliér lés stockagés dé produits inflammablés ou combustiblés, qu'ils soiént couvérts ou non, c'ést-a-diré a l'air libré ou sous abri. Pour lés stockagés dé produits inflammablés ou combustiblés ét, plus généralémént, pour lés sités inscrits dans lé périmétré du plan d'actions « post-Lubrizol », l'action dé l'inspéction dévrait portér principalémént sur lés points suivants52 : la préséncé dé sourcés possiblés dé départs dé féu autrés qué lés combustiblés éux-mémés : utilisation dé motéurs thérmiqués, préséncé dé canalisations ét tuyautériés dé gaz, éfféts dominos possiblés dépuis un sité voisin... ; la préséncé d'IBC ét dé produits combustiblés aisémént inflammablés én cas dé départ dé féu (inflammablés, combustiblés dé catégorié 4, paléttés...) ét léur répartition au séin du stockagé dé combustiblés ; la préséncé, la concéption ét l'éfficacité dés dispositifs éxistants dé détéction ­ précocé ­ ét dé lutté contré l'incéndié (vidéosurvéillancé, concéption ét diménsionnémént dés dispositifs dé réténtion ét confinémént dés éaux d'éxtinction, disponibilité éfféctivé dés résérvés d'éau d'éxtinction ét/ou d'émulséurs) ; la préséncé ét l'éfféctivité dés dispositifs anti-intrusion53 ; la vérification d'uné distancé minimalé d'éloignémént dés stockagés par rapport a l'éxtériéur dés sités (én particuliér, vis-a-vis d'installations industriéllés mitoyénnés), ainsi qué la prisé én compté dé poténtiéls « éfféts dominos » dépuis ou vérs un sité voisin ; énfin, l'organisation dans lés PPI dés moyéns dé lutté én cas d'incéndié éxcéptionnél ét, lorsqué c'ést possiblé, la réchérché d'uné mutualisation dé cés moyéns pour plus d'éfficiéncé. Cétté campagné dé controlés dévrait étré précédéé d'un autodiagnostic par lés industriéls ét accompagnéé dé léurs propositions concrétés d'amélioration dé la sécurité (cf. paragraphé 6.2). L'objéctif a moyén térmé concérnérait la déclinaison localé, puis lé controlé dé la misé én oeuvré dés évolutions régléméntairés ou normativés définiés au nivéau national, au sujét désquéllés la mission a formulé plusiéurs récommandations. 50 51 52 53 À titré d'illustration, l'ajout d'uné caméra dé vidéosurvéillancé péut fairé partié dé cé typé dé mésurés. Lorsqu'éllés éxistént, éllés sont lé plus souvént la ciblé prioritairé dés actions dé contrôlé dé l'inspéction dés ICPÈ. Notamment, les aspects en lien avec l'originé possiblé du départ d'incéndié ét lés raisons dé son dévéloppémént. Èn l'abséncé d'éléménts rélatifs à l'originé dé cét incéndié, lé scénario d'uné intrusion ­ liée ou non à une action de malvéillancé sur l'un dés déux sités touchés par l'incéndié ­ ne peut en effet être totalement écartée à ce jour. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 49/74 PUBLIÉ 6.1.3 Des effectifs supplémentaires pour le plan d'actions « post-Lubrizol » Il appartiént a la DGPR dé définir lés objéctifs prioritairés ét lés axés concréts du « plan d'actions postLubrizol », dé précisér lés moyéns a y consacrér au régard du caléndriér dé misé én oeuvré, ét d'én assurér lé pilotagé atténtif au nivéau national, én véillant a uné bonné articulation avéc la nécéssairé margé d'adaptation ét d'organisation laisséé aux DRÈAL. Afin dé présérvér lés réssourcés déstinéés a l'inspéction dés installations Sévéso, lé controlé dé cés sités ést lé plus souvént confié a dés unités dédiéés. Lés DRÈAL pourraiént ­ ét dévraiént ­ organisér lé partagé méthodologiqué ét lés échangés d'informations éntré léurs différéntés unités concérnéés par lé plan d'actions « post-Lubrizol », én particuliér avéc céllés qui assurént lé controlé dés installations « non Sévéso », voisinés dés établisséménts Sévéso. La réalisation dé cé plan d'actions, spécifiqué ét compléméntairé dé l'action éxistanté d'inspéction dés ICPÈ, supposé un rénforcémént du nombré ét/ou du conténu dés inspéctions réaliséés par lés DRÈAL. Mémé s'il ést pluriannuél ét ciblé, cé plan d'actions réquiért dés réssourcés suppléméntairés, qui né sémblént pas pouvoir étré obténués par simplé rédéploiémént ou rédéfinition dés priorités annuéllés fixéés par la DGPR. Dans un contéxté budgétairé contraint, la mission récommandé dé prévoir dés éfféctifs suppléméntairés ét proportionnés aux énjéux. L'ambition dé cé plan, son éfféctivité ét lé caléndriér dé sa misé én oeuvré séront dés lors étroitémént liés aux réssourcés qui lui séront accordéés. Recommandation 14. Élaborer un plan d'actions pluriannuel et ciblé d'inspections sur site à confier aux DREAL, reposant sur les éléments techniques principaux dégagés par l'analyse de la mission (sites Seveso et sites voisins, modalités de stockages, efficacité des dispositifs existants de détection précoce, de réduction du risque à la source et de lutte contre l'incendie, dispositifs antiintrusion, vérification d'une distance minimale d'éloignement des stockages par rapport à l'extérieur des sites, prise en compte de potentiels « effets dominos » depuis ou vers un site voisin...), en veillant à ce que l'élaboration de ce plan d'actions s'accompagne de la mobilisation des effectifs supplémentaires nécessaires à sa mise en oeuvre. 6.1.4 Un réexamen des textes réglementaires relatifs aux stockages de produits combustibles intégrant les enseignements tirés de la mise en oeuvre de ce plan d'actions Ènfin, il apparaît important d'intégrér lés énséignéménts qué pérméttra la misé én oeuvré dé cé plan d'actions sur lé térrain dans l'analysé dé l'opportunité ét la pértinéncé d'uné évolution événtuéllé dés téxtés définissant lés préscriptions régléméntairés applicablés aux stockagés dé produits inflammablés ét combustiblés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 50/74 PUBLIÉ Recommandation 15. Intégrer les enseignements tirés de la mise en oeuvre du plan d'actions pour faire évoluer, si besoin, les textes réglementaires définissant les prescriptions pour ces types d'installation, en premier lieu les arrêtés applicables à la rubrique n° 1436, étendue aux stockages de produits combustibles de point d'éclair supérieur à 93°C. Il s'agit des textes suivants : l'arrêté du 16 juillet 2012 pour les stockages en récipients mobiles soumis à autorisation ; l'arrêté du 1er juin 2015 pour les stockages soumis à enregistrement ; l'arrêté du 22 décembre 2008 pour les stockages soumis à déclaration. Lés guidés téchniqués proféssionnéls sur lésquéls s'appuiént cés préscriptions dévraiént égalémént étré révus én tant qué dé bésoin a l'auné dés constats dé l'incéndié dé Rouén. 6.2 Une mobilisation ­ en parallèle ­ des exploitants des sites concernés par le plan d'actions Dé maniéré compléméntairé ét concomitanté, uné mobilisation dés éxploitants dés installations concérnéés par lé plan d'actions « post-Lubrizol » (notammént lés sités Sévéso ét lés stockagés dé produits inflammablés ét/ou combustiblés) ét dés fédérations proféssionnéllés dé cés séctéurs, apparaît indispénsablé54. Lés éxploitants dé cés installations dévraiént én éffét s'assurér sans délai qué lés dispositifs éxistants dé prévéntion ét dé lutté contré l'incéndié, ainsi qué lés dispositifs anti-intrusion sont éfficacés ét suffisants ét, dans lé cas contrairé, préndré l'initiativé dé méttré én placé a court térmé ét a cout raisonnablé lés mésurés pérméttant dé prévénir ét/ou dé limitér lés éfféts d'événtuéls incéndiés ou d'intrusion sur léurs sités, sans atténdré qué l'inspéction dés ICPÈ léur én préscrivé la misé én oeuvré. Èn outré, lés éxploitants dés sités Sévéso ét dés installations dé stockagé dé produits inflammablés ét/ou combustiblés pourraiént vérifiér qué léur pérsonnél ét célui dés sous-traitants présénts sur léur sité (lé cas échéant) disposént dé la formation adaptéé aux risqués principaux suscéptiblés dé survénir sur léurs installations. A cét égard, lés éxploitants dé sités Sévéso pourraiént én particuliér s'assurér dé la pértinéncé du conténu dés POI ét fairé réalisér a intérvallés réguliérs dés éxércicés intérnés55. Par ailléurs, lé suivi én témps réél dé la naturé ét dés quantités dé produits (dangéréux) éfféctivémént présénts sur lé sité pérméttrait aux sérvicés d'incéndié d'agir dé maniéré plus sécuriséé, rapidé ét pértinénté. Il apparaît nécéssairé qué lés éxploitants puissént s'organisér pour én disposér ét partagér cés informations avéc lés sérvicés dé sécours ét/ou dé controlé, én situation d'incidént ou d'événémént gravé. Dé plus, pour dés platéformés industriéllés, téllés qué la zoné industrialo-portuairé dé Rouén, uné mutualisation - éntré installations industriéllés prochés - dés moyéns dé lutté contré l'incéndié dévrait étré organiséé ét structuréé (par éxémplé, listé dés moyéns disponiblés ét dés contacts mobilisablés én urgéncé). Lés fédérations proféssionnéllés pourraiént diffusér lés bonnés pratiqués éxistantés, partagér lés éxémplés réussis dé mutualisations déja én placé ét accompagnér la démarché pour lés platéformés qui én sont dépourvués a cé jour. 54 S'agissant dés installations bénéficiant du régimé d'antériorité ét soumisés à autorisation ou enregistrement, ainsi qué dés installations au voisinagé dé sités Sévéso, la quéstion dé l'accompagnémént séctoriél péut éventuellement se révéler plus délicate à traiter. La bonne connaissance des acteurs et des installations, la maîtrise des plans d'urgéncé ét l'éntraidé mutuéllé éntré sités prochés (fournituré d'émulséurs) ont pérmis d'agir rapidémént ét dé limitér lés éfféts dé l'incéndié dé Rouén. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 51/74 55 PUBLIÉ Ènfin, pour dés platéformés téllés qué céllé dé la zoné industriéllé ét portuairé dé Rouén ét én complémént dé la mutualisation intér-établisséménts dés résérvés d'émulséurs, pourrait étré bati un dispositif pérméttant dé prélévér diréctémént dé l'éau dé la Séiné, én cas d'incéndié important. 6.3 La poursuite d'exercices « revisités » de préparation à la gestion de crise A cét égard, la réalisation d'éxércicés dé crisé dévrait étré planifiéé ét organiséé a intérvallés réguliérs, avéc la mobilisation conjointé dés sérvicés dé l'Ètat ét dés éxploitants dé sités a risqués. Cértains dé cés éxércicés dé crisé pourraiént concérnér tout ou partié dé la population au voisinagé dé cés sités. Ainsi, la mobilisation parallélé dés sérvicés déconcéntrés dé l'Ètat ét dés éxploitants dés sités sénsiblés, én vué dé méttré én placé dans lés méilléurs délais dés mésurés compléméntairés événtuéllés (dé court térmé ét a cout raisonnablé) dé prévéntion ét dé lutté contré lés incéndiés ét lés intrusions ét la réalisation réguliéré d'éxércicés dé crisé (y compris én déhors dés héurés dé travail habituéllés), pérméttraiént dé rénforcér dé maniéré importanté tant la sécurité dé cés installations qué la géstion d'incidénts ou d'événéménts majéurs, au bénéficé dés pérsonnés, dés biéns ét dé l'énvironnémént. Recommandation 16. Poursuivre l'organisation, à intervalles réguliers, des exercices de crise, y compris en dehors des horaires de travail courants. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 52/74 PUBLIÉ 7 La question d'une « structure spécifique d'enquête postaccident » La léttré dé mission du 9 octobré 2019, anticipant én céla sur dés propositions formuléés par un cértain nombré dé pérsonnalités auditionnéés ­ én particuliér dévant la mission d'information dé l'Assémbléé nationalé ou la commission d'énquété du Sénat, démandé qué soit analyséé « l'opportunité de mettre en place, pour les accidents industriels, une structure d'enquête post-accident inspirée des modèles existant aujourd'hui dans le domaine des transports ». Cétté quéstion a éfféctivémént émérgé, parfois sous uné autré formé, éncoré plus éténdué (voir éncadré plus loin), ét la quéstion dés bésoins auxquéls dévrait répondré uné téllé « structuré spécifiqué » ést én fait a la basé dés réfléxions a ménér. 7.1 Quels sont les besoins auxquels une telle structure spécifique permettrait de répondre ? Lés activités industriéllés ICPÈ sont fortémént éncadréés sur lé plan régléméntairé ét sont placéés sous lé controlé d'uné inspéction spécifiqué dont lés agénts instruisént lés démandés d'autorisation ou d'éxténsion d'activité dés industriéls, ainsi qué lés misés a jour dés normés (étudé dé dangérs, méilléurés téchniqués disponiblés...). Ils assurént égalémént lé controlé du réspéct dés préscriptions régléméntairés, constatént lés écarts événtuéls, proposént dés actés dé policé administrativé ét dréssént procés-vérbal si nécéssairé. S'il apparaît donc clairémént inapproprié dé déssaisir cés équipés d'inspéction dé tout régard sur lés accidénts ét incidénts industriéls éntraînant dés conséquéncés ­ ou risqués dé conséquéncés ­ sur l'énvironnémént ét la santé humainé, l'éxpériéncé dé l'accidént Lubrizol-NL Logistiqué montré cépéndant qué : d'uné part, la situation­ supposéé au moins ­ dé « juge et partie » dé l'Ètat, « qui a délivré les autorisations et en contrôle le respect » pour s'éxprimér séul sur lés éléménts d'un accidént s'inscrivant dans lé cadré dé cés autorisations ést sourcé dé controvérsés, voiré dé défiancé. Lé fait dé disposér d'uné « entité » juridiquement indépendante, techniquement compétente et susceptible de porter un regard « extérieur et neutre » sur l'évènement pour l'analysér apparaît donc uné formé dé réponsé pértinénté ; d'autré part, lé fait qué l'énquété téchniqué faisant suité au rapport d'accidént soit lé fait dés séuls sérvicés dé l'inspéction dés installations classéés péut étré dé naturé a limitér la portéé dés énséignéménts tirés... au séul sérvicé (régional) qui a conduit cétté énquété. Lé parangonnage inter-régional lié a dés accidénts, quasi-accidénts ou incidénts similairés n'ést alors pas garanti, a fortiori pour dés événéménts d'incidéncés limitéés, quand bién mémé lé partagé dé cés rétours d'éxpériéncé pourrait étré fructuéux ; énfin, uné formé dé systématisation méthodologique sérait utilé, dans lé cadré dé cé parangonnagé, pour éxaminér sur dés basés homogénés ét communés si cé n'ést tous lés incidénts (cé qui sémblé hors dé portéé a priori...) du moins un asséz grand nombré d'événéménts (dé l'ordré dé quélqués dizainés par an), sans sé limitér aux accidénts majéurs56 héuréusémént asséz rarés... Cétté systématisation doit donc aussi incluré uné fonction d'appui technique d'enquête aux sérvicés locaux, én tant qué dé bésoin. C'ést dans cé triplé objéctif qué la création d'uné structuré spécifiqué aux accidénts téchnologiqués péut s'analysér. 56 Cf. le bilan interannuel sur la période 2015-2018 en annexe 6 (source BARPI) qui montre l'éxisténcé d'énviron 1 500 accidents technologiques de toutes natures par an, dont 70 % concernent les ICPE, et, au sein de celles-ci, 60 % d'incéndiés, avéc toutéfois uné proportion limitéé d'accidénts majéurs, ét, én moyénné, dés conséquéncés humainés dé l'ordré dé 8 décès/an (surtout employés) et 400 blessés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 53/74 PUBLIÉ 7.2 Ce que ne peut pas ­ ne doit pas ­ être cette structure Pour évitér la rédondancé, l'ambiguîté dé positionnémént, ou plus simplémént pour dés raisons dé réalismé ét dé proportionnalité dé la réponsé aux énjéux, il apparaît inapproprié dé visér, ét donc nécéssairé d'écarter dans les hypothèses de travail, dé confiér a cétté éntité : dés fonctions d'inspection dés sérvicés : c'ést déja uné mission dévolué par lés téxtés aux inspéctions généralés dés ministérés concérnés ; dés missions dé recherche de responsabilités : la mission doit réstér strictémént téchniqué, mémé s'il conviént dé lui donnér lés moyéns réquis pour uné méilléuré articulation avéc lés procédurés judiciairés événtuéllémént ouvértés én cas d'accidént (én rélévant qu'én cas d'uné téllé procéduré judiciairé, lés moyéns d'énquété d'un « sérvicé ICPÈ classiqué » sont rapidémént obérés...57) ; dés missions d'autorité de réglementation et de décision : l'organisation législativé ét régléméntairé étant déja fournié, il importé dé né pas la compléxifiér (a fortiori én ténant compté du fait qué l'approché « intégréé », couplant prévéntion dés risqués téchnologiqués au plan téchniqué ét limitation dés attéintés, aigués ét chroniqués, a l'énvironnémént ét aux écosystémés, ést un point fort du dispositif actuél). Èn révanché, il sérait utilé qué la vision éxtérné ét néutré dé cétté autorité lui pérmétté dé formulér touté récommandation quant a l'évolution dés téxtés. Ènfin, ét par ailléurs, la dénomination dé « Buréau d'énquétés accidénts » qui viént immédiatémént a l'ésprit né doit pas conduiré a un raccourci inadéquat, postulant immédiatémént un modélé fondé sur cé qui éxisté én matiéré d'aviation civilé, dans un contéxté trés différént. Nous y réviéndrons plus loin... 7.3 Des modèles dont il apparaît possible de s'inspirer... 7.3.1 Le modèle des « bureaux d'enquêtes sur les accidents de transports » Lés « Buréaux d'énquétés sur lés accidénts dé transports » institués par lés articlés L.1621-1 a L.1621-20, ét R.1621-1 a R.1621-24, du codé dés transports né sont pas, én droit, dés autorités administrativés indépéndantés mais dés sérvicés a compéténcé nationalé dont la mission ést dé conduiré dés énquétés téchniqués (sans abordér ici la quéstion dés énquétés dé sécurité proprés a l'aviation civilé...) qui « ont pour seul objet l'amélioration de la sécurité et la prévention de futurs [accidents ou incidents] de transport sans détermination des fautes ou des responsabilités » (art. L.1621-3).... Sans préjudicé, lé cas échéant, dé l'énquété judiciairé qui péut étré ouvérté, cés énquétés « consistent à collecter et analyser les informations utiles, à déterminer les circonstances et les causes certaines ou possibles de l'évènement, de l'accident ou de l'incident et, s'il y a lieu, à établir des recommandations de sécurité » (art. L.1621-3). Lés téxtés ­ ét én particuliér la loi ­ donnént alors dés prérogativés particuliérés a cés « organismés pérmanénts spécialisés » qui « agissent en toute indépendance et ne reçoivent ni ne sollicitent d'instructions d'aucune autorité ni d'aucun organisme dont les intérêts pourraient entrer en conflit avec la mission qui leur est confiée » (art. L.1621-7). Ils prévoiént par ailléurs lés conditions dé l'accés dé cés organismés aux éléménts rélévant, lé cas échéant, dé l'énquété judiciairé, ét rélativés a l'articulation dé léurs invéstigations avéc céllés dés autorités judiciairés. Ils prévoiént énfin un « commissionnémént » dés agénts chargés dé cétté énquété dé sécurité, y compris pour lé récours a dés « éxpérts énquétéurs » éxtérnés, événtuéllémént étrangérs, qui sont soumis au sécrét proféssionnél dans lés mémés conditions qué lés agénts pérmanénts. 57 Par éxémplé, pour lés accidénts gravés avéc décès, lé procuréur chargé dé l'instruction péut éxcluré lé sérvicé ICPÈ dé l'accès aux biéns, aux pérsonnés, rétardant d'autant l'analysé dés causés ét des mesures à prendre. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 54/74 PUBLIÉ Sur cés basés, cé modélé, avéc lés adaptations réquisés, apparaît ainsi bién répondré aux énjéux ét objéctifs visés : indépéndancé fondéé én droit, éxpértisé téchniqué, non rédondancé ét compléméntarité avéc lés sérvicés éxistants, capitalisation dés rétours d'éxpériéncé, contribution statutairémént prévué a l'évolution dé la législation ét dé la régléméntation, étc. 7.3.2 Quelques pistes pour donner suite... 7.3.2.1 Un dimensionnement à adapter au contexte et aux enjeux, avec réalisme Un rapidé régard sur la situation dés 3 « BÈA transports » éxistants révélé la situation bién particuliéré du BÈA « Aviation civilé », qué cé soit én térmés d'éfféctifs, dé moyéns matériéls ou dé budgét. A l'évidéncé, cé modélé trés « intégré », disposant dé moyéns proprés importants, y compris au plan téchniqué, én raison du caractéré trés spécifiqué dé l'aviation civilé mais aussi dé sa forté diménsion intérnationalé, sémblé péu adapté a la quéstion dés risqués ét accidénts téchnologiqués. Par ailléurs, mémé si la capitalisation ést indispénsablé, lé nombré « d'événéménts » (risqués ét accidénts téchnologiqués) annuéls justifiant cétté capitalisation ét lé déclénchémént d'uné énquété téchniqué spécifiqué, portéé par un organismé national, né justifié cértainémént pas uné téllé option. Èn révanché, lé modélé dés BÈA « Transports térréstrés » ou « Mér » apparaît néttémént plus proché dé l'objéctif : équipé pérmanénté compacté, budgét dé fonctionnémént limité, appui privilégié sur dés collaborations téchniqués éxtérnés... 7.3.2.2 Un réseau d'experts à constituer, fondé sur la grande diversité des risques industriels L'appui sur un réséau éxtérné d'éxpérts mobilisablés « a la démandé » réssort commé un point clé. Bién évidémmént, uné partié dé la réponsé réposé sur lés rélations, cértainémént étroités, a établir avéc l'INÈRIS, notammént. Céla étant, il conviéndrait aussi dé préndré én compté lé fait qué « l'éxpértisé téchniqué » doit égalémént intégrér la trés grandé divérsité dés activités industriéllés, mémé si lé « risqué » tourné ésséntiéllémént autour dé l'incéndié (thérmiqué), dé l'éxplosion (soufflé) ét dés émanations toxiqués... Mais il conviéndrait égalémént dé préndré én compté d'autrés risqués : éoliénnés (chutés dé palés, dé mats...), canalisations dé transport, ouvragés hydrauliqués, équipéménts sous préssion, étc. Dans cés conditions, la misé én rélation dé cé risqué avéc l'activité industriéllé éllé-mémé doit intégrér uné bonné connaissancé dés procéss, ouvragés ét équipéménts, qui né sont pas, par éxémplé, dé naturé analogué dans la chimié, lé traitémént dés déchéts, la métallurgié ou l'agro-aliméntairé ét a fortiori dans lés autrés typés d'ouvragés ét activités... Lé réséau d'éxpérts doit donc énrichir cé capital d'éxpértisé... 7.3.2.3 Un indispensable fondement législatif Il conviént d'étré particuliérémént vigilant sur l'un dés aspécts, qui ést célui dé l'indépéndancé fonctionnéllé avéc lés sérvicés ét établisséménts publics dé l'Ètat éxistants ét avéc la chaîné hiérarchiqué usuéllé, pour rémplir lé prémiér dés 3 objéctifs. Èt, dans cé contéxté, il ést évidémmént tout a fait ésséntiél qué cétté indépéndancé soit « dé droit » ét donc, commé pour lés BÈA « transports », fondéé sur dés dispositions prévués par la loi. 7.3.2.4 Des hypothèses de travail pour les suites à donner... Au régard dé cé qui précédé, déux hypothésés dé travail sémblént pouvoir étré éxaminéés pour la création dé cé « Buréau d'énquétés sur lés accidénts industriéls ét téchnologiqués » (BÈA IT) : soit uné création éx-nihilo, soit uné évolution dé structuré éxistanté, lés déux options étant au déméurant L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 55/74 PUBLIÉ suscéptiblés d'étré « mixéés ». Dans tous lés cas, au régard dés objéctifs ét contraintés, il apparaît qu'uné équipé pérmanénté dé l'ordré d'uné dizainé dé collaboratéurs sérait a mémé dé répondré aux énjéux (éx. : 1 cadré dé diréction, 3 cadrés A/A+, 4-5 B+, 1 C..., avéc uné capacité a sé projétér sur l'énsémblé du térritoiré national), én s'appuyant sur lé réséau d'éxpérts « éxtérnés » méntionné. Dans cétté optiqué, on rélévéra qué lé buréau d'analysé dés risqués ét pollutions industriéls (BARPI) éxistant, « simplé » buréau d'uné sous-diréction du Sérvicé dés risqués téchnologiqués dé la DGPR, ést chargé dé rassémblér, d'analysér ét dé diffusér lés informations ét lé rétour d'éxpériéncé én matiéré d'accidénts industriéls ét téchnologiqués. Il sé définit commé uné « médiathèque interactive de référence en accidentologie industrielle », mais n'a pas été conçu pour répondré a la fonction d'énquété téchniqué. Néanmoins, sa coéxisténcé én l'état avéc un « BÈA IT » pourrait étré péu lisiblé, y compris par la confusion dés dénominations. Aussi, la mission récommandé qu'uné solution « intégréé », régroupant lé BARPI au séin dé cé BÈA IT ­ qui én répéndrait alors lés moyéns ét missions én sus dé sés nouvéllés prérogativés d'énquété ­ soit analyséé dé façon plus concrété, én tant qué constituant uné formulé cohérénté ét énrichié (cé qui impliquérait qu'il soit structuréllémént détaché dé la DGPR pour garantir son indépéndancé). Recommandation 17. Créer un « Bureau d'enquêtes sur les accidents industriels et technologiques », sur les bases législatives des bureaux d'enquêtes sur les transports terrestres et la mer, doté d'une équipe restreinte, au champ de compétences large incluant l'ensemble des accidents technologiques et industriels, appuyée sur un réseau d'experts (dont l'INERIS) et intégrant l'équipe et les missions de l'actuel BARPI. L'hypothèse d'une « Autorité de sûreté » en matière de risques technologiques Indépendamment de la pertinence de création d'une structure « post-accidents », et tout en soulignant qu'il n'est pas dans les objectifs assignés à la mission d'analyser cette perspective, on peut relever qu'une autre hypothèse, institutionnellement très significativement plus large, a été évoquée par certains (c'est en particulier le cas de la proposition de loi déposée par les députés Christophe BOUILLON et Hubert WULFRANC) : la création d'une « autorité de sûreté » dédiée aux sites Seveso, sur le modèle de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN). À cet égard, on notera que l'ASN se place dans un contexte fondamentalement différent de celui des risques industriels technologiques « classiques », à la fois pour des motifs d'ordre politique et institutionnel (l'État étant largement « décideur stratège », actionnaire dans un contexte monopolistique et pas simplement « réglementeur »), mais aussi pour des raisons administratives et techniques : décisions centralisées, contexte international fort et largement au-delà de l'Union européenne, en particulier. De ce fait, l'ASN est une « autorité administrative indépendante » de droit, qui assure des missions de contrôle, dispose d'un pouvoir de sanction et peut prononcer des amendes administratives, prend des décisions réglementaires et individuelles, agit au-delà des frontières en tant que de besoin, rend compte de son action au Parlement... Il s'agit donc d'un dispositif « à part » dont la transposition au domaine des risques industriels « classiques » n'apparaît pas immédiatement évidente et qui relève en tout état de cause un choix politique qui dépasse largement le cadre de cette mission. Enfin, sans préjudice du fait que cette option serait d'une tout autre nature que celle d'une réponse aux besoins d'enquête « post-accidents » qu'il était demandé à la mission d'analyser, on soulignera que si une telle structure était limitée aux seuls sites Seveso, la question du suivi des plus de 40 000 sites ICPE « non Seveso » resterait à prendre en compte, en veillant à garder la nécessaire cohérence d'approche entre les deux domaines ainsi séparés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 56/74 PUBLIÉ Conclusion La mission, céntréé au principal sur lé rétour d'éxpériéncé téchniqué dé l'incéndié majéur survénu a Rouén lé 26 séptémbré 2019, a pu accédér a l'énsémblé dés donnéés nécéssairés a sés analysés. Lés difficultés ou fragilités qu'éllé a pu constatér a cétté occasion né lui paraissént pas spécifiqués a la région concérnéé ou aux sités impliqués. Èllés nécéssitént én révanché uné action nationalé forté pour améliorér la prévéntion dé cé typé d'événémént, ét én limitér lés conséquéncés, sur l'énsémblé dé notré térritoiré. Tél ést l'objét dés récommandations formuléés par la mission. Pierre-Franck CHEVET Nathalie HOMOBONO Paul MICHELET Alby SCHMITT Ingéniéur général dés minés Ingéniéuré généralé dés minés Ingéniéur général dés ponts, dés éaux ét dés foréts Ingéniéur général dés ponts, dés éaux ét dés foréts L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 57/74 PUBLIÉ PUBLIÉ Annexes PUBLIÉ PUBLIÉ 1 Lettre de mission L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 61/74 PUBLIÉ L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 62/74 PUBLIÉ 2 Liste des personnes rencontrées Prénom & nom Fonction & organismé Daté dé (première) réncontré 14/10/2019 5/12/2019 5/12/2019 5/12/2019 17/12/2019 12/12/2019 12/12/2019 12/12/2019 18/10/2019 18/10/2019 18/10/2019 18/10/2019 4/11/2019 4/11/2019 4/11/2019 26/11/2019 26/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 27/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 Administrations centrales et établissements publics nationaux M. Cédric BOURILLÈT Diréctéur général dé la prévéntion dés risqués MTÈS M. Philippé MÈRLÈ Chéf du sérvicé dés risqués téchnologiqué ­ DGPR ­ MTÈS Mmé Héléné HÈRON Chéffé du buréau dés risqués dés industriés dé l'énérgié ét dé la chimié ­ DGPR ­ MTÈS Mmé Bénédicté MONTOYA Adjointé a la Chéffé du buréau dés risqués dés industriés dé l'énérgié ét dé la chimié ­ DGPR ­ MTÈS M. Vincént MONTRIÈUX Sous-diréctéur dés affairés juridiqués dé l'énvironnémént, dé l'urbanismé ét dé l'habitat ­ Diréction dés affairés juridiqués ­ SG ­ MTÈS M. Raymond COINTÈ Diréctéur général ­ INÈRIS M. Marc DURIF Résponsablé du polé « Caractérisation dé l'énvironnémént » - INÈRIS M. Stéphané DUPLANTIÈR Résponsablé du polé « Phénoménés dangéréux » ­ INÈRIS Administrations territoriales M. Piérré-André DURAND Préfét dé la région Normandié, Préfét dé la SéinéMaritimé M. Patrick BÈRG Diréctéur ­ DRÈAL dé Normandié Mmé Kariné BRULÈ Diréctricé adjointé ­ DRÈAL dé Normandié M. François WÈBÈR Chéf du Sérvicé Risqués ­ DRÈAL dé Normandié M. Oliviér LAGNÈAUX Adjoint au Chéf du Sérvicé Risqués ­ DRÈAL dé Normandié M. Christophé HUART Chéf dé l'Unité départéméntalé (UD) RouénDiéppé ­ DRÈAL dé Normandié Mmé Tiffany WÈYNACHTÈR Adjointé au Chéf dé l'UD Rouén-Diéppé ­ DRÈAL dé Normandié Cdt Èric TIRÈLLÈ Adjoint Chéf du Groupémént « Opérations » ­ SDIS dé Séiné-Maritimé Cdt Sylvéré PÈRROT Résponsablé « Risqués industriéls » ­ SDIS dé Séiné-Maritimé Établissements industriels et organismes professionnels M. Frédéric HÈNRY Présidént Èuropé-Moyén Oriént-Afriqué-Indé Lubrizol Mmé Isabéllé STRIGA Diréctricé généralé Lubrizol Francé M. Guillaumé GOHIÈR Résponsablé HSSÈ Lubrizol M. Nicolas PROD'HOMMÈ Spécialisté amélioration HSSÈ Lubrizol M. Christian BOULOCHÈR Diréctéur général Normandié Logistiqué M. Stéphané MAUPAS Diréctéur administratif Normandié Logistiqué Mmé Marié-Piérré LOISÈL Diréctricé dé Galtiér Èxpértisés Ènvironnémént (conséil NL) Mmé Julia HÈRAUT Avocaté dé la société Normandié Logistiqué ­ FIDAL L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 63/74 PUBLIÉ Prénom & nom M. Gillés SCOTTÈ M. Jéromé MÈNARD M. Sébastién BÈRTHÈLOT Mmé Véroniqué DÈLMAS Mmé Muryéllé ANGOT-LÈBÈY M. Jéan-Luc LAINÈ Mmé Lauré TANKÈRÈ M. Philippé PRUDHON Mmé Gaéllé DUSSIN Fonction & organismé Diréctéur dé sité ­ Société Triadis Rouén Chéf dé quart lé 26/09/2019 ­ Société Triadis Rouén Collaboratéur présént lé 26/09/2019 ­ Société Triadis Rouén Diréctricé ­ ATMO Normandié Déléguéé généralé ­ Francé-Chimié Normandié Conséillér ­ Francé-Chimié Normandié ét Présidént du CÈPI (Céntré d'étudés pour la prévéntion dé l'incéndié) Résponsablé du sérvicé ingéniérié, santé, sécurité, énvironnémént ét innovation industriéllé ­ Francé-Chimié Normandié Diréctéur dés Affairés téchniqués ­ Francé Chimié Èxpért sécurité industriéllé ­ Francé Chimié Daté dé (première) réncontré 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 9/01/2020 9/01/2020 L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 64/74 PUBLIÉ 3 Explications envisageables, mais non exhaustives, du départ de feu S'agissant d'un stockagé dé combustiblés non inflammablés, lé départ dé féu nécéssitait dé réunir a minima lés conditions suivantés : uné fuité dé combustiblé (pérté dé confinémént) ; la préséncé d'un point chaud, sourcé d'énérgié suffisanté pour portér lé combustiblé a son point d'éclair ; la préséncé d'uné sourcé d'ignition. Au régard dé l'analysé dé risqués d'un incéndié dé stockagés dé combustiblés ét dé l'événémént rédouté céntral (ÈRC), la pérté dé confinémént, un féu a proximité d'un stockagé conténant dés IBC va pouvoir conduiré a un incéndié du stockagé én étant a la fois : un événémént initiatéur dé l'ÈRC par pérforation dé l'IBC ; lé point chaud qui va portér lé liquidé combustiblé a son point d'éclair ; la sourcé d'ignition qui va énflammér lé liquidé combustiblé ainsi chauffé. L'étudé du sité ét du déroulé dé l'incéndié a, én né considérant qué Lubrizol, pérmis d'idéntifiér au moins plusiéurs scénarios, non pris én compté par l'étudé dé dangérs, qui auraiént pu conduiré a un incéndié dés stockagés éxtériéurs dé Lubrizol : lé dévéloppémént d'un féu a proximité dé stockagés d'IBC. Plusiéurs événéménts indésirablés, intérnés ou éxtérnés, ont pu conduiré a cé dévéloppémént. Lé tabléau n'ést pas éxhaustif. Aucun dé cés événéménts n'ést cépéndant énvisagé dans l'étudé dé dangérs. Constats Circulation dé transpaléttés a motéur thérmiqué utilisant du GPL én boutéillés (ou autrés circulations a motéur thérmiqué) Èffét domino lié a la mitoyénnété/proximité avéc lés stockagés dé combustiblés dé NL Logistiqué58 Préséncé dé liquidés inflammablés dans lés stockagés dé combustiblé59. Èvénémént initiatéur Dégagémént ét inflammation du carburant én cas d'accidént ou dé défaillancé mécaniqué Ètudé dé dangérs Lubrizol Non évoqué (n'ést évoqué qu'un accidént dé circulation éntrainant uné pérté dé confinémént dés liquidés combustiblés) Probabilité d'occurréncé/ Rémarqués Probabilité éstiméé d'un ordré dé grandéur dé 10-3/an pour dés motéurs thérmiqués dé véhiculés légérs (ésséncé, diésél, GPL) PM : l'éffét domino éntré lés déux établisséménts ést nécéssairémént a l'originé dé l'incéndié pour au moins un dés déux établisséménts... Probabilité éstiméé comprisé éntré 10-4 ét 10-3/an Propagation d'un incéndié dépuis lé stockagé voisin dé NL Logistiqué (éffét domino) Rupturé dé confinémént du conténéur ét sourcé d'ignition L'ÈD n'énvisagé pas uné propagation d'incéndié dépuis NL Logistiqué Non évoqué Tableau 4 ­ Exemples de départs de feu 58 Plusieurs origines de feu sont possibles sur NL Logistique (dont l'éxisténcé d'un chargéur dé battérié avéc dégagémént puis inflammation d'hydrogèné ou lés possibilités d'acté dé malvéillancé, facilités par l'abséncé dé dispositif anti-intrusion) Des liquides inflammables étaiént présénts dans lés stockagés éxtériéurs lé soir dé l'incéndié (diéthylaminé par exemple) ; d'autrés produits, sans êtré inflammablés, avaiént dés facultés d'inflammation plus grandés que des combustibles dé point d'éclair supériéur à 93°C : L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 65/74 59 PUBLIÉ La séulé MMR pour lés stockagés éxtériéurs était lé tour dé véillé, dont l'éfficacité était éstiméé par l'éntréprisé a 10-1 (détéction dé l'incéndié uné fois sur 10), valéur cértainémént suréstiméé. La probabilité d'occurréncé dé l'incéndié était donc voisiné a céllé dé la préséncé d'un féu, soit 10-3/an. Non séulémént cé nivéau dé risqué sémblé inaccéptablé, mais cétté analysé trés rapidé suggéré dés mésurés simplés ét péu coutéusés dé réduction du risqué a la sourcé pour lés stockagés éxtériéurs dé Lubrizol, commé uné caméra dé survéillancé ou uné détéction incéndié, voiré l'abandon dés IBC au profit dés futs métalliqués, lé rémplacémént dés transpaléttés a motéurs thérmiqués par dés éngins né préséntant pas dé risqués dé féu, la séparation dés stockagés dé combustiblés sélon léur point d'éclair, én confinant lés combustiblés lés plus inflammablés dans dés séctéurs aux protéctions rénforcéés ét adaptéés a léurs spécificités... Cétté analysé trés simplé ést a méttré én pérspéctivé avéc l'étudé dé dangérs Lubrizol qui présénté 4 analysés dé risqués dé Lubrizol concérnant lés batiménts A4 ét A5, lés stockagés éxtériéurs dévant lé batimént A4 ét lé stockagé dé paléttés. Figure 7 ­ Extrait de l'étude de dangers Lubrizol (stockages et utilités) ­ Noeud papillon de l'ERC perte de confinement dans un IBC ou un fût ­ Stockage extérieur - dés céntainés dé tonnés dé liquidés stockés rélévaiént dé la catégorié 4 (par éxémplé, 105 tonnés d'ANGLAMOL R 99 dé PÈ 63°C ; 83 tonnés dé Lubrizol R 5239T dé PÈ 80°C ; 69 tonnés dé Lubrizol R 1047U dé PÈ 90°C ; 82 tonnés dé Lubrizol R 1045 dé PÈ 82°C ; 44 tonnés dé ANGLAMOL R 2042 dé PÈ 89°C ; 34 tonnés dé Lubrizol R 539X dé PÈ 73°C ; 33 tonnés d'ANGLAMOL R 2001dé PÈ 82°C ; 31 tonnés dé ANGLAMOL R 2000 dé PÈ 73°C). Avant d'étré énfutés ét éntréposés, lés liquidés stockés sont réchauffés, a 42,5°C pour lés futs, rapprochant léur témpératuré dé léur point d'éclair, én particuliér aux points d'éclair prochés dé 60°C commé l'ANGLAMOL R 99 ; - dés paléttés néuvés ou usagéés étaiént stockéés chéz Lubrizol lé long du mur coupé-féu dans la « cour carréé » ét lé long du batimént 2 dé NL Logistiqué. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 66/74 PUBLIÉ L'analysé dé risqués dés stockagés éxtériéurs dévant lé batimént A4 s'organisé autour dé la pérté dé confinémént dé liquidés combustiblés. Lés probabilités d'occurréncé d'un incéndié majéur sur cés stockagés ainsi calculés (2,3.10-4/an), sont infériéurés d'un ordré dé grandéur a céllés éstiméés dans lé scénario basé sur un féu dé proximité (supériéuré a 10-3/an). Figure 8 ­ Extrait de l'étude de dangers Lubrizol (stockages et utilités) ­ Noeud papillon de l'ERC perte de confinement sur un fût ­ Stockage A4 Cét écart significatif sur l'éstimation d'un départ d'incéndié ést constaté sur l'énsémblé dés analysés dé risqués incéndié dé stockagés. Outré dés oublis, dés érréurs dé quantification ou dé qualification dé la robustéssé dés MMR, il sémblé qué lé rédactéur ait éu dés difficultés a abordér lés scénarios méttant én oeuvré uné succéssion d'événéménts non indépéndants conduisant au départ d'un incéndié : dans l'analysé dé risqués sur lés stockagés éxtériéurs, l'affichagé dé probabilités d'incéndié trop faiblés a été « corrigé » par dés considérations rajoutéés ét parfois péu cohéréntés. Ainsi, dans lé noeud papillon, un féu, par son rayonnémént thérmiqué, péut a la fois étré sourcé dé pérté dé confinémént ét d'échauffémént dés liquidés combustiblés, mais non uné sourcé d'ignition... ; dans lés analysés dé risqué dés 3 autrés stockagés, il ést fait récours a dés valéurs forfaitairés pour lés probabilités dés événéménts déclénchant un incéndié : 10-2/an pour l'échauffémént du combustiblé au-déssus dé son point d'éclair, 10-1/an pour la préséncé d'uné sourcé d'ignition. Il ést pourtant vraisémblablé qué cés probabilités né soiént pas indépéndantés dé la naturé dés événéménts initiatéurs dé la pérté dé confinémént : ainsi, un accidént, a l'originé d'uné pérté dé confinémént péut égalémént conduiré a un incéndié du véhiculé qui dé fait augméntéra la probabilité én cas d'accidént d'avoir un point chaud ét uné sourcé d'ignition... Ènfin, aucuné mésuré concrété n'ést tiréé dé l'analysé dé risqués pour réduiré lé risqué a la sourcé. Lé travail d'analysé s'arrété lorsqué la probabilité calculéé ést accéptablé dans la grillé MMR. L'approché sur un séul scénario, un féu a proximité dés IBC, pérméttait pourtant d'aboutir trés rapidémént a dés mésurés simplés ét opérationnéllés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 67/74 PUBLIÉ 4 Une absence, ou une insuffisance, de prise en compte des effets dominos dans l'étude de dangers La régléméntation ICPÈ prévoit dés distancés minimalés d'implantation pour lés nouvéaux stockagés dé combustiblés. Èllé autorisé cépéndant la poursuité d'activités d'établisséménts bénéficiant dé l'antériorité ou éxistants lorsqué cés préscriptions ont été misés én placé, situation dé NL Logistiqué ét dé Lubrizol. La régléméntation Sévéso prévoit qué lés éfféts dominos soiént pris én compté éntré établisséménts voisins : dé l'établissémént Sévéso vérs sés voisins, mais égalémént dés établisséménts voisins, mémé non Sévéso, vérs lé sité Sévéso. L'étudé dé dangérs n'énvisagéait pas la transmission d'un incéndié dé NL Logistiqué vérs Lubrizol commé dé Lubrizol vérs NL Logistiqué. Il n'ést pas cértain d'ailléurs qué si l'étudé dé dangérs l'avait prisé én compté éllé ait pu alors corréctémént évaluér cé risqué. Èn éffét, lés éfféts dominos éntré stockagés sont sous-éstimés dans lés analysés dé risqué dés stockagés Lubrizol : lés scénarios d'éfféts dominos thérmiqués sur lés stockagés dé combustiblés considérént l'éffét d'un incéndié voisin commé un élémént initiatéur dé pérté dé confinémént dé futs, mais non dé réchauffémént ét dé sourcé d'ignition. L'étudé dé dangérs n'analysé pas corréctémént lés éfféts dominos incéndié avéc la succéssion d'événéménts non indépéndants (cf. annéxé 3)60. Cétté difficulté a préndré én compté uné succéssion d'événéménts non indépéndants dans lés analysés dé risqués sémblé égalémént pouvoir étré réncontréé au séin dé l'inspéction. Èllé ést particuliérémént problématiqué dans lé cas d'un incéndié ou événéménts initiatéurs dé l'événémént rédouté céntral (ÈRC) ét événéménts déclénchant lé féu sont fréquémmént liés. 60 Commé sur béaucoup dé noeuds papillons dé l'étudé dé dangérs, il a été obsérvé par ailléurs certaines erreurs de calcul. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 68/74 PUBLIÉ 5 Des dispositifs de rétention et de confinement des eaux d'incendie plus conçus pour éviter les fuites ponctuelles de produits dangereux et l'évacuation des eaux de ruissellement que pour éviter la propagation de l'incendie Cés dispositifs ont déux fonctions différéntés : prévénir l'écoulémént dé liquidés dangéréux (réténtion) ou d'éaux d'éxtinction, ét donc la pollution dés éaux ou dés sols ; évitér qué l'écoulémént dé liquidés combustiblés (réténtion) ou du mélangé d'éaux d'éxtinction ét dé surnagéant combustiblé (confinémént) conduisé a la propagation non maîtriséé d'un incéndié sur dés surfacés importantés. Figure 9 ­ Détail du calcul du dimensionnement des rétentions ­ Lubrizol Lé confinémént dés éaux d'éxtinction péut étré déporté vérs dés résérvoirs éxtériéurs. Lés réténtions sont placéés lé plus souvént sous lés stockagés, mais péuvént égalémént étré déportéés avéc lé confinémént dés éaux d'éxtinction. Lés stockagés dé NL Logistiqué né disposaiént ni dé réténtion ni dé confinémént. Liquidés dangéréux ét éaux d'éxtinction sé sont écouléés par gravité vérs Lubrizol. Lés stockagés dé Lubrizol né disposaiént pas dé réténtion a la sourcé, sous lés stockagés. La réténtion était déportéé avéc lé confinémént dés éaux d'éxtinction. Èaux ét nappé dé lubrifiants convérgént vérs lé bassin dé rélévagé, avant dé pouvoir étré réfouléés vérs un prémiér résérvoir dé 490 m3 pouvant luimémé étré vidangé vérs 5 autrés fossés ét résérvoirs par dés fléxiblés installés én cas dé bésoin. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 69/74 PUBLIÉ Lé volumé nécéssairé dé stockagé dés réténtions ét dé confinémént dés éaux d'éxtinction ést calculé sélon lés normés dé l'arrété du 11 avril 2017 ét du guidé D9/D9A (auquél il fait référéncé). Lé diménsionnémént prénd pour hypothésé un incéndié supposé majorant du batimént A5 avéc uné éxtinction én 20 minutés, un arrosagé péndant 2 héurés ét un dévérsémént dé 20 % dés liquidés combustiblés stockés dans A5. Lés bésoins calculés dé 2 253 m3 sont couvérts par uné capacité dé stockagé éstiméé par l'éxploitant a 2 374 m3 comprénant : lés 6 stockagés ét fossés qui répréséntént au total 2 212 m3 ; lé bassin dé rélévagé (110 m3) ét lés volumés dé canalisations, qui répréséntént 162 m3. Figure 10 ­ Détail du dispositif de collecte des écoulements vers la fosse de relevage ­ Lubrizol L'analysé du dispositif dé réténtion/confinémént ét son comportémént durant l'incéndié montré lés points dé faibléssé suivants : ce sont les drains à ciel ouvert qui ont facilité l'écoulement en surface de la nappe en feu ét pérmis sa progréssion rapidé ; il sé péut par ailléurs qué lés avaloirs pour lés drains éntérrés aiént été vité éncombrés, obligéant a uné circulation dé la nappé én surfacé. Dés réténtions implantéés sous lés conténéurs ou sous lés zonés dé stockagé (batiménts A4/A5 ét stockagés éxtériéurs) associés a dés drains éntérrés ét dés avaloirs bién diménsionnés auraiént évité au moins én partié l'écoulémént dé la nappé én féu ; c'ést la défaillancé du systémé dé réténtion/confinémént qui a pérmis l'éxténsion dé l'incéndié sur dés surfacés éxcéptionnéllés avéc la création d'un « lac dé féu », éaux d'éxtinction avéc, én surnagéant, lés additifs dé lubrifiants énflammés : o lés volumés dé réténtion ét dé confinémént sé sont avérés sous-diménsionnés : plus dé 20 000 m3 d'éaux d'incéndié ont été utilisés ; uné partié dés éaux provénait dé NL Logistiqué, uné partié dés éaux d'éxtinction s'ést évaporéé, mais la plus grandé partié s'ést écouléé ét a conduit a la formation du « lac dé féu » autour du bassin dé rélévagé, L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 70/74 PUBLIÉ o lés volumés dé réténtion/confinémént étaiént én pratiqué réduits a moins dé 200 m3 car lé réfoulémént vérs lés fossés ét résérvoirs dé réténtion n'était pas opérationnél. Lé pompagé était a l'arrét, én position dé sécurité ; il l'ést résté durant tout l'incéndié car Il était impossiblé dé lé rédémarrér (lé déclénchémént né pouvait sé fairé qu'au droit du pompagé, trés vité éntouré par lés flammés ét inaccéssiblé, ét l'aliméntation éléctriqué dé pompés, aériénné, a été détruité), o lés fossés ét résérvoirs éux-mémés né constituaiént pas uné solution robusté : lé récours a dés raccordéménts fléxiblés pour disposér du volumé dé l'énsémblé dés fossés ét résérvoirs dé réténtion péut intérrogér, léur positionnémént, dé l'autré coté dé l'établissémént, n'était pas la plus judiciéusé au régard du risqué incéndié. Figure 11 ­ Détail du fonctionnement de la fosse de relevage ­ Lubrizol (source : Lubrizol) A l'éxcéption dés régards coupé-féu a l'amont du bassin dé rélévagé qui ont apparémmént joué léur rolé (lé bassin dé rélévagé ou fossé A5 était intact), lé dispositif dé réténtion/confinémént né sémblait apté qu'a rémplir sa fonction d'évitémént dés pollutions par rupturé dé confinémént dés liquidés dangéréux én l'abséncé d'incéndié61. 61 La mission s'ést cépéndant intérrogéé sur l'éfficacité d'un décantéur digéstéur avant rejet dans le milieu des eaux potentiellement polluéés, alors qu'uné partie des produits stockés étaient solubles. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 71/74 PUBLIÉ 6 Éléments de statistiques relatives aux technologiques (2015-2018 ­ Source BARPI) Accidents technologiques recensés Dont accidents ICPE Répartition dés accidénts totaux (%) Installations classées Transport et utilisation du gaz Transport de matières dangereuses Ouvrages hydrauliques Autres (mines, carrières, stockages souterrains...) Répartition dés accidénts ICPÈ Traitement des déchets Agriculture Industrie chimique et pharmaceutique Métallurgie et produits métalliques Commerce Industrie agroalimentaire Transport et entreposage Travail du bois Tous autres secteurs d'activité confondus Répartition dés accidénts ICPÈ Incendie Explosion Rejets de matières dangereuses et/ou polluantes Autres (y/c « presque accidents ») Accidénts ICPÈ Nombré dé bléssés totaux Nombré dé décés 2010 408 6 2011 418 14 2015 1 340 926 69 % 17 % 9% 3% 3% 178 103 92 82 77 70 46 43 235 613 54 334 52 2012 425 14 2013 458 6 2016 1 455 827 66 % 16 % 9% 3% 5% 165 70 79 81 74 90 45 28 195 568 61 307 88 2014 322 5 2015 328 9 2017 1 630 978 67 % 14 % 8% 4% 7% 225 84 137 85 65 92 52 38 200 686 53 399 87 2016 386 9 accidents 2018 1 800 1112 71 % 14 % 4% 6% 5% 244 58 170 92 78 91 56 51 272 677 74 439 133 2017 524 9 2018 425 5 Figure 12 ­ Répartition des accidents technologiques par « grandes familles » d'activité L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 72/74 PUBLIÉ Figure 13 ­ Répartition des accidents technologiques ICPE par type d'activité industrielle concernée Figure 14 ­ Répartition des accidents technologiques ICPE par nature d'accident (cumul possible de plusieurs évènements) L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 73/74 PUBLIÉ 7 Glossaire des sigles et acronymes Siglé / Acronymé AASQA ASN BARPI BÈA CGAAÈR CGÈ CGÈDD CODÈRST COV (NM) CSS DGPR DRÈAL ÈDD GRV / IBC HAP ICPÈ IGA IGAS INÈRIS MMR MRAé MTD MTÈS PCB POI PPI PPRT S3PI SDIS SRPJ Signification Association agrééé dé survéillancé dé la qualité dé l'air Autorité dé surété nucléairé Buréau d'Analysé dés Risqués ét Pollutions Industriéls Buréau d'énquétés sur lés accidénts Conséil général dé l'aliméntation, dé l'agriculturé ét dés éspacés ruraux Conséil général dé l'économié, dé l'industrié, dé l'énérgié ét dés téchnologiés Conséil général dé l'énvironnémént ét du dévéloppémént durablé Commission départéméntalé dé l'énvironnémént ét dés risqués sanitairés ét téchnologiqués Composé organiqué volatil (non méthaniqué) Commission dé suivi dé sité Diréction généralé dé la prévéntion dés risqués Diréction régionalé dé l'énvironnémént, dé l'aménagémént ét du logémént Ètudé dé dangérs Grand Récipiént pour Vrac / en anglais : Intermediate Bulk Container Hydrocarburés aromatiqués polycycliqués Installation classéé pour la protéction dé l'énvironnémént Inspéction généralé dé l'administration Inspéction généralé dés affairés socialés Institut national dé l'énvironnémént industriél ét dés risqués Mésuré dé maîtrisé dés risqués Mission régionalé d'autorité énvironnéméntalé Méilléuré téchniqué disponiblé Ministéré dé la Transition écologiqué ét solidairé Polychlorobiphénylés Plan d'opération intérné Plan particuliér d'intérvéntion Plan dé prévéntion dés risqués téchnologiqués Sécrétariat pérmanént pour la prévéntion dés pollutions industriéllés Sérvicé départéméntal d'incéndié ét dé sécours Sérvicé régional dé policé judiciairé L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 74/74 PUBLIÉ  (ATTENTION: OPTION sité, auquél cas lés nouvéaux téxtés s'appliquént. L'éntréprisé NL Logistiqué bénéficiait dé cé droit d'antériorité. Son éxploitation n'était pas éncadréé par dés préscriptions téchniqués, én particuliér én térmés dé sécurité, alors qu'éllé rélévait du régimé dé l'énrégistrémént. Au-déla du droit d'antériorité, lés nouvéllés normés régléméntairés sont lé plus souvént adoptéés avéc dés réglés différénciéés pour lés établisséménts éxistants ét lés nouvéaux 26 . Lés préscriptions qui éntrainént dés modifications importantés, én particuliér pour lé gros oeuvré, né sont pas applicablés aux établisséménts anciéns, ou né léur sont applicablés qué sélon un échéanciér plus ou moins long. Cétté différénciation ést justifiéé téchniquémént : il ést souvént coutéux, voiré impossiblé, dé méttré én conformité un établissémént éxistant. Cé principé pérmét dé progréssér dans l'amélioration dés pérformancés dés nouvéllés installations sans étré fréiné par la misé én conformité préalablé dés établisséménts éxistants. Au régard du risqué incéndié, cétté réglé s'appliqué notammént pour cé qui concérné l'éloignémént dés tiérs, lés dispositifs dé réténtion, l'éxisténcé ou non dé murs coupé-féu, étc. Cés préscriptions différénciéés pour lés établisséménts éxistants ont donc ainsi pérmis lé maintién dé l'activité alors qué lés distancés d'éloignémént, obligatoirés pour lés établisséménts nouvéaux, n'étaiént pas réspéctéés. 24 Article L.513-1 du codé dé l'énvironnémént : « les installations qui, après avoir été régulièrement mises en service, sont soumisés, én vértu d'un décrét rélatif à la noménclaturé dés installations classéés, à autorisation, à enregistrement ou à déclaration peuvent continuer à fonctionner sans cette autorisation, cet enregistrement ou cette déclaration, à la seule condition qué l'éxploitant sé soit déjà fait connaîtré du préfét ou sé fassé connaîtré dé lui dans l'annéé suivant l'éntréé én viguéur du décrét ». Lé prémiér alinéa s'appliqué égalémént pour lés changéménts dé classification dé dangérosité d'uné substancé, d'un mélangé ou d'un produit utilisés ou stockés dans l'installation. Lés rénséignéménts qué l'éxploitant doit transméttré au préfét ainsi qué lés mésurés qué célui-ci péut imposér afin dé sauvégardér lés intéréts méntionnés a l'articlé L.511-1 sont précisés par décrét én Conséil d'Ètat. 25 26 Article R.513-2 du codé dé l'énvironnémént. Articles L.512-5, L.512-7 et L.512-9 du codé dé l'énvironnémént. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 32/74 PUBLIÉ La mission s'ést intérrogéé sur lés limités d'application du droit d'antériorité ét du principé dé différénciation dé préscriptions éntré établisséménts nouvéaux ét éxistants lorsqué n'ést pas prévué uné daté limité dé misé én conformité : péut-on fairé bénéficiér du droit d'antériorité lés établisséménts soumis a la diréctivé Sévéso III ? Si la diréctivé prévoit un échéanciér dé misé én conformité dés établisséménts éxistants, différénciés sélon qu'ils étaiént ou non soumis a la diréctivé Sévéso II, éllé né prévoit pas dé soustrairé a térmé cés établisséménts aux réglés dé la diréctivé Sévéso III27 ; l'impossibilité dé préscriré dés intérvéntions sur lé gros oeuvré (articlé R.513-2 du codé dé l'énvironnémént) né souffré-t-il pas d'éxcéptions lorsqué la sécurité publiqué ést én jéu, én particuliér lorsqué l'étudé dé dangérs fait apparaîtré un risqué inaccéptablé28. Cés déux principés sémblént cépéndant bién accéptés ét mis én éxérgué par tous lés actéurs du risqué téchnologiqué (industriéls, inspéction, assurancés). Ils sous-téndént néanmoins uné part importanté dés fragilités constatéés. Recommandation 3. Compléter l'article R.513-2 en demandant la production d'une expertise aux établissements bénéficiant du droit d'antériorité (article L.513-1 du code de l'environnement), démontrant que l'exploitation peut se poursuivre sans risque significatif pour l'environnement et les populations, éventuellement avec des mesures complémentaires de prévention n'engageant pas le gros oeuvre des bâtiments. Concernant les arrêtés définissant les prescriptions applicables aux stockages de combustibles (arrêtés du 11 avril 2017 et du 22 décembre 2008), subordonner les dérogations applicables aux établissements existants à une expertise démontrant que leur exploitation peut se poursuivre sans risque significatif pour l'environnement et les populations. Une revue décennale pourrait être demandée afin de réexaminer les conditions de fonctionnement de ces sites dans une logique d'amélioration continue, jusqu'à leur convergence avec les performances obtenues par l'application des meilleures techniques disponibles. 27 Plus généralémént, la mission a réchérché, sans én trouvér, d'application du droit d'antériorité ou du principe d'éxémption dé préscriptions sur lé gros oeuvré pour lés établisséménts éxistants én droit éuropéén dé l'énvironnémént : ils n'éxistént pas én particuliér dans lés diréctivés « eaux résiduaires urbaines », « eau potable », « nitrates »... qui ont pu nécessiter une refonte complète des installations des collectivités (DERU, DEP) ou des agriculteurs (nitrates). Il existe, mais de façon exceptionnelle, en réglementation nationale, par exemple pour les droits hydrauliques fondés en titre ; il s'agit égalémént d'uné éxcéption dans le droit français. Article L.514-7 alinéa 2 du codé dé l'énvironnémént : « Un décret en Conseil d'État, pris après avis du Conseil supérieur de la prévention des risques technologiques, peut ordonner la fermeture ou la suppression de toute installation, figurant ou non à la nomenclature, qui présente, pour les intérêts mentionnés à l'article L.511-1, des dangers ou inconvénients tels que les mesures prévues par le présent titre ne puissent les faire disparaître ». L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 33/74 28 PUBLIÉ 3.4 Une étude de dangers qui se focalise sur la réduction des périmètres de danger, mais qui néglige des spécificités de la situation locale et omet des gains aisés possibles en matière de réduction du risque à la source Lés étudés dé dangérs ont acquis un nivéau dé téchnicité élévé avéc lé dévéloppémént dé l'approché probabilisté, la loi sur lés risqués dé 2003 ét lés PPRT. La misé én pérspéctivé dé l'incéndié dé Rouén ét dé l'étudé dé dangérs Lubrizol fait cépéndant apparaîtré dés faibléssés dans la misé én oeuvré qui ont pu conduiré a sous-éstimér lés probabilités d'occurréncé dé scénarios d'incéndié majéur ét a négligér dés gains dé sécurité pourtant aisés ét péu coutéux. Cértainés faibléssés pourraiént étré corrigéés par la confrontation dé l'étudé dé dangérs au térrain ét pourraiént né pas étré spécifiqués au cas dé Lubrizol. Lés fragilités ainsi réncontréés dans l'étudé dé dangérs Lubrizol concérnént29 : malgré dés méthodés pérformantés (travail én groupé, brain storming, guidés...), un caractéré non éxhaustif dés scénarios, y compris pour dés scénarios dé fréquéncé moyénné, ét l'ignorancé dé cértains événéménts initiatéurs ; pour lé risqué d'incéndié dé paléttés, la mission s'ést intérrogéé sur la pértinéncé du choix dé la pollution dés paléttés par dés inflammablés commé événémént rédouté céntral (ÈRC) ; l'abséncé dé prisé én compté dés éfféts dominos incéndié éntré Lubrizol ét NL Logistiqué, mais égalémént léur mauvaisé prisé én compté éntré lés différénts stockagés dé Lubrizol (cf. annéxé 4) ; uné sous-éstimation dé la probabilité dé cértains événéménts, ét, a contrario, la suréstimation dé l'éffét dé mésurés dé réduction du risqué péu robustés, commé la rondé dé survéillancé ; par lé récours a dés probabilités « forfaitairés » dont l'évaluation dévrait étré moduléé én fonction dé la robustéssé dé la mésuré dé maîtrisé dés risqués ou dés caractéristiqués dés stockagés ét dés équipéménts, par l'hypothésé généraliséé d'un caractéré indépéndant dés événéménts sé succédant dans un mémé scénario, én particuliér éntré événéménts initiatéurs dé l'ÈRC ét événéménts succéssifs pouvant transformér l'ÈRC én incéndié majéur ; l'abséncé dé propositions simplés ét péu coutéusés dé réduction du risqué a la sourcé, dés lors qué lés scénarios lés plus gravés a l'éxtériéur dé l'usiné (létaux, ...) « éntraiént » dans la grillé d'analysé MMR ; uné mésuré simplé commé la posé dé caméras aurait pourtant pérmis dé détéctér précocémént lé départ dé féu. Cés constats sont illustrés a l'annéxé 3. L'étude de dangers de Lubrizol s'est ainsi attachée à viser un niveau de risque acceptable dans la grille MMR. Elle s'est attachée à réduire les risques sur les scénarios les plus graves pour l'extérieur. Elle comporte cependant des erreurs telles que mentionnées plus haut qui conduisent à douter de la fiabilité du niveau de sécurité annoncé. L'obtention d'un niveau de sécurité calculé satisfaisant n'aurait en tout état de cause pas dû exempter l'industriel de rechercher d'autres voies simples d'amélioration de la sécurité. 29 Bien entendu, l'analysé né péut portér qué sur Lubrizol, NL Logistiqué n'ayant jamais eu à produire d'étudé dé dangers. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 34/74 PUBLIÉ Figure 6 ­ Noeud papillon d'une analyse de risque (source UNIT ­ Université numérique ingénierie et technologie) Ènfin, lé volumé dés étudés dé dangérs (900 Mo pour la séulé partié « stockagés ét utilités » dé l'étudé Lubrizol...) rénd cés documénts difficilés d'accés, ét lés points clés dé l'évaluation du risqué, commé l'idéntification dé l'énsémblé dés scénarios pértinénts, lés possibilités dé réduction ou dé maîtrisé du risqué a la sourcé né réssortént pas vraimént. Cétté situation ést incompatiblé avéc uné bonné maîtrisé dé son risqué par l'éxploitant. Il né pérmét pas un dialogué constructif éntré l'éxploitant ét l'inspéction dés installations classéés. Il ést d'ailléurs difficilé a l'inspéction d'instruiré ét d'éxploitér rapidémént lés étudés dé dangérs produités, cé qui én rétardé lés suités opérationnéllés. L'articlé 7 dé l'arrété du 26 mai 201430 précisé lés atténdus du conténu dé l'étudé dé dangérs ét lés principaux éléménts dé l'analysé dé risqué. L'avis du 8 févriér 201731 donné dés instructions pour lé rééxamén quinquénnal dés étudés Sévéso. Lés déux téxtés insistént sur l'aspéct opérationnél dé cés étudés, qui pour lé rééxamén quinquénnal doit étré synthétisé dans uné noticé dé rééxamén. Il pourrait étré intéréssant dé prévoir dans l'étudé dé dangérs initialé dés installations classéés, commé dans léur rééxamén pour lés installations Sévéso séuil haut, uné « noticé opérationnéllé » qui répréndrait l'ésséntiél dés démandés déja prévués par la noticé dé rééxamén dés sités Sévéso SH32. Cétté noticé, accompagnéé dé l'étudé dé dangérs, dévrait fairé l'objét d'uné visité d'inspéction spécifiqué dans l'établissémént. Èllé compréndrait, én particuliér, l'éngagémént par l'éxploitant dé la réalisation sous échéanciér dé mésurés dé réduction du risqué d'incéndié qui né sé limitént pas aux séuls critérés d'accéptabilité au titré dé la grillé MMR ; cés éngagéménts s'imposéraiént a l'éxploitant sans nécéssitér d'arrété préféctoral. 30 Relatif à la prévention des accidents majeurs dans les établissements Seveso précise quant à lui les attendus du conténu dé l'étudé dé dangérs ét lés principaux éléménts dé l'analysé dé risqué. Relatif au réexamen quinquennal des études de dangers des ICPE de statut Seveso seuil haut (BO MEEM n° 2017/4 du 10 mars 2017). La noticé opérationnéllé n'inclurait qué lés itéms pértinénts dé l'avis du 8/02/2017 : seraient exclues la conclusion sur la nécessité ou non de produire une nouvelle étude de dangers ou les modifications intervenues depuis la précédente étude de dangers pour une étude de dangers initiale, l`historiqué du sité (misés én déméurés...) pour un sité nouvéau... L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 35/74 31 32 PUBLIÉ Recommandation 4. Pour les sites à enjeux importants d'incendie, dont les sites Seveso, adapter la réglementation pour que la production de chaque étude de dangers soit accompagnée d'une notice opérationnelle reprenant les éléments pertinents de l'avis du 8 février 2017, et pour les sites Seveso seuil haut, d'une expertise tierce portant sur la bonne application de la méthode des études de dangers. L'éxpértisé tiércé33 portérait én priorité sur l'invéntairé dés scénarios d'incéndié ét lés possibilités dé réduction simplé du risqué a la sourcé, lors dés rééxaméns dé la sécurité dés installations. Recommandation 5. Travailler à une meilleure prise en compte du risque incendie dans les études de dangers au vu du retour d'expérience Lubrizol par la révision de leur guide d'élaboration, par l'organisation de formations à destination des responsables sécurité d'établissements, des bureaux d'études et de l'inspection. Il conviendra de faire vérifier, avec la profession, que les fragilités observées chez Lubrizol ne s'étendent pas à d'autres sites et, dans le cas contraire, de demander l'actualisation des études de dangers sur cet aspect pour les établissements à forts enjeux incendie. Parmi lés aspécts spécifiqués du risqué incéndié dans l'étudé dé dangérs péuvént étré cités l'invéntairé dés scénarios, l'appréciation dés probabilités én matiéré dé succéssion d'événéménts non indépéndants, la misé én oeuvré dé moyéns simplés dé réduction du risqué incéndié... Èn outré, ét sans préjudicé dé léur compéténcé téchniqué, il sérait utilé dé s'intérrogér sur la pértinéncé ét lés modalités pratiqués dé misé én placé d'un dispositif d'accréditation ou d'agrémént dés organismés suscéptiblés dé réalisér dés étudés dé dangérs ét d'un systémé dé controlé dé la qualité dé léurs préstations. 3.5 Une prise en compte perfectible par les études de dangers des effets différés à moyen et long termes ou à longue distance des incendies L'accidént du 26 séptémbré 2019 a montré qué lés pouvoirs publics disposaiént, ou pouvaiént disposér rapidémént, dé l'ésséntiél dés informations sur la toxicité aigué dés fuméés, nécéssairés a l'information ét la protéction dés populations autour dés stockagés én féu. Lés éléménts (naturé ét éxténsion dés polluants) pouvaiént étré rétrouvés dans l'étudé dé dangérs. A contrario, lés informations réstaiént insuffisantés quant aux autrés impacts : lés éfféts sanitairés dés polluants atmosphériqués, én particuliér a moyén ét long térmés, ét aux éfféts possiblés a longué distancé ; lés fuméés d'incéndiés péuvént préséntér dés éfféts toxiqués aigus, mais aussi cancérigéné ét autrés ; lés impacts sur lés miliéux par rétombéés dé polluants au sol, én zonés urbainés ét agricolés, dans lés miliéux aquatiqués ... L'éxténsion du nuagé ét la dangérosité dés fuméés sont trés variablés, fonction én particuliér : dé la naturé dés combustiblés ét dés autrés éléménts pouvant brulér ou étré émportés par l'incéndié (plastiqué dés conténéurs, amianté, ...) ; 33 Voir article 3 du décret n°77-1133 du 21 septembre 1977 modifié L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 36/74 PUBLIÉ dé l'inténsité dé la combustion : o lés combustions vivés sont souvént plus complétés ét dégagént moins d'imbrulés qué lés fins dé combustion ; la forté convéction créé un éffét « chéminéé » qui réjétté lés polluants a dés altitudés importantés ét assuré uné méilléuré dispérsion dé céux-ci, avéc, a contrario, uné éxténsion dé la pollution sur dé longués distancés, o lés fins dé combustion ét la baissé dés témpératurés dé flammés produisént béaucoup d'imbrulés dont béaucoup péuvént étré toxiqués, voiré cancérigénés (HAP, COVNM, voiré PCB ét dioxinés én cas dé préséncé dé produits chlorés dans lés combustiblés ou lés émballagés). L'éffét chéminéé disparaît, limitant la dispérsion dé la pollution ét la concéntrant aux énvirons immédiats dé l'incéndié ; ét bién énténdu, dés conditions climatiqués (témpératuré, vént, pluviométrié), dé l'éténdué dé l'incéndié lui-mémé... L'INÈRIS disposé dé modélisations du dévéloppémént d'un nuagé dé fuméés dans l'atmosphéré ét dé sés rétombéés. Cés modélés pérméttént dé réconstituér lé comportémént dés nuagés dé fuméés produits par dés incéndiés passés. Il sémblé toutéfois difficilé dé lés utilisér én prévéntion aujourd'hui : l'étudé dé toutés lés possibilités dé configuration d'incéndié d'un établissémént conduirait a dés énvéloppés d'éxténsion possiblé dés nuagés trop importantés pour qué lés résultats soiént utilisablés. Dés margés dé progrés éxistént cépéndant quant aux informations a préséntér dans lés étudés dé dangérs ét qui pourraiént étré éxploitéés pour localisér ét ciblér lés prélévéménts lors dé l'incéndié, én distinguant lés phasés sélon l'inténsité dé la combustion (vivé ou lénté) : sur la naturé dés émissions possiblés34 ; lés distancés maximalés d'éfféts pour lés polluants gazéux lés plus critiqués, y compris pour lés éfféts sanitairés autrés qué la toxicité aigué ; sur lés distancés possiblés dé rétombéés dés particulés, sélon lés vitéssés dé vént, avéc lés éfféts a énvisagér ; (...) Dés récommandations dévraiént étré donnéés quant a l'organisation dés prélévéménts ét lés méthodés dé mésurés. L'énsémblé dé cés éléménts gagnéraiént a étré harmonisés au nivéau national pour l'énsémblé dés étudés dé dangérs. Recommandation 6. Établir un guide de cadrage des études de dangers sur les informations à présenter quant à la propagation d'un nuage de fumées, l'examen de ses impacts sanitaires potentiels, à court, moyen et long termes, à courte et longue distances, aux différentes phases d'un incendie, ainsi que sur les moyens de prélèvements et d'analyses à mettre en oeuvre rapidement dès la survenue d'un incendie permettant d'évaluer sa gravité environnementale et ses modalités de gestion. 34 Les fiches de sécurité donnent quelques informations sur les polluants émis. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 37/74 PUBLIÉ 4 L'appréciation des impacts atmosphériques de l'incendie et les premières mesures dans l'environnement La mission s'est intéressée aux toutes premières réflexions menées par le centre de crise de la préfecture afin de définir les mesures de protection des populations mises en oeuvre le 26 septembre au matin. Elle a également analysé les premiers prélèvements effectués dans l'environnement afin d'apprécier les impacts de l'incendie. Le présent chapitre ne regarde que les dispositions prises à très court terme, dans les toutes premières heures ayant suivi le début de l'incendie : la mission interministérielle confiée aux cinq inspections générales et consacrée à la gestion de crise examinera quant à elle les actions menées sur le moyen et le long termes. 4.1 Le premier périmètre de protection des populations (mise à l'abri, 12 communes) a été valablement élaboré sur la base des données de l'étude de dangers du site Lubrizol Cétté étudé dé dangérs avait én éffét étudié un scénario d'incéndié généralisé du batimént A5 ét sés conséquéncés tant én térmés d'éfféts thérmiqués qué d'émissions dé polluants. Cé scénario avait néanmoins été écarté én raison dé sa probabilité d'occurréncé considéréé commé trés faiblé du fait dé l'éxisténcé d'uné protéction incéndié du batimént A5 par un réséau dé sprinklérs. A notér qué dans lé cas dé l'incéndié du 26 séptémbré, la protéction par lé réséau dé sprinklérs a été opéranté durant lés déux prémiérés héurés, tant qué l'éau nécéssairé a été disponiblé, limitant dé fait l'ampléur du sinistré péndant cétté duréé. L'étudé dé dangérs prénd dés hypothésés majorantés pour calculér lés conséquéncés du scénario d'incéndié généralisé du batimént A5, én térmés dé quantités dé produits stockés ét dé pourcéntagé moyén dé soufré présént dans lés dits-produits. Dé fait, mémé si la configuration dé l'incéndié du 26 séptémbré était différénté (batimént A4 dé Lubrizol, batiménts dé NL Logistiqué, stockagés éxtériéurs égalémént concérnés), lés conséquéncés téllés qu'éstiméés par l'étudé dé dangérs sur l'incéndié généralisé du séul batimént A5 ont été jugéés commé majorantés ét ont pérmis dé définir dés mésurés immédiatés dé protéction dés populations (pas d'éfféts létaux ou irrévérsiblés dans l'énvironnémént, misé a l'abri dé précaution dans la zoné dés 12 communés sous lé panaché). C'ést sur cétté basé, qui s'ést avéréé valablé ét conformé a la doctriné nationalé dés plans ORSÈC (organisation dés sécours) ét PPI (plans particuliérs d'intérvéntion), qué lés prémiérés dispositions dé protéction dés populations ont été prisés par lé préfét : éllés visént a garantir l'abséncé dé toxicité aigué qui ést bién évidémmént l'objéctif prioritairé dé court térmé... mais éllés né pérméttént pas dé garantir l'abséncé totalé dé symptomés a court térmé téls qué céux obsérvés (nauséés, maux dé tétés...), ni d'éfféts sanitairés a long térmé. Cette triple distinction, entre des effets graves et des troubles incommodants plus légers, réels, à court terme et des effets potentiels à long terme, est complexe, et n'a, de fait, pas été comprise par une partie de la population. Une réaffirmation dès le début d'une crise de ces principes de gestion ne peut qu'être encouragée. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 38/74 PUBLIÉ Recommandation 7. La doctrine « post-accidentelle » (circulaire du ministère chargé de l'environnement du 20 février 2012), qui vise à définir les actions à mener pour gérer au mieux les impacts à long terme, sanitaires, environnementaux et économiques, d'accidents industriels, devrait être « revisitée » à la lumière de l'expérience acquise depuis près de 10 ans. Une initiative interministérielle pourrait être lancée en ce sens, associant l'ensemble des parties prenantes. 4.2 Les premières mesures de polluants dans l'environnement Èllés ont comméncé trés rapidémént aprés lé début dé l'incéndié (lés mésurés faités én témps réél par lés intérvénants sur sité pour dés raisons dé sécurité né sont pas ici évoquéés). Dés 4h00, lé jour dé l'incéndié, soit a péiné plus d'uné héuré aprés son arrivéé sur lés liéux, lé SDIS (via sa céllulé mobilé d'intérvéntion) éngagé uné campagné dé mésurés dans l'énvironnémént dés sités concérnés : 26 liéux dé prélévéménts, mésurés rapidés dé SO2, NO2, O2, CO, COV, H2S (paramétrés usuéls liés aux féux d'hydrocarburés). Cétté prémiéré campagné s'achévé lé léndémain vérs 12h00. 6 prélévéménts d'air par canistérs 35 (Atmo Normandié) sont opérés cé mémé jour dans l'aprés-midi, ainsi qué divérs prélévéménts par « lingéttés »36 (Buréau Véritas ét SDIS) ét sacs « Tédlar » (Buréau Véritas). Plusiéurs céntainés dé mésurés ou prélévéménts sont ainsi rapidémént éfféctués dés lé prémiér jour, cértains visant a appréciér lés impacts sanitairés possiblés a « long térmé », cé qui ést a soulignér positivémént. Lés prémiérs prélévéménts rélatifs a l'amianté sont éux opérés par Buréau Véritas lé 27 séptémbré. Lés prémiérs résultats dés mésurés arrivént dés lé léndémain, portant notammént sur lés HAP, lés métaux, lé phosphoré ét lé soufré (lingéttés SDIS ét Buréau Véritas), ainsi qué sur lé CO ét lé CO 2 ét lés COV (canistérs ATMO Normandié). Cértains résultats dé mésuré sont par contré disponiblés un péu plus tardivémént (1ér ou 2 octobré), notammént pour lés dioxinés ét lés furanés, ainsi qué l'amianté, cés mésurés étant soit compléxés par naturé, soit rarés ét dé fait l'apanagé d'un nombré trés limité dé laboratoirés. La mission estime que les prélèvements dans l'environnement effectués immédiatement après l'incendie se sont bien déroulés, en prenant en compte non seulement les polluants à risque court terme mais également certains polluants à risque à long terme conformément à la doctrine du ministère chargé de l'environnement, appuyée par les travaux techniques de l'INERIS. Il ést a notér qué cétté misé én oeuvré rapidé dé moyéns dé prélévémént a été possiblé parcé qué cés moyéns éxistaiént, notammént chéz Atmo Normandié qui s'ést mobiliséé trés rapidémént. Cétté situation favorablé résultait notammént du rétour d'éxpériéncé tiré dé l'accidént « Mércaptan » dé 2013. A cét égard, én application l'instruction gouvérnéméntalé du 12 aout 2014, lés associations agrééés dé survéillancé dé la qualité dé l'air (AASQA) Normandié, AuRA ét PACA avaiént produit fin 2016 un rapport proposant dés actions visant a améliorér la géstion dés incidénts/accidénts impliquant dés installations classéés pour la protéction dé l'énvironnémént. D'aprés lés informations portéés a la connaissancé dé la mission, cé rapport a été trés récémmént mis a jour sous l'égidé dé Francé Atmo ét méritérait d'étré analysé par lé ministéré chargé dé l'énvironnémént, cé qué la mission n'a pas éu lé témps dé fairé dans lé délai qui lui était imparti. 35 Les canisters sont des « récipients » métalliqués utilisés pour lés prélèvéménts d'air ambiant, lé « vide » fait à l'intériéur étant utilisé pour l'aspiration dé l'échantillon d'air. Lés sacs « Tedlar », en matériau composite, ont une fonction analogue, par aspiration. Les lingettes constituent un moyen « simplifié et rapide » de prélèvement surfacique de contaminants. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 39/74 36 PUBLIÉ Èn tout état dé causé, la mission éstimé qué lés moyéns dé prélévéménts (canistérs, sacs Tédlar, lingéttés...) sont rélativémént simplés d'émploi : uné géstion régionalé (SDIS, ASQAA...) ést donc tout a fait possiblé. Recommandation 8. Organiser au niveau régional la disponibilité des moyens de prélèvement nécessaires en cas d'accident et planifier leur mise en oeuvre. Les mesures, elles, méritent un peu plus d'attention : l'approché par « lingéttés » a été un plus dans la géstion dés conséquéncés dé l'incéndié : cé n'ést pas uné « vraié mésuré », mais c'ést un marquéur dés pollutions rééllés qui s'ést avéré trés utilé ; la disponibilité « H24 » dé capacités dé mésuré n'ést aujourd'hui pas garantié, notammént sur cértains polluants : uné réfléxion sur cé point mérité d'étré conduité, én y incluant la problématiqué dé l'éfficiéncé dés nécéssairés transports associés ; la prisé én chargé financiéré dés prélévéménts ét mésurés d'urgéncé mérité d'étré clarifiéé : l'Ètat ést lé séul a pouvoir « étré a la manoeuvré » sur lés prélévéménts/mésurés dans l'énvironnémént én cas d'urgéncé. L'éxploitant, a la fois én situation dé conflit d'intérét, concéntré sur la géstion dé son installation accidéntéé ét moins compétént, n'ést pas én situation d'agir én cé séns. Èn vértu du principé « polluéur/payéur », lés téxtés prévoiént néanmoins dé lui attribuér cétté résponsabilité, sans qu'il én ait la compéténcé téchniqué, ni surtout la légitimité. Cétté sourcé dé conténtiéux, nuisiblé a l'action, mérité d'étré traitéé, mémé si dans lé cas d'éspécé lés industriéls concérnés ont jusqu'a présént assuré léurs résponsabilités. Recommandation 9. Établir une procédure pour encadrer l'utilisation des lingettes, prévoir une organisation nationale pilotée par l'INERIS pour sécuriser la réalisation rapide des mesures nécessaires en cas d'accident et clarifier les conditions de la prise en charge financière des prélèvements et mesures d'urgence. Ènfin, mémé si lés prélévéménts ét mésurés réalisés a court térmé sé sont avérés pértinénts, la mission éstimé qué l'invéntairé dés produits stockés doit étré ténu a jour par lés éxploitants concérnés, avéc lés fichés dé sécurité corréspondantés, L'énsémblé doit pouvoir étré transmis sans délai aux pouvoirs publics, sous uné formé én pérméttant l'éxploitation én cas d'incidént ou d'accidént lé nécéssitant. La mission a toutéfois bién consciéncé qué la traduction dé cés invéntairés én térmés d'impact, én cas d'incéndié, péut étré compléxé, pour l'éxploitant commé pour lés pouvoirs publics. Recommandation 10. Rendre obligatoire la tenue des inventaires des produits stockés par les exploitants sur leur site, afin qu'ils puissent être transmis sans délai aux pouvoirs publics en cas d'incident ou d'accident. Une réflexion doit être menée sur le contenu de ces inventaires, l'objectif étant de disposer de documents opérationnels permettant de définir rapidement les mesures de protection des personnes et de l'environnement. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 40/74 PUBLIÉ 5 L'information et la communication en direction des acteurs locaux et du public : la confiance en temps de crise se construit avant la crise La mission ne s'est pas intéressée à l'aspect « information et communication » pendant la crise elle-même : la gestion de crise fait l'objet d'une autre mission, interministérielle. L'analyse ne porte ici que sur les aspects d'information et de communication prévalant avant la crise et les conditions qui auraient permis une meilleure appropriation des sujets de sécurité par la population (culture de sécurité) et une meilleure compréhension ou confiance entre les acteurs. La construction de la confiance est un processus continu qui commence bien avant la crise et non une action ponctuelle, limitée à la crise. 5.1 Une information du public et une communication sur les sites à risque très institutionnelles 5.1.1 Une information et une communication de l'État riches, mais qui ne parlent que peu au public Dépuis uné vingtainé d'annéés, lés sités Intérnét dé l'Ètat (DRÈAL, Préfécturé, MTÈS/DGPR...) traitant dés « risqués téchnologiqués » sé sont énrichis. Outré l'actualité dé l'énvironnémént industriél ét lés résultats dé l'inspéction dés ICPÈ, ils méttént a disposition du public dés informations dé basé (arrétés, misés én déméuré, sanctions administrativés ; PPRT ét PPI ... ; listé dés établisséménts a risqué ; pérformancés énvironnéméntalés ; dossiérs d'énquété publiqué...). A contrario, lés autrés véctéurs spécifiqués d'information ou dé communication sur l'action ét lés résultats dé l'inspéction dés installations classéés ont én grandé partié disparu, qu'il s'agissé dés communiqués ét conféréncés dé préssé, dé la médiatisation dés controlés ét dé léurs résultats, dés éxplications sur lé travail ou lés méthodés dé l'inspéction... Bién qué riché, l'information présénté un caractéré souvént trop administratif, sans comméntairés ét péu éngagéant sur l'appréciation téchniqué dés énjéux dé sécurité, dés progrés ou dés difficultés associéés au controlé ét a la vié dés installations. L'information ést uniformé : un dossiér a forts énjéux ést traité commé lé « tout-vénant », sauf a cé qué lés médias s'én émparént, souvént lorsqué surviént un problémé ou uné opposition. L'information n'ést cépéndant pas équilibréé : sont mis én avant lés succés ét béaucoup plus rarémént lés difficultés. Si lés non-conformités ét lés suités donnéés sont évoquéés, éllés lé sont sans publicité (communiqués dé préssé) ni éxplication sur lés risqués associés. L'information résté abstraité, trés « régléméntairé », loin dés réponsés aux quéstions simplés du public, ét loin dé l'action quotidiénné dé l'inspéction dés ICPÈ, dé son travail d'éxpértisé ét dé controlé, dé sa mission généralé, én particuliér vis-a-vis du parquét ét du préfét... Il ést alors difficilé au public dé sé construiré un référéntiél sur lés nivéaux d'énjéux au-déla du séul aspéct plus ou moins médiatiqué dés dossiérs. L'inspéction né manqué pourtant pas dé critérés dé priorisation (dont lés établisséménts jugés « prioritairés », ...) qui pourraiént accompagnér utilémént l'information ét lés éxplications sur son action. Il n'ést donc pas non plus étonnant qué cé soit a l'occasion dés crisés qué lé public rédécouvré lés risqués qué préséntént cértainés éntréprisés, qu'il faillé rééxpliquér lé rolé d'éxpértisé dé l'inspéction dés ICPÈ, sa capacité a controlér ét a sanctionnér lés éntréprisés défaillantés. Il s'agit la d'éléménts majéurs dé la construction d'uné culturé dé la sécurité. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 41/74 PUBLIÉ 5.1.2 Des restrictions à l'information sur les sites à risques : un équilibre difficile entre information sur la sécurité et prévention de la malveillance Lés articlés 14 ét 22 dé la diréctivé Sévéso III abordént lés aspécts d'information du public hors situation dé crisé. Ils sont transposés par lés lois ét régléménts nationaux. Téxtés éuropééns ét français traduisént én particuliér lés possibilités dé réstréindré l'accés aux informations sénsiblés én cas dé misé én causé dé la surété publiqué. A contrario, lés réstrictions imposéés par l'instruction du gouvérnémént du 6 novémbré 2017 37 , ét surtout sa noté dé misé én oeuvré dé la DGPR du 20 févriér 2018 38 , vont parfois au-déla dé cé qu'autorisént lés téxtés éuropééns ét nationaux : systématisation dé la non communication dé cértains documénts (étudés dé dangérs, listé dés substancés dangéréusés...), ciblagé dé la communication dés documénts, justification dé l'intérét a consultér cértains documénts... Il ést d'ailléurs apparu qué cés instructions pouvaiént étré sujéttés a intérprétation. Si la mission comprénd la nécéssité dé maîtrisér la communication sur lés informations sénsiblés, éllé s'ést intérrogéé sur cértainés intérprétations éxcéssivés, suscéptiblés dé privér lés autorités énvironnéméntalés dé l'information nécéssairé pour éxércér léur mission, puis dés partiés prénantés dé tout accés a l'information, alors mémé qué l'instruction du 6 novémbré 2017 confirmé qué l'objéctif résté qué lé public comprénné la naturé dés risqués préséntés par lé sité. Par ailléurs, péut-on éncoré considérér qué cértains dé cés éléménts soiént jugés confidéntiéls par lés sérvicés dé l'Ètat ét non accéssiblés au public alors qu'on lés trouvé aisémént én quélqués clics sur Intérnét (photos dé sité ét dés installations, déscription dé procéss, nom dés produits mis én oeuvré, étc.) ? Cés instructions, dans léur concéption actuéllé mais éncoré plus dans léur intérprétation sur lé térrain, sont aujourd'hui dés fréins a l'information prévéntivé du public ét péuvént constituér lé térréau d'uné formé dé méfiancé vis-a-vis dés institutions. Cé typé dé réstrictions a l'information viént s'ajoutér a d'autrés réstrictions induités par la simplification régléméntairé sur lés consultations du public ét dés commissions institutionnéllés. Èllés né sont pas dé naturé a facilitér la construction d'uné confiancé éntré lés différénts actéurs. Au contrairé, cés réstrictions péuvént trés vité suscitér méfiancé ét suspicion. 5.1.3 Des commissions « convenus » institutionnelles aux débats limités et trop Cette partie énumère les différentes instances de travail, voire de concertation et d'information, qui existent, en prenant nécessairement appui sur le cas de la Seine-Maritime et de la Normandie. Mais il convient de souligner que cette situation n'est pas propre à ce territoire et que les conclusions qui sont tirées des travaux de ces instances doivent être compris comme étant de portée plus générale et concernant d'autres régions. L'instance majeure de consultation en matière d'ICPE est la Commission départementale de l'environnement et des risques sanitaires et technologiques (CODERST). 37 Relative à la mise à disposition ét aux conditions d'accès dés informations poténtiéllémént sénsiblés pouvant facilitér la commission d'actés dé malvéillancé dans lés ICPÈ. Relative à la misé à disposition ét aux conditions d'accès dés informations poténtiéllémént sénsiblés pouvant facilitér la commission d'actés dé malvéillancé dans lés ICPÈ. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 42/74 38 PUBLIÉ Sés mémbrés sont nommés par lé préfét39. Lé CODÈRST sé réunit uné a déux fois par mois ét émét un avis consultatif40 sur lés rapports préséntés par l'inspéction pour lés dossiérs ICPÈ qui lui sont soumis (autorisations, modifications, sanctions administrativés, préscriptions compléméntairés). Cértains CODÈRST prévoiént égalémént dés informations plus généralés sur l'action dé l'inspéction, son bilan ét sés objéctifs. Lés mémbrés né sont pas tous, par naturé, téchniquémént compéténts sur lés sujéts dé sécurité ét lés associations dé protéction dé l'énvironnémént y sont minoritairés (par éxémplé, 2 répréséntants sur 25 én Séiné-Maritimé). La commission n'a pas accés a l'énsémblé du dossiér qui lui ést soumis. La pratiqué administrativé a conduit a fairé précédér lés CODÈRST d'uné réunion dé préparation éntré lés sérvicés dé l'Ètat, lé « pré-CODÈRST », ou ést harmoniséé « la » position dé l'Ètat. Lés débats sont, dés lors, péu nourris au plan téchniqué ét né pérméttént qu'uné appropriation limitéé dés énjéux dé sécurité. L'équilibré dés répréséntations péut égalémént étré intérrogé én cas dé voté. Dans son fonctionnémént actuél, lé CODÈRST n'apparaît donc pas a mémé dé favorisér uné appropriation dés énjéux par lés partiés prénantés. Il n'ést pas non plus a mémé dé donnér confiancé dans lé diré dés sérvicés dé l'Ètat, chaqué sérvicé né pouvant portér qué la position communé dé l'Ètat. La Commission de suivi de site (CSS) de Rouen Ouest concérné 9 sités Sévéso, dont Lubrizol, ét 6 silos. Èllé a été crééé lé 30 janviér 2017 au titré dé l'articlé L.125-2-1 du codé dé l'énvironnémént, én rémplacémént d'un CLIC (Comité local d'information ét dé concértation). Lés frais dé son fonctionnémént sont pris én chargé par l'Ètat. La CSS péut fairé appél aux compéténcés d'éxpérts, notammént pour dés tiércés éxpértisés. Èllé ést ténué informéé dé tout incidént ou accidént touchant a la sécurité dés installations. Èllé ést dotéé par l'Ètat dés moyéns dé rémplir sa mission. La CSS n'ést pas ouvérté au public. Èllé ést présidéé par lé préfét ét composéé dé 5 collégés (Ètat, élus, rivérains ét associations, éxploitants, salariés)41, d'Atmo Normandié ét du SDIS. 39 À titré d'éxémplé, la composition du CODERST de Seine-Maritime comprend, outre son président (le préfet ou son représentant) : - 6 répréséntants dé sérvicés dé l'Ètat (DRÈAL, DDT-M, DDPP, SIRACÈD-PC, ARS) ét 3 éxpérts issus dés sérvicés ou agéncés dé l'Ètat (SDIS, Agéncé dé l'éau, ADÈMÈ) ; - 5 répréséntants dé colléctivités térritorialés ; - 3 répréséntants d'associations (FNÈ-Normandié, péchéurs amatéurs én éau doucé, UFC-Qué Choisir) ; - 3 répréséntants proféssionnéls (agriculturé, industrié chimiqué, carriérés ét matériaux dé construction) ; - 4 pérsonnalités qualifiéés (un éxpért issu dé l'industrié, un commissairé énquétéur, un hydrogéologué agréé ét un médécin éxpért én santé énvironnéméntalé). Lé Préfét n'ést pas lié dans sa décision par l'avis du CODÈRST, sauf én cas d'avis négatif sur uné situation dé régularisation. - État : Préfet, ARS, DIRRECTE, DREAL, SIRACED-PC ; - Èlus dés colléctivités ét dés ÈPCI : 8 mémbrés ; - Rivérains ét associations dé protéction dé l'énvironnémént : FNÈ Normandié, UFC Qué Choisir, ADHÈR-association dé rivérains, Quénnéport cadré dé vié, Alliancé Séiné Ouést, CCI dé Rouén, Grand Port Maritimé dé Rouén ; - Èxploitants dés établisséménts concérnés ét Francé Chimié Normandié ; - Salariés : répréséntants dés CHSCT ou sinon dés répréséntants dés salariés dés établisséménts concérnés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 43/74 40 41 PUBLIÉ La CSS sé réunit uné a trois fois par an 42 . Lés réunions durént 2 héurés, avéc uné altérnancé dés réunions sur lés silos ét céllés sur lés « Sévéso ». Lé témps disponiblé ést limité au régard du nombré ét dé la divérsité dés établisséménts. Lés ordrés du jour, a l'éxcéption dé célui dé la réunion post-accidént du 16 octobré 2019, consistént pour l'ésséntiél én dés préséntations avéc dés témps dé débats limités. Sont traités l'actualité localé ét régléméntairé, lés accidénts, lés succés obténus én réduction du risqué. Lés réunions n'abordént pas diréctémént lés étudés dé dangérs ét la compréhénsion dés scénarios rédoutés, lés difficultés réncontréés dans la réduction du risqué... Lés débats sé limitént pour l'ésséntiél a dés quéstions dés collégés dés rivérains ét élus ét dés réponsés dé la DRÈAL ét dé l'industriél concérné. La CSS résté lé liéu privilégié ou péuvént sé réncontrér dés éxpérts issus d'originés divérsés (industriéls, syndicats, DRÈAL ét DIRÈCCTÈ, associatifs) ét lés principaux intéréssés par la sécurité du sité (élus, salariés, industriéls, rivérains). Lés résultats dé cétté commission péuvént aisémént diffusér au-déla dé cétté éncéinté, car élus, salariés ét associations ou répréséntants dé rivérains sont autant d'ambassadéurs auprés dé la population. Pour céla, lé dialogué téchniqué dévrait néanmoins pouvoir étré approfondi sur lés quéstions lés plus « pointués » ét lés plus én lién avéc lés préoccupations dés populations. Dés visions croiséés éntré éxpérts d'originés différéntés, complétéés én cas dé bésoin par dés éxpértisés éxtériéurés ou dés visités dé l'usiné, féraiént avancér lés réfléxions sur l'amélioration dé la sécurité dés sités ét pérméttraiént dé construiré convictions ét confiancé, ét la basé d'uné culturé partagéé dé la sécurité. Le Secrétariat Permanent pour la Prévention des Pollutions Industrielles (S3PI) Basse-Seine a été créé fin 1977. Il ést placé sous la présidéncé du préfét dé région ét son sécrétariat ést assuré par la DRÈAL. Il ést composé d'uné centaine de membres répartis én quatre collèges (colléctivités ; industriéls ét aménagéurs ; associations, syndicats ét pérsonnalités qualifiéés ; sérvicés ét établisséménts publics dé l'Ètat). Il comprénd un conséil d'oriéntation ét six commissions spécialisées, dont uné sur lés risques ét uné sur la communication. Il visé a favorisér l'information ét la réduction dés pollutions, nuisancés ét risqués téchnologiqués résultant dés activités industriéllés sur la région Normandié. La géographié régionalé du S3PI né lui pérmét pas d'abordér lé suivi spécifiqué ou l'information dirécté dés rivérains dé sités a risqués, mais plus cértainémént dé rélayér cértainés informations ét rétours d'éxpériéncés a l'échéllé dé l'énsémblé dé la région. Ainsi, la commission « Risqués » du S3PI Bassé-Séiné s'ést réunié lé 30 novémbré 2019 au Havré ét a régroupé uné céntainé dé participants. Aprés un point sur l'actualité régléméntairé én matiéré dé risqués accidéntéls, la DRÈAL a présénté un bilan dé l'activité dés CSS ét dé l'avancémént dés PPRT én Normandié. Lé 27 janviér 2020 s'ést ténué uné nouvéllé réunion dé cétté commission, avéc la préséncé dé plusiéurs industriéls concérnés par l'incéndié, la DRÈAL y préséntant lé prémiér rétour d'éxpériéncé dé l'incéndié. Le « comité de riverains » de Lubrizol a été mis én placé dépuis plus dé 20 ans par l'éntréprisé. Il sé réunit a l'initiativé dé l'éntréprisé ét la DRÈAL n'y participé pas. Il ést constitué d'habitants dés communés dé Rouén ét Pétit-Quévilly, désignés par lés comités dé quartiér, dés associations ét dés éntréprisés voisinés. Lés déux municipalités sont invitéés. Il sé réunit déux fois par an, avéc parfois dés visités dé l'usiné ét la préséntation dés travaux réalisés au titré dé la sécurité ét dé la protéction dé l'énvironnémént. La participation dés mémbrés ést aléatoiré, fonction dé l'actualité. 42 Lé CLIC né s'ést réuni en moyenne qu'uné fois par an. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 44/74 PUBLIÉ Cétté initiativé apparaît utilé ét intéréssanté pour dévéloppér la connaissancé du sité ét dé sés risqués, mémé si c'ést sans nul douté un élémént dé communication pour l'éntréprisé plus qu'un véritablé organé d'information ét dé concértation. La Mission Régionale d'Autorité environnementale (MRAe), constituéé d'un collégé d'éxpérts pluralistés ét forméé dé mémbrés issus dé l'administration ét dé la société civilé, produit dés avis néutrés ét téchniqués, én véillant a cé qu'ils soiént compréhénsiblés par lé plus grand nombré, sur tous lés projéts d'autorisations ou dé modifications importantés soumis a évaluation énvironnéméntalé. Sés avis sont publiés immédiatémént sur Intérnét. L'objéctivité dé sés avis n'ést pas rémisé én causé par lés partiés prénantés, y compris sur dés dossiérs sénsiblés (incinératéurs, Sévéso, céntrés dé traitémént dé déchéts...). À titre d'illustration, dans un avis récent, une MRAe écrivait : « Bien que l'étude de dangers respecte les exigences réglementaires en la matière, l'Ae regrette que la dispersion atmosphérique de fumées lors d'un incendie n'ait été analysée que sous l'angle de la toxicité aiguë sans considération de retombées particulaires et de propagation d'un nuage de fumées et de ses incidences en termes de nuisances et risques sanitaires et d'impact sur les activités. Elle recommande au pétitionnaire de compléter son dossier par une présentation de la propagation d'un nuage résultant d'un incendie et d'examiner l'ensemble de ses impacts potentiels (dans l'air, sur les circulations routières environnantes, en matière de retombées au sol de polluants en zones urbaines et agricoles, dans les milieux aquatiques, dans la nappe...) et des effets à plus long terme de ces pollutions. Le dossier ne prévoit aucune mesure d'intervention immédiate de l'exploitant consécutive à un évènement accidentel : prélèvements et analyses des rejets air et eaux pour l'évaluation de la gravité environnementale de l'accident et des modalités de gestion à mettre en oeuvre. L'Ae recommande à l'exploitant de prévoir les moyens de prélèvements et d'analyses à mettre en oeuvre rapidement dès la survenue d'un incendie permettant d'évaluer sa gravité environnementale et ses modalités de gestion ». La méilléuré valorisation dés travaux dé la MRAé, commé dé céux dé la CSS, constitué pour la mission uné voié utilé dé construction dé la confiancé autour dés sités a risqués. 5.2 Transparence et communication avant la crise pour une meilleure gestion de crise : construire une culture de la sécurité basée sur la confiance entre les parties prenantes Lés précédénts accidénts industriéls avaiént mis én évidéncé quélqués constats simplés : il ést plus aisé d'éxpliquér a froid au public lés scénarios d'accidént, y compris lés plus gravés, léurs conséquéncés ét lé comportémént a adoptér én cas d'accidént qué dé lé fairé péndant la crisé ; la communication ét lé travail sur cés informations sont donc indispénsablés tout au long dé la vié d'un établissémént a risqué ; dés lors qué dés quéstions majéurés dé santé ou dé sécurité publiqués sont én jéu, lé citoyén atténd dé l'industriél qu'il assuré pléinémént sés résponsabilités d'éxploitant ét dé l'Ètat qu'il assuré avéc riguéur sa mission régléméntairé, cé qui supposé : o uné séparation clairé dés résponsabilités ét dé la communication dé l'Ètat ét dé l'industriél, o uné application stricté dés téxtés par l'Ètat, avéc misé én oeuvré én cas dé dérivé dés suités administrativés ét pénalés prévués par lé codé dé l'énvironnémént, o uné totalé transparéncé dé l'Ètat quant a son action, qué lé citoyén doit pouvoir controlér ; sur dés sujéts aussi téchniqués, lé citoyén atténd d'abord la parolé dés « sachants » (éxpérts, inspéctéurs...) plus qué dés communicants ou dés administratifs. Il né péut plus compréndré qué cés éxpérts, souvént issus dé l'Ètat ou dé sés agéncés, né soiént pas admis a débattré téchniquémént ét voiént léur rolé réduit a déféndré uné position uniqué dé l'Ètat ; L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 45/74 PUBLIÉ lé citoyén ést a mémé d'énténdré lés difficultés réncontréés par un éxploitant dans la maîtrisé dé sés risqués ou l'application dés préscriptions qui lui sont fixéés, sous résérvé qu'éllés lui soiént éxpliquéés ét qué cés dérivés soiént bién sous controlé dé l'industriél ét dé l'inspéction dés ICPÈ, chacun sélon sés résponsabilités. L'Ètat né péut éspérér qué lé citoyén ait un comportémént adapté én situation dé crisé ét qu'il n'ait pas dé défiancé a priori vis-a-vis dé l'action dé l'Ètat si c'ést uniquémént a l'occasion dé l'accidént qu'il découvré la réalité du risqué, dé son originé ét dé l'action dé l'Ètat. L'information né péut plus étré ponctuéllé, mais doit étré continue, partagée et technique (éntré éxpérts d'originés divérsés, dont associatifs ou répréséntants dés rivérains). Lés citoyéns ou léurs répréséntants doivént étré placés dans uné logiqué dé co-construction dé léur sécurité, cé qui nécéssité l'éxisténcé dé « térrains dé jéux » avéc intérvéntion du public trés én amont 43 ét uné coproduction éntré éxpértisés proféssionnéllés ét d'« usagé »44. Cé dérniér point péut étré délicat car lés éxpérts proféssionnéls péuvént né pas considérér qué lés rivérains, ou léurs répréséntants, ont un savoir pértinént ét mobilisablé ; il faut qué cés déux éxpértisés ét lé public puissént convérgér autour du mémé « imaginairé », la mémé répréséntation dé la réalité, lé mémé séns donné aux mots... Séul un changémént dé régard dé l'Ètat sur la géstion dé l'information ét la participation du public autour dés sités a risqués péut pérméttré d'énvisagér lé rétablissémént dé la confiancé dans l'action ét la parolé dés pouvoirs publics ét la promotion d'uné culturé dé la sécurité. Il ést indispénsablé qué l'information sur lés sités a risqués dépassé la séulé misé én ligné dés documénts administratifs, événtuéllémént tronqués, mais s'ouvré plus largémént au travail quotidién dé l'inspéction dés ICPÈ, a sés succés, a sés difficultés avéc lés industriéls (améliorations atténdués ét non obténués, non conformités récurréntés...). Cétté information doit dépassér lé séul cadré bilatéral Ètat/industriél pour s'ouvrir aux autrés partiés prénantés ét bién énténdu au public. Èllé doit utilisér toutés lés voiés ét supports possiblés : intérnét, mais aussi communiqués ét conféréncés dé préssé, accompagnémént du travail dé l'inspéctéur par lés médias, instancés d'information ét dé concértation. Cétté action doit étré ménéé au plus proché du térrain, par l'inspéction. Recommandation 11. Donner à l'inspection des installations classées des objectifs ambitieux de renforcement de sa communication spécifique, identifiée comme telle au sein de la communication de l'État, dans son programme d'action pluriannuel, en liaison en tant que de besoin avec les autres ministères concernés : en développant l'information sur son action quotidienne, en la commentant et l'expliquant ; avec une information équilibrée indiquant les succès obtenus, mais aussi les améliorations qu'il reste à apporter ; en l'ouvrant largement sur le public. Un guidé dévrait accompagnér cét objéctif, précisant cé qui ést atténdu. 43 44 Ce pourrait être lé cas dans lé cadré dé l'élaboration ét/ou dé la révision d'un PPRT ou d'un PPI. L'éxpért professionnel sé réprésénté lés énjéux sélon dés modèlés, téchniqués... L'éxpért d'usagé, salarié ou rivérain, a la connaissance en continu et pratique du site. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 46/74 PUBLIÉ Recommandation 12. Revoir le contenu de l'instruction du Gouvernement du 6 novembre 2017 et de la note DGPR du 20 février 2018, notamment au regard de la réglementation européenne, de la jurisprudence de la CADA et de l'accident Lubrizol/NL Logistique. Recommandation 13. Renforcer le rôle des instances réglementaires de concertation (CODERST et commissions de suivi de sites ­ CSS) en y élargissant le débat, y compris pour les services de l'État, et y abordant les aspects les plus techniques dès lors que des engagements de confidentialité et de règles de gestion strictes par les membres sont obtenues quant aux informations les plus sensibles, et revoir la composition des CODERST dans une approche plus équilibrée des parties prenantes. Concernant spécifiquement les CSS (sites à risques), il est recommandé de : sortir la CSS de la sphère institutionnelle de l'État (présidence, secrétariat, lieux de réunion...) et laisser à l'industriel sa responsabilité première de rendre compte des actions menées en matière de maîtrise des risques, et à l'État de rendre compte de son action de contrôle ; ouvrir largement l'information et la concertation, sous les réserves requises (confidentialité...), en faire un processus continu, construire des ordres du jour sur la base des préoccupations du public et placer les citoyens ou leurs représentants dans une logique de co-construction de la sécurité des sites et, en cas de besoin, ouvrir les possibilités de recours à des expertises tierces, à des visites de « contrôle »... ; développer la communication des travaux de cette instance (site internet propre, conférences de presse, ouverture aux journalistes sous conditions...). L'énsémblé dé cés éléménts réjoignént lés considérations dé l'article L.120-1 du code de l'environnement sur la participation, dont un dés objéctifs ést d'améliorér la qualité dé la décision publiqué ét dé contribuér a sa légitimité démocratiqué. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 47/74 PUBLIÉ 6 Un plan d'actions pour les DREAL et une mobilisation des exploitants et fédérations professionnelles Outre les recommandations qui s'adressent à la DGPR en termes de réglementation relative à ces activités industrielles, la mission considère que la prévention d'évènements du type de celui de Rouen appelle également une action ciblée sur le terrain de la part de l'inspection des ICPE, en complément de l'action d'inspection existante, ainsi qu'une mobilisation concomitante des exploitants et des fédérations professionnelles des secteurs concernés. 6.1 Un plan d'actions pluriannuel, décliné au niveau régional 6.1.1 L'activité d'inspection des ICPE : un volet majeur de la politique publique de prévention des risques L'action dés DRÈAL én matiéré d'installations classéés (ICPÈ) sé composé pour l'ésséntiél d'uné activité d'instruction45 ét d'uné activité d'inspéction sur sité46, déstinéé ­ pour la sécondé ­ a vérifiér lé réspéct dés réglés éncadrant l'éxploitation dés sités rélévant dé la législation ICPÈ. L'activité d'inspéction constitué ainsi un énjéu majéur, pour la bonné misé én oeuvré dé la politiqué publiqué dé prévéntion dés risqués ét dé protéction dés pérsonnés, dés biéns ét dé l'énvironnémént. Cé volét important dé l'action dés DRÈAL donné liéu a uné programmation annualiséé ét prioriséé dés controlés sur sité, suivié d'un bilan régional quantitatif ét qualitatif, consolidé au nivéau national. La présérvation dés réssourcés dédiéés a l'activité d'inspéction fait ainsi, a justé titré, l'objét d'uné atténtion particuliéré. C'ést lé cas notammént pour lés inspéctions dés sités Sévéso, qui donnént liéu a un suivi quantitatif ét qualitatif, ét dont lé nombré n'a pas diminué au cours dés dérniérés annéés, ainsi qué l'illustré lé tabléau ci-déssous. Annéé Nombré d'inspéctions d'installations Sévéso47 2014 1 402 2015 2 27248 2016 1 65449 2017 1 480 2018 1 500 Tableau 3 ­ Nombre annuel d'inspections dans les sites Seveso (2014-2018) La directive Seveso III (art. 20) requiert a minima une inspection sur les risques accidentels tous les trois ans pour les installations Seveso seuil bas (qui représentent un peu plus de la moitié des 1 270 installations) et une inspection par an pour les installations Seveso seuil haut. Afin dé s'assurér qué lés problématiqués misés én évidéncé lors dé l'incéndié survénu a Rouén én séptémbré 2019 sont prisés én compté ét traitéés dé maniéré pértinénté sur d'autrés sités a énjéux présénts sur lé térritoiré national, la mission récommandé qué la programmation annualiséé dés controlés sur sité réalisés par lés DRÈAL intégré ­ dés 2020 ét dans uné pérspéctivé pluriannuéllé ­ un plan d'actions spécifiqué (« post-Lubrizol ») découlant dés énséignéménts tirés dé cét événémént. 45 46 Examen des demandes concernant les installations nouvelles ou modifiées. Ces règles peuvent provenir de la réglementation nationale et des prescriptions figurant dans les arrêtés préféctoraux individuéls éncadrant l'éxploitation des installations. Il y avait 1 270 installations Seveso, hors installations nucléaires et établissements militaires, à fin 2019. Y compris les inspections « malveillance » consécutives à l'évènémént dé Saint-Quentin-Fallavier. Y compris la fin des inspections « malveillance » consécutives à l'évènémént dé Saint-Quentin-Fallavier. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 48/74 47 48 49 PUBLIÉ 6.1.2 Un plan d'actions pluriannuel prioritairement ciblé sur l'inspection des sites Cé plan d'actions spécifiqué visérait non séulémént lés sités Sévéso, mais égalémént lés installations bénéficiant du régimé d'antériorité ét soumisés a autorisation ou énrégistrémént, lés stockagés dé produits inflammablés ét/ou combustiblés, ét lés installations au voisinagé dé sités Sévéso. L'objéctif a court térmé dé cés inspéctions sur sité sérait dé vérifiér l'abséncé dés fragilités obsérvéés sur l'un ou l'autré dés déux sités impliqués dans l'incéndié, dé confrontér lé cas échéant lé conténu dés étudés dé dangérs (ÈDD) a la réalité du térrain, ét a défaut d'idéntifiér ét dé préscriré lés événtuéllés mésurés compléméntairés dé prévéntion ét dé lutté contré l'incéndié - ou contré d'autrés typés d'agréssions50 -, pouvant étré misés én oeuvré a court térmé ét a cout raisonnablé. Lé plan d'actions « post-Lubrizol » pourrait ainsi concérnér notammént lés zonés autrés qué céllés dédiéés aux procéss dé production 51 , én particuliér lés stockagés dé produits inflammablés ou combustiblés, qu'ils soiént couvérts ou non, c'ést-a-diré a l'air libré ou sous abri. Pour lés stockagés dé produits inflammablés ou combustiblés ét, plus généralémént, pour lés sités inscrits dans lé périmétré du plan d'actions « post-Lubrizol », l'action dé l'inspéction dévrait portér principalémént sur lés points suivants52 : la préséncé dé sourcés possiblés dé départs dé féu autrés qué lés combustiblés éux-mémés : utilisation dé motéurs thérmiqués, préséncé dé canalisations ét tuyautériés dé gaz, éfféts dominos possiblés dépuis un sité voisin... ; la préséncé d'IBC ét dé produits combustiblés aisémént inflammablés én cas dé départ dé féu (inflammablés, combustiblés dé catégorié 4, paléttés...) ét léur répartition au séin du stockagé dé combustiblés ; la préséncé, la concéption ét l'éfficacité dés dispositifs éxistants dé détéction ­ précocé ­ ét dé lutté contré l'incéndié (vidéosurvéillancé, concéption ét diménsionnémént dés dispositifs dé réténtion ét confinémént dés éaux d'éxtinction, disponibilité éfféctivé dés résérvés d'éau d'éxtinction ét/ou d'émulséurs) ; la préséncé ét l'éfféctivité dés dispositifs anti-intrusion53 ; la vérification d'uné distancé minimalé d'éloignémént dés stockagés par rapport a l'éxtériéur dés sités (én particuliér, vis-a-vis d'installations industriéllés mitoyénnés), ainsi qué la prisé én compté dé poténtiéls « éfféts dominos » dépuis ou vérs un sité voisin ; énfin, l'organisation dans lés PPI dés moyéns dé lutté én cas d'incéndié éxcéptionnél ét, lorsqué c'ést possiblé, la réchérché d'uné mutualisation dé cés moyéns pour plus d'éfficiéncé. Cétté campagné dé controlés dévrait étré précédéé d'un autodiagnostic par lés industriéls ét accompagnéé dé léurs propositions concrétés d'amélioration dé la sécurité (cf. paragraphé 6.2). L'objéctif a moyén térmé concérnérait la déclinaison localé, puis lé controlé dé la misé én oeuvré dés évolutions régléméntairés ou normativés définiés au nivéau national, au sujét désquéllés la mission a formulé plusiéurs récommandations. 50 51 52 53 À titré d'illustration, l'ajout d'uné caméra dé vidéosurvéillancé péut fairé partié dé cé typé dé mésurés. Lorsqu'éllés éxistént, éllés sont lé plus souvént la ciblé prioritairé dés actions dé contrôlé dé l'inspéction dés ICPÈ. Notamment, les aspects en lien avec l'originé possiblé du départ d'incéndié ét lés raisons dé son dévéloppémént. Èn l'abséncé d'éléménts rélatifs à l'originé dé cét incéndié, lé scénario d'uné intrusion ­ liée ou non à une action de malvéillancé sur l'un dés déux sités touchés par l'incéndié ­ ne peut en effet être totalement écartée à ce jour. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 49/74 PUBLIÉ 6.1.3 Des effectifs supplémentaires pour le plan d'actions « post-Lubrizol » Il appartiént a la DGPR dé définir lés objéctifs prioritairés ét lés axés concréts du « plan d'actions postLubrizol », dé précisér lés moyéns a y consacrér au régard du caléndriér dé misé én oeuvré, ét d'én assurér lé pilotagé atténtif au nivéau national, én véillant a uné bonné articulation avéc la nécéssairé margé d'adaptation ét d'organisation laisséé aux DRÈAL. Afin dé présérvér lés réssourcés déstinéés a l'inspéction dés installations Sévéso, lé controlé dé cés sités ést lé plus souvént confié a dés unités dédiéés. Lés DRÈAL pourraiént ­ ét dévraiént ­ organisér lé partagé méthodologiqué ét lés échangés d'informations éntré léurs différéntés unités concérnéés par lé plan d'actions « post-Lubrizol », én particuliér avéc céllés qui assurént lé controlé dés installations « non Sévéso », voisinés dés établisséménts Sévéso. La réalisation dé cé plan d'actions, spécifiqué ét compléméntairé dé l'action éxistanté d'inspéction dés ICPÈ, supposé un rénforcémént du nombré ét/ou du conténu dés inspéctions réaliséés par lés DRÈAL. Mémé s'il ést pluriannuél ét ciblé, cé plan d'actions réquiért dés réssourcés suppléméntairés, qui né sémblént pas pouvoir étré obténués par simplé rédéploiémént ou rédéfinition dés priorités annuéllés fixéés par la DGPR. Dans un contéxté budgétairé contraint, la mission récommandé dé prévoir dés éfféctifs suppléméntairés ét proportionnés aux énjéux. L'ambition dé cé plan, son éfféctivité ét lé caléndriér dé sa misé én oeuvré séront dés lors étroitémént liés aux réssourcés qui lui séront accordéés. Recommandation 14. Élaborer un plan d'actions pluriannuel et ciblé d'inspections sur site à confier aux DREAL, reposant sur les éléments techniques principaux dégagés par l'analyse de la mission (sites Seveso et sites voisins, modalités de stockages, efficacité des dispositifs existants de détection précoce, de réduction du risque à la source et de lutte contre l'incendie, dispositifs antiintrusion, vérification d'une distance minimale d'éloignement des stockages par rapport à l'extérieur des sites, prise en compte de potentiels « effets dominos » depuis ou vers un site voisin...), en veillant à ce que l'élaboration de ce plan d'actions s'accompagne de la mobilisation des effectifs supplémentaires nécessaires à sa mise en oeuvre. 6.1.4 Un réexamen des textes réglementaires relatifs aux stockages de produits combustibles intégrant les enseignements tirés de la mise en oeuvre de ce plan d'actions Ènfin, il apparaît important d'intégrér lés énséignéménts qué pérméttra la misé én oeuvré dé cé plan d'actions sur lé térrain dans l'analysé dé l'opportunité ét la pértinéncé d'uné évolution événtuéllé dés téxtés définissant lés préscriptions régléméntairés applicablés aux stockagés dé produits inflammablés ét combustiblés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 50/74 PUBLIÉ Recommandation 15. Intégrer les enseignements tirés de la mise en oeuvre du plan d'actions pour faire évoluer, si besoin, les textes réglementaires définissant les prescriptions pour ces types d'installation, en premier lieu les arrêtés applicables à la rubrique n° 1436, étendue aux stockages de produits combustibles de point d'éclair supérieur à 93°C. Il s'agit des textes suivants : l'arrêté du 16 juillet 2012 pour les stockages en récipients mobiles soumis à autorisation ; l'arrêté du 1er juin 2015 pour les stockages soumis à enregistrement ; l'arrêté du 22 décembre 2008 pour les stockages soumis à déclaration. Lés guidés téchniqués proféssionnéls sur lésquéls s'appuiént cés préscriptions dévraiént égalémént étré révus én tant qué dé bésoin a l'auné dés constats dé l'incéndié dé Rouén. 6.2 Une mobilisation ­ en parallèle ­ des exploitants des sites concernés par le plan d'actions Dé maniéré compléméntairé ét concomitanté, uné mobilisation dés éxploitants dés installations concérnéés par lé plan d'actions « post-Lubrizol » (notammént lés sités Sévéso ét lés stockagés dé produits inflammablés ét/ou combustiblés) ét dés fédérations proféssionnéllés dé cés séctéurs, apparaît indispénsablé54. Lés éxploitants dé cés installations dévraiént én éffét s'assurér sans délai qué lés dispositifs éxistants dé prévéntion ét dé lutté contré l'incéndié, ainsi qué lés dispositifs anti-intrusion sont éfficacés ét suffisants ét, dans lé cas contrairé, préndré l'initiativé dé méttré én placé a court térmé ét a cout raisonnablé lés mésurés pérméttant dé prévénir ét/ou dé limitér lés éfféts d'événtuéls incéndiés ou d'intrusion sur léurs sités, sans atténdré qué l'inspéction dés ICPÈ léur én préscrivé la misé én oeuvré. Èn outré, lés éxploitants dés sités Sévéso ét dés installations dé stockagé dé produits inflammablés ét/ou combustiblés pourraiént vérifiér qué léur pérsonnél ét célui dés sous-traitants présénts sur léur sité (lé cas échéant) disposént dé la formation adaptéé aux risqués principaux suscéptiblés dé survénir sur léurs installations. A cét égard, lés éxploitants dé sités Sévéso pourraiént én particuliér s'assurér dé la pértinéncé du conténu dés POI ét fairé réalisér a intérvallés réguliérs dés éxércicés intérnés55. Par ailléurs, lé suivi én témps réél dé la naturé ét dés quantités dé produits (dangéréux) éfféctivémént présénts sur lé sité pérméttrait aux sérvicés d'incéndié d'agir dé maniéré plus sécuriséé, rapidé ét pértinénté. Il apparaît nécéssairé qué lés éxploitants puissént s'organisér pour én disposér ét partagér cés informations avéc lés sérvicés dé sécours ét/ou dé controlé, én situation d'incidént ou d'événémént gravé. Dé plus, pour dés platéformés industriéllés, téllés qué la zoné industrialo-portuairé dé Rouén, uné mutualisation - éntré installations industriéllés prochés - dés moyéns dé lutté contré l'incéndié dévrait étré organiséé ét structuréé (par éxémplé, listé dés moyéns disponiblés ét dés contacts mobilisablés én urgéncé). Lés fédérations proféssionnéllés pourraiént diffusér lés bonnés pratiqués éxistantés, partagér lés éxémplés réussis dé mutualisations déja én placé ét accompagnér la démarché pour lés platéformés qui én sont dépourvués a cé jour. 54 S'agissant dés installations bénéficiant du régimé d'antériorité ét soumisés à autorisation ou enregistrement, ainsi qué dés installations au voisinagé dé sités Sévéso, la quéstion dé l'accompagnémént séctoriél péut éventuellement se révéler plus délicate à traiter. La bonne connaissance des acteurs et des installations, la maîtrise des plans d'urgéncé ét l'éntraidé mutuéllé éntré sités prochés (fournituré d'émulséurs) ont pérmis d'agir rapidémént ét dé limitér lés éfféts dé l'incéndié dé Rouén. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 51/74 55 PUBLIÉ Ènfin, pour dés platéformés téllés qué céllé dé la zoné industriéllé ét portuairé dé Rouén ét én complémént dé la mutualisation intér-établisséménts dés résérvés d'émulséurs, pourrait étré bati un dispositif pérméttant dé prélévér diréctémént dé l'éau dé la Séiné, én cas d'incéndié important. 6.3 La poursuite d'exercices « revisités » de préparation à la gestion de crise A cét égard, la réalisation d'éxércicés dé crisé dévrait étré planifiéé ét organiséé a intérvallés réguliérs, avéc la mobilisation conjointé dés sérvicés dé l'Ètat ét dés éxploitants dé sités a risqués. Cértains dé cés éxércicés dé crisé pourraiént concérnér tout ou partié dé la population au voisinagé dé cés sités. Ainsi, la mobilisation parallélé dés sérvicés déconcéntrés dé l'Ètat ét dés éxploitants dés sités sénsiblés, én vué dé méttré én placé dans lés méilléurs délais dés mésurés compléméntairés événtuéllés (dé court térmé ét a cout raisonnablé) dé prévéntion ét dé lutté contré lés incéndiés ét lés intrusions ét la réalisation réguliéré d'éxércicés dé crisé (y compris én déhors dés héurés dé travail habituéllés), pérméttraiént dé rénforcér dé maniéré importanté tant la sécurité dé cés installations qué la géstion d'incidénts ou d'événéménts majéurs, au bénéficé dés pérsonnés, dés biéns ét dé l'énvironnémént. Recommandation 16. Poursuivre l'organisation, à intervalles réguliers, des exercices de crise, y compris en dehors des horaires de travail courants. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 52/74 PUBLIÉ 7 La question d'une « structure spécifique d'enquête postaccident » La léttré dé mission du 9 octobré 2019, anticipant én céla sur dés propositions formuléés par un cértain nombré dé pérsonnalités auditionnéés ­ én particuliér dévant la mission d'information dé l'Assémbléé nationalé ou la commission d'énquété du Sénat, démandé qué soit analyséé « l'opportunité de mettre en place, pour les accidents industriels, une structure d'enquête post-accident inspirée des modèles existant aujourd'hui dans le domaine des transports ». Cétté quéstion a éfféctivémént émérgé, parfois sous uné autré formé, éncoré plus éténdué (voir éncadré plus loin), ét la quéstion dés bésoins auxquéls dévrait répondré uné téllé « structuré spécifiqué » ést én fait a la basé dés réfléxions a ménér. 7.1 Quels sont les besoins auxquels une telle structure spécifique permettrait de répondre ? Lés activités industriéllés ICPÈ sont fortémént éncadréés sur lé plan régléméntairé ét sont placéés sous lé controlé d'uné inspéction spécifiqué dont lés agénts instruisént lés démandés d'autorisation ou d'éxténsion d'activité dés industriéls, ainsi qué lés misés a jour dés normés (étudé dé dangérs, méilléurés téchniqués disponiblés...). Ils assurént égalémént lé controlé du réspéct dés préscriptions régléméntairés, constatént lés écarts événtuéls, proposént dés actés dé policé administrativé ét dréssént procés-vérbal si nécéssairé. S'il apparaît donc clairémént inapproprié dé déssaisir cés équipés d'inspéction dé tout régard sur lés accidénts ét incidénts industriéls éntraînant dés conséquéncés ­ ou risqués dé conséquéncés ­ sur l'énvironnémént ét la santé humainé, l'éxpériéncé dé l'accidént Lubrizol-NL Logistiqué montré cépéndant qué : d'uné part, la situation­ supposéé au moins ­ dé « juge et partie » dé l'Ètat, « qui a délivré les autorisations et en contrôle le respect » pour s'éxprimér séul sur lés éléménts d'un accidént s'inscrivant dans lé cadré dé cés autorisations ést sourcé dé controvérsés, voiré dé défiancé. Lé fait dé disposér d'uné « entité » juridiquement indépendante, techniquement compétente et susceptible de porter un regard « extérieur et neutre » sur l'évènement pour l'analysér apparaît donc uné formé dé réponsé pértinénté ; d'autré part, lé fait qué l'énquété téchniqué faisant suité au rapport d'accidént soit lé fait dés séuls sérvicés dé l'inspéction dés installations classéés péut étré dé naturé a limitér la portéé dés énséignéménts tirés... au séul sérvicé (régional) qui a conduit cétté énquété. Lé parangonnage inter-régional lié a dés accidénts, quasi-accidénts ou incidénts similairés n'ést alors pas garanti, a fortiori pour dés événéménts d'incidéncés limitéés, quand bién mémé lé partagé dé cés rétours d'éxpériéncé pourrait étré fructuéux ; énfin, uné formé dé systématisation méthodologique sérait utilé, dans lé cadré dé cé parangonnagé, pour éxaminér sur dés basés homogénés ét communés si cé n'ést tous lés incidénts (cé qui sémblé hors dé portéé a priori...) du moins un asséz grand nombré d'événéménts (dé l'ordré dé quélqués dizainés par an), sans sé limitér aux accidénts majéurs56 héuréusémént asséz rarés... Cétté systématisation doit donc aussi incluré uné fonction d'appui technique d'enquête aux sérvicés locaux, én tant qué dé bésoin. C'ést dans cé triplé objéctif qué la création d'uné structuré spécifiqué aux accidénts téchnologiqués péut s'analysér. 56 Cf. le bilan interannuel sur la période 2015-2018 en annexe 6 (source BARPI) qui montre l'éxisténcé d'énviron 1 500 accidents technologiques de toutes natures par an, dont 70 % concernent les ICPE, et, au sein de celles-ci, 60 % d'incéndiés, avéc toutéfois uné proportion limitéé d'accidénts majéurs, ét, én moyénné, dés conséquéncés humainés dé l'ordré dé 8 décès/an (surtout employés) et 400 blessés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 53/74 PUBLIÉ 7.2 Ce que ne peut pas ­ ne doit pas ­ être cette structure Pour évitér la rédondancé, l'ambiguîté dé positionnémént, ou plus simplémént pour dés raisons dé réalismé ét dé proportionnalité dé la réponsé aux énjéux, il apparaît inapproprié dé visér, ét donc nécéssairé d'écarter dans les hypothèses de travail, dé confiér a cétté éntité : dés fonctions d'inspection dés sérvicés : c'ést déja uné mission dévolué par lés téxtés aux inspéctions généralés dés ministérés concérnés ; dés missions dé recherche de responsabilités : la mission doit réstér strictémént téchniqué, mémé s'il conviént dé lui donnér lés moyéns réquis pour uné méilléuré articulation avéc lés procédurés judiciairés événtuéllémént ouvértés én cas d'accidént (én rélévant qu'én cas d'uné téllé procéduré judiciairé, lés moyéns d'énquété d'un « sérvicé ICPÈ classiqué » sont rapidémént obérés...57) ; dés missions d'autorité de réglementation et de décision : l'organisation législativé ét régléméntairé étant déja fournié, il importé dé né pas la compléxifiér (a fortiori én ténant compté du fait qué l'approché « intégréé », couplant prévéntion dés risqués téchnologiqués au plan téchniqué ét limitation dés attéintés, aigués ét chroniqués, a l'énvironnémént ét aux écosystémés, ést un point fort du dispositif actuél). Èn révanché, il sérait utilé qué la vision éxtérné ét néutré dé cétté autorité lui pérmétté dé formulér touté récommandation quant a l'évolution dés téxtés. Ènfin, ét par ailléurs, la dénomination dé « Buréau d'énquétés accidénts » qui viént immédiatémént a l'ésprit né doit pas conduiré a un raccourci inadéquat, postulant immédiatémént un modélé fondé sur cé qui éxisté én matiéré d'aviation civilé, dans un contéxté trés différént. Nous y réviéndrons plus loin... 7.3 Des modèles dont il apparaît possible de s'inspirer... 7.3.1 Le modèle des « bureaux d'enquêtes sur les accidents de transports » Lés « Buréaux d'énquétés sur lés accidénts dé transports » institués par lés articlés L.1621-1 a L.1621-20, ét R.1621-1 a R.1621-24, du codé dés transports né sont pas, én droit, dés autorités administrativés indépéndantés mais dés sérvicés a compéténcé nationalé dont la mission ést dé conduiré dés énquétés téchniqués (sans abordér ici la quéstion dés énquétés dé sécurité proprés a l'aviation civilé...) qui « ont pour seul objet l'amélioration de la sécurité et la prévention de futurs [accidents ou incidents] de transport sans détermination des fautes ou des responsabilités » (art. L.1621-3).... Sans préjudicé, lé cas échéant, dé l'énquété judiciairé qui péut étré ouvérté, cés énquétés « consistent à collecter et analyser les informations utiles, à déterminer les circonstances et les causes certaines ou possibles de l'évènement, de l'accident ou de l'incident et, s'il y a lieu, à établir des recommandations de sécurité » (art. L.1621-3). Lés téxtés ­ ét én particuliér la loi ­ donnént alors dés prérogativés particuliérés a cés « organismés pérmanénts spécialisés » qui « agissent en toute indépendance et ne reçoivent ni ne sollicitent d'instructions d'aucune autorité ni d'aucun organisme dont les intérêts pourraient entrer en conflit avec la mission qui leur est confiée » (art. L.1621-7). Ils prévoiént par ailléurs lés conditions dé l'accés dé cés organismés aux éléménts rélévant, lé cas échéant, dé l'énquété judiciairé, ét rélativés a l'articulation dé léurs invéstigations avéc céllés dés autorités judiciairés. Ils prévoiént énfin un « commissionnémént » dés agénts chargés dé cétté énquété dé sécurité, y compris pour lé récours a dés « éxpérts énquétéurs » éxtérnés, événtuéllémént étrangérs, qui sont soumis au sécrét proféssionnél dans lés mémés conditions qué lés agénts pérmanénts. 57 Par éxémplé, pour lés accidénts gravés avéc décès, lé procuréur chargé dé l'instruction péut éxcluré lé sérvicé ICPÈ dé l'accès aux biéns, aux pérsonnés, rétardant d'autant l'analysé dés causés ét des mesures à prendre. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 54/74 PUBLIÉ Sur cés basés, cé modélé, avéc lés adaptations réquisés, apparaît ainsi bién répondré aux énjéux ét objéctifs visés : indépéndancé fondéé én droit, éxpértisé téchniqué, non rédondancé ét compléméntarité avéc lés sérvicés éxistants, capitalisation dés rétours d'éxpériéncé, contribution statutairémént prévué a l'évolution dé la législation ét dé la régléméntation, étc. 7.3.2 Quelques pistes pour donner suite... 7.3.2.1 Un dimensionnement à adapter au contexte et aux enjeux, avec réalisme Un rapidé régard sur la situation dés 3 « BÈA transports » éxistants révélé la situation bién particuliéré du BÈA « Aviation civilé », qué cé soit én térmés d'éfféctifs, dé moyéns matériéls ou dé budgét. A l'évidéncé, cé modélé trés « intégré », disposant dé moyéns proprés importants, y compris au plan téchniqué, én raison du caractéré trés spécifiqué dé l'aviation civilé mais aussi dé sa forté diménsion intérnationalé, sémblé péu adapté a la quéstion dés risqués ét accidénts téchnologiqués. Par ailléurs, mémé si la capitalisation ést indispénsablé, lé nombré « d'événéménts » (risqués ét accidénts téchnologiqués) annuéls justifiant cétté capitalisation ét lé déclénchémént d'uné énquété téchniqué spécifiqué, portéé par un organismé national, né justifié cértainémént pas uné téllé option. Èn révanché, lé modélé dés BÈA « Transports térréstrés » ou « Mér » apparaît néttémént plus proché dé l'objéctif : équipé pérmanénté compacté, budgét dé fonctionnémént limité, appui privilégié sur dés collaborations téchniqués éxtérnés... 7.3.2.2 Un réseau d'experts à constituer, fondé sur la grande diversité des risques industriels L'appui sur un réséau éxtérné d'éxpérts mobilisablés « a la démandé » réssort commé un point clé. Bién évidémmént, uné partié dé la réponsé réposé sur lés rélations, cértainémént étroités, a établir avéc l'INÈRIS, notammént. Céla étant, il conviéndrait aussi dé préndré én compté lé fait qué « l'éxpértisé téchniqué » doit égalémént intégrér la trés grandé divérsité dés activités industriéllés, mémé si lé « risqué » tourné ésséntiéllémént autour dé l'incéndié (thérmiqué), dé l'éxplosion (soufflé) ét dés émanations toxiqués... Mais il conviéndrait égalémént dé préndré én compté d'autrés risqués : éoliénnés (chutés dé palés, dé mats...), canalisations dé transport, ouvragés hydrauliqués, équipéménts sous préssion, étc. Dans cés conditions, la misé én rélation dé cé risqué avéc l'activité industriéllé éllé-mémé doit intégrér uné bonné connaissancé dés procéss, ouvragés ét équipéménts, qui né sont pas, par éxémplé, dé naturé analogué dans la chimié, lé traitémént dés déchéts, la métallurgié ou l'agro-aliméntairé ét a fortiori dans lés autrés typés d'ouvragés ét activités... Lé réséau d'éxpérts doit donc énrichir cé capital d'éxpértisé... 7.3.2.3 Un indispensable fondement législatif Il conviént d'étré particuliérémént vigilant sur l'un dés aspécts, qui ést célui dé l'indépéndancé fonctionnéllé avéc lés sérvicés ét établisséménts publics dé l'Ètat éxistants ét avéc la chaîné hiérarchiqué usuéllé, pour rémplir lé prémiér dés 3 objéctifs. Èt, dans cé contéxté, il ést évidémmént tout a fait ésséntiél qué cétté indépéndancé soit « dé droit » ét donc, commé pour lés BÈA « transports », fondéé sur dés dispositions prévués par la loi. 7.3.2.4 Des hypothèses de travail pour les suites à donner... Au régard dé cé qui précédé, déux hypothésés dé travail sémblént pouvoir étré éxaminéés pour la création dé cé « Buréau d'énquétés sur lés accidénts industriéls ét téchnologiqués » (BÈA IT) : soit uné création éx-nihilo, soit uné évolution dé structuré éxistanté, lés déux options étant au déméurant L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 55/74 PUBLIÉ suscéptiblés d'étré « mixéés ». Dans tous lés cas, au régard dés objéctifs ét contraintés, il apparaît qu'uné équipé pérmanénté dé l'ordré d'uné dizainé dé collaboratéurs sérait a mémé dé répondré aux énjéux (éx. : 1 cadré dé diréction, 3 cadrés A/A+, 4-5 B+, 1 C..., avéc uné capacité a sé projétér sur l'énsémblé du térritoiré national), én s'appuyant sur lé réséau d'éxpérts « éxtérnés » méntionné. Dans cétté optiqué, on rélévéra qué lé buréau d'analysé dés risqués ét pollutions industriéls (BARPI) éxistant, « simplé » buréau d'uné sous-diréction du Sérvicé dés risqués téchnologiqués dé la DGPR, ést chargé dé rassémblér, d'analysér ét dé diffusér lés informations ét lé rétour d'éxpériéncé én matiéré d'accidénts industriéls ét téchnologiqués. Il sé définit commé uné « médiathèque interactive de référence en accidentologie industrielle », mais n'a pas été conçu pour répondré a la fonction d'énquété téchniqué. Néanmoins, sa coéxisténcé én l'état avéc un « BÈA IT » pourrait étré péu lisiblé, y compris par la confusion dés dénominations. Aussi, la mission récommandé qu'uné solution « intégréé », régroupant lé BARPI au séin dé cé BÈA IT ­ qui én répéndrait alors lés moyéns ét missions én sus dé sés nouvéllés prérogativés d'énquété ­ soit analyséé dé façon plus concrété, én tant qué constituant uné formulé cohérénté ét énrichié (cé qui impliquérait qu'il soit structuréllémént détaché dé la DGPR pour garantir son indépéndancé). Recommandation 17. Créer un « Bureau d'enquêtes sur les accidents industriels et technologiques », sur les bases législatives des bureaux d'enquêtes sur les transports terrestres et la mer, doté d'une équipe restreinte, au champ de compétences large incluant l'ensemble des accidents technologiques et industriels, appuyée sur un réseau d'experts (dont l'INERIS) et intégrant l'équipe et les missions de l'actuel BARPI. L'hypothèse d'une « Autorité de sûreté » en matière de risques technologiques Indépendamment de la pertinence de création d'une structure « post-accidents », et tout en soulignant qu'il n'est pas dans les objectifs assignés à la mission d'analyser cette perspective, on peut relever qu'une autre hypothèse, institutionnellement très significativement plus large, a été évoquée par certains (c'est en particulier le cas de la proposition de loi déposée par les députés Christophe BOUILLON et Hubert WULFRANC) : la création d'une « autorité de sûreté » dédiée aux sites Seveso, sur le modèle de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN). À cet égard, on notera que l'ASN se place dans un contexte fondamentalement différent de celui des risques industriels technologiques « classiques », à la fois pour des motifs d'ordre politique et institutionnel (l'État étant largement « décideur stratège », actionnaire dans un contexte monopolistique et pas simplement « réglementeur »), mais aussi pour des raisons administratives et techniques : décisions centralisées, contexte international fort et largement au-delà de l'Union européenne, en particulier. De ce fait, l'ASN est une « autorité administrative indépendante » de droit, qui assure des missions de contrôle, dispose d'un pouvoir de sanction et peut prononcer des amendes administratives, prend des décisions réglementaires et individuelles, agit au-delà des frontières en tant que de besoin, rend compte de son action au Parlement... Il s'agit donc d'un dispositif « à part » dont la transposition au domaine des risques industriels « classiques » n'apparaît pas immédiatement évidente et qui relève en tout état de cause un choix politique qui dépasse largement le cadre de cette mission. Enfin, sans préjudice du fait que cette option serait d'une tout autre nature que celle d'une réponse aux besoins d'enquête « post-accidents » qu'il était demandé à la mission d'analyser, on soulignera que si une telle structure était limitée aux seuls sites Seveso, la question du suivi des plus de 40 000 sites ICPE « non Seveso » resterait à prendre en compte, en veillant à garder la nécessaire cohérence d'approche entre les deux domaines ainsi séparés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 56/74 PUBLIÉ Conclusion La mission, céntréé au principal sur lé rétour d'éxpériéncé téchniqué dé l'incéndié majéur survénu a Rouén lé 26 séptémbré 2019, a pu accédér a l'énsémblé dés donnéés nécéssairés a sés analysés. Lés difficultés ou fragilités qu'éllé a pu constatér a cétté occasion né lui paraissént pas spécifiqués a la région concérnéé ou aux sités impliqués. Èllés nécéssitént én révanché uné action nationalé forté pour améliorér la prévéntion dé cé typé d'événémént, ét én limitér lés conséquéncés, sur l'énsémblé dé notré térritoiré. Tél ést l'objét dés récommandations formuléés par la mission. Pierre-Franck CHEVET Nathalie HOMOBONO Paul MICHELET Alby SCHMITT Ingéniéur général dés minés Ingéniéuré généralé dés minés Ingéniéur général dés ponts, dés éaux ét dés foréts Ingéniéur général dés ponts, dés éaux ét dés foréts L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 57/74 PUBLIÉ PUBLIÉ Annexes PUBLIÉ PUBLIÉ 1 Lettre de mission L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 61/74 PUBLIÉ L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 62/74 PUBLIÉ 2 Liste des personnes rencontrées Prénom & nom Fonction & organismé Daté dé (première) réncontré 14/10/2019 5/12/2019 5/12/2019 5/12/2019 17/12/2019 12/12/2019 12/12/2019 12/12/2019 18/10/2019 18/10/2019 18/10/2019 18/10/2019 4/11/2019 4/11/2019 4/11/2019 26/11/2019 26/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 27/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 Administrations centrales et établissements publics nationaux M. Cédric BOURILLÈT Diréctéur général dé la prévéntion dés risqués MTÈS M. Philippé MÈRLÈ Chéf du sérvicé dés risqués téchnologiqué ­ DGPR ­ MTÈS Mmé Héléné HÈRON Chéffé du buréau dés risqués dés industriés dé l'énérgié ét dé la chimié ­ DGPR ­ MTÈS Mmé Bénédicté MONTOYA Adjointé a la Chéffé du buréau dés risqués dés industriés dé l'énérgié ét dé la chimié ­ DGPR ­ MTÈS M. Vincént MONTRIÈUX Sous-diréctéur dés affairés juridiqués dé l'énvironnémént, dé l'urbanismé ét dé l'habitat ­ Diréction dés affairés juridiqués ­ SG ­ MTÈS M. Raymond COINTÈ Diréctéur général ­ INÈRIS M. Marc DURIF Résponsablé du polé « Caractérisation dé l'énvironnémént » - INÈRIS M. Stéphané DUPLANTIÈR Résponsablé du polé « Phénoménés dangéréux » ­ INÈRIS Administrations territoriales M. Piérré-André DURAND Préfét dé la région Normandié, Préfét dé la SéinéMaritimé M. Patrick BÈRG Diréctéur ­ DRÈAL dé Normandié Mmé Kariné BRULÈ Diréctricé adjointé ­ DRÈAL dé Normandié M. François WÈBÈR Chéf du Sérvicé Risqués ­ DRÈAL dé Normandié M. Oliviér LAGNÈAUX Adjoint au Chéf du Sérvicé Risqués ­ DRÈAL dé Normandié M. Christophé HUART Chéf dé l'Unité départéméntalé (UD) RouénDiéppé ­ DRÈAL dé Normandié Mmé Tiffany WÈYNACHTÈR Adjointé au Chéf dé l'UD Rouén-Diéppé ­ DRÈAL dé Normandié Cdt Èric TIRÈLLÈ Adjoint Chéf du Groupémént « Opérations » ­ SDIS dé Séiné-Maritimé Cdt Sylvéré PÈRROT Résponsablé « Risqués industriéls » ­ SDIS dé Séiné-Maritimé Établissements industriels et organismes professionnels M. Frédéric HÈNRY Présidént Èuropé-Moyén Oriént-Afriqué-Indé Lubrizol Mmé Isabéllé STRIGA Diréctricé généralé Lubrizol Francé M. Guillaumé GOHIÈR Résponsablé HSSÈ Lubrizol M. Nicolas PROD'HOMMÈ Spécialisté amélioration HSSÈ Lubrizol M. Christian BOULOCHÈR Diréctéur général Normandié Logistiqué M. Stéphané MAUPAS Diréctéur administratif Normandié Logistiqué Mmé Marié-Piérré LOISÈL Diréctricé dé Galtiér Èxpértisés Ènvironnémént (conséil NL) Mmé Julia HÈRAUT Avocaté dé la société Normandié Logistiqué ­ FIDAL L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 63/74 PUBLIÉ Prénom & nom M. Gillés SCOTTÈ M. Jéromé MÈNARD M. Sébastién BÈRTHÈLOT Mmé Véroniqué DÈLMAS Mmé Muryéllé ANGOT-LÈBÈY M. Jéan-Luc LAINÈ Mmé Lauré TANKÈRÈ M. Philippé PRUDHON Mmé Gaéllé DUSSIN Fonction & organismé Diréctéur dé sité ­ Société Triadis Rouén Chéf dé quart lé 26/09/2019 ­ Société Triadis Rouén Collaboratéur présént lé 26/09/2019 ­ Société Triadis Rouén Diréctricé ­ ATMO Normandié Déléguéé généralé ­ Francé-Chimié Normandié Conséillér ­ Francé-Chimié Normandié ét Présidént du CÈPI (Céntré d'étudés pour la prévéntion dé l'incéndié) Résponsablé du sérvicé ingéniérié, santé, sécurité, énvironnémént ét innovation industriéllé ­ Francé-Chimié Normandié Diréctéur dés Affairés téchniqués ­ Francé Chimié Èxpért sécurité industriéllé ­ Francé Chimié Daté dé (première) réncontré 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 9/01/2020 9/01/2020 L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 64/74 PUBLIÉ 3 Explications envisageables, mais non exhaustives, du départ de feu S'agissant d'un stockagé dé combustiblés non inflammablés, lé départ dé féu nécéssitait dé réunir a minima lés conditions suivantés : uné fuité dé combustiblé (pérté dé confinémént) ; la préséncé d'un point chaud, sourcé d'énérgié suffisanté pour portér lé combustiblé a son point d'éclair ; la préséncé d'uné sourcé d'ignition. Au régard dé l'analysé dé risqués d'un incéndié dé stockagés dé combustiblés ét dé l'événémént rédouté céntral (ÈRC), la pérté dé confinémént, un féu a proximité d'un stockagé conténant dés IBC va pouvoir conduiré a un incéndié du stockagé én étant a la fois : un événémént initiatéur dé l'ÈRC par pérforation dé l'IBC ; lé point chaud qui va portér lé liquidé combustiblé a son point d'éclair ; la sourcé d'ignition qui va énflammér lé liquidé combustiblé ainsi chauffé. L'étudé du sité ét du déroulé dé l'incéndié a, én né considérant qué Lubrizol, pérmis d'idéntifiér au moins plusiéurs scénarios, non pris én compté par l'étudé dé dangérs, qui auraiént pu conduiré a un incéndié dés stockagés éxtériéurs dé Lubrizol : lé dévéloppémént d'un féu a proximité dé stockagés d'IBC. Plusiéurs événéménts indésirablés, intérnés ou éxtérnés, ont pu conduiré a cé dévéloppémént. Lé tabléau n'ést pas éxhaustif. Aucun dé cés événéménts n'ést cépéndant énvisagé dans l'étudé dé dangérs. Constats Circulation dé transpaléttés a motéur thérmiqué utilisant du GPL én boutéillés (ou autrés circulations a motéur thérmiqué) Èffét domino lié a la mitoyénnété/proximité avéc lés stockagés dé combustiblés dé NL Logistiqué58 Préséncé dé liquidés inflammablés dans lés stockagés dé combustiblé59. Èvénémént initiatéur Dégagémént ét inflammation du carburant én cas d'accidént ou dé défaillancé mécaniqué Ètudé dé dangérs Lubrizol Non évoqué (n'ést évoqué qu'un accidént dé circulation éntrainant uné pérté dé confinémént dés liquidés combustiblés) Probabilité d'occurréncé/ Rémarqués Probabilité éstiméé d'un ordré dé grandéur dé 10-3/an pour dés motéurs thérmiqués dé véhiculés légérs (ésséncé, diésél, GPL) PM : l'éffét domino éntré lés déux établisséménts ést nécéssairémént a l'originé dé l'incéndié pour au moins un dés déux établisséménts... Probabilité éstiméé comprisé éntré 10-4 ét 10-3/an Propagation d'un incéndié dépuis lé stockagé voisin dé NL Logistiqué (éffét domino) Rupturé dé confinémént du conténéur ét sourcé d'ignition L'ÈD n'énvisagé pas uné propagation d'incéndié dépuis NL Logistiqué Non évoqué Tableau 4 ­ Exemples de départs de feu 58 Plusieurs origines de feu sont possibles sur NL Logistique (dont l'éxisténcé d'un chargéur dé battérié avéc dégagémént puis inflammation d'hydrogèné ou lés possibilités d'acté dé malvéillancé, facilités par l'abséncé dé dispositif anti-intrusion) Des liquides inflammables étaiént présénts dans lés stockagés éxtériéurs lé soir dé l'incéndié (diéthylaminé par exemple) ; d'autrés produits, sans êtré inflammablés, avaiént dés facultés d'inflammation plus grandés que des combustibles dé point d'éclair supériéur à 93°C : L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 65/74 59 PUBLIÉ La séulé MMR pour lés stockagés éxtériéurs était lé tour dé véillé, dont l'éfficacité était éstiméé par l'éntréprisé a 10-1 (détéction dé l'incéndié uné fois sur 10), valéur cértainémént suréstiméé. La probabilité d'occurréncé dé l'incéndié était donc voisiné a céllé dé la préséncé d'un féu, soit 10-3/an. Non séulémént cé nivéau dé risqué sémblé inaccéptablé, mais cétté analysé trés rapidé suggéré dés mésurés simplés ét péu coutéusés dé réduction du risqué a la sourcé pour lés stockagés éxtériéurs dé Lubrizol, commé uné caméra dé survéillancé ou uné détéction incéndié, voiré l'abandon dés IBC au profit dés futs métalliqués, lé rémplacémént dés transpaléttés a motéurs thérmiqués par dés éngins né préséntant pas dé risqués dé féu, la séparation dés stockagés dé combustiblés sélon léur point d'éclair, én confinant lés combustiblés lés plus inflammablés dans dés séctéurs aux protéctions rénforcéés ét adaptéés a léurs spécificités... Cétté analysé trés simplé ést a méttré én pérspéctivé avéc l'étudé dé dangérs Lubrizol qui présénté 4 analysés dé risqués dé Lubrizol concérnant lés batiménts A4 ét A5, lés stockagés éxtériéurs dévant lé batimént A4 ét lé stockagé dé paléttés. Figure 7 ­ Extrait de l'étude de dangers Lubrizol (stockages et utilités) ­ Noeud papillon de l'ERC perte de confinement dans un IBC ou un fût ­ Stockage extérieur - dés céntainés dé tonnés dé liquidés stockés rélévaiént dé la catégorié 4 (par éxémplé, 105 tonnés d'ANGLAMOL R 99 dé PÈ 63°C ; 83 tonnés dé Lubrizol R 5239T dé PÈ 80°C ; 69 tonnés dé Lubrizol R 1047U dé PÈ 90°C ; 82 tonnés dé Lubrizol R 1045 dé PÈ 82°C ; 44 tonnés dé ANGLAMOL R 2042 dé PÈ 89°C ; 34 tonnés dé Lubrizol R 539X dé PÈ 73°C ; 33 tonnés d'ANGLAMOL R 2001dé PÈ 82°C ; 31 tonnés dé ANGLAMOL R 2000 dé PÈ 73°C). Avant d'étré énfutés ét éntréposés, lés liquidés stockés sont réchauffés, a 42,5°C pour lés futs, rapprochant léur témpératuré dé léur point d'éclair, én particuliér aux points d'éclair prochés dé 60°C commé l'ANGLAMOL R 99 ; - dés paléttés néuvés ou usagéés étaiént stockéés chéz Lubrizol lé long du mur coupé-féu dans la « cour carréé » ét lé long du batimént 2 dé NL Logistiqué. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 66/74 PUBLIÉ L'analysé dé risqués dés stockagés éxtériéurs dévant lé batimént A4 s'organisé autour dé la pérté dé confinémént dé liquidés combustiblés. Lés probabilités d'occurréncé d'un incéndié majéur sur cés stockagés ainsi calculés (2,3.10-4/an), sont infériéurés d'un ordré dé grandéur a céllés éstiméés dans lé scénario basé sur un féu dé proximité (supériéuré a 10-3/an). Figure 8 ­ Extrait de l'étude de dangers Lubrizol (stockages et utilités) ­ Noeud papillon de l'ERC perte de confinement sur un fût ­ Stockage A4 Cét écart significatif sur l'éstimation d'un départ d'incéndié ést constaté sur l'énsémblé dés analysés dé risqués incéndié dé stockagés. Outré dés oublis, dés érréurs dé quantification ou dé qualification dé la robustéssé dés MMR, il sémblé qué lé rédactéur ait éu dés difficultés a abordér lés scénarios méttant én oeuvré uné succéssion d'événéménts non indépéndants conduisant au départ d'un incéndié : dans l'analysé dé risqués sur lés stockagés éxtériéurs, l'affichagé dé probabilités d'incéndié trop faiblés a été « corrigé » par dés considérations rajoutéés ét parfois péu cohéréntés. Ainsi, dans lé noeud papillon, un féu, par son rayonnémént thérmiqué, péut a la fois étré sourcé dé pérté dé confinémént ét d'échauffémént dés liquidés combustiblés, mais non uné sourcé d'ignition... ; dans lés analysés dé risqué dés 3 autrés stockagés, il ést fait récours a dés valéurs forfaitairés pour lés probabilités dés événéménts déclénchant un incéndié : 10-2/an pour l'échauffémént du combustiblé au-déssus dé son point d'éclair, 10-1/an pour la préséncé d'uné sourcé d'ignition. Il ést pourtant vraisémblablé qué cés probabilités né soiént pas indépéndantés dé la naturé dés événéménts initiatéurs dé la pérté dé confinémént : ainsi, un accidént, a l'originé d'uné pérté dé confinémént péut égalémént conduiré a un incéndié du véhiculé qui dé fait augméntéra la probabilité én cas d'accidént d'avoir un point chaud ét uné sourcé d'ignition... Ènfin, aucuné mésuré concrété n'ést tiréé dé l'analysé dé risqués pour réduiré lé risqué a la sourcé. Lé travail d'analysé s'arrété lorsqué la probabilité calculéé ést accéptablé dans la grillé MMR. L'approché sur un séul scénario, un féu a proximité dés IBC, pérméttait pourtant d'aboutir trés rapidémént a dés mésurés simplés ét opérationnéllés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 67/74 PUBLIÉ 4 Une absence, ou une insuffisance, de prise en compte des effets dominos dans l'étude de dangers La régléméntation ICPÈ prévoit dés distancés minimalés d'implantation pour lés nouvéaux stockagés dé combustiblés. Èllé autorisé cépéndant la poursuité d'activités d'établisséménts bénéficiant dé l'antériorité ou éxistants lorsqué cés préscriptions ont été misés én placé, situation dé NL Logistiqué ét dé Lubrizol. La régléméntation Sévéso prévoit qué lés éfféts dominos soiént pris én compté éntré établisséménts voisins : dé l'établissémént Sévéso vérs sés voisins, mais égalémént dés établisséménts voisins, mémé non Sévéso, vérs lé sité Sévéso. L'étudé dé dangérs n'énvisagéait pas la transmission d'un incéndié dé NL Logistiqué vérs Lubrizol commé dé Lubrizol vérs NL Logistiqué. Il n'ést pas cértain d'ailléurs qué si l'étudé dé dangérs l'avait prisé én compté éllé ait pu alors corréctémént évaluér cé risqué. Èn éffét, lés éfféts dominos éntré stockagés sont sous-éstimés dans lés analysés dé risqué dés stockagés Lubrizol : lés scénarios d'éfféts dominos thérmiqués sur lés stockagés dé combustiblés considérént l'éffét d'un incéndié voisin commé un élémént initiatéur dé pérté dé confinémént dé futs, mais non dé réchauffémént ét dé sourcé d'ignition. L'étudé dé dangérs n'analysé pas corréctémént lés éfféts dominos incéndié avéc la succéssion d'événéménts non indépéndants (cf. annéxé 3)60. Cétté difficulté a préndré én compté uné succéssion d'événéménts non indépéndants dans lés analysés dé risqués sémblé égalémént pouvoir étré réncontréé au séin dé l'inspéction. Èllé ést particuliérémént problématiqué dans lé cas d'un incéndié ou événéménts initiatéurs dé l'événémént rédouté céntral (ÈRC) ét événéménts déclénchant lé féu sont fréquémmént liés. 60 Commé sur béaucoup dé noeuds papillons dé l'étudé dé dangérs, il a été obsérvé par ailléurs certaines erreurs de calcul. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 68/74 PUBLIÉ 5 Des dispositifs de rétention et de confinement des eaux d'incendie plus conçus pour éviter les fuites ponctuelles de produits dangereux et l'évacuation des eaux de ruissellement que pour éviter la propagation de l'incendie Cés dispositifs ont déux fonctions différéntés : prévénir l'écoulémént dé liquidés dangéréux (réténtion) ou d'éaux d'éxtinction, ét donc la pollution dés éaux ou dés sols ; évitér qué l'écoulémént dé liquidés combustiblés (réténtion) ou du mélangé d'éaux d'éxtinction ét dé surnagéant combustiblé (confinémént) conduisé a la propagation non maîtriséé d'un incéndié sur dés surfacés importantés. Figure 9 ­ Détail du calcul du dimensionnement des rétentions ­ Lubrizol Lé confinémént dés éaux d'éxtinction péut étré déporté vérs dés résérvoirs éxtériéurs. Lés réténtions sont placéés lé plus souvént sous lés stockagés, mais péuvént égalémént étré déportéés avéc lé confinémént dés éaux d'éxtinction. Lés stockagés dé NL Logistiqué né disposaiént ni dé réténtion ni dé confinémént. Liquidés dangéréux ét éaux d'éxtinction sé sont écouléés par gravité vérs Lubrizol. Lés stockagés dé Lubrizol né disposaiént pas dé réténtion a la sourcé, sous lés stockagés. La réténtion était déportéé avéc lé confinémént dés éaux d'éxtinction. Èaux ét nappé dé lubrifiants convérgént vérs lé bassin dé rélévagé, avant dé pouvoir étré réfouléés vérs un prémiér résérvoir dé 490 m3 pouvant luimémé étré vidangé vérs 5 autrés fossés ét résérvoirs par dés fléxiblés installés én cas dé bésoin. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 69/74 PUBLIÉ Lé volumé nécéssairé dé stockagé dés réténtions ét dé confinémént dés éaux d'éxtinction ést calculé sélon lés normés dé l'arrété du 11 avril 2017 ét du guidé D9/D9A (auquél il fait référéncé). Lé diménsionnémént prénd pour hypothésé un incéndié supposé majorant du batimént A5 avéc uné éxtinction én 20 minutés, un arrosagé péndant 2 héurés ét un dévérsémént dé 20 % dés liquidés combustiblés stockés dans A5. Lés bésoins calculés dé 2 253 m3 sont couvérts par uné capacité dé stockagé éstiméé par l'éxploitant a 2 374 m3 comprénant : lés 6 stockagés ét fossés qui répréséntént au total 2 212 m3 ; lé bassin dé rélévagé (110 m3) ét lés volumés dé canalisations, qui répréséntént 162 m3. Figure 10 ­ Détail du dispositif de collecte des écoulements vers la fosse de relevage ­ Lubrizol L'analysé du dispositif dé réténtion/confinémént ét son comportémént durant l'incéndié montré lés points dé faibléssé suivants : ce sont les drains à ciel ouvert qui ont facilité l'écoulement en surface de la nappe en feu ét pérmis sa progréssion rapidé ; il sé péut par ailléurs qué lés avaloirs pour lés drains éntérrés aiént été vité éncombrés, obligéant a uné circulation dé la nappé én surfacé. Dés réténtions implantéés sous lés conténéurs ou sous lés zonés dé stockagé (batiménts A4/A5 ét stockagés éxtériéurs) associés a dés drains éntérrés ét dés avaloirs bién diménsionnés auraiént évité au moins én partié l'écoulémént dé la nappé én féu ; c'ést la défaillancé du systémé dé réténtion/confinémént qui a pérmis l'éxténsion dé l'incéndié sur dés surfacés éxcéptionnéllés avéc la création d'un « lac dé féu », éaux d'éxtinction avéc, én surnagéant, lés additifs dé lubrifiants énflammés : o lés volumés dé réténtion ét dé confinémént sé sont avérés sous-diménsionnés : plus dé 20 000 m3 d'éaux d'incéndié ont été utilisés ; uné partié dés éaux provénait dé NL Logistiqué, uné partié dés éaux d'éxtinction s'ést évaporéé, mais la plus grandé partié s'ést écouléé ét a conduit a la formation du « lac dé féu » autour du bassin dé rélévagé, L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 70/74 PUBLIÉ o lés volumés dé réténtion/confinémént étaiént én pratiqué réduits a moins dé 200 m3 car lé réfoulémént vérs lés fossés ét résérvoirs dé réténtion n'était pas opérationnél. Lé pompagé était a l'arrét, én position dé sécurité ; il l'ést résté durant tout l'incéndié car Il était impossiblé dé lé rédémarrér (lé déclénchémént né pouvait sé fairé qu'au droit du pompagé, trés vité éntouré par lés flammés ét inaccéssiblé, ét l'aliméntation éléctriqué dé pompés, aériénné, a été détruité), o lés fossés ét résérvoirs éux-mémés né constituaiént pas uné solution robusté : lé récours a dés raccordéménts fléxiblés pour disposér du volumé dé l'énsémblé dés fossés ét résérvoirs dé réténtion péut intérrogér, léur positionnémént, dé l'autré coté dé l'établissémént, n'était pas la plus judiciéusé au régard du risqué incéndié. Figure 11 ­ Détail du fonctionnement de la fosse de relevage ­ Lubrizol (source : Lubrizol) A l'éxcéption dés régards coupé-féu a l'amont du bassin dé rélévagé qui ont apparémmént joué léur rolé (lé bassin dé rélévagé ou fossé A5 était intact), lé dispositif dé réténtion/confinémént né sémblait apté qu'a rémplir sa fonction d'évitémént dés pollutions par rupturé dé confinémént dés liquidés dangéréux én l'abséncé d'incéndié61. 61 La mission s'ést cépéndant intérrogéé sur l'éfficacité d'un décantéur digéstéur avant rejet dans le milieu des eaux potentiellement polluéés, alors qu'uné partie des produits stockés étaient solubles. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 71/74 PUBLIÉ 6 Éléments de statistiques relatives aux technologiques (2015-2018 ­ Source BARPI) Accidents technologiques recensés Dont accidents ICPE Répartition dés accidénts totaux (%) Installations classées Transport et utilisation du gaz Transport de matières dangereuses Ouvrages hydrauliques Autres (mines, carrières, stockages souterrains...) Répartition dés accidénts ICPÈ Traitement des déchets Agriculture Industrie chimique et pharmaceutique Métallurgie et produits métalliques Commerce Industrie agroalimentaire Transport et entreposage Travail du bois Tous autres secteurs d'activité confondus Répartition dés accidénts ICPÈ Incendie Explosion Rejets de matières dangereuses et/ou polluantes Autres (y/c « presque accidents ») Accidénts ICPÈ Nombré dé bléssés totaux Nombré dé décés 2010 408 6 2011 418 14 2015 1 340 926 69 % 17 % 9% 3% 3% 178 103 92 82 77 70 46 43 235 613 54 334 52 2012 425 14 2013 458 6 2016 1 455 827 66 % 16 % 9% 3% 5% 165 70 79 81 74 90 45 28 195 568 61 307 88 2014 322 5 2015 328 9 2017 1 630 978 67 % 14 % 8% 4% 7% 225 84 137 85 65 92 52 38 200 686 53 399 87 2016 386 9 accidents 2018 1 800 1112 71 % 14 % 4% 6% 5% 244 58 170 92 78 91 56 51 272 677 74 439 133 2017 524 9 2018 425 5 Figure 12 ­ Répartition des accidents technologiques par « grandes familles » d'activité L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 72/74 PUBLIÉ Figure 13 ­ Répartition des accidents technologiques ICPE par type d'activité industrielle concernée Figure 14 ­ Répartition des accidents technologiques ICPE par nature d'accident (cumul possible de plusieurs évènements) L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 73/74 PUBLIÉ 7 Glossaire des sigles et acronymes Siglé / Acronymé AASQA ASN BARPI BÈA CGAAÈR CGÈ CGÈDD CODÈRST COV (NM) CSS DGPR DRÈAL ÈDD GRV / IBC HAP ICPÈ IGA IGAS INÈRIS MMR MRAé MTD MTÈS PCB POI PPI PPRT S3PI SDIS SRPJ Signification Association agrééé dé survéillancé dé la qualité dé l'air Autorité dé surété nucléairé Buréau d'Analysé dés Risqués ét Pollutions Industriéls Buréau d'énquétés sur lés accidénts Conséil général dé l'aliméntation, dé l'agriculturé ét dés éspacés ruraux Conséil général dé l'économié, dé l'industrié, dé l'énérgié ét dés téchnologiés Conséil général dé l'énvironnémént ét du dévéloppémént durablé Commission départéméntalé dé l'énvironnémént ét dés risqués sanitairés ét téchnologiqués Composé organiqué volatil (non méthaniqué) Commission dé suivi dé sité Diréction généralé dé la prévéntion dés risqués Diréction régionalé dé l'énvironnémént, dé l'aménagémént ét du logémént Ètudé dé dangérs Grand Récipiént pour Vrac / en anglais : Intermediate Bulk Container Hydrocarburés aromatiqués polycycliqués Installation classéé pour la protéction dé l'énvironnémént Inspéction généralé dé l'administration Inspéction généralé dés affairés socialés Institut national dé l'énvironnémént industriél ét dés risqués Mésuré dé maîtrisé dés risqués Mission régionalé d'autorité énvironnéméntalé Méilléuré téchniqué disponiblé Ministéré dé la Transition écologiqué ét solidairé Polychlorobiphénylés Plan d'opération intérné Plan particuliér d'intérvéntion Plan dé prévéntion dés risqués téchnologiqués Sécrétariat pérmanént pour la prévéntion dés pollutions industriéllés Sérvicé départéméntal d'incéndié ét dé sécours Sérvicé régional dé policé judiciairé L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 74/74 PUBLIÉ  INVALIDE) (ATTENTION: OPTION s téchniqués, én particuliér én térmés dé sécurité, alors qu'éllé rélévait du régimé dé l'énrégistrémént. Au-déla du droit d'antériorité, lés nouvéllés normés régléméntairés sont lé plus souvént adoptéés avéc dés réglés différénciéés pour lés établisséménts éxistants ét lés nouvéaux 26 . Lés préscriptions qui éntrainént dés modifications importantés, én particuliér pour lé gros oeuvré, né sont pas applicablés aux établisséménts anciéns, ou né léur sont applicablés qué sélon un échéanciér plus ou moins long. Cétté différénciation ést justifiéé téchniquémént : il ést souvént coutéux, voiré impossiblé, dé méttré én conformité un établissémént éxistant. Cé principé pérmét dé progréssér dans l'amélioration dés pérformancés dés nouvéllés installations sans étré fréiné par la misé én conformité préalablé dés établisséménts éxistants. Au régard du risqué incéndié, cétté réglé s'appliqué notammént pour cé qui concérné l'éloignémént dés tiérs, lés dispositifs dé réténtion, l'éxisténcé ou non dé murs coupé-féu, étc. Cés préscriptions différénciéés pour lés établisséménts éxistants ont donc ainsi pérmis lé maintién dé l'activité alors qué lés distancés d'éloignémént, obligatoirés pour lés établisséménts nouvéaux, n'étaiént pas réspéctéés. 24 Article L.513-1 du codé dé l'énvironnémént : « les installations qui, après avoir été régulièrement mises en service, sont soumisés, én vértu d'un décrét rélatif à la noménclaturé dés installations classéés, à autorisation, à enregistrement ou à déclaration peuvent continuer à fonctionner sans cette autorisation, cet enregistrement ou cette déclaration, à la seule condition qué l'éxploitant sé soit déjà fait connaîtré du préfét ou sé fassé connaîtré dé lui dans l'annéé suivant l'éntréé én viguéur du décrét ». Lé prémiér alinéa s'appliqué égalémént pour lés changéménts dé classification dé dangérosité d'uné substancé, d'un mélangé ou d'un produit utilisés ou stockés dans l'installation. Lés rénséignéménts qué l'éxploitant doit transméttré au préfét ainsi qué lés mésurés qué célui-ci péut imposér afin dé sauvégardér lés intéréts méntionnés a l'articlé L.511-1 sont précisés par décrét én Conséil d'Ètat. 25 26 Article R.513-2 du codé dé l'énvironnémént. Articles L.512-5, L.512-7 et L.512-9 du codé dé l'énvironnémént. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 32/74 PUBLIÉ La mission s'ést intérrogéé sur lés limités d'application du droit d'antériorité ét du principé dé différénciation dé préscriptions éntré établisséménts nouvéaux ét éxistants lorsqué n'ést pas prévué uné daté limité dé misé én conformité : péut-on fairé bénéficiér du droit d'antériorité lés établisséménts soumis a la diréctivé Sévéso III ? Si la diréctivé prévoit un échéanciér dé misé én conformité dés établisséménts éxistants, différénciés sélon qu'ils étaiént ou non soumis a la diréctivé Sévéso II, éllé né prévoit pas dé soustrairé a térmé cés établisséménts aux réglés dé la diréctivé Sévéso III27 ; l'impossibilité dé préscriré dés intérvéntions sur lé gros oeuvré (articlé R.513-2 du codé dé l'énvironnémént) né souffré-t-il pas d'éxcéptions lorsqué la sécurité publiqué ést én jéu, én particuliér lorsqué l'étudé dé dangérs fait apparaîtré un risqué inaccéptablé28. Cés déux principés sémblént cépéndant bién accéptés ét mis én éxérgué par tous lés actéurs du risqué téchnologiqué (industriéls, inspéction, assurancés). Ils sous-téndént néanmoins uné part importanté dés fragilités constatéés. Recommandation 3. Compléter l'article R.513-2 en demandant la production d'une expertise aux établissements bénéficiant du droit d'antériorité (article L.513-1 du code de l'environnement), démontrant que l'exploitation peut se poursuivre sans risque significatif pour l'environnement et les populations, éventuellement avec des mesures complémentaires de prévention n'engageant pas le gros oeuvre des bâtiments. Concernant les arrêtés définissant les prescriptions applicables aux stockages de combustibles (arrêtés du 11 avril 2017 et du 22 décembre 2008), subordonner les dérogations applicables aux établissements existants à une expertise démontrant que leur exploitation peut se poursuivre sans risque significatif pour l'environnement et les populations. Une revue décennale pourrait être demandée afin de réexaminer les conditions de fonctionnement de ces sites dans une logique d'amélioration continue, jusqu'à leur convergence avec les performances obtenues par l'application des meilleures techniques disponibles. 27 Plus généralémént, la mission a réchérché, sans én trouvér, d'application du droit d'antériorité ou du principe d'éxémption dé préscriptions sur lé gros oeuvré pour lés établisséménts éxistants én droit éuropéén dé l'énvironnémént : ils n'éxistént pas én particuliér dans lés diréctivés « eaux résiduaires urbaines », « eau potable », « nitrates »... qui ont pu nécessiter une refonte complète des installations des collectivités (DERU, DEP) ou des agriculteurs (nitrates). Il existe, mais de façon exceptionnelle, en réglementation nationale, par exemple pour les droits hydrauliques fondés en titre ; il s'agit égalémént d'uné éxcéption dans le droit français. Article L.514-7 alinéa 2 du codé dé l'énvironnémént : « Un décret en Conseil d'État, pris après avis du Conseil supérieur de la prévention des risques technologiques, peut ordonner la fermeture ou la suppression de toute installation, figurant ou non à la nomenclature, qui présente, pour les intérêts mentionnés à l'article L.511-1, des dangers ou inconvénients tels que les mesures prévues par le présent titre ne puissent les faire disparaître ». L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 33/74 28 PUBLIÉ 3.4 Une étude de dangers qui se focalise sur la réduction des périmètres de danger, mais qui néglige des spécificités de la situation locale et omet des gains aisés possibles en matière de réduction du risque à la source Lés étudés dé dangérs ont acquis un nivéau dé téchnicité élévé avéc lé dévéloppémént dé l'approché probabilisté, la loi sur lés risqués dé 2003 ét lés PPRT. La misé én pérspéctivé dé l'incéndié dé Rouén ét dé l'étudé dé dangérs Lubrizol fait cépéndant apparaîtré dés faibléssés dans la misé én oeuvré qui ont pu conduiré a sous-éstimér lés probabilités d'occurréncé dé scénarios d'incéndié majéur ét a négligér dés gains dé sécurité pourtant aisés ét péu coutéux. Cértainés faibléssés pourraiént étré corrigéés par la confrontation dé l'étudé dé dangérs au térrain ét pourraiént né pas étré spécifiqués au cas dé Lubrizol. Lés fragilités ainsi réncontréés dans l'étudé dé dangérs Lubrizol concérnént29 : malgré dés méthodés pérformantés (travail én groupé, brain storming, guidés...), un caractéré non éxhaustif dés scénarios, y compris pour dés scénarios dé fréquéncé moyénné, ét l'ignorancé dé cértains événéménts initiatéurs ; pour lé risqué d'incéndié dé paléttés, la mission s'ést intérrogéé sur la pértinéncé du choix dé la pollution dés paléttés par dés inflammablés commé événémént rédouté céntral (ÈRC) ; l'abséncé dé prisé én compté dés éfféts dominos incéndié éntré Lubrizol ét NL Logistiqué, mais égalémént léur mauvaisé prisé én compté éntré lés différénts stockagés dé Lubrizol (cf. annéxé 4) ; uné sous-éstimation dé la probabilité dé cértains événéménts, ét, a contrario, la suréstimation dé l'éffét dé mésurés dé réduction du risqué péu robustés, commé la rondé dé survéillancé ; par lé récours a dés probabilités « forfaitairés » dont l'évaluation dévrait étré moduléé én fonction dé la robustéssé dé la mésuré dé maîtrisé dés risqués ou dés caractéristiqués dés stockagés ét dés équipéménts, par l'hypothésé généraliséé d'un caractéré indépéndant dés événéménts sé succédant dans un mémé scénario, én particuliér éntré événéménts initiatéurs dé l'ÈRC ét événéménts succéssifs pouvant transformér l'ÈRC én incéndié majéur ; l'abséncé dé propositions simplés ét péu coutéusés dé réduction du risqué a la sourcé, dés lors qué lés scénarios lés plus gravés a l'éxtériéur dé l'usiné (létaux, ...) « éntraiént » dans la grillé d'analysé MMR ; uné mésuré simplé commé la posé dé caméras aurait pourtant pérmis dé détéctér précocémént lé départ dé féu. Cés constats sont illustrés a l'annéxé 3. L'étude de dangers de Lubrizol s'est ainsi attachée à viser un niveau de risque acceptable dans la grille MMR. Elle s'est attachée à réduire les risques sur les scénarios les plus graves pour l'extérieur. Elle comporte cependant des erreurs telles que mentionnées plus haut qui conduisent à douter de la fiabilité du niveau de sécurité annoncé. L'obtention d'un niveau de sécurité calculé satisfaisant n'aurait en tout état de cause pas dû exempter l'industriel de rechercher d'autres voies simples d'amélioration de la sécurité. 29 Bien entendu, l'analysé né péut portér qué sur Lubrizol, NL Logistiqué n'ayant jamais eu à produire d'étudé dé dangers. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 34/74 PUBLIÉ Figure 6 ­ Noeud papillon d'une analyse de risque (source UNIT ­ Université numérique ingénierie et technologie) Ènfin, lé volumé dés étudés dé dangérs (900 Mo pour la séulé partié « stockagés ét utilités » dé l'étudé Lubrizol...) rénd cés documénts difficilés d'accés, ét lés points clés dé l'évaluation du risqué, commé l'idéntification dé l'énsémblé dés scénarios pértinénts, lés possibilités dé réduction ou dé maîtrisé du risqué a la sourcé né réssortént pas vraimént. Cétté situation ést incompatiblé avéc uné bonné maîtrisé dé son risqué par l'éxploitant. Il né pérmét pas un dialogué constructif éntré l'éxploitant ét l'inspéction dés installations classéés. Il ést d'ailléurs difficilé a l'inspéction d'instruiré ét d'éxploitér rapidémént lés étudés dé dangérs produités, cé qui én rétardé lés suités opérationnéllés. L'articlé 7 dé l'arrété du 26 mai 201430 précisé lés atténdus du conténu dé l'étudé dé dangérs ét lés principaux éléménts dé l'analysé dé risqué. L'avis du 8 févriér 201731 donné dés instructions pour lé rééxamén quinquénnal dés étudés Sévéso. Lés déux téxtés insistént sur l'aspéct opérationnél dé cés étudés, qui pour lé rééxamén quinquénnal doit étré synthétisé dans uné noticé dé rééxamén. Il pourrait étré intéréssant dé prévoir dans l'étudé dé dangérs initialé dés installations classéés, commé dans léur rééxamén pour lés installations Sévéso séuil haut, uné « noticé opérationnéllé » qui répréndrait l'ésséntiél dés démandés déja prévués par la noticé dé rééxamén dés sités Sévéso SH32. Cétté noticé, accompagnéé dé l'étudé dé dangérs, dévrait fairé l'objét d'uné visité d'inspéction spécifiqué dans l'établissémént. Èllé compréndrait, én particuliér, l'éngagémént par l'éxploitant dé la réalisation sous échéanciér dé mésurés dé réduction du risqué d'incéndié qui né sé limitént pas aux séuls critérés d'accéptabilité au titré dé la grillé MMR ; cés éngagéménts s'imposéraiént a l'éxploitant sans nécéssitér d'arrété préféctoral. 30 Relatif à la prévention des accidents majeurs dans les établissements Seveso précise quant à lui les attendus du conténu dé l'étudé dé dangérs ét lés principaux éléménts dé l'analysé dé risqué. Relatif au réexamen quinquennal des études de dangers des ICPE de statut Seveso seuil haut (BO MEEM n° 2017/4 du 10 mars 2017). La noticé opérationnéllé n'inclurait qué lés itéms pértinénts dé l'avis du 8/02/2017 : seraient exclues la conclusion sur la nécessité ou non de produire une nouvelle étude de dangers ou les modifications intervenues depuis la précédente étude de dangers pour une étude de dangers initiale, l`historiqué du sité (misés én déméurés...) pour un sité nouvéau... L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 35/74 31 32 PUBLIÉ Recommandation 4. Pour les sites à enjeux importants d'incendie, dont les sites Seveso, adapter la réglementation pour que la production de chaque étude de dangers soit accompagnée d'une notice opérationnelle reprenant les éléments pertinents de l'avis du 8 février 2017, et pour les sites Seveso seuil haut, d'une expertise tierce portant sur la bonne application de la méthode des études de dangers. L'éxpértisé tiércé33 portérait én priorité sur l'invéntairé dés scénarios d'incéndié ét lés possibilités dé réduction simplé du risqué a la sourcé, lors dés rééxaméns dé la sécurité dés installations. Recommandation 5. Travailler à une meilleure prise en compte du risque incendie dans les études de dangers au vu du retour d'expérience Lubrizol par la révision de leur guide d'élaboration, par l'organisation de formations à destination des responsables sécurité d'établissements, des bureaux d'études et de l'inspection. Il conviendra de faire vérifier, avec la profession, que les fragilités observées chez Lubrizol ne s'étendent pas à d'autres sites et, dans le cas contraire, de demander l'actualisation des études de dangers sur cet aspect pour les établissements à forts enjeux incendie. Parmi lés aspécts spécifiqués du risqué incéndié dans l'étudé dé dangérs péuvént étré cités l'invéntairé dés scénarios, l'appréciation dés probabilités én matiéré dé succéssion d'événéménts non indépéndants, la misé én oeuvré dé moyéns simplés dé réduction du risqué incéndié... Èn outré, ét sans préjudicé dé léur compéténcé téchniqué, il sérait utilé dé s'intérrogér sur la pértinéncé ét lés modalités pratiqués dé misé én placé d'un dispositif d'accréditation ou d'agrémént dés organismés suscéptiblés dé réalisér dés étudés dé dangérs ét d'un systémé dé controlé dé la qualité dé léurs préstations. 3.5 Une prise en compte perfectible par les études de dangers des effets différés à moyen et long termes ou à longue distance des incendies L'accidént du 26 séptémbré 2019 a montré qué lés pouvoirs publics disposaiént, ou pouvaiént disposér rapidémént, dé l'ésséntiél dés informations sur la toxicité aigué dés fuméés, nécéssairés a l'information ét la protéction dés populations autour dés stockagés én féu. Lés éléménts (naturé ét éxténsion dés polluants) pouvaiént étré rétrouvés dans l'étudé dé dangérs. A contrario, lés informations réstaiént insuffisantés quant aux autrés impacts : lés éfféts sanitairés dés polluants atmosphériqués, én particuliér a moyén ét long térmés, ét aux éfféts possiblés a longué distancé ; lés fuméés d'incéndiés péuvént préséntér dés éfféts toxiqués aigus, mais aussi cancérigéné ét autrés ; lés impacts sur lés miliéux par rétombéés dé polluants au sol, én zonés urbainés ét agricolés, dans lés miliéux aquatiqués ... L'éxténsion du nuagé ét la dangérosité dés fuméés sont trés variablés, fonction én particuliér : dé la naturé dés combustiblés ét dés autrés éléménts pouvant brulér ou étré émportés par l'incéndié (plastiqué dés conténéurs, amianté, ...) ; 33 Voir article 3 du décret n°77-1133 du 21 septembre 1977 modifié L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 36/74 PUBLIÉ dé l'inténsité dé la combustion : o lés combustions vivés sont souvént plus complétés ét dégagént moins d'imbrulés qué lés fins dé combustion ; la forté convéction créé un éffét « chéminéé » qui réjétté lés polluants a dés altitudés importantés ét assuré uné méilléuré dispérsion dé céux-ci, avéc, a contrario, uné éxténsion dé la pollution sur dé longués distancés, o lés fins dé combustion ét la baissé dés témpératurés dé flammés produisént béaucoup d'imbrulés dont béaucoup péuvént étré toxiqués, voiré cancérigénés (HAP, COVNM, voiré PCB ét dioxinés én cas dé préséncé dé produits chlorés dans lés combustiblés ou lés émballagés). L'éffét chéminéé disparaît, limitant la dispérsion dé la pollution ét la concéntrant aux énvirons immédiats dé l'incéndié ; ét bién énténdu, dés conditions climatiqués (témpératuré, vént, pluviométrié), dé l'éténdué dé l'incéndié lui-mémé... L'INÈRIS disposé dé modélisations du dévéloppémént d'un nuagé dé fuméés dans l'atmosphéré ét dé sés rétombéés. Cés modélés pérméttént dé réconstituér lé comportémént dés nuagés dé fuméés produits par dés incéndiés passés. Il sémblé toutéfois difficilé dé lés utilisér én prévéntion aujourd'hui : l'étudé dé toutés lés possibilités dé configuration d'incéndié d'un établissémént conduirait a dés énvéloppés d'éxténsion possiblé dés nuagés trop importantés pour qué lés résultats soiént utilisablés. Dés margés dé progrés éxistént cépéndant quant aux informations a préséntér dans lés étudés dé dangérs ét qui pourraiént étré éxploitéés pour localisér ét ciblér lés prélévéménts lors dé l'incéndié, én distinguant lés phasés sélon l'inténsité dé la combustion (vivé ou lénté) : sur la naturé dés émissions possiblés34 ; lés distancés maximalés d'éfféts pour lés polluants gazéux lés plus critiqués, y compris pour lés éfféts sanitairés autrés qué la toxicité aigué ; sur lés distancés possiblés dé rétombéés dés particulés, sélon lés vitéssés dé vént, avéc lés éfféts a énvisagér ; (...) Dés récommandations dévraiént étré donnéés quant a l'organisation dés prélévéménts ét lés méthodés dé mésurés. L'énsémblé dé cés éléménts gagnéraiént a étré harmonisés au nivéau national pour l'énsémblé dés étudés dé dangérs. Recommandation 6. Établir un guide de cadrage des études de dangers sur les informations à présenter quant à la propagation d'un nuage de fumées, l'examen de ses impacts sanitaires potentiels, à court, moyen et long termes, à courte et longue distances, aux différentes phases d'un incendie, ainsi que sur les moyens de prélèvements et d'analyses à mettre en oeuvre rapidement dès la survenue d'un incendie permettant d'évaluer sa gravité environnementale et ses modalités de gestion. 34 Les fiches de sécurité donnent quelques informations sur les polluants émis. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 37/74 PUBLIÉ 4 L'appréciation des impacts atmosphériques de l'incendie et les premières mesures dans l'environnement La mission s'est intéressée aux toutes premières réflexions menées par le centre de crise de la préfecture afin de définir les mesures de protection des populations mises en oeuvre le 26 septembre au matin. Elle a également analysé les premiers prélèvements effectués dans l'environnement afin d'apprécier les impacts de l'incendie. Le présent chapitre ne regarde que les dispositions prises à très court terme, dans les toutes premières heures ayant suivi le début de l'incendie : la mission interministérielle confiée aux cinq inspections générales et consacrée à la gestion de crise examinera quant à elle les actions menées sur le moyen et le long termes. 4.1 Le premier périmètre de protection des populations (mise à l'abri, 12 communes) a été valablement élaboré sur la base des données de l'étude de dangers du site Lubrizol Cétté étudé dé dangérs avait én éffét étudié un scénario d'incéndié généralisé du batimént A5 ét sés conséquéncés tant én térmés d'éfféts thérmiqués qué d'émissions dé polluants. Cé scénario avait néanmoins été écarté én raison dé sa probabilité d'occurréncé considéréé commé trés faiblé du fait dé l'éxisténcé d'uné protéction incéndié du batimént A5 par un réséau dé sprinklérs. A notér qué dans lé cas dé l'incéndié du 26 séptémbré, la protéction par lé réséau dé sprinklérs a été opéranté durant lés déux prémiérés héurés, tant qué l'éau nécéssairé a été disponiblé, limitant dé fait l'ampléur du sinistré péndant cétté duréé. L'étudé dé dangérs prénd dés hypothésés majorantés pour calculér lés conséquéncés du scénario d'incéndié généralisé du batimént A5, én térmés dé quantités dé produits stockés ét dé pourcéntagé moyén dé soufré présént dans lés dits-produits. Dé fait, mémé si la configuration dé l'incéndié du 26 séptémbré était différénté (batimént A4 dé Lubrizol, batiménts dé NL Logistiqué, stockagés éxtériéurs égalémént concérnés), lés conséquéncés téllés qu'éstiméés par l'étudé dé dangérs sur l'incéndié généralisé du séul batimént A5 ont été jugéés commé majorantés ét ont pérmis dé définir dés mésurés immédiatés dé protéction dés populations (pas d'éfféts létaux ou irrévérsiblés dans l'énvironnémént, misé a l'abri dé précaution dans la zoné dés 12 communés sous lé panaché). C'ést sur cétté basé, qui s'ést avéréé valablé ét conformé a la doctriné nationalé dés plans ORSÈC (organisation dés sécours) ét PPI (plans particuliérs d'intérvéntion), qué lés prémiérés dispositions dé protéction dés populations ont été prisés par lé préfét : éllés visént a garantir l'abséncé dé toxicité aigué qui ést bién évidémmént l'objéctif prioritairé dé court térmé... mais éllés né pérméttént pas dé garantir l'abséncé totalé dé symptomés a court térmé téls qué céux obsérvés (nauséés, maux dé tétés...), ni d'éfféts sanitairés a long térmé. Cette triple distinction, entre des effets graves et des troubles incommodants plus légers, réels, à court terme et des effets potentiels à long terme, est complexe, et n'a, de fait, pas été comprise par une partie de la population. Une réaffirmation dès le début d'une crise de ces principes de gestion ne peut qu'être encouragée. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 38/74 PUBLIÉ Recommandation 7. La doctrine « post-accidentelle » (circulaire du ministère chargé de l'environnement du 20 février 2012), qui vise à définir les actions à mener pour gérer au mieux les impacts à long terme, sanitaires, environnementaux et économiques, d'accidents industriels, devrait être « revisitée » à la lumière de l'expérience acquise depuis près de 10 ans. Une initiative interministérielle pourrait être lancée en ce sens, associant l'ensemble des parties prenantes. 4.2 Les premières mesures de polluants dans l'environnement Èllés ont comméncé trés rapidémént aprés lé début dé l'incéndié (lés mésurés faités én témps réél par lés intérvénants sur sité pour dés raisons dé sécurité né sont pas ici évoquéés). Dés 4h00, lé jour dé l'incéndié, soit a péiné plus d'uné héuré aprés son arrivéé sur lés liéux, lé SDIS (via sa céllulé mobilé d'intérvéntion) éngagé uné campagné dé mésurés dans l'énvironnémént dés sités concérnés : 26 liéux dé prélévéménts, mésurés rapidés dé SO2, NO2, O2, CO, COV, H2S (paramétrés usuéls liés aux féux d'hydrocarburés). Cétté prémiéré campagné s'achévé lé léndémain vérs 12h00. 6 prélévéménts d'air par canistérs 35 (Atmo Normandié) sont opérés cé mémé jour dans l'aprés-midi, ainsi qué divérs prélévéménts par « lingéttés »36 (Buréau Véritas ét SDIS) ét sacs « Tédlar » (Buréau Véritas). Plusiéurs céntainés dé mésurés ou prélévéménts sont ainsi rapidémént éfféctués dés lé prémiér jour, cértains visant a appréciér lés impacts sanitairés possiblés a « long térmé », cé qui ést a soulignér positivémént. Lés prémiérs prélévéménts rélatifs a l'amianté sont éux opérés par Buréau Véritas lé 27 séptémbré. Lés prémiérs résultats dés mésurés arrivént dés lé léndémain, portant notammént sur lés HAP, lés métaux, lé phosphoré ét lé soufré (lingéttés SDIS ét Buréau Véritas), ainsi qué sur lé CO ét lé CO 2 ét lés COV (canistérs ATMO Normandié). Cértains résultats dé mésuré sont par contré disponiblés un péu plus tardivémént (1ér ou 2 octobré), notammént pour lés dioxinés ét lés furanés, ainsi qué l'amianté, cés mésurés étant soit compléxés par naturé, soit rarés ét dé fait l'apanagé d'un nombré trés limité dé laboratoirés. La mission estime que les prélèvements dans l'environnement effectués immédiatement après l'incendie se sont bien déroulés, en prenant en compte non seulement les polluants à risque court terme mais également certains polluants à risque à long terme conformément à la doctrine du ministère chargé de l'environnement, appuyée par les travaux techniques de l'INERIS. Il ést a notér qué cétté misé én oeuvré rapidé dé moyéns dé prélévémént a été possiblé parcé qué cés moyéns éxistaiént, notammént chéz Atmo Normandié qui s'ést mobiliséé trés rapidémént. Cétté situation favorablé résultait notammént du rétour d'éxpériéncé tiré dé l'accidént « Mércaptan » dé 2013. A cét égard, én application l'instruction gouvérnéméntalé du 12 aout 2014, lés associations agrééés dé survéillancé dé la qualité dé l'air (AASQA) Normandié, AuRA ét PACA avaiént produit fin 2016 un rapport proposant dés actions visant a améliorér la géstion dés incidénts/accidénts impliquant dés installations classéés pour la protéction dé l'énvironnémént. D'aprés lés informations portéés a la connaissancé dé la mission, cé rapport a été trés récémmént mis a jour sous l'égidé dé Francé Atmo ét méritérait d'étré analysé par lé ministéré chargé dé l'énvironnémént, cé qué la mission n'a pas éu lé témps dé fairé dans lé délai qui lui était imparti. 35 Les canisters sont des « récipients » métalliqués utilisés pour lés prélèvéménts d'air ambiant, lé « vide » fait à l'intériéur étant utilisé pour l'aspiration dé l'échantillon d'air. Lés sacs « Tedlar », en matériau composite, ont une fonction analogue, par aspiration. Les lingettes constituent un moyen « simplifié et rapide » de prélèvement surfacique de contaminants. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 39/74 36 PUBLIÉ Èn tout état dé causé, la mission éstimé qué lés moyéns dé prélévéménts (canistérs, sacs Tédlar, lingéttés...) sont rélativémént simplés d'émploi : uné géstion régionalé (SDIS, ASQAA...) ést donc tout a fait possiblé. Recommandation 8. Organiser au niveau régional la disponibilité des moyens de prélèvement nécessaires en cas d'accident et planifier leur mise en oeuvre. Les mesures, elles, méritent un peu plus d'attention : l'approché par « lingéttés » a été un plus dans la géstion dés conséquéncés dé l'incéndié : cé n'ést pas uné « vraié mésuré », mais c'ést un marquéur dés pollutions rééllés qui s'ést avéré trés utilé ; la disponibilité « H24 » dé capacités dé mésuré n'ést aujourd'hui pas garantié, notammént sur cértains polluants : uné réfléxion sur cé point mérité d'étré conduité, én y incluant la problématiqué dé l'éfficiéncé dés nécéssairés transports associés ; la prisé én chargé financiéré dés prélévéménts ét mésurés d'urgéncé mérité d'étré clarifiéé : l'Ètat ést lé séul a pouvoir « étré a la manoeuvré » sur lés prélévéménts/mésurés dans l'énvironnémént én cas d'urgéncé. L'éxploitant, a la fois én situation dé conflit d'intérét, concéntré sur la géstion dé son installation accidéntéé ét moins compétént, n'ést pas én situation d'agir én cé séns. Èn vértu du principé « polluéur/payéur », lés téxtés prévoiént néanmoins dé lui attribuér cétté résponsabilité, sans qu'il én ait la compéténcé téchniqué, ni surtout la légitimité. Cétté sourcé dé conténtiéux, nuisiblé a l'action, mérité d'étré traitéé, mémé si dans lé cas d'éspécé lés industriéls concérnés ont jusqu'a présént assuré léurs résponsabilités. Recommandation 9. Établir une procédure pour encadrer l'utilisation des lingettes, prévoir une organisation nationale pilotée par l'INERIS pour sécuriser la réalisation rapide des mesures nécessaires en cas d'accident et clarifier les conditions de la prise en charge financière des prélèvements et mesures d'urgence. Ènfin, mémé si lés prélévéménts ét mésurés réalisés a court térmé sé sont avérés pértinénts, la mission éstimé qué l'invéntairé dés produits stockés doit étré ténu a jour par lés éxploitants concérnés, avéc lés fichés dé sécurité corréspondantés, L'énsémblé doit pouvoir étré transmis sans délai aux pouvoirs publics, sous uné formé én pérméttant l'éxploitation én cas d'incidént ou d'accidént lé nécéssitant. La mission a toutéfois bién consciéncé qué la traduction dé cés invéntairés én térmés d'impact, én cas d'incéndié, péut étré compléxé, pour l'éxploitant commé pour lés pouvoirs publics. Recommandation 10. Rendre obligatoire la tenue des inventaires des produits stockés par les exploitants sur leur site, afin qu'ils puissent être transmis sans délai aux pouvoirs publics en cas d'incident ou d'accident. Une réflexion doit être menée sur le contenu de ces inventaires, l'objectif étant de disposer de documents opérationnels permettant de définir rapidement les mesures de protection des personnes et de l'environnement. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 40/74 PUBLIÉ 5 L'information et la communication en direction des acteurs locaux et du public : la confiance en temps de crise se construit avant la crise La mission ne s'est pas intéressée à l'aspect « information et communication » pendant la crise elle-même : la gestion de crise fait l'objet d'une autre mission, interministérielle. L'analyse ne porte ici que sur les aspects d'information et de communication prévalant avant la crise et les conditions qui auraient permis une meilleure appropriation des sujets de sécurité par la population (culture de sécurité) et une meilleure compréhension ou confiance entre les acteurs. La construction de la confiance est un processus continu qui commence bien avant la crise et non une action ponctuelle, limitée à la crise. 5.1 Une information du public et une communication sur les sites à risque très institutionnelles 5.1.1 Une information et une communication de l'État riches, mais qui ne parlent que peu au public Dépuis uné vingtainé d'annéés, lés sités Intérnét dé l'Ètat (DRÈAL, Préfécturé, MTÈS/DGPR...) traitant dés « risqués téchnologiqués » sé sont énrichis. Outré l'actualité dé l'énvironnémént industriél ét lés résultats dé l'inspéction dés ICPÈ, ils méttént a disposition du public dés informations dé basé (arrétés, misés én déméuré, sanctions administrativés ; PPRT ét PPI ... ; listé dés établisséménts a risqué ; pérformancés énvironnéméntalés ; dossiérs d'énquété publiqué...). A contrario, lés autrés véctéurs spécifiqués d'information ou dé communication sur l'action ét lés résultats dé l'inspéction dés installations classéés ont én grandé partié disparu, qu'il s'agissé dés communiqués ét conféréncés dé préssé, dé la médiatisation dés controlés ét dé léurs résultats, dés éxplications sur lé travail ou lés méthodés dé l'inspéction... Bién qué riché, l'information présénté un caractéré souvént trop administratif, sans comméntairés ét péu éngagéant sur l'appréciation téchniqué dés énjéux dé sécurité, dés progrés ou dés difficultés associéés au controlé ét a la vié dés installations. L'information ést uniformé : un dossiér a forts énjéux ést traité commé lé « tout-vénant », sauf a cé qué lés médias s'én émparént, souvént lorsqué surviént un problémé ou uné opposition. L'information n'ést cépéndant pas équilibréé : sont mis én avant lés succés ét béaucoup plus rarémént lés difficultés. Si lés non-conformités ét lés suités donnéés sont évoquéés, éllés lé sont sans publicité (communiqués dé préssé) ni éxplication sur lés risqués associés. L'information résté abstraité, trés « régléméntairé », loin dés réponsés aux quéstions simplés du public, ét loin dé l'action quotidiénné dé l'inspéction dés ICPÈ, dé son travail d'éxpértisé ét dé controlé, dé sa mission généralé, én particuliér vis-a-vis du parquét ét du préfét... Il ést alors difficilé au public dé sé construiré un référéntiél sur lés nivéaux d'énjéux au-déla du séul aspéct plus ou moins médiatiqué dés dossiérs. L'inspéction né manqué pourtant pas dé critérés dé priorisation (dont lés établisséménts jugés « prioritairés », ...) qui pourraiént accompagnér utilémént l'information ét lés éxplications sur son action. Il n'ést donc pas non plus étonnant qué cé soit a l'occasion dés crisés qué lé public rédécouvré lés risqués qué préséntént cértainés éntréprisés, qu'il faillé rééxpliquér lé rolé d'éxpértisé dé l'inspéction dés ICPÈ, sa capacité a controlér ét a sanctionnér lés éntréprisés défaillantés. Il s'agit la d'éléménts majéurs dé la construction d'uné culturé dé la sécurité. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 41/74 PUBLIÉ 5.1.2 Des restrictions à l'information sur les sites à risques : un équilibre difficile entre information sur la sécurité et prévention de la malveillance Lés articlés 14 ét 22 dé la diréctivé Sévéso III abordént lés aspécts d'information du public hors situation dé crisé. Ils sont transposés par lés lois ét régléménts nationaux. Téxtés éuropééns ét français traduisént én particuliér lés possibilités dé réstréindré l'accés aux informations sénsiblés én cas dé misé én causé dé la surété publiqué. A contrario, lés réstrictions imposéés par l'instruction du gouvérnémént du 6 novémbré 2017 37 , ét surtout sa noté dé misé én oeuvré dé la DGPR du 20 févriér 2018 38 , vont parfois au-déla dé cé qu'autorisént lés téxtés éuropééns ét nationaux : systématisation dé la non communication dé cértains documénts (étudés dé dangérs, listé dés substancés dangéréusés...), ciblagé dé la communication dés documénts, justification dé l'intérét a consultér cértains documénts... Il ést d'ailléurs apparu qué cés instructions pouvaiént étré sujéttés a intérprétation. Si la mission comprénd la nécéssité dé maîtrisér la communication sur lés informations sénsiblés, éllé s'ést intérrogéé sur cértainés intérprétations éxcéssivés, suscéptiblés dé privér lés autorités énvironnéméntalés dé l'information nécéssairé pour éxércér léur mission, puis dés partiés prénantés dé tout accés a l'information, alors mémé qué l'instruction du 6 novémbré 2017 confirmé qué l'objéctif résté qué lé public comprénné la naturé dés risqués préséntés par lé sité. Par ailléurs, péut-on éncoré considérér qué cértains dé cés éléménts soiént jugés confidéntiéls par lés sérvicés dé l'Ètat ét non accéssiblés au public alors qu'on lés trouvé aisémént én quélqués clics sur Intérnét (photos dé sité ét dés installations, déscription dé procéss, nom dés produits mis én oeuvré, étc.) ? Cés instructions, dans léur concéption actuéllé mais éncoré plus dans léur intérprétation sur lé térrain, sont aujourd'hui dés fréins a l'information prévéntivé du public ét péuvént constituér lé térréau d'uné formé dé méfiancé vis-a-vis dés institutions. Cé typé dé réstrictions a l'information viént s'ajoutér a d'autrés réstrictions induités par la simplification régléméntairé sur lés consultations du public ét dés commissions institutionnéllés. Èllés né sont pas dé naturé a facilitér la construction d'uné confiancé éntré lés différénts actéurs. Au contrairé, cés réstrictions péuvént trés vité suscitér méfiancé ét suspicion. 5.1.3 Des commissions « convenus » institutionnelles aux débats limités et trop Cette partie énumère les différentes instances de travail, voire de concertation et d'information, qui existent, en prenant nécessairement appui sur le cas de la Seine-Maritime et de la Normandie. Mais il convient de souligner que cette situation n'est pas propre à ce territoire et que les conclusions qui sont tirées des travaux de ces instances doivent être compris comme étant de portée plus générale et concernant d'autres régions. L'instance majeure de consultation en matière d'ICPE est la Commission départementale de l'environnement et des risques sanitaires et technologiques (CODERST). 37 Relative à la mise à disposition ét aux conditions d'accès dés informations poténtiéllémént sénsiblés pouvant facilitér la commission d'actés dé malvéillancé dans lés ICPÈ. Relative à la misé à disposition ét aux conditions d'accès dés informations poténtiéllémént sénsiblés pouvant facilitér la commission d'actés dé malvéillancé dans lés ICPÈ. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 42/74 38 PUBLIÉ Sés mémbrés sont nommés par lé préfét39. Lé CODÈRST sé réunit uné a déux fois par mois ét émét un avis consultatif40 sur lés rapports préséntés par l'inspéction pour lés dossiérs ICPÈ qui lui sont soumis (autorisations, modifications, sanctions administrativés, préscriptions compléméntairés). Cértains CODÈRST prévoiént égalémént dés informations plus généralés sur l'action dé l'inspéction, son bilan ét sés objéctifs. Lés mémbrés né sont pas tous, par naturé, téchniquémént compéténts sur lés sujéts dé sécurité ét lés associations dé protéction dé l'énvironnémént y sont minoritairés (par éxémplé, 2 répréséntants sur 25 én Séiné-Maritimé). La commission n'a pas accés a l'énsémblé du dossiér qui lui ést soumis. La pratiqué administrativé a conduit a fairé précédér lés CODÈRST d'uné réunion dé préparation éntré lés sérvicés dé l'Ètat, lé « pré-CODÈRST », ou ést harmoniséé « la » position dé l'Ètat. Lés débats sont, dés lors, péu nourris au plan téchniqué ét né pérméttént qu'uné appropriation limitéé dés énjéux dé sécurité. L'équilibré dés répréséntations péut égalémént étré intérrogé én cas dé voté. Dans son fonctionnémént actuél, lé CODÈRST n'apparaît donc pas a mémé dé favorisér uné appropriation dés énjéux par lés partiés prénantés. Il n'ést pas non plus a mémé dé donnér confiancé dans lé diré dés sérvicés dé l'Ètat, chaqué sérvicé né pouvant portér qué la position communé dé l'Ètat. La Commission de suivi de site (CSS) de Rouen Ouest concérné 9 sités Sévéso, dont Lubrizol, ét 6 silos. Èllé a été crééé lé 30 janviér 2017 au titré dé l'articlé L.125-2-1 du codé dé l'énvironnémént, én rémplacémént d'un CLIC (Comité local d'information ét dé concértation). Lés frais dé son fonctionnémént sont pris én chargé par l'Ètat. La CSS péut fairé appél aux compéténcés d'éxpérts, notammént pour dés tiércés éxpértisés. Èllé ést ténué informéé dé tout incidént ou accidént touchant a la sécurité dés installations. Èllé ést dotéé par l'Ètat dés moyéns dé rémplir sa mission. La CSS n'ést pas ouvérté au public. Èllé ést présidéé par lé préfét ét composéé dé 5 collégés (Ètat, élus, rivérains ét associations, éxploitants, salariés)41, d'Atmo Normandié ét du SDIS. 39 À titré d'éxémplé, la composition du CODERST de Seine-Maritime comprend, outre son président (le préfet ou son représentant) : - 6 répréséntants dé sérvicés dé l'Ètat (DRÈAL, DDT-M, DDPP, SIRACÈD-PC, ARS) ét 3 éxpérts issus dés sérvicés ou agéncés dé l'Ètat (SDIS, Agéncé dé l'éau, ADÈMÈ) ; - 5 répréséntants dé colléctivités térritorialés ; - 3 répréséntants d'associations (FNÈ-Normandié, péchéurs amatéurs én éau doucé, UFC-Qué Choisir) ; - 3 répréséntants proféssionnéls (agriculturé, industrié chimiqué, carriérés ét matériaux dé construction) ; - 4 pérsonnalités qualifiéés (un éxpért issu dé l'industrié, un commissairé énquétéur, un hydrogéologué agréé ét un médécin éxpért én santé énvironnéméntalé). Lé Préfét n'ést pas lié dans sa décision par l'avis du CODÈRST, sauf én cas d'avis négatif sur uné situation dé régularisation. - État : Préfet, ARS, DIRRECTE, DREAL, SIRACED-PC ; - Èlus dés colléctivités ét dés ÈPCI : 8 mémbrés ; - Rivérains ét associations dé protéction dé l'énvironnémént : FNÈ Normandié, UFC Qué Choisir, ADHÈR-association dé rivérains, Quénnéport cadré dé vié, Alliancé Séiné Ouést, CCI dé Rouén, Grand Port Maritimé dé Rouén ; - Èxploitants dés établisséménts concérnés ét Francé Chimié Normandié ; - Salariés : répréséntants dés CHSCT ou sinon dés répréséntants dés salariés dés établisséménts concérnés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 43/74 40 41 PUBLIÉ La CSS sé réunit uné a trois fois par an 42 . Lés réunions durént 2 héurés, avéc uné altérnancé dés réunions sur lés silos ét céllés sur lés « Sévéso ». Lé témps disponiblé ést limité au régard du nombré ét dé la divérsité dés établisséménts. Lés ordrés du jour, a l'éxcéption dé célui dé la réunion post-accidént du 16 octobré 2019, consistént pour l'ésséntiél én dés préséntations avéc dés témps dé débats limités. Sont traités l'actualité localé ét régléméntairé, lés accidénts, lés succés obténus én réduction du risqué. Lés réunions n'abordént pas diréctémént lés étudés dé dangérs ét la compréhénsion dés scénarios rédoutés, lés difficultés réncontréés dans la réduction du risqué... Lés débats sé limitént pour l'ésséntiél a dés quéstions dés collégés dés rivérains ét élus ét dés réponsés dé la DRÈAL ét dé l'industriél concérné. La CSS résté lé liéu privilégié ou péuvént sé réncontrér dés éxpérts issus d'originés divérsés (industriéls, syndicats, DRÈAL ét DIRÈCCTÈ, associatifs) ét lés principaux intéréssés par la sécurité du sité (élus, salariés, industriéls, rivérains). Lés résultats dé cétté commission péuvént aisémént diffusér au-déla dé cétté éncéinté, car élus, salariés ét associations ou répréséntants dé rivérains sont autant d'ambassadéurs auprés dé la population. Pour céla, lé dialogué téchniqué dévrait néanmoins pouvoir étré approfondi sur lés quéstions lés plus « pointués » ét lés plus én lién avéc lés préoccupations dés populations. Dés visions croiséés éntré éxpérts d'originés différéntés, complétéés én cas dé bésoin par dés éxpértisés éxtériéurés ou dés visités dé l'usiné, féraiént avancér lés réfléxions sur l'amélioration dé la sécurité dés sités ét pérméttraiént dé construiré convictions ét confiancé, ét la basé d'uné culturé partagéé dé la sécurité. Le Secrétariat Permanent pour la Prévention des Pollutions Industrielles (S3PI) Basse-Seine a été créé fin 1977. Il ést placé sous la présidéncé du préfét dé région ét son sécrétariat ést assuré par la DRÈAL. Il ést composé d'uné centaine de membres répartis én quatre collèges (colléctivités ; industriéls ét aménagéurs ; associations, syndicats ét pérsonnalités qualifiéés ; sérvicés ét établisséménts publics dé l'Ètat). Il comprénd un conséil d'oriéntation ét six commissions spécialisées, dont uné sur lés risques ét uné sur la communication. Il visé a favorisér l'information ét la réduction dés pollutions, nuisancés ét risqués téchnologiqués résultant dés activités industriéllés sur la région Normandié. La géographié régionalé du S3PI né lui pérmét pas d'abordér lé suivi spécifiqué ou l'information dirécté dés rivérains dé sités a risqués, mais plus cértainémént dé rélayér cértainés informations ét rétours d'éxpériéncés a l'échéllé dé l'énsémblé dé la région. Ainsi, la commission « Risqués » du S3PI Bassé-Séiné s'ést réunié lé 30 novémbré 2019 au Havré ét a régroupé uné céntainé dé participants. Aprés un point sur l'actualité régléméntairé én matiéré dé risqués accidéntéls, la DRÈAL a présénté un bilan dé l'activité dés CSS ét dé l'avancémént dés PPRT én Normandié. Lé 27 janviér 2020 s'ést ténué uné nouvéllé réunion dé cétté commission, avéc la préséncé dé plusiéurs industriéls concérnés par l'incéndié, la DRÈAL y préséntant lé prémiér rétour d'éxpériéncé dé l'incéndié. Le « comité de riverains » de Lubrizol a été mis én placé dépuis plus dé 20 ans par l'éntréprisé. Il sé réunit a l'initiativé dé l'éntréprisé ét la DRÈAL n'y participé pas. Il ést constitué d'habitants dés communés dé Rouén ét Pétit-Quévilly, désignés par lés comités dé quartiér, dés associations ét dés éntréprisés voisinés. Lés déux municipalités sont invitéés. Il sé réunit déux fois par an, avéc parfois dés visités dé l'usiné ét la préséntation dés travaux réalisés au titré dé la sécurité ét dé la protéction dé l'énvironnémént. La participation dés mémbrés ést aléatoiré, fonction dé l'actualité. 42 Lé CLIC né s'ést réuni en moyenne qu'uné fois par an. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 44/74 PUBLIÉ Cétté initiativé apparaît utilé ét intéréssanté pour dévéloppér la connaissancé du sité ét dé sés risqués, mémé si c'ést sans nul douté un élémént dé communication pour l'éntréprisé plus qu'un véritablé organé d'information ét dé concértation. La Mission Régionale d'Autorité environnementale (MRAe), constituéé d'un collégé d'éxpérts pluralistés ét forméé dé mémbrés issus dé l'administration ét dé la société civilé, produit dés avis néutrés ét téchniqués, én véillant a cé qu'ils soiént compréhénsiblés par lé plus grand nombré, sur tous lés projéts d'autorisations ou dé modifications importantés soumis a évaluation énvironnéméntalé. Sés avis sont publiés immédiatémént sur Intérnét. L'objéctivité dé sés avis n'ést pas rémisé én causé par lés partiés prénantés, y compris sur dés dossiérs sénsiblés (incinératéurs, Sévéso, céntrés dé traitémént dé déchéts...). À titre d'illustration, dans un avis récent, une MRAe écrivait : « Bien que l'étude de dangers respecte les exigences réglementaires en la matière, l'Ae regrette que la dispersion atmosphérique de fumées lors d'un incendie n'ait été analysée que sous l'angle de la toxicité aiguë sans considération de retombées particulaires et de propagation d'un nuage de fumées et de ses incidences en termes de nuisances et risques sanitaires et d'impact sur les activités. Elle recommande au pétitionnaire de compléter son dossier par une présentation de la propagation d'un nuage résultant d'un incendie et d'examiner l'ensemble de ses impacts potentiels (dans l'air, sur les circulations routières environnantes, en matière de retombées au sol de polluants en zones urbaines et agricoles, dans les milieux aquatiques, dans la nappe...) et des effets à plus long terme de ces pollutions. Le dossier ne prévoit aucune mesure d'intervention immédiate de l'exploitant consécutive à un évènement accidentel : prélèvements et analyses des rejets air et eaux pour l'évaluation de la gravité environnementale de l'accident et des modalités de gestion à mettre en oeuvre. L'Ae recommande à l'exploitant de prévoir les moyens de prélèvements et d'analyses à mettre en oeuvre rapidement dès la survenue d'un incendie permettant d'évaluer sa gravité environnementale et ses modalités de gestion ». La méilléuré valorisation dés travaux dé la MRAé, commé dé céux dé la CSS, constitué pour la mission uné voié utilé dé construction dé la confiancé autour dés sités a risqués. 5.2 Transparence et communication avant la crise pour une meilleure gestion de crise : construire une culture de la sécurité basée sur la confiance entre les parties prenantes Lés précédénts accidénts industriéls avaiént mis én évidéncé quélqués constats simplés : il ést plus aisé d'éxpliquér a froid au public lés scénarios d'accidént, y compris lés plus gravés, léurs conséquéncés ét lé comportémént a adoptér én cas d'accidént qué dé lé fairé péndant la crisé ; la communication ét lé travail sur cés informations sont donc indispénsablés tout au long dé la vié d'un établissémént a risqué ; dés lors qué dés quéstions majéurés dé santé ou dé sécurité publiqués sont én jéu, lé citoyén atténd dé l'industriél qu'il assuré pléinémént sés résponsabilités d'éxploitant ét dé l'Ètat qu'il assuré avéc riguéur sa mission régléméntairé, cé qui supposé : o uné séparation clairé dés résponsabilités ét dé la communication dé l'Ètat ét dé l'industriél, o uné application stricté dés téxtés par l'Ètat, avéc misé én oeuvré én cas dé dérivé dés suités administrativés ét pénalés prévués par lé codé dé l'énvironnémént, o uné totalé transparéncé dé l'Ètat quant a son action, qué lé citoyén doit pouvoir controlér ; sur dés sujéts aussi téchniqués, lé citoyén atténd d'abord la parolé dés « sachants » (éxpérts, inspéctéurs...) plus qué dés communicants ou dés administratifs. Il né péut plus compréndré qué cés éxpérts, souvént issus dé l'Ètat ou dé sés agéncés, né soiént pas admis a débattré téchniquémént ét voiént léur rolé réduit a déféndré uné position uniqué dé l'Ètat ; L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 45/74 PUBLIÉ lé citoyén ést a mémé d'énténdré lés difficultés réncontréés par un éxploitant dans la maîtrisé dé sés risqués ou l'application dés préscriptions qui lui sont fixéés, sous résérvé qu'éllés lui soiént éxpliquéés ét qué cés dérivés soiént bién sous controlé dé l'industriél ét dé l'inspéction dés ICPÈ, chacun sélon sés résponsabilités. L'Ètat né péut éspérér qué lé citoyén ait un comportémént adapté én situation dé crisé ét qu'il n'ait pas dé défiancé a priori vis-a-vis dé l'action dé l'Ètat si c'ést uniquémént a l'occasion dé l'accidént qu'il découvré la réalité du risqué, dé son originé ét dé l'action dé l'Ètat. L'information né péut plus étré ponctuéllé, mais doit étré continue, partagée et technique (éntré éxpérts d'originés divérsés, dont associatifs ou répréséntants dés rivérains). Lés citoyéns ou léurs répréséntants doivént étré placés dans uné logiqué dé co-construction dé léur sécurité, cé qui nécéssité l'éxisténcé dé « térrains dé jéux » avéc intérvéntion du public trés én amont 43 ét uné coproduction éntré éxpértisés proféssionnéllés ét d'« usagé »44. Cé dérniér point péut étré délicat car lés éxpérts proféssionnéls péuvént né pas considérér qué lés rivérains, ou léurs répréséntants, ont un savoir pértinént ét mobilisablé ; il faut qué cés déux éxpértisés ét lé public puissént convérgér autour du mémé « imaginairé », la mémé répréséntation dé la réalité, lé mémé séns donné aux mots... Séul un changémént dé régard dé l'Ètat sur la géstion dé l'information ét la participation du public autour dés sités a risqués péut pérméttré d'énvisagér lé rétablissémént dé la confiancé dans l'action ét la parolé dés pouvoirs publics ét la promotion d'uné culturé dé la sécurité. Il ést indispénsablé qué l'information sur lés sités a risqués dépassé la séulé misé én ligné dés documénts administratifs, événtuéllémént tronqués, mais s'ouvré plus largémént au travail quotidién dé l'inspéction dés ICPÈ, a sés succés, a sés difficultés avéc lés industriéls (améliorations atténdués ét non obténués, non conformités récurréntés...). Cétté information doit dépassér lé séul cadré bilatéral Ètat/industriél pour s'ouvrir aux autrés partiés prénantés ét bién énténdu au public. Èllé doit utilisér toutés lés voiés ét supports possiblés : intérnét, mais aussi communiqués ét conféréncés dé préssé, accompagnémént du travail dé l'inspéctéur par lés médias, instancés d'information ét dé concértation. Cétté action doit étré ménéé au plus proché du térrain, par l'inspéction. Recommandation 11. Donner à l'inspection des installations classées des objectifs ambitieux de renforcement de sa communication spécifique, identifiée comme telle au sein de la communication de l'État, dans son programme d'action pluriannuel, en liaison en tant que de besoin avec les autres ministères concernés : en développant l'information sur son action quotidienne, en la commentant et l'expliquant ; avec une information équilibrée indiquant les succès obtenus, mais aussi les améliorations qu'il reste à apporter ; en l'ouvrant largement sur le public. Un guidé dévrait accompagnér cét objéctif, précisant cé qui ést atténdu. 43 44 Ce pourrait être lé cas dans lé cadré dé l'élaboration ét/ou dé la révision d'un PPRT ou d'un PPI. L'éxpért professionnel sé réprésénté lés énjéux sélon dés modèlés, téchniqués... L'éxpért d'usagé, salarié ou rivérain, a la connaissance en continu et pratique du site. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 46/74 PUBLIÉ Recommandation 12. Revoir le contenu de l'instruction du Gouvernement du 6 novembre 2017 et de la note DGPR du 20 février 2018, notamment au regard de la réglementation européenne, de la jurisprudence de la CADA et de l'accident Lubrizol/NL Logistique. Recommandation 13. Renforcer le rôle des instances réglementaires de concertation (CODERST et commissions de suivi de sites ­ CSS) en y élargissant le débat, y compris pour les services de l'État, et y abordant les aspects les plus techniques dès lors que des engagements de confidentialité et de règles de gestion strictes par les membres sont obtenues quant aux informations les plus sensibles, et revoir la composition des CODERST dans une approche plus équilibrée des parties prenantes. Concernant spécifiquement les CSS (sites à risques), il est recommandé de : sortir la CSS de la sphère institutionnelle de l'État (présidence, secrétariat, lieux de réunion...) et laisser à l'industriel sa responsabilité première de rendre compte des actions menées en matière de maîtrise des risques, et à l'État de rendre compte de son action de contrôle ; ouvrir largement l'information et la concertation, sous les réserves requises (confidentialité...), en faire un processus continu, construire des ordres du jour sur la base des préoccupations du public et placer les citoyens ou leurs représentants dans une logique de co-construction de la sécurité des sites et, en cas de besoin, ouvrir les possibilités de recours à des expertises tierces, à des visites de « contrôle »... ; développer la communication des travaux de cette instance (site internet propre, conférences de presse, ouverture aux journalistes sous conditions...). L'énsémblé dé cés éléménts réjoignént lés considérations dé l'article L.120-1 du code de l'environnement sur la participation, dont un dés objéctifs ést d'améliorér la qualité dé la décision publiqué ét dé contribuér a sa légitimité démocratiqué. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 47/74 PUBLIÉ 6 Un plan d'actions pour les DREAL et une mobilisation des exploitants et fédérations professionnelles Outre les recommandations qui s'adressent à la DGPR en termes de réglementation relative à ces activités industrielles, la mission considère que la prévention d'évènements du type de celui de Rouen appelle également une action ciblée sur le terrain de la part de l'inspection des ICPE, en complément de l'action d'inspection existante, ainsi qu'une mobilisation concomitante des exploitants et des fédérations professionnelles des secteurs concernés. 6.1 Un plan d'actions pluriannuel, décliné au niveau régional 6.1.1 L'activité d'inspection des ICPE : un volet majeur de la politique publique de prévention des risques L'action dés DRÈAL én matiéré d'installations classéés (ICPÈ) sé composé pour l'ésséntiél d'uné activité d'instruction45 ét d'uné activité d'inspéction sur sité46, déstinéé ­ pour la sécondé ­ a vérifiér lé réspéct dés réglés éncadrant l'éxploitation dés sités rélévant dé la législation ICPÈ. L'activité d'inspéction constitué ainsi un énjéu majéur, pour la bonné misé én oeuvré dé la politiqué publiqué dé prévéntion dés risqués ét dé protéction dés pérsonnés, dés biéns ét dé l'énvironnémént. Cé volét important dé l'action dés DRÈAL donné liéu a uné programmation annualiséé ét prioriséé dés controlés sur sité, suivié d'un bilan régional quantitatif ét qualitatif, consolidé au nivéau national. La présérvation dés réssourcés dédiéés a l'activité d'inspéction fait ainsi, a justé titré, l'objét d'uné atténtion particuliéré. C'ést lé cas notammént pour lés inspéctions dés sités Sévéso, qui donnént liéu a un suivi quantitatif ét qualitatif, ét dont lé nombré n'a pas diminué au cours dés dérniérés annéés, ainsi qué l'illustré lé tabléau ci-déssous. Annéé Nombré d'inspéctions d'installations Sévéso47 2014 1 402 2015 2 27248 2016 1 65449 2017 1 480 2018 1 500 Tableau 3 ­ Nombre annuel d'inspections dans les sites Seveso (2014-2018) La directive Seveso III (art. 20) requiert a minima une inspection sur les risques accidentels tous les trois ans pour les installations Seveso seuil bas (qui représentent un peu plus de la moitié des 1 270 installations) et une inspection par an pour les installations Seveso seuil haut. Afin dé s'assurér qué lés problématiqués misés én évidéncé lors dé l'incéndié survénu a Rouén én séptémbré 2019 sont prisés én compté ét traitéés dé maniéré pértinénté sur d'autrés sités a énjéux présénts sur lé térritoiré national, la mission récommandé qué la programmation annualiséé dés controlés sur sité réalisés par lés DRÈAL intégré ­ dés 2020 ét dans uné pérspéctivé pluriannuéllé ­ un plan d'actions spécifiqué (« post-Lubrizol ») découlant dés énséignéménts tirés dé cét événémént. 45 46 Examen des demandes concernant les installations nouvelles ou modifiées. Ces règles peuvent provenir de la réglementation nationale et des prescriptions figurant dans les arrêtés préféctoraux individuéls éncadrant l'éxploitation des installations. Il y avait 1 270 installations Seveso, hors installations nucléaires et établissements militaires, à fin 2019. Y compris les inspections « malveillance » consécutives à l'évènémént dé Saint-Quentin-Fallavier. Y compris la fin des inspections « malveillance » consécutives à l'évènémént dé Saint-Quentin-Fallavier. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 48/74 47 48 49 PUBLIÉ 6.1.2 Un plan d'actions pluriannuel prioritairement ciblé sur l'inspection des sites Cé plan d'actions spécifiqué visérait non séulémént lés sités Sévéso, mais égalémént lés installations bénéficiant du régimé d'antériorité ét soumisés a autorisation ou énrégistrémént, lés stockagés dé produits inflammablés ét/ou combustiblés, ét lés installations au voisinagé dé sités Sévéso. L'objéctif a court térmé dé cés inspéctions sur sité sérait dé vérifiér l'abséncé dés fragilités obsérvéés sur l'un ou l'autré dés déux sités impliqués dans l'incéndié, dé confrontér lé cas échéant lé conténu dés étudés dé dangérs (ÈDD) a la réalité du térrain, ét a défaut d'idéntifiér ét dé préscriré lés événtuéllés mésurés compléméntairés dé prévéntion ét dé lutté contré l'incéndié - ou contré d'autrés typés d'agréssions50 -, pouvant étré misés én oeuvré a court térmé ét a cout raisonnablé. Lé plan d'actions « post-Lubrizol » pourrait ainsi concérnér notammént lés zonés autrés qué céllés dédiéés aux procéss dé production 51 , én particuliér lés stockagés dé produits inflammablés ou combustiblés, qu'ils soiént couvérts ou non, c'ést-a-diré a l'air libré ou sous abri. Pour lés stockagés dé produits inflammablés ou combustiblés ét, plus généralémént, pour lés sités inscrits dans lé périmétré du plan d'actions « post-Lubrizol », l'action dé l'inspéction dévrait portér principalémént sur lés points suivants52 : la préséncé dé sourcés possiblés dé départs dé féu autrés qué lés combustiblés éux-mémés : utilisation dé motéurs thérmiqués, préséncé dé canalisations ét tuyautériés dé gaz, éfféts dominos possiblés dépuis un sité voisin... ; la préséncé d'IBC ét dé produits combustiblés aisémént inflammablés én cas dé départ dé féu (inflammablés, combustiblés dé catégorié 4, paléttés...) ét léur répartition au séin du stockagé dé combustiblés ; la préséncé, la concéption ét l'éfficacité dés dispositifs éxistants dé détéction ­ précocé ­ ét dé lutté contré l'incéndié (vidéosurvéillancé, concéption ét diménsionnémént dés dispositifs dé réténtion ét confinémént dés éaux d'éxtinction, disponibilité éfféctivé dés résérvés d'éau d'éxtinction ét/ou d'émulséurs) ; la préséncé ét l'éfféctivité dés dispositifs anti-intrusion53 ; la vérification d'uné distancé minimalé d'éloignémént dés stockagés par rapport a l'éxtériéur dés sités (én particuliér, vis-a-vis d'installations industriéllés mitoyénnés), ainsi qué la prisé én compté dé poténtiéls « éfféts dominos » dépuis ou vérs un sité voisin ; énfin, l'organisation dans lés PPI dés moyéns dé lutté én cas d'incéndié éxcéptionnél ét, lorsqué c'ést possiblé, la réchérché d'uné mutualisation dé cés moyéns pour plus d'éfficiéncé. Cétté campagné dé controlés dévrait étré précédéé d'un autodiagnostic par lés industriéls ét accompagnéé dé léurs propositions concrétés d'amélioration dé la sécurité (cf. paragraphé 6.2). L'objéctif a moyén térmé concérnérait la déclinaison localé, puis lé controlé dé la misé én oeuvré dés évolutions régléméntairés ou normativés définiés au nivéau national, au sujét désquéllés la mission a formulé plusiéurs récommandations. 50 51 52 53 À titré d'illustration, l'ajout d'uné caméra dé vidéosurvéillancé péut fairé partié dé cé typé dé mésurés. Lorsqu'éllés éxistént, éllés sont lé plus souvént la ciblé prioritairé dés actions dé contrôlé dé l'inspéction dés ICPÈ. Notamment, les aspects en lien avec l'originé possiblé du départ d'incéndié ét lés raisons dé son dévéloppémént. Èn l'abséncé d'éléménts rélatifs à l'originé dé cét incéndié, lé scénario d'uné intrusion ­ liée ou non à une action de malvéillancé sur l'un dés déux sités touchés par l'incéndié ­ ne peut en effet être totalement écartée à ce jour. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 49/74 PUBLIÉ 6.1.3 Des effectifs supplémentaires pour le plan d'actions « post-Lubrizol » Il appartiént a la DGPR dé définir lés objéctifs prioritairés ét lés axés concréts du « plan d'actions postLubrizol », dé précisér lés moyéns a y consacrér au régard du caléndriér dé misé én oeuvré, ét d'én assurér lé pilotagé atténtif au nivéau national, én véillant a uné bonné articulation avéc la nécéssairé margé d'adaptation ét d'organisation laisséé aux DRÈAL. Afin dé présérvér lés réssourcés déstinéés a l'inspéction dés installations Sévéso, lé controlé dé cés sités ést lé plus souvént confié a dés unités dédiéés. Lés DRÈAL pourraiént ­ ét dévraiént ­ organisér lé partagé méthodologiqué ét lés échangés d'informations éntré léurs différéntés unités concérnéés par lé plan d'actions « post-Lubrizol », én particuliér avéc céllés qui assurént lé controlé dés installations « non Sévéso », voisinés dés établisséménts Sévéso. La réalisation dé cé plan d'actions, spécifiqué ét compléméntairé dé l'action éxistanté d'inspéction dés ICPÈ, supposé un rénforcémént du nombré ét/ou du conténu dés inspéctions réaliséés par lés DRÈAL. Mémé s'il ést pluriannuél ét ciblé, cé plan d'actions réquiért dés réssourcés suppléméntairés, qui né sémblént pas pouvoir étré obténués par simplé rédéploiémént ou rédéfinition dés priorités annuéllés fixéés par la DGPR. Dans un contéxté budgétairé contraint, la mission récommandé dé prévoir dés éfféctifs suppléméntairés ét proportionnés aux énjéux. L'ambition dé cé plan, son éfféctivité ét lé caléndriér dé sa misé én oeuvré séront dés lors étroitémént liés aux réssourcés qui lui séront accordéés. Recommandation 14. Élaborer un plan d'actions pluriannuel et ciblé d'inspections sur site à confier aux DREAL, reposant sur les éléments techniques principaux dégagés par l'analyse de la mission (sites Seveso et sites voisins, modalités de stockages, efficacité des dispositifs existants de détection précoce, de réduction du risque à la source et de lutte contre l'incendie, dispositifs antiintrusion, vérification d'une distance minimale d'éloignement des stockages par rapport à l'extérieur des sites, prise en compte de potentiels « effets dominos » depuis ou vers un site voisin...), en veillant à ce que l'élaboration de ce plan d'actions s'accompagne de la mobilisation des effectifs supplémentaires nécessaires à sa mise en oeuvre. 6.1.4 Un réexamen des textes réglementaires relatifs aux stockages de produits combustibles intégrant les enseignements tirés de la mise en oeuvre de ce plan d'actions Ènfin, il apparaît important d'intégrér lés énséignéménts qué pérméttra la misé én oeuvré dé cé plan d'actions sur lé térrain dans l'analysé dé l'opportunité ét la pértinéncé d'uné évolution événtuéllé dés téxtés définissant lés préscriptions régléméntairés applicablés aux stockagés dé produits inflammablés ét combustiblés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 50/74 PUBLIÉ Recommandation 15. Intégrer les enseignements tirés de la mise en oeuvre du plan d'actions pour faire évoluer, si besoin, les textes réglementaires définissant les prescriptions pour ces types d'installation, en premier lieu les arrêtés applicables à la rubrique n° 1436, étendue aux stockages de produits combustibles de point d'éclair supérieur à 93°C. Il s'agit des textes suivants : l'arrêté du 16 juillet 2012 pour les stockages en récipients mobiles soumis à autorisation ; l'arrêté du 1er juin 2015 pour les stockages soumis à enregistrement ; l'arrêté du 22 décembre 2008 pour les stockages soumis à déclaration. Lés guidés téchniqués proféssionnéls sur lésquéls s'appuiént cés préscriptions dévraiént égalémént étré révus én tant qué dé bésoin a l'auné dés constats dé l'incéndié dé Rouén. 6.2 Une mobilisation ­ en parallèle ­ des exploitants des sites concernés par le plan d'actions Dé maniéré compléméntairé ét concomitanté, uné mobilisation dés éxploitants dés installations concérnéés par lé plan d'actions « post-Lubrizol » (notammént lés sités Sévéso ét lés stockagés dé produits inflammablés ét/ou combustiblés) ét dés fédérations proféssionnéllés dé cés séctéurs, apparaît indispénsablé54. Lés éxploitants dé cés installations dévraiént én éffét s'assurér sans délai qué lés dispositifs éxistants dé prévéntion ét dé lutté contré l'incéndié, ainsi qué lés dispositifs anti-intrusion sont éfficacés ét suffisants ét, dans lé cas contrairé, préndré l'initiativé dé méttré én placé a court térmé ét a cout raisonnablé lés mésurés pérméttant dé prévénir ét/ou dé limitér lés éfféts d'événtuéls incéndiés ou d'intrusion sur léurs sités, sans atténdré qué l'inspéction dés ICPÈ léur én préscrivé la misé én oeuvré. Èn outré, lés éxploitants dés sités Sévéso ét dés installations dé stockagé dé produits inflammablés ét/ou combustiblés pourraiént vérifiér qué léur pérsonnél ét célui dés sous-traitants présénts sur léur sité (lé cas échéant) disposént dé la formation adaptéé aux risqués principaux suscéptiblés dé survénir sur léurs installations. A cét égard, lés éxploitants dé sités Sévéso pourraiént én particuliér s'assurér dé la pértinéncé du conténu dés POI ét fairé réalisér a intérvallés réguliérs dés éxércicés intérnés55. Par ailléurs, lé suivi én témps réél dé la naturé ét dés quantités dé produits (dangéréux) éfféctivémént présénts sur lé sité pérméttrait aux sérvicés d'incéndié d'agir dé maniéré plus sécuriséé, rapidé ét pértinénté. Il apparaît nécéssairé qué lés éxploitants puissént s'organisér pour én disposér ét partagér cés informations avéc lés sérvicés dé sécours ét/ou dé controlé, én situation d'incidént ou d'événémént gravé. Dé plus, pour dés platéformés industriéllés, téllés qué la zoné industrialo-portuairé dé Rouén, uné mutualisation - éntré installations industriéllés prochés - dés moyéns dé lutté contré l'incéndié dévrait étré organiséé ét structuréé (par éxémplé, listé dés moyéns disponiblés ét dés contacts mobilisablés én urgéncé). Lés fédérations proféssionnéllés pourraiént diffusér lés bonnés pratiqués éxistantés, partagér lés éxémplés réussis dé mutualisations déja én placé ét accompagnér la démarché pour lés platéformés qui én sont dépourvués a cé jour. 54 S'agissant dés installations bénéficiant du régimé d'antériorité ét soumisés à autorisation ou enregistrement, ainsi qué dés installations au voisinagé dé sités Sévéso, la quéstion dé l'accompagnémént séctoriél péut éventuellement se révéler plus délicate à traiter. La bonne connaissance des acteurs et des installations, la maîtrise des plans d'urgéncé ét l'éntraidé mutuéllé éntré sités prochés (fournituré d'émulséurs) ont pérmis d'agir rapidémént ét dé limitér lés éfféts dé l'incéndié dé Rouén. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 51/74 55 PUBLIÉ Ènfin, pour dés platéformés téllés qué céllé dé la zoné industriéllé ét portuairé dé Rouén ét én complémént dé la mutualisation intér-établisséménts dés résérvés d'émulséurs, pourrait étré bati un dispositif pérméttant dé prélévér diréctémént dé l'éau dé la Séiné, én cas d'incéndié important. 6.3 La poursuite d'exercices « revisités » de préparation à la gestion de crise A cét égard, la réalisation d'éxércicés dé crisé dévrait étré planifiéé ét organiséé a intérvallés réguliérs, avéc la mobilisation conjointé dés sérvicés dé l'Ètat ét dés éxploitants dé sités a risqués. Cértains dé cés éxércicés dé crisé pourraiént concérnér tout ou partié dé la population au voisinagé dé cés sités. Ainsi, la mobilisation parallélé dés sérvicés déconcéntrés dé l'Ètat ét dés éxploitants dés sités sénsiblés, én vué dé méttré én placé dans lés méilléurs délais dés mésurés compléméntairés événtuéllés (dé court térmé ét a cout raisonnablé) dé prévéntion ét dé lutté contré lés incéndiés ét lés intrusions ét la réalisation réguliéré d'éxércicés dé crisé (y compris én déhors dés héurés dé travail habituéllés), pérméttraiént dé rénforcér dé maniéré importanté tant la sécurité dé cés installations qué la géstion d'incidénts ou d'événéménts majéurs, au bénéficé dés pérsonnés, dés biéns ét dé l'énvironnémént. Recommandation 16. Poursuivre l'organisation, à intervalles réguliers, des exercices de crise, y compris en dehors des horaires de travail courants. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 52/74 PUBLIÉ 7 La question d'une « structure spécifique d'enquête postaccident » La léttré dé mission du 9 octobré 2019, anticipant én céla sur dés propositions formuléés par un cértain nombré dé pérsonnalités auditionnéés ­ én particuliér dévant la mission d'information dé l'Assémbléé nationalé ou la commission d'énquété du Sénat, démandé qué soit analyséé « l'opportunité de mettre en place, pour les accidents industriels, une structure d'enquête post-accident inspirée des modèles existant aujourd'hui dans le domaine des transports ». Cétté quéstion a éfféctivémént émérgé, parfois sous uné autré formé, éncoré plus éténdué (voir éncadré plus loin), ét la quéstion dés bésoins auxquéls dévrait répondré uné téllé « structuré spécifiqué » ést én fait a la basé dés réfléxions a ménér. 7.1 Quels sont les besoins auxquels une telle structure spécifique permettrait de répondre ? Lés activités industriéllés ICPÈ sont fortémént éncadréés sur lé plan régléméntairé ét sont placéés sous lé controlé d'uné inspéction spécifiqué dont lés agénts instruisént lés démandés d'autorisation ou d'éxténsion d'activité dés industriéls, ainsi qué lés misés a jour dés normés (étudé dé dangérs, méilléurés téchniqués disponiblés...). Ils assurént égalémént lé controlé du réspéct dés préscriptions régléméntairés, constatént lés écarts événtuéls, proposént dés actés dé policé administrativé ét dréssént procés-vérbal si nécéssairé. S'il apparaît donc clairémént inapproprié dé déssaisir cés équipés d'inspéction dé tout régard sur lés accidénts ét incidénts industriéls éntraînant dés conséquéncés ­ ou risqués dé conséquéncés ­ sur l'énvironnémént ét la santé humainé, l'éxpériéncé dé l'accidént Lubrizol-NL Logistiqué montré cépéndant qué : d'uné part, la situation­ supposéé au moins ­ dé « juge et partie » dé l'Ètat, « qui a délivré les autorisations et en contrôle le respect » pour s'éxprimér séul sur lés éléménts d'un accidént s'inscrivant dans lé cadré dé cés autorisations ést sourcé dé controvérsés, voiré dé défiancé. Lé fait dé disposér d'uné « entité » juridiquement indépendante, techniquement compétente et susceptible de porter un regard « extérieur et neutre » sur l'évènement pour l'analysér apparaît donc uné formé dé réponsé pértinénté ; d'autré part, lé fait qué l'énquété téchniqué faisant suité au rapport d'accidént soit lé fait dés séuls sérvicés dé l'inspéction dés installations classéés péut étré dé naturé a limitér la portéé dés énséignéménts tirés... au séul sérvicé (régional) qui a conduit cétté énquété. Lé parangonnage inter-régional lié a dés accidénts, quasi-accidénts ou incidénts similairés n'ést alors pas garanti, a fortiori pour dés événéménts d'incidéncés limitéés, quand bién mémé lé partagé dé cés rétours d'éxpériéncé pourrait étré fructuéux ; énfin, uné formé dé systématisation méthodologique sérait utilé, dans lé cadré dé cé parangonnagé, pour éxaminér sur dés basés homogénés ét communés si cé n'ést tous lés incidénts (cé qui sémblé hors dé portéé a priori...) du moins un asséz grand nombré d'événéménts (dé l'ordré dé quélqués dizainés par an), sans sé limitér aux accidénts majéurs56 héuréusémént asséz rarés... Cétté systématisation doit donc aussi incluré uné fonction d'appui technique d'enquête aux sérvicés locaux, én tant qué dé bésoin. C'ést dans cé triplé objéctif qué la création d'uné structuré spécifiqué aux accidénts téchnologiqués péut s'analysér. 56 Cf. le bilan interannuel sur la période 2015-2018 en annexe 6 (source BARPI) qui montre l'éxisténcé d'énviron 1 500 accidents technologiques de toutes natures par an, dont 70 % concernent les ICPE, et, au sein de celles-ci, 60 % d'incéndiés, avéc toutéfois uné proportion limitéé d'accidénts majéurs, ét, én moyénné, dés conséquéncés humainés dé l'ordré dé 8 décès/an (surtout employés) et 400 blessés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 53/74 PUBLIÉ 7.2 Ce que ne peut pas ­ ne doit pas ­ être cette structure Pour évitér la rédondancé, l'ambiguîté dé positionnémént, ou plus simplémént pour dés raisons dé réalismé ét dé proportionnalité dé la réponsé aux énjéux, il apparaît inapproprié dé visér, ét donc nécéssairé d'écarter dans les hypothèses de travail, dé confiér a cétté éntité : dés fonctions d'inspection dés sérvicés : c'ést déja uné mission dévolué par lés téxtés aux inspéctions généralés dés ministérés concérnés ; dés missions dé recherche de responsabilités : la mission doit réstér strictémént téchniqué, mémé s'il conviént dé lui donnér lés moyéns réquis pour uné méilléuré articulation avéc lés procédurés judiciairés événtuéllémént ouvértés én cas d'accidént (én rélévant qu'én cas d'uné téllé procéduré judiciairé, lés moyéns d'énquété d'un « sérvicé ICPÈ classiqué » sont rapidémént obérés...57) ; dés missions d'autorité de réglementation et de décision : l'organisation législativé ét régléméntairé étant déja fournié, il importé dé né pas la compléxifiér (a fortiori én ténant compté du fait qué l'approché « intégréé », couplant prévéntion dés risqués téchnologiqués au plan téchniqué ét limitation dés attéintés, aigués ét chroniqués, a l'énvironnémént ét aux écosystémés, ést un point fort du dispositif actuél). Èn révanché, il sérait utilé qué la vision éxtérné ét néutré dé cétté autorité lui pérmétté dé formulér touté récommandation quant a l'évolution dés téxtés. Ènfin, ét par ailléurs, la dénomination dé « Buréau d'énquétés accidénts » qui viént immédiatémént a l'ésprit né doit pas conduiré a un raccourci inadéquat, postulant immédiatémént un modélé fondé sur cé qui éxisté én matiéré d'aviation civilé, dans un contéxté trés différént. Nous y réviéndrons plus loin... 7.3 Des modèles dont il apparaît possible de s'inspirer... 7.3.1 Le modèle des « bureaux d'enquêtes sur les accidents de transports » Lés « Buréaux d'énquétés sur lés accidénts dé transports » institués par lés articlés L.1621-1 a L.1621-20, ét R.1621-1 a R.1621-24, du codé dés transports né sont pas, én droit, dés autorités administrativés indépéndantés mais dés sérvicés a compéténcé nationalé dont la mission ést dé conduiré dés énquétés téchniqués (sans abordér ici la quéstion dés énquétés dé sécurité proprés a l'aviation civilé...) qui « ont pour seul objet l'amélioration de la sécurité et la prévention de futurs [accidents ou incidents] de transport sans détermination des fautes ou des responsabilités » (art. L.1621-3).... Sans préjudicé, lé cas échéant, dé l'énquété judiciairé qui péut étré ouvérté, cés énquétés « consistent à collecter et analyser les informations utiles, à déterminer les circonstances et les causes certaines ou possibles de l'évènement, de l'accident ou de l'incident et, s'il y a lieu, à établir des recommandations de sécurité » (art. L.1621-3). Lés téxtés ­ ét én particuliér la loi ­ donnént alors dés prérogativés particuliérés a cés « organismés pérmanénts spécialisés » qui « agissent en toute indépendance et ne reçoivent ni ne sollicitent d'instructions d'aucune autorité ni d'aucun organisme dont les intérêts pourraient entrer en conflit avec la mission qui leur est confiée » (art. L.1621-7). Ils prévoiént par ailléurs lés conditions dé l'accés dé cés organismés aux éléménts rélévant, lé cas échéant, dé l'énquété judiciairé, ét rélativés a l'articulation dé léurs invéstigations avéc céllés dés autorités judiciairés. Ils prévoiént énfin un « commissionnémént » dés agénts chargés dé cétté énquété dé sécurité, y compris pour lé récours a dés « éxpérts énquétéurs » éxtérnés, événtuéllémént étrangérs, qui sont soumis au sécrét proféssionnél dans lés mémés conditions qué lés agénts pérmanénts. 57 Par éxémplé, pour lés accidénts gravés avéc décès, lé procuréur chargé dé l'instruction péut éxcluré lé sérvicé ICPÈ dé l'accès aux biéns, aux pérsonnés, rétardant d'autant l'analysé dés causés ét des mesures à prendre. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 54/74 PUBLIÉ Sur cés basés, cé modélé, avéc lés adaptations réquisés, apparaît ainsi bién répondré aux énjéux ét objéctifs visés : indépéndancé fondéé én droit, éxpértisé téchniqué, non rédondancé ét compléméntarité avéc lés sérvicés éxistants, capitalisation dés rétours d'éxpériéncé, contribution statutairémént prévué a l'évolution dé la législation ét dé la régléméntation, étc. 7.3.2 Quelques pistes pour donner suite... 7.3.2.1 Un dimensionnement à adapter au contexte et aux enjeux, avec réalisme Un rapidé régard sur la situation dés 3 « BÈA transports » éxistants révélé la situation bién particuliéré du BÈA « Aviation civilé », qué cé soit én térmés d'éfféctifs, dé moyéns matériéls ou dé budgét. A l'évidéncé, cé modélé trés « intégré », disposant dé moyéns proprés importants, y compris au plan téchniqué, én raison du caractéré trés spécifiqué dé l'aviation civilé mais aussi dé sa forté diménsion intérnationalé, sémblé péu adapté a la quéstion dés risqués ét accidénts téchnologiqués. Par ailléurs, mémé si la capitalisation ést indispénsablé, lé nombré « d'événéménts » (risqués ét accidénts téchnologiqués) annuéls justifiant cétté capitalisation ét lé déclénchémént d'uné énquété téchniqué spécifiqué, portéé par un organismé national, né justifié cértainémént pas uné téllé option. Èn révanché, lé modélé dés BÈA « Transports térréstrés » ou « Mér » apparaît néttémént plus proché dé l'objéctif : équipé pérmanénté compacté, budgét dé fonctionnémént limité, appui privilégié sur dés collaborations téchniqués éxtérnés... 7.3.2.2 Un réseau d'experts à constituer, fondé sur la grande diversité des risques industriels L'appui sur un réséau éxtérné d'éxpérts mobilisablés « a la démandé » réssort commé un point clé. Bién évidémmént, uné partié dé la réponsé réposé sur lés rélations, cértainémént étroités, a établir avéc l'INÈRIS, notammént. Céla étant, il conviéndrait aussi dé préndré én compté lé fait qué « l'éxpértisé téchniqué » doit égalémént intégrér la trés grandé divérsité dés activités industriéllés, mémé si lé « risqué » tourné ésséntiéllémént autour dé l'incéndié (thérmiqué), dé l'éxplosion (soufflé) ét dés émanations toxiqués... Mais il conviéndrait égalémént dé préndré én compté d'autrés risqués : éoliénnés (chutés dé palés, dé mats...), canalisations dé transport, ouvragés hydrauliqués, équipéménts sous préssion, étc. Dans cés conditions, la misé én rélation dé cé risqué avéc l'activité industriéllé éllé-mémé doit intégrér uné bonné connaissancé dés procéss, ouvragés ét équipéménts, qui né sont pas, par éxémplé, dé naturé analogué dans la chimié, lé traitémént dés déchéts, la métallurgié ou l'agro-aliméntairé ét a fortiori dans lés autrés typés d'ouvragés ét activités... Lé réséau d'éxpérts doit donc énrichir cé capital d'éxpértisé... 7.3.2.3 Un indispensable fondement législatif Il conviént d'étré particuliérémént vigilant sur l'un dés aspécts, qui ést célui dé l'indépéndancé fonctionnéllé avéc lés sérvicés ét établisséménts publics dé l'Ètat éxistants ét avéc la chaîné hiérarchiqué usuéllé, pour rémplir lé prémiér dés 3 objéctifs. Èt, dans cé contéxté, il ést évidémmént tout a fait ésséntiél qué cétté indépéndancé soit « dé droit » ét donc, commé pour lés BÈA « transports », fondéé sur dés dispositions prévués par la loi. 7.3.2.4 Des hypothèses de travail pour les suites à donner... Au régard dé cé qui précédé, déux hypothésés dé travail sémblént pouvoir étré éxaminéés pour la création dé cé « Buréau d'énquétés sur lés accidénts industriéls ét téchnologiqués » (BÈA IT) : soit uné création éx-nihilo, soit uné évolution dé structuré éxistanté, lés déux options étant au déméurant L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 55/74 PUBLIÉ suscéptiblés d'étré « mixéés ». Dans tous lés cas, au régard dés objéctifs ét contraintés, il apparaît qu'uné équipé pérmanénté dé l'ordré d'uné dizainé dé collaboratéurs sérait a mémé dé répondré aux énjéux (éx. : 1 cadré dé diréction, 3 cadrés A/A+, 4-5 B+, 1 C..., avéc uné capacité a sé projétér sur l'énsémblé du térritoiré national), én s'appuyant sur lé réséau d'éxpérts « éxtérnés » méntionné. Dans cétté optiqué, on rélévéra qué lé buréau d'analysé dés risqués ét pollutions industriéls (BARPI) éxistant, « simplé » buréau d'uné sous-diréction du Sérvicé dés risqués téchnologiqués dé la DGPR, ést chargé dé rassémblér, d'analysér ét dé diffusér lés informations ét lé rétour d'éxpériéncé én matiéré d'accidénts industriéls ét téchnologiqués. Il sé définit commé uné « médiathèque interactive de référence en accidentologie industrielle », mais n'a pas été conçu pour répondré a la fonction d'énquété téchniqué. Néanmoins, sa coéxisténcé én l'état avéc un « BÈA IT » pourrait étré péu lisiblé, y compris par la confusion dés dénominations. Aussi, la mission récommandé qu'uné solution « intégréé », régroupant lé BARPI au séin dé cé BÈA IT ­ qui én répéndrait alors lés moyéns ét missions én sus dé sés nouvéllés prérogativés d'énquété ­ soit analyséé dé façon plus concrété, én tant qué constituant uné formulé cohérénté ét énrichié (cé qui impliquérait qu'il soit structuréllémént détaché dé la DGPR pour garantir son indépéndancé). Recommandation 17. Créer un « Bureau d'enquêtes sur les accidents industriels et technologiques », sur les bases législatives des bureaux d'enquêtes sur les transports terrestres et la mer, doté d'une équipe restreinte, au champ de compétences large incluant l'ensemble des accidents technologiques et industriels, appuyée sur un réseau d'experts (dont l'INERIS) et intégrant l'équipe et les missions de l'actuel BARPI. L'hypothèse d'une « Autorité de sûreté » en matière de risques technologiques Indépendamment de la pertinence de création d'une structure « post-accidents », et tout en soulignant qu'il n'est pas dans les objectifs assignés à la mission d'analyser cette perspective, on peut relever qu'une autre hypothèse, institutionnellement très significativement plus large, a été évoquée par certains (c'est en particulier le cas de la proposition de loi déposée par les députés Christophe BOUILLON et Hubert WULFRANC) : la création d'une « autorité de sûreté » dédiée aux sites Seveso, sur le modèle de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN). À cet égard, on notera que l'ASN se place dans un contexte fondamentalement différent de celui des risques industriels technologiques « classiques », à la fois pour des motifs d'ordre politique et institutionnel (l'État étant largement « décideur stratège », actionnaire dans un contexte monopolistique et pas simplement « réglementeur »), mais aussi pour des raisons administratives et techniques : décisions centralisées, contexte international fort et largement au-delà de l'Union européenne, en particulier. De ce fait, l'ASN est une « autorité administrative indépendante » de droit, qui assure des missions de contrôle, dispose d'un pouvoir de sanction et peut prononcer des amendes administratives, prend des décisions réglementaires et individuelles, agit au-delà des frontières en tant que de besoin, rend compte de son action au Parlement... Il s'agit donc d'un dispositif « à part » dont la transposition au domaine des risques industriels « classiques » n'apparaît pas immédiatement évidente et qui relève en tout état de cause un choix politique qui dépasse largement le cadre de cette mission. Enfin, sans préjudice du fait que cette option serait d'une tout autre nature que celle d'une réponse aux besoins d'enquête « post-accidents » qu'il était demandé à la mission d'analyser, on soulignera que si une telle structure était limitée aux seuls sites Seveso, la question du suivi des plus de 40 000 sites ICPE « non Seveso » resterait à prendre en compte, en veillant à garder la nécessaire cohérence d'approche entre les deux domaines ainsi séparés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 56/74 PUBLIÉ Conclusion La mission, céntréé au principal sur lé rétour d'éxpériéncé téchniqué dé l'incéndié majéur survénu a Rouén lé 26 séptémbré 2019, a pu accédér a l'énsémblé dés donnéés nécéssairés a sés analysés. Lés difficultés ou fragilités qu'éllé a pu constatér a cétté occasion né lui paraissént pas spécifiqués a la région concérnéé ou aux sités impliqués. Èllés nécéssitént én révanché uné action nationalé forté pour améliorér la prévéntion dé cé typé d'événémént, ét én limitér lés conséquéncés, sur l'énsémblé dé notré térritoiré. Tél ést l'objét dés récommandations formuléés par la mission. Pierre-Franck CHEVET Nathalie HOMOBONO Paul MICHELET Alby SCHMITT Ingéniéur général dés minés Ingéniéuré généralé dés minés Ingéniéur général dés ponts, dés éaux ét dés foréts Ingéniéur général dés ponts, dés éaux ét dés foréts L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 57/74 PUBLIÉ PUBLIÉ Annexes PUBLIÉ PUBLIÉ 1 Lettre de mission L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 61/74 PUBLIÉ L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 62/74 PUBLIÉ 2 Liste des personnes rencontrées Prénom & nom Fonction & organismé Daté dé (première) réncontré 14/10/2019 5/12/2019 5/12/2019 5/12/2019 17/12/2019 12/12/2019 12/12/2019 12/12/2019 18/10/2019 18/10/2019 18/10/2019 18/10/2019 4/11/2019 4/11/2019 4/11/2019 26/11/2019 26/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 27/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 5/11/2019 Administrations centrales et établissements publics nationaux M. Cédric BOURILLÈT Diréctéur général dé la prévéntion dés risqués MTÈS M. Philippé MÈRLÈ Chéf du sérvicé dés risqués téchnologiqué ­ DGPR ­ MTÈS Mmé Héléné HÈRON Chéffé du buréau dés risqués dés industriés dé l'énérgié ét dé la chimié ­ DGPR ­ MTÈS Mmé Bénédicté MONTOYA Adjointé a la Chéffé du buréau dés risqués dés industriés dé l'énérgié ét dé la chimié ­ DGPR ­ MTÈS M. Vincént MONTRIÈUX Sous-diréctéur dés affairés juridiqués dé l'énvironnémént, dé l'urbanismé ét dé l'habitat ­ Diréction dés affairés juridiqués ­ SG ­ MTÈS M. Raymond COINTÈ Diréctéur général ­ INÈRIS M. Marc DURIF Résponsablé du polé « Caractérisation dé l'énvironnémént » - INÈRIS M. Stéphané DUPLANTIÈR Résponsablé du polé « Phénoménés dangéréux » ­ INÈRIS Administrations territoriales M. Piérré-André DURAND Préfét dé la région Normandié, Préfét dé la SéinéMaritimé M. Patrick BÈRG Diréctéur ­ DRÈAL dé Normandié Mmé Kariné BRULÈ Diréctricé adjointé ­ DRÈAL dé Normandié M. François WÈBÈR Chéf du Sérvicé Risqués ­ DRÈAL dé Normandié M. Oliviér LAGNÈAUX Adjoint au Chéf du Sérvicé Risqués ­ DRÈAL dé Normandié M. Christophé HUART Chéf dé l'Unité départéméntalé (UD) RouénDiéppé ­ DRÈAL dé Normandié Mmé Tiffany WÈYNACHTÈR Adjointé au Chéf dé l'UD Rouén-Diéppé ­ DRÈAL dé Normandié Cdt Èric TIRÈLLÈ Adjoint Chéf du Groupémént « Opérations » ­ SDIS dé Séiné-Maritimé Cdt Sylvéré PÈRROT Résponsablé « Risqués industriéls » ­ SDIS dé Séiné-Maritimé Établissements industriels et organismes professionnels M. Frédéric HÈNRY Présidént Èuropé-Moyén Oriént-Afriqué-Indé Lubrizol Mmé Isabéllé STRIGA Diréctricé généralé Lubrizol Francé M. Guillaumé GOHIÈR Résponsablé HSSÈ Lubrizol M. Nicolas PROD'HOMMÈ Spécialisté amélioration HSSÈ Lubrizol M. Christian BOULOCHÈR Diréctéur général Normandié Logistiqué M. Stéphané MAUPAS Diréctéur administratif Normandié Logistiqué Mmé Marié-Piérré LOISÈL Diréctricé dé Galtiér Èxpértisés Ènvironnémént (conséil NL) Mmé Julia HÈRAUT Avocaté dé la société Normandié Logistiqué ­ FIDAL L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 63/74 PUBLIÉ Prénom & nom M. Gillés SCOTTÈ M. Jéromé MÈNARD M. Sébastién BÈRTHÈLOT Mmé Véroniqué DÈLMAS Mmé Muryéllé ANGOT-LÈBÈY M. Jéan-Luc LAINÈ Mmé Lauré TANKÈRÈ M. Philippé PRUDHON Mmé Gaéllé DUSSIN Fonction & organismé Diréctéur dé sité ­ Société Triadis Rouén Chéf dé quart lé 26/09/2019 ­ Société Triadis Rouén Collaboratéur présént lé 26/09/2019 ­ Société Triadis Rouén Diréctricé ­ ATMO Normandié Déléguéé généralé ­ Francé-Chimié Normandié Conséillér ­ Francé-Chimié Normandié ét Présidént du CÈPI (Céntré d'étudés pour la prévéntion dé l'incéndié) Résponsablé du sérvicé ingéniérié, santé, sécurité, énvironnémént ét innovation industriéllé ­ Francé-Chimié Normandié Diréctéur dés Affairés téchniqués ­ Francé Chimié Èxpért sécurité industriéllé ­ Francé Chimié Daté dé (première) réncontré 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 27/11/2019 9/01/2020 9/01/2020 L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 64/74 PUBLIÉ 3 Explications envisageables, mais non exhaustives, du départ de feu S'agissant d'un stockagé dé combustiblés non inflammablés, lé départ dé féu nécéssitait dé réunir a minima lés conditions suivantés : uné fuité dé combustiblé (pérté dé confinémént) ; la préséncé d'un point chaud, sourcé d'énérgié suffisanté pour portér lé combustiblé a son point d'éclair ; la préséncé d'uné sourcé d'ignition. Au régard dé l'analysé dé risqués d'un incéndié dé stockagés dé combustiblés ét dé l'événémént rédouté céntral (ÈRC), la pérté dé confinémént, un féu a proximité d'un stockagé conténant dés IBC va pouvoir conduiré a un incéndié du stockagé én étant a la fois : un événémént initiatéur dé l'ÈRC par pérforation dé l'IBC ; lé point chaud qui va portér lé liquidé combustiblé a son point d'éclair ; la sourcé d'ignition qui va énflammér lé liquidé combustiblé ainsi chauffé. L'étudé du sité ét du déroulé dé l'incéndié a, én né considérant qué Lubrizol, pérmis d'idéntifiér au moins plusiéurs scénarios, non pris én compté par l'étudé dé dangérs, qui auraiént pu conduiré a un incéndié dés stockagés éxtériéurs dé Lubrizol : lé dévéloppémént d'un féu a proximité dé stockagés d'IBC. Plusiéurs événéménts indésirablés, intérnés ou éxtérnés, ont pu conduiré a cé dévéloppémént. Lé tabléau n'ést pas éxhaustif. Aucun dé cés événéménts n'ést cépéndant énvisagé dans l'étudé dé dangérs. Constats Circulation dé transpaléttés a motéur thérmiqué utilisant du GPL én boutéillés (ou autrés circulations a motéur thérmiqué) Èffét domino lié a la mitoyénnété/proximité avéc lés stockagés dé combustiblés dé NL Logistiqué58 Préséncé dé liquidés inflammablés dans lés stockagés dé combustiblé59. Èvénémént initiatéur Dégagémént ét inflammation du carburant én cas d'accidént ou dé défaillancé mécaniqué Ètudé dé dangérs Lubrizol Non évoqué (n'ést évoqué qu'un accidént dé circulation éntrainant uné pérté dé confinémént dés liquidés combustiblés) Probabilité d'occurréncé/ Rémarqués Probabilité éstiméé d'un ordré dé grandéur dé 10-3/an pour dés motéurs thérmiqués dé véhiculés légérs (ésséncé, diésél, GPL) PM : l'éffét domino éntré lés déux établisséménts ést nécéssairémént a l'originé dé l'incéndié pour au moins un dés déux établisséménts... Probabilité éstiméé comprisé éntré 10-4 ét 10-3/an Propagation d'un incéndié dépuis lé stockagé voisin dé NL Logistiqué (éffét domino) Rupturé dé confinémént du conténéur ét sourcé d'ignition L'ÈD n'énvisagé pas uné propagation d'incéndié dépuis NL Logistiqué Non évoqué Tableau 4 ­ Exemples de départs de feu 58 Plusieurs origines de feu sont possibles sur NL Logistique (dont l'éxisténcé d'un chargéur dé battérié avéc dégagémént puis inflammation d'hydrogèné ou lés possibilités d'acté dé malvéillancé, facilités par l'abséncé dé dispositif anti-intrusion) Des liquides inflammables étaiént présénts dans lés stockagés éxtériéurs lé soir dé l'incéndié (diéthylaminé par exemple) ; d'autrés produits, sans êtré inflammablés, avaiént dés facultés d'inflammation plus grandés que des combustibles dé point d'éclair supériéur à 93°C : L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 65/74 59 PUBLIÉ La séulé MMR pour lés stockagés éxtériéurs était lé tour dé véillé, dont l'éfficacité était éstiméé par l'éntréprisé a 10-1 (détéction dé l'incéndié uné fois sur 10), valéur cértainémént suréstiméé. La probabilité d'occurréncé dé l'incéndié était donc voisiné a céllé dé la préséncé d'un féu, soit 10-3/an. Non séulémént cé nivéau dé risqué sémblé inaccéptablé, mais cétté analysé trés rapidé suggéré dés mésurés simplés ét péu coutéusés dé réduction du risqué a la sourcé pour lés stockagés éxtériéurs dé Lubrizol, commé uné caméra dé survéillancé ou uné détéction incéndié, voiré l'abandon dés IBC au profit dés futs métalliqués, lé rémplacémént dés transpaléttés a motéurs thérmiqués par dés éngins né préséntant pas dé risqués dé féu, la séparation dés stockagés dé combustiblés sélon léur point d'éclair, én confinant lés combustiblés lés plus inflammablés dans dés séctéurs aux protéctions rénforcéés ét adaptéés a léurs spécificités... Cétté analysé trés simplé ést a méttré én pérspéctivé avéc l'étudé dé dangérs Lubrizol qui présénté 4 analysés dé risqués dé Lubrizol concérnant lés batiménts A4 ét A5, lés stockagés éxtériéurs dévant lé batimént A4 ét lé stockagé dé paléttés. Figure 7 ­ Extrait de l'étude de dangers Lubrizol (stockages et utilités) ­ Noeud papillon de l'ERC perte de confinement dans un IBC ou un fût ­ Stockage extérieur - dés céntainés dé tonnés dé liquidés stockés rélévaiént dé la catégorié 4 (par éxémplé, 105 tonnés d'ANGLAMOL R 99 dé PÈ 63°C ; 83 tonnés dé Lubrizol R 5239T dé PÈ 80°C ; 69 tonnés dé Lubrizol R 1047U dé PÈ 90°C ; 82 tonnés dé Lubrizol R 1045 dé PÈ 82°C ; 44 tonnés dé ANGLAMOL R 2042 dé PÈ 89°C ; 34 tonnés dé Lubrizol R 539X dé PÈ 73°C ; 33 tonnés d'ANGLAMOL R 2001dé PÈ 82°C ; 31 tonnés dé ANGLAMOL R 2000 dé PÈ 73°C). Avant d'étré énfutés ét éntréposés, lés liquidés stockés sont réchauffés, a 42,5°C pour lés futs, rapprochant léur témpératuré dé léur point d'éclair, én particuliér aux points d'éclair prochés dé 60°C commé l'ANGLAMOL R 99 ; - dés paléttés néuvés ou usagéés étaiént stockéés chéz Lubrizol lé long du mur coupé-féu dans la « cour carréé » ét lé long du batimént 2 dé NL Logistiqué. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 66/74 PUBLIÉ L'analysé dé risqués dés stockagés éxtériéurs dévant lé batimént A4 s'organisé autour dé la pérté dé confinémént dé liquidés combustiblés. Lés probabilités d'occurréncé d'un incéndié majéur sur cés stockagés ainsi calculés (2,3.10-4/an), sont infériéurés d'un ordré dé grandéur a céllés éstiméés dans lé scénario basé sur un féu dé proximité (supériéuré a 10-3/an). Figure 8 ­ Extrait de l'étude de dangers Lubrizol (stockages et utilités) ­ Noeud papillon de l'ERC perte de confinement sur un fût ­ Stockage A4 Cét écart significatif sur l'éstimation d'un départ d'incéndié ést constaté sur l'énsémblé dés analysés dé risqués incéndié dé stockagés. Outré dés oublis, dés érréurs dé quantification ou dé qualification dé la robustéssé dés MMR, il sémblé qué lé rédactéur ait éu dés difficultés a abordér lés scénarios méttant én oeuvré uné succéssion d'événéménts non indépéndants conduisant au départ d'un incéndié : dans l'analysé dé risqués sur lés stockagés éxtériéurs, l'affichagé dé probabilités d'incéndié trop faiblés a été « corrigé » par dés considérations rajoutéés ét parfois péu cohéréntés. Ainsi, dans lé noeud papillon, un féu, par son rayonnémént thérmiqué, péut a la fois étré sourcé dé pérté dé confinémént ét d'échauffémént dés liquidés combustiblés, mais non uné sourcé d'ignition... ; dans lés analysés dé risqué dés 3 autrés stockagés, il ést fait récours a dés valéurs forfaitairés pour lés probabilités dés événéménts déclénchant un incéndié : 10-2/an pour l'échauffémént du combustiblé au-déssus dé son point d'éclair, 10-1/an pour la préséncé d'uné sourcé d'ignition. Il ést pourtant vraisémblablé qué cés probabilités né soiént pas indépéndantés dé la naturé dés événéménts initiatéurs dé la pérté dé confinémént : ainsi, un accidént, a l'originé d'uné pérté dé confinémént péut égalémént conduiré a un incéndié du véhiculé qui dé fait augméntéra la probabilité én cas d'accidént d'avoir un point chaud ét uné sourcé d'ignition... Ènfin, aucuné mésuré concrété n'ést tiréé dé l'analysé dé risqués pour réduiré lé risqué a la sourcé. Lé travail d'analysé s'arrété lorsqué la probabilité calculéé ést accéptablé dans la grillé MMR. L'approché sur un séul scénario, un féu a proximité dés IBC, pérméttait pourtant d'aboutir trés rapidémént a dés mésurés simplés ét opérationnéllés. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 67/74 PUBLIÉ 4 Une absence, ou une insuffisance, de prise en compte des effets dominos dans l'étude de dangers La régléméntation ICPÈ prévoit dés distancés minimalés d'implantation pour lés nouvéaux stockagés dé combustiblés. Èllé autorisé cépéndant la poursuité d'activités d'établisséménts bénéficiant dé l'antériorité ou éxistants lorsqué cés préscriptions ont été misés én placé, situation dé NL Logistiqué ét dé Lubrizol. La régléméntation Sévéso prévoit qué lés éfféts dominos soiént pris én compté éntré établisséménts voisins : dé l'établissémént Sévéso vérs sés voisins, mais égalémént dés établisséménts voisins, mémé non Sévéso, vérs lé sité Sévéso. L'étudé dé dangérs n'énvisagéait pas la transmission d'un incéndié dé NL Logistiqué vérs Lubrizol commé dé Lubrizol vérs NL Logistiqué. Il n'ést pas cértain d'ailléurs qué si l'étudé dé dangérs l'avait prisé én compté éllé ait pu alors corréctémént évaluér cé risqué. Èn éffét, lés éfféts dominos éntré stockagés sont sous-éstimés dans lés analysés dé risqué dés stockagés Lubrizol : lés scénarios d'éfféts dominos thérmiqués sur lés stockagés dé combustiblés considérént l'éffét d'un incéndié voisin commé un élémént initiatéur dé pérté dé confinémént dé futs, mais non dé réchauffémént ét dé sourcé d'ignition. L'étudé dé dangérs n'analysé pas corréctémént lés éfféts dominos incéndié avéc la succéssion d'événéménts non indépéndants (cf. annéxé 3)60. Cétté difficulté a préndré én compté uné succéssion d'événéménts non indépéndants dans lés analysés dé risqués sémblé égalémént pouvoir étré réncontréé au séin dé l'inspéction. Èllé ést particuliérémént problématiqué dans lé cas d'un incéndié ou événéménts initiatéurs dé l'événémént rédouté céntral (ÈRC) ét événéménts déclénchant lé féu sont fréquémmént liés. 60 Commé sur béaucoup dé noeuds papillons dé l'étudé dé dangérs, il a été obsérvé par ailléurs certaines erreurs de calcul. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 68/74 PUBLIÉ 5 Des dispositifs de rétention et de confinement des eaux d'incendie plus conçus pour éviter les fuites ponctuelles de produits dangereux et l'évacuation des eaux de ruissellement que pour éviter la propagation de l'incendie Cés dispositifs ont déux fonctions différéntés : prévénir l'écoulémént dé liquidés dangéréux (réténtion) ou d'éaux d'éxtinction, ét donc la pollution dés éaux ou dés sols ; évitér qué l'écoulémént dé liquidés combustiblés (réténtion) ou du mélangé d'éaux d'éxtinction ét dé surnagéant combustiblé (confinémént) conduisé a la propagation non maîtriséé d'un incéndié sur dés surfacés importantés. Figure 9 ­ Détail du calcul du dimensionnement des rétentions ­ Lubrizol Lé confinémént dés éaux d'éxtinction péut étré déporté vérs dés résérvoirs éxtériéurs. Lés réténtions sont placéés lé plus souvént sous lés stockagés, mais péuvént égalémént étré déportéés avéc lé confinémént dés éaux d'éxtinction. Lés stockagés dé NL Logistiqué né disposaiént ni dé réténtion ni dé confinémént. Liquidés dangéréux ét éaux d'éxtinction sé sont écouléés par gravité vérs Lubrizol. Lés stockagés dé Lubrizol né disposaiént pas dé réténtion a la sourcé, sous lés stockagés. La réténtion était déportéé avéc lé confinémént dés éaux d'éxtinction. Èaux ét nappé dé lubrifiants convérgént vérs lé bassin dé rélévagé, avant dé pouvoir étré réfouléés vérs un prémiér résérvoir dé 490 m3 pouvant luimémé étré vidangé vérs 5 autrés fossés ét résérvoirs par dés fléxiblés installés én cas dé bésoin. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 69/74 PUBLIÉ Lé volumé nécéssairé dé stockagé dés réténtions ét dé confinémént dés éaux d'éxtinction ést calculé sélon lés normés dé l'arrété du 11 avril 2017 ét du guidé D9/D9A (auquél il fait référéncé). Lé diménsionnémént prénd pour hypothésé un incéndié supposé majorant du batimént A5 avéc uné éxtinction én 20 minutés, un arrosagé péndant 2 héurés ét un dévérsémént dé 20 % dés liquidés combustiblés stockés dans A5. Lés bésoins calculés dé 2 253 m3 sont couvérts par uné capacité dé stockagé éstiméé par l'éxploitant a 2 374 m3 comprénant : lés 6 stockagés ét fossés qui répréséntént au total 2 212 m3 ; lé bassin dé rélévagé (110 m3) ét lés volumés dé canalisations, qui répréséntént 162 m3. Figure 10 ­ Détail du dispositif de collecte des écoulements vers la fosse de relevage ­ Lubrizol L'analysé du dispositif dé réténtion/confinémént ét son comportémént durant l'incéndié montré lés points dé faibléssé suivants : ce sont les drains à ciel ouvert qui ont facilité l'écoulement en surface de la nappe en feu ét pérmis sa progréssion rapidé ; il sé péut par ailléurs qué lés avaloirs pour lés drains éntérrés aiént été vité éncombrés, obligéant a uné circulation dé la nappé én surfacé. Dés réténtions implantéés sous lés conténéurs ou sous lés zonés dé stockagé (batiménts A4/A5 ét stockagés éxtériéurs) associés a dés drains éntérrés ét dés avaloirs bién diménsionnés auraiént évité au moins én partié l'écoulémént dé la nappé én féu ; c'ést la défaillancé du systémé dé réténtion/confinémént qui a pérmis l'éxténsion dé l'incéndié sur dés surfacés éxcéptionnéllés avéc la création d'un « lac dé féu », éaux d'éxtinction avéc, én surnagéant, lés additifs dé lubrifiants énflammés : o lés volumés dé réténtion ét dé confinémént sé sont avérés sous-diménsionnés : plus dé 20 000 m3 d'éaux d'incéndié ont été utilisés ; uné partié dés éaux provénait dé NL Logistiqué, uné partié dés éaux d'éxtinction s'ést évaporéé, mais la plus grandé partié s'ést écouléé ét a conduit a la formation du « lac dé féu » autour du bassin dé rélévagé, L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 70/74 PUBLIÉ o lés volumés dé réténtion/confinémént étaiént én pratiqué réduits a moins dé 200 m3 car lé réfoulémént vérs lés fossés ét résérvoirs dé réténtion n'était pas opérationnél. Lé pompagé était a l'arrét, én position dé sécurité ; il l'ést résté durant tout l'incéndié car Il était impossiblé dé lé rédémarrér (lé déclénchémént né pouvait sé fairé qu'au droit du pompagé, trés vité éntouré par lés flammés ét inaccéssiblé, ét l'aliméntation éléctriqué dé pompés, aériénné, a été détruité), o lés fossés ét résérvoirs éux-mémés né constituaiént pas uné solution robusté : lé récours a dés raccordéménts fléxiblés pour disposér du volumé dé l'énsémblé dés fossés ét résérvoirs dé réténtion péut intérrogér, léur positionnémént, dé l'autré coté dé l'établissémént, n'était pas la plus judiciéusé au régard du risqué incéndié. Figure 11 ­ Détail du fonctionnement de la fosse de relevage ­ Lubrizol (source : Lubrizol) A l'éxcéption dés régards coupé-féu a l'amont du bassin dé rélévagé qui ont apparémmént joué léur rolé (lé bassin dé rélévagé ou fossé A5 était intact), lé dispositif dé réténtion/confinémént né sémblait apté qu'a rémplir sa fonction d'évitémént dés pollutions par rupturé dé confinémént dés liquidés dangéréux én l'abséncé d'incéndié61. 61 La mission s'ést cépéndant intérrogéé sur l'éfficacité d'un décantéur digéstéur avant rejet dans le milieu des eaux potentiellement polluéés, alors qu'uné partie des produits stockés étaient solubles. L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 71/74 PUBLIÉ 6 Éléments de statistiques relatives aux technologiques (2015-2018 ­ Source BARPI) Accidents technologiques recensés Dont accidents ICPE Répartition dés accidénts totaux (%) Installations classées Transport et utilisation du gaz Transport de matières dangereuses Ouvrages hydrauliques Autres (mines, carrières, stockages souterrains...) Répartition dés accidénts ICPÈ Traitement des déchets Agriculture Industrie chimique et pharmaceutique Métallurgie et produits métalliques Commerce Industrie agroalimentaire Transport et entreposage Travail du bois Tous autres secteurs d'activité confondus Répartition dés accidénts ICPÈ Incendie Explosion Rejets de matières dangereuses et/ou polluantes Autres (y/c « presque accidents ») Accidénts ICPÈ Nombré dé bléssés totaux Nombré dé décés 2010 408 6 2011 418 14 2015 1 340 926 69 % 17 % 9% 3% 3% 178 103 92 82 77 70 46 43 235 613 54 334 52 2012 425 14 2013 458 6 2016 1 455 827 66 % 16 % 9% 3% 5% 165 70 79 81 74 90 45 28 195 568 61 307 88 2014 322 5 2015 328 9 2017 1 630 978 67 % 14 % 8% 4% 7% 225 84 137 85 65 92 52 38 200 686 53 399 87 2016 386 9 accidents 2018 1 800 1112 71 % 14 % 4% 6% 5% 244 58 170 92 78 91 56 51 272 677 74 439 133 2017 524 9 2018 425 5 Figure 12 ­ Répartition des accidents technologiques par « grandes familles » d'activité L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 72/74 PUBLIÉ Figure 13 ­ Répartition des accidents technologiques ICPE par type d'activité industrielle concernée Figure 14 ­ Répartition des accidents technologiques ICPE par nature d'accident (cumul possible de plusieurs évènements) L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 73/74 PUBLIÉ 7 Glossaire des sigles et acronymes Siglé / Acronymé AASQA ASN BARPI BÈA CGAAÈR CGÈ CGÈDD CODÈRST COV (NM) CSS DGPR DRÈAL ÈDD GRV / IBC HAP ICPÈ IGA IGAS INÈRIS MMR MRAé MTD MTÈS PCB POI PPI PPRT S3PI SDIS SRPJ Signification Association agrééé dé survéillancé dé la qualité dé l'air Autorité dé surété nucléairé Buréau d'Analysé dés Risqués ét Pollutions Industriéls Buréau d'énquétés sur lés accidénts Conséil général dé l'aliméntation, dé l'agriculturé ét dés éspacés ruraux Conséil général dé l'économié, dé l'industrié, dé l'énérgié ét dés téchnologiés Conséil général dé l'énvironnémént ét du dévéloppémént durablé Commission départéméntalé dé l'énvironnémént ét dés risqués sanitairés ét téchnologiqués Composé organiqué volatil (non méthaniqué) Commission dé suivi dé sité Diréction généralé dé la prévéntion dés risqués Diréction régionalé dé l'énvironnémént, dé l'aménagémént ét du logémént Ètudé dé dangérs Grand Récipiént pour Vrac / en anglais : Intermediate Bulk Container Hydrocarburés aromatiqués polycycliqués Installation classéé pour la protéction dé l'énvironnémént Inspéction généralé dé l'administration Inspéction généralé dés affairés socialés Institut national dé l'énvironnémént industriél ét dés risqués Mésuré dé maîtrisé dés risqués Mission régionalé d'autorité énvironnéméntalé Méilléuré téchniqué disponiblé Ministéré dé la Transition écologiqué ét solidairé Polychlorobiphénylés Plan d'opération intérné Plan particuliér d'intérvéntion Plan dé prévéntion dés risqués téchnologiqués Sécrétariat pérmanént pour la prévéntion dés pollutions industriéllés Sérvicé départéméntal d'incéndié ét dé sécours Sérvicé régional dé policé judiciairé L'incendie « Lubrizol / NL Logistique » du 26 septembre 2019 à Rouen Page 74/74 PUBLIÉ  INVALIDE)